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Universidad Nacional Autónoma

de México
Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Hospital General la Villa

PROPEDÉUTICA DEL SISTEMA


RESPIRATORIO

Integrantes

Castañeda Karen
Díaz Maldonado Yitshhaq

Grupo

1607
¿QUÉ ES LA PROPEDÉUTICA?

La propedéutica médica es la disciplina que enseña las técnicas de exploración clínica


(inspección, palpación, percusión y auscultación). Enseña el conjunto ordenado de métodos
y procedimientos para observar los signos y síntomas. Enseña a inspeccionar, reconocer y
clasificar los síntomas y signos relevantes de los irrelevantes antes de formular un juicio
clínico (diagnóstico, tratamiento y pronóstico).

Como parte de la propedéutica clínica encontramos la semiología que es la disciplina que


enseña a identificar los signos y los síntomas, las manifestaciones de una enfermedad,
respectivamente objetivables (p.ej. fiebre) y no objetivables (p.ej. dolor), de cómo buscarlas
(semiotecnia) y cómo interpretarlas (clínica semiológica). Se comprende entonces que la
semiología constituye el pilar fundamental de la medicina clínica. Capacita al médico para
llegar al diagnóstico y establecer un tratamiento.

El profesional de la salud se vale de todos estos instrumentos para poder realizar una
práctica correcta, de calidad y orientada a un objetivo específico que es el diagnóstico de
enfermedades, pero también para poder identificar el mejor tratamiento para el paciente y el
pronóstico del mismo.

Por último es importante decir que la propedéutica también nos sirve para conocer el estado
psicosocial del paciente, identificar cómo le ha afectado mentalmente su padecimiento y
poder orientarlo, así como aumentar nuestros conocimientos acerca de él.

SÍNTOMAS

Hemoptisis

La hemoptisis consiste en la expulsión de sangre, por medio de tos, procedente de vías


aéreas inferiores. En México nos encontramos en una transición epidemiológica de tal
manera debemos considerar el espectro de enfermedades que van ligadas a la pobreza,
además de las enfermedades que afectan a países desarrollados. La hemoptisis tiene lugar
principalmente en las arterias bronquiales y con menos frecuencia en las arterias
pulmonares.

Según la cantidad sangre expulsada se clasifica en:


1. Expectoración hemoptoica: < 30 ml/ día
2. Hemoptisis no masiva: 600 ml o menos en 24 horas.
3. Hemoptisis masiva (al menos uno de los siguientes):

- 200 ml o más de una sola vez.


- 600 ml o más en 24 horas.
- Síntomas o signos de hipovolemia.
- Obstrucción de la vía aérea independientemente de la cantidad expulsada.

La hemoptisis en escolares y adolescentes mexicanos es la presentación clínica de un


grupo de enfermedades pulmonares que amerita realizar un diagnóstico diferencial entre un
grupo de padecimientos infecciosos, como la tuberculosis pulmonar y las bronquiectasias.
Las neoplasias son más frecuentes en la edad adulta. Además debemos realizar
diagnóstico diferencial con hematemesis, cuya principal característica es el color obscuro de
la sangre (café) a diferencia de la hemoptisis que es color rojo brillante. Además los
síntomas acompañados son característicos del tracto digestivo y no del respiratorio.

Es recomendable en pacientes mexicanos con hemoptisis sospechar en primer lugar


Tuberculosis pulmonar seguido de bronquiectasias.

Vómica

Es la salida brusca de aire y pus procedente de las vías respiratorias inferiores mediante un
mecanismo de contracción rápido. Las principales causas de la tos vómica son los
abscesos pulmonares, pleurales, quiste hidatídico y empiema. Puede estar acompañada de
asfixia y sofocación, así como de dolor torácico.

Fiebre

La fiebre no es una enfermedad, sino un signo típico de algunas enfermedades o procesos


en los que interviene la inflamación y se denota fiebre a una temperatura corporal de al
menos 38°C rectales, 37.5 axilares y 38.2 timpánicos

El centro termorregulador se encuentra en la región


preóptica de la cara anterior del hipotálamo. La
fisiopatología de la fiebre es la siguiente
En algunos niños la fiebre puede ser el único síntoma y
el paciente en cuanto lo demás se comporta
normalmente. Otros niños con fiebre pueden aparecer
menos interactivos, más tranquilos y con menos
energía que los compañeros de su misma edad sin
fiebre. El apetito disminuye y las manifestaciones
físicas asociadas son mejillas enrojecidas, piel seca y
caliente, temblor, taquicardia (10 lpm por cada ½ °C
arriba de los 37°C) y taquipnea. La historia clínica debe
centrarse en la duración y la intensidad, además de los
síntomas asociados y comportamiento del paciente.

Algunas causas infecciosas frecuentes de episodios


agudos de fiebre son: resfriado común, otitis media,
sinusitis, bronquiolitis, neumonía, faringitis.
Cianosis

Se refiere a la coloración azulada anormal de la piel y las membranas mucosas, causada


por la sangre de color azul que circula por los capilares superficiales y vénulas (y no por las
arterias y venas, que yacen muy profundo para contribuir al color de la piel). El color azul
suele representar cantidades excesivas de hemoglobina desoxigenada.

Se requiere un nivel mínimo de 2.38 g/dL de hemoglobina desoxigenada en sangre arterial


(4.25 g/dL en los capilares y pequeñas vénulas) para que la cianosis se haga clínicamente
evidente se aprecia mejor en las áreas donde la epidermis es delgada y los vasos
subepidérmicos abundantes: labios, lengua, mucosa oral, nariz, mejillas, orejas, manos y
pies.

Por otro lado la acrocianosis es la coloración azulada de extremidades en su porción más


distal causada por vasoespasmo generalmente originado por frío. La acrocianosis no está
relacionada con la saturación de oxígeno de la hemoglobina.

La cianosis está en presente en enfermedades obstructivas como EPOC, atelectasia,


tromboembolismo, además de hemoglobinopatías y policitemia.

CRUP

El CRUP o laringotraqueitis es una enfermedad infecciosa causada principalmente por el


virus de la influenza tipo 1 y 2. Es la principal causa de tos perruna en niños y entre los
signos que presenta los más característicos son, como ya se mencionó la tos perruna,
edema subglótico y estridor inspiratorio.
Se presenta frecuentemente en niños de hasta 6 años y puede estar acompañada de fiebre
y sensación de asfixia, sin embargo son muy pocas las ocasiones en las que se requerirá
intubación.

Alteración de la voz.

Las vibraciones forzadas del pulmón se trasmiten a la pleura y pared del tórax, donde las
palpamos. Por la física sabemos que la conducción de una vibración sonora será tanto
mayor, cuanto la frecuencia del sonido se acerque más a la del cuerpo conductor. Así
tenemos:

● – ​Pulmón normal:​ 90-130 vibraciones por segundo.


● – ​Voz del hombre:​ 100-130 vibraciones por segundo.
● – ​Voz de mujer:​ 260 vibraciones por segundo.
● Más de 500 vibraciones por segundo no son trasmitidas por el pulmón.
Estridor

El estridor es un signo de obstrucción de vía aérea superior y se produce por el flujo rápido
y turbulento de aire a través de una zona estrecha de la vía aérea debido a mayor presión
negativa durante la inspiración. Sonido similar a un graznido.

Lo más frecuente es que afecte a niños de 6 meses y 3 años de edad, generalmente en


otoño y al comenzar el invierno de los cuales los niños menores de 1 año constituyen el
26% con predominio en el sexo masculino.

Fisiopatología

Suele deberse a una obstrucción de la vía aérea situada entre la nariz y los grandes
bronquios El nivel de la obstrucción determina la calidad del ruido producido por el aire
turbulento en el área laríngea o superior de la tráquea. El edema y la inflamación a nivel de
las cuerdas vocales y de las áreas subglóticas da lugar a estridor inspiratorio, mientras la
obstrucción situada por debajo del cartílago cricoides puede provocar un estridor tanto
inspiratorio como espiratorio.

“Cuanto mayor sea el diámetro de la vía aérea, mayor será su resistencia al flujo”

- Causas de estridor

Congénitas: Traqueomalacia, Laringomalacia, Atresia de coanas, Membrana laríngea,


Laríngocele.

Lesiones Inflamatorias: Crup viral, epiglotitis, Abscesos (retrofaríngeo, periamigdalino,


parafaríngeo), traqueitis, bronquitis, amigdalitis grave, mononucleosis infecciosa y difteria.

Traumatismos: directos sobre la vía aérea superior, estenosis subglótica postintubación.

Cuerpos extraños.

Tumores.

Neurógeno: parálisis laríngea, tono muscular faríngeo escaso.

Dolor de garganta

El 5% de todas las visitas que se hacen al pediatra se debe a una faringitis. Los dolores de
garganta son más frecuentes en los niños de 5-8 años y raros en niños menores de 1 año.

El 11 % aproximadamente de todos los niños en edad escolar acude al médico por una
faringitis (15-40% por estreptococo beta hemolítico del grupo A).

Las manifestaciones clínicas son variables y dependen del agente etiológico.

En los niños mayores, el dolor de garganta se asocia a un resfriado común y la fiebre es


mínima o nula.

La garganta y las amígdalas están rojas, y puede haber aliento maloliente. A veces cefalea,
náusea, vómitos y dolor abdominal, poco apetito y adinamia.

Dolor de garganta:

- Viral
● Dolor de garganta
● Fiebre (variable)exudativas de la faringe o las amíg
● Rinorrea (Frecuente)
● Tos (frecuente)
● Eritema amigdalino o faríngeo
● Lesiones foliculares, úlceras, exudativas de la faringe o las amígdalas

- Bacteriana
● Dolor de garganta
● Fiebre
● Eritema intenso de la faringe y/o amígdalas
● Exudado amigdalar o de la pared posterior de la faringe
● Adenopatías cervicales hinchadas y sensibles al tacto y la presión
● Prueba rápida de antígeno estreptocócico o cultivo faríngeo positivo

Fisiopatología

Hay distintos tipos de microorganismos virales y bacterianos que producen dolor de


garganta al causar inflamación del anillo de tejido linfoide situado en la parte posterior de la
faringe y formado por amígdalas (anillo de Waldeyer), este anillo evacúa su contenido a las
cavidades bucal y faríngea y actúa defensivamente frente a las infecciones de boca y
faringe.

Las faringitis virales pueden adquirirse por inhalación o por autoinoculación a partir de las
mucosas nasal o conjuntiva. El epitelio local se infecta con el virus y aparece la inflamación,
en otros casos los mediadores de la inflamación pueden ser los causantes del dolor.

Los estreptococos del grupo A y otros agentes bacterianos invaden directamente las
mucosas y las enzimas que producen (hialuronidasa y estreptolisina O), ayudan a que la
infección se propague.

Exploración Física (Todo el cuerpo)


● piel (erupción escarlatiniforme o erupción maculopapulosa gral.)
● Ojos (conjuntivitis
● nariz (rinorrea)
● boca, faringe y amígdalas (lesiones, úlceras o gingivitis)
● ganglios linfáticos agrandados

Hemorragia nasal / Epistaxis

Se observa con frecuencia en los niños de entre 2 y 10 años de edad. En la mayoría de los
casos la hemorragia es secundaria a un traumatismo local, sin embargo en raros casos, la
epistaxis puede ser difícil de cohibir y otras veces puede ser una manifestación de alguna
enfermedad general.

existen dos tipos de hemorragias:

- Hemorragias nasales anteriores


- Hemorragias nasales posteriores

En la mayoría de los casos los niños con epistaxis tiene antecedentes de haber sangrado
en su casa y la hemorragia es mínima o nula cuando llegan a consulta; en la hemorragias
anteriores la sangre se encuentra por casi por completo en la parte anterior de la nariz, y en
las posteriores la mayoría de la sangre aparece en la nasofaringe y la boca, aunque parte
de ella sale también por la nariz.

Causas:

● Manipulación digital frecuente


● IRS (reciente)
● Rinitis alérgica
● Clima seco
● Cuerpo extraño en la nariz
● Traumatismos nasales
● Detención prolongada o difícil de la hemorragia o sangrado fácil
● Exploración física congruente con algunos de los datos siguientes:
● Rinorrea
● Mucosa nasal seca, agrietada
● Cuerpo extraño en la nariz
● Traumatismo nasal}
● Repetición frecuente de la hemorragia
Fisiopatología

El 90% de las epistaxis son de origen anterior, y se detienen con mayor facilidad que las
posteriores.

La zona conocida como plexo de Kiesselbach o área Little, es la que más veces participa en
este tipo de hemorragias. La mucosa y epitelio que cubre esta zona es delgada y frágil, y los
pequeños vasos que riegan esta zona tienen poco apoyo estructural predisponiendo a
sangrar.

Las hemorragias nasales posteriores provienen generalmente de los cornetes o la pared


nasal y se agrava cuando proviene de la arteria esfenopalatina.

Tos

Es un reflejo protector esencial que asegura la permeabilidad de las vías respiratorias.


Puede ser aguda (duración de 2 semanas o menos) o crónica (duración de más de 2 y 4
semanas).

Es un síntoma que lleva con mucha frecuencia a las consultas pediátricas.

Manifestaciones clínicas:

La forma de comienzo varía mucho según sea la causa ya que puede llegar a ocasionar
dificultad respiratoria grave o sin signos de compromiso respiratorio.

Diagnóstico:

● Tos seca, productiva, perruna


● Duración: aguda, crónica recidivante.
● Aparición: diurna, nocturna, al despertarse, con el ejercicio.
● Fiebre o IRS se asocian a un proceso infeccioso
● Signos alérgicos como rinorrea, estornudos, sibilancias, dermatitis atópica se
asocian al asma o rinitis alérgica.
● Retraso de crecimiento (enf. crónica)

Fisiopatología

La tos es un proceso reflejo que se inicia por la irritación de alguno de los numerosos
receptores de la tos, localizados en :
● nariz
● senos paranasales
● pared posterior de la faringe
● laringe
● tráquea
● bronquios
● pleura
● conducto auditivo
● pericardio
● estómago
● diafragma

Al ser estimulados por un agente irritante se puede desencadenar el reflejo de la tos.

Fases del reflejo tusígeno:

1. La glotis se abre junto a un intenso esfuerzo inspiratorio.


2. La glotis se cierra al tiempo que se produce una contracción forzada de la pared
torácica, diafragma y músculos abdominales.
3. La glotis se vuelve a abrir y la presión que soportaban la vías respiratorias hace que
el aire se expulse en la espiración.

Con este proceso se elimina el moco y los agentes irritantes situados en las vías
respiratorias, dejando los bronquios libres para el paso normal de aire.

Causas de la Tos:

● Fístula traqueoesofágica
● Fisura laríngea
● Parálisis de las cuerdas vocales
● Cardiopatías congénitas
● Adenovirus
● Gripe
● Parainfluenza
● Virus respiratorio sincitial
● Rinovirus
● Tosferina
● Neumocócicas
● Tuberculosis
● Clamidias
● Micoplasma
● Rinitis alérgica
● Asma
● Otitis media serosa
Adenopatías

Son un signo físico que se encuentra mucha veces en pacientes pediátricos, porque la
hinchazón de los ganglios linfáticos sigue con frecuencia a muchas infecciones, virales en
su mayoría que afectan a los niños. Las adenopatías se pueden definir basándose en los
caracteres de los ganglios afectados.

Los ganglios anormales deben ser:


- Mayores de 1 cm de diámetro en los niños menores de 12 años y mayores de .5 cm
en los niños mayores
- Sensibles al contacto y presión
- Calientes o eritematosos
- Duros, fijos o formando conglomerados
- Localizados en las fosas claviculares

Las adenopatías refieren aumento de daño en los ganglios y la adenitis se refiere a la


inflamación de los ganglios. Por otra parte la linfadenitis se caracteriza por sensibilidad
exagerada al contacto y presión, calor local y eritema.

En cuanto a su fisiopatología, puede estar ligada a la exposición de los linfocitos a agente


patógenos provocando una respuesta linfocitaria celular o humoral.

En los ganglios agrandados se debe medir y palpar su diámetro más ancho fijándose si
existe enrojecimiento, sensibilidad exagerada y calor local que sugiera infección. Se debe
evaluar la duración de las adenopatías, la rapidez de su crecimiento y la aparición de fiebre.

Dificultad respiratoria

La dificultad respiratoria se define como un aumento del trabajo respiratorio y suele


proceder a la insuficiencia respiratoria. Ésta última aparece cuando las ventilación o la
oxigenación no son suficientes para cubrir las demandas metabólicas de los tejidos. Todo
ello puede ser consecuencia de enfermedades de las vías aéreas o de un esfuerzo
respiratorio insuficiente.

La fisiopatología se debe a una disminución del volumen corriente debido a una obstrucción,
la cual es compensada aumentando la frecuencia respiratoria, pero cuando la ventilación
minuto sigue siendo insuficiente para un intercambio gaseoso adecuado o si el niño puede
seguir manteniendo el mayor trabajo respiratorio que ello requiere, se producirá insuficiencia
respiratoria.
Al momento de la exploración hay que valorar tanto la ventilación como la oxigenación. Es
necesario determinar las frecuencias respiratoria y cardiaca. En lactantes deben contarse
las excursiones abdominales y en los niños mayores, las excursiones torácicas. También
hay que registrar la profundidad de la respiración. La frecuencia cardiaca también puede
reflejar el compromiso respiratorio. El médico debe observar también el esfuerzo que el niño
hace para respirar.
Alteraciones de la voz

La voz es el sonido que resulta de la vibración de las cuerdas vocales al acercarse entre sí,
como consecuencia del paso de aire a través de la laringe. Los trastornos de la voz
manifiestan la dificultad para producir sonidos al tratar de hablar o reflejan un cambio en el
tono o calidad de la voz, que puede sonar débil, excesivamente velada, chillona o ronca.

Las personas con mayor tendencia a sufrir trastornos de la voz son aquellos profesionales
que hacen un uso prolongado de ella, como locutores o maestros. Los trastornos de la voz
constituyen el principal motivo de consulta en las unidades de foniatría, siendo los más
frecuentes los siguientes:

- Disfonías orgánicas: cuando existe una clara alteración anatómica o estructural


- Disfonías funcionales: cuando no puede identificarse ninguna alteración anatómica o
estructural.
- Disfonías orgánico-funcionales: la alteración inicial es funcional pero, por un mal uso
o abuso vocal, acaban convirtiéndose en lesiones orgánicas que no conllevan en su
evolución a patología maligna y que se denominan lesiones mínimas asociadas.
- Afonía: pérdida total de la voz y su origen puede ser físico, como un traumatismo, o
psíquico (por ejemplo, un cuadro histérico)

Los trastornos de la voz pueden estar ligados a distintas enfermedades como pueden ser
laringitis, pólipos/nódulos vocales y reflujo gastroesofágico, y asociados a factores de riesgo
como el tabaquismo

EXPLORACIÓN CLÍNICA

E​xploración Clínica de la nariz y de senos paranasales

Los problemas más comunes asociados con la nariz son la obstrucción e irritación o
hipersecreción, secundarios a catarros o alergias, y los traumatismos.
El síntoma primario de los problemas sinusales es el dolor que se produce en los procesos
inflamatorios.
La obstrucción y los problemas dentales son las causas más comunes de inflamación
sinusal.

Los aspectos más importantes a tener en cuenta para el examen de la nariz y los senos, y
su registro escrito son:
Nariz: forma y configuración, posición e integridad del tabique nasal, permeabilidad de los
orificios nasales, color de las membranas mucosas, color y volumen de los cornetes,
secreciones, lesiones, masas y cuerpos extraños.
Senos: dolor o no a la palpación de los senos frontales y maxilares y calidad de la
transiluminación, si esta se realiza.
Examen de la nariz
Examine la nariz por inspección, para evaluar su aspecto, forma, tamaño y descartar
lesiones y deformidades. Debe evaluarse la permeabilidad de cada fosa nasal, cerrando por
presión digital un lado de la nariz y después el otro, y pidiéndole a la persona en cada
maniobra que
“bote el aire” por la nariz.
La forma externa de la nariz varía grandemente debido a diferencias genéticas y
alteraciones secundarias a traumas o cirugía reconstructiva. Las desviaciones de la forma y
la configuración de la nariz, por lo general no son significativas, a menos que sean
expresión de un trauma reciente o estén asociadas a obstrucción de las vías
aéreas. Las áreas con aumento de volumen reciente deben palparse en busca de
inflamación.
Los orificios nasales anteriores o externos deben estar permeables. Las masas o cuerpos
extraños pueden interferir con la permeabilidad de la vía aérea.

La nariz interna: se inspecciona inclinando la cabeza hacia atrás y mirando a través del
orificio nasal externo, para visualizar el vestíbulo, el septum y los cornetes inferior y medio.
Para permitir la visualización de las estructuras internas , coloque el pulgar sobre la punta
de la nariz para moverla hacia arriba y con la otra mano sostenga una fuente de luz
(linterna, oftalmoscopio, otoscopio) para iluminar las estructuras internas.

La inspección de las estructuras internas puede facilitarse con el empleo de un espéculo


nasal, pero raramente se utiliza en el examen físico no especializado.
Septum nasal normal: debe estar recto, pero es común su desviación. La desviación severa
puede interferir
con la permeabilidad. El tabique no debe estar perforado.
Membranas mucosas normales: su color es rosado o rojo mate. Puede observarse una
pequeña cantidad de
secreción acuosa clara.

EXPLORACIÓN CLÍNICA DE OÍDO EXTERNO E INTERNO


Recuento anatomofisiológico
El oído externo comprende el pabellón auricular (oreja) y el conducto auditivo externo.
La oreja es ligeramente curva, para recibir las ondas sonoras, y sus estructuras incluyen: el
hélix, el tubérculo auricular, el antihélix, el antitrago, la concha, el trago y el lóbulo.
El conducto auditivo externo tiene alrededor de una pulgada de largo, se curva ligeramente
y termina en la membrana timpánica. El canal auditivo está provisto de muchas
terminaciones nerviosas y es extremadamente sensible al tacto, un hecho importante que
se debe recordar dar durante el examen.
El cerumen (grasa del oído) se segrega dentro del canal auditivo y puede acumularse en
forma de un tapón endurecido negro carmelitoso.
La membrana timpánica, o resonador auditivo, es un tejido fibroso, movible, que separa el
oído externo del oído medio. Las ondas sonoras que entran a través del conducto auditivo
externo causan que la membrana timpánica vibre, y las frecuencias sonoras se trasmiten,
por turno, a los huesecillos de la audición, en el oído medio.
Orientaciones para el examen y el registro escrito de los datos.
Pabellón auricular (oreja): forma, tamaño, simetría, posición , integridad de la piel, respuesta
a la palpación del trago y la región mastoidea, el hueso mastoideo.
Orificio y conducto auditivo externo: permeabilidad,secreción, inflamación, crecimiento
piloso, cerumen.
Membrana timpánica: color, características de la superficie, límites, reflejo luminoso,
configuración.
Técnicas exploratorias
A. Examine las estructuras externas del oído.
1. Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el tamaño, la simetría y la posición de las
orejas.
2. Palpe la oreja entre el dedo pulgar y el índice y precise si hay dolor o alguna lesión.
3. Palpe la región mastoidea, que no debe ser dolorosa. El dolor se asocia a inflamación del
oído medio.
4. Presione el trago hacia adentro, hacia el canal auditivo, para detectar dolor, que puede
indicar inflamación
del oído.
B. Examine el conducto auditivo externo con el otoscopio.
Exploración clínica de laringe y epiglotis

La laringe y la epiglotis se pueden explorar por medio de dos técnicas principales, la


laringoscopia, que puede realizarse de manera directa o manera indirecta.

Hay que tomar en cuenta que la exploración de la laringe también se debe hacer de manera
externa por medio de la inspección, donde observaremos la simetría, el tamaño, la forma, la
fijación y la movilidad de la laringe por medio de la deglución, donde evaluaremos el
ascenso y descenso de la misma.
Por otra parte la laringoscopía indirecta se realiza introduciendo un espejillo en la cavidad
oral apoyándolo en el velo del paladar, lo cual refleja la imagen de la laringe. Para conseguir
esta imagen es importante que el paciente saque la
lengua y ésta será traccionada por el médico con el
dedo medio y pulgar de la mano izquierda, mientras
que con la otra sostendrá el espejillo. Para que no
se empañe el espejillo se deberá calentar
previamente y al introducirlo se colocará en un
ángulo de 45°.

Con esta técnica se observarán las cuerdas vocales


que serán de un color blanquecino perlado. Éstas al
respirar se separarán y cuando se realice la
fonación acercarán, con lo cuál podremos evaluar la movilidad cordal y de los cartílagos
aritenoides.
A través del espacio glótico se observa la zona subglótica y por encima la epiglotis, la cual
podremos evaluar por medio del reflejo nauseoso, que nos permitirá observar su movilidad,
su forma, tamaño, etc.

La laringoscopía directa se realiza bajo anestesia de la


mucosa faríngea, base de la lengua y laringe o con anestesia
general. Se efectúa colocando al paciente en decúbito supino
con la cabeza extendida y se introducirá el laringoscopio
traccionando la base de la la lengua hacia afuera de la
cavidad oral, esto con el fin de abrir la vía aérea y tener una
mejor visión.

Exploración Clínica de Faringe y amígdalas

Faringe​. Mientras el paciente mantiene la boca abierta pero sin sacar la lengua, pídale que
diga «aaaah» o que bostece. Al hacerlo, podrá ver bien la faringe. De lo contrario, presione
la parte media de la lengua arqueada con un depresor lingual, aplicando la firmeza
suficiente para obtener una buena visualización de la faringe pero no sobre un punto
excesivamente profundo que produzca un reflejo nauseoso.
Al mismo tiempo, pida al paciente que diga «aaaah» o que bostece. Observe el ascenso del
paladar blando, una prueba del X par craneal (nervio vago).
Inspeccione el paladar blando, los pilares anterior y posterior, la úvula, las amígdalas y la
faringe. Anote el color y la simetría y observe si existen exudado, tumefacción, ulceración o
aumento de tamaño amigdalinos. En la medida de lo posible, palpe cualquier zona
sospechosa de induración o dolorimiento. Las amígdalas tienen unas criptas o pliegues
profundos de epitelio escamoso. A veces, se observan puntos blanquecinos del epitelio
normal, en fase de descamación, en estas criptas.

Amígdalas
Observe el tamaño, la posición, la simetría y el aspecto de las amígdalas. El crecimiento
máximo del tejido amigdalino ocurre entre los 8 y los 16 años. El tamaño de las amígdalas
varía mucho entre los niños y suele calificarse sobre una escala de 1 + a 4 +, donde 1 +
constituye una visibilidad fácil del espacio entre las amígdalas y 4+, el contacto de las
amígdalas en la línea media con la boca bien abierta. Las amígdalas de los niños suelen
parecer más obstructivas de lo que en realidad son.
Las amígdalas de los niños suelen presentar criptas profundas en su superficie, a menudo
con concreciones blancas o partículas alimentarias que protruyen de su profundidad. Esto
no denota enfermedad.

Examine los signos de hendidura palatina submucosa, por ejemplo, una muesca en el
borde posterior del paladar duro o una úvula bífida. Como la mucosa está intacta, es fácil o
itir el defecto subyacente. En situaciones extraordinarias quizá encuentre a un niño con
dolor de garganta y dificultad para tragar la saliva, que se sienta rígidamente adoptando una
postura de «trípode» por la obstrucción faríngea. No abra la boca de estos niños porque
pueden sufrir una epiglotitis aguda.

Escala de Silverman y Anderson

En neonatología, la prueba de Silverman y Anderson es un examen que valora la función


respiratoria de un recién nacido, basado en cinco criterios. Cada parámetro es cuantificable
y la suma total se interpreta en función de dificultad respiratoria. Contrario a la puntuación
de Apgar, en la prueba de Silverman y Anderson, la puntuación más baja tiene el mejor
pronóstico que la puntuación más elevada.
EXPLORACIÓN DE TÓRAX EN ADULTOS

- LÍNEAS Y DEMARCACIONES PARA EL EXAMEN DEL TÓRAX Y DEL SISTEMA


RESPIRATORIO

Conviene recordar la topografía torácica y señalar, aunque sea someramente los aspectos
más importantes.
En el examen del tórax se consideran tres partes: anterior, posterior y lateral. Los elementos
a tener en cuenta en cada parte son:
Parte anterior
1. Fosa supraclavicular.
2. Fosa infraclavicular.
3. Región intercostal.
4. Región mamelonar.
Parte posterior
1. Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la escápula) que va
desde la línea vertebral hasta la línea escapular.
2. Zona escapular externa, que continúa la anterior hasta la línea axilar posterior.
3. La zona inferior, situada por debajo de la línea que pasa por debajo del omóplato y que
se llama base.
Parte lateral
1. Zona superior o hueco axilar por encima de una línea horizontal que pasa por el
mamelón.
2. Zona inferior o subaxilar.
Las demarcaciones del tórax para localizar las estructuras subyacentes incluyen las doce
vértebras torácicas, doce costillas a cada lado, la horquilla supraesternal, en la parte
superior del esternón entre las clavículas, y el ángulo esternal (de Louis), que es una
proyección ligeramente hacia fuera, palpable, del esternón, en el punto de unión del
manubrio con el cuerpo y donde se articula a cada lado, la segunda costilla. El ángulo de
Louis es el punto de partida para contar las costillas y los espacios intercostales. Estos
últimos tienen números que se corresponden con el número de la costilla suprayacente. La
identificación de las costillas por palpación es habitualmente más fácil a nivel de la línea
medioclavicular que en el borde esternal, donde pueden interferir los cartílagos esternales
proximales. Solo los cartílagos de las siete primeras costillas se unen directamente al
esternón, dirigidos desde fuera hacia dentro y desde abajo hacia arriba. El reborde costal se
refiere a la superficie proximal de la costilla que desciende y se aleja del esternón y el
ángulo costal se forma por las intersecciones de los rebordes costales. Las líneas
imaginarias son también útiles para determinar la localización de las estructuras
pulmonares; comprenden la línea medioesternal, la medio vertebral o medio espinal, líneas
medioclavicular derecha e izquierda (vertical desde el punto medio de cada clavícula), y las
líneas axilares anterior, media y posterior (derechas e izquierdas). La línea axilar media
desciende verticalmente desde la cúpula axilar. Los vértices pulmonares se extienden en el
plano anterior, aproximadamente 5-6 cm por encima de las clavículas. En el plano posterior,
los ápices se extienden hasta la primera vértebra torácica. Los límites inferiores del pulmón
se localizan en la décima vértebra torácica (T-10) en espiración y en la duodécima (T-12),
en inspiración profunda. La localización aproximada de las cisuras que dividen los pulmones
en lóbulos puede determinarse observando las siguientes líneas de demarcación.
Posteriormente, los pulmones se dividen en los lóbulos superior e inferior en un ángulo
unido a la apófisis espinosa de T-3, oblicuamente hacia abajo y lateralmente. En la
superficie anterior, el lóbulo inferior se divide del superior en el pulmón izquierdo, y del
lóbulo medio en el derecho, por una línea imaginaria bilateral que se extiende medial e
inferiormente desde la quinta costilla, línea medio axilar a la sexta costilla, línea
medioclavicular. En la superficie lateral derecha, la división del lóbulo derecho y lóbulo
medio se localiza por una línea dibujada medialmente desde la quinta costilla, línea medio
axilar, a la cuarta costilla, línea medioclavicular.

- EXPLORACIÓN FÍSICA

El examen debe hacerse con la persona sentada. Incluso, si está a nuestro alcance,
podemos emplear para estos fines una banqueta giratoria, que permite la rotación y facilita
la exploración sucesiva en diversos planos. El tórax debe estar desnudo, por lo menos en la
parte a examinar, siempre respetando el pudor. Para ello, especialmente en el sexo
femenino, podemos emplear una sábana, una toalla, la propia ropa de la persona, o
cualquier otra tela, para cubrir los planos que no están siendo sometidos a examen en esos
momentos
Es importante seguir un método secuencial para que no se nos quede ningún área por
examinar. En el orden de ejecución, con respecto a las regiones por explorar, podemos
seguir los pasos siguientes: primero se explora el plano posterior, desde arriba hacia abajo,
es decir, de las regiones de los vértices hacia las bases pulmonares; luego lo hacemos con
el plano anterior, en igual secuencia; y finalmente, el plano lateral, para lo cual se le pide al
sujeto examinado que levante el brazo homolateral y coloque la palma de su mano en la
nuca o sobre la cabeza o mejor aún, si la palma de la mano cae sobre la región parietal del
otro lado. Para examinar la región cisural se le indica al sujeto examinado que cruce el
brazo del mismo lado por delante y coloque la palma de la mano sobre la región
supraclavicular del hombro opuesto. Así queda expuesta la cisura interlobular, ya que
coincide con la posición oblicua en que queda el borde interno de la escápula. En cada
plano debe examinarse, primero un lado, después el otro y con posterioridad, efectuar una
exploración comparada de áreas simétricas. De esta forma, luego de precisar las
características exploratorias de cada técnica en un lugar, se pasa de inmediato a efectuar
en el lugar simétrico, para establecer la comparación. No obstante, es oportuno recordar
que entre el lado derecho y el izquierdo existen diferencias fisiológicas que hacen que en
determinadas áreas los hallazgos normales sean diferentes en el lado derecho, comparado
con los del izquierdo. Se utilizan las cuatro técnicas básicas de exploración, siguiendo este
orden riguroso: inspección, palpación, percusión y auscultación.

a) INSPECCIÓN
Muévase alrededor del sujeto para inspeccionar las diferentes regiones y líneas de
demarcación visibles, en los tres planos (posterior, anterior y lateral). En la inspección del
tórax debe tenerse en cuenta el estado de la piel, del tejido celular subcutáneo y de las
estructuras músculo esqueléticas, de igual forma que en cualquier otra región del cuerpo,
así como su configuración, que incluye la forma y la simetría de la caja torácica, la ausencia
de abovedamiento o retracción en algún hemitórax y la evaluación de la forma, la dirección
y los movimientos de las costillas y los espacios intercostales.

Tipo de tórax normal:​ La forma del tórax o configuración torácica, depende de la columna
vertebral, el esternón y las costillas. Compare el diámetro transversal anteroposterior (AP),
mirando el tórax de perfil, con el diámetro transversal lateral, mirándolo por el frente, cuya
proporción normal es aproximadamente 1:2. El diámetro AP puede aumentar en los
ancianos, en la medida que aumenta la curva dorsal de la columna, o su aumento puede
deberse a cualquier edad, a alteraciones musculosqueléticas o respiratorias crónicas.
Cuando estudiamos los movimientos respiratorios, debemos considerar cuatro aspectos
fundamentales:
– Tipo respiratorio: ambos hemitórax deben tener movimientos simétricos y sincrónicos;
generalmente las mujeres respiran con movimiento torácico, mientras que los hombres y los
niños usualmente respiran con el diafragma. El tipo respiratorio normal en la mujer es costal
superior. En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es costal. En los niños y los
adultos es diafragmático o abdominal.
– Frecuencia: La evaluación de la frecuencia respiratoria se realiza en la práctica cuando se
está evaluando el resto de los signos vitales: temperatura, pulso y presión arterial, pero si
está realizando el examen particular del aparato respiratorio, debe tener presente su
exploración (que tiende a olvidarse), y realizarla al final o al principio de la inspección.
– Ritmo y profundidad: Observe el ritmo y la profundidad de las respiraciones. La
respiración debe ser tranquila y sin esfuerzo. El tiempo que demora la espiración (E), es
aproximadamente el doble del tiempo de la inspiración (I), por lo tanto, la relación de tiempo
I:E es 1:2. No olvide registrar sus hallazgos, sobre todo, anotar la frecuencia respiratoria
(FR).
– Patrones ventilatorios:
● 15-20 respiraciones/minuto.
● Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente.
● Relación (del tiempo) inspiración: espiración (I:E) 1:2.
● Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-500 mL.
– Amplitud o expansión torácica:La amplitud torácica debe verse igual en los dos hemitórax.

B) PALPACIÓN

Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección y se añaden otros
aspectos, tales como sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torácica e intensidad
de las vibraciones vocales o frémito. Pregúntele al sujeto previamente, si existe dolor
espontáneo en alguna parte del tórax. Examine último las áreas que previamente son
dolorosas. Use la punta de los dedos para palpar las estructuras torácicas y los espacios
intercostales, buscando inflamación, asimetría, abombamientos o retracciones y dolor
provocado, y observe la cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared torácica.
Según palpa, pregúntele a la persona si siente dolor provocado por la palpación que se está
realizando. Si existe alguna masa o un trayecto fistuloso, pálpelos. Palpe además, alrededor
de cualquier herida o de las conexiones de procederes invasivos, como los tubos
endotraqueales o catéteres endovenosos, para buscar crepitación. El esternón, los
cartílagos costales, las costillas, los espacios intercostales y la columna, no deben ser
dolorosos a la palpación. Normalmente, los músculos se palpan lisos y simétricos. La
crepitación es un sonido cangloroso anormal, producido cuando se palpa aire contenido en
el tejido celular subcutáneo.

Frémito o vibraciones vocales


Origen y transmisión

Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales durante la fonación y se


transmiten por la columna de aire del árbol traqueobronquial hasta el pulmón. Estas son
vibraciones libres originadas por un cuerpo elástico que tiene su propia frecuencia, las
cuerdas vocales, y que hacen vibrar al pulmón con vibraciones forzadas que a él llegan. Las
vibraciones forzadas del pulmón se transmiten a la pleura y pared del tórax, donde las
palpamos. Por la física sabemos que la conducción de una vibración sonora será tanto
mayor, cuanto la frecuencia del sonido se acerque más a la del cuerpo conductor.
Así tenemos:
– Pulmón normal: 90-130 vibraciones por segundo.
– Voz del hombre: 100-130 vibraciones por segundo.
– Voz de mujer: 260 vibraciones por segundo.

C) PERCUSIÓN

Sensaciones que suministra la percusión La percusión dígito-digital del tórax produce dos
tipos de sensaciones: 1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmón. 2. La táctil, que
se debe a la elasticidad del pulmón. La sensación táctil es una resistencia al dedo, que
aumenta a medida que disminuye el sonido normal de percusión. A veces la sensación de
resistencia y el sonido de percusión están aumentados. Esto ocurre en los casos raros de
enfisema pulmonar, en que existe osificación prematura de los cartílagos costales y rigidez
del esqueleto. En estos casos, la aireación del enfisema aumenta la sonoridad percutoria y
la osificación y rigidez del esqueleto aumentan la resistencia táctil. La percusión más
utilizada es la dígito-digital. Sonidos obtenidos por la percusión del tórax. Caracteres físicos.
Origen del sonido claro pulmonar y de otros ruidos El sonido es una forma de energía
vibratoria que engendran y conducen los cuerpos elásticos. Los cuerpos sonoros producen
ondas longitudinales en el aire que al actuar sobre el oído determinan la sensación sonora.
Los caracteres fundamentales del sonido son: intensidad, tono, timbre y duración. La
intensidad depende de la amplitud de las vibraciones. El tono o altura depende de la
frecuencia, siendo la mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave. El timbre
depende de la naturaleza del cuerpo que vibra. El sonido es producido por el tono
fundamental y los sobretonos armónicos superiores, de intensidad y tonalidad diferentes a
la del sonido fundamental. Cuando los sobretonos son muchos y de gran intensidad, ocultan
el sonido fundamental, produciéndose lo que se llama ruido. El sonido claro pulmonar se
origina por: la vibración del parénquima pulmonar aireado (causa fundamental) y la caja
torácica (resonador). La vibración mayor o menor del pulmón depende de tres causas: el
volumen del tejido que vibra, la densidad y la tensión.

D) AUSCULTACIÓN

Con vistas a ello deben tenerse en cuenta los aspectos siguientes: el lugar donde se va a
efectuar el procedimiento, las posiciones y actitudes del médico y del sujeto examinado, las
características inherentes al estetoscopio y a su uso, y finalmente, la ejecución de la
auscultación como tal. El lugar donde se va a realizar la auscultación debe tener idealmente
una serie de atributos: privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, con temperatura
agradable, a salvo de cambios bruscos de esta última y de ruidos exteriores. Por su parte, el
médico procurará adoptar una posición cómoda y evitar sobre todo, que su cabeza quede
en una posición forzada. Cuando la cabeza está demasiado baja suelen producirse
zumbidos o embotamiento del oído que dificultan la auscultación. Debe realizar la técnica
con calma y poner toda su atención en lo que está haciendo. El examinado será colocado
en la posición más cómoda y, a la vez, conveniente para cumplir los objetivos de la
auscultación. La auscultación del aparato respiratorio puede hacerse con el sujeto sentado,
de pie, o acostado cuando se trata de un enfermo encamado, pero los objetivos se logran
de forma óptima con la persona sentada. Debe hacerse sin interposición de ropa. Es un
error auscultar por encima de la ropa, mucho más si la tela es de seda, porque se entorpece
la auscultación y se pueden originar ruidos accesorios que pueden confundirse con ruidos
respiratorios anormales. En los contados casos en que se va a emplear la auscultación
inmediata, directa (prácticamente en desuso), puede interponerse, por razones obvias de
higiene, una tela de lienzo fino. Debemos pedirle al sujeto, que esté lo más relajado posible
y que se coloque de la forma siguiente: los brazos colgando a lo largo del tórax, los
antebrazos apoyados de forma suave sobre los muslos, y la cabeza y los hombros
ligeramente inclinados hacia delante. La temperatura agradable y estable, junto a la
relajación muscular previenen la aparición de contracciones musculares involuntarias que
pueden distorsionar los hallazgos auscultatorios.
Ruidos respiratorios normales
– Soplo glótico: También denominado ruido laringotraqueal, respiración traqueal o
brónquica.
Audible. Por debajo del cartílago cricoides
– Murmullo vesicular: Llamado también ruido respiratorio de Laennec o respiración
vesicular.
Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular; en esta última, sobre
todo en los dos primeros espacios hacia fuera.
– Respiración broncovesicular: Intermedia entre las dos anteriores.
Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vértice del pulmón derecho,
por la mayor proximidad de la tráquea a ese nivel.

EXPLORACIÓN DE TÓRAX EN NIÑOS

Inspección
El tórax de los lactantes es más redondeado que el de las personas mayores. Además, la
pared torácica fina posee poca musculatura; por eso, los ruidos pulmonares y cardíacos se
transmiten con bastante claridad. La caja torácica osteocartilaginosa es blanda y flexible. El
extremo del apéndice xifoides protruye hacia delante, justo debajo de la piel.
La circunferencia del tórax en los dos primeros años de vida es igual o poco mayor que el
perímetro cefálico. Durante la infancia es casi redondo siendo el diámetro anteroposterior
igual al transverso.
Se evaluará las respiraciones y los patrones respiratorios.
Se observa la existencia de pectus excavatum, pectus carinatum, asimetría de tórax o
abultamiento precordial.
Palpación
Se realizará con suavidad, y se valorará:
- Movilidad torácica: palpación de bases (manos en las bases del tórax y dedos
pulgares hacia las vértebras dorsales); palpación de vértices (apoyar las manos en
los vértices y los dedos pulgares coincidiendo con la 7a vértebra cervical)
- Adenopatías: zona submaxilar, cuello, axilas, base del cuello
- Puntos dolorosos: Unión condroesternal (osteocondritis), crepitación ósea (fx de
costillas o clavícula), crepitación gaseosa (traumatismo torácico, fx costal,
neumotórax,
- Frémito: palpación de la pared torácica con el niño hablando o llorando (disminución
podría tratarse de obstrucción en la vía aérea o derrame pleural)

Percusión
Puede realizarse con el método directo (dedo índice y medio) o el método indirecto
(dedo/dedo), debe ser simétrica y comparativa.
Se evalúa:
- Matidez torácica (se observa sobre omóplatos, hígado, diafragma y mediastino)
- Timpanismo torácico: aumento de la cantidad de aire en el tórax

Auscultación
Los ruidos respiratorios se originan en las vías respiratorias grandes, donde la velocidad y la
turbulencia inducen vibraciones en las paredes de las vías respiratorias, las cuales se
transmiten a través del tejido pulmonar y la pared torácica a la superficie en donde pueden
escucharse con ayuda del estetoscopio.

Sonidos básicos
- Pulmonares
- Traqueales
Sonidos adventicios
- Sibilancias
- Roncus
- Crepitaciones

SIGNOS VITALES NORMALES SEGÚN LA EDAD

Frecuencia respiratoria:

Edad FR

Recién nacido 30-60

1-6 semanas 30-60

6 meses 25-40

1 año 20-30

3 años 20-30

6 años 18-25

10 años 15-20

Frecuencia cardiaca:

Edad FC

Recién nacido 100-160

1-6 semanas 100-160

6 meses 90-120

1 año 90-120

3 años 80-120

6 años 75-115

10 años 70-110

Temperatura

Medida oralmente (en la boca): 100 °F (37,8 °C)


Medida rectalmente (en el recto): 100,4 °F (38 °C)
Medida en la axila (bajo el brazo): 99 °F (37,2 °C)

Bibliografía

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