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La episiotomía, cuya frecuencia está en retroceso desde 2005 (fecha de aparición de las
recomendaciones para la práctica clínica [RPC]), no debe realizarse de forma «rutinaria».
Algunos factores de riesgo de desgarro perineal grave (primiparidad, extracción instru-
mental, macrosomía, distocia de los hombros, presentación posterior) pueden justificar
una episiotomía, no de forma sistemática, sino basándose en la experiencia clínica. No
hay diferencias entre la reconstrucción de episiotomía clásica y la técnica con sutura
continua, aunque la segunda parece disminuir el dolor en el posparto inmediato. En pre-
sencia de una episiotomía, de un desgarro perineal o vaginal aislado, cervical, o de un
trombo vaginal, la prevención de la pérdida de sangre debe consistir en un tratamiento
rápido. El impacto de las episiotomías y de los desgarros perineales sobre la actividad
sexual posterior es difícil de determinar, debido a los múltiples factores implicados. En
el seno de cada equipo, se debe evaluar con regularidad la tasa de episiotomías y de
desgarros perineales graves para adecuarse a las RPC sobre el tema.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 50 > n◦ 2 > junio 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(14)67334-3
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beneficios, su práctica se generalizó de forma progresiva. occidentales (60,9% en 1979 en Estados Unidos frente
Durante el siglo siguiente, otros cirujanos propusieron a 24,5% en 2004, 12% en Inglaterra en 2003-2004) [12] .
perineotomías para evitar lesiones perineales graves. Entre Esta disminución también se ha constatado en Francia,
otros, Ritgen describió, en 1820, una técnica de incisiones aunque las tasas oscilan entre el 3,6 y el 60% según los
vaginales superficiales radiales parecidas a escarificacio- centros [13] . Esta reducción ha sido máxima en los centros
nes. Varios años después, Tarnier propuso la realización hospitalarios universitarios (CHU), lo que probablemente
de dos incisiones laterales a cada lado del orificio vagi- refleje el impacto de una política restrictiva de las indica-
nal. En Francia, el primer autor que propuso una técnica ciones de episiotomía iniciada en las RPC de 2005 [1, 13] .
de incisión mediolateral fue Dubois. Sin embargo, el tér-
mino de «episiotomía» no se asoció a este procedimiento
hasta 1857 por Carl Braun. La utilización más liberal de la Indicaciones
episiotomía comenzó a partir de 1870 por algunos médi-
cos. Stahl, en 1895, defendió en Chicago su utilización de Llegados a este punto, hay que preguntarse qué sucede
rutina, convencido de que, a diferencia de los desgarros con los beneficios supuestos de la episiotomía liberal.
espontáneos, la episiotomía permitía la restauración del Muchos autores han comparado dos políticas opues-
periné en su integridad después de su reconstrucción [6] . tas: realización liberal de la episiotomía (denominada
La práctica de la episiotomía con fines profilácticos se «rutinaria» para la prevención de las lesiones perineales
generalizó en realidad a partir de las publicaciones de De en sentido amplio) o política restrictiva, según la cual la
Lee [7] y Pomeroy [8] en la década de 1920. La aparición episiotomía sólo se realiza por indicación materna o fetal.
del parto medicalizado a comienzos del siglo XXsupuso un Un análisis de la literatura con un fuerte nivel de evidencia
auténtico auge para este procedimiento, hasta el punto de no ha demostrado que la política liberal tenga ventajas [14] .
que se convirtió en casi sistemático en el parto de las pri- Wooley, en una revisión de la literatura inglesa de 1980
míparas para algunos médicos. Las ventajas supuestas de a 1994, ha demostrado que la episiotomía no protegía
la episiotomía son tanto maternas como fetales. Desde el al recién nacido de una hemorragia intracraneal ni de
punto de vista materno, se supone que la sección del ani- la asfixia intraparto [10] . Por tanto, en caso de ritmo car-
llo vulvar y del fascículo puborrectal del músculo elevador díaco fetal (RCF) «sospechoso», la episiotomía sistemática
del ano, al desconectar el aparato esfinteriano anal del para disminuir el tiempo de expulsión no ha demostrado
periné anterior, protege el esfínter anal de los desgarros. La que mejore el estado neonatal. Las RPC de 1998 sobre
reducción de la tensión a nivel del orificio vulvar permite las modalidades de nacimiento de los niños de bajo peso
proteger las zonas de menor elasticidad, como las regio- concluyeron que la episiotomía carecía de beneficios en
nes paraclitoridiana y parauretral. Además de su carácter los fetos prematuros o con crecimiento intrauterino retar-
protector frente a las lesiones perineales graves, se supone dado (CIR) [15] . Después de esta fecha, ningún estudio ha
que la episiotomía también previene a largo plazo los tras- modificado estas conclusiones.
tornos de la estática pélvica. Desde el punto de vista fetal, El análisis de la literatura apunta con fuerza a que se
la episiotomía se propone para: debe abandonar el uso liberal de la episiotomía en los par-
• acortar la fase de expulsión en caso de ritmo cardíaco tos de bajo riesgo [14, 16] . Varios trabajos aleatorizados no
fetal sospechoso y limitar así el riesgo de acidosis fetal; han demostrado que la episiotomía mediolateral tenga un
• facilitar las maniobras obstétricas y las extracciones ins- papel protector sobre el esfínter anal de las parturientas.
trumentales; En un metaanálisis, que incluyó ocho estudios, se observó
• limitar los riesgos de traumatismos fetales, sobre todo que hubo un 75,1% de episiotomías en el grupo de rutina
en caso de hipotrofia y de prematuridad. (2.035/2.708) frente a un 28,4% en el grupo restrictivo
Sin embargo, en la década de 1980, una revisión de la (776/2.733). En el grupo restrictivo había más casos de
literatura publicada por Thacker y Banta [9] subrayó que no periné intacto, menos complicaciones de cicatrización,
se había realizado ningún estudio riguroso que comparase pero más lesiones del periné anterior. Respecto a las lesio-
los beneficios y los riesgos de la episiotomía profiláctica, nes perineales graves, las dispareunias, la incontinencia
y que los beneficios supuestos, aunque son plausibles, no urinaria o el dolor, no se observó ninguna diferencia sig-
se han demostrado en realidad de forma científica. Con nificativa [17] .
el desarrollo de la medicina basada en la evidencia, otras Algunos estudios han descrito un papel protector de
publicaciones han cuestionado periódicamente el uso sis- la episiotomía sobre los desgarros perineales graves [17, 18] .
temático de la episiotomía y sus supuestas ventajas, y han Sin embargo, un estudio multicéntrico, realizado con una
subrayado los riesgos relacionados con esta intervención. cohorte de 46.309 partos por vía vaginal, no recomen-
El primer alegato riguroso contra la utilidad profiláctica daba la práctica liberal de la episiotomía [19] . Aunque la
de la episiotomía de rutina fue publicado por Wooley episiotomía mediolateral parecía ser un factor protector
en 1995 [10] . En noviembre de 2005, el CNGOF publicó independiente de lesión del esfínter anal, las tasas de estas
unas recomendaciones para la práctica clínica (RPC) rela- lesiones esfinterianas parecían comparables entre la polí-
tivas a la episiotomía [1] . Estas RPC tenían como finalidad, tica liberal (más del 50%) y la restrictiva (menos del 11%).
después de presentar un resumen de la literatura, modifi- Parecería que el posible efecto protector de la episioto-
car las costumbres relativas a la episiotomía que se había mía mediolateral sólo se obtendría en las mujeres con
banalizado con el tiempo. un riesgo más elevado, en las que la episiotomía sería
indispensable [20] . Un estudio observacional holandés ha
señalado que la realización de una episiotomía medio-
Epidemiología lateral reducía el riesgo de desgarro esfinteriano en caso
de extracción instrumental, con un cociente de posibili-
La frecuencia de la episiotomía no se conoce con preci- dades de 0,11 en caso de ventosa y de 0,08 en caso de
sión y varía en gran medida según los países, regiones, fórceps [18] . Sin embargo, se puede criticar a este estudio el
escuelas, características sociodemográficas de las partu- hecho de presentar varios sesgos. Además, la tasa elevada
rientas y de las condiciones obstétricas. Según la base de y el uso casi sistemático de una episiotomía durante una
datos AUDIPOG, la tasa de episiotomías en Francia, res- extracción instrumental no permiten extraer conclusio-
pecto a la tasa de partos por vía natural, era del 47,3% en nes. Por otra parte, varios estudios prospectivos recientes
2002-2003 (68% en primíparas y 31% en multíparas), con centrados en la morbilidad maternofetal en relación con
una tendencia a la disminución desde el período 1996- la episiotomía asociada a una extracción instrumental han
1997 [11] . descrito un aumento de la tasa de perinés intactos y de
Durante estos últimos años, se ha observado una reduc- desgarros simples cuando disminuye el uso de la episioto-
ción variable del uso de la episiotomía en los países mía, así como una estabilidad, e incluso una disminución
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6 cm como promedio (para una ampliación suficiente del Hay que delimitar la zona de reparación con paños esté-
anillo vulvar). Se secciona de forma progresiva la piel, la riles y se utiliza material quirúrgico estéril reservado para
vagina, los músculos bulbocavernoso y transverso super- este procedimiento. También se puede utilizar un tampón
ficial, así como el músculo puborrectal en su totalidad. Es vaginal para evitar la contaminación con los loquios. El
preferible realizarla en un solo corte o en dos si es preciso dolor provocado suele subestimarse, por lo que se requiere
(el primero para la piel y la vagina y el segundo para el una analgesia de buena calidad, local con lidocaína al 1%
músculo puborrectal) [34] . sin adrenalina si no se ha usado anestesia locorregional.
Su ventaja consiste en que el riesgo esfinteriano es
menor respecto a la episiotomía media [32, 35] . Técnicas de reparación
Presenta el inconveniente de que el dolor postoperato-
rio es mayor. Además, suele ser hemorrágica [32] . Se utiliza hilo sintético reabsorbible. No existe ningún
estudio que dé prioridad a un hilo específico. La poliglac-
tina de reabsorción rápida o el hilo de ácido poliglicólico
Circunstancias más favorables tienen la ventaja que es menos necesario tener que quitar
para realizarla los puntos debido a dolor perineal, pero el inconveniente
Se debe realizar ni demasiado pronto ni demasiado de que el riesgo de dehiscencia es más elevado respecto a
tarde. El momento es primordial, pero no está definido la poliglactina de reabsorción lenta [32, 40] .
con claridad y es motivo de numerosos debates. La sutura debe realizarse lo antes posible, para limitar
El CNGOF recomienda realizar la episiotomía tras la la hemorragia [41] . Salvo en caso de episiotomía espe-
coronación, cuando la presentación comienza a distender cialmente hemorrágica, parece razonable esperar a la
el periné, en el acmé de una contracción y de un esfuerzo expulsión de la placenta, pues la reparación podría verse
expulsivo. En esta etapa, el fascículo puborrectal del eleva- dificultada por la salida de sangre que se produce durante
dor se encuentra a tensión, lo que lo adelgaza y lo integra el desprendimiento placentario. Si se requiere una extrac-
en el plano superficial del periné. El periné posterior se ción artificial de la placenta o una revisión uterina, la
alarga y el ano está dilatado unos 2 cm [32] . sutura se secciona de forma casi sistemática. Sin embargo,
Si se realiza demasiado tarde, las lesiones musculares para limitar la pérdida de sangre, es preciso realizar de
ya son irreversibles. La episiotomía de «rescate» (reali- inmediato la hemostasia selectiva de los vasos hemorrági-
zada cuando el periné muy distendido parece a punto de cos.
desgarrarse) carece de utilidad, tanto para la prevención Existen dos técnicas.
de los desgarros esfinterianos como para la prevención Sutura en tres planos separados
de la estática pélvica [31, 36] . Si la episiotomía se realiza
La sutura de la vagina se realiza mediante una sutura
con el fin de proteger el sistema de suspensión pelvipe-
continua que comienza en el vértice de la incisión vaginal.
rineal, sería lógico efectuarla de forma precoz. En caso de
El último punto une los dos bordes de la sección vulvar a
extracción instrumental, algunas escuelas recomiendan
nivel de la incisión himenal.
realizarla tras la colocación del instrumento y antes de
Se continúa con la sutura del plano muscular (2-
ejercer cualquier tracción [34] . Sin embargo, en un periné
4 puntos simples o en X), aproximando los músculos. Al
no ampliado, es una técnica muy hemorrágica y no per-
finalizar este plano, hay que procurar realizar un tacto
mite la sección completa del fascículo puborrectal. Por
rectal para comprobar que no haya ningún punto que
otra parte, en este momento es difícil evaluar la pertinen-
penetre en el recto. Se finaliza con la sutura de la piel,
cia de su indicación [32] .
bien con una sutura continua intradérmica (poliglactina
de 2/0) o con puntos simples separados. La ventaja de
Errores que deben evitarse estos últimos es la posibilidad de realizar una abertura par-
Esta episiotomía no debe ser demasiado pequeña ni ha cial en caso de infección, de hematoma o de dolor perineal
de estar demasiado cerca de la vertical (ángulo inferior a por molestias de la sutura. En cambio, en la literatura se
40◦ ), lo que favorecería las rupturas esfinterianas al seccio- describe una tasa mayor de dispareunia a los tres meses si
nar sólo parcialmente el músculo puborrectal y favorecer se usan puntos separados en la piel [32] .
un trazo de descarga hacia el ano, siguiendo las fuerzas de Sutura continua con un solo hilo (técnica
tracción de la porción restante del músculo elevador del de «un hilo/un nudo») (Fig. 9) [42]
ano [37, 38] .
Se suturan de forma sucesiva la vagina, los músculos y
Como acaba de indicarse, si esta técnica se realiza dema-
después la piel con un único hilo provisto de una sola
siado pronto, en un periné no ampliado, es demasiado
aguja. La sutura comienza en el vértice de la incisión
hemorrágica y no permite una sección completa del fas-
vaginal (un nudo). El plano mucoso se cierra con una
cículo puborrectal [32] .
sutura continua que desciende hasta detrás de la cica-
Si es demasiado tardía, no protege de las lesiones peri-
triz himenal. Desde allí, pasa al plano siguiente, muscular,
neales, que probablemente ya se hayan producido [36] .
en continuidad con el plano mucoso, hasta el punto de
Si es demasiado lateral, puede causar quistes de la glán-
ángulo cutáneo. Es habitual pasar más puntos con esta
dula de Bartholin por sección del conducto excretor. Por
sutura continua que con los puntos separados. La sutura
otra parte, es más difícil de reparar y existe un riesgo de
continua del plano subcutáneo se realiza «ascendiendo»
dehiscencia vulvar asimétrica [39] .
desde el ángulo de la piel hasta la cicatriz himenal.
Este plano permite preparar el plano siguiente al eli-
Reparación minar el espacio muerto subcutáneo. También absorbe
las tensiones que puedan ejercerse sobre el plano cutá-
La reparación debe ser lo más anatómica posible. Su neo. El plano subcutáneo se termina delante del himen
objetivo es restituir una función muscular normal y evi- y la aguja sale por el plano mucoso. Suelen requerirse
tar cualquier cicatrización patológica. Antes de cualquier uno o dos puntos de la sutura continua para llegar a la
reparación, se debe realizar una exploración cuidadosa unión cutaneomucosa, donde comienza la sutura conti-
para no pasar por alto un desgarro asociado, sobre todo nua intradérmica. Llegados al punto de ángulo de la piel,
una lesión del esfínter anal. La asepsia quirúrgica es pri- la aguja se pasa a nivel subcutáneo en la nalga, para salir
mordial para la prevención de las infecciones en la herida a 1-2 cm, y el hilo se corta a ras de la piel para quedar
de episiotomía. Se debe llevar ropa quirúrgica (bata esté- enterrado.
ril, mascarilla quirúrgica con visera o con gafas, gorro y Estas dos técnicas son equivalentes en cuanto a su efi-
guantes estériles desechables), tras un lavado quirúrgico cacia. No existen diferencias significativas en términos
de las manos y antisepsia vulvoperineal en cuatro fases. de complicaciones (equimosis, dehiscencia, fibrosis, dolor
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a largo plazo), pero el dolor en los primeros días del Complicaciones [48]
posparto es menos intenso con la técnica de la sutura
continua [42–44] . Esta diferencia parece estar relacionada Complicaciones inmediatas en sala
sobre todo con la técnica de sutura cutánea, pues la sutura de partos
continua intradérmica es menos dolorosa que los puntos
Se distinguen:
separados [45] . Se puede utilizar un adhesivo para la sutura
• la hemorragia del posparto, que puede ser muy abun-
cutánea: en comparación con la sutura intradérmica, el
dante y que se debe sobre todo a una episiotomía
procedimiento es más rápido, sin diferencias significativas
mediolateral, favorecida por una realización precoz en
de complicaciones o de dolor en la evaluación a 30 días del
un periné mal ampliado. Más del 10% de las hemorra-
posparto [46] .
gias son mayores de 300 ml en pacientes en quienes se
ha realizado una episiotomía [9] . Se requiere una sutura
Principales errores que se deben evitar [39] precoz para limitar la hemorragia;
• los traumatismos fetales secundarios, que son excepcio-
La lesión vaginal puede extenderse hacia el fórnix en nales. Se han descrito varios casos:
sentido lateral y ascender más hacia arriba, exponiendo ◦ lesiones testiculares, que han llegado hasta la castra-
la uretra. Una sutura incompleta favorece el paso de los ción en presentaciones podálicas,
loquios al espacio incidido y, por lo tanto, las infeccio- ◦ erosiones superficiales del párpado,
nes secundarias. Esto subraya la importancia del estudio ◦ fracturas de la mandíbula en las presentaciones de
inicial de las lesiones. cara;
Durante la sutura perineal, el paso de la aguja por la • los desgarros perineales asociados.
pared rectal conlleva un riesgo de dolor, de infección y de
fístula. Por consiguiente, se debe realizar un tacto rectal
de control de forma sistemática para comprobar que no Complicaciones en el posparto inmediato
haya puntos penetrantes. El dolor y el edema perineal son más intensos que en
La insuficiencia de sutura del plano muscular deja un las pacientes cuyo periné está intacto o que tienen un des-
espacio muerto que favorece los hematomas. garro de primer o segundo grado. El dolor se relaciona
con:
• un hematoma secundario a un defecto de hemostasia
Cuidados en el posparto del plano profundo. En su grado máximo, se trata de
un trombo perineovulvar que requiere una reinterven-
No existen recomendaciones para administrar una pro- ción [49] ;
filaxis antibiótica sistemática [47] . • una dehiscencia o una infección de la sutura (0,5-3%
Los cuidados locales que garanticen una higiene ade- de los casos) por asepsia insuficiente, hematoma, punto
cuada son primordiales para favorecer la cicatrización y penetrante en el recto o higiene defectuosa en el pos-
prevenir los abscesos perineales. Después del lavado de las parto.
manos, hay que limpiar la zona con agua y jabón, tras lo
que se realizará un secado cuidadoso al menos una vez al
día, así como después de cada defecación y cada micción.
Complicaciones tardías
La aplicación de una solución antiséptica carece de utili- La episiotomía parece tener un impacto negativo sobre
dad. El uso de un secador de pelo debe prohibirse porque la calidad de la vida sexual, a corto y a largo plazo [26] . La
no aporta nada a la cicatrización [47] . dispareunia, sobre todo durante las primeras semanas del
El tratamiento del dolor con medios no farmacológicos posparto, es más frecuente. La reanudación de las rela-
o con métodos locales no parece ser muy eficaz. En cuanto ciones sexuales es más tardía y menos satisfactoria en las
a los métodos farmacológicos, los antiinflamatorios no mujeres en quienes se ha realizado una episiotomía en
esteroideos (AINE) por vía general o rectal son eficaces. En comparación con las que han tenido un desgarro de 1.er
especial, el ibuprofeno, que pasa poco o nada a la leche o 2.◦ grado, o un periné intacto [48, 50] .
materna, carece de riesgo para el lactante. El paracetamol Además de las complicaciones habituales de la cirugía
que se utilizaba clásicamente parece poco eficaz, pero los vaginal (absceso, brida, etc.), se han descrito en la litera-
datos de la literatura son demasiado escasos para que se tura [48] :
puedan sacar conclusiones firmes [47] . • granulomas inflamatorios en la cicatriz de episiotomía;
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• endometriosis de la cicatriz de episiotomía; mantendrán asintomáticas a corto o a largo plazo. Por otra
• fístulas anales o rectovaginales que se manifiestan por parte, esta misma publicación señalaba un 87% de rup-
dolor perineal crónico y supuración a nivel o al lado turas esfinterianas en pacientes con incontinencia anal
de la cicatriz de episiotomía. Estos síntomas pueden exploradas mediante ecografía endoanal.
aparecer varios meses o años después; Los desgarros cervicales son mucho menos frecuentes,
• una fascitis necrosante debida a la infección por un con una tasa global del 0,2-0,5% [66] .
estreptococo -hemolítico del grupo A. Esta afección es
infrecuente, pero puede ser muy grave y recuerda la
importancia de utilizar mascarilla quirúrgica, pues este Formas anatomoclínicas
microorganismo se transmite a partir de la boca;
• y, de forma excepcional, una metástasis de un cáncer Desgarros perineales
del cuello uterino de tipo epidermoide o glandular. Desgarros cerrados [54]
Los desgarros cerrados se salen, en teoría, del ámbito
de este artículo, aunque parece necesario describirlos
Desgarros obstétricos para conocer las secuelas esfinterianas del parto. Durante
las pruebas de resistencia de los distintos elementos del
Los desgarros obstétricos recientes comprenden los des- periné, las estructuras musculoaponeuróticas son las pri-
garros perineales, vulvares, vaginales y cervicales. Estas meras que ceden. Por lo tanto, puede haber lesiones
lesiones suelen asociarse. Su descripción y su modo de subyacentes en ocasiones muy graves, sin desgarro cuta-
reparación no han cambiado esencialmente en los últi- neomucoso. Estas lesiones son intersticiales y afectan al
mos años. Es importante definir mejor los factores de núcleo fibroso central del periné, la aponeurosis media,
riesgo de los desgarros perineales. Uno de los objetivos los músculos del periné superficial, el plano de los ele-
del obstetra o de la matrona durante un parto es evitar vadores y la fascia pélvica. Se acompañan de hematomas
estos traumatismos para prevenir tanto las dispareunias intramusculares causantes de una esclerosis cicatrizal. Su
de intromisión como la incontinencia anal. Sin embargo, diagnóstico es difícil. A lo sumo, en ocasiones se puede
la conducta práctica en presencia de estos factores de observar el carácter equimótico y fláccido de la piel peri-
riesgo sigue siendo motivo de controversia [1, 15, 18, 51, 52] . La neal, que refleja las lesiones subyacentes.
incontinencia anal del posparto de origen traumático no
Desgarros abiertos
siempre se debe a una lesión esfinteriana (posible neu-
ropatía pudenda [53] ) y viceversa (lesión esfinteriana sin Clasificación francesa tradicional (Cuadro 1) [54] .
trastorno funcional posterior). Las publicaciones sobre las Desgarros incompletos, parciales o de primer grado (Fig. 10).
lesiones esfinterianas obstétricas se han multiplicado en Estos desgarros comienzan a nivel del himen y se extien-
los últimos diez años. En cambio, se han publicado pocos den hacia arriba, a ambos lados de la columna posterior de
artículos que estudien el impacto de las lesiones perineales la vagina y hacia abajo en dirección al esfínter anal. Res-
recientes y la sexualidad futura. petan el esfínter anal y se subdividen en tres categorías,
dependiendo de su importancia:
• la primera, donde sólo la piel situada entre el ano y la
Epidemiología vulva y la mucosa se desgarran a nivel de la horquilla
vulvar;
En conjunto, los desgarros obstétricos se observan en • la segunda, donde también se desgarran el músculo bul-
el 20-60% de los partos [54] ; el 25% de las pacientes que bocavernoso y la porción anterior del núcleo fibroso
han dado a luz refieren tener trastornos de la continencia central;
anal y en el 4% de ellas los síntomas son persistentes [53] . • la tercera, donde el núcleo central está totalmente roto.
Sin embargo, no se conoce la tasa exacta de las lesio- El tacto rectal permite verificar la integridad del esfínter.
nes esfinterianas en la población general de las mujeres Esta subdivisión no se utiliza en la práctica clínica. Sin
que han dado a luz [52] . La serie de De Leeuw en Países embargo, da lugar a dos grados en la clasificación anglo-
Bajos [51] y la de Handa en California [55] han mostrado que sajona.
el número de perinés completos era, respectivamente, del Desgarros completos o de segundo grado (Fig. 11). Además
2% de 784.283 partos y del 6% de 2.101.843 nacimientos. de las lesiones descritas previamente, el esfínter externo
En un estudio irlandés sobre 20.111 partos por vía vagi- del ano está roto de forma total o parcial. Suele romperse
nal sin episiotomía, se recoge un 1,7% de desgarros de lateralmente a partir de la línea media, sobre todo si el des-
segundo grado (clasificación francesa) [56] . Estas cifras son garro se asocia a una episiotomía mediolateral derecha. En
muy superiores a las observadas en otras publicaciones este caso, el desgarro parte a 90◦ de ella y llega al ano. La
ya antiguas (5-6‰ [52] ). En resumen, las cohortes recien- lesión se interrumpe a nivel del margen anal, cuyos plie-
tes ofrecen cifras que varían ampliamente del 0,1 al gues están borrados. El extremo externo del esfínter está
10,2% [51, 55, 57–64] . retraído y es difícil identificarlo, mientras que el extremo
Un equipo londinense [65] ha diagnosticado en el pos- interno protruye. A nivel lateral, el desgarro es profundo y
parto (ecografía endoanal «antes/después») un 33% de expone la grasa de la fosa isquiorrectal. Mediante el tacto
lesiones esfinterianas no diagnosticadas durante el parto. rectal se comprueba la integridad de la mucosa digestiva.
El autor describe los resultados de otros equipos que iden- Desgarros completos complicados o de tercer grado (Fig. 12).
tifican lesiones ocultas del esfínter anal en el 20-41% Crean una comunicación entre la vagina y el ano, for-
de las primíparas. Sólo un tercio de estas pacientes se mando una cloaca. El tabique rectovaginal y la mucosa
Cuadro 1.
Correspondencia de las clasificaciones francesa y anglosajona (Royal College of Obstetrics and Gynaecology) de los desgarros perineales.
Lesiones Clasificación francesa tradicional Clasificación anglosajona
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Cuadro 2.
Clasificación de las lesiones obstétricas del esfínter anal (tercer
grado anglosajón).
El desgarro afecta a:
3a < 50% del grosor del esfínter externo
3b > 50% del grosor del esfínter externo
3c También el esfínter interno, con mucosa anal intacta
Desgarros vulvares
Los desgarros vulvares posteriores suelen equipararse
a los desgarros perineales simples. Sin embargo, pueden
observarse desgarros himenales aislados, que aparecen
exclusivamente en primíparas.
Figura 12. Desgarro perineal de tercer grado (completo com- Los desgarros de los labios menores pueden limitarse a
plicado). una excoriación de la zona anterior de los labios meno-
res; puede observarse una desinserción y el desgarro puede
anal están rotos. El desgarro asciende sobre el conducto llegar hasta la cara interna de los labios mayores. Tam-
anal hasta 2-3 cm del margen y puede alcanzar el recto. bién pueden producirse lesiones del clítoris y del tejido
Mediante un tacto rectal, se debe evaluar el nivel superior periuretral. Sin embargó, el impacto de las RPC [1] con una
de la lesión digestiva para evitar la creación de una posi- política restrictiva de las episiotomías aún debe evaluarse
ble fístula rectovaginal. El desgarro suele ascender mucho y es previsible un aumento de este tipo de lesiones. En
más arriba en la vagina y se introduce lateralmente en la cualquier caso, no se ha descrito ninguna secuela. En las
fosa isquiorrectal. El extremo externo del esfínter estriado pacientes circuncidadas, pueden producirse lesiones gra-
está retraído, mientras que el esfínter interno se mantiene ves y es posible que exista una indicación de episiotomía
adherido a la submucosa rectal. preventiva, que depende también de la experiencia del
Clasificaciones anglosajonas (Cuadro 1). clínico.
Con el fin de estandarizar la clasificación de las lesio-
nes perineales, Sultan [67] ha propuesto una clasificación
que ha sido adoptada por el Royal College of Obstetrics
Desgarros vaginales
and Gynaecology (RCOG) [68] y la Organización Mun- Los desgarros vaginales se asocian en la mayoría de los
dial de la Salud (OMS) [69] . El primer grado corresponde casos a una episiotomía o a un desgarro perineal. Pue-
a las lesiones cutaneomucosas aisladas. El segundo grado den aparecer de forma aislada. En ocasiones, se prolongan
afecta al núcleo fibroso central del periné. El tercer grado hasta el fondo de saco vaginal y se asocian con un desgarro
corresponde a los desgarros completos no complicados. El cervical.
10 EMC - Ginecología-Obstetricia
Episiotomía y desgarros obstétricos recientes E – 41-897
Cuadro 3.
Factores de riesgo de desgarro del esfínter anal después de un parto por vía baja. De los registros holandés [51] y californiano [55] .
Registro holandés Registro californiano
n = 284.783 n = 2.101.843
Perinés completos (%) 2 6
Factores de riesgo Cociente de posibilidades (IC 95%)
Primiparidad 2,39 (2,24-2,56) 6,6 (6,6-7,14)
Macrosomía 1,47 (1,43-1,51) 2,17 (2,07-2,27)
Distocia de los hombros 2,03 (1,49-2,74) 2,67 (2,47-2,89)
Extracciones instrumentales: 3,53 (3,11-4,02) 1,45 (1,37-1,52)
– fórceps 1,68 (1,52-1,86) 2,30 (2,21-2,40)
– ventosas
Prolongación de la segunda fase del parto 1,12 (1,10-1,14) 1,49 (1,35-1,66)
Variedad posterior 1,73 (1,52-1,98) NC
Expresión uterina 1,83 (1,57-2,14) NC
Episiotomía (%) 35 39
Total NC 0,89 (0,86-0,92)
Mediolateral 0,21 (0,19-0,23) NC
Media 0,81 (0,66-0,98) NC
EMC - Ginecología-Obstetricia 11
E – 41-897 Episiotomía y desgarros obstétricos recientes
profesional, durante la realización de una extracción sí exige que la expulsión sea especialmente prudente.
instrumental, reduce la tasa de desgarros perineales gra- La experiencia del clínico es fundamental. En cambio,
ves y el riesgo de lesiones esfinterianas aumenta cuando si es necesaria la episiotomía, debe preferirse la técnica
la extracción se efectúa en la parte alta de la excavación mediolateral.
pélvica [80] ;
• la episiotomía media [1] ;
• el edema del periné, la mala visión del periné, el mal Complicaciones
control manual de la expulsión, una distancia anovul-
var corta y la obesidad.
Complicaciones inmediatas y precoces
Los factores de riesgo suelen asociarse entre sí (varie- Las complicaciones inmediatas y precoces son las
dad posterior, segunda fase prolongada, extracción siguientes:
instrumental, peso al nacer elevado) [63] con un efecto acu- • la hemorragia suele estar relacionada con la realización
mulado sobre el riesgo de desgarro perineal grave. de una sutura demasiado tarde o con una evaluación
inicial incompleta de las lesiones, que pasa por alto
Factores de riesgo de los otros desgarros una lesión vaginal alta o cervical (aunque pocas veces
sea hemorrágica). Por lo tanto, una sutura precoz es
Los desgarros vulvares anteriores se ven favorecidos por
esencial. La hemorragia suele subestimarse y se debe
una expulsión mal controlada y un peso al nacer ele-
colocar una bolsa de recogida cuando ha finalizado el
vado [74] . La extracción instrumental no parece aumentar
parto. La extracción dirigida de la placenta debe per-
este riesgo respecto al parto espontáneo [80] .
mitir enseguida el vaciado uterino antes de comenzar
En cambio, el riesgo de desgarro vaginal aumenta por
la sutura vaginal y/o perineal. Si es preciso, se reco-
una extracción instrumental. La extracción con ventosa
mienda realizar una hemostasia selectiva para limitar
(1-28%) parece conllevar menos riesgo que la reali-
la pérdida de sangre. Si existe una hemorragia abun-
zada con fórceps (2-56%) o espátulas (20-53%) [66, 78, 80, 81] .
dante en «sábana» procedente de la vagina o del periné
Cuando se usa una ventosa, la lesión vaginal puede
(paciente que no ha expulsado la placenta), se puede
deberse a una malposición del instrumento, con una
comenzar enseguida la sutura del desgarro, asumiendo
interposición de la vagina entre la presentación y la
el riesgo de traumatismo si fuese necesaria una expul-
cúpula. Las lesiones de la zona alta de la vagina se ven
sión artificial de la placenta con posterioridad, o bien
favorecidas por la colocación alta del instrumento (sobre
realizar de entrada dicha expulsión para permitir un
todo las espátulas) o tras la rotación con fórceps.
control rápido de la hemorragia. Aunque una publica-
Los desgarros cervicales aislados subvaginales se ven
ción [88] no ha demostrado que los desgarros cervicales
favorecidos por los esfuerzos de pujo o las dilataciones
sean responsables de una hemorragia grave del pos-
intempestivas digitales, mientras que la dilatación cervi-
parto, se deben buscar de forma sistemática mediante
cal no es completa, sobre todo en primíparas. Ningún
una exploración con espéculo;
estudio ha demostrado que se hayan producido desgarros
• el trombo genital (o hematoma genital): se trata de
cervicales tras el uso de ventosa [66, 78, 81] .
una complicación infrecuente del parto (menos de
1/1.000) [89] que corresponde a una colección sanguínea
Prevención localizada en el tejido celular de la vulva, de la vagina
Se han identificado varios elementos que previenen los o del parametrio y que tiende a difundirse sin regre-
desgarros perineales: sión espontánea. Puede aparecer sin que haya habido
• el masaje perineal: un ensayo aleatorizado multicén- ninguna episiotomía ni desgarro y el diagnóstico será
trico canadiense ha evaluado la utilidad del masaje a menudo secundario. Cuando se asocia a un desgarro
perineal prenatal en esta indicación, en primíparas y vaginal y/o perineal, el diagnóstico es precoz y se esta-
multíparas [82] . Las pacientes del grupo «masaje» debían blece ante una tumefacción del labio mayor que puede
masajear el periné a diario durante 10 minutos a par- difundirse hacia la nalga o un abombamiento de la
tir de la 34-35.a semana. La incidencia de parto con pared vaginal. Sólo un hematoma moderado justifica
periné intacto aumentó de forma significativa en el la abstención terapéutica, aunque obliga a realizar una
grupo de «masaje» (24% frente al 15%). Sin embargo [83] , vigilancia estrecha. Ante un hematoma voluminoso,
hay muy pocos trabajos sobre el tema; la prevención se recomienda un tratamiento quirúrgico (eliminación
de las lesiones perineales sólo concierne a las primí- del coágulo con el dedo, capitonaje del espacio) o una
paras; los traumatismos perineales que se evitan son embolización;
principalmente las episiotomías; no hay diferencias • la infección y la dehiscencia;
significativas para la prevención de los desgarros peri- • el dolor: puede estar relacionado con excoriaciones
neales graves; anteriores y con una disuria o edema, una infección,
• la posición del parto [84] : se han estudiado las posicio- un hematoma o con puntos demasiado apretados.
nes distintas a la clásica de decúbito supino (posición
sentada [85] , bipedestación [86] o decúbito lateral [87] ) y Complicaciones tardías (de los desgarros
todas parecerían disminuir los desgarros perineales. Sin
perineales)
embargo, en un metaanálisis [85] se han observado más
desgarros de primer grado y más pérdidas de sangre Consecuencias sobre la continencia anal y riesgo
en las posiciones no clásicas, pero una reducción de de fístula
las episiotomías y de las extracciones instrumentales. Las consecuencias son difíciles de evaluar, porque no
No obstante, los autores subrayaron las dificultades de siempre se habla de lo mismo: ¿retraso de valoración
análisis relacionadas con unas calidades metodológicas después del desgarro? ¿Incontinencia de gases o fecal?
muy variables, a menudo muy bajas; ¿Importancia del problema? La reparación esfinteriana
• el tipo de instrumento usado para la extracción fetal: ofrece buenos resultados inmediatos, pero, por desgra-
parece justificado preferir la ventosa en lugar del fór- cia, a los 5 años sólo el 50% de las pacientes mantendrán
ceps o de las espátulas con el fin de disminuir la tasa de la continencia fecal [90] . Las características de las lesiones
desgarros obstétricos [57, 80, 81] ; observadas condicionan la gravedad de la incontinen-
• el conocimiento de los factores de riesgo de desgarro cia y se observa una correlación significativa antes y
perineal, en especial esfinteriano, no ha permitido defi- después de la reparación esfinteriana entre la magnitud
nir una conducta práctica consensuada frente a la de la ruptura y el grado de incontinencia [90] . El fracaso
episiotomía [1] . La presencia de uno o de varios facto- de la reparación se relaciona con la persistencia de un
res de riesgo no obliga a realizar una episiotomía, pero defecto esfinteriano en la ecografía endoanal. Se puede
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Episiotomía y desgarros obstétricos recientes E – 41-897
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E – 41-897 Episiotomía y desgarros obstétricos recientes
Reparación de los demás desgarros posterior por vía baja. Sin embargo, no existe consenso
para indicar una cesárea en lugar de un parto por vía baja
Desgarros vulvares anteriores
después de un desgarro perineal de segundo grado en una
Se debe evitar suturarlos si son mínimos, pues su sutura paciente asintomática [100] . En cambio, parece justificado
puede acentuar el desgarro y la hemorragia. La sutura sólo proponer una cesárea subsiguiente en presencia de un des-
se realiza si existe una lesión importante o una hemorragia garro de segundo grado si la paciente está sintomática
persistente a pesar de la compresión. En caso de lesio- o si la ecografía endoanal y/o la manometría son anó-
nes periuretrales, es necesario identificar perfectamente malas [100] . También está justificado proponer una cesárea
el meato para evitar su sutura. reiterada después de un periné completo complicado [58] .
Desgarros vaginales y cervicales El equipo de Londres, que cuenta con la mayor experien-
El extremo superior debe identificarse perfectamente cia, ha propuesto un árbol de decisiones interesante para
para dejar una solución de continuidad. Ante la mínima el tratamiento de las pacientes que presenten un desgarro
duda, se debe realizar una exploración con espéculo para perineal de 3.er o 4.◦ grado (clasificación anglosajona) [70]
no pasar por alto un desgarro del fondo de saco vaginal o (Fig. 16).
cervical asociado. Si existe una lesión muy importante,
puede ser necesario realizar una compresión mediante
mechas de próstata, que se asocia siempre a un sondaje Conclusión
urinario para controlar la hemorragia y evitar la aparición
de trombos. Algunas lesiones del fondo de saco vaginal Las recomendaciones para la práctica clínica de 2005
pueden requerir una embolización. La sutura de la por- han aclarado en gran medida las indicaciones de la epi-
ción intravaginal del cuello uterino suele ser sencilla. Se siotomía y han impulsado un cambio de las prácticas
realiza sólo si el desgarro cervical es hemorrágico tras la obstétricas al hacer hincapié en la necesidad de una polí-
exposición con espéculo. tica restrictiva. La opinión pública y los profesionales se
interesan cada vez más por las repercusiones a corto y a
Cuidados postoperatorios [100] largo plazo de las lesiones obstétricas del esfínter anal.
Aunque, en teoría, la prevención de estos desgarros es
Los cuidados postoperatorios (locales y tratamiento del indispensable, no siempre es posible en la actualidad. No
dolor) son iguales que para la episiotomía para las lesiones existe una actitud unívoca para determinar las modalida-
perineales. Se recomienda administrar una antibioticote- des de parto una vez que se ha identificado el factor de
rapia de amplio espectro (que incluya el metronidazol) riesgo. En cambio, un diagnóstico preciso y una repara-
tras la reparación de un desgarro perineal grave y se ción inicial adecuada de las lesiones de segundo y tercer
suele prescribir un laxante durante unos 10 días. Cada grados son esenciales para garantizar una calidad de vida
servicio debe establecer un protocolo. Es necesario reali- satisfactoria a estas pacientes.
zar una rehabilitación perineal 6-12 semanas después del
parto.
Bibliografía
Parto subsiguiente a una reparación
esfinteriana [1] Recommandations pour la pratique clinique : l’épisiotomie. J
Gynecol Obstet Biol Reprod 2006;35:1S1–1S80.
El 95% de las pacientes que han tenido un desgarro [2] Kamina P. Périnée en général (muscles et fascia). En: Précis
de 2.◦ grado (clasificación francesa) no ven agravada su d’anatomie clinique. Tome IV. Paris: Maloine; 2005287–302.
lesión esfinteriana durante un parto subsiguiente por vía [3] Kamina P. Muscles et fascias pelviens pariétaux. En: Précis
vaginal. Por desgracia, el riesgo de recidiva no puede pre- d’anatomie clinique. Tome IV. Paris: Maloine; 200595–105.
decirse con un estudio funcional (clínica, manometría [4] Kamina P. Vaisseaux pelviens. En: Précis d’anatomie clini-
y ecografía endoanal) y no se ha identificado ningún que. Tome IV. Paris: Maloine; 2005106–37.
factor pronóstico antes del parto, que permita evaluar [5] De Tayrac R, Mares P. Statique pelvienne pendant la grossesse
el riesgo de recidiva del periné completo [56] . Cualquier et l’accouchement. En: Mécanique et Techniques Obstétrica-
paciente que haya tenido un desgarro del esfínter anal les. Montpellier: Sauramps Médical; 200741–50.
debe ser informada del riesgo de desarrollar incontinencia [6] Paul G, Schoon A. A guest editorial: Episiotomy: Yea or nay.
anal o de que se agraven los síntomas durante un parto Obstet Gynecol Surv 2001;56:667–9.
14 EMC - Ginecología-Obstetricia
Episiotomía y desgarros obstétricos recientes E – 41-897
[7] DeLee JB. The prophylactic forceps operation. Am J Obstet [29] Kalis V, Stepan JJJr, Horak M, Roztocil A, Kralickova M,
Gynecol 1920;1:34–44. Rokyta Z. Definitions of mediolateral episiotomy in Europe.
[8] Pomeroy RH. Shall we cut and reconstruct the peri- Int J Gynaecol Obstet 2008;100:188–9.
neum for every primipara? Am J Obstet Dis Women Child [30] Fritel X. Périnée et grossesse. Gynecol Obstet Fertil
1918;78:211–9. 2010;38:332–46.
[9] Tacker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy: an [31] Dannecker C, Hillemanns P, Strauss A, Hasbargen U, Hepp
interpretive review of the English language literature, 1860- H, Anthuber C. Episiotomy and perineal tears presumed to be
1980. Obstet Gynecol Surv 1983;38:322–38. imminent: the influence on the urethral pressure profile, anal-
[10] Woolley RJ. Benefits and risks of episiotomy: a review of manometric and other pelvic floor findings–follow-up study
the English-language literature since 1980. Part 1&2. Obstet of a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand
Gynecol Surv 1995;50:806–35. 2005;84:65–71.
[11] Vendittelli F, Rivière O, Crenn-Hebert C, Claris O, Tessier [32] Verspyck E, Sentilhes L, Roman H, Sergent F, Marpeau L.
V, Pinquier D, et al. Réseau sentinelle Audipog 2004-2005. Techniques chirurgicales de l’épisiotomie. J Gynecol Obstet
Partie 2 : évaluation des pratiques professionnelles. Gynecol Biol Reprod 2006;35:1S40–51.
Obstet Fertil 2008;36:1202–10. [33] Labrecque M, Baillergeon L, Dallaire M, Tremblay A, Pinault
[12] Frankman EA, Wang L, Bunker CH, Lowder JL. Episiotomy JJ, Gingras S. Association between median episiotomy and
in the United States: has anything changed? Am J Obstet severe perineal lacerations in primiparous women. Can Med
Gynecol 2009;200:573.e1–7. Assoc J 1997;156:797–802.
[13] Mangin M, Ramanah R, Azanar Z, Courtois L, Collin A, [34] Berthet J. Déchirures et incisions des déchirures génitales bas-
Cosser S, et al. Données 2007 de l’extraction instrumen- ses. En: Mécanique et techniques obstétricales. Montpellier:
tale en France : résultats d’une enquête nationale auprès de Sauramps Médical; 2007617–26.
l’ensemble des centres hospitalo-universitaires. J Gynecol [35] Sooklim R, Thinkhamrop J, Lumbiganon P, Prasertcharoen-
Obstet Biol Reprod 2010;39:121–32. suk W, Pattamadilok J, Seekorn K, et al. The outcomes
[14] Riethmuller D, Courtois L, Maillet R. Pratique libérale versus of midline versus medio-lateral episiotomy. Reprod Health
restrictive de l’épisiotomie : existe-t-il des indications obsté- 2007;29:4–10.
tricales spécifiques de l’épisiotomie ? J Gynecol Obstet Biol [36] Dannecker C, Hillemanns P, Strauss A, Hasbargen U, Hepp
Reprod 2006;35:1S32–9. H, Anthuber C. Episiotomy and perineal tears presumed to be
[15] Recommandations pour la pratique clinique. Moda- imminent: randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol
lités de naissance des enfants de faible poids. Scand 2004;83:364–8.
www.cngof.asso.fr/D PAGES/PURPC 04.HTM#9e. [37] Andrews V, Thakar R, Sultan AH, Jones PW. Are mediolateral
[16] De Tayrac R, Panel L, Masson G, Mares P. Episiotomies et episiotomies actually mediolateral? BJOG 2005;112:1156–8.
prévention des lésions pelvi-périnéales. J Gynecol Obstet Biol [38] Kalis V, Karbanova J, Horak M, Lobovsky L, Kralickova
Reprod 2006;35:1S24–31. M, Rokyta Z. The incision angle of mediolateral episio-
[17] Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane tomy before delivery and after repair. Int J Gynaecol Obstet
Database Syst Rev 2009;1:CD000081. 2008;103:5–8.
[18] De Leeuw JW, de Wit C, Kuijken JP, Bruinse HW. [39] Parant O, Reme JM, Monrozies X. Déchirures obstétricales
Mediolateral episiotomy reduces the risk for anal sphinc- récentes et épisiotomie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
ter injury during operative vaginal delivery. BJOG 2008;115: Obstétrique, 5-078-A-10, 1999: 9p.
104–8. [40] Kettle C, Dowswell T, Ismail KM. Absorbable suture mate-
[19] Anthony S, Buitendijk SE, Zondervan KT, van Rijssel rials for primary repair of episiotomy and second degree tears.
EL, Verberk PH. Episiotomies and the occurrence of Cochrane Database Syst Rev 2010;6:CD000006.
severe perineal lacerations. Br J Obstet Gynaecol 1994;101: [41] Ozdegirmenci O, Erkaya S, Yalvac S, Dilbaz B, Altinbas S,
1064–7. Haberal A. Does early repair of episiotomy decrease post-
[20] Fritel X, Pigne A. Pour ou contre l’épisiotomie ? Gynecol partum blood loss: a randomized clinical trial. Matern Fetal
Obstet Fertil 2001;29:634–5. Neonatal Med 2010;23:308–10.
[21] Bofill JA, Rust OA, Schorr SJ, Brown RC, Martin RW, Martin [42] Kettle C, Hills RK, Jones P, Darby L, Gray R, Johanson R.
JN. A randomized prospective trial of the obstetric forceps Continuous versus interrupted perineal repair with standard
versus the M-cup vacuum extractor. Am J Obstet Gynecol or rapidly absorbed sutures after spontaneous vaginal birth: a
1996;175:1325–30. randomised controlled trial. Lancet 2002;359:2217–23.
[22] Ecker JL, Tan WM, Bansal RK, Bishop JT, Kilpatrick SJ. [43] Almeida SF, Riesco ML. Randomized controlled clinical trial
Is there a benefit to episiotomy at operative vaginal deli- on two perineal trauma suture techniques in normal delivery.
very? Observations over ten years in a stable population. Am Rev Lat Am Enfermagem 2008;16:272–9.
J Obstet Gynecol 1997;176:411–4. [44] Morano S, Mistrangelo E, Pastorino D, Lijoi D, Costantini S,
[23] Macleod M, Strachan B, Bahl R, Howarth L, Goyder K, Van Ragni N. A randomized comparison of suturing techniques
de Venne M. A prospective cohort study of maternal and neo- for episiotomy and laceration repair after spontaneous vaginal
natal morbidity in relation to use of episiotomy at operative birth. J Minim Invasive Gynecol 2006;13:457–62.
vaginal delivery. BJOG 2008;115:1688–94. [45] Kettle C, Hills RK, Ismail KM. Continuous versus interrup-
[24] Murphy DJ, Macleod M, Bahl R, Goyder K, Howarth ted sutures for repair of episiotomy or second degree tears.
L, Strachan B. A randomised controlled trial of routine Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD000947.
versus restrictive use of episiotomy at operative vagi- [46] Mota R, Costa F, Amaral A, Oliveira F, Santos CC, Ayres-
nal delivery: a multicentre pilot study. BJOG 2008;115: De-Campos D. Skin adhesive versus subcuticular suture for
1695–702. perineal skin repair after episiotomy–a randomized controlled
[25] Sartore A, De Seta F, Maso G, Pregazzi R, Grimaldi E, trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:660–6.
Guaschino S. The effects of mediolateral episiotomy on [47] Faruel-Fosse F. Soins apportés à l’épisiotomie en suites de
pelvic floor function after vaginal delivery. Obstet Gynecol couches. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006;35:1S52–8.
2004;103:669–73. [48] Langer B, Minetti A. Complications immédiates et à long
[26] Sleep J, Grant A. West Berkshire Management Trial: three terme de l’épisiotomie. J Gynecol Obstet Biol Reprod
year follow up. Br Med J 1987;295:749–51. 2006;35:1S59–67.
[27] Casey BM, Schaffer JI, Bloom SL, Heartwell SF, McIn- [49] Andrews V, Thakar R, Sultan AH, Jones PW. Evaluation
tire DD, Leveno KJ. Obstetric antecedents for post-partum of post-partum perineal pain and dyspareunia: a prospective
pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 2005;192: study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;137:152–6.
1655–62. [50] Ejegård H, Ryding EL, Sjogren B. Sexuality after delivery
[28] Fritel X, Schaal JP, Fauconnier A, Bertrand V, Levet with episiotomy: a long-term follow-up. Gynecol Obstet
C, Pigné A. Troubles périnéaux quatre ans après le Invest 2008;66:1–7.
premier accouchement : comparaison entre épisiotomie res- [51] De Leeuw JW, Struijk PC, Vierhout ME, Wallenburg HC.
trictive et systématique. Gynecol Obstet Fertil 2008;36: Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery.
991–7. BJOG 2001;108:383–7.
EMC - Ginecología-Obstetricia 15
E – 41-897 Episiotomía y desgarros obstétricos recientes
[52] Riethmuller D. Editorial. Episiotomies et extraction instru- [75] Naime-Alix AF, Fourquet F, Sigue D, Potin J, Descriaud
mentale : la mise à mort des RPC du CNGOF ? J Gynecol C, Perrotin F. Combien de temps peut on attendre à
Obstet Biol Reprod 2009;38:9–10. dilatation complète ? Analyse de la morbidité maternelle
[53] Fitzpatrick M, O’Herlihy C. Short-term and long-term effects et fœtale selon la durée de la seconde phase du travail
of obstetric anal sphincter injury and their management. Curr chez la primipare. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008;37:
Opin Obstet Gynecol 2005;17:605–10. 268–75.
[54] Parant O, Reme JM, Monorozies X. Déchirures obstétri- [76] Riethmuller D, Teffaud O, Eyraud JL, Sautière JL, Schaal
cales récentes. EMC (Elsevier Masson, Paris). Techniques JP, Maillet R. Pronostic maternel et fœtal du dégagement
chirurgicales–Gynécologie, 41-898, 2001. en occipitosacré. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999;28:
[55] Handa VL, Danielsen BH, Gilbert WM. Obstetrical anal 41–7.
sphincter lacerations. Obstet Gynecol 2001;98:225–30. [77] Benavides L, Wu JM, Hundley AF, Ivester TS, Visco
[56] Harkin R, Fitzpatrick M, O’Connell PR, O’Herlihy C. Anal AG. The impact of occiput posterior fœtal head position
sphincter disruption at vaginal delivery: is recurrence predic- on the risk of anal sphincter injury in forceps-assisted
table? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;109:149–52. vaginal deliveries. Am J Obstet Gynecol 2005;192:
[57] Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI. Third 1702–6.
degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome [78] Vanlieferinghen S, Girard G, Mandelbrot L. Etude compara-
of primary repair. Br Med J 1994;308:887–91. tive de la morbidité maternofoetale immédiate des extractions
[58] Samuelsson E, Ladfors L, Wennerholm UB, Gareberg B, par spatules de Thierry et par ventouses. J Gynecol Obstet Biol
Nyberg K, Hagberg H. Anal sphincter tears: prospective study Reprod 2009;38:648–54.
of obstetric risk factors. BJOG 2000;107:926–31. [79] Gardella C, Taylor M, Benedetti T, Hitti J, Critchlow C. The
[59] Richter HE, Brumfield CG, Cliver SP, Burgio KL, Neely CL, effect of sequential use of vacuum and forceps for assited
Varner RE. Risk factors associated with anal sphincter tear: a vaginal delivery on neonatal and maternal outcomes. Am J
comparison of primiparous patients, vaginal births after cesa- Obstet Gynecol 2001;185:896–902.
rean deliveries, and patients with previous vaginal delivery. [80] Beucher G. Complications maternelles des extractions instru-
Am J Obstet Gynecol 2002;187:1194–8. mentales. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008;37:S244–59.
[60] Goldberg J, Hyslop T, Tolosa JE, Sultana C. Racial differen- [81] Baume S, Cheret A, Creveuil C, Vardon D, Herlicoviez M,
ces in severe perineal lacerations after vaginal delivery. Am J Dreyfus M. Complications des accouchements par ventouse.
Obstet Gynecol 2003;188:1063–7. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33:304–11.
[61] Dandolu V, Chatwani A, Harmanli O, Floro C, Gaughan [82] Labrecque M, Eason E, Marcoux S, Lemieux F, Pinault JJ,
JP, Hernandez E. Risk factors for obstetrical anal sphinc- Feldman P, et al. Randomized controlled trial of prevention of
ter lacerations. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct perineal trauma by perineal massage during pregnancy. Am J
2005;16:304–7. Obstet Gynecol 1999;180:593–600.
[62] Sheiner E, Levy A, Walfisch A, Hallak M, Mazor M. Third [83] Beckmann MM, Garrett AJ. Antenatal perineal massage
degree perineal tears in a university medical center where for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev
midline epsiotomies are not performed. Arch Gynecol Obstet 2006;1:CD005123.
[84] Gupta JK, Hofmeyr GJ. Position for women during
2005;27:307–10.
second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev
[63] Hudelist G, Gelle’n J, Singer C, Ruecklinger E, Czerwenka
2004;1:CD002006.
K, Kandolf O, et al. Factors predicting severe perineal trauma
[85] Golay J, Vedam S, Sorger L. The squatting position for the
during childbirth: role of forceps delivery routinely com-
second stage of labor: effects on labor and on maternal and
bined with mediolateral episiotomy. Am J Obstet Gynecol
fetal well-being. Birth 1993;20:73–8.
2005;192:875–81.
[86] de Jong PR, Johanson RB, Baxen P, Adrians VD, van der
[64] Kudish B, Sokol RJ, Kruger M. Trends in major modifia-
Westhuisen S, Jones PW. Randomised trial comparing the
ble risk factors for severe perineal trauma, 1996-2006. Int J
upright and supine positions for the second stage of labour.
Gynaecol Obstet 2008;102:165–70.
Br J Obstet Gynaecol 1997;104:567–71.
[65] Andrews V, Thakar R, Sultan AH. Management of third and [87] Moreau Y. Décubitus latéral ou décubitus dorsal : que
fourth degree tears. Rev Gynaecol Pract 2003;3:188–95. préfère le périnée des patientes ? La Revue Sage-Femme
[66] Menard JP, Provansal M, Heckenroth H, Gamerre M, Bretelle 2009;8:133–7.
F, Mazouni C. Morbidité maternelle immédiate après extrac- [88] Parikh R, Brotzman S, Anasti JN. Cervical lacerations: some
tion instrumentale par spatules de Thierry et par ventouse surprising facts. Am J Obstet Gynecol 2007;196:e17–8.
obstétricale. Gynecol Obstet Fertil 2008;36:623–7. [89] Saleem Z, Rydhström H. Vaginal hematoma during parturi-
[67] Sultan AH. Obstetric perineal injury and anal incontinence. tion: a population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand
Clin Risk 1999;5:193–6. 2004;83:560–2.
[68] Royal college of Obstetricians and Gynaecologists. Mana- [90] Nazir M, Carlsen E, Jocobsen AF. Is there any correlation
gement of third and fourth degree perineal tears following between anal testing, rupture grade, and bowel symptoms
vaginal delivery. RCOG Guideline n◦ 29. London: RCOG after primary repair of obstetric and sphincter rupture? an
Press; 2001. observational cohort study. Dis Colon Rectum 2002;45:
[69] Norton C, Christiansen J, Butler U, Harari D, Nelson RL, 1325–31.
Pemberton J, et al. Anal Incontinence. En: Abrams P, Car- [91] Rothbarth J, Bemelman WA, Meijerink WJ, Buyze-
dozo L, Khoury S, Wein A, editores. Incontinence. Plymouth: Westerweel ME. Results of anterior anal sphincter repair
Health Publication; 2002. p. 985–1044. for fecal incontinence due to obstetric injury. Dig Surg
[70] Fernando RJ, Sultan AH. Risk factors and manage- 2000;17:390–3.
ment of obstetric perineal injury. Curr Obstet Gynaecol [92] Vaizey CJ, Norton C, Thornton MJ, Nicholls RJ, Kamm MA.
2004;14:320–6. Long-term results of repeat anterior anal sphincter repair. Dis
[71] Byrd LM, Hobbiss J, Tasker M. Colorectal Dis. Is it possi- Colon Rectum 2004;47:858–63.
ble to predict or prevent third degree tears? Colorectal Dis [93] Gungot S, Baser I, Ceyhan S, Karasahin E, Acikel CH. Mode
2005;7:311–8. of delivery and subsequent long term sexual function in pri-
[72] Escandar O, Shet D. Risk factors for 3rd and 4th degree peri- miparous women. Int J Impot Res 2007;19:358–65.
neal tear. J Obstet Gynaecol 2009;29:119–22. [94] Rogers RG, Borders N, Leeman LM, Albers LL. Does
[73] Fitzpatrick M, Fynes M, Cassidy M, Behan M, O’Connell PR, spontaneous genital tract trauma impact postpartum sexual
O’Herlihy C. Prospective study of the influence of parity and function? J Midwifery Womens Health 2009;54:98–103.
operative technique on the outcome of primary anal sphinc- [95] Signarello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT. Postpar-
ter repair following obstetrical injury. Eur J Obstet Gynecol tum sexual functioning and its relationship to perineal trauma:
Reprod Biol 2000;89:159–63. a retrospective cohort of primiparous women. Am J Obstet
[74] Jolly MC, Sebire NJ, Harris JP, Regan L, Robinson S. Risk Gynecol 2001;184:881–90.
factors for macrosomia and its clinical consequences: a study [96] Williams A, Herron-Marx S, Hicks C. The prevalence of
of 350,311 pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol enduring postnatal perineal morbidity and its relationship to
2003;111:9–14. perineal trauma. Midwifery 2007;23:392–403.
16 EMC - Ginecología-Obstetricia
Episiotomía y desgarros obstétricos recientes E – 41-897
[97] Valenzuela P, Saiz Puente MS, Valero JL, Azorín R, Ortega R, [99] Fitzpatrick M, Behan M, O’Connell PR, O’Herlihy C. A
Guijarro R. Continuous versus interrupted sutures for repair randomized clinical trial comparing primary overlap with
of episiotomy or second-degree perineal tears: a randomised approximation repair of third-degree obstetric tears. Am J
controlled trial. BJOG 2009;116:436–41. Obstet Gynecol 2000;183:1220–4.
[98] Rogerson L, Mason GC, Roberts AC. Preliminary experience [100] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The
with twenty perineal repairs using Indermil tissue adhesive. management of third- and fourth-degree perineal tears. Gui-
Eur J Obstet Gynecol Biol Reprod 2000;88:139–42. deline n◦ 29. London: RCOG Press; 2007.
D. Vardon (vardon-d@chu-caen.fr).
D. Reinbold.
M. Dreyfus.
Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, Pôle FEH, CHU Côte-de-Nacre, avenue de la Côte-de-Nacre, 14000
Caen cedex 9, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Episiotomía y desgarros
obstétricos recientes. EMC - Ginecología-Obstetricia 2014;50(2):1-17 [Artículo E – 41-897].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico
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