FUNDACION UNION VIDA IPS

NIT: 900 520 293-7

TRAZABILIDAD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS

NUMERO DE AUTORIZACION: FECHA Y HORA DE AUTORIZACION:

ASEGURADORA:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: EDAD:

TIPO DE IDENTIFICACION: NUMERO DE IDENTIFICACION:

SERVICIOS AUTORIZADOS:
URGENCIA

NOMBRE DEL FUNCIONARIO DE LA ASEGURADORA QUE AUTORIZA:

TELEFONOS O E-MAIL DE LA ASEGURADORA QUE AUTORIZA:

NOMBRE DEL FUNCIONARIO DE LA IPS FUNVIDA:

Cra 2 N° 26-20 Tel: (094) 671 90 91- 670 7834- 671 2254 Celular: 311 735 4062- 321 759 0965 Quibdó- Choco E-mail: unionvida2012@hotmail.com