ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK DENGAN KASUS HERNIA TN.

K DI
RSUD CENGKARENG JAKARTA BARAT

PENGKAJIAN DATAVDASAR

Nama Mahasiswa (Kelompok 2)

1. Karina novianingtyas
2. Kartika rahma fadhila
3. Ketut windayani
4. Kiki bachtiatus
5. Kumala dewi
6. Meli kurnia
7. Mila apriyanti
8. Mila nurmala
9. Mochammad akbar
10. Nada kamilia
11. Novenda oktaviani
12. Raditya prayoga

Tempat : RSUD Cengkareng Jakarta Barat.

Tanggal Pengkajian : 19 Juli 2019

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. K
Tempat/Tanggal lahir : 05-04-1981
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk RS : 15 Juli 2019
Sumber informasi : Pasien dan Rekam medis
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi : istri
Alamat : perumnas blok c1 Cengkareng Barat Jakarta Barat.
Status Perkawinan : menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : buruh
Lama Bekerja : -

II. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan kunjungan/keluhan utama
Pasien mengatakan ada benjolan dilipatan paha kiri lebih dari 10 tahun, selama ini
masih bisa masuk lagi jika keluar. Pernah operasi hernia juga usia 15 tahun di rs
kampung
2. Faktor pencetus :
3. Lamanya keluhan : 2 tahun yang lalu
4. Timbul keluhan : bertahap
5. Factor yang memberatkan :
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
 Sendiri : berobat
 Orang lain : istri pasien membawa pasien ke rumah sakit
7. Diagnosa medic
a. Post hernia repair residif
III. Riwayat Kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : -
b. Kecelakaan :-
c. Pernah dirawat, penayakit : hernia
Waktu : waktu umur 15 tahun
d. Operasi : hernia
2. Alergi : tidak ada alergi
3. Imunisasi : -
4. Kebiasaan : merokok, kopi
5. Obat-obatan : pasien mengatakan tidak menggunakan obat obatan
6. Pola nutrisi
 Frekwensi makan : 3x/sehari dengan makan satu porsi
 Berat badan : 94 kg
 Tinggi badan : 175 cm
  Makanan yang disukai : ayam goreng
 Makanan yang tidak disukai : yang terlalu manis
 Makanan pantang :-
 Nasu makan : baik
7. Pola eliminasi
a. BAB :
Frekwensi : 1x sehari
Waktu : pagi
Warna : kuning
b. BAK
Frekwensi : 3x sehari
Bau : ammonia
Warna : kuning
8. Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur (jam) : jam 9
Lama tidur/hari : 7-8 jam
Kebiasaan penghantar tidur : -
Kebiasaan saat tidur : -
Kesulitan dalam hal tidur : -
9. Pola aktivitas dan latihan :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : -
b. Olahraga
Jenis
Frekwensi
c. Kegitan di waktu luang : nonton tv
d. Kesulitan atau keluhan dalam hal :
10. Pola kerja
a. Jenis pekerjaan : buruh
b. Jumlah jam kerja : 6 jam perhari
c. Jadwal kerja : senin-jumat
d. Lain lain :-
IV. Riwayat keluarga
Genogram
V. Riwayat lingkungan
 Kebersihan lingkungan : bersih
 Bahaya :-
 Polusi : ada sedikit polusi di lingkungannya
VI. Aspek Psikososial
1. Pola piker dan persepsi
a. Alat bantu : kaca mata
b. Kesuliatan yang dialami :-
2. Persepsi diri :
Hal yang dipikirkan saat ini : pasien ingin cepat pulih kembali
Harapan setelah menjalani perawatan : pasien dapat beraktivitas kembali
Perubahan yang dirasa setelah sakit :
3. Suasana hati
Rentang perhatian : pasien dapat perhatian dari keluarga
4. Hubungan/komunikasi
a. Bicara : normal
Bahasa utama : Indonesia
Bahasa daerah : sunda
b. Tempat tinggal : sendiri
c. Kehidupan keluarga :memadai
d. Kesuliatn dalam keluarga : -
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual : tidak ada
6. Pemahaman terhadap fungsi seksual : pasien mengatakan untuk m enambah
keturunan
7. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Tn.k
b. Yang disukai tentang diri sendiri : pekerja keras
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ingin sehat
d. Yang dilakukan jika stress : mencari jalan keluar
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :
8. System nilai-kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah SWT, keluarga
 b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda : ya
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan: shalat dan mengaji
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan dirumah sakit : shalat
VII. Pengkajian fisik
 Kepala : bentuk : simetris
Keluhan yang berhubungan : -
Pusing/sakit kepala :-
Mata : ukuran pupil
Reaksi terhadap cahaya
Akomodasi
Bentuk
Konjingtiva : anemis
Fungsi penglihatan : kurang jelas
Tanda-tanda radang :
Pemeriksaan mata terakhir : 2 bulan yang lalu
Operasi :
Kaca mata : minus 2
Lensa kontak :-
 Hidung : reaksi alergi
Cara mengatasinya:-
Pernah mengalami flu: jarang
Bagaimana rekwensi dalam setahun : 3-4 kali
Sinus ….. perdarahan : -
Mulut dan tenggorokan : gigi geligi
Kesulitan/gangguan bersuara :-
Kesuliatan menelan :-
Pemeriksaan gigi terakhir:-
Pernafasan : normal suara paru : vesikuler
Pola nafas :-
Sputum : -
Kemampuan melakukan aktifitas
Batuk darah: -
Rontgen foto terakhir …… hasil
 Sirkulasi : tekanan darah : 140/70 mmHg
Nadi perifer
Capillary refilling : < 3 detik
Distensu vena jugularis : tidak ada distensi
Suara jantung : dullnes
Suara jantung tambahan :-
Irama jantung: reguler
Nyeri (-) Edema (-)
Palpitasi(-) Baal(-)
Perubahan warna : tidak ada
Clubbing : tidak ada
Keadaan ekstremitas
 Nutrisi jenis diet : lunak nafsu makan : baik
Rasa mual : (-)muntah: (-)
Intake cairan
Eliminasi : pola rutin
BAB : penggunaan laxan (-)
Colostomy (-)
Ileostomy (-)
Konstipasi(-)
Diare (-)
BAK inkontinensia :
Infeksi : (-)
Nemaururi : (-)
Cateter
Urine output: 200 cc
Reproduksi : kehamilan : (-)
Buah dada (-) perdarahan : (-)
Pemeriksaan pap smear terakhir : (-)
Hasil : (-)
Postat : (-)
Penggunaan kateter
 Neurologi : tingkat kesadaran : composmentis
 Disorientasi : (-)
Tingkah laku : sulit beraktivitas
Riwayat epilepsy/kejang/Parkinson: (-)
Reflek: (-)
Kekuatan menggenggam
Pergerakan ekstremitas
Musculoskeletal : nyeri
Kelakuan
Pola latihan gerak
Kulit : warna : cokela sawo matang integritas :
Turgor: elastis
KU : TD : 140/70 mmhg
S: 360c
N: 78x/m

R : 18x/m

Data laboratorium:
Hasil Satuan Nilai normal
Chlorida 103 Mmol/L 96-106
Ureum 27 Mg/dl 13-43
Hb 14,5 g/dl 13,00-18-00
Kreatinin 1,0 Mg/dl 0,72-1,18
Ht 42 % L : 42-52
P: 37-47
Natrium 141 Mmol/L 135-145
Kalium 3,3 Mmol/L 3,5-5,0
leukosit 7,5 /µ 4.800-10.800
Trombosit 231 /µ 150.000-450.000
Glukosa 165 Mg/dl <140
SGOT 17 U/L 37
SGPT 29 U/L <41
KU : TD : 140/70 mmhg
S: 360c
N: 78x/m

R : 18x/m

Pengobatan :
Hasil pemeriksaan diagnosa lain
Persepsi klien terhadap penyakit
Patofisiologi
Kesimpulan
 DATA FOKUS

Nama klien : Tn . k Tanggal masuk :15/7/2019

Ruangan : mangga Tanggal pengkajian : 19/7/2019
Dx.medis :post hernia repair residif

Data subyektif Data obyektif

- Pasien mengatakan nyeri di bagian - keadaan umum : sakit sedang

- Kesadaran composmentis
lipatan paha sebelah kiri
- TTV
- skala nyeri
TD :140/70 MMhg
P : mengangkat beban berat
Q : seperti tertekan RR : 18×/menit
R : lipatan paha sebelah kiri
N : 78×/menit
S:7
S :36 °C
T: nyeri mendadak
- pasien mengatakan nyeri bertambah jika - Pasien tampak cemas
- pasien tampak lemas
mengangkat beban berat
- data lab
- pasien mengatkan ada benjolan dilipatan Chloride : 103
pada sebelah kiri  Ureum : 27
- pasien mengatakan pernah mengalami  Hb : 14,5
kondisi seperti ini sebelumnya saat 10  Kreatinin : 1,0
tahun yang lalu  Ht : 42
- pasien mengatkan sebelumnya benjolan  Natrium :141
berada dilipatan paha sebelah kanan
 kalium :3,3
- pasien mengatakan cemas dengan
 leukosit : 7,5
kondisinya karena kejadiian ini terjadi
 trombosit: 231
yang ke-2 kalinya
 glukosa : 165
- pasien mengatakan lemas dan sulit
 sgot : 17
bergeraksetelah operasi
 sgpt : 29
- pasien mengatakan aktivitas terganggu
 EGFR: 89
karena nyeri yang dirasakan
- pasien mengatakan bekerja sebagai
buruh yang selalu mengangkat berat
 DIAGNOSA

1. nyeri akut b.d agen pencedera fisik

2. intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d respon tubuh akibat luka post op
3. asnsietas b.d krisis situasional
4. resiko infeksi b.d efek prosedur invasif

ANALISA DATA
Nama klien : Tn . k Tanggal masuk :15/7/2019
Ruangan : mangga Tanggal pengkajian : 19/7/2019
Dx.medis :post hernia repair residif

Data Subjektif Data Objektif Masalah Etiologi

keperawatan
1. Pasien Ttv :
mengatakan TD : 140/70 mmhg
ada benjolan S: 360c
dilipatan N: 78x/m
paha kiri R : 18x/m
lebih dari 10
 tahun selama
ini masih
bisa masuk
lagi bila
keluar

RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : Tanggal masuk :
Ruangan : Tanggal pengkajian
Dx.medis :
Dx.Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional

CATATAN KEPERAWATAN
Nama klien : Tanggal masuk :
Ruangan : Tanggal pengkajian
Dx.medis :

Dx.Keperawatan Waktu Tindakan Paraf dan nama

mahasiswa
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tanggal masuk :

Ruangan : Tanggal pengkajian
Dx.medis :

Dx.Keperawatan Waktu Evaluasi Paraf dan nama

mahasiswa