OSTEOMIELITA HEMATOGENĂ ACUTĂ LA COPIL.

OSTEOMIELITA CRONICA
ARTRITELE SEPTICE/ARTRITELE CU PIOGENI
TUMORILE LA COPIL

Osteomielita hematogenă acută la copil.

Osteomielita este un proces acut sau cronic al osului si a structurilor sale, secundara infectiei cu
microorgamisme piogene. Infectia asociata cu osteomielita poate fi localizata sau se poate extinde prin periost,
cortex, maduva osoasa si alte tesuturi adiacente. Patogenul bacterian variaza in functie de varsta pacientului si
de mecanismul de infectie.Exista doua categorii principale de osteomielita: hematogena si directa sau prin
inoculatie contigua.
Osteomielita hematogena este o infectie cauzata de insamintarea bacteriana prin sange. Osteomielita
hematogena acuta este caracterizata de o infectie acuta a osului cauzata de insamintarea bacteriana de la o alta
sursa prin sange. Osteomielita hematogena este observata predominant la copii si implica oasele lungi
vascularizate, mai ales cele ale membrului inferior. Localizarea frecventa este metafiza cu crestere rapida a
oaselor. La adulti extinderea hematogena este mai frecventa in corpii vertebrali lombari.Inainte de pubertate
infectia debuteaza in venele sinusoidale metafizeale. Deoarece oasele sunt structuri rigide, edemul focal se
acumuleaza sub presiune si conduce la necroza tisulara locala, ruperea osului trabecular si inlaturarea matricii
osoase si a calciului. Infectia se extinde de-a lungul osului haversian, prin cavitatea medulara si sub periostul
osului. Distructia vasculara secundara determina moarte ischemica a osteocitelor si formare de sechestre.
Formarea de nou os periostal deasupra sechestrului este cunoscuta ca involucrum. Osteomielita prin inoculare
directa sau contigua este determinata de contactul direct intre tesut si bacterie in timpul traumei sau chirurgiei.
Aceasta este o infectie a osului secundara inocularii de organisme prin trauma directa sau septicemie dintr-o
interventie chirurgicala. Manifestarile clinice ale acestei forme sunt mai localizate decat cele din osteomielita
hematogena si tinde sa implice mai multe organe.

Alte catogorii de osteomielita cuprind forma cronica si cea secundara bolii vasculare periferice.
Osteomielita cronica persista sau reapare, in functie de cauza initiala si de mecanisme. Desi listata ca etiologie,
boala vasculara periferica este astazi un factor predispozant, mai degraba decat o cauza de infectie.Morbiditatea
poate fi semnificativa si include:

 extinderea localizata a infectiei la tesuturile adiacente sau articulatii

 evolutia spre forma cronica cu durere si dizabilitate
 amputarea extremitatii afectate
 infectia generalizata
 septicemie.

Pana la 10-15% dintre pacientii cu osteomielita vertebrala vor dezvolta sechele neurologice sau
compresia medulara. Pana la 30% dintre pacientii pediatrici cu osteomielita a oaselor lungi vor dezvolta
tromboza venoasa profunda. Rata de mortalitate este mica, daca nu se asociaza septicemia sau o alta conditie
patologica de fond.Se initiaza prompt tratament antibiotic, de preferat dupa ce s-au obtinut probe de sange si
aspirat osos pentru cultura bacteriana. Se selecteaza mai multi agenti antimicrobieni pentru a acoperi patogenii
comuni.Tratamentul pentru osteomielita este reprezentat de antibiotice parenteral care sa penetreze articulatiile
si oasele. Tratamentul este indicat cel putin 4-6 saptamani. Dupa antibioticele intravenoase terapia poate fi
continuata oral, in functie de tipul si localizarea infectiei.Osteomielita acuta hematogena poate fi prevenita prin
evitarea insamantarii bacteriene a osului cu diagnostic adecvat si tratamentul infectiei primare. Osteomielita
prin inoculare directa poate fi prevenita prin curatarea adecvata a plagii si antibioterapie profilactica.
In osteomielita acuta procesul infectios prezinta 5 stadii:

 inflamatia: inflamatia initiala cu congestie vasculara si cresterea presiunii intraosoase, obstructia

fluxului de sange si tromboza intravasculara
 supuratia: puroiul din oase forteaza prin sistemul haversian si formeaza abces subperiostal in 3 zile
 sechestrarea: presiunea crescuta, obstructia vasculara si trombusii infectiosi compromit aportul de sange
periostal si endostal determinand necroza osului si formare de sechestru in 7 zile
 involucrum: formarea de os nou pe suprafata periostului
 rezolutia sau progresia la complicatii: cu tratament si antibiotice timpuriu in evolutia bolii osteomielita
se rezolva fara complicatii.

Osteomielita cronica
Este o infectie severa, persistenta si incapacitanta a osului si maduvei osoase. Este frecvent o conditie
recurenta deoarece este dificil de tratat definitiv. Boala poate rezulta prin:
 tratament inadecvat al osteomielitei acute
 tip hematogen al osteomielitei
 trauma
 cauze iatrogene cum este artroplastia si fixarea interna a fracturilor
 fracturile cominutive
 infectiile cu organisme precum: Mycobacterium tuberculosis si specii de Treponema
 extindere contigua de la tesuturile moi in ulcerele diabetice sau cele asociate cu boala vasculara
periferica.

Forme specifice ale osteomielitei cronice:

Abcesul Brodie
Este o forma de osteomielita cronica ce apare in absenta unui episod anterior de osteomielita acuta. Leziunea
determina abcese localizate in os, aproape de metafiza.
Osteomielita tuberculoasa
Este secundara extinderii infectiei de la o sursa primara din plamani sau digestiva. Apare mai frecvent in
vertebre si oasele lungi. Odata stabilita, bacilii determina reactie inflamatorie cronica. Apar mici necroze
cazeoase care fuzioneaza si formeaza un abces mare. Infectia se extinde de-a lungul epifizelor in articulatie.
Osteomielita sifilitica
Extinderea prin placenta a spirochetelor de la mama la fat determina sifilis congenital. Oasele lungi sunt
afectate in principal. Sifilisul congenital are doua forme: periosteita si metafizita. In periosteita, periostiumul
este ridicat de pe diafiza oaselor lungi cu formare de os nou. In metafizita este implicata metafiza
juxtaepifizeala cu cresterea resorbtiei de os. Absenta activitatii osteoblastice determina separarea epifizei de
metafiza.

Cauze si factori de risc in osteomielita

Niciun agent responsabil nu poate fi identificat in peste 35-40% dintre cazurile de osteomielita.Cauzele
bacteriene ale osteomielitei cuprind:
Osteomielita acuta hematogena (nou-nascuti: S. aureus, specii Enterobacter, Streptococcus grup A si B; copii
pana la 4 ani: S. aureus, specii Streptococcus grup A, Hemophilus influenzae, specii Enterobacter; copii,
adolescenti: S. aureus, specii Streptococcus, Hemophilus influenzae, specii Enterobacter; adulti: S. aureus,
specii Enterobacter si Streptococcus. )

Factori de risc pentru osteomielita hematogena:

 inserarea de catetere vasculare, abuz de medicamente intravenoase

 dializa, status imunosupresat, introducere de cateter urinar
 varsta inaintata, status debilitant, istoric recent de infectie urinara sau pneumonie, infectii ale pielii.
Semne si simptome

Osteomielita poate fi acuta, subacuta sau cronica. In osteomielita acuta acuza principala este durerea
locala, tumefierea si caldura locala. Acestea apar in asociere cu febra si starea de rau. Examenul local
evidentiaza pirexie, sensibilitate si roseata locala.Tabloul clinic la copii in osteomielita acuta cuprinde
iritabilitate si somnolenta , simptome constitutionale minime, epansamente articulare.

Tabloul clinic pentru copii mari cuprinde:

 durere osoasa, istoric de trauma, infectii ale pielii sau respiratorii in antecedente
 stare de rau, iritabilitate si anorexie
 febra, rezistenta la folosirea membrului
 tumefiere localizata, roseata si caldura locala
 sensibilitate la presiune intr-un punct
 durere la miscarea articulatiei adiacente
 limfadenopatie regionala.

Tabloul clinic al adultilor cu osteomielita acuta:

 in osteomielita posttraumatica boala poate apare la o saptamina la trei luni dupa leziune
 debutul sistemic sever poate fi absent
 poate fi prezenta osteomielita vertebrala
 simptomele cuprind durerea de spate, reducerea miscarilor coloanei, spasm al muschilor paraspinali
 sensibilitate la palparea proceselor spinoase.

Complicatii

 osteomielita cronica rezultand prin persistenta organismelor infectioase

 infectie metastazica la copiii sub 2 ani ca rezultat al extinderii transfizeale a infectiei
 deformare angulara a oaselor ca rezultat al opririi cresterii osului
 fracturi patologice
 bacteriemie sau septicemie
 infectie a tesuturilor moi si sinusuri persistente
 fuziune epifizeala prematura.

Fata de osteomielita acuta, forma cronica nu determina niciun simptom constitutional. Pacientii prezinta
durere osoasa persistenta, exacerbari acute.

Diagnostic
Studii de laborator - se identifica agentul patologic in sange, os, aspirat articular inainte de
antibioterapie, se noteaza leucocitoza, proteina C reactiva si rata de sedimentare a eritrocitelor sunt ridicate.

Studii imagistice
Radiografia prezinta modificarile osoase la 5-7 zile de la infectie. Sunt utile pentru excluderea altor
cauze de durere osoasa cum este fractura de stres. Radiografia plana si scanarea cu radionuclid ajuta
diagnosticarea timpurie a osteomielitei acute. Radiografia este utila pentru a exclude alte conditii.Scanarea
scintigrafica este inalt sensibila pentru diagnosticarea osteomielitei. Aceasta procedura este efectuata in trei
stadii. Se foloseste teghnetiu 99 pentru a crea imagini si a determina zonele de infectie si remodelare osoasa in
functie de fluxul de sange. Sensibilitatea metodei ajuta cand nu se cunosaste localizarea si extinderea
infectiei.Scanarea tomografica permite examinarea tridimensionala a osului si tesuturilor moi adiacente. Este o
metoda excelenta pentru a detecta formatiunile periostiale de os nou si distructia osului cortical si pentru
determinarea prezentei sechestrului sau a involucrumului.Rezonanta magnetica este o alta metoda utila pentru
imagistica osteomielitei acute. Aceasta detecteaza precis extinderea si structura zonei afectate de procesul
patologic. Sensibilitatea raportata este de 88-100%. Infectia si inflamatia totusi nu pot fi diferentiate. Este
modalitatea imagistica de electie pentru infectiile coloanei, pelvisului sau membrelor datorita capacitatii de a
aduce detalii ale modificarilor osoase si a extinderii in masele moi.Biopsia pe ac sau aspiratia pe ac sunt folosite
sub ecografie, fluoroscopie sau ghidaj tomografic pentru a obtine mostre de puroi, tesut si stabilirea
diagnosticului histologic de osteomielita acuta.Examenul histologic: cele trei componente de baza ale
osteomielitei bacteriene acute sunt exudatul inflamator cu neutrofile, osul necrotic si bacteriile intracelulare.
Bacteriile sunt identificate prin coloratie Gram sau cultura.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: sarcom Ewing, artrita septica, fractura de stres,
osteomielita cronica, osteosarcom, siclemie, reumatism acut, artrita juvenila, boala Gaucher, granulom
eozinofilic.

Tratament
Terapia antibiotica optima, dozajul adecvat si o terapie suficient de lunga pentru a monitoriza raspunsul
clinic si toxicitatea sunt esentiale. Se initiaza prompt tratament antibiotic, de preferat dupa ce s-au obtinut probe
de sange si aspirat osos pentru cultura bacteriana. Se selecteaza mai multi agenti antimicrobieni pentru a
acoperii patogenii comuni. Dupa venirea rezultatelor culturii bacteriene se initiaza antibioterapia adecvata.
Tratamentul pentru osteomielita este reprezentat de antibiotice parenteral care sa penetreze articulatiile si
oasele. Tratamentul este indicat cel putin 4-6 saptamani. Dupa antibioticele intravenoase terapia poate fi
continuata oral, in funtie de tipul si localizarea infectiei.Se alege un antibacterian antistafilococic: nafcilina,
vancomicina, clinidamicina si cefazolinul sunt agentii preferati. Se considera vancomicina ca alternativa pentru
clindamicina in terapia empirica pentru pacientii care traiesc in comunitati cu incidenta ridicata de S.
pneumoniae rezistent la penicilina sau S. aureus rezistent la meticilina. Cefuroxim, o cefalosporina de generatia
a doua poate fi folosita ca agent unic impotriva Hemofilus influenzae si S. aureus rezistent la meticilina. Cand
se trateaza osteomielita neonatala se indica tobramicina sau nafcilina si cefotaxim pentru a acoperi bacteriile
din familia Enterobacter, S. aureus si Streptococcus grup B.
Terapia chirurgicala. In cazul unor leziuni agresive se indica biopsia deschisa pentru cultura si
histologie. Alte leziuni sunt drenate si incizate cand este indicat. Cand exista semne clinice de puroi
subperiostal se indica drenaj si incizie. Cand semnele clinice de sinovita sunt prezente, cu posibilitatea de puroi
in articulatie se efectueaza artrotomia, iar sinoviala este trimisa la cultura si histologie. Cand cavitatile
metafizeale si epifizeale comunica cu articulatia se chiureteaza. Chiuretajul este indicat daca simptomele de
infectie persista in timpul tratamentului medical sau daca reapar.

Prognostic
Morbiditatea poate fi semnificativa si include extinderea localizata a infectiei la tesuturile adiacente sau
articulatii, evolutia spre forma cronica cu durere si dizabilitate, amputarea extremitatii afectate, infectia
generalizata sau sepsis. Pana la 10-15% dintre pacientii cu osteomielita vertebrala vor dezvolta sechele
neurologice sau compresia medulara. Pana la 30% dintre pacientii pediatrici cu osteomielita a oaselor lungi vor
dezvolta tromboza venoasa profunda. Rata de mortalitate este mica, daca nu se asociaza sepsisul sau o alta
conditie patologica de fond.

ARTRITELE SEPTICE/ARTRITELE CU PIOGENI

Infectiile articulare la copii sunt de obicei o complicatie a bacteriemiei. Virusurile, fungii si
Mycobacterium tuberculosis sunt cauze neobisnuite ale infectiilor spatiilor articulare (tabelul 5). Copiii pot
prezenta, de asemenea, artrita reactiva ca o consecinta a infectiei bacteriene cu localizare în orice parte a
corpului.

Patogenie
 Artritele septice/artritele cu piogeni apar de obicei ca rezultat al infectiei pe cale vasculara a sinovialei
prin intermediul unei diseminari hematogene a unei bacterii. Urmeaza un raspuns inflamator acut ce determina
migrarea leucocitelor polimorfonucleare, producerea de enzime proteolitice si secretia de citokine de
condrocite. La copiii sub vârsta de 18 luni, artrita septica cu piogeni poate fi rezultatul extensiei infectiei la
metafiza osului prin intermediul vaselor sanguine transepifizare. Placuta epifizara (placuta de crestere), epifiza
si eventual spatiul articular pot fi infectate. Infectia proximala a femurului si humerusului frecvent implica
articulatiile soldului si umarului, deoarece metafizele proximale ale acestor oase sunt intracapsulare

Epidemiologie
Cele mai multe cazuri de artrita septica/artrita cu piogeni apar la copiii în vârsta de 3 ani sau sub aceasta
vârsta. Cazurile sunt mai frecvente la baieti. Cele mai frecvente articulatii afectate sunt articulatiile
extremitatilor inferioare (sold, genunchi).

Microbiologie
S. aureus este cea mai frecventa cauza de artrita septica, artrita cu piogeni la toate grupele de vârsta si
infectia cu CA-MRSA a devenit cea mai comuna. Copiii sub vârsta de 2 luni pot prezenta artrita determinata de
S. agalactiae, Neisseria gonorrhoeae si bacteriile enterice gram-negative. Artrita determinata de Candida este
observata de asemenea la grupa de vârsta neonatala. S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae si K. kingae sunt
predominant întâlniti între 2 luni si 5 ani. Copiii peste 5 ani prezinta cel mai probabil artrita determinata de S.
aureus si S. pyogenes. Artrita cu N. gonorrhoeae apare la adolescentii cu activitate sexuala.
Tipurile de boala invaziva raportate erau pneumonia, bacteriemia primara si bacteriemia. Borrelia
burgdorferi determina boala Lyme în arii endemice. Artralgiile sunt observate în diseminarea precoce a bolii
Lyme. Dupa saptamâni sau luni de la infectia initiala, copiii pot dezvolta artrita pauciarticulara a articulatiilor
mari, în special a genunchilor. Infectia cu N. gonorrhoeae trebuie luata în discutie la adolescentii cu activitate
sexuala care prezinta infectie articulara. Extensia hematogena a agentului patogen poate afecta tegumentele si
articulatiile (sindromul dermatita-artrita). Artrita asociata cu N. gonorrhoeae poate fi, de asemenea, reactiva.
Artrita reactiva este definita ca o inflamatie a articulatiei dupa o infectie cu alt sediu.

Manifestari clinice
Adesea simptomele articulare sunt precedate de un traumatism sau de o infectie a tractului respirator
superior. Simptomele artritei septice piogenice includ debutul acut al durerii articulare, febra, iritabilitatea si
schiopatarea. Durerea asociata artritei cu piogeni a articulatiei soldului poate iradia în regiunile inghinala, în
coapsa sau genunchi. La examenul fizic se constata congestie, tumefactie si caldura la nivelul articulatiei
afectate. Copilul acuza dureri la mobilizarea articulatiei si reducerea gradului de deplasare/miscare. Pacientii
trebuie evaluati pentru semnele de faringita, rash, sufluri cardiace, hepatosplenomegalie si pentru cercetarea
unei alte articulatii sau altui os afectat.

Diagnostic diferential
Cea mai frecventa cauza a durerii la nivelul soldului, în copilarie, este sinovita tranzitorie. Sinovita
tranzitorie predomina la copilul între 5 si 10 ani. Copilul prezinta febra moderata sau este afebril. Durerea este
de obicei unilaterala, dar poate fi bilaterala în unele cazuri. Durerea moderata sau severa trezeste uneori copilul
din somn. La examenul fizic se evidentiaza o stare generala usor modificata, febra moderata, schiopatare,
iritabilitate, limitarea minima a miscarilor în articulatia soldului. Alte cauze de dureri si tumefactii articulare
includ: artrita reactiva, artrita reumatoida juvenila idiopatica, traumatismul si malignitatile. Boala Legg-Calvé-
Perthes este o necroza avasculara idiopatica a epifizei capului femural si poate determina durere si schiopatare
la baieti (vârsta medie: 7 ani). Epifizioliza capului femural („slipped capital femoral epiphysis“), întâlnita
frecvent la baieti între 10 si 14 ani, se caracterizeaza printr-o serie de simptome ce includ anomalii ale mersului,
dureri la nivelul coapsei cu iradiere în genunchi, gamba în rotatie externa, limitarea abductiei, oboseala
disproportionata cu efortul efectuat, iar radiologic prin osteoporoza lacunara a regiunii metafizare, urmata, mai
târziu, de „glisare“ progresiva a capului femural posterior si în jos .

Diagnostic pozitiv
 Diagnosticul de artrita septica cu piogeni trebuie efectuat prompt pentru a preveni lezarea cartilagiului
articular. Toate încercarile trebuie efectuate pentru a stabili diagnosticul microbiologic. Trebuie efectuate
culturi repetate din sânge si lichidul articular în mediu aerob si anaerob. Lichidul articular trebuie inoculat
direct în eprubetele cu culturi din sânge pentru a valorifica identificarea unui agent patogen dificil cum este K.
kingae. Numaratoarea de celule si coloratia gram trebuie, de asemenea, efectuate din lichidul articular. O
leucocitoza de 50.000/mm3 sau mai mare cu predominanta polimorfonuclearelor este în concordanta cu o
infectie bacteriana, dar este vazuta uneori si în bolile reumatismale. Numarul de leucocite din sângele periferic,
VSH si PCR sunt în general crescute, desi, ocazional PCR este normala, în special în infectia determinata de K.
kingae. Daca N. gonorrhoeae este suspectat, culturile din lichidul articular, sânge, faringe, leziuni cutanate,
cervix, uretra, vagin si rect trebuie obtinute si inoculate pe medii speciale. N. gonorhoeae poate, de aemenea, fi
detectat prin tehnici de amplificare a acidului nucleic, utilizând urina si specimene uretrale, vaginale sau de la
nivelul colului uterin. O cultura din cavitatea bucala pentru S. pyogenes trebuie efectuata daca pacientul are
semne sau simptome de faringita. Titrul anticorpilor antistreptolizinelor O si anti D-Nase B, de asemenea, pot fi
utile pentru diagnosticul infectiei cu S. pyogenes. Serologia pentru boala Lyme (incluzând Western blot) este
utila pentru diagnosticul artritei din boala Lyme la un pacient cu expunere adecvata la capuse într-o arie
endemica. Radiografiile oaselor adiacente sunt utile în evaluarea altor cauze de dureri si tumefactie articulara,
incluzând traumatismele, malignitatile si osteomielita. Diagnosticul prompt al artritei septice a soldului este
foarte important pentru prevenirea unor sechele severe permanente pe termen lung. Netratata, infectia
articulatiei soldului poate determina compromiterea vascularizatiei si necroza ischemica a capului femural.
Diferentierea dintre artrita septica/piogenica si sinovita tranzitorie a soldului constituie o „provocare“. O serie
de studii au demonstrat ca o asociere a manifestarilor clinice cu datele paraclinice poate facilita diferentierea
între aceste doua entitati. Au fost utilizate metode similare în tentativa de a diferentia artrita septica de sinovita
tranzitorie: au fost evaluati copii cu dureri ale soldului prin studiul febrei (> 37°C), VSH (> 20 mm/ora), PCR
(> 1 mg/dl), numarul de leucocite (> 11000/mm3) si radiografia simpla (existenta unei cresteri a spatiului
articular peste 2 mm) pentru predictia prezentei artritei septice. Daca 4 din 5 dintre aceste criterii sunt prezente,
copilul prezinta probabilitate predictiva de peste 99,1%, de artrita septica si este candidat pentru
punctieaspiratie a articulatiei. Desi cei mai multi clinicieni utilizeaza febra si markerii inflamatori crescuti ca
ghid al managementului copiilor cu dureri la nivelul soldului, exista o considerabila suprapunere (de fapt
partiala) a manifestarilor clinice si paraclinice la copiii cu artrita septica/artrita cu piogeni si sinovita tranzitorie.
Urmarirea atenta a pacientilor la care diagnosticul este neclar este cruciala. Pentru a elimina o fractura,
malignitate sau osteomielita se efectueaza examene radiografice standard. Ultrasunetele sunt utilizate în
determinarea daca lichidul este prezent în articulatia soldului si pentru a ghida aspiratia lichidului articular.
Ultrasunetele nu pot însa diferentia un lichid articular infectat de unul neinfectat.

Managementul artritelor septice

Succesul management-ului artritelor septice/artritelor cu piogeni depinde de decompresiunea oportuna a
spatiului articular si de instituirea unei terapii cu antibiotice adecvate. Copiii cu artrita septica/artrita cu piogeni
trebuie tratati în colaborare cu un chirurg ortoped cu experienta în tratamentul infectiilor osteoarticulare la
copil. Aspiratia articulatiei afectate este de obicei efectuata în scop diagnostic si terapeutic. În cazul unei
infectii a articulatiei soldului si umarului este necesar de obicei ca de urgenta sa se efectueze drenaj chirurgical
al lichidului articular infectat. Alegerea initiala a terapiei empirice cu antibiotice depinde de vârsta copilului,
tabloul clinic si modelul/ patternul zonal al rezistentei la antibiotice. În general, copiii sub vârsta de 2 luni sunt
tratati cu nafcilina si cu cefalosporine de generatia a treia pentru „acoperirea“ S. aureus si a bacteriilor enterice
gram-negative. Copiii mai mari trebuie sa primeasca antibiotice active fata de S. aureus, S. pyogenes si K.
kingae. Daca se suspecteaza o infectie cu N. gonorrhoeae se va folosi ceftriaxona. Clindamicina este un
antibiotic adecvat pentru cele mai multe bacterii gram-pozitive, incluzând unele tulpini de CA-MRSA; acest
antibiotic nu este activ totusi fata de K. kingae. Daca se suspecteaza MRSA (stafilococul auriu meticilino-
rezistent) se va utiliza empiric vancomicina pâna ce rezultatele culturilor si sensibilitatii la antibiotice sunt
disponibile. Daca cultura este pozitiva pentru MRSA, antibioticul adecvat este clindamicina, daca germenul
izolat este sensibil si daca nu exista o evidenta a fenotipului MLSB. Injectia intra-articulara de antibiotice nu
este recomandata. Foarte multe antibiotice realizeaza concentratii înalte în lichidul sinovial, ele putând
determina o sinovita chimica, când sunt injectate intra-articular. Ca si în osteomielita, copilul cu artrita septica
trebuie tratat cu antibiotice pe cale intravenoasa pâna la obtinerea unei ameliorari semnificative însotita de
normalizarea markerilor inflamatori, dupa care se trece la terapia pe cale orala. Dozele de antibiotice pe cale
orala folosite sunt aceleasi cu cele utilizate în tratamentul osteomielitei În unele centre se folosesc scheme ghid,
utile pentru standardizarea îngrijirii cazurilor necomplicate de artrita septica. Utilizarea unei scurte cure de
terapie pe cale intravenoasa urmata de o terapie orala adecvata cu antibiotice scurteaza durata spitalizarii. În
comparatie cu pacientii tratati anterior utilizarii unei scheme ghid, nu se constata o crestere a riscului de reactii
adverse la pacientii urmariti minim 1 an. Desi ghidurile clinice pot fi utile ca o schema cadru pentru evaluare si
tratamentul artritei septice, o stricta aplicare a acestora nu este adecvata pentru copiii cu factori de risc pentru o
boala severa sau pentru copiii care nu raspund favorabil la terapia initiala. Durata terapiei în artrita septica
necomplicata depinde de raspunsul la terapie si de agentii patogeni în cauza. În general infectiile cu S.
pneumoniae, K. kingae, Hib, N. gonorrhoeae sunt tratate 2-3 saptamâni. Infectiile cauzate de S. aureus sau de
bacteriile enterice gram-negative sunt tratate 3-4 saptamâni. Concluzii: Numarul infectiilor oaselor si
articulatiilor, ca rezultat al prevenirii prin vaccinari ale infectiilor, cum ar fi Hib si S. Pneumoniae, au scazut în
ultimii ani. S. aureus ramâne o importanta cauza de artrita septica si osteomielita, iar prevalenta CA-MRSA este
în crestere. Tranzitia de la terapia pe cale intravenoasa la terapia pe cale orala ramâne terapia de alegere pentru
infectiile osoase si articulare necomplicate.

Prognostic
Complicatiile artritei septice/artritei cu piogeni includ: cresterea osoasa anormala, schiopatarea, insta
bilitatea articulatiei afectate si scaderea limitelor mis- carii. Complicatiile sunt întâlnite în aproximativ 10%-
25% din toate cazurile. Factorii de risc pentru sechele includ: • întârzierea efectuarii diagnosticului peste 4-5
zile; • debutul bolii la vârsta de sugar; • infectiile cu S. aureus sau cu bacterii gram-negative si infectiile oaselor
adiacente. Într-un studiu efectuat în Costa Rica, o perioada de tratament de 4 zile cu dexametazona asociata cu
o terapie antimicrobiana adecvata si la nevoie cu terapie chirurgicala scade durata manifestarilor clinice si
disfunctia articulatiei pe termen lung. Sunt necesare în continuare studii pentru a confirma beneficiile si
riscurile acestei abordari terapeutice.

Tumorile la copil. Particularităţile tumorilor la copil. Tumorile mediastinale şi intraabdominale. Etiopatogenie.

Clasificare. Simptomatologie. Diagnostic. Diagnostic diferenţial. Conduita terapeutică. Complicaţii. Sindromul
tumorii “palpatorii”. Teratomul. Neuroblastomul. Nefroblastomul.
Tumorile la copil

Cancerele pediatrice sunt rare, ele reprezintă aproximativ 0, 5%-1% din numărul total de cancere.
Incidența acestui tip de cancer variază în funcţie grupa de vârstă şi de aria geografică.Se estimează că 1 din 500
de copii este diagnosticat cu un cancer pediatric în fiecare an, iar incidenţa în primii 5 ani de viaţă este de două
ori mai mare decât cea înregistrată în grupa de vârsta 5-16 ani. Din fericire, rata de supravieţuire pe termen lung
a crescut considerabil în ultimii 30 de ani, de la 20% (în 1975) la peste 70%. Cu toate acestea, cancerul
pediatric este cea mai frecventă cauză de deces la grupa de vârsta 5-9 ani şi a doua la grupa de vârsta 10-19 ani.

Există câteva particularităţi în ceea ce priveşte cancerul la copii faţă de adulţi. Dacă în cazul adulţilor
mai mult de 80% sunt cancere ale tractului respirator, gastrointestinal şi reproducător, în cazul copiilor, aceste
cancere reprezintă mai puţin de 5%. La copii, cele mai frecvente cancere sunt cele hematologice și cele cu
celule embrionare. Cancerele la copii au de regulă o perioadă mai scurtă de latență, cresc mai repede, sunt mai
agresive, însă de obicei răspund mai bine la tratament decât la adulţi. De asemenea, în cazurile pacienţilor
pediatrici, există o mare variabilitate în ceea ce priveşte tipul de cancer şi prognosticul acestuia.

Factori de risc

Nu se ştie exact de ce unii copii fac cancer; spre deosebire de cancerul la adulţi, factorii de mediu nu par
să aibă o legătură directă cu apariţia cancerului la copii, iar predispoziţia genetică sau anumite sindroame cum
ar fi sindromul Down se aplică în doar o minoritate din cazuri. Factorii de mediu au fost mult timp suspectaţi ca
fiind implicaţi în apariţia cancerului la copii. Nu s-a putut demonstra clar această legătură, pe de-o parte din
cauza incidenței scăzute a cancerului la această categorie de pacienţi, pe de altă parte din cauza faptului că este
dificil să identifici expunerea la copii, mai ales în timpul unor etape importante cum ar fi sarcina sau anterior
sarcinii. De asemenea, fiecare tip de cancer pediatric este diferit, atât în ceea ce priveşte etiologia, cât şi în ceea
ce priveşte evoluţia şi prognosticul bolii.

Factorii de risc asociaţi cancerelor pediatrice:

 sindroame genetice: Down, Li Fraumeni etc.
 radiații ionizante
 agenți infecţioşi
 factori de risc anterior concepţiei: fumatul patern, expunerea parentală profesională la radiaţii etc.

Există mai multe studii în curs de desfăşurare care examinează factorii de risc posibili pentru cancerele
pediatrice, inclusiv:
 expunerea maternă în timpul sarcinii la anumiţi agenţi infecţioşi;
 expunerea parentală, fetală sau în timpul copilăriei la anumite toxine de mediu, pesticide, solvenţi sau
substanţe chimice casnice;
 expunerea parentală profesională la radiaţii sau chimicale;
 condiţii medicale ale părinților anterior sau în timpul concepţiei;
 dieta mamei în timpul sarcinii;
 alimentaţia copilului în primele luni de viaţă etc.

De asemenea, cercetătorii studiază importanţa unor factori anterior concepţiei care ar putea fi implicaţi
în apariţia cancerului la copii, cum ar fi utilizarea de anticoncepţionale, tratamentele pentru fertilitate,
tratamente pentru diverse afecţiuni medicale, expunerea la HIV sau susceptibilitatea genetică şi familială.

Până acum, studiile au arătat că:

 nivelurile ridicate de radiaţii ionizante (expunerea accidentală) şi radioterapia sunt asociate cu riscul de
cancer la copii
 copiii cu cancer trataţi prin chimioterapie şi/sau radioterapie au un risc mai mare de a dezvolta un al
doilea cancer mai târziu; un exemplu este reprezentat de agenţii alcaloizi cum sunt inhibitorii de
topoizomeraza II care sunt asociaţi cu risc crescut de leucemie
 pacienţii pediatrici cu HIV (la fel ca şi adulţii cu HIV) au risc crescut de a dezvolta anumite cancere
cum ar fi limfom non-Hodgkin sau sarcom Kaposi
 anumite sindroame genetice cum ar fi Li Fraumeni, neurofibromatoza sau sindromul Gorlin sunt asociaţi
cu anumite cancere pediatrice
 copiii cu sindrom Down au risc crescut de face leucemie
 expunerea casnică la dozele mici de radiaţii datorate radonului nu a fost asociată cu un risc semnificativ
de leucemie
 mai multe studii au arătat că expunerea fetală la ultrasunete (ecografiile obstetricale din timpul sarcinii)
nu cresc riscul de cancer la copii
 pesticidele au fost suspectate a fi implicate în anumite tipuri de cancer însă studiile nu au demonstrat
clar legătura dintre acestea şi apariţia cancerului la copii; în plus, nu s-a demonstrat prezența pesticidelor
în mediu sau în organism
 nu există studii consistente cu privire la expunerea parentală profesională şi riscul de cancer la copii
 mai multe studii au arătat că nu există o legătură între cancerul la copii şi fumatul matern înainte de
sarcină; se pare că fumatul patern, în schimb, este asociat cu un risc crescut de cancer la copii [3]
 există puţine studii care au demonstrat legătura dintre anumite virusuri sau agenţi infecţioşi şi anumite
tipuri de cancer la copii; se studiază în continuare implicaţia agenţilor infecţioşi ca factori de risc sau
dimpotrivă ca factori de protecţie pentru anumite tipuri de leucemie

Tablou clinic
 O neoplazie la un copil ar putea să se manifeste printr-o multitudine de semne şi simptome, de aceea,
medicul trebuie să evalueze cu mare atenţie copilul (în caz de suspiciune de cancer). Semnele şi simptomele
care ar trebui să îi alerteze pe părinţi sunt:
 febra
 transpiraţii nocturne
 anorexie (lipsa poftei de mâncare)
 scădere ponderală
 paloare
 echimoze (vânătăi) şi sângerări fără o cauză aparentă
Un istoric familial de cancer sau alte afecţiuni moştenite ar trebui să fie luate în considerare.

>>Simptome respiratorii - Un wheezing recent apărut, cu anumite caracteristici (monofonic, fix) ar putea indica
o masă tumorală intratoracica. Un tratament cu steroizi pe cale orală, ca tratament pentru un presupus astm, ar
putea ameliora parţial şi temporar simptomele şi întârzia diagnosticul unei leucemii sau al unui limfom cu
adenopatii mediastinale.
>>Simptome articulare - O durere de spate persistentă nu ar trebui tratată cu indiferență la un copil pentru că
una din cauze ar putea fi o tumoră spinală sau o compresie a măduvei spinării determinată de leucemie sau
metastaze osoase.
>>Simptome abdominale - O masă tumorală abdominală ar putea fi asimptomatică, cum se întâmplă în cazul
tumorii Wilms sau teratomului ovarian sau ar putea fi asociată cu stare generală alterată, ca în cazul
neuroblastomului sau limfomului cu celule B.
>>Simptome neurologice - De regulă, tumorile intracraniene determină:
 cefalee (de obicei la trezire)
 vărsături în jet
 ataxie (pierderea controlului activităţii musculare voluntare)
 edem papilar (care reflectă hipertensiunea intracraniană)
 deficite ale nervilor cranieni
 false semne de localizare: paralizii ale nervilor III (oculomotor) şi VI (abducens), care apar de fapt prin
efect de compresie determinat de hipertensiunea intracraniană
 tulburari vizuale şi mişcări anormale ale ochilor: scăderea acuităţii vizuale sau amputări ale câmpului
vizual pot fi determinate de tumori supraselare; sindromul Perinaud sugerează o tumoră de glandă
pineală
 tulburări motorii sau senzitive
 tulburări de comportament
 scăderea performanţelor şcolare
 alterarea stării de conştiență
 crize de epilepsie focală
 hidrocefalie (la copiii mai mici)
>>Semne şi simptome endocrine - Anumite tumori cerebrale determină tulburări hormonale (axul hipotalamo-
hipofizar):
 eșec de creştere (în sindromul diencefalic)
 poliurie (diureză peste 2L/24h) şi polidispsie (ingestie crescută de apă)
 statură mică (deficit de hormon de creştere)
 hipoglicemie (deficit de ACTH)

Examenul clinic trebuie să includă:

 evaluarea prin palpare a tuturor ganglionilor limfatici: cervicali, axilari, inghinali
 examinarea atentă a pielii: paloare, peteşii, echimoze, hemoragii ale mucoaselor, semne de infecţie
 palparea abdomenului în căutarea unei eventuale organomegalii: splenomegalie, hepatomegalie
 examenul fundului de ochi
Limfadenopatia
Limfadenopatia la copii este de origine malignă doar în puţine cazuri; de regulă limfadenopatia este
asociată cu boli infecţioase ale copilăriei (mononucleoza infecţioasă, rubeola, rujeola, otite, angine, etc. ).
Printre cancerele care determină adenopatii, se număra leucemia, limfomul non-Hodgkin, limfomul
Hodgkin sau metastazele ale unui neuroblastom sau sarcom. Adenopatia de origine malignă prezintă câteva
caracteristici:
 diametrul de peste 2 cm
 mărire de volum persistentă şi progresivă
 nedureroasă, dură, fixată
 asocierea cu alte semne: paloare, letargie
 hepatosplenomegalie

Masele tumorale
Masele tumorale fără o cauză aparentă ridică suspiciunea de cancer în următoarele situaţii:
 daca este nedureroasă
 daca are un diametru de peste 2 cm
 daca asociază adenopatie

Tipul de cancer (hematologic sau tumora solidă) și frecvenţa (%)

1. Leucemie limfoblastică acută - 28% 8. Neuroblastom - 8%

2. Leucemie mieloblastică acută - 5% 9. Tumora Wilms - 6%
3. Sindrom mielodisplazic - 2% 10. Tumori de ţesut moale
3. Linfom non-Hodgkin - 5% 11. Sarcom osteogenic - 3%
4. Limfom Hodgkin - 5% 12. Sarcom Ewing - 2, 5%
5. Histiocitoză cu celule Langerhans - 3% 13. Tumori germinale - 2, 5%
6. Tumori cerebrale - 19% 14. Tumori hepatice - 1%
7. Retinoblastom - 2% 15. Tumori rare - 2%

Tumorile hematopoietice (leucemii, limfoame) reprezintă cele mai frecvente cancere la copii (leucemii,
limfoame), urmate de tumorile sistemului nervos, tumorile de ţesut moale şi de ţesut osos. Există o mare
variabilitate a incidenţei pe grupe de vârstă; de exemplu, tumorile embrionare, cum sunt neuroblastoamele şi
retinoblastoamele, apar de regulă în primii 2 ani de viaţă; leucemia limfoblastică acută apare cel mai frecvent la
grupa de vârsta 2-5 ani, iar osteosarcomul şi boala Hodgkin se dezvoltă de regulă în perioada adolescenţei.

Managementul cancerului la copil

Cancerul la copii este diferit faţă de cancerul la adulţi şi, prin urmare, necesită o abordare diferită.
Managementul unui pacient pediatric cu cancer este complex şi necesită un abord multidisciplinar (chirurgical,
chimioterapic, radioterapic, psihologic, etc). Copiii cu cancer recidivat necesită o atenţie şi o îngrijire specială.
De asemenea, copiii diagnosticaţi cu cancer cu o rata mică de supravieţuire trebuie să beneficieze de
un tratament paliativ de înaltă calitate efectuat de către o echipă medicală cu experienţă. Managementul unui
pacient pediatric oncologic trebuie să includă:
 informarea şi îndrumarea pacientului şi aparţinătorilor
 tratamentul complicaţiilor şi efectelor adverse (durere, greaţă, vărsături, alopecie, infecţii)
 tratamentul specific al bolii, care include inducţia, consolidarea şi menţinerea

După confirmarea diagnosticului, medicul curant stabileşte o întrevedere cu pacientul şi aparţinătorii

acestuia în care:
 anunță diagnosticul şi explică prognosticul, evoluţia bolii şi planul de tratament
 explică în termeni simpli în ce constă tratamentul şi ce complicaţii sau efecte posibile pot apărea
  îndrumă şi încurajează pacientul să ducă o viaţă cât mai aproape de normal pe durata tratamentului si
după tratament

Tratamentul durează în general între 1 şi 3 ani şi este urmat de controale regulate timp de 3-7 ani.
Perioada critică în cazul unui copil diagnosticat cu un cancer este reprezentată de primele luni (2-6 luni).
După această perioadă, copilul poate duce o viaţă similară cu ceilalţi copii sănătoşi, cu exceptia faptului că
trebuie să urmeze tratamentul stabilit şi să meargă la controale periodic. În prima etapă, tratamentul este
efectuat în spital sub o monitorizare strictă, de către o echipă multidisciplinară (oncolog, pediatru, asistentă
medicală, psiholog, etc. ) şi/sau acasă, de către o echipă medicală formată de pediatru şi medic de familie [1].
Scopul îngrijirii medicale este de a îmbunătăţi calitatea vieţii pacientului şi a familiei sale. Cele mai multe
cazuri de cancer la copii sunt vindecabile, însă terapia oncologică poate determina reacţii adverse care să
complice starea de sănătate a copilului atât în timpul cât şi după tratament.

În cazul cancerului pediatric, tratamentul presupune doze mai mari de chimioterapie şi

de radioterapie decât la adulţi. De asemenea, durata tratamentului este mai scurtă decât la adulţi, pentru că, în
general, copiii pot suporta doze mai mari fără să apară reacţii adverse. Totuşi, trebuie menţionat că unele reacţii
adverse se manifestă mai pregnant la copii decât la adulţi deoarece copiii se află în perioada de creştere iar
tratamentul ar putea afecta dezvoltarea unor organe. Efectele adverse ale chimioterapiei şi radioterapiei pot
apărea atât imediat, cât şi la luni sau chiar ani după tratament. Terapia oncologică poate afecta creşterea
copilului sau poate chiar să determina un cancer secundar mai târziu în viaţa adultă, tocmai de aceea, perioada
de urmărireîn cazul pacienţilor pediatrici este mai lungă decât la adulţi. Chiar şi cu un diagnostic de cancer,
copilul va putea să meargă în continuare la şcoală, să petreacă timp cu prietenii şi cu familia şi să desfăşoare
activităţile care îi fac plăcere.

Profilaxie

Prevenţia cancerului la copii se bazează pe înţelegerea etiologiei cancerului. Aceasta presupune:

 identificarea factorilor de risc individuali pornind de la istoricul familial (susceptibilitatea genetică) şi
expunerea la anumiţi factori de mediu
 evitarea expunerii la radiaţii ionizante
 evitarea expunerii la radiații solare (ca prevenție pentru cancerul de piele)
 fumatul se află pe primul loc în ceea ce priveşte cauzele de cancer şi este responsabil de aproximativ
30% din totalul deceselor datorate cancerului [4]; de aceea, este recomandat să se evite expunerea
copiilor la fumul de ţigară (fumatul pasiv) ; de asemenea, în cazul în care părinţii sunt fumători, este
recomandat ca părinţii să renunţe la acest obicei
 rolul dietei în ceea ce priveşte riscul de cancer este esenţial (dieta mamei anterior şi în timpul sarcinii;
dieta copilului în primii ani de viaţă)
 infecţiile sunt de asemenea asociate cu riscul de cancer [3], de aceea este recomandat să se realizeze o
chimioprofilaxie a infecţiilor cu virus hepatitic B, virus hepatitic C (hepatocarcinom), Epstein Barr
(carcinom nazofaringian), Helicobacter pylori (cancer gastric). De asemenea, se recomandă vaccinarea
atunci când este posibilă (vaccinarea antihepatita B, de exemplu).

Teratomul

Teratoamele și alte tumori ale celulelor germinale sunt neoplasme relativ comune la copii. Pot avea
localizări gonadale dar și extragonadale. Localizarea și anumite tipuri tumorale depind de varsta copilului.
Tumorile apar din celulele germinale postmeiotice. Este o tumoră incapsulată cu componente tisulare sau
organe derivand din mai multe straturi germinale. Deși teratomul poate fi monodermic sau polidermic, celulele
sale se pot diferenția in moduri care sugerează alte straturi germinale. Țesuturile unui teratom, deși normale
luate izolat, pot fi foarte diferite de țesuturile vecine și dispersate; teratoamele pot conține: păr, dinți, os și
foarte rar organe complexe precum: ochi, coaste, maini, picioare sau alte părți ale membrelor.De obicei, un
teratom nu va conține organe, ci doar unul sau mai multe țesuturi regăsite in mod normal in organe precum
creierul, tiroida, plămanul și ficatul. Uneori, teratomul are in capsulă unul sau mai multe chisturi cu lichid.
Cand se dezvoltă un chist mai mare există potențialul ca teratomul să producă o structură in interiorul chistului,
care seamănă cu un fetus.
Deoarece sunt incapsulate, teratoamele sunt cel mai adesea benigne, deși sunt cunoscute și cateva tipuri
de teratoame maligne. Un teratom matur este benign și descoperit adesea la bărbați. Se consideră că
teratoamele sunt congenitale, deși cele mici sunt descoperite tardiv in timpul vieții. (1)

Mecanism fiziopatologic
Există cateva teorii acceptate asupra originii acestor tumori. Cele mai multe ar fi datorate diferențierii
anormale ale celulelor germinale fetale care se dezvoltă din sacul amniotic fetal. Migrarea normală a acestor
celule poate determina tumori gonadale, in timp ce migrarea anormală produce tumori extragonadale.
Teratoamele sunt descoperite pe linia mediană a corpului sau in gonade. Ca frecvență cele mai comune
localizări sunt: sacrococcigeala - 40% , gonade : ovar - 25%, testicul - 12% , creier - 5%, altele (incluzand gat
și mediastin) - 18%.

Prin definiție teratoamele includ componente derivate din toate cele 3 straturi embionice: ectoderm,
endoderm și mezoderm. Aceste țesuturi sunt străine localizării in care sunt regăsite. Teratoamele pot fi
clasificate ca fiind mature sau imature pe baza prezenței elementelor neuroectodermice imature in tumoră.
Tumorile mature nu au elemente imature. in trecut, supraviețuirea era legată de gradul de imaturitate al
teratomului. Evaluarea histologică atentă a teratoamelor imature arată o corelare intre gradul de imaturitate și
prezența focilor microscopici sau a elementelor maligne macroscopice. Aceste elemente maligne sunt tumori
ale sacului embrionar, dar pot reprezenta și tumori neuroectodermice primitive. Riscul recurenței pare,, de
asemenea, a fi legat de gradul de imaturitate. Recurența intr-un teratom matur complet rezecat este sub 10%; la
un teratom imatur poate fi pană la 33%. Recurența depinde de localizarea tumorii și de perfecțiunea rezecției.
Tumorile sacrococcigeale au un risc mai mare de recurență.
Teratomul matur are o mare varietate ca formă și histologie și poate fi solid, chistic sau o combinație.
Acesta conține adesea cateva tipuri de țesuturi diferite precum piele, mușchi și os. Pielea poate inconjura un
chist, fiind acoperită de mult par. Tumora poate fi de mai multe tipuri și intotdeauna benignă. Chistul dermoid
este un teratom chistic matur, care conține păr și alte structuri caracteristice pielii mature, cat și alte țesuturi
derivate din ectoderm. Termenul este aplicat mai ales teratoamelor suturilor craniului și ale ovarelor. (5)

Fetus in fetu și teratomul fetiform - Acestea sunt forme rare de teratom matur, care includ unul sau mai
multe componente similare unui fetus malformat. Ambele forme pot conține sau pot părea a conține organe
complete, chiar părți importante ale corpului. Fetus in fetu diferă de teratomul fetiform prin aparenta simetrie
bilaterală și a coloanei. Fetus in fetu a fost interpretat că un făt dezvoltat in geamănul său, uneori grupat sub
termenul de geamăn parazitic. Chisturile din teratoamele mature pot avea organe parțial dezvoltate: oase
craniene, oase lungi și inimi contractile rudimentare. Aceste tumori sunt diferite și nu trebuie confundate cu
sarcina ectopică. Struma ovarii este o formă rară de teratom matur care conține țesut tiroidian. (7)

Cauze și factori de risc

Epidemiologia tumorilor sugerează că au o frecvență in creștere. in cazul celor sacrococcigeale nu se

cunoaște o cauză. Pentru cele ovariene există o predilecție familială, sugerand prezența anumitor gene in aceste
familii, care le predispun la neoplazii germinale. Un studiu care a examinat efectul dietei in dezvoltarea
tumorilor ovariene a arătat că alimentația bogată in grăsimi polinesaturate și fitoestrogeni este asociată cu
dezvoltarea teratoamelor. Factorii de risc și caracteristicele epidemiologice ale cancerelor testiculare sugerează
că criptorhidismul crește riscul tumorilor germinale cu 10%. Hernia inghinală este asociată cu tumorile. Băieții
a căror tată sau frate a avut un teratom au un risc crescut de 15 ori. Anomaliile intersexuale sunt de asemenea
asociate cu dezvoltarea tumorilor germinale. Gonadoblastomul a fost observat la o treime dintre pacienții cu
anomalii intersexuale. Gonadoblastomul se transformă adesea in disgerminom. Sindromul Turner este un factor
de risc pentru gonadoblastom. Sindromul Klinefelter a fost asociat cu riscul crescut al tumorilor germinale
extragonadale. Riscul cel mai mare par să-l aibă pacienții cu genele cromozomului Y in localizări ectopice unde
nu pot fi reglate normal.

Diagnostic
Studii de laborator - Cand se suspectează o neoplazie germinala se vor măsura markerii tumorali inainte
de operație. Cand aceștia sunt pozitivi vor trebui monitorizați inainte de fiecare ciclu de chimioterapie pentru a
determina răspunsul și a verifica recăderile. Alfa-fetoproteina este prezentă in tumorile cu următoarele
caracteristici histologice: elemente hepatice fetale sau ale sinusului endodermic, carcinom embrionic, teratom.
Beta-gonadotropina corionica umană este prezentă in tumorile cu următoarele caracteristici histologice;
carcinom embrionic, coriocarcinom, teratom. Lactat dehidrogenaza 1 este prezentă in multe tumori cu
caracteristicele histologice ale tumorilor sinusului endodermic.
După stabilirea diagnosticului histologic și a necesității chimioterapiei se vor efectua următoarele teste:
hemoleucograma, leucocitele fiind crescute; rata de filtrare glomerulară sau clearance-ul creatininic pentru a
stabili funcția renală inainte de inceperea chimioterapiei; nivelul acidului uric este folosit pentru a evalua riscul
lizei tumorale; funcția hepatică evaluează eventualele metastaze; nivelul bilirubinei, fosfatazei alcaline, alanin
aminotransferazei, proteinele totale și albuminemia determină profilul hepatic inaintea inceperii chimioterapiei
electroliții, calciul și magneziul trebuie monitorizați zilnic in timpul chimioterapiei.

Studii imagistice - Imagistica diagnostică este importantă in stadializarea inițială, monitorizarea

răspunsului terapeutic și detectarea recăderii. Radiografia toracică poate fi folosită in detectarea metastazelor.
Scanarea CT abdominală și pelvină este esențială pentru stadializarea tumorilor la prezentare și in recăderi
pentru determinarea extinderii și a localizărilor. Scanarea RMN poate inlocui CT-ul. Este utila pe parcursul
terapiei pentru a menține constanta imagisticii. Scanarea oaselor este un test de medicină nucleară folosit pentru
a detecta boala metastazică. Trebuie efectuat la debut, cat și după al treilea regim chimioterapic. Studiile
funcției pulmonare sunt folosite pentru a stabili funcția de bază și a determina riscul toxicității bleomicinei.
Audiogramele stabilesc funcția de bază inainte de chimioterapia cu platină. Deoarece tumorile germinale pot fi
asociate cu anomalii cromozomiale, screeningul genetic este recomandat.

Examen histologic: in cazul teratomului matur, sunt necesare mostre din intreaga tumoră pentru a
elimina prezența elementelor neurale imature sau a focilor maligni oculți. Patologul trebuie să evalueze tumora
la intervale de 1 cm.

Tratament
Terapia chirurgicală - Scopul tratamentului este rezecția macroscopică totală a tumorii. Tumora și
structurile adiacente implicate trebuie rezecate in bloc. Teratoamele sunt bine incapsulate și noninvazive, fiind
astfel ușor de rezecat. Excepțiile sunt teratoamele creierului și cele foarte mari, complexe, care se intrepătrund
cu mușchii și alte structuri.
Chimioterapia - Pentru teratoamele maligne, chirurgia este urmată de chimioterapie. Tumorile aflate in
localizări chirurgical inaccesibile, foarte complexe sau posibil maligne sunt uneori tratate inițial chimioterapic.

Neuroblastomul

Neuroblastomul (NBL), neoplasm embrionar al sistemului nervos periferic simpatic, este al treilea
cancer pediatric ca frecvenţă (8-10%) şi tumora congenitală cea mai frecventă care survine în primul an de
viaţă, cu o incidenţă de 10 cazuri la 1 milion pe an la copiii cu vârste între 0-5 ani, şi de 4 cazuri la 1 milion la
copiii cu vârste cuprinse între 6-9 ani; rareori survine după vârsta de 14 ani. Circa 40% survin în primul an de
viaţă, 35% la vârste de 1-2 ani, iar 25% după 2 ani. NBL este tumora cu cea mai crescută rată de regresie
spontană.
Structural, NBL seamănă cel mai mult cu ganglionul simpatic, dar include un spectru de tumori cu grade
variate de diferenţiere neurală, de la cele nediferenţiate cu celule mici rotunde la cele cu celule mature
ganglionare (ganglioneuroblastom sau ganglioneurom). Tumora se poate diferenţia parţial în rozete,
pseudorozete, ganglioni maturi, celule enterocromafinice imature. Deşi histologic similar cu feocromocitomul,
neuroblastomul este histologic distinct. Caracteristicile genetice cu cea mai mare importanţă prognostică şi
decizională sunt amplificarea protooncogenei N-myc şi hperdiploidia conţinutului ADN.

Diagnostic
Examen clinic NBL poate mima diferite semne şi simptome, uneori dificil de diagnosticat. Mai mult de
70% din neuroblastoame se dezvoltă în abdomen, fie în glandele suprarenale (40%) fie în ganglionii simpatici
retroperitoneali. Trebuie avută în vedere şi posibilitatea localizării unui nefroblastom în sediu extrarenal
(inghinal, regiunea suprapubiană, pelvis sau retroperitoneu) ca o expresie a transformării maligne a reziduurilor
ţesutului metanefretic în aceste sedii.
• Tumora primară este frecvent voluminoasă, de consistenţă fermă, localizată lateral de linia mediană,
cauzează disconfort abdominal, dar poate fi dificil de palpat, particular la copilul necooperant.
• Ocazional, poate apare durerea abdominală, mai ales prin hemoragie intratumorală după un
traumatism.
• Se poate remarca prezenţa unui varicocel homolateral neoplaziei (datorat compresiei venei spermatice)
sau a unei circulaţii colaterale de tip cavo-cav.
• Boala metastatică la momentul diagnosticului este foarte rară şi constă mai ales din prezenţa unei
adenopatii supraclaviculare

Investigaţii paraclinice

• Radiografia abdominală pe gol pune în evidenţă calcificări intratumorale; totuşi, în unele cazuri cu
hemoragie subcapsulară, se poate întalni aspectul de „coajă de ou”.
• Radiografia toracică este recomandată pentru a identifica metastazele pulmonare, (prezente în 10% din
cazuri) rolul CT rămânand controversat în acest scop.
• Echografia abdominală poate pune în evidenţă tumora primară.
• Examenul computer tomografic (CT) abdominal este obligator pentru stadializare.
• Examenul imagistic în rezonanţă magnetică (IRM) oferă informaţii mai detaliate asupra rapoartelor
neoplaziei cu structurile anatomice limitrofe, în special cu cele neurovasculare.
• În prezenţa unei mase tumorale voluminoase retroperitoneale, pentru care nu există un diagnostic
imagistic concludent, va fi luată în consideraţie puncţia-biopsie sub control echografic sau CT.
• Examinarea citogenetică (amplificarea N-myc) urmăreşte încadrarea prognostică a tumorii.
• Tulburări de coagulare sunt semnalate uneori datorită prezenţei unui sindrom von Willebrand prin
reducerea nivelului factorului von Willebrand şi factorului VIII, prelungirea timpului de sângerare, descreşterea
cofactorului la ristocetină.
• Dozarea urinară a acidului vanil mandelic (AVM) se utilizează ca măsură indirectă a dopamin-
hidroxilazei; absenţa enzimei poate avea o semnificaţie prognostică negativă

Prognostic

Neuroblastomul este cunoscut ca având un spectru vast de evoluţie clinică, variind de la boala agresivă
la maturarea spontană şi chiar regresie. Mecanismele biologice responsabile pentru acest comportament rămân
neclare. Comportamentul clinic al neuroblastomului la copiii cu vârste < 1 an este semnificativ diferit de cel al
copiilor cu vârste mai mari, care prezintă un prognostic mai bun. Un număr de parametri clinici, morfologici,
biochimici şi genetici sunt consideraţi de uz prognostic şi pot influenţa alegerea tratamentului optim: • Clinici:
vârsta, stadiul bolii şi localizarea tumorală • Morfologici: histologia de NBL diferenţiat (prognostic mai
favorabil) • Biochimici: nivelele metaboliţilor catecolaminelor − acid vanilmandelic (VMA) − acidhomovanilic
(HVA) • Biologici: − amplificarea N-myc − cromogranina A − factorul de creştere neurotrofinic (NGF) −
neuropeptidul Y etc.

Principii de tratament
 În ultimii ani, tratamentul NBL a suferit o evoluţie rapidă prin identificarea grupelor de risc, pe baza
cărora sunt determinate tratamentul şi prognosticul. Vârsta, stadiul tumoral şi caracteristicile genetice sunt cei
mai importanţi determinanţi ai grupului de risc, iar amplificarea oncogenei N-myc este utilizată pentru
stratificarea terapiei la copii cu boală localizată şi la cei cu vârste < 1an.
Tratamentul loco-regional: chirurgia - Intervenţia chirurgicală poate prezenta în cazul NBL un rol atât
diagnostic, cât şi terapeutic. • În cazul tumorilor localizate, chirurgia reprezintă un tratament cu intenţie
curativă, care în funcţie de sediu, dimensiune, prezenţa capsulei tumorale, serveşte la disocierea între masa
tumorală şi structurile limitrofe.
Tratmentul sistemic: chimioterapia - NBL a demonstrat responsivitate la mai mulţi agenţi
chimioterapici. • Prima asociaţie de citostatice utilizată cuprindea: ciclofosfamid, vincristin, doxorubicin, cu sau
fără dacarbazină. • Asociaţiile de generaţia II includ un derivat de platină (cisplatin sau carboplatin) şi o
epipodofilotoxină (etoposid sau teniposid), permiţând creşterea semnificativă a ratei răspunsurilor clinice.
Dozele convenţionale de chimioterapie prezintă un impact asupra ratelor de vindecare numai pentru NBL
localizat sau local avansat (stadiul III), sau la vârste < 1 an. Terapia agresivă multimodală (doxorubicin,
ciclofosfamid, etoposid, cisplatin, în asociere cu rezecţia chirurgicală şi transplantul de măduvă) a ameliorat
supravieţuirea în stadiile III şi IV de boală. • Protocoalele mai frecvent utilizate la pacienţii cu factori de risc
favorabili sunt: ciclofosfamid şi doxorubicin, cisplatin şi teniposid/ etoposid sau ciclofosfamid.
Transplantul de măduvă osoasă alogenic a fost recent abandonat, după ce studiile întreprinse de European Bone
Marrow Transplant Registry (EBMTR) au demonstrat un rezultat terapeutic mai bun după transplantul autolog,
cu efecte secundare mai reduse şi efecte de boală grefă-contra-gazdă (graft-versus-host) practic nule.
Tratamentul sistemic: agenţii de diferenţiere - • Acidul 13-cis retinoic a demonstrat in vitro activitate
antiproliferativă pe liniile de NBL prin inducerea maturizării celulare, reducerea proliferării şi diminuarea
expresiei N-myc. • Studiile clinice cu acid 13-cis retinoic la pacienţii cu NBL par să acrediteze ideea conform
căreia controlul bolii poate fi obţinut mai curând în prezenţa bolii minime reziduale. • Actual, există studii în
curs cu Acid 9-cis retinoic, derivatul sintetic hidroxifenil-retinoid (HPR), ce ar putea avea o toleranţă mai bună.

Nefroblastomul

Nefroblastomul (embrioma renale, tumora mixtă a rinichiului, tumora Wilms, TW) este cea mai
frecventă tumoră renală la copii (6-7% din totalitatea neoplaziilor copilului) cu o incidenţă raportată de 7.8
cazuri la 1 milion copii pe an. 78% din copii sunt diagnosticaţi la vârste cuprinse între 1 şi 5 ani, cu incidenţă
maximă la 3-4 ani. 90% din pacienţi supravieţuiesc la 4 ani de la diagnostic [1]. TW este asociată cu anomalii
congenitale genito-urinare, obstrucţii urinare, aniridie şi hemihipertrofie (sindrom Beckwith-Wiedemann).
Deleţia braţului scurt a cromozomului 11 a fost asociată cu tumora Wilms, retardare mentală, microcefalie,
aniridie bilaterală şi genitalitate ambiguă [2].

Histologie
Clasificarea histopatologică este foarte precisă în determinarea prognosticului. TW care afişează
elemente mature şi câteva celule anaplazice prezintă prognosticul cel mai favorabil (80% din cazuri). Histologia
nefavorabilă 12-20% din cazuri, dar şi 90% din decese) include tumorile cu anaplazie focală sau difuză,
sarcoamele rabdoide şi cele cu celule clare [3].

Diagnostic
Examen clinic - Prezentarea clinică cea mai frecventă este sub forma unei mase tumorale abdominale
remarcate accidental la o vizită de rutină sau descoperită de părinţi; mai rar se poate observa o creştere în
dimensiuni a abdomenului. Ocazional, se poate întâlni durere abdominală (mai ales când apare hemoragia
intratumorală după un traumatism), sau hematurie indoloră (mai frecvent microscopică). Hipertensiunea
arterială (aproximativ 25% din pacienţi) se datorează în principal producţiei de renină de către celulele
tumorale, şi mai puţin compresiei vasculare.
 Investigaţii paraclinice - • Urografia intravenoasă este cel mai important mijloc diagnostic, arătând în
majoritatea cazurilor deformarea caracteristică a siluetei renale, dezorganizarea, amputaţia sau prezenţa numai a
unor resturi din structurile pielo-caliceale. În circa 10% din cazuri, se constată excluderea funcţională a
rinichiului compromis. • Echografia abdominală poate să distingă între o neoformaţie chistică şi una solidă,
recunoscând prezenţa compresiunii sau a trombozei de vena cavă, a eventualelor metastaze hepatice şi
neoplaziilor bilaterale. • Arteriografia selectivă va fi recomandată pentru documentarea extensiei masei
tumorale şi planificarea etapelor terapeutice. • Scintigrafia renală cu izotopi radioactivi (131I-
metaiodobenzilguanidină, 131I-MIBG – specific şi pentru neuroblastom, feocromocitom) poate oferi date
despre mărimea tumorii şi funcţionalitatea rinichiului. • Scintigrafia osoasă, aspiratul medular şi examenul CT
cerebral (pentru metastaze cerebrale) sunt utile la copii cu histologie nefavorabilă (sarcom rabdoid). •
Policitemia este ocazional prezentă (nivele de eritropoietina obişnuit crescute, dar posibil normale), fiind de
obicei asociată cu sexul masculin şi vârsta mai avansată. Toţi copiii cu policitemie neexplicată trebuie să fie
investigaţi pentru TW [4].
PROGNOSTIC
Factorii prognostici cei mai importanţi ai nefroblastomului sunt: • histologia – reprezintă factorul
prognostic cel mai important; tumorile cu focare de anaplazie sau difuze, sarcoamele renale cu celule clare şi
tumorile rabdomioide sunt asociate cu prognostic nefavorabil • stadiul bolii – stadiile I şi II înregistrează un
prognostic mai favorabil În formele cu histologie favorabilă (HF), factorii prognostici favorabili includ: •
stadiul I şi II • ganglionii paraaortici negativi • absenţa histologiei sarcomatoase sau anaplazice • absenţa
rupturii tumorale • sediul recidivei (pulmonar > hepatic) • momentul tardiv al recidivei (> 15 luni de la
diagnostic) • vârsta (copii sub 6 luni cu stadiul I) Factori prognostici nefavorabili pentru formele HF sunt: •
tromboza venei renale • invazia vasculară intrarenală Pentru TW bilaterale, principalii factorii prognostici
pozitivi sunt: • diagnosticul la vârste precoce (< 2 ani) • stadiul I şi II • momentul apariţiei (tumorile sincrone >
metacrone) [10]

PRINCIPII DE TRATAMENT
Şansele de vindecare ale nefroblastomului sunt excelente. Rezultatele terapeutice obţinute în ultimele
decenii în formele histologice de TW cu prognostic favorabil au confirmat posibilitatea de a obţine vindecare la
80% dintre pacienţii de vârste pediatrice, în schimb sunt necesare studii clinice şi progrese suplimentare pentru:
• TW în stadiu avansat • formele histologice cu prognostic nefavorabil Tratamentul optim a nefroblastomului
include de obicei chirurgia, chimioterapia şi radioterapia.
Tratamentul loco-regional: Chirurgia • Intervenţia chirurgicală reprezintă mijlocul terapeutic cel mai
important, extirparea radicală fiind de dorit în toate TW. • Abordul chirurgical va fi clasic (pe cale abdominală
sau toraco-abdominală), sau laparoscopic (pentru tumorile de pol renal superior) [11]. • În eventualitatea în care
excizia chirurgicală nu este posibilă, se va preconiza biopsia diagnostică sau biopsia largă excizională, pentru a
determina subtipul histologic.
Tratamentul loco-regional: Radioterapia Rolul radioterapiei (RT) este actual reevaluat, în relaţie cu
factorii prognostici şi rezultatele studiilor clinice. RT este administrată în toate TW în stadiul III (limitat la
abdomen) sau IV (metastazat la plămân); dozele administrate variază în funcţie de vârstă. • RT preoperatorie (în
scopul reducerii masei tumorale) nu mai este utilizată, datorită eficacităţii excelente a chimioterapiei [12].
Tratamentul sistemic: Chimioterapia Citostaticele cele mai active în tratamentul sistemic al TW sunt:
actinomicin D (Cosmegen®, Lyovac®), vincristin, doxorubicin. Mai recent, ifosfamid şi etoposid şi-au
demonstrat de asemenea eficacitatea, obţinând rate de răspuns obiectiv (RR) în 50-70% cazuri. Schemele
terapeutice utilizate în TW sunt numeroase. Din concluziile studiilor multicentrice randomizate întreprinse în
S.U.A. şi Europa, în ceea ce priveşte tratamentul farmacologic al nefroblastoamelor, se pot reţine următoarele
recomandări [13]: • Vincristin singur este la fel de eficace în stadiile iniţiale ca şi regimurile cu două citostatice.
• Fracţionarea actinomicinei D nu este necesară. • Prognosticul sarcoamelor cu celule clare este la fel de bun ca
şi cel al TW cu histologie favorabilă. • Pacienţii cu tumori rabdoide ale rinichiului continuă să prezintă un
prognostic nefavorabil, în ciuda protocoalelor actuale cu 3-4 citostatice, ceea ce face necesară evaluarea de noi
terapii. • Efectele secundare ale tratamentului includ simptome gastro-intestinale, hepatice, cardiace, genitale şi
scheletice.