Clase 8: Sx. Nefrótico – Dra. Angela González.

Dulce Alcalá, Douglas Bohorquez, Anthony Morao,

Jessy Quezada, Jesús José Ruiz y Diego Serrano.
SX NEFRÓTICO
Es una entidad clínica definida por cinco características específicas:
 Proteinuria > 3.5 g/24 h (indispensable)
 Hipoalbuminemia (< 3.5 g/dL)
 Edema
 Hipercolesterolemia
 Lipiduria

CLASIFICACIÓN DEL SX NEFROTICO

 CONGENITO: adquirido durante la gestacion
 PRIMARIO: es propio del riñon
 SECUNDARIO a una enfermedad sistémica
 SN Puro: cuando es netamente proteinuria
 SN Mixto o Impuro: cuando se presenta proteinuria con hematuria

SX NEFRÓTICO CONGENITO
Es una Proteinuria prenatal, que se diagnostica en los 3 primeros meses postnatal, es secundario a infecciones congénitas
(VIH), la forma más frecuente es la tipo Filandes, la albumina sérica esta <1g/l y hay un aumento de la alfa-feto-proteina
en suero materno o en liquido amniótico.

SX NEFRÓTICO SECUNDARIO
Es común en un 10-15%, menos frecuente que el congénito. Se puede deber a multiples causas: Infecciones (VIH, malaria),
Enfermedades sistémicas (LES, purpura), Fármacos y toxinas (AINES, IECAS), Factores mecánicos (trombosis de la vena
renal) y Tumores (HODKING).

CAUSAS DE SX. NEFRÓTICO MÁS FRECUENTES SEGÚN LA EDAD

<15ª: nefrósis lipoídica o enfermedad de cambios

mínimos (GN de cambios mínimos es la más común)

15ª - 40ª: La más común es la GN focal y segmentaria,

que característicamente se presenta como un SN Impuro

>40ª: La más frecuente es la glomerulopatía membranosa,

que se presenta como un SN Puro, que puede presentarse
de forma secundaria a un Sx. Paraneoplásico o primaria.

Más detalladamente están estos cuadros, donde me dan las múltiples causas primarias y secundarias del Sx. Nefrótico.
Debemos siempre partir por un Dx certero, realizándole una historia clínica adecuada al px, ucicandolo con sus factores de
riesgo, grupo etario… para poder determinar si realmente es un Sx. Nefrótico Primario o Secundario, pero el Dx definitivo
lo dará la Biopsia Renal.
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La GNPS está caracterizada por un Sx. Nefrítico,

que pueda haber una proteinuria a rango
nefrótico, pero con la presencia de muchos
hematíes dismóficos.

FISIOPATOLOGÍA
Va a existir un aumento anormal de la permeabilidad de la membrana basal del glomerular, que va a condicionar la presencia
de proteínas en ese espacio urinario que esta entre la capsula de bowman y el polo vascular y al final va a llegar entonces a
una proteinuria

Dentro de la fisiopatología se habla que hay un defecto en la inmunidad

celular por un lado, Los linfocitos T supresores linfoquinas aumentan la
permeabilidad de la membrana basal glomerular, también se habla de que
existen unos cambios en la carga anionica de la capa de Heparan-Sulfato que
se encuentra en la membrana basal en el medio, entonces se van a perder esas
cargas negativas, perdida también del ácido Sialico que se encuentra en el
diafragma de hendidura de los podocitos eso produce afectación de lo que es
la capa epitelial.

Entonces cuando esa hipoproteinemia los síntomas de todo lo que es el sx

nefrótico va a ser complicación de la perdida de proteínas, las proteínas son
las que nos mantienen la presión oncotica plasmática, al perder las proteínas
existe una especie de mecanismo compensatorio a nivel plasmático para poder
mejorar lo que es la presión oncotica, dentro de esas proteínas que se pierden
lo hacen una gran cantidad de ellas no solo albumina se va a perder, se va a
producir hipogammaglobulinemia presente en la inmunidad humoral, también
se afecta la disminución de los factores del complemento, es decir el otro tipo
de inmunidad donde va a existir un déficit de la opsonización, disminución tambien de alguno de los factores de la cascada
de la coagulación como la antitrombina, factores IX, XI, XII entonces se produce un trastorno de la coagulación,
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disminución de las proteínas que se encargan de transportar generalmente la transferrina, las que transportan cobre, zinc,
Vitamina D también porque se pierden por la orina, eso va a llevar a nivel hepático a una estimulación de la síntesis de
lípidos para poder mejorar esa presión oncótica plasmática.

MARCADORES GENÉTICOS QUE ESTÁN ASOCIADOS AL SX

NEFRÓTICO

Importante aquí que el 60% va a estar asociado a pacientes atópicos, la

inmunoglobulina E se encuentra elevada entonces estos pacientes que
presenten rinitis, asma son propensos a presentar este tipo de afectación más
que todo cuando son Sx de tipo pulmón-riñón que son vasculitis donde la
afectación tanto de la esfera respiratoria alta como la baja se puede afectar,
puede haber sinusitis, rinosinusitis, asma, por eso es que el asma

CLÍNICA Y COMPLICACIONES
Una forma de presentación en un 30% de los casos de las nefropatías glomerulares las complicaciones que suelen presentarse
son: edema, reducción de la tasa de filtración glomerular (por debajo de 50 ml/min), proteinuria que puede ser mayor a 5g
al día, hipoalbuminemia severa, hiperlipidemia.

El edema característicamente un edema blando, deja fóvea, es matutino cuando se despierta esta edematizado, el edema se
va a las zonas de declive, hacia el tejido laxo como los parpados, va a ser evidente cuando hay una retención de líquido por
encima de los 2 litros y puede estar acompañado de serositis. Muy común también que se presente en este tipo de pacientes
un edema de los órganos, peritonitis espontanea porque va a existir ascitis

INSUFICIENCIA RENAL
Puede llegar a una insuficiencia renal con una necrosis tubular espontanea, necrosis tubular inducida (dependiendo del uso
de diuréticos que lo usamos mucho en este tipo de pacientes los IECAS para disminuir esa presión intraglomerular), también
se presenta obstrucción intratubular por la precipitación de proteínas, compresión extratubular por edema intersticial y
nefritis intersticial inmunoalérgica por drogas

TROMBOEMBOLISMO
Es común por todas las pérdidas de los factores de coagulación, va estar aumentado agregación plaquetaria, aumento del
fribinogeno, perdida de antitrombina lll lo que hace que aumente la viscosidad en la sangre y disminuya el flujo
sanguíneo.
Fisiopatología del tromboembolismo:
A estos pacientes hay que hacerle una profilaxis para el
tromboembolismo, esto se debe porque hay hipercoagubilidad
lo cual es tendencia a la trombosis vascular, tiene una incidencia
del 50% de los casos. Cuando ocurre una trombosis de la vena
renal va haber un deterioro rápido y progresivo de la función
renal.

INFECCIONES
Esta afectado tanto la inmunidad humoral como la
celular por esas pérdidas de las globulinas, hay descenso
del factor b de la vía alterna del complemento, puede
haber peritonitis espontanea, meningitis y neumonía.
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TUBULOPATIAS:

Cuando hay síndrome de

fanconi la afectación esta a
nivel del túbulo proximal.

HIPERLIPIDEMIA Y LIPIDURIA ALT. CUTÁNEAS Y DISM. DE LAS Pt

ENDÓGENAS:

DIAGNÓSTICO
El diagnostico lo vamos hacer de una forma sistemática teniendo una buena historia clínica.

PARACLINICOS:
 Uroanálisis:  Proteinuria: > 3+
 Densidad urinaria: aumentada  Hematuria microscópica o no hay
 pH normal  Leucocituria
 Células epiteliales, cilindros hialinos,  Electrolitos séricos: hiponatremia dilucional, K
granulosos, hemáticos. normal, hipocalcemia.
 Orina de 24 H: Proteinuria >3.5g 7dia  Colesterol y triglicéridos:>200mg/dl
 Hipoalbuminemia < 2.5g/dl  HB y HTO aumentados
 Creatinina: normal, baja (por hiperfiltracion) o  Proteinuria persistente: anemia microcitica-
alta. hipocromica
 VSG elevada  Por infecciones
 Rx torax: Derrame pleural  Ecografía renal: aumento de ecogenicidad
 Doppler

Para el diagnostico de síndrome nefrótico tiene que haber una protenuria obligatoria mayor o igual a 3,5.

BIOPSIA RENAL
Dentro de la biopsia renal se habla esta la disyuntiva de realizarla o no realizarla, pero a través de la biopsia renal
podemos identificar específicamente la enfermedad sin embargo en enfermedades secundarias como por ejemplo la
diabetes no esta indicado hacer biopsia.
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En la amiloidosis renal provoca un sindrome nefrotico puro que cursa con una proteinuria masiva, a la hora de hacer una
biopsia con sospecha de amilioidosis hay que tener mucho cuidado ya que los riñones son muy grandes y estan muy
vascularizado .

INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

Casos de Diabetes en los que la evolución no sea típica: ausencia de retinopatía, deterioro rápido de la función renal, HTA
de inicio reciente, sedimento inflamatorio (muchos leucocitos, muchos cilindros granulomatosos) o sospecha de una
enfermedad renal intercurrente. Cuando tenemos un px que apenas es diagnosticado con DM y tiene esta sintomatología
debemos hacer una biopsia.

A diferencia si tenemos un px con DM de larga data, provocan una lesión microvascular y eso va a afectar al riñón. Por lo
tanto, podemos inferir que esa proteinuria es por causa de la DM.

TRATAMIENTO GENERAL
 Si es posible, se intentará corregir la causa.
 Reposo y restricción de sal y líquidos.
 Dieta Normoproteica (1g/kg/día) sin sal. Aporte calórico 35Kcal/Kg/día. ¿Por qué es normoproteica y no
hiperproteica? Se filtra y pasan muchas más proteínas y se activa el reflejo tubular de la macula densa
 Diuréticos, pero vigilar signos de depleción de volumen (Creatinina, Urea, entre otros)
 Control de presión arterial y dislipidemia.
 Profilaxis de tromboembolismos.

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS (ECM)

 Es la más frecuente en niños. causa: idiopática
 Más probable en niños de 6 a 8 años (80%) hasta 16 años. También puede verse en adultos.
 Glomérulos de apariencia normal o con un aumento mínimo de la matriz y células mesangiales. (por eso su nombre
de “cambios mínimos”). Son cambios no visibles en la microscopia óptica.
 Microscopia Electrónica hay: borramiento de los procesos podocitarios (afectación de la capa epitelial).
 Pronostico: favorable (95% respuesta adecuada a los corticoesteroides)
 Van a tener un sedimento en el 83% de los casos que va a ser benigno. El resto va a tener una proteinuria de rango
NO nefrótico.
 La proteinuria es altamente selectiva de sólo albumina (en los niños) y la mayoría de ellos no va a perder factores
de coagulación ni parte del complemento. Sólo es selectiva para la albúmina. Pero en los adultos la mayoría de
ellos presenta una proteinuria NO selectiva
 Microhematuria en el 30% de los casos
 Niveles del complemento se encuentran normales y los niveles de IgG se pueden encontrar levemente disminuidos
 El aclaramiento de Creatinina es Normal
 OJO Para realizar la biopsia hay que tener un diagnóstico presuntivo, es decir, solo la utilizamos para confirmar el
dx que ya tenemos. Ya saben, a todos hay que descartar la glomerulonefritis secundaria
 Dx: Principalmente por Microscopia Electronica y por Inmunoflorescencia también.
 Cuando enviamos la biopsia ellos hacen 3 tipos de estudios:
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- Microscopia Optima con distintos tipos de tinciones
- Inmunoflorescencia
- Microscopia Electronica  Pero esta no se realiza aca en la zona

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA (GSFS)

 Responsable del 10-15% de los casos de SN idiopático en niños y ES MAS FRECUENTES en los adultos, entre
16 y 30 años de edad.
 60% pctes  tiene un Sx Nefrótico manifiesto, el resto tiene proteinuria en intervalo no Nefrótico, y hematuria
microscópica. Por lo tanto, es un síndrome nefrótico impuro.
 Hay Hipertensión Arterial en un 30% de los pacientes: Cuando tenemos esta patología ¿por qué encontramos
glóbulos Rojos dismorficos? ya que hay una afección de las células mesangiales con una hipertrofia y una
hipercelularidad de ellas y eso va a llevar a una producción de Glóbulos Rojos. Entonces cuando hay glóbulos
rojos en el examen de orina hay hipertensión y eso es importantísimo saberlo.

Por eso en el síndrome Nefrítico hay hematuria y predomino de la hipertensión, a diferencia del Nefrótico que es más
proteinuria, pero en este caso al ser mixto/impuro hay hematuria. Y mientras más hematuria haya más hipertensión hay
debido a que en las células mesangiales se produce renina, se activa el SRAA generándose más hipertensión.

 Hay engrosamiento del asa capilar, por un depósito hialino (Tinción: Hematoxilina y eosina, PAS).
 Hay lesión parchada de los glomérulos (por ello el nombre de lesión focal).
 Fibrosis intersticial y atrofia tubular.
 Hay una disminución del espacio urinario a expensas de la hipercelularidad.

Aun cuando se habla de etiología idiopática, lo que ocurre es que hay una afectación a nivel del plasma, existe un factor
circulante plasmático que está produciendo la afectación característica de la GN focal y segmentaria; es por ello que cuando
se realiza un trasplante al paciente, puede haber recidiva, porque no es una afectación a nivel renal sino en toda la circulación.
Entonces, se le hace plasmaféresis al paciente y se le coloca tratamiento antes de realizar el trasplante para evitar este tipo
de rechazo.

Plasmaféresis: Procedimiento extracorpóreo, en el cual a partir de la sangre extraída del paciente se procede a separarla en
sus componentes plasma y elementos celulares. Su objetivo principal es remover elementos específicos del plasma, los
cuales se consideran que son mediadores de procesos patológicos.
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En niños

GLOMERULOESCLEROSIS MEMBRANOSA
 A diferencia de la anterior, esta se da por la formación in situ de complejos Ac-Ag en el interior del glomérulo.
No hay inmunocomplejo circulante.
 Se asocia a tumores de partes sólidas (pulmón, melanoma), secundario a procesos infecciosos (Hepatitis B,
paludismo), tiroiditis de Hashimoto (que puede provocar tanto la variedad membranosa como una proliferativa),
artritis reumatoidea, LES. Se asocia a HLA DRW3.
 Se observa un engrosamiento difuso de la pared capilar con ausencia de proliferación celular.
 Microscopía electrónica: en inmunoifluorescencia se muestran depósitos de IgM y C3 y C5.
 Puede ser idiopática o con una manifestación sistémica.
 Es la causa más frecuente del Sx nefrótico en adultos (30 – 40%) y en niños hasta un 5%. (Hombre:mujer/ 2:1). En
los adultos mayores hombres investigar siempre la presencia de tumor, por encima de 40 años (adulto medio tardio)
hay riesgo.
 Cifras de complemento normales
 La complicación principal es la trombosis de la arteria renal, porque en este caso hay un Sindrome Nefrótico
Puro y hay una proteinuria Masiva (5-7-8 gr/día). No hay presencia de glóbulos rojos (esto es variable).

Lo que está en negrito son los complejos Ag-Ac en la Membrana basal glomerular, por
lo cual esta sufre un engrosamiento difuso. En los diafragmas de hendidura hay
depósitos subepiteliales, hay borramiento de los pedicelos.

Inicialmente se da el engrosamiento de la membrana basal, pero ya después con la

proteinuria masiva, la albúmina produce oxidación y consecuente afectación de los
podocitos.

También ocurre un aumento del polo vascular a expensas de la membrana basal. Las
células mesangiales se encuentran NORMALES.
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GLOMERULOESCLEROSIS MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP)

Se va a afectar la Membrana basal glomerular y proliferación de las células mesangiales.
- GNMP TIPO I: con depósitos subendoteliales
- GNMP TIPO II: con depósitos intramembranosos (dentro de la MBG).
- GNMP TIPO III: con depósitos subepitelial y subendotelial (debajo de los podocitos).

Etología: idiopática o secundaria (infecciones, tumores, enf. autoinmunes).

Frecuencia: niños y adultos jóvenes (5-30 años). No hay distinción en cuanto al sexo.
Forma de presentación: SN florido (dos tercios de los pacientes).
Hay proteinuria no nefrótica con microhematuria.

La afectación que ocurre en cuanto a la Hipertensión es severa y otros la asocian a la Hipertensión maligna

El síndrome nefrótico se va a encontrar en las 2/3 partes de los pacientes.

La hipertensión arterial va a ser secundaria pues a toda esa proliferación que ocurre y va a ocasionar una injuria renal aguda
que va a ser progresiva, dando como resultado en la mayoría de ellos la diálisis.

Se observa el engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular.

Por inmunofluorescencia se pueden observar depósitos subendoteliales de IgM, IgG, C3 y algunas veces de c4 y c5,
properdina e igA.

Cuadro muy agresivo, resistente a esteroides en 95% de los pacientes y es la de peor pronóstico.
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GLOMERULONEFRITIS PLORIFERATIVA MESANGIAL

Va a haber proliferación del Mesangio. Se sospecha en los niños que no responden a esteroides, por ser la segunda causa
más común de dicho grupo etario. Progresa a IRC

Hay proteinuria selectiva de Albumina y proliferación de células mesangiales.

Depósitos inmunológicos en inmunofluorescencia: C3, IgG, IgM con compromiso difuso glomerular.

EN LA GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA

Se sospecha de ella porque es una evolución rápida para insuficiencia renal crónica terminal. Las principales causas de ella
son: los analgésicos y son pacientes en los que hay causas que desencadenan el uso de analgésicos capaces de provocar
daño en la parte túbulo intersticial, las quemaduras, intoxicaciones, deshidratación, entre otros.
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Presencia de “Semilunas glomerulares” y existirá la proliferación de células epiteliales de la capsula de Bowman).

Llamada “Glomerulonefritis Semilunar” o “Pauci-inmune”

Entonces vamos a encontrar el espacio urinario disminuido porque el epitelio de la cápsula de bowman va a estar aumentado
tanto el visceral como el parietal.