See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/318019502

Patologia tiroidei la copil

Book · April 2017

CITATIONS READS

0 1,471

3 authors:

Velea Iulian Corina Paul

Victor Babes University of Medicine and Pharmacy of Timisoara Victor Babes University of Medicine and Pharmacy of Timisoara
43 PUBLICATIONS   44 CITATIONS    22 PUBLICATIONS   13 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Dana Stoian
Victor Babes University of Medicine and Pharmacy of Timisoara
75 PUBLICATIONS   156 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

ELASTOGRAPHY View project

Clinical biological study regarding the implication of Diabetes Mellitus in Periodontal Disease- PhD thesis View project

All content following this page was uploaded by Velea Iulian on 29 June 2017.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

IULIAN P. VELEA CORINA PAUL

PATOLOGIA TIROIDEI
LA COPIL
© Toate drepturile rezervate autorilor

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

VELEA, IULIAN
Patologia tiroidei la copil / Iulian P. Velea, Corina Paul. -
Timişoara : Mirton, 2016

Conţine bibliografie
ISBN 978-973-52-1632-0

I. Paul, Corina

616.441
IULIAN P. VELEA CORINA PAUL

PATOLOGIA TIROIDEI
LA COPIL

EDITURA MIRTON
Timişoara
2016
LISTA DE AUTORI
Șef Lucrări Dr. Camelia ALKHZOUZ
Medic primar pediatru, medic primar genetica medicala, medic specialist endocrinologie,
Atestat endocrinologie si diabet pediatric
Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii, Compartimentul Genetica Medicala.
Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu” Cluj Napoca

Asistent Universitar Dr. Ionela BACIU

Medic primar endocrinolog,
Doctor în ştiinţe medicale,
Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București

Profesor Universitar Dr. Corin BADIU

Profesor de Endocrinologie
Membru asociat al Academiei Române de Științe Medicale
Institutul Național de Endocrinologie,
Universitatea de Medicină și Farmacie"C. Davila", București

Șef Lucrări Dr. Rodica Elena CORNEAN

Medic primar pediatru, Supraspecializare Endocrinologie Pediatrică
Clinica Pediatrie II, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii
Departamentul de Științe Moleculare- Genetică Medicală,
Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”, Cluj Napoca

Conferențiar Universitar Dr. Dana Liana DAVID

Medic primar endocrinologie
Ambulatoriu Integrat, Spitalul Clinic Municipal Timisoara
Departamentul IV, Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” Timișoara

Șef Lucrări Dr. Daniela Stefania GRECU

Medic primar medicină de laborator
Laboratorul Clinc, Spitalul Clinic Județean de Urgență ”Pius Brânzeu” Timișoara
Departamentul IV, Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” Timișoara

Șef Lucrări Dr. Corina PAUL

Medic primar pediatrie, Medic specialist Endocrinologie,
Atestat de Endocrinologie și Diabet pediatric,
Clinica II Pediatrie, “Spitalul Clinic Județean de Urgență ”Pius Brânzeu” Timișoara
Departmentul de Pediatrie, Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș”
Timișoara

Asistent Universitar Dr. Bianca SIMIONESCU

Medic primar pediatru, Supraspecializare Gastroenterologie Pediatrică
Clinica Pediatrie II, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii
Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu” Cluj Napoca
Șef Lucrări dr. Dana STOIAN
Medic primar endocrinolog, Supraspecializare ecografie endocrina, sexologie
Clinica Obstetrica Ginecologie “Bega”, Spitalul Clinic Judetean de Urgenta “Pius Branzeu”
Timisoara
Departamentul Obstetrica Ginecologie, Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor
Babes” Timisoara

Conferențiar Universitar Dr. Iulian P. VELEA

Medic primar pediatrie,
Atestat de Endocrinologie și Diabet pediatric,
Clinica II Pediatrie, “Spitalul Clinic Județean de Urgență ”Pius Brânzeu” Timișoara
Departmentul de Pediatrie, Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș”
Timișoara
 Prefaţă

Creşterea fetală şi, ulterior, dezvoltarea normală a copilului, depinde de

mulţi factori nutritivi, metabolici şi endocrini. Printre aceştia, un rol important îl
joacă hormonii tiroidieni.
Este bine cunoscut faptul că, absenţa sau insuficienţa hormonilor tiroidieni în
timpul vieţii fetale poate cauza daune cerebrale, ce se pot manifesta clinic prin
tulburări cognitive, de grade diferite, de la forme uşoare până la forme severe, cu
semnificaţie clinică şi posibil impact negativ asupra întregii vieţi ulterioare.
În primii 3 ani de viaţă, creierul copilului, în curs de dezvoltare, are o
dependenţă critică de hormonii tiroidieni. Din aceste motive, precum şi datorită
diversităţii şi incidenţei crescute a patologiei glandei tiroide, ce se poate manifesta
clinic încă din primele zile de viaţă, recunoaşterea acesteia poate şi trebuie să fie la
îndemâna pediatrului şi neonatologului.
Acestea au fost câteva din raţiunile care ne-au îndemnat să pornim la
elaborarea acestei cărţi.
Fără a emite pretenţia unei cărţi exhaustive, credem totuşi, că informaţiile
prezentate se vor ridica la nivelul aşteptărilor cititorului, vor contribui la
recunoaşterea în timp util a patologiei, iar pe de altă parte, vor reprezenta un bagaj
de cunoştinţe suficient de util, în formarea neonatologilor şi pediatrilor în domeniul
endocrinologiei pediatrice.
Din dorinţa de a folosi experienţa personală în filtrarea abundenţei
informaţionale la care putem avea acces în era actuală a internetului, am apelat la o
serie de colegi (pediatrii şi endocrinologi) cu experienţă în endocrinologia
pediatrică, cărora le mulţumim, pentru munca depusă în redactarea capitolelor
acestei cărţi şi fără al căror efort, nu am fi reuşit să finalizăm acest proiect, într-un
timp atât de scurt.
Nu în ultimul rând, dorim să mulţumim domnului Profesor Corin Badiu
pentru participarea în aceasta echipă, şi a cărui prezenţă a reprezentat, fără îndoială,
un stimul pentru întreaga echipă.
Mulţumim Editurii Mirton, pentru condiţiile grafice asigurate şi Societăţii
Române de Diabet Nutriţie şi Endocrinologie Pediatrică care a susţinut acest
proiect.

Iulian Velea,
Corina Paul
 Cuprins

Capitolul 1. TIROIDA
Dana Liana David, Daniela Ștefania Grecu 1

Capitolul 2. METABOLISMUL IODULUI

Camelia Al Khzouz 23

Capitolul 3. EVALUAREA FUNCȚIEI TIROIDEI

Dana Stoian 35

Capitolul 4. DISFUNCȚIA TIROIDIANĂ LA PREMATUR

Rodica Elena Cornean, Bianca Simionescu 77

Capitolul 5. HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL

Iulian Velea, Corina Paul 91

Capitolul 6. HIPERTIROIDISMUL LA COPIL

Corina Paul, Dana Stoian, Iulian P. Velea 115

Capitolul 7. TIROIDITA CRONICĂ AUTOIMUNĂ

Corina Paul, Iulian P. Velea 139

Capitolul 8. GUȘA LA COPIL

Camelia Al Khzouz 155

Capitolul 9. CARCINOMUL TIROIDIAN

Corin Badiu 173

Capitolul 10. SINDROAME DE NEOPLAZIE ENDOCRINĂ MULTIPLĂ

Corin Badiu, Ionela Baciu 185
  
CAPITOLUL  TIROIDA

Dana Liana David, Daniela Ștefania Grecu

1.1. Noțiuni de anatomie

Tiroida, situată imediat sub laringe, dispusă de o parte și de alta și
anterior de trahee, este una dintre cele mai mari glande endocrine, cântărind,
în mod normal, 20 - 30 grame la adulți. La nou născut greutatea este de 2
grame.
Tiroida corespunde primelor trei inele traheale. Dacă o raportăm la
coloana vertebrală, tiroida corespunde vertebrelor 5-7 cervicale și primei
vertebre toracice.
Suprafața mediană se află într-un contact strâns cu laringele și traheea.
Postero-lateral, se raportează cu esofagul și pachetul vascular cervical.
Anterior, tiroida este separată de mușchii sternocleidomastoidieni prin
fascia pretraheală. Capsula tiroidiană este de natură conjunctivă.
Tiroida are forma literei H, prezintă doi lobi inegali ca marime (lobul
drept fiind mai mare) și un istm situat chiar sub cartilajul cricoid.
Dimensiunea lobilor tiroidieni este de: 2,5 – 4 cm în lungime, 1,5 – 2
cm lățime, 1,5 cm grosime. La adult, volumul mediu este de 25 ml la bărbat
și 18 ml la femeie. La copil volumul tiroidian (VT) variază în funcție de sex,
vârstă, suprafață corporală.1,2, 3
Examinarea ecografică a regiunii cervicale se efectuează cu
transductori de frecvenţă înaltă (7.5 MHz). În zonele cu endemie medie şi
când guşile sunt mici, ultrasonografia reprezintă tehnica sigură, neinvazivă,
care oferă precizie mai mare şi constituie o metodă mai obiectivă în
determinarea VT. 4
Valorile standard pentru VT, măsurat prin ecografie, diferă în funcţie
de vârstă, sex şi suprafaţă corporală.4
2    Cap ito lu l 1 

Prin definiţie, se consideră că tiroida este afectată de guşă atunci când

volumul ei depăşeşte percentilla 97 stabilită pentru sex, vârstă şi suprafaţa
corporală la populaţiile cu aport iodat sufficient.4, 5

Tabel 1.1. Volum tiroidian determinat prin US

(Acțiunea Thyromobil –Merck -Europa pentru zonele iod suficiente 1994 –1997 (E.
Zbranca, modif. 2003).

Vârsta
(ani) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
VT
băieţi 5.4 5.7 6.1 6.8 7.8 9.0 10.4 12.0 13.9 16.0
(ml)
VT fete
(ml) 4.9 6.3 6.7 8.0 9.3 9.8 11.7 13.8 14.9 15.6

După alte studii, volumele normale sunt mai mici.

Tabel 1.2. Volumul tiroidian determinat US

recomandat de OMS pentru zonele iod suficiente, 2004
(anexa 1324 anexa 3_8732_6702, Ghid M.S. Endocrinologie)

Vârsta (ani) 6 7 8 9 10 11 12

VT băieţi (ml) 2,91 3,29 3,71 4,19 4,73 5,34 6,03

VT fete (ml) 2,84 3,26 3,76 4,32 4,98 5,73 6,59

Vascularizația tiroidiană bogată este asigurată de arterele tiroidiene

superioare ce provin din artera carotidă externă și respectiv inferioare ce
provin din trunchiul tiro-cervical.
Drenarea venoasă este asigurată de venele tiroidiene, jugulara
externă, trunchiul tiro-linguo-facial. Fluxul sanguin al tiroidei este de cinci
ori mai greu decât glanda în sine în fiecare minut, adică tiroida este la fel de
intens vascularizată ca orice altă zonă a corpului, exceptând, poate, cortexul
adrenal.
Drenarea limfatică se realizează în ganglionii limfatici jugulari interni.
Inervația tiroidiană este atât adrenergică cât și colinergică.6
Tiroida 3

1.2.. Histologgie
Unittatea funcțțională estee foliculul tiroidian, structură sferică cu
dimensiunni cuprinse între 15 - 500µm
5 în diametru,
d al cărui pereete este un
epiteliu cuboid, mem mbrana bazzală. Lumeenul conținee coloidul proteic, o
glicoproteeină unică, tiroglobullina, în a cărei secvvență peptidică sunt
sintetizați și depozitați horm monii tiro oidieni: triiodtironina (T3) și
tetraiodtiroonina (T4)). Între fooliculii tiro
oidieni suntt dispersatte celulele
parafolicuulare, celullele C, dee origine neuroectode
n ermală, caare secretă
calcitoninaa.6

Fig. 2.1. Foliculul tirooidian (A.Anghhel, Dana David, Biochimiee Clinică, 20110, modif)

1.3.. Embriollogie
Glannda tiroidă, cu excepțiaa celulelor C,C are originne endoblastică.
Tirooida fetală apare
a în săpptămâna a 3-a
3 de gestaație printr-oo îngroșare
(evaginaree) a planșeuului epiteliullui faringiann.
Corppul mediann ajunge la sediul său normal, înaintea traheei în
săptămânaa a 7-a. Creeșterea și cooborârea corrpului mediian este com mpletată de
dezvoltareea tijei tiroiddiene (duct tireoglos).
Vasccularizația tiroidiană
t appare în săpttămâna a 8-aa.
În săptămâna
s a 10-a apaare coloidul, începe sinteza
s și ddepozitarea
hormoniloor tiroidieni cu minimă funcționaliitate.
În săăptămâna a 12-a, tiroidda este comp plet formatăă și funcționnală.4, 7
4    Cap ito lu l 1 

1.4. Metabolismul iodului

Iodul este necesar pentru sinteza hormonală. Aportul alimentar
adecvat de iod este esențial. Sursele majore de iod sunt dieta alimentară și
apa. Ingestia de iod variază larg în lume. Aportul normal de iod se situează
între 150 –300 μg/zi. În anumite condiţii fiziologice, considerate și perioade
critice, (vârsta 0-3 ani, importantă pentru neurogeneză, pubertate, sarcină,
lactaţie), necesarul de iod al organismului creşte.4, 5

Tabel 2.2. - Necesarul fiziologic de iod recomandat de OMS / ICCIDD / UNICEF.

(anexa 1324 anexa 3_8732_6702, Ghid M.S. Endocrinologie)

Grupe de vârstă Aportul zilnic Concentraţia IU

recomandat (μgI/zi) recomandată (μg/l)
Nou-născuţi, 90 150
Sugari (5-12 luni) 90 180-220
Copil mic (1-3 ani) 90 180-220
Preşcolari (4-6 ani) 90 180-220
Copii 6-12 ani 120 100-200
Adolescenţi şi adulţi 150 100-200
Sarcină şi lactaţie 200 200-300

Necesarul este de aproximativ 50 miligrame de iod ingerat sub formă

de ioduri în fiecare an, sau de 1 mg/săptămână.
Pentru a preveni deficitul de iod, sarea de masă obișnuită este iodurată
cu aproximativ 1 parte iodură de sodiu la fiecare 100.000 părți clorură de
sodiu. Iodul ingerat oral este aproape complet absorbit la nivelul tractului
gastrointestinal în mod similar clorurilor. Dacă funcția renală este normală,
iodul anorganic este rapid înlăturat din lichidul extracelular. Având un timp
de înjumătățire de aproximativ 2 ore, se elimină prin urină. 5

1.5. Sinteza hormonilor tiroidieni

Sinteza hormonilor tiroidieni cuprinde mai multe etape.

a. Transportul iodului
Se realizează activ din plasmă, adică din lichidul extracelular în
celulele tiroidiene. Procesul de concentrare a iodurii în celulă se numește
captarea iodului. La nivelul lumenului folicular, prezența iodurii este
Tiroida 5

dependentă de două etape ale transportului, și anume: transportul activ la

polul basolateral al tirocitului (reflectă interfața cu sistemul circulator) și
transportul pasiv la polul apical ce reflectă interfața cu coloidul folicular.
Iodura este transportată activ de proteina transportoare – simporter Na+/ I¯
(NIS), împotriva unui gradient electric la nivelul membranei bazale a
tirocitului.8, 9
La nivelul polului apical, iodura difuzează pasiv printr-un canal
specializat din celulă în lumen în coloidul folicular cu ajutorul unei
molecule co-transportoare de clor și iod, numită pendrină și de o proteină,
numită transportorul iodurii apicale (AIT). Transportul iodurii din lichidul
extracelular la nivelul tirocitelor și lumenului folicular este activ, se
formează un gradient de concentrație tiroidă – plasmă.10
În condiții fiziologice, pompa de iod determină o concentrație a
iodului de aproximativ 30 de ori mai mare la nivelul glandei decât cea din
sânge. În hipertiroidism, raportul concentrației crește.10,11
Rata de captare a iodului de către tiroidă (pompa de iod) este
influențată de mai mulți factori, cel mai important fiind TSH-ul prin
intermediul AMP ciclic. Este inhibată de anionii anorganici: perclorat,
tiocianat.9, 12
b. Organificarea
Organificarea cuprinde etapele:
Oxidarea iodului - etapă esențială în formarea hormonilor tiroidieni,
ce constă în transformarea în iod elementar (I2) Oxidarea iodului este
realizată de peroxidază ce necesită H2O2.
Peroxidaza fie se află în membrana apicală a celulei, fie este atașată de
ea, furnizând astfel iodul oxidat exact în punctul din celulă în care molecula
de tiroglobulină iese din aparatul Golgi și străbate membrana celulară,
ajungând în coloid. Când sistemul peroxidazic este blocat sau absent
ereditar din celule, rata de formare a hormonilor tiroidieni scade la zero.9, 12
Iodurarea tirozinei și formarea hormonilor tiroidieni
Legarea iodului de tiroglobulină se numește organificarea
tiroglobulinei. Iodul oxidat chiar și în formă moleculară va lega direct, dar
lent, tirozina. La nivelul celulelor tiroidiene însă, iodul oxidat asociat cu
peroxidaza, care stimulează desfășurarea rapidă a procesului, va lega mult
mai rapid proteina.13, 14
c. Cuplarea
Reprezintă condensarea oxidativă a iodotirozinelor, în molecula de
tiroglobulină.
6    Cap ito lu l 1 

Iodul se leagă de tirozina din tiroglobulină cu aproape aceeași

rapiditate cu care molecula de tiroglobulină este eliberată din aparatul Golgi
sau secretată prin membrana celulară apicală în folicul. Se formează
precursorii inactivi: monoiodotirozină (MIT), apoi diiodotirozină (DIT). În
următoarele minute, ore și chiar zile, tot mai multe molecule de iodotirozină
se cuplează.9, 14

Coloid 
Tiroglobulină
Tiroperoxidază
Membrană
I I0 MIT DIT T3 T4 rT3 apicală
H2O2

Resorbţie
Iod
Picături de
coloid

Deiodare
Proteoliză în lizozomi
Absorbţie
activă MIT şi DIT T4, T3 şi rT3
Celulă 
Eliberare
foliculară 

Iod Plasmă 
T4, T3 şi rT3

Fig.1.3. - Sinteza hormonilor tiroidieni

(A.Anghel, Dana David, Biochimie Clinică, 2010, modif)

Produsul hormonal principal al reacției de cuplare este molecula de

tiroxină (T4), formată din unirea a două molecule de diiodotirozină; tiroxina
rămâne deci în molecula de tireoglobulină. O moleculă de monoiodotirozină
se cuplează cu o moleculă de diiodotirozină pentru a forma triiodotironina
(T3). Organificarea și cuplarea se desfășoară sub acțiunea peroxidazelor
Tiroida 7

tiroidiene. Organificarea și mai ales cuplarea sunt inhibate de

antitiroidienele de sinteză (ATS).15
Glanda tiroidă are, față de celelalte glandele endocrine, capacitatea de
a depozita hormoni în cantități mari. După desfășurarea sintezei hormonilor
tiroidieni, fiecare moleculă de tiroglobulină conține maximum 30 de
molecule de tiroxină și câteva molecule de triiodotironină. Sub această
formă, hormonii tiroidieni sunt depozitați în foliculi într-o cantitate
suficientă pentru a se regăsi în sânge în cantități normale timp de 2-3 luni.
Așadar, când se încheie sinteza hormonilor tiroidieni, efectele fiziologice ale
deficienței hormonale nu se observă decât după câteva luni.9,12, 15
d. Secreția și eliberarea hormonilor tiroidieni
Tiroglobulina nu este eliberată în sângele circulant în cantități
măsurabile. Secreția și eliberarea hormonilor se realizează prin endocitoza
tiroglobulinei, apoi hidroliza sa. Suprafața apicală a celulelor tiroidiene
dezvoltă extensii pseudopode care înconjoară mici porțiuni coloidale, pentru
a forma vezicule de pinocitoză care intră în apexul celulei tiroidiene.
(macropinocitoza, stimulată de TSH). 13,14,16
Lizozomii din citoplasmă fuzionează imediat cu aceste vezicule,
formează vezicule digestive alcătuite din lizozomi combinați cu coloidul.
Proteazele digeră moleculele de tiroglobulină și eliberează tiroxină
(FT4) și triiodotironină (FT3) în formă liberă. Acestea difuzează prin polul
bazal al celulei tiroidiene în capilarele învecinate. Astfel, hormonii tiroidieni
sunt eliberați în sânge (digestia lizozomală).14
Circa 3/4 din tirozina iodurată din tiroglobulină nu devine niciodată
hormon tiroidian, ci rămâne sub forma intermediarilor inactivi
(monoiodotirozină și diiodotirozină). În timpul digestiei tiroglobulinei,
pentru eliberarea de tiroxină și triiodotironină, tirozinele iodurate sunt și ele
eliberate din molecula de tiroglobulină, dar nu sunt secretate în sânge.
Iodotirozinele sunt deiodinate de deiodinaze (dehalogenaze) specifice. Iodul
este din nou disponibil pentru recirculare în glandă pentru a forma hormoni
tiroidieni suplimentari. În situații fiziologice endocitoza este etapa limitantă
a secreției hormonilor tiroidieni.14,15,16
Printr-un mecanism de transcitoză, tiroida secretă tiroglobulină, care
nu necesită iodinarea sa, reflectând activitatea glandei tiroide indiferent de
eficiența sintezei hormonale.14,15
Rata zilnică a secreției de tiroxină și triiodotironină.
În mod normal, tiroxina reprezintă aproximativ 93% din hormonii
secretați de glanda tiroidă, iar triiodotironina numai 7%. Prin dehalogenarea
tiroxinei treptat la nivel tisular se mai formează triiodotironină.9,14,15,16
8    Cap ito lu l 1 

T4
I I
3' 3

HO O CH2 CH COOH
NH2
5' 5
I I

T3
I I
3' 3

HO O CH2 CH COOH
NH2
5' 5
I

Fig. 1.4. - Structura hormonilor tiroidieni T4 și T3

(A.Anghel, Dana David, Biochimie Clinică, 2010, modif)

1.6. Transportul şi metabolismul hormonilor tiroidieni

T3 şi T4, datorită insolubilităţii lor circulă legaţi reversibil de

următoarele proteine transportoare:
- globulină (thyroxin-binding globulin, TBG), 60 – 70%, sinteza
acesteia este stimulată de estrogeni și inhibată de glucocorticoizi şi
androgeni.
- prealbumină (thyroxin-binding prealbumin, TBPA), 3%
- TBA (thyroxin- binding albumin) albumină în proporţie de 10%.
Aceste proteine leagă 99,97% din T4 şi 99,7% din T3. Concentraţia de
tiroxină totală (T4T) este de 60 ori mai mare decât cea a triiodtironină totală
(T3T). Concentraţia FT4 liber este doar de 3 ori mai mare decât concentraţia
FT3. Timpul de înjumătățire este pentru T4 între 5-7 zile, iar pentru T3 de 1-
2 zile.
Tiroida 9

Fracţia liberă a hormonilor tiroidieni este forma biologic activă iar

fracţia legată de proteine joacă rol de rezervor.9, 16
Concentraţia plasmatică:
T4 = 4,5 – 10,5 µg /100ml
T3 =0,07 – 0,17µg /100ml sau 0,7 – 1,7 ng /ml.
Producţia zilnică a hormonilor tiroidieni este pentru T4 de 80 µg/zi și
pentru T3 între 7-12µg/zi. Acţiunea hormonilor tiroidieni este mediată de T3
prin legarea de receptori nucleari specifici. T3 se leagă de receptori de 10 ori
mai puternic comparativ cu T4. 80% din T4 trece în T3, tiroxina fiind
considerată un depozit al T3.
T3 traversează membrana plasmatică, se leagă de receptorul nuclear
influenţează sinteza proteică având un efect rapid. T4 are afinitate mai bună
şi efecte mai lente, pătrunde mai greu intracelular, se leagă de receptorul
citoplasmatic, constituindu-se ca un rezervor în apropierea nucleului.9
Glanda tiroidă secretă aprox.100 nmol T4 / zi, 45% este deiodurat la
un produs biologic inactiv, reversetironina T3 (rT3), ce redifuzează în
plasmă fiind o mărime a conversiei T4 la T3. 85% din producţia T3 şi
aproape toată producţia de rT3 provine din deiodurarea periferică, hepatică
sau renală a T4 (tiroxina jucând rol de prohormon produs exclusiv de către
glanda tiroidă) şi doar o mică parte provine din secreţia directă a glandei
tiroide.9,16
Tiroida este singura sursă de T4 endogen, în timp ce T3 are două surse
de sinteză, și anume aprox. 20% din sinteză directă tiroidiană și 80% din
conversia periferică a T4 în T3 sub acțiunea 5´-monodeiodinazei tip I.
Această reacție poate fi inhibată de antitiroidiene de sinteză (ATS), de
exemplu propiltiouracil, carbimazol, metimazol, beta- blocante
(propanolol), corticoterapia în doze mari, substanțe de contrast iodate.9, 16, 17

Tabel 2.3. - T4 versus T3

(după A.Anghel, Dana David, Biochimie Clinică, 2010, modif)
Activitate biologică T4 T3
Pătrundere celulară Lentă Rapidă
Activitate relativă 100 500 – 1000
Durata acţiunii Lungă Scurtă
Eliminare Conjugare cu eliminare Eliminare biliară fără
biliară conjugare
T1/2 5 – 7 zile 1,5 zile
10    Cap ito lu l 1 

Catabolismul hormonilor tiroidieni se realizează la nivelul ţesuturilor

periferice, prin deiodarea moleculelor hormonale cu intervenția
dehalogenazelor specifice urmată de reutilizarea parţială a iodului.1
Ficatul şi rinichiul, sunt organe ce dețin un rol esențial în degradarea
hormonilor tiroidieni, prin enzima de dehalogenare, și anume, deiodurază de
tip 1, ce poate converti T4 la T3 sau la rT3.
Hipofiza prezintă enzima de dehalogenare, numită deiodurază de tip 2
care efectuează conversia lui T4 doar la T3. La nivel hepatic, T3 şi T4 sunt
conjugaţi formând sulfaţi şi glucuronoconjugaţi, metaboliți care sunt
excretaţi în bilă.9,12,16, 17

1.7. Efectele fiziologice ale hormonilor tiroidieni

Acțiunea fiziologică a hormonilor tiroidieni poate fi clasificată în trei
mari categorii:
a. Efecte asupra diferențierii celulare
b. Efecte asupra căilor metabolice
c. Efecte asupra diverselor organe, aparate și sisteme 18,19

1.7.1. Efecte asupra diferențierii celulare

a. Hormonii tiroidieni stimulează transcripția genică.
Efectul general al hormonului tiroidian este activarea transcrpției
genice. Se sintetizeaza un mare număr de enzime, proteine structurale,
proteine de transport și alte substanțe. Rezultatul este creșterea generalizată
a activității funcționale a organismului.
Hormonii tiroidieni acționează prin legare de secvențe specifice,
elemente de răspuns hormonal (TRE – thyroid hormone response elements)
din structura receptorului nuclear specific. Receptorii nucleari tiroidieni
(TR) prezintă afinitate crescută pentru T3, afinitate de 15 ori mai mare
pentru T3 față de T4. Receptorul tiroidian formează un heterodimer cu
receptorul retinoid (RXR) se leagă de ADN, se activează și inițiază
transcripția genică.17, 19
Deosebim două gene ale receptorului tiroidian (alfa și beta) situate pe
cromozomi diferiți: TR alfa (alfa1 și alfa2) pe cromozomul 17 și TR beta
(beta1 și beta2) pe cromozomul 3.
Structura receptorului prezintă 3 domenii de legare, și anume:
- domeniu de legare ADN - DBD
- domeniu de legare pentru T3 (TRE)
Tiroida 11

- domenii de activare a transcripției, similare cu TR alfa și TRE

beta.
Receptorii nucleari prezintă expresii diferite la nivel tisular si rezultă
că vor avea funcții diferite. TR beta, la nivelul axei hipotalamus – hipofiză
sunt implicați în feedback-ul negativ exercitat de hormonii tiroidieni. TR
beta2 este reglat negativ de T3. Expresia ARNm pentru TRbeta1 nu este
afectată. TRbeta1 este exprimat la nivelul tuturor țesuturilor, dar mai
puternic la nivel renal, cardiac, hepatic, cortex cerebral.20
Studii recente conduc la concluzia generală că feedback-ul negativ al
hormonilor tiroidieni și dezvoltarea cohleară sunt dependente de expresia
genică a receptorului TRbeta, iar funcția cardiacă și metabolismul energetic
sunt expresii ale receptorului TRalfa.12,20
Hormonii tiroidieni par să aibă efecte celulare nongenomice care sunt
independente de efectele lor asupra transcripției genice. Unele efecte ale
hormonilor tiroidieni au loc în decurs de câteva minute, prea repede pentru a
fi explicate de modificări ale sintezei proteice și nu sunt afectate de
inhibitorii transcripției și translației genice. Astfel de acțiuni au fost descrise
în mai multe țesuturi, inclusiv inima, hipofiza și țesutul adipos. Locul de
acțiune nongenomică a hormonului tiroidian pare a fi membrana plasmatică,
citoplasma și mitocondriile. Acțiunile nongenomice ale hormonului
tiroidian includ reglarea canalelor ionice și fosforilarea oxidativă și par a
implica activarea mesagerilor secundari intracelulari, ca AMPC sau
cascadele de semnalizare prin proteinkinaze.18, 20,21
b. Hormonii tiroidieni cresc activitatea metabolismului celular
Hormonii tiroidieni cresc activitatea metabolică a majorității
țesuturilor din organism. Rata metabolismului bazal poate crește cu 6 -100%
peste valoarea normală în hiperfuncții tiroidiene. Rata utilizării principalelor
substraturi energetice este mult accelerată. Crește rata sintezei proteice, dar
în același timp, crește și cea a catabolismului.12,18, 21,22
La tineri, rata de creștere a biosintezei proteice este accelerată.
Procesele cognitive sunt stimulate.
Hormonii tiroidieni cresc numărul și activitatea mitocondriilor. Când
se administrează T4 sau T3 unui animal, mitocondriile din majoritatea
celulelor organismului cresc în număr cât și în dimensiuni. Mai mult,
suprafața membranară totală a mitocondriilor crește aproape direct
proporțional cu rata ridicată a metabolismului întregului organism al
animalului. Așadar, una din principalele funcții ale tiroidei ar putea fi aceea
de a spori numărul și activitatea mitocondriilor, fapt care, la rândul lui,
crește rata de fosforilare de lanț respirator (sinteză ATP) pentru energizarea
12    Cap ito lu l 1 

funcției celulare. Dar, creșterea numărului și activității mitocondriilor ar

putea fi rezultatul activității celulare crescute, precum și a hiperplaziei
respective.12,18, 22
Hormonii tiroidieni amplifică transportul de ioni prin membranele
celulare.
Una dintre enzimele care-și intensifică activitatea ca răspuns la
hormonul tiroidian este Na-K-ATP-aza. Se amplifică rata de transport a
ionilor de sodiu și potasiu prin membranele celulare ale unor țesuturi. Acest
proces endergonic crește termogeneza, sugerându-se creșterea ratei
metabolice a organismului.12,18,22,23
c. Efectul hormonului tiroidian asupra creșterii celulare
La om, efectele hormonului tiroidian asupra creșterii și diferențierii
celulare sunt atât generale, cât și specifice. Se manifestă mai ales în timpul
vieții intrauterine și în prima copilărie, fapt demonstrat de efectele cerebrale
dramatice din mixedemul congenital.
Hormonii tiroidieni dețin un rol critic în creșterea și dezvoltarea
copilului, fapt ilustrat de curbele de creștere întârziate, caracteristice, care
apar în hipotiroidism la această vârstă. Totuși, oasele se maturizează și ele
mai rapid, iar epifiza se închide la vârstă mică, deci durata de creștere și
înălțimea adultului poate fi, de fapt, scurtată. 18,21,24

1.7.2. Efecte asupra căilor metabolice

a. Stimularea metabolismului glucidic
Hormonul tiroidian stimulează aproape toate căile metabolismului
glucidic, inclusiv creșterea rapidă a absorbției de glucoză în celule,
intensificarea glicolizei și a gluconeogenezei, rata crescută de absorbție a
glucozei la nivelul tractului gastrointestinal și chiar creșterea secreției de
insulină, cu efectele ei secundare asupra activității enzimatice.8,9,12
b. Stimularea metabolismului lipidic
Toate căile metabolismului lipidic sunt intensificate sub influența
hormonilor tiroidieni. Aceștia stimulează lipoliza, lipidele sunt mobilizate
rapid din țesutul adipos, scad depunerile de grăsime din organism în măsură
mai mare decât aproape orice alt element de țesut. Concentrația de acizi
grași liberi din plasmă crește și se va accelera mult oxidarea acizilor grași
liberi de către celule.8,9,12
c. Stimularea metabolismului proteic
Hormonii tiroidieni stimulează metabolismul proteic. În
hipertiroidism, tiroxina inhibă sinteza proteică, determinând creșterea
concentrației de aminoacizi liberi în plasmă, ficat și mușchi. Efectele
Tiroida 13

anabolice ale hormonilor tiroidieni sunt potențate de hormonul de

creștere.8,9,12,18
d. Efectul asupra lipidelor plasmatice și ficat
Hiperfuncția tiroidiană scade concentrațiile de colesterol, fosfolipide
și trigliceride din plasmă, deși o crește pe cea de acizi grași liberi.
Invers, hipotiroidismul crește mult concentrația de colesterol,
fosfolipide și trigliceride din plasmă și determină aproape întotdeauna
depunerea excesivă de țesut adipos la nivel hepatic, deci stimulează și
lipidogeneza.18,21
Unul din mecanismele prin care hormonul tiroidian scade
colesterolemia este creșterea semnificativă a ratei de secreție a colesterolului
în bilă și eliminarea lui ulterioară prin materiile fecale.21,25
e. Efecte asupra vitaminelor
Hormonul tiroidian crește concentrația multor enzime din organism,
iar vitaminele sunt părți esențiale ale unor enzime și coenzime. Așadar,
deficitul relativ de vitamine poate apărea în cazul secreției excesive de
hormon tiroidian, dacă nu se pun la dispoziție cantități mai mari de vitamine
prin ingestie orală. 8,26
f. Efecte asupra ratei metabolismului bazal
Întrucât hormonul tiroidian intensifică metabolismul în aproape toate
celulele organismului, cantitățile excesive de hormon pot crește, ocazional,
rata metabolismului bazal cu 60-100% peste valoarea normală. Invers, dacă
nu se produce hormon tiroidian, rata metabolismului bazal scade la aproape
jumătate din valoarea normală.8,9,26
Reglarea consumului de oxigen reprezintă acțiunea princeps a
hormonilor tiroidieni și constituie motivația măsurării ratei metabolismului
bazal. Totuși, consumul de oxigen în diferite țesuturi nu este un indicator
fidel al efectelor hormonilor tiroidieni, țesutul cerebral fiind un exemplu
sugestiv.8,9,12,18,26

1.7.3. Efecte asupra diverselor organe, aparate și sisteme6,7

a. Efectul hormonilor tiroidieni asupra sistemului cardiovascular
- Flux sanguin și debit cardiac crescut
Metabolismul bazal crescut al țesuturilor determină utilizarea mai
rapidă decât normal a oxigenului și eliberarea unor cantități mai mari decât
normal de metaboliți celulari. Aceste efecte determină vasodilatația în
majoritatea țesuturilor, intensificând fluxul sanguin. Rata fluxului sanguin
tegumentar crește în mod special, din cauza nevoii sporite de eliminare a
căldurii din corp. Ca o consecință a fluxului sanguin intensificat, crește și
14    Cap ito lu l 1 

debitul cardiac, uneori cu 60% sau chiar mai mult în hiperfuncție tiroidiană,
și scade cu aprox. 50% în hipotiroidismul sever.8,12
- Frecvența cardiacă crescută
Sub influența hormonului tiroidian, frecvența cardiacă crește
considerabil mai mult decât ar fi de așteptat la creșterea debitului cardiac.
Astfel, hormonul tiroidian pare a avea un efect direct asupra excitabilității
cardiace, ceea ce va crește frecvența cardiacă. 8,12,27
- Travaliu cardiac crescut
Activitatea enzimatică crescută, determinată de hiperfuncția tiroidiană,
crește, aparent, forța cardiacă, dacă excesul secreției de hormon tiroidian nu
este prea ridicat. Acest lucru este analog cu creșterea forței cardiace în caz
de febră ușoară și în timpul exercițiilor fizice. Totuși, în hiperfuncții
marcate, forța mușchiului cardiac scade din cauza catabolismului proteic
excesiv pe termen lung.12,18,28
- Tensiunea arterială
Tensiunea arterială medie rămâne, de obicei, normală după
administrarea de hormon tiroidian. Tensiunea arterială sistolică este crescută
în hipertiroidism cu 10-15 mmHg, iar cea diastolică redusă la o valoare
corespunzătoare.8,12,18,28
b. Efecte asupra aparatului respirator
- Respirație accelerată
Rata crescută a metabolismului crește utilizarea oxigenului și
formarea de dioxid de carbon; aceste efecte activează toate mecanismele
care cresc rata și amplitudinea respirației.12,18,28
c. Efecte asupra aparatului gastrointestinal
- Motilitate gastrointestinală crescută
Pe lângă creșterea apetitului și a aportului alimentar, hormonul
tiroidian crește rata secreției sucurilor digestive, cât și motilitatea tractului
gastrointestinal. Hipertiroidismul poate duce la apariția diareei, în timp ce
hipotiroidismul poate conduce la apariția constipației.12,18,28
d. Efecte asupra sistemului nervos central
În general, hormonul tiroidian accelerează activitatea cerebrală, cu
apariția hiperexcitabilității, dar o și disociază în mod frecvent; Este posibil
ca indivizii cu hipertiroidie să manifeste nervozitate extremă și numeroase
tendințe nevrotice, precum complexe de anxietate, îngrijorare extremă și
paranoia.12,18,28
Hipofuncția tiroidiană, dimpotrivă, scade activitatea cerebrală, apare
apatie, lentoare ideativă, chiar depresie.28
Tiroida 15

e. Efecte asupra aparatului muscular

Creșterea ușoară a hormonului tiroidian face ca mușchii să reacționeze
viguros, dar când cantitatea de hormoni este excesivă, musculatura slăbește
din cauza catabolismului proteic accentuat, apare miastenia. Invers, în
absența hormonului tiroidian, musculatura devine flască, apare miotonia,
crampe musculare și o decontracție lentă.8,12,18,28
- Tremorul muscular (flapping tremor)
Unul din semnele caracteristice ale hipertiroidismului este apariția
unui ușor tremor muscular. Nu este vorba de tremorul din boala Parkinson
sau cel cauzat de frisoane, pentru că frecvența lui e mare, de 10-15 ori pe
secundă. Tremorul se observă cu ușurință prin așezarea unei coli de hârtie
pe degetele întinse și urmărirea gradului de vibrație a hârtiei. Se crede că
tremorul este cauzat de reactivitatea sporită a sinapselor neuronale din
regiunea măduvei spinării care controlează tonusul muscular. Tremorul este
un mijloc important de evaluare a gradului pe care îl are efectul hormonului
tiroidian asupra sistemului nervos central.12,18,28
f. Efectul asupra somnului
Din cauza efectului extenuant al hormonului tiroidian asupra
musculaturii și sistemului nervos central, pacientul cu hipertiroidie are
frecvent senzația de oboseală continuă, însă nu poate dormi din cauza
hiperexcitabilității neuropsihice și sinaptice. Invers, somnolența extremă
este caracteristică hipotiroidismului, somnul durând 12-14 ore pe zi.20,28
g. Efecte asupra sistemului osteoarticular
Hormonul tiroidian este activ implicat în turnover-ul osos. În
hipertiroidism apare demineralizarea osoasă și hipercalcemia și, în
consecință, nevoia de parathormon. În hipotiroidism apare o
hipercondensare diafizară cu diminuarea osificării.19,20,22,28
h. Efecte asupra altor glande endocrine
Hormonul tiroidian crescut intensifică rata de secreție a altor câteva
glande endocrine. Secreția crescută de tiroxină crește rata metabolismului
glucozei peste tot în organism, apare o hiperglicemie, conducând astfel la o
secreție mai mare de insulină de către pancreas. Hormonul tiroidian crește și
rata cu care glucocorticoizii sunt inactivați la nivel hepatic. Aceasta
determină prin retroreglare negativă stimularea secreției de ACTH a
hipofizei anterioare, deci și a ratei de secreție de glucocorticoizi a
suprarenalelor.12,18,28
i. Efectul hormonilor tiroidieni asupra funcției sexuale
Pentru o funcție sexuală normală, secreția tiroidiană trebuie să fie
normală, cunoscut fiind mecanismul de reglare al axei tiroidă – gonadă. La
16    Cap ito lu l 1 

ambele sexe, absența hormonului tiroidian poate cauza pierderea libidoului;

la bărbați, excesul de hormoni tiroidieni poate duce la impotență.
La femei, absența hormonului tiroidian provoacă frecvent menoragie
și polimenoree, dar și menstruații neregulate, oligomenoree, ocazional,
amenoree.
Acțiunea hormonului tiroidian asupra gonadelor se poate fixa pe o
anumită funcție, dar probabil rezultă dintr-o combinație de efecte
metabolice directe asupra gonadelor, precum și din efectele de feedback
stimulatoare și inhibitoare care operează prin intermediul gonadotropilor
hipofizari.28,29

1.8. Reglarea secreției hormonului tiroidian

Funcția tiroidiană este menținută prin două mecanisme, și anume
supratiroidian și intratiroidian.

1.8.1. Axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiană

- TSH-ul stimulează toate etapele de biosinteză ș secreția
tiroidiană.
TSH-ul, glicoproteină cu greutate moleculară de circa 28.000,
secretată de celulele tirotrofe ale hipofizei anterioare deține următoarele
efecte fiziologice specifice:
- stimulează funcția tiroidiană: biosinteza tiroglobulinei, proteoliza
crescută si rapidă (30 minute) a tireoglobulinei care a fost deja
depozitată în foliculi, rezultând eliberarea de hormoni tiroidieni în
sângele circulant și diminuarea substanței foliculare;
- stimulează captarea și organificarea iodului, prin activitatea mai
intensă a pompei de iod, care crește rata de „captare a iodului” în
celulele glandulare, crescând valoarea normală a raportului dintre
concentrația de iod intracelulară și extracelulară din substanța
glandulară;
- stimulează iodurarea crescută a tirozinei, stimulează biosinteza și
secreția iodotironinelor, pentru a forma hormoni tiroidieni;
- promovează hipertrofia și intensificarea activității secretoare a
celulelor tiroidiene;
- stimulează creșterea numărului celulelor tiroidiene, plus o
schimbare a lor de la forma cuboidă la cea de coloană și plierea
epiteliului tiroidian în foliculi;
Tiroida 17

- acționează ca un factor protector asupra tirocitelor, cu efecte de

supraviețuire tirocitară, protejând celulele față de apoptoză;
- acționează pe receptorii și expresia genei TSH-beta în limfocite și
adipocite (efect lipolitic neonatal).
Acțiunile TSH-ului rezultă din legarea acestuia de receptorii specifici,
cuplați cu proteina G pe suprafața celulelor foliculare cu activarea
adenilatciclazei, cu sinteza AMPc, a inozitoltrifosfatului și a
diacilglicerolului (DAG).9,12,18,28,30

TRH

Hipotalamus
Adenohipofiza

TSH

Tiroida Feed-back
negativ

T4 T3

Plasmă
T4 T3
liber liber

rT3 T4

Ţesuturi rT3 T3 Nucleu

periferice

Fig. 1.5.- Reglarea sintezei hormonilor tiroidieni

(după A.Anghel, Dana David, Biochimie Clinică, 2010, modif)
18    Cap ito lu l 1 

- AMPc mediază efectul stimulator al TSH.

AMPc acționează ca mesager secund pentru a activa proteinkinaza,
ceea ce determină fosforilări multiple în celulă.
Rezultatul constă atât în creșterea imediată a secreției de hormoni
tiroidieni, cât și hipertrofia și hiperplazia țesutului glandular tiroidian.
Secreția de TSH a hipofizei anterioare este controlată de un hormon
hipotalamic, hormonul eliberator de tirotropină (TRH), un tripeptid secretat
de terminațiile nervoase din eminența mediană a hipotalamusului. Din
eminența mediană, TRH-ul este transportat la hipofiza anterioară prin
intermediul sistemului port hipotalamo - hipofizar.18,12,30,31
TRH-ul acționează direct asupra celulelor hipofizei anterioare, crește
biosinteza de TSH. Atunci când sistemul port din hipotalamus la hipofiza
anterioară este blocat, rata de secreție a TSH-ului scade mult, dar nu este
redusă la zero. Mecanismul molecular prin care TRH-ul determină celulele
hipofizei anterioare secretoare de TSH să producă TSH presupune mai întâi
legarea de receptorii TRH din membrana celulară a hipofizei. Apoi, se
activează sistemul mesagerilor secunzi fosfolipazici în celulele hipofizei,
care stimulează biosinteza fosfolipazei C, urmând o cascadă de alți mesageri
secunzi, inclusiv ionii de calciu și diacilglicerol, care determină, în final,
eliberarea de TSH.28,30,31
- Efectele frigului și altor stimuli neurogeni asupra secreției de TRH
și TSH
Unul dintre cei mai cunoscuți stimuli de creștere a secreției de TRH a
hipotalamusului, deci a secreției de TSH de către hipofiza anterioară, este
expunerea la frig. Acest efect este determinat de hiperexcitabilitatea
centrilor hipotalamici implicați în termogeneză. Expunerea la temperaturi
foarte scăzute timp de câteva săptămâni crește producția de hormoni
tiroidieni cu peste 100%, și poate crește rata metabolismului bazal cu
maximum 50%. Persoanele din regiunile arctice, polare au rate ale
metabolismului bazal mai mari cu 15-20% peste valoarea normală.31,32
- Reacțiile emoționale
Diferite reacții emoționale pot afecta, și ele, producția de TRH și
TSH, influențînd indirect secreția de hormoni tiroidieni. Agitația și stările de
anxietate, care stimulează intens SNV simpatic, provoacă o scădere acută a
secreției de TSH, probabil din cauză că aceste stări cresc rata
metabolismului bazal și favorizează termogeneza, deci exercită un efect
inhibitor asupra centrului termoreglator. Nici efectele emoționale, nici
efectul frigului nu sunt observate după ce a fost rezecat infundibulul
hipofizar, demonstrându-se că ele sunt mediate de hipotalamus.28,30,31
Tiroida 19

- Mecanismul de retro-reglare negativă (feedback negativ/inhibitor)

al hormonului tiroidian pentru scăderea secreției de TSH a
hipofizei anterioare.
Hormonul tiroidian crescut în sângele periferic scade secreția de TSH
a hipofizei anterioare.
Atunci când rata secreției hormonului tiroidian este cu circa 1,75 ori
mai mare față de valoarea normală, rata secreției de TSH scade la zero.
Aproape tot acest efect inhibitor are loc chiar dacă hipofiza anterioară a fost
separată de hipotalamus. Hormonul tiroidian crescut inhibă secreția de TSH,
în principal printr-un efect direct asupra hipofizei anterioare propriu-zise.
Indiferent de mecanismul de feedback, efectul lui este de a menține
constantă concentrația de hormoni tiroidieni liberi în lichidele circulante ale
organismului.28,31,33
1.8.2.Mecanismul intratiroidian
Acest mecanism independent de TSH, considerat a fi un mecanism de
autoreglare tiroidiană, modifică răspunsul tiroidei fiind un mecanism
adaptator la stimularea de TSH. Excesul de iod inhibă răspunsul, iar
deficitul de iod îl stimulează. Deficitul de iod reduce conținutul de iod
intratiroidian, crește raportul MIT/DIT, T3/T4, scade secreția de tiroxină și
crește TSH-ul. Excesul de iod duce inițial la o creștere a organificării, apoi
inhibarea acesteia cât și a mecanismului de cuplare a acestora, ce are drept
consecință scăderea hormonogenezei (efect Wolff-Chaikoff). Când
mecanismele adaptative sunt alterate apare hipotiroidismul indus de iod. La
alții, iodul în exces induce hipertiroidism.
Literatura de specialitate citează și alți factori reglatori: somatostatina,
dopamina, estradiolul, neuropeptidul Y, peptidul vasointestinal,
noradrenalina, factori de creștere și necroză celulară, citokinele,
etc.12,18,,20,23,24

1.9.Particularități ale funcției tiroidiene în funcție de

vârstă
La făt, în săptămâna 18- 22, TSH-ul fetal crește brusc, de asemenea
crește tiroxina și fracția ei liberă.
T3 fetal este scăzut până în săptămâna 30, crește apoi până la naștere.
Conversia T4 este preferențială în rT3. Modificările se produc fără a fi
dependente de valorile materne.
La nou-născutul la termen, tiroxina liberă este mai crescută la copil
decât la mamă.
20    Cap ito lu l 1 

La nou născut, imediat post-partum, TSH-ul crește de aprox. 10 ori (în

primele 30 de minute). Crește tiroxina și FT4 în timp ce creșterea T3 pare
independentă de TSH.
La femeia gravidă crește sinteza hepatică a TBG-ului, cresc valorile
hormonale totale. În primele 5 săptămâni pot crește ambele fracțiuni libere,
dar revin însă la normal până la naștere. TSH-ul scade în primele două luni
de sarcină, fiind în relație cu creșterea HCG-ului apoi crește. Ioduria este
crescută. Se observă hipertrofia tiroidiană de sarcină.
La vârstnici, apare un deficit de receptor față de hormonii tiroidieni.
T4 și FT4 scad, crește ușor rT3. Variațiile T3 se raportează la diferite stări
patologice și la nutriție.4,12,18,28

Bibliografie
1. Last’s Anatomy, Regional and applied 10th edition, London; Churchill
Livingstone, 1999.
2. Standring S, Berkovitz BKB. Thyroidgland. In :Standring S, Ellis HHealey JC,
Johnson D, Williams A, Collins P et al (eds) Gray’s Anatomy,
39thedition,London; Churchill Livingstone, 2005.
3. Dillmann, W.H. The thyroid, In: Cecil Textbook of Medicine, Goldman,
L.&Ausrello, D, Saunders, Philadelphia, 2004.
4. Eusebie Zbranca, Endocrinologie, Ghid de diagnostic și tratament în bolile
endocrine, Ed. Polirom, 2004
5. Anexa3. Ghid diagnostic, terapeutic și de monitorizare al afecțiunilor produse
prin deficit iodat. (IDD), 2010. MS, Ghiduri clinice în Endocrinologie
6. Khatawkar AV, Awati SM.Thyroid gland Historical aspects, Embryology,
Anatomy and Physiology. IAIM, 2015; 2(9):165-171.
7. Moore KL, Persaud TVN. The developing human. Clinically oriented
embroyology, 7th edition. Philadelphia: Saunders; 2003.
8. Michael W. King Integrative Medical Biochemistry: Examination and Board
Review 1st Edition, 2014
9. A. Anghel, Dana David, E. Șeclăman, Liviu Tamaș, Biochimie Clinică, Ed.
Eurostampa, Timișoara, 2009, ISBN978-973- 687- 929-6
10. De La Vieja A, Dohan O, et al: Molecular analysis of the sodium/iodide
symporter: impact on thyroid and extrathyroid pathophysiology. Physiol Rev
80:1083, 2000.
11. Dohan O, De La Vieja A, Paroder V, et al: The sodium/iodide Symporter (NIS):
characterization, regulation, and medical significance. Endocr Rev 24:48, 2003
12. Francis S. Greenspan, David Gardner, Dolores Shoback , Basic & Clinical
Endocrinology, Ninth Edition (LANGE Clinical Medicine) 9th Edition, 2011
13. Marino M, McCluskey RT: Role of thyroglobulin endocytic pathways in the
control of thyroid hormone release. Am J Physiol Cell Physiol 279:C1295, 2000
14. Dunn, J.T. Biosynthesis and secretion of thyroid hormones, In:
Endocrinology,2001.
Tiroida 21

15. Reed, L. & Pangaro, L.N. Physiology of the thyroid gland I: synthesis and
release,iodine metabolism, and binding and transport, In: Principles and Practice
of Endocrinology and Metabolism, Becher, KL, J.B. Lippincott Company,0-397-
51404-2, Philadelphia, 1995
16. Lo Presti, J.S. & Singer, P.A. Physiology of thyroid hormone synthesis, secretion,
and transport, In: Thyroid Disease Endocrinology, Surger, Nuclear Medicine and
Radiotherapy. Falk, SA, pp. (29-39), Lippincott-Raven Publishers, 0-397-51705-
X,Philadelphia, 1997
17. DeGroort, LJ.,&Jameson, JL., pp. (1290-1298), W.B. Saunders Company, 0-7216-
7840-8, Philadelphia
18. De Shlomo Melmed,Kenneth S. Polonsky,P. Reed Larsen,Henry M. Kronenberg,
Williams Textbook of Endocrinology, 13th Edition, Saunders, 2015
19. Ganong WF. The thyroid gland. InReview of medical physiology, 22nd edition,
New York; McGraw-Hill, 2005.
20. Daniel Grigorie, Mădălina Mușat, Mirela Ivan. Endocrinologie Clinică, Ediția a 2-
a revizuită și adăugită, Editura Universitară ˝Carol Davilla˝ București - 2008,
capitol V, pag.89 -156
21. Usala, S.J. Physiology of the thyroid gland II: reseptors, postreceptor events, and
hormone resistance syndromes, In: Principle and Practice of Endocrinology and
Metabolism, Becker, KL., pp. (292-298), J.B. Lippincott Company, 0-397-51404-
2,Philadelphia, 1995
22. Besser GM, Thorner MO: Comprehensive Clinical Endocrinology, 3rd ed.
Philadelphia: Mosby, Elsevier Science, 2002.
23. Burger AG: Environment and thyroid function. J Clin Endocrinol Metab 89:1526,
2004.
24. Jameson, J.L. & Weetman, A.P. 2.Disorders of the thyroid gland, In: Harrison’s
Endocrinology, Jameson, JL, The McGraw-Hill Companies, Inc., 978-0-07-
174147-7, New York, 2010.
25. Larsen, P.R., Davies, T.F., Schlumberger, M.J. & Hay, I.D. Thyroid physiology
and diagnostic evaluation of patients with thyroid disorders, In: Williams Textbook
of Endocrinology, Larsen, PR., Kronenberg, HM., Melmed, S.&Polonsky, KS.,
pp. (331-353), Saunders, 0-7216-9184-6, Philadelphia, 2003
26. Mc Gregor, A.M. The thyroid gland and disorders of thyroid function, In: Oxford
Textbook of Medicine, Weatherall, DJ., Ledingham, JGG. & Warrell, DA, pp.
(1603–1621), Oxford University Press, 0-19-262707-4, Oxford, Vol. 2., 1996
27. Ganong, W.F. Review of Medical Physiology (eighteenth edition),
Appleton&Lange, 0-8385-8443-8, Stamford., 1997
28. Guyton, A.C. & Hall, JE. Textbook of Medical Physiology (eleventh edition),
Elsevier Sanders, 0-7216-0240-1, Philadelphia, 2006
29. Vasudevan N, Ogawa S, Pfaff D: Estrogen and thyroid hormone receptor
interactions: physiological flexibility by molecular specificity. Physiol Rev
82:923, 2002.
30. Santiseban, P. Development and anatomy of the hypothalamic – pituitary – thyroid
axis, In: Werner&Ingbar’s The Thyroid a Fundamental and Clinical Text,
Braverman, LE.,&Utiger, RD., pp. (8-23), Lippincot Williams&Wilkins
Company, 0-7817-5047-4, Philadelphia, 2005.
22    Cap ito lu l 1 

31. Scanlon, M.F.. Thyrothropin releasing hormone and thyrothropin stimulating

hormone, In: Endocrinology, DeGroot, LJ.&Jameson, JL., pp. (1279-1286),
W.B.Saunders Company, 0-7216-7840-8, Philadelphia, 2001.
32. Silva JE:The thermogenic effect of thyroid hormone and its clinical implications.
Ann Intern Med 139:205, 2003.
33. Szkudlinski MW, Fremont V, Ronin C, Weintraub BD: Thyroid-stimulating
hormone and thyroid-stimulating hormone receptor structure-function
relationships. Physiol Rev 82:473, 2002.
 CAPITOLUL  METABOLISMUL

2
IODULUI
Camelia Al Khzouz

2.1. Introducere
Iodul, microelement important pentru organismul uman, este
component esențial a hormonilor produși de glanda tiroidă. Deficitul de iod
prin efectele sale nefaste asupra dezvoltării sistemului nervos central, a
condamnat de alungul timpului, milione de persoane din lumea întreagă la o
viață lipsită de perspective. Deficitul de iod este cea mai frecventă cauză de
retard mental care poate fi prevenită prin măsuri simple de profilaxie. 1

2.2. Sursele de iod

Iodul (sub formă de iodură) este larg, dar neuniform distribuit în lume.
Cea mai mare cantitate de iod se găsește în apa mărilor si oceanelor (≈50 pg
/L). Ionii de iodură sunt oxidați sub acțiunea razelor solare, rezultând iod
elementar, care se evaporă în atmosferă și se reîntoarce ulterior în sol prin
ploi. Ciclul iodului în multe regiuni a lumii este lent și incomplet, astfel
solurile și apele subterane devin deficitare în iod. Scăderea conținutului în
iod al solurilor este de accentuată și de defrișările masive și incendiile de
pădure care reduc vegetația și favorizează eroziunile solului. Plantele
cultivate în aceste soluri vor fi carențate în iod, fapt ce se repercută asupra
oamenilor și animalelor care consumă aceste alimente. 2
Concentrația de iod în plantele cultivate în soluri sărace poate fi de 10
pg/kg materie uscată, comparativ cu ≈1 mg/kg în plantele din solurile
suficiente în iod2. Solurile din regiunile montane, submontane și cele cu
24 Cap ito lu l 2

inundații frecvente, sunt deficitare în iod. Astfel de regiuni sunt cele

muntoase ale Europei, Americii de Sud, Africii, Chinei și Nordul
subcontinental al Indiei. In țara noastră regiunile submuntoase, Podișul
Transilvaniei, Maramureșul, și Nordul Moldovei sunt cele mai carențate în
iod.
Conform datelor publicate în anul 2013, cu toate măsurile de
combatere a carenței de iod pe plan mondial, doar în 111 țări nivelul iodului
s-a situat în limite normale, în 30 persistă încă deficitul de iod (mediu și
ușor în 9 și respectiv 21 dintre acestea), iar în 10 țări aportul de iod a
depășit limitele admise (din 43 țări nu au existat date). 3
Metoda cea mai bună de apreciere a aportului de iod al unei populații
este reprezentată de determinarea concentrației medii al iodului urinar la
copiii de vârstă școlară.4 Conform OMS și UNICEF ioduria trebuie să fie
peste 100 µg/l pentru a asigura un nivel suficient al iodului.1,5 (Tabel nr.
2.1).
Tabel nr.2.1
Aprecierea aportului de iod în funcție de ioduria medie

Adaptat după recomandările WHO/ICCIDD/UNICEF 2007

Necesarul zilnic de iod din sursă exogenă variază în funcție de vârstă

şi sex între 90-250 µg/zi. Recomandările OMS/UNCEF pentru aportul
zilnic de iod sunt prezentate în tabelul nr.II.1,4
Metabolismul iodului 25

Tabel nr.2.2
Recomandările aportului zilnic de iod pe grupe

Adaptat după recomadările OMS/UNICEF 2007

Iodul din alimentatie

Conținutul de iod al celor mai multe alimente și băuturi este scăzut,
între 3 și 80 pg per porție.6 Sursele majore de iod din alimente sunt
reprezentate de pâine, lapte și fructe de mare.6,7 Consumul mediu de iod
alimentar este de aproximativ140 pg/zi în Elveția8 și 100-180 pg /zi în
Libia9. Fierberea, coacerea, și conservarea nu modifică conținutul în iod al
alimentelor.10

2.3. Metabolismul iodului

Hormonii tiroidieni sunt singurii compuși la vertebrate care conțin
iod cu semnificație fiziologică stabilită. Iodul este o componentă
indispensabilă a hormonilor tiroidieni, reprezentând 65% din greutatea
tetraiodtironinei (T4), respectiv 58% din greutatea triiodtironinei (T3).11
Iodul ingerat este rapid absorbit la nivelul tractul digestiv sub formă de iod
anorganic, ionic (I-). O mică parte din iodul ingerat se pierde pe cale
digestivă. Iodul ajuns în sânge este captat la nivelul glandei tiroide de către
tirocite. Transportul transmembranar al iodului este un proces activ –
realizat de către simporterul sodiu-iod situat în membrana laterobazală a
celulelor foliculare. Iodul este concentrat în tirocite. Etapa de oxidare a
iodului sau de iodinare se desfășoară la polul apical al tirocitelor sub
acțiunea tiroperoxidazei în prezența percloratului şi a apei oxigenate, astfel
26 Cap ito lu l 2

iodul ionic este transformat în iod molecular (I2). Etapa de iodare sau
organificare a iodului reprezintă legarea iodului de tirozină. Prin
monoiodare se formează monoiodtirozina (MIT) iar prin diiodinare rezultă
diiodtirozina (DIT). Cuplarea tirozinelor necesită prezența peroxidazei și a
apei oxigenate (H2O2). Prin legarea a unei molecule de monoiodtirozină cu o
moleculă de diiodtirozină se formează triiodtirozina (T3), iar prin cuplarea a
două molecule de diiodtirozină rezultă tetraiodtiroxina, tiroxină (T4).
Hormonii tiroidieni se leagă de tiroglobulină (Tg) și sunt stocați în coloidul
din cavitatea foliculară. Prin intermediul peptidazelor si proteazelor
hormonii tiroidieni sunt eliberați în circulație. MIT și DIT, prin procesul de
deiodare eliberează iodul, ce este reutilizat pentru sinteza hormonilor
tiroidieni. Hormonii tiroidieni circulă în sânge legați de proteine
transportoare. Prin procesul de iodare T4 este transformat în T3 la nivelul
țesuturilor iar iodul eliberat este în mare parte reutilizat, restul se elimină
prin urină (150 µg/24 ore).
Secreția și eliberarea hormonilor tiroidieni este inhibată de litiu și
cantitățile mari de iod anorganic. Antitiroidienele de sinteză blocheză
sinteza hormonilor tiroidieni, prin inhibarea iodării și reacției de cuplare.
Celulele tiroidiene pot capta și alți ioni ca bromul, percloratul ce
inhibă competitiv captarea iodului. Tiocianatul în doze mari inhibă procesul
de iodare iar percloratul inhibă organificarea iodului.
O serie de factori din mediu pot împiedica absorbția iodului din apă,
cum ar fi fluorul, magneziul, calciul, manganul precum și unele substanțele
organice.

2.4. Deficitul de iod

Rezerva de iod a glandei tiroide la copii crește în timp, odată cu
vârsta. Prin urmare, nou-născuții și sugarii sunt mult mai grav afectați de
carența de iod decât adulții şi sunt mai predispuşi de a prezenta hipofuncție
tiroidiană.12
Deficitul de iod este responsabil de un spectru larg de manifestări
clinice, de la gușă simplă pânâ la suferință neurologică, extrem de severă.13
(Tabel nr.2.3).
Metabolismul iodului 27

Tabel nr. 2.3

Spectrul tulburărilor induse de deficitul de iod
(Adaptat după Hetzel,1983)

Deficitul de iod din timpul sarcinii are repercursiuni negative asupra

dezvoltării fătului, determinând leziuni ireversibile ale sistemului nervos
central14.
Dezvoltarea sistemului nervos central se caracterizează prin două
perioade de creștere rapidă.15 Prima perioadă, între săptămânile 12-20 de
gestaţie, în care se realizează multiplicarea, migrarea și organizarea
neuronilor și a doua perioadă care începe în ultimul trimestru de sarcină și
continuă până la vârsta de doi - trei ani și postnatal. 16 În această perioadă
are loc multiplicarea celulelor gliale, migrarea și mielinizarea neuronală.
Hormonii tiroidieni au rol major în deșfășurarea normală a acestor
procese. Prima fază a dezvoltării neuronale are loc înainte ca tiroida fetală
să fie funcțională și ca urmare este dependentă în totalitate de hormonii
tiroidieni de origine maternă, în timp ce de a doua fază se desfășoară în
esență sub influența hormonilor tiroidieni de origine fetală. 17,18
În primul trimestru de sarcină, deși nivelul tiroxinei totale (T4) în
compartimentul fetal este de aproximativ 100 de ori mai mic decât în serul
matern, nivelul tiroxinei libere (freeT4) atinge o treime din valoarea
maternă.19,20 Dezvoltarea creierului fetal este dependentă în totalitate de
28 Cap ito lu l 2

nivelul optim al tiroxinei (T4), triiodtirozina (T3) de origine maternă nu

influenţează creierul fetal. 21
S-a demonstrat prin studii in vitro, pe creierului fetal cu vârstă
gestațională între 13 și 20 de săptămâni, că triiodotirozina (T3) este produsă
local din tetraiodtiroxina (T4) de origină maternă sub acțiunea enzimei
deiodinase D2.22 Nivelul redus de T4 matern nu permite sinteza unei
cantități optime de T3 în toate zonele creierului fetal în cursul
corticogenezei.23 La animalele cu deficit de iod s-a constatat, creșterea
semnificativă a conversiei T4 în T3 la nivelul cortexului în detrimentul
ficatului. Studiile au arătat că scăderea ușoară și tranzitorie, doar de 3 zile, al
nivelului hormonilor tiroidieni materni, la debutul corticogenezei la șoareci,
perturbă sever și ireversibil migrarea neuronilor radiali, dezvoltarea
citoscheletului cortexului și hipocampului.23,24
Nivelul insuficient al hormonilor tiroidieni, secundar deficitului sever
de iod din perioada sarcinii, afectează grav și ireversibil dezvoltarea
normală a sistemului nervos central al fătului. Leziunile țesutului nervos
central sunt responsabile de retardul mental sever al acestor copii (cretinism
endemic). 25
Studii longitudinale efectuate pe un număr crescut de gravide au
demonstrat faptul că, chiar și un deficit ușor de iod în timpul sarcinii
afectează dezvoltarea cognitivă a copilului. Coeficientul de inteligență (IQ)
al acestor copii este mai scăzut decât al celor proveniți din mame cu iodemie
normală.26-28 De asemenea s-a constatat o incidență mai crescută a
tulburărilor hiperkinetice cu deficitul atențional în rândul acestor copii. 29
Hormonii tiroidieni au rol esențial în întregul proces de creștere și
dezvoltare al embrionului și ulterior al fătului, intervenind în procesele de
metabolism celular. Nivelul insuficient al hormonilor tiroidieni, secundar
deficitul de iod la gravide determină malformații congenitale, retard de
creștere intrauterin, rată crescută de naștere prematură, preeclampsie,
dezlipire de placentă și moarte fetală intrauterină.13 Deficitul sever de iod la
femeile tinere din zonele endemice se corelează cu rată crescută de
infertilitate, avorturi spontane.
Tiroida sugarilor și copiilor mici este mai avidă de iodul anorganic
decât al adulților fapt ce crește susceptibilitatea la radiaţiile nucleare. 30
Seleniul este un alt mineral cu rol important în metabolismul
hormonilor tiroidieni. Seleniul este o componentă esențială a enzimelor
Metabolismul iodului 29

glutation peroxidază și iodtirozin-deiodinază implicate în procesul de

deiodinare periferică, tisulară a T4. Deficitul de seleniu, la fel ca cel de iod,
este larg răspândit în lume. Deficitul de seleniu scade sinteza hormonilor
tiroidieni și poate induce hiperplazia ţesutului tiroidian. 31,32
Zincul intervine și el în metabolismul hormonilor tiroidieni. El este
necesar pentru funcționarea optimă a enzimei 1-5 deiodinază care mediază
conversia T4 în T3. Pe modele animale s-a demonstrat că deficitul sever de
zinc determină aplatizarea celulelor foliculare tiroidiene, creșterea
coloidului, modificarea arhitecturii și accentuarea apoptozei celulare. 32
Deficitul de zinc la om induce scăderea nivelului de T4 și free T4. 33

Gușa endemică reprezintă cea mai frecventă manifestare clinică al

deficitului de iod. Dacă creșterea de volum a glandei tiroide afectează peste
10% din populația unei regiuni geografice carențată în iod -gușa se definește
ca și endemică. Deficitul moderat de iod determină insuficiența hormonilor
tiroidieni, ce este compensat prin stimularea creșterii eficienței sintezei
(hipersecreția de TSH indusă de TRH). Iodul eliberat în țesuturi se întoarce
rapid în glanda tiroidă, unde se resintetizează preferențial triiodtironina (T3).
Creșterea eficienței funcționale a glandei tiroide se realizează prin
Cretinismul endemic, apare în zonele geografice carențate sever în
iod. Sunt afectați copiii a căror mame au prezintat un deficit sever de iod pe
parcursul sarcinii.
Tabloul clinic: Sunt descrise două forme clinice de boală: neurologică
și mixedematoasă.
Forma neurologică: în acestă formă hipofuncția tiroidiană secundară
defictului de iod se corecteză postnatal.
Tabloul clinic este dominat de manifestările neurologice induse
prenatal: retard mental sever, surdo-mutitate, retard motor, sindrom
piramidal, hiperreflexivitate osteo-tendinoasă, semnul Babinski pozitiv și
clonus al piciorului. Pacienții prezintă gușă normofuncțională. Creșterea
staturală și maturarea osoasă precum și dezvoltarea pubertară ai acestor
copii se încadrează în limite normale. 25
Forma mixedematoasă: în acestă formă deficitul hormonilor tiroidieni
persistă și postnatal. În menținerea postnatală a hipofuncției tiroidiene sunt
30 Cap ito lu l 2

implicați și alți factori cum ar deficitul de seleniu, consumul alimentelelor

gușogene, tiocianații, infecția enterală cu Yersinia enterocolitica, infestația
parazitară precum și prezența anticorpilor anticreștere a glandei tiroide.
Tabloul clinic se caracterizează prin mixedem, retard mental,
surditate, retard somatic și pubertar. Pacienții nu prezintă gușă.
Examinările paraclinice relevă T4 scăzut, TSH mult crescut, retard de
maturare osoasă. Ecografic se constată atrofia glandei tiroide.
Tratamentul substitutiv cu iod postnatal poate normaliza sau ameliora
funcția tiroidiană al copilului.
Evoluția este nefavorabilă cu accentuarea retardului psiho-intelectual.
Prognosticul rezervat în ceea ce privește capacitatea de inserție
socială.

Profilaxia deficitului de iod

Reprezintă o preocupare permanentă a Organizației Mondiale a
Sănătății începând din 1991, prin elaborarea și unor programe globale de
combatere a carenței de iod. Deficitul de iod în rândul populațiilor care
trăiesc în regiuni endemice va persista până când iodul va intra în lanțul
alimentar, prin adăugarea iodului în produsele alimentare.1 Datorită
eforturilor OMS deficitul endemic de iod în lume s-a redus cu 50%.1
Măsuri generale de profilaxie
Îmbunătățirea aportului de iod la nivelul întregii populații se poate
realiza prin iodarea sării, a apei potabile sau a pâinii.
În țara noastră se adaugă la/în sarea de consum iodură de potasiu în
cantitate de 40-50 mg/kg sare.
Cea mai eficientă măsură de profilaxie în masă s-a dovedit a fi iodarea
sării de bucătărie. Conform raportului dat publicității de OMS/UNICEF în
anul 2013, ponderea consumul de sare iodată în cele 128 țări membre a
crescut în medie la peste 70%, dar cu toate eforturile autorităților naționale
și mondiale de combatere a deficitului de iod, acesta persistă. În Europa
doar în 50% din gospodării se utilizeză sarea iodată, și în opt țări se menține
deficitul de iod.34,35 Chiar și în țările cu nivel optim al iodului, existâ
categorii de risc, cum ar fi persoanele cu dietă vegetariană sau vegan, cei
care nu consumă sare iodată, gravidele și copiii.
Metabolismul iodului 31

Profilaxia medicamentoasă a deficitului de iod. În țările în curs de

dezvoltare se administrează soluție uleioasă de iod i.m. la persoanele cu risc.
O doză de iod previne deficitul de iod pentru o perioadă de 5 ani la femei. 1
Soluție uleioasă injectabilă de iod: se administrează o doză unică de
400 mg pe an. La copiii cu cretinism mixedematos cu vârsta mai mică de 4
ani se indică o doză de iod (soluţie uleioasă) administrat i.m. Aceasta va
normaliza funcția tiroidiană în decurs de 5 luni. La copiii mai mari și adulți
tratamentul cu iod nu este eficient, de aceea aceștia necesită substituție cu
tiroxină 2-3 µg/kgc/zi.
Iodură de potasiu tablete a 100 µg, doza recomandată:
- preșcolari 1x1/2 tb/săptămână (50 µg/săpt.)
- școlari 1x 1tb/săptămână (100 µg/săpt.)
- adolescenți și adulți 1x2 tb/săptămână (200 µg/săpt.)
Eliminarea deficitului de iod în rândul femeilor tinere din regiunile
carențate în iod, reprezintă cea mai simplă și eficientă modalitate de
prevenire al retardului mental la copii din aceste zone. 37,38
Evoluția este bună în cazul deficitului ușor respectiv nefavorabilă în
cazurile severe cu suferință neurologică gravă.
Prognosticul este bun în formele ușoare, gușa regresează complet dar
în cazurile cu evoluție prelungită și afectare neurologică gravă este rezervat.

2.5. Excesul de iod

Excesul de iod poate să afecteze un singur individ sau un grup

populațional. Conform datelor publicate de OMS în 2013, din 130 țări în 10
nivelul mediu al ioduriei a depășit limitele admise.3 Excesul de iod se poate
datora consumului de apă cu conținut crescut de iod în anumite zone
geografice (insulele Japoneze), consumului exagerat de alimente bogate în
iod (pește oceanic, fructe de mare), sau iodării excesive a sării. Excesul de
iod poate fi secundar administrării unor medicamente cu conţinut crescut de
iod (amiodarona, antiasmatice), utilizării soluțiilor dezinfectante cu iod
(betadină), substanțe de contrast liposolubile iodate sau expunere
accidentală la substanțe radioactive de iod. 38
32 Cap ito lu l 2

Majoritatea persoanelor cu iodemie normală pot tolera un aport de

până la 1000 µg/zi de iod, tiroida fiind capabilă să se adapteze, să regleze
sinteza și eliberarea hormonilor tiroidieni. Excesul de iod la persoanele cu
deficit cronic de iod preexistent, induce disfuncție la aport mai scăzut față
de persoanele cu iodemie normală. Glanda tiroidă la copil este mai avidă de
iod și ca atare un aport cronic de peste 500 µg/zi de iod poate să inducă
disfuncție tiroidiană precoce cu creșterea volumului tiroidian. 40
Excesul de iod pe parcursul sarcinii afectează sinteza hormonilor
tiroidieni la făt și induce hipotiroidism neonatal tranzitoriu.
Aportul crescut de iod suprimă tranzitoriu sinteza hormonilor
tiroidieni – fenomen denumit efect Wolff-Charchoff acut. În mod uzual, la
adulți acest efect dispare în câteva zile. Tiroida fetală, imatură nu poate
depăși acest efect și ca atare persistă hipofuncția tiroidiană și se dezvoltă
gușa. 41
La persoanele mai în vârstă, aportul cronic crescut de iod poate să
inducă gușă nodulară și hipertiroidism.
Expunerea prelungită la un aport crescut de iod crește riscul
afecțiunilor tiroidiene autoimune și neoplazice.

Bibliografie

1. World Health Organization/International Council for the Control of the Iodine

Deficiency Disorders/United Nations Childrens Fund (WHO/ICCIDD/UNICEF).
Assessment of the iodine deficiency disorders and monitoring their elimination.
Geneva: World Health Organization, 2007.
2. Eastman CJ, Zimmermann M. The iodine deficiency disorder. Thyroid Disease
Manager, In: DeGroot LE, Hannemann G, eds. The thyroid and its diseases.
Available at http://www.thyroidmanager.org/
3. Pearce EN, Andersson M, Zimmermann MB. Global iodine nutrition: where do we
stand in 2013? Thyroid. 2013; 23(5):523–528.
4. International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders. Current Iodine
Deficiency Disorders Status Database. http://www.iccidd.org. 2010
5. Zimmermann M, Andersson M. Assessment of iodine nutrition in populations: past,
present, and future. Nutr Rev. 2012; 70(10):553–570.
6. Pearce EN, Pino S, He X, Bazrafshan HR, Lee SL, Braverman LE. Sources of
dietary iodine: bread,cows. milk, and infant formula in the Boston area. J Clin
Endocrinol Metab 2004; 89: 3421.24
7. Haldimann M, Alt A, Blanc A, Blondeau K. Iodine content of food groups. J Food
Comp Anal 2005; 18: 461.71.
Metabolismul iodului 33

8. Institute of Medicine of the National Academies Dietary reference intakes for

vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese,
molybdenum, nickel, silicon, vanadium and zinc. Washington,
DC: National Academy Press, 2001
9. El-Ghawi UM, Al-Sadeq AA. Determination of iodine in Libyan food samples
using epithermal instrumental neutron activation analysis. Biol Trace Elem Res
2006; 111: 31.40
10. Chavasit V, Malaivongse P, Judprasong K. Study on stability of iodine in iodated
salt by use of different cooking model conditions. J Food Comp Anal 2002; 15:
265.76.
11. Delange, F., and Fisher, D.A. 1995. The thyroid gland. In Clinical Paediatric
Endocrinology. 3rd Ed. C. Brook, editor. Oxford: Blackwell publ. 397-433.
12. Boyages SC. Iodine deficiency disorders. J Clin Endocrinol Metab 1993;77:587-91
13. Hetzel B.S., Iodine deficiency disorders (IDD) and their eradication. Lancet. 1983
November 12; 2(8359): 1126–1129.
14. Hetzel, B.S., Chevadej, J., and Potter, B.J. 1988. The brain in iodine deficiency.
Neuropathology and Applied Neurobiology 14: 93-104.
15. Morreale de Escobar,G., Obregon, M.J. and Escobar del Rey, F. Role of thyroid
hormone during early brain development. Eur. J. Endocrinol. 151: U25-U 37,2004.
16. Koibuchi, N., and Chin, W.W. 2000. Thyroid hormone action and brain
development. Trends Endocrinol. Metab. 4:123-128.
17. Chan, S., and Kilby, M.D. 2000. Thyroid hormone and central nervous system
development. J.Endocrinol. 165:1-8.23.
18. Morrele de Escobar GM, Obregón MJ, del Rey FE. Iodine deficiency and brain
development in the first half of pregnancy. Public Health Nutr. 2007; 10:1554–
1570.
19. Glinoer, D., and Delange, F. 2000. The potential repercussions of maternal, fetal
and neonatal hypothyroxinemia on the progeny. Thyroid 10:871-887.
20. Creswell J. Eastman, The Iodine Deficiency Disorders, Sept.1, 2009
21. Morreale de Escobar G, Obregón MJ, Escobar del Rey F. Is neuropsychological
development related to maternal hypothyroidism or to maternal hypothyroxinemia?
J Clin Endocrinol Metab.2000; 85:3975–3987.
22. Kooistra L, Crawford S, Kester MH, Martinez de Mena R, Obregon MJ, et al.
Iodothyronine levels in the human developing brain: Major regulatory roles of
iodothyronine deiodinases in different areas. J Clin Endocrinol Metab. 2004;
89:3117–3128.
23. Lavado-Autric R, Ausó E, Garcia-Velasco JV, et al. Early maternal
hypothyroxinemia alters histogenesis and cerebral cortex cytoarchitecture of the
progeny. J Clin Invest. 2003; 111:1073–1082.
24. Ausó E, Lavado-Autric R, Cuevas E, Del Rey FE, Morreale De Escobar G, Berbel
P. A moderate and transient deficiency of maternal thyroid function at the
beginning of fetal neocorticogenesis alters neuronal migration. Endocrinology.
2004; 145:4037–4047.
25. Delange, F. 2000. Endemic cretinism. In The thyroid. A fundamental and clinical
text. L.E.Braverman, and R.D. Utiger, editors. Philadelphia: Lippincott publ. 743-
754.
34 Cap ito lu l 2

26. Aghini-Lombardi, F., Pinchera, A., Antonangeli, L., Rago, T., Chiovato, L.,
Bargagna, S., Bertucelli, B., Ferretti, G., Sbrana, B., Marcheschi, M., et al.
1995. Mild iodine deficiency during fetal/ neonatal life and neuropsychological
impairment in Tuscany. J. Endocrinol.Invest. 18:57-62.
27. Bath SC, et al. Effect of inadequate iodine status in UK pregnant women on
cognitive outcomes in their children: results from the Avon Longitudinal Study of
Parents and Children (ALSPAC). Lancet. 2013; 382(9889):331–337.
28. Hynes KL, et al. Mild iodine deficiency during pregnancy is associated with
reduced educational outcomes in the offspring: 9-year follow-up of the gestational
iodine cohort. J Clin Endocrinol Metabol. 2013; 98(5):1954–1962.
29. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, et al. Attention deficit and hyperactivity
disorders in the offspring of mothers exposed to mild-moderate iodine deficiency:
A possible novel iodine deficiency disorder in developed countries. J Clin
Endocrinol Metab. 2004; 89:6054–6060.
30. Delange, F. 1990. Iodine nutrition and risk of thyroid irradiation from nuclear
accidents. In Iodine prophylaxis following nuclear accidents. E. Rubery, and E.
Smales, editors: Pergamon Press publ. 45-53
31. Thomson BM, Vannoort RW, Haslemore RM. Dietary exposure and trends of
exposure to nutrient elements iodine, iron, selenium and sodium from the 2003.4
New Zealand Total Diet Survey. Br J Nutr 2008; 99: 614.25.
32. Ruz M, Codoceo J, Galgani J, et al. Single and multiple selenium-zinc-iodine
deficiencies affect rat thyroid metabolism and ultrastructure. J Nutr. 1999;
129:174–180.
33. Wada L, King JC. Effect of low zinc intakes on basal metabolic rate, thyroid
hormones and protein utilization in adult men. J Nutr. 1986;116:1045–1053
34. Vitti P, Delange F, Pinchera A, Zimmermann M, Dunn JT. Europe is iodine
deficient. Lancet 2003; 361(9364):1226.
35. Zimmermann MB, Andersson M. Prevalence of iodine deficiency in Europe in
2010. Ann Endocr. 2011; 72(2):164–166.
36. Berbel P, Obregón MJ, Bernal J, Escobar del Rey F, Morreale de Escobar G. Iodine
supplementation during pregnancy: A public health challenge. Trends Endocrinol
Metab. 2007; 18:338–343.
37. Laurberg, P., Nohr, S.B., Pedersen, K.M., Hreidarsson, A.B., Andersen, S.,
Pedersen, I.B., Knudsen,N., Perrild, H., Jorgensen, T., and Ovesen, L. 2000.
Thyroid disorders in mild iodine deficiency.Thyroid 10:951-963.
38. Berbel P, Mestre JL, Santamaría A, et al. Delayed neurobehavioral development in
children born to pregnant women with mild hypothyroxinemia during the first
month of gestation: The importance of early iodine supplementation. Thyroid.
2009; 19:511–519.
39. Velasco I, Carreira M, Santiago P, et al. Effect of iodine prophylaxis during
pregnancy on neurocognitive development of children during the first two years of
life. J Clin Endocrinol Metab. 2009;
40. Knobel M, Medeiros-Neto G. Pediatric aspects of thyroid function and iodine. In:
Krassas GE, Rivkees SA, Kiess W, eds. Diseases of the thyroid in childhood and
adolescence. Pediatr Adolesc Med. Basel: Karger; 2007; 11:56–79.
41. Zimmermann MB, Ito Y, Hess SY, et al. High thyroid volume in children with
excess dietary iodine intakes. Am J Clin Nutr. 2005; 81:840–844.
  
CAPITOLUL  EVALUAREA

FUNCȚIEI TIROIDEI
Dana Stoian

În prezența unor suspiciuni clinice de afecțiune tiroidiană, certificarea

sau infirmarea acesteia se face cu o combinație de teste morfologice și
funcționale, care să permită un diagnostic precis și în final o atitudine
terapeutică eficientă și corespunzătoare afecțiunii identificate.
Creșterea calității și performanței testelor tiroidiene, înregistrată în
ultimii 40 de ani, a modificat momentul identificării afecțiunilor tiroidiene,
permițând diagnosticul acestora în stadii incipiente, chiar subclinice.
Investigațiile tiroidiene pot fi sumarizate dupa cum urmează:

3.1. Investigații funcționale

3.1.1 Hormoni tiroidieni în sange

Măsurarea nivelulul hormonilor tiroidieni în sânge se utilizează pentru
diagnosticul inițial precum și în umărirea periodică a marii majorități a
afecțiunilor hormonale.
Pentru acuratețe, valorile dozărilor hormonilor tiroidieni se combină
întotdeauna cu analize care evaluează compartimentul hipofizar prin
dozarea minim a TSH-ului.
Se utilizează următoarele dozări ale hormonilor periferici: TT4, TT3,
TBG, FT4, FT3, FT4i, FT3i, precursori și produse de degradare.

a. TT3 și TT4
Sursa principală a hormonilor tiroidieni și a produșilor lor de
degradare, este glanda tiroidă.
Nivelele totale ale hormonilor tiroidieni, triiodotironina totală (TT3) și
tetraiodotironina totală (TT4) se utilizează rar, nivelul lor fiind dependent nu
36  Cap ito lu l 3 

doar de gradul producției tiroidiene cât și de afinitatea față de proteinele

transportoare, distribuția în țesuturi, rata de degradare respectiv clearance-ul
renal.1
Cantitativ, produsul major al secreției tiroidiene îl reprezintă tiroxina,
urmată de tironină. Acestea sunt sintetizate și apoi stocate la nivel tiroidian,
ca parte a unei molecule mai mari, tireoglobulina, care este degradată pentru
a elibera, cele 2 iodotironine (T4 și T3), într-un raport prefereținal pentru T4
de până la 10-20 de ori mai mare.2
T3 este format din T4, prin conversie, predominant la nivel periferic
prin deiodinare în poziția 5”. Restul tironinelor, monoiodtironina (T1),
diiodtironina (T2), respectiv tireoglobulina intactă, sunt eliberate, în condiții
fiziologice, în sângele periferic în concentrații minimale.3
Funcțiile fizologice ale celorlalți compuși, cu excepția T3 și T4, sunt
necunoscute.1
În marea majoritate a situațiilor este utilizată dozarea fracțiilor libere
ale T3 și T4, deoarece aceste determinări sunt simple, sensibile și specifice,
necesită o cantitate minimă de sânge venos și cel mai important, nu sunt
grevate de modificările nivelelor serice ale proteinelor transportoare,
globulina transportoare a tireoglobulinei (TBG) avand ponderea majoritară.4
Afinitatea tironinelor față de TBG este diferită, T4 având o afinitate de circa
10 ori mai mare decat T3.
Un nivel modificat al TT3 și/sau TT4, poate apare astfel în una dintre
situațiile:
- modificarea secreției tiroidiene: hipersecreție (nivele crescute), sau
hiposecreție (nivele scăzute);
- în absența unei afectări tirodiene, secundar situațiilor menționte mai
sus, în care cantitatea de TBG din organism este modificată, în
sensul creșterii sau scăderii ei, cu afectarea inerentă a dozărilor TT3
și TT4;
- modificări compensatorii ale fracției totale a TT4 pentru
compensarea nivelului de T3: deficit de iod (cu secreție preferențială
de T3), T3 tirotoxicoza, defecte de conversie a T4 în T3, rezistența la
hormoni tiroidieni, aport excesiv de T3.
Modificarea nivelelor de albumine (transtiretina) afectează foarte rar
și minimal valorile TT4. 4
T3 este principalul hormon care determină efectul la nivelul organelor
periferice. În marea majoritate a situațiilor, valoarea T3 reflectă de fapt
statusul funcțional al țesuturilor periferice și mai puțin nivelul producției
tiroidiene. În general, situațiile în care valoarea TT4 este crescută, determină
Evaluarea funcției tiroidei 37

o creștere proporțională a TT3. Există însă variații ale raportului TT3/TT4,

fie în situația afecțiunilor cronice, în care apare o scădere a capacității
periferice de producție a T3 secundar hipometabolismului general, sau a
afecțiunilor moștenite, cu anomalii de conversie T4 - T3.

Tabel 3.1.- Cele mai frecvente discrepanțe ale raportului TT4/TT3 4

Tirotoxicoza Eutiroidie Hipotiroidie TT4 TT3 TT3/TT4

T3 IDD - N  
tirotoxicoza Ac antiT3
Tirotoxicoza tratată, ‚ N 
Ac antiT4
T3 exogen Substituție T3 Ac anti T3 ‚   
în exces primele 3 ore
Alterarea conversiei
T4-T3, N ‚  ‚ 
Hipometabolism,
Infometare.

Chiar dacă tehnica inițială de determinare a fracțiilor totale de

hormoni a fost iodometria, actualmente se utilizează tehnicile
radioimunometrice.

b.TBG (thyroxin binding globulin)

Globulina trasportoare a hormonilor tiroidieni (TBG) este sintezată
la nivel hepatic și reprezintă principala proteină transportoare a hormonilor
tiroidieni (în proporție de 75% - T4), alaturi de transtiretina ce transportă
20% din T4 și albumina care transportă circa 5% din T4. Doar 2% din
totalul de T4 este liber în circulația plasmatică, fiind responsabil de efectele
periferice ale hormonilor tiroidieni.
În cazul în care este utilizată fracția totală a T3 și T4, o interpretare
corectă a acestor analize, presupune măsurarea concomitenta a TBG. Deși
concentrația plasmatică a tireoglobulinei este măsurabilă prin electroforeză,
tehnicile radioimunometrice sunt preferate.
Fiziologic, valorile TBG variază cu vârsta, sexul, postura și prezența
sarcinii. Orice variație semnificativă a TBG, determină alterarea fracției
totale a hormonilor tiroidieni. Din această perspectivă, cunoașterea
situațiilor asociate cu modificări semnificative ale TBG sunt esențiale în
interpretarea analizelor.
38  Cap ito lu l 3 

Tabel 3.2.
1,3,4
Condiții asociate cu modicarea semnificativă a TBG

TBG crescut TBG scăzut Alterarea legării

Estrogeni Androgeni Acetilați
Heroina Glucocorticoizi Carbamazepine
Methasona L Asparaginaza Difenilhidantoina
Clofibrat Acid Nicotinic Furosemid
Fluorouracil Sulfoniluree
SERM AINS
antiandrogeni Heparina
Contraceptive orale Infecții acute
Hipotiroidism Hipertiroidism
Afecțiuni hepatice Sindrom nefrotic
Sarcină Malnutriție

c. Test de captare tirodiană in vitro

Impactul general al nivelului hormonilor tiroidieni este dependent nu
doar de nivelul secreției ci și de capacitatea de legare a hormonilor tiroidieni
la nivel de receptori. Această capacitate de legare este măsurată prin testele
de uptake in vitro.5
Tehnică. Se incubează serul pacientului cu o rășina, cu afinitate față
de hormonii tiroidieni, inferioară celei a TBG, la care se adaugă T3 sau T4,
marcate cu I123. În funcție de afinitatea TBG din serul pacientului, o parte
din fracția de hormoni, marcată radioactiv, este absorbită de rășină și
măsurată. Practic, tehnica reprezintă o măsurătoare indirectă a afinității
TBG (concentrația de TBG nesaturat), relație de proporționalitate inversă
între situsile nesaturate ale TBG și cantitatea de T3 marcat radioactiv
absorbit de rășina neutră.
- În cazul în carea saturația TBG este mare, numărul situsurilor
ocupabile de T3 marcat radioactiv este mic, o proporție mai mare din
T3-I123 sau T4-I123 fiind absorbit de rășină.
- În cazul în care saturația de TBG este mică, proporția de hormon
marcat radioactiv absorbit de TBG-ul natural este mai mare,
respectiv fracția de hormon marcat radioactiv fixat de rășină este mai
mică decât normal.
Valorile normale sunt cuprinse între 25-50%, în funcție de
caracteristicile rășinii utilizate. Măsurarea fracției legată de TBG este
utilizată pentru aprecierea indexului liber al hormonului tiroidian măsurat.
Evaluarea funcției tiroidei 39

În hipertiroidism, datorită excesului de hormoni tiroidieni, saturația

TBG este mare, T3RU fiind de asemenea crescută. În hipotiroidism, o
proporție mult mai mică a T3 marcat rămâne disponibilă pentru fixarea pe
rășină, T3RU fiind mult diminuat (direct proporțional cu gradul deficitului
de hormoni tiroidieni).
d. FT4 index
Indexul tiroxinei libere (FT4i) este o variantă corectată a variațiilor
tiroxinei totale. Se calculează după o formulă standard: 6
FT4 index = TT4 x T3RU/T3RU mediu
Compararea TT4 cu FT4i permite diferențierea între cazurile cu
alterarea reală a funcției tiroidiene și modificările TT4 datorate alterării
TBG, în absența unei disfuncții tiroidiene efective.
Tabel 3.3.
Combinații posibile T3RU și FT4i

FT4i T3RU
Hipertiroidism Ï Ï
Hipotiroidism Ð Ð
TBG crescut Ï Ð
TBG diminuat Ð Ï

Indicele FT3 se calculează la fel, fiind însă mai puțin utilizat.

e. FT4, FT3
Măsurarea directă a fracțiilor libere ale tironinelor este o metodă mult
mai simplă și mai precisă de evaluarea a funcției tiroidiene.4 În mod
fiziologic circa 0.03% din T4 și 0.3% din T3 circulă liber în sânge.5 Se
utilizează tehnica ultrafiltrării (dializei), cu separarea fracției libere de
hormoni, care ulterior este măsurată direct prin tehnica cromatografică sau
radioimunologică. În ultimii ani tehnica automată directă imunometrică a
înlocuit metoda dializei de echilibru, fiind suficient de elocventă în marea
majoritate a cazurilor.6
Măsurarea FT4 și FT3 este indispensabilă în evaluarea și urmărirea
tratamentului de susbtituție tiroidiană, la copii diagnosticați cu
hipotiroidism. Datele din literatură privind referințele pediatrice sunt
puține.7,8,9,10,11 În mod ideal, fiecare țară ar trebui să își determine referința
populației pediatrice, pe sexe, dar din motive etice, sunt utilizate mostre de
sânge obținute de la copii spitalizați. 12
40  Cap ito lu l 3 

3.1.2.Precursori și produse de degradare

Tehnica radioimunometrică a permis identificarea produșilor de
degradare periferică a T3 și T4. Acești produși de degradare nu au un efect
metabolic direct. Singura utilitate a lor o reprezintă detectarea
anormalităților metabolismului periferic.
rT3 (3,3’,5’ triiodotironina)
Este principalul produs de degradare periferică a T4, la nivel hepatic,
renal sau muscular. În general valorile sunt crescute în hipertiroidie și
scăzute în toate formele de hipotiroidie.
Adminsitrarea cronică de amiodaronă, propiltiouracil, propranolol,
ipodat, dexametazonă și halotan cresc producția de rT3, prin accelerarea
metabolizarii T4.
În mod fiziologic nou născutul are valori mult crescute ale rT3.
Dozarea rT3 este utilă pentru diferențierea între un hipotiroidism
central și afectarea tiroidiană din bolile cronice, când în contextul valorilor
prabușite ale TSH, valorile rT3 sunt crescute, în afecțiunile nontiroidiene
(uremie, infecții HIV, boli cronice severe, infecții severe, anorexie nervoasă,
malnutriție severă sau alte stări de hipometabolism cronic), spre deosebire
de hipotiroidismul central când aceelași valori sunt reduse.13
3,5 Diiodotironina este produsul de degradare periferică a T3, cu
valori crescute în hipertiroidism și valori scăzute în hipotiroidism, la nou
născuți, în cazul înfometării sau a pacienților cu ciroză hepatică.
3,3’ Diiodotironina este produsul de degradare al T3 și rT3, fără a
avea o semnificație deosebită.
3’,5’ Diiodotironina este un alt produs de degradare al rT3.
3’ Monoiodtironina urmează aceelași variații ca ale rT3.
3 Monoiodtironina urmează variațiile 3,3’ T2.
Dozarea tuturor acestor precursori este rezervată strict laboratoarelor
de cercetare, nefiind deloc utilizate în practica medicală de zi cu zi.
Rezultatul deaminării și decarboxilării oxidative a T3 și T4,
iodoaminoacizii TRIAC și TETRAC nu au semnificație clinică.
Produșii de degradare prin sulfatare variază în funcție de nivelul
precursorilor.
Valoarea clinică a precursorilor hormonilor tiroidieni,
4
monoiodtirozina și diiodtirozina, este necunoscută.

3.1.3. Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian

Se bazează pe determinarea de: TSH (tireotropina), TRH, rezerva
TSH și teste de supresie
Evaluarea funcției tiroidei 41

a. Tireotropina (TSH)
Determinarea TSH reprezintă una din evaluările de bază în patologia
tiroidiană. De-a lungul timpului s-au utilizat mai multe tipuri de teste 14:
- Teste de generația I, radioimunologice, aveau sensibilitate mică la
valori ale TSH < 1 mUI/L, neputând indentifica situațiile cu TSH
inhibat. Aceste teste aveau reactivitate încrucișată cu FSH, LH și
beta hCGm datorită similitudinii lanțurilor glicoproteice ale tuturor
tropilor hipofizari.
- Teste de generația a II-a, IMA, au permis identificarea valorilor
inhibate ale TSH, pragul sensibilitățiii scăzând la 0,3-0,4 mUI/L.
Interferența cu restul gonadotropilor s-a redus semnificativ.
Diagnosticul hipertiroidiilor a fost posibil, fără a putea preciza
severitatea acesteia.
- Testele de generația a III-a, folosind tehnici imunoradiometrice
(IRMA): enzimatice (IEMA), fluorometrice (IFMA,
chemoiluminometrice (ICMA), imunobioluminometrice (IBMA) au
permis diferențierea hipertridoisimului subclinic de cel clinic,
respectiv a scăzut gradul sensibiltății la 0,1 mUI/L.
- Teste de generatia a IV-a au redus pragul sensibilității la limita
inferioară de 0,005 până la 0,01 mUI/L, cu modificarea limitei
inferioare a normalului TSH-ului.
În general, determinarea TSH este utilizată în:
- screeningul diagnostic pentru disfuncțiile tiroidiene, în prezența unor
minime simptome ce sugerează acest lucru,
- screeningul neonatal al nou-născuților în ziua 3-a de viață,
- monitorizarea terapiei de substituție, la pacienții cu hipotiroidism,
- evaluarea vindecării pacienților cu hipertiroidisim tratat,
- evaluarea glandei hipofize,
- analiza în profilul standard de infertilitate feminine,
- screening populațional, recomandat după vârsta de 35 de ani, tot la 5
ani.9 Limita utilizării TSH ca analiză unică de screening este
patologia hipofizară, care determină anomalii ale TSH-ului
independente de patologia tiroidiană periferică.
Evaluarea TSH se face împreună cu dozările hormonior periferici,
pentru a putea avea o imagine mai clară asupra activității hipotalamo-
hipofizare. Este de reținut că dozările hormonale surprind un moment al
funcționării tiroidiene: de scurtă durată (dozarea T3 și T4), respectiv de
durată mai lungă (4-5 săptămâni) retroactive pentru dozarea TSH.4 Sarcina,
uzul de estroprogestative, afecțiunile sistemice severe, rezistența la
42  Cap ito lu l 3 

hormonii tiroidieni sunt doar câteva din situațiile în care valoarea TSH este
modificată. TSH se poate recolta în orice moment al zilei !!
Dacă limita inferioară a normalului este general acceptată ca fiind 0,3-
0,4mUI/L, limita superioară este supusă controverselor. Se știe faptul că
valoarea TSH crește odată cu vârsta, valori mai mari ale TSH crescând
supraviețuirea,15 cu toate aceste nu există un consens asupra acestor valori.
Valoarea de 2,5 – 3 mUI/L este considerată limita optimă pentru femeile la
vârsta reproductivă, și se impune a fi obținută și menținută în condițiile
prezenței sarcinii,11 respectiv în preconcepție, la cazurile care apelează la
tehnici de fertilizare in vitro. La vârstnici, pragul valorii TSH suficient și
sigur, în contextul terapiei de susbtituție, este de circa 6-7 mUI/L.16
În cazul copiilor, valorile de referință ale TSH sunt variabile,
dependente de vârstă:
- în primele 30 de minute de la naștere, apare o creștere fiziologică a
TSH, secundară stresului nașterii, expunerii la temeparura scazută a
mediului extrauterin. Creșterile pot atinge valori de până la 70
mUI/L și persistă cel puțin 24 de ore.
- În primele zile de viață valoarea TSH revine la normal (sub 10
mUI/L).
- Fereastra optimă de screening a hypotiroidismului congenital este
reprezentată de primele 48-72 de ore.11
- Valori ale TSH din sângele capilar, mai mari de 40 mUI/L impune
tratament. La valori ale TSH < 40 mUI/L se așteaptă rezultatele
dozării TSH din sângele venos. Valori ale TSH din sângele venos,
mai mari de 20 mUI/L impun instituirea tratamentului, chiar dacă
valoarea FT4 este în limitele normalului.17 Valori ale TSH cuprinse
între 6-20 mUI/L, permit supravegherea evoluției nou născutului în
primele 21 de zile cu reevaluarea clinico-biologică după vârsta de 3
săptămâni. 11
- În săptămânile 2-6 de viață, valorile normale ale TSH sunt
considerate a fi cuprinse între 1,7 – 9,1 mUI/L
- După perioada neonatală, valorile normale ale TSH sunt mai mici de
6 mUI/L.17
- Adolescenții obezi pot avea valori suboptimale ale TSH (de până la
7 mUI/L) fără a semnifica neaparat hipotiroidie în context de
afecțiune tiroidiană.
Evaluarea funcției tiroidei 43

Tabel 3.4.
Substanțe care alterează valoarea TSH în absența unei patologii reale
Creșterea TSH Scăderea TSH
Iod Hormoni tiroidieni
Litiu Agoniști dopaminergici
Antagoniști dopaminergici L-Dopa
Agenți blocanți ai domaninei Cabergolin, Bromocriptin
Inhibitori L-Dopa Acid fusaric
Blocanți de receptori histaminici Blocanți adrenergici
H1
Antiestrogenici Antagonisti serotoninici
Spironolactona Glucocorticoizi
Amfetamine Hormon de creștere
Somatostatina
Octreotid
Opiacee
Clofibrat
Biotina

Tabel 3.5.
Situații posibile în disfuncțiile tiroidiene

TSH FT4 FT3 Semnificatie

 N N Hipotiroidism subclinic !!!!! sarcină/preconcepție
 ‚ N, ‚ Hipotiroidism
‚ N,  N,  Hipertiroidism
‚ N, ‚ N, ‚ Hipotiroidism central, afecțiune nontiroidiană
N   Rezistența la h.tirodieni, hipertiroidie foarte
recentă

În cazul în care evaluarea TSH se face la pacienți internați, cu patologie

metabolică severă sau hipotalamo-hipofizară, valorile TSH pot fi
modificate, în absența unei patologii tiroidiene active.19 Hipotiroidia
adaptativă stărilor de hipometabolism, trebuie avută în vedere.
b. TRH
Măsurarea TRH în sângele periferic nu este o analiză utilizată curent
datorită timpului de injumătățire foarte scurt a TRH. Uzual, TRH evaluează
capcitatea hipofizară de răspuns la administrarea de TRH sintetic.
Testul de stimulare cu TRH se utilizează în:
44  Cap ito lu l 3 

- rezistența la TSH secundară mutațiilor receptorului TSH, când se

observă un răspuns exagerat al TSH;
- diferențierea tumorilor secretante hipofizare, unde se poate
observa un răspuns lent sau absent după stimularea TRH, ca
urmare a insuficienței TSH;
- diferențierea între hipotiroidismul secundar (hipofizar), în care
nu există răspuns din partea TSH, și cel terțiar (hipotalamic), cu
răspuns exagerat al TSH;
- facilitarea tratamentului cu iod radioactiv la pacienții cu
carcinom tiroidian diferențiat, pentru a evita efectele negative ale
pauzei de defrenare (dozele utilizate sunt mult mai mari decât în
testul de stimulare în sine).
Tehnica presupune determinarea inițială a TSH și FT4, injectarea de
TRH (7 mcg/kg) cu repetarea TSH și FT4 la 20 și 60 de minute după
injectare,20 dozele standard fiind cuprinse între 200 și 400 mcg/1,73 m2 s.c.
Răspunsul normal presupune o creștere promptă a TSH, cu un maxim la 15-
40 de minute, de până la 16 mUI/L,4 cu scăderea la nivelul anterior
stimulării în următoarele 3-4 ore. Stimularea hipofizară determină
stimularea tiroidiană maximă la circa 4 ore de la adminsitrarea TRH 4, cu o
creștere de minim 50%.
În afara patologiei centrale, răspunsul TSH la TRH este diminuat în
cazul pacienților cu eutiroidie dar cu autonomie funcțională tiroidiană.
În afara testului cu TRH, evaluarea rezervei TSH se poate face cu
teste de stimulare (L-Dopa sau metoclopramide), dar acestea au aplicare
clinică limitată. 4
c. Teste de inhibiție a axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian
Testul de supresie tiroidiană presupune administrarea exogenă de
hormoni tiroideni, cu inducerea unei ”tirotoxicoze factitia” care, prin
mecanism de feedback negativ, determină supresia TSH. În cazul în care
există autonomie funcțională tiroidiană, acest mecanism de supresie
hipofizar-tiroidiană nu se produce. Uzual testul presupune adminsitrarea de
100 mcg liotironina, timp de 7-10 zile, cu evaluarea în ziua 11 a captării
iodului / 24 de ore, răspunsul normal fiind reprezentat de scăderea acestuia
cu 50%. Testul poate fi utilizat în conjuncție cu măsurători scintigrafice,
când efectele negative ale tirotoxicozei exogene sunt limitate.21 În această
situație se evidențiază foarte bine zonele de autonomie funcțională, zone
care nu se inhibă după administrarea exogenă de T3.
O serie de variante ale testului au fost utilizate, pentru a reduce
efectele negative ale tirotoxicozei factitia.
Evaluarea funcției tiroidei 45

În ziua de astăzi, determinările TSH prin testele de generația a IV-a

sunt atât de sensibile încât au înlocuit acest test dinamic.

3.2. Teste imunologice

3.2.1. Anticorpii anti TSH

Receptorul TSH aparține familiei receptorilor cuplați cu proteina G.
Anticorpii stimulatori ai acestor receptori au fost găsiți doar în boala Graves
Basedow23, primii anticorpi măsurați fiind gamaglobulinele cu efect similar
al TSH, Long Acting Thyroid Stimulator (LATS).24 Deoarece aceste
imunoglobuline nu se corelează întotdeauna cu evoluția afecțiunii, au apărut
tehnici de măsurare mai sensibile.25,26
De fapt se descriu 2 categorii de anticorpi, stimulatori și inhibitori,
care se fixează pe epitopi diferiți la nivelul celulelor tiroidiene, dar care, de
cele mai multe ori nu se deosebesc în timpul măsurătorilor, și care, adeseori
coexistă în serul pacienților. 27
Evaluarea autoanticorpilor îndreptați împotriva receptorului pentru
TSH (Trab) este esențială în: urmărirea evoluției bolii Graves Basedow,
diagnosticul diferențial al hipertiroidiei, monitorizarea răspunsului bolii
Basedow la tratament, diferențierea remisiunii bolii, respectiv a recăderii
bolii, evaluarea riscului de exacerbare a oftalmopatiei Graves. 28,29,30,31,32
Se descriu anticorpi stimulatori ai creșterii tiroidiene, care nu sunt însă
utilizați în practica clinică de rutină, ci fac obiectul cercetării fundamentale.

3.2.2. Anticorpii antitiroidieni

În laboratoarele comerciale sunt utilizați anticorpii antitiroglobulina
(Ac anti Tg) și antitiroperoxidază (Ac anti TPO). Anticorpii anti T3 și anti
T4 sau împotriva antigenului coloid nu sunt determinați de rutină. Se
utilizează tehnici diverse: teste de aglutinare, teste radiometrice, reacții de
fixare a complementului, imunofluorescență sau imunoabsorbție.
a. Anticorpii anti TPO (Ac anti TPO)
Tiroperoxidaza este o glicoproteină globulară, asociată membranei
celulei foliculare tiroidiene. Ac anti TPo sunt de tip IgG. Se descrie o
variabilitate mare a titrului normal al acestor anticorpi în funcție de tehnica
de măsurare folosită. 33
Prevalența anticorpilor anti TPO este diferită pe grupuri etnice și
geografice. Prevalența titrurilor crescute de Ac anti TPO este mai mare în
zonele iodsuficiente (circa 11%)35, comparativ cu zonele cu deficit de iod
46  Cap ito lu l 3 

(circa 6%),28 fiind mai mare la sexul feminin34, ajungând până la 20% în
grupul femeilor vârstnice din zone suficiente de iod.
Decelarea unui titru crescut al Ac anti TPO reprezintă un factor de risc
pentru dezvoltarea ulterioară a hipotiroidismului clinic 36 cu o rată de
≈2%/an.37 Teoretic, dozarea Ac anti TPO ar putea fi utilă ca un indicator de
prognostic, dar apariția hipotiroidiei nu este general valabilă.
La copii, se descriu titruri crescute ale Ac anti TPO în perioada
adolescenței 38, cu raportul fete : băieți de 2:1.39 Se descriu însă cazuri de
boala tiroidiană autoimună și în mica copilărie.38 Nu se folosesc referințe
specifice pediatrice.40
Măsurătorile seriate ale Ac anti TPO nu sunt recomandate pentru
monitorizarea bolii tiroidiene autoimune sub tratament. 41
Decelarea prezenței Ac anti TPO este însă esențială ca predictor al
disfuncției tiroidiene ulterioare, în cazul tratamentului cu interferon,
amiodaronă, interleukină și litiu.42,43,44 Decelarea unui titru crescut de Ac
anti TPO în sarcină sugerează risc crescut de complicații obstetricale.
b. Anticorpii anti-tiroglobulina (Ac anti TG sau ac anti TRG)
Anticorpi anti tireoglobulină (Ac anti TG / Ac anti TRG) aparțin
clasei IgG. Se folosesc mai multe tehnici de măsurare, semicantitative,
ELISA sau RIA, cu variabilitate și mai mare a intervalului normal decât în
cazul determinarii Ac anti TPO.45,46 Se consideră că există indivizi sănătoși
care au valori crescute ale titrului Ac anti TG, dar este neclară semnificația
acestora pe termen lung.47
De obicei, titrurile crescute de Ac anti TG însoțesc pe cele ale Ac anti
TPO, numai 3% dintre pacienții cu boală tiroidiană autoimună având un
titru izolat crescut doar al Ac anti TG. 48
Principala utilitate clinică a determinării Ac anti TG este în cazul
interpretării tirtului TG în perioada de monitorizare a evoluției
carcinoamelor tiroidiene diferențiate49 pentru a identifica dacă măsurătoarea
TG nu este alterată prin interferența Ac antiTG, respectiv se poate considera
un marker surogat al recidivei tumorale. Titrurile de Ac anti TG sunt
crescute la circa 20% dintre pacienții cu carcinom tiroidian diferențiat, mai
ales la cazurile de carcinom papilar50 fiind frecvent asociate cu prezența
metastazelor ganglionare.51 Determinarea seriată, în dinamică a Ac acti TG
este considerată un factor independent al evoluției masei tumorale restante
sau recurente. 51 Rar sunt utilizați în evaluarea diagnosticului la copii, în
cazul în care valoarea Ac anti TPO este negativă, probabilitatea ca titrul Ac
anti TG să fie crescută este extrem de mică.40
Evaluarea funcției tiroidei 47

c. Tireoglobulina (TG)
Tireoglobulina (TG) prezentă preferențial la nivel tiroidian, este
produsă direct de celulele foliculare tiroidiene, ajungând, în condiții
fiziologice în cantități minime în ser. Țesutul tiroidian funcțional este
singura sursă a TG serice.52 În mod fiziologic titrul este mai mare la femei
decât la barbați, respectiv crește în sarcină, începând din trimestrul I și
crește proporțional de la 4 la până la 12 ori la finele perioadei de sarcină. 53
Valorile crescute ale TG indică o activitate foliculară tiroidiană
crescută, respectiv lezarea integrității structurale foliculare cu eliberare
masivă în fluxul sanguin a TG intratiroidiene.
Valori mult scăzute ale TG sugerează absența sau cvasi absența
țesutului tiroidian funcțional (chirurgical sau inhibiție iatrogenă). TG este
într-adevăr cunoscută ca un marcher de valoare în urmărirea evoluției
cancerului tiroidian, dar nu orice valoare crescută a TG înseamnă cancer
tiroidian. Astfel, se descriu numeroase situații în care valorile TG sunt
modificate, în absența malignității.
Tabel 3.7.
Situații asociate cu valori modificate ale TG4
CREȘTERE
TSH dependentă TSH independentă
Adminsitrare TSH sau TRH Boala Basedow (Trab)
Perioada neonatală Boala trofoblastică
Deficit de iod Traumatism tiroidian extins
Gușă endemic Tiroidita subacută
Gușogene Tiroidita postpartum
Tiroida linguală Noduli tiroidieni
Adenom hipofizar TSH secretant Carcinoame diferențiate
Rezistența la hormoni tiroidieni Acromegalie
Deficit de TBG

SCĂDERE
Doze supresive de h.tiroidieni Tiroidectomie
Agenezie tiroidiană
Deoarece Tg este produsă de celulele foliculare, doar carcinoamele
tiroidiene diferențiate asociază valori mult crescute ale TG. Carcinoamele
nediferențiate sau carcinomul medular tiroidian nu asociază valori
modificate ale TG.
TG nu poate fi utilizată ca marcher în screening-ul cancerului tiroidian
diferențiat, ci doar ca marcher de evaluare a evoluției postoperatorii.
48  Cap ito lu l 3 

Preoperator, în cazul unei suspiciuni de cancer tiroidian, valorile TG

orientează către carcinom tiroidian secretor sau nesecretor, respectiv cu
activitate foliculară importantă sau redusă.54 În rest, valoarea TG este
esențială în evaluarea cazurilor cu tirodiectomie totală bilaterală. O
tiroidectomie totală cu ablație cu iod radioactiv este urmată de valori extrem
de mici, aproape nedetectabile ale TG (< 2 ng/mL). Normalizarea TG, în
cazul unor valori mult crescute preoperator, după o intervenție corectă și
suficientă, poate dura câteva luni. 55
Semnificația posttiroidectomie totală cu ablație cu iod radioactiv 56:
- TG nedetectabilă, în condițiile unor valori crescute ale TSH exclude
cancerul residual sau metastaze în peste 99% din situații;
- TG mult crescută indiferent de condiții (TSH normal sau crescut)
semnifică recidivă tumorală / metastază la distanță;
- TG normală în cazul unui TSH normal nu exclude o recidivă.
Din aceste considerente, evaluarea TG se face după o perioadaă de
defrenare de circa 2 - 2,5 săptămâni, cu verificarea concomitentă a TSH dar
și a titrului de Ac antiTG. Defrenarea poate fi inlocuită cu stimularea cu
TSH recombinant, în cazurile la care răspunsul la defrenare nu este
suficient, la cei cu insuficiență hipofizară sau la cazurile care nu tolerează
hipotiroidia tranzitorie. 57
Dacă tiroidectomia nu este totală, TG nu poate fi utilizată în urmărirea
evoluției cancerului tiroidian.
Interpretarea valorilor TG este strict legată de nivelul anticorpilor
antitiroidieni. Până la 10% din populația generală are un titru crescut al Ac
anti TG, fără vreo semnificație patologică. Prezența unui titru crescut al
acestor anticorpi poate determina o valoare fals scăzuta a valorilor TG. De
aceea, în astfel de situații, determinări successive, respectiv evaluări
imagistice complementare, sunt utilizate pentru un diagnostic cert.
Semnificația valorilor TG în urmărirea pacienților cu cancer tiroidian
38,56,59
:
- sub tratament cu hormoni tiroidieni:
ƒ TG > 5 ng/ml indică necesitatea defrenarii și a protocolului
standard de evaluare;
ƒ valoarea TG între 2 - 5 ng/ml, presupune defrenare și
remăsurare a TG;
ƒ valoarea Tg < 2 ng/ml impune atitudini diferite în funcție de
categoria de risc în care a fost încadrat pacientul.
- în defrenare:
Evaluarea funcției tiroidei 49

ƒ TG < 2 ng/ml sau cu o creștere < 1 ng/ml față de evaluarea

precedent recomandă retestare peste 1 an;
ƒ TG < 2 ng/mL, dar cu o creștere > de 1 ng/ml față de
evaluarea precedentă, impune evaluare scintigrafică a
întregului corp;
ƒ TG > 2 ng/ml impune scintigrafia întregului corp și
sugerează posibilitatea unei forme reziduale de boală;
ƒ TG > 10 ng/ml impun studii imagistice, scintigrafia
întregului corp, adminsitrarea unei doze corespunzatoare de
radioiod. Pragul de 10 ng/ml a fost sugerat ca predictiv
pentru cei cu boală recidivantă și care au nevoie de
scintigrafia întregului corp. 58
O serie de tehnici de măsurare exactă a TG, în prezența unor titruri
crescute ale anticorpilor antiTG, se utilizează, însă validarea acestora nu
este definitivă, sau recomandată de ghidurile actuale. 4, 56,58

d. Calcitonina
Calcitonina este un hormon polipeptidic, produs de celulele C,
parafoliculare. În practica endocrinologică de rutină, este utilizat ca marcher
al carcinoamelor medulare tiroidiene. 60
Fără a fi o recomandare screening, în evaluarea tuturor formațiunilor
nodulare tiroidiene,61 determinarea calcitoninemiei este obligatorie la
cazurile cu istoric familial de carcinom medular tirodian, neoplazie multiplă
endocrina tip 2, sau afecțiuni personale patologice încadrabile în tabloul
MEN 2,62 sau a decelării unor elemente citologice sugestive pentru un
carcinom medular tiroidian, la puncția cu ac fin.63
Calcitonina are valori variablie, fiind crescută în prezența: fumatului,
consumul cronic de alcool, tumori endocrine (pancreatice sau pulmonare),
hipergastrinemie, uz cronic de inhibitori de pompa de protoni, infecții
cornice, anticorpi anticalcitonina, boala tiroidiană autoimună, hipocalcemie
cronică. La ora actuală se consideră o valoare prag de 10 - 20 pg/ml59 ca
valoare de screening în evaluarea nodulilor tiroidieni.
În cazul în care, la un examen de rutină, se constată o valoare crescută
a Calcitoninei, se impune repetare, respectiv, test de stimulare cu
pentagastrin (teoretic), care însă nu este disponibil în Europa.
Testul alternativ de stimulare cu calciu, nu are valori prag (bazale și
nici stimulate) validate.64,65,66 În caz de suspiciune de MEN, evaluarea
testelor genetice a mutațiilor RET se impune. 63,67
50  Cap ito lu l 3 

3.3. Investigații morfologice

3.3.1 Evaluarea ecografică

Examenul ecografic tiroidian reprezintă evalurea imagistică de elecție
și de primă intenție în patologia tiroidiană. 68
Ecografia de înaltă rezoluție este cel mai sensibil test de detecție a
anomaliilor tiroidiene, cu identificarea detaliilor de structură și măsurarea
precisă a dimensiunilor. 69
Evaluarea este simplă, nu necesită pregătire specială, se poate efectua
în orice moment, în condițiile oricărui tratament efectuat. Pacientul este
așezat în decubit dorsal, cu gâtul în hiperextensie. Evaluarea tiroidei, a
pachetelor vasculare jugulo-carotidiene, a structurilor învecinate se face în
plan sagital, transversal și oblic.
Se utilizează exclusiv transducer liniar, cu frecvența cuprinsă între
7.5-12 MHz, cu evaluarea leziunilor de până la 1-2 mm.
Evaluarea ecografică tiroidiană se face în mai multe situații:70
- elucidarea unor simptome clinice, dinamica bolilor tiroidiene
autoimmune,
- evidențierea unor eventuali noduli nepalpabili,
- în prezența factorilor anamnestici de risc pentru cancer tiroidian
(istoric de iradiere a regiunii cervicale/craniene, istoric familial de
CMT, MEN 2, PTC, vârste extreme < 14 ani și > 70 de ani, sex
masculin, nodul care crește, consistență fermă/dură a glandei,
adenopatii cervicale, nodul fix, disfonie, disfagie sau dispnee
persistentă),
- apariția unei formațiuni nodulare în reginea cervicală (loja
tiroidiană sau adenopatii regionale),
- evaluarea nodulilor tiroidieni în dinamică (caracteristicile
nodulului dar și dimensiunile acestuia),
- identificarea caracteristicilor ecografice înalt suspecte pentru un
nodul tiroidian,
- ghidarea puncției cu ac fin,
- evaluarea recidivelor postoperatorii.
Aspectul normal al tiroidei în ecografia standard, tehnica scalei gri,
este de aspect omogen, de sticlă mată, cu ecogenitate mai mare decât a
structurilor musculare învecinate. Central se va evidenția structura inelelor
cartilaginoase traheale, lateral carotida comună și vena jugulară, cu aspect
transonic. Intraparechimatos, de multe ori, se evidențiază vase
intratiroidiene, fie în secțiune transversală fie sagitată, ele trebuind
Evaluarea funcției tiroidei 51

interpretate ca atare și nu considerate formațiuni chistice. Inferior,

paratraheal, anteromedial față de mușchiul ”longus colli”, în marea
majoritate a cazurilor pe partea stângă, se evidențiază esofagul, cu straturile
corespunzătoare ale pereților lui. După deglutiție se poate vizualiza
destinderea pereților acestuia. În mod normal pot fi vizualizate structuri
ganglionare, neavând nici o semnificație patologică dacă sunt de dimensiuni
mici (până la 3 mm), formă ovală, bine delimitați, cu hil central
hiperecogen. Glandele paratiroide în mod normal nu sunt vizualizabile. Ele
devin vizibile exclusiv în condițiile unei hiperplazii /hipertrofii /transformări
nodulare.
În general parametrii urmăriți în ecografie sunt: omogenitatea,
ecogenitatea, paternul parenchimului, prezența de leziuni focale, definite ca
nodulare, întegritatea capsulei tiroidiene, respectiv prezența, aspectul și
numărul adenopatiilor laterocervicale.
Dimensiunile tiroidei
Fără a exista o valoare prag extrem de clară 71 se consideră o valoare
normală a dimensiunilor tiroidei un lob de 4 x 2 x 1cm, volumul total
aflându-se prin însumarea volumului ambilor lobi. În cazul în care
dimensiunea istmului depășește 3 mm, se cuantifică și acesta în calculul
volumului tiroidian total. Sexul, înălțimea persoanei, aportul de iod al
persoanei, zona geografică de proveniență (zonă endemică/zona
nonendemică) trebuiesc avute în vedere. Calculul se face după formula:
V = lațime x lungime x grosime x p/6 60
În medie, un volum de până la 15-16 ml (la femei) și 18-20 ml (la
bărbați) se consideră ca fiind normal. 71
În general, la adulți, volumul tiroidian redus poate sugera o atrofie
tiroidiană, cel mai frecvent autoimună, iar volumul crescut identifică gușile
difuze, cu sau fără modificări regresiv degenerative. 71
Gușa difuză, definită ca o creștere semnificativă față de limita
superioară a normalului, asociază fie deficit de iod fie patologie autoimună,
ambele situații trebuind corect identificate, în vederea unui abord terapeutic
corespunzător.
La copii, nu s-a ajuns la un consens general 72 privind valorile medii
ale volumului tiroidian recomandat. În România datele provin din studiul
”Thyromobil” desfășurat până la începutul anilor 2000, cu stabilirea unor
valori medii naționale, prezentate în tabelele de mai jos. 73,74
52  Cap ito lu l 3 

Tabel 3.5. - Volume tiroidiene la copii școlari – media europeană 74

Vârsta 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Volum 5,4 5,7 6,1 6,8 7,8 9 10,4 12 13,9 19
(ml) băieți
Volum 5 5,9 6,9 8 9,2 10,4 11,7 13,1 14,6 16,1
(ml) fete

Tabel 3.6 - Volume tiroidiene la copii școlari – media românească 73

Varsta 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Volum 4 3,2 3,7 4,9 6,5 7,1 6,4 7,9 12,3 12
(ml) băieți
Volum 3,1 3,4 4,5 5,4 6,3 8,3 8,3 9,8 11 10,7
(ml) fete

Hipoecogenitatea
Asociază fie deficit de iod, fie boală tiroidiană autoimună, acest aspect
indicând continuarea evaluărilor, pentru a confirma diagnosticul.74 Atenție
particulară trebuie oferită pacienților obezi, unde hipoecogenitatea poate fi
legată strict de interpunerea țesutului adipos, fără a avea o semnificație
patologică. 75
Paternul neomogen este apanajul bolii tiroidiene autoimune,
hipercogenitatea, cu sau fără neomogenitate, corelându-se bine cu nivelul
anticorpilor antitiroidieni, respectiv cu apariția hipotiroidiei.
Evaluarea formațiunilor nodulare este un aspect extrem de important
al evaluării ecografice tiroidiene.
Este un consens 68,76,77 faptul că ecografia împarte nodulii în categorii
diferite de risc.
Evaluarea fiecărui nodul în parte cuprinde parcurgerea tuturor
parametrilor: mărime, formă, contur, margini, ecogenitate, vascularizație,
prezența de calcificări.78
Dimensiunile inițiale ale nodulilor tiroidieni nu se corelează cu
malignitatea sau benignitatea, dar sunt importante în cazul evaluării creșterii
nodulare în timp.
Prezența unui singur criteriu de suspiciune ridică un semnal de alarmă,
fără a fi suficient pentru a identifica malignitatea.
Cu cât numărul caracteristicelor ecografice suspecte este mai mare cu
atât sugestia de malignitate este mai mare.
Evaluarea funcției tiroidei 53

Tabel 3.7
Caracteristici ecografice sugestive pentru benignitate / malignitate 78
Caracteristica Sugestiv benignitate Sugestiv malignitate
Forma Ovală Înaltă (”Taller than wide” )
Margini Nete, clare Neclare / indistincte
Ecogenitate Uniform izoecogen Heterogen
Calcificări Microcalcificari punctiforme Microcalcificări < 2 mm
în noduli posthemoragici Macrocalcificări > 2 mm
vechi - rotunde
- coajă de ou
- neclare
periferice/marginale
Vascularizație Perinodulară / absentă Intranodulară
Capsula Intactă Întreruptă de nodul
Adenopatii Absente Rotunde
Ovale, cu hil central Hil hiperecogen descentrat
hiperecogen Hil absent
Corticala subțire Corticala îngroșată > 3 mm

Precizia diagnostică a diferiților parametrii ecografici este variabilă.

Sensiblitatea, specificitatea, valorile predictiv pozitive și negative sunt
prezentate în tabelul de mai jos. 79,80
Tabel 3.8.
Carateristici ecografice asociate cu cancerul tiroidian
Criteriu Aspect Sensibilitate Specificitate VPP VPN
Nodul
Aspect Solid 26 - 59% 86 - 95% 24-71% 42-94%
Ecogenitate Scazută 26 - 87% 43 - 94% 11-68% 73-94%
Halou / Absent/ 17 - 77% 39 - 85% 9-60% 39-98%
margini Neregulate
Vascularizație Intra 54 - 74% 79 - 81% 24-42% 86-97%
Nodular
Forma Înaltă 33% 92% 67% 75%
Ganglion
Hil Absentă 100% 29%
Calcificări Punctiform 46% 100%
Cristalizări Prezente 11% 100%
Forma Sferică 46% 64%
Vascularizație Periferică 86% 82%
Punctată
54  Cap ito lu l 3 

În ultimii ani, pentru cuantificarea acestor criterii, s-a încercat

implementarea unui model de stratificare a riscului de cancer tiroidian,
similar celui de evaluare a riscului de cancer mamar, TI-RADS (Thyroid
Imaging Reportind and data System)81,82 cu rezultate încurajatoare.
Estimarea categoriei de risc este urmatoarea:
Tabel 3.9.
Clasificarea TI-RADS 83
TIRADS Semnificație Caracteristici ecografice
1 Tiroidă de aspect -țesut tiroidian normal, fără nici un fel de
normal anomalie
2 Constrant benign -chist simplu, nodul spongiform
-nodul hiperecogen
-macrocalcificări izolate
-hiperplazie nodulară
3 Foarte probabil -nodul fără nici un semn de suspiciune, hiper
benign sau izoecogen, parțial încapsulat
4A Neclar -fără semne de suspiciune, ușor hipoeocgen,
încapsulat
4B Suspect -1 sau 2 semne de suspiciune fără adenopatii
metastatice
-formă neregulată
-înalt, margini neregulate, microcalcificări,
marcat hipooecgen, dur.
4 C și 5 Înalt suspect -3 sau 4 semne de suspiciune fără adenopatii
metastatice/ adenopatii metastatice
-forma neregulată
-înalt, margini neregulate, microcalcificări,
marcat hipooecgen, dur.

Ecografia Doppler
Asigură informații asupra dinamicii fluxului sanguin intratiroidian.
În mod normal, rețeaua vasculară tiroidiană vizualizabilă este
reprezentată de arterele tiroidiene și ramurile acestora: artera tiroidiană
superioară și inferioară, prezența în fiecare lob, fiecare cu câte 3 ramuri
(anterior, posterior și medial). Ramurile mediale se unesc la nivelul
istmului, formând arcada istmică.
Se pot utiliza și măsurători ale fuxului sanguin, de obicei la nivelul
arterei tiroidiene inferioare, peak systolic maxim (PSV), volumul fluxului,
indicele de rezistivitate. Tipic în hipertiroidie acest indice este crescut, iar
ameliorarea hiperproducției hormonale scade acest indice. Este utilizat rar în
Evaluarea funcției tiroidei 55

rutina endocrinologică.84 Informațiile legate de ecografia Doppler sunt

controversate, informațiile fiind utile dacă sunt interpretate împreună cu
informațiile furnizate de ecografia 2B. 85
Tabel 3.10.
Situații uzuale ce asociază modificări ale vascularizației tiroidiene
Vascularizație crescută Vascularizație diminuată
Boala Graves Basedow decompensată Tirotoxicoza factitia
Hipotriodia netratată Atrofie tiroidiană marcată
Hashitoxicoza la debut Tiroidita subacută faza de hipertiroidie

Prezența strict a unei hipervascularizații intranodulare în absența

oricăror alte semne de suspiciune, nu este suficientă pentru a trece nodulul
în categoria ”suspect” ecografic.
Ecografia tridimensională
Datele referitoare la rolul ecografiei tridimensionale în evaluarea
formațiunilor nodulare tiroidiene sunt limitate, metoda permițând o
vizualizare a topografiei formațiunilor nodulare. Teorectic spicularea,
limitele neclare și anfractuoase sunt mai bine vizualizate decât în ecografia
clasică. Este o evaluarea foarte utilă în evaluarea și ghidarea radioablației
formațiunilor nodulare.86
Elastografia
Elastografia este o aplicație a ecografiei clasice, care se bazează pe
comportamentul diferit al structurilor nodulare tumorale față de cea a
țesuturilor învecinate, plecând de la constatarea că o tumoră malignă este
mult mai dură decât țesutul sănătos perilezional.
Exită 2 tipuri mari de elastografie:
statică (Strain), în care unda elastică este fixă, iar mișcarea
transducerului este produsă de tehnician. Propagarea undelor elastic se
realizează în structurile evaluate subjacente, leziunea tumorală, dură,
comprimându-se mai puțin decât țesuturile sănătoase din jur.
Diferența de compresiune se vizualizează într-o schemă color, cu
diferite culori ce corespund diferitelor durități. În afară de această hartă de
culori, care evaluează calitativ anelasticitatea cancerului, se poate face și o
evaluare semicantitativă, raportul intra/anelasticitatea leziunii nodulare
comparativ cu parenchimul sănătos înconjurător. Cu cât raportul este mai
mare cu atât anelasticitatea leziunii este mai mare.
Dinamică (Share wave), unda elastică este generată de aparat, mâna
examinatorului fiind fixă. Viteza de propagare a undei prin structurile
tumorale este mai mare decât în structurile sănătoase învecinate. Și această
56  Cap ito lu l 3 

tehnică prezintă rezultatele evaluării fie calitativ, ca un cod de culoare,

respectiv cantitativ, măsurând viteza undei prin leziune (m.sec) sau
elasticitatea leziunii, exprimată în kPascali.
Chiar dacă, deocamdată, ghidurile societăților endocrinologice 68,76,77
nu cuprind elastografia în algoritmul evaluării nodulului tiroidian,
rezultatele sunt impresionante și sugestive: sensibilitate: 92%, specificitate:
90%.87,88,89 Calitatea rezultatelor este independentă de dimensiunea
formațiunilor nodulare90, calitatea diagnosticului menținându-se și în cazul
leziunilor cu citologie intermediară.91 Varianta cantitativă are valoare
diagnostică mai mare decât cea calitativă, raporturi mai mari de 3 – 4 92 sau
2,5 în cazul leziunilor cu citologie intermediară 93 au sensibilitate
diagnostică de 91%, specificitate 92% și acuratețe de 89,5%.
Majoritatea studiilor s-au efectuat cu metoda ”strain”, care, cel puțin
la sân, s-a dovedit superioară metodei ”share wave” 83, în cazul evaluării
leziunilor circumscrise. Până când această constatare va fi certificată și
pentru tiroidă, este bine să cunoaștem avantajele și dezavantajele fiecarei
metode în parte:
- leziuni chistice de dimensiuni mari nu permit deplasarea undei
elastic intranodular,
- prezența de calcificări importante influențează anelasticitatea
leziunii, prin efect de însumare.
În plus elastografia share wave este excelentă în evaluarea afecțiunilor
difuze, tiroidita autoimună fiind principala afecțiune evaluată prin această
metodă alternativă. 95
Ecografia cu substanță de contrast (CEUS)
Această evaluare presupune injectarea intravenoasă a unei substanțe
de contrast ecografic, microbule Sonovue, care însă se sparg foarte repede la
frecvențele înalte ale ultrasunetului, făcând explorarea extrem de dificilă, cu
minime beneficii.

3.3.2 Tomografia computerizată (CT)

Evaluarea CT nu face parte din rutina examinărilor endocrinologice.
De cele mai multe ori, cu ocazia unui examen CT a regiunii cervicale se
constată anomalii tiroidiene și se recomandă o evaluare endocrinologică.
Este utilă în anumite situații particulare96: evaluarea extensiei
substernale, adenopatii metastatice postero-inferioare 97, ce pot fi mascate
sau nevizualizate la examenul ecografic, forme avansate de boală cu
interesare locoregională masivă.
Evaluarea funcției tiroidei 57

De multe ori se preferă combinarea informațiilor obținute de la

examenele CT și ecografice, pentru evaluarea corectă a întinderii leziunilor
tumorale, înainte de operație, respectiv evaluarea dinamică postoperatorie,
mai ales în cazuri cu structuri laterocervicale restante. 40

3.3.3 Rezonanța magnetică nucleară (RMN)

Descoperirea accidentală a unor formațiuni nodulare tiroidiene cu
ocazia unei evaluări RMN (cervicale sau toracice) trebuie completată cu
evaluarea ecografică. Examinarea RMN nu poate fi folosită în evaluarea
gradului de extensie a carcinoamelor tiroidiene. Metastazele cerebrale și
vertebrale, sunt însă bine vizualizate la RMN. 79
Nu face parte din evaluarea endocrinologică de rutină.

3.4. Investigații morfofuncționale

3.4.1 Scintigrafia tiroidiană

Scintigrafia este o evaluare morfo-funcțională deoarece se bazează pe
capacitatea unică a tiroidei de a concentra iodul, fiind o tehnică tip
biomarcher. Informațiile oferite de scinigrafie nu permit însă o localizare
anatomică precisă precum ecografia sau celelalte tehnici imagistice (CT sau
RMN), dar oferă detalii asupra gradului activității celulare în diferite leziuni
tiroidiene.
Principiul metodei: în mod normal, glanda tiroidă captează 10-35%
din iodul administrat, la nivelul simporterului natriu-iod (NIS). Acest
simporter se comportă la fel atât cu iodul natural cât și cu cel marcat
radioactiv. După administrare un colimator măsoară cantitatea de radiații
(de obicei gamma) emise de regiunea de evaluat, după contactul cu subtanța
marcată radioactiv, emisie proporțional cu gradul de captare a substanței în
regiunea de interes. Rezultatul este o imagine orientativă, ce poate localiza
diferite teritorii tiroidiene cu comportament funcțional diferit, dar nu poate
estima cu precizie dimensiunile exacte ale acestor leziuni.
Izotopi utilizați sunt mai mulți, alegându-se diverși trasori în funcție
de semnificația clinică a leziunii 98,99:
I123 (varianta ideală), se administrează oral, cu obținerea de imagini la
4 și 24 de ore. Este ideal pentru toate tipurile de patologie nodulară
tiroidiană, atât ca și metodă imagistică dar și de măsurare a captării
iodului/24 de ore. Emite raze gamma, este captat și organificat la nivel
tirodian.
58  Cap ito lu l 3 

Tecnetium 99m, cu adminsitrare intravenoasă, este captat dar nu și

organificat la nivel tiroidian, glande salivare, mucoasa gastrică și oferă strict
imagini orientative. Este preferat pentru rapiditate (se obțin imagini rapide
la 15-30 de minute), doza mică de expunere, cost redus.
I131 a fost demult înlocuit, datorită dozelor mari de radiații de
expunere (beta și gamma), de circa 100 de ori mai mari decat cele emise de
I123, precum și datorită imaginilor de proastă calitate. La ora actuală este
utilizat în cazurile cu cancere tiroidiene diferențiate, cu mestataze la
distanță, cu scanare până la câteva zile de la administrare.
In-pentreotid111 este un analog de somatistatină utilizat în
diagnosticul carcinomului medular tiroidian și a altor tumori
neuroendocrine.
Indicațiile actuale ale scintigrafiei sunt mult mai limitate comparativ
cu cele de acum 2-3 decenii, nemaifiind utilizată universal în evaluarea
tuturor nodulilor tiroidieni 68, 93
Indicațiile actuale ale scintigrafiei sunt: 68,100
1. cazuri cu hipertiroidie clinică sau subclinică, cu sau fără gușă:
- identificarea sursei hipertiroidiei,
- diagnosticul diferențial al autonomiei funcționale difuze față
de cea localizată,
- sursa hipertiroidiei din gușa uninodulară (parenchimul sau
nodulul),
- evaluarea volumului tiroidian în cazul tratamentului curativ
cu iod radioactiv;
2. suspiciunea de gușă ectopică,
3. suspiciune gușa substernală,
4. evaluarea postoperatorie a cancerelor tiroidiene diferențiate. În
funcție de nivelul de acumulare a iodului radioactiv în loja
tiroidiană permite:
- evaluarea resturilor tiroidiene sau a adenopatiilor
locoregionale,
- dacă este necesară administrarea unor doze terapeutice de iod
radioactiv,
- care este doza terapeutică necesară de iod radioactiv,
- momentul reevaluării pacientului (peste 6 sau 12 luni),
- se utilizează în paralel cu scintigrafia întregului corp, care
identifică metastazele la distanță;
5. coexistența de noduli tiroidieni și paratiroidieni.
Evaluarea funcției tiroidei 59

Conform ultimelor ghiduri de evaluare a patologiei tiroidene

nodulare,88 scintigrafia nu este utilizată în gușile nodulare cu eutiroidie.
Cum marea majoritate a nodulilor tiroidieni sunt benigni, dar și “reci”,
identificarea unui astfel de nodul are minimă utilitate, identificând doar 10%
din cancerele tiroidiene, comparativ cu puncția cu ac fin eco-ghidată care
identifică 90% dintre acestea.98 Decelarea unui nodul cald nu este deloc
utilă în evaluarea malignității unui nodul. Neoplaziile foliculare, atât
adenoamele foliculare cât și carcinoamele foliculare pot apare ca fierbiți pe
scintigrafia cu Tecnetium 99m, datorită capacității de captare dar nu și de
organificare a iodului.101 Diferențierea între cald-rece se poate face utilizând
I131, 102 neoplazia foliculară secretând de cele mai multe ori hormoni în
exces, strict la nivel intranodular.
Contraindicații
Adminsitrarea de material radioactiv este contraindicată în sarcină și
alăptare. Ideal efectuarea scintigrafiei se face imediat dupa menstruație, cu
verificarea, în prealabil a nivelelor de beta hCG (gonadotropina corionică
umană) în sânge. Testul din urină nu este preferat, datorită intervalului de
test fals negativ din primele 7-10 zile după concepție.
Scintigrafia nu se recomnadă de rutina nou-născuților, sugarilor și
copiilor, cu excepția cazurilor în care este absolut necesară, cu utilizarea
dozelor minim necesare de radiotrasor, calculate individualizat, pentru
greutatea fiecarui copil în parte. Se recomanda mai ales în cazul ectopiilor
tiroidiene.

3.4.2. Absorbția tiroidiană de radioiod (RAIU 24)

Această evaluare nu trebuie confundată cu scintigrafia uzuală. Chiar
dacă principiul este același, evaluarea aceasta se referă la măsurarea
cantitativă a absorbției totale de iod radioactiv în loja tiroidiană, în 24 de
ore.
RAIU evaluează aviditatea generală a tiroidei față de iod, respectiv
indică o rată a clearance-ului tiroidian relativ la clearance-ul renal.
După administrarea orală a radiotrasorului (I131, I123, I125, I132, Tc 99m)
se fac măsurători periodice ale emisiei de raze gamma.
Se calculează procentul de captare/24h în funcție de cantitatea
adminsitrată.
Utilitate: captarea normală/24h este cuprinsă între 5-30%, în funcție
de aportul zilnic de iod. În zonele cu suplimentare intensivă de iod captarea
este mai mică în timp ce în zonele cu carență de iod captarea este mai mare.
Expunerea la cantități mari de iod (> 5 mg/zi) suprimă complet captarea
60  Cap ito lu l 3 

iodului (ex: substanțe de contrast cu iod, antiseptice, vitamine,

amiodarona).98
Tabel 3.11.
Situații ce asociază variații ale RAIU
RAIU Crescut RAIU scazut
Hipertiroidism prin hiperproducție: Hipertiroidism prin supresie:
- boala Basedow, - tirotoxicoza factitia,
- adenom toxic, - iod Basedow,
- gușă multinodulară, - tiroidita subacută,
- boala trofoblastică, - tiroidita painless,
- rezistență la hormoni tiroidieni, - struma ovari,
- TSH tirotoxicoza.
Gușa nontoxică Disgenezie tiroidiană
- endemică Defect NIS
- deficit enzimatic Defect de concetrare a iodului
Deficit de iod Exces de iod
Adminsitrare de TSH Adminsitrare de substante chimice:
- dopaminergice, L Dopa,
- piridoxină,
- antagoniști dopaminergici,
- agoniști serotoninergici,
- glucocorticoizi,
- somatostatina, Octreotid,
- opiacee.

3.4.3. Tomografie compoterizată cu emisie de foton unic (SPECT)

Aceasta tehnică imagistică necesită doze mai mari de izotopi
radioactivi comparativ cu o scintigrafie uzuală, asigurând imagini
tridimensionale ale regiunii de interes. Se utilizează Tc 99m, I123 sau I131.
Metoda se utilizează pentru 103:
- evaluarea nodulilor mici, care pot fi mascați de țesutul tiroidian
normofuncționl suprajacent ( în cazul scintigrafiei clasice),
- estimarea volumului funcțional tiroidian,
- identificarea exactă a țesutului ectopic, mai ales la nivel retrosternal,
- tehnica pentru întregul corp evidențiază cu precizie metastazele.
Imaginile de fuziune SPECT cu CT asigură o precizie anatomică
foarte bună. 104
Metoda este rezervată unor centre supraspecializate, nefăcând parte
din categoria investigațiilor de rutină, la care aplezează clincianul
endocrinolog.
Evaluarea funcției tiroidei 61

3.5. Investigații citologice

3.5.1. Puncția cu ac fin
Punctția cu ac fin, este o evaluare de bază în diagnosticul patologiei
tiroidiene nodulare. Indicațiile efectuării acesteia sunt recunoscute în toate
ghidurile Societăților de Endocrinologie: Ghid ATA/AACE/ Nord Koreea.
Orice nodul cu caractere ecografice de suspiciune are indicație de
puncție cu ac fin. Se recomandă puncție eco-ghidată (pentru o mai mare
precizie), cu creșterea semnificativă a sensibilității și specificității metodei,
având în vedere faptul că principala problemă a rezultatelor histologice este
eroarea de recoltare. 68
Criteriile general acceptate de suspiciune sunt următoarele: nodul
solid, margini neregulate, conținut noemogen, calcificări punctiforme sau
circulare intra- sau perinodulare, vascularizație accentuată intranodular, ax
principal vertical, forma neregulată, afectarea / întreruperea continuității
capsulei tiroidiene, prezența de adenopatii regionale, respectiv creșterea
semnificativă, definite ca minim 2 mm în 2 dimensiuni.59,68,78
Diametrul la care se indică puncție este diferit:
- peste 1 cm în cazul oricărui nodul solid 59 cu excepția situațiilor în
care există factori de risc anamnestici, când se puncționează noduli
de peste 5 mm,
- peste 1,5 cm la nodulii izoecogeni și peste 1 cm în cazul nodulilor
hipoecogeni, 68
- noduli de peste 2 cm în cazul nodulilor spongiformi. 79
Sensibilitatea și specificitatea metodei variază între 63-98% (media =
83%), respectiv specificitatea între 72-100% (media: 92%),61 dependent atât
de calitatea materialului de puncție cât și de experiența citologului.
Tehnica efectuării puncției.
Pacientul trebuie poziționat cu capul în hiperextensie, cu sterilizarea
tegumentelor regiunii cervicale anterioare, ideal cu alcool medicinal și cu
soluții tegumentare de Cyproheptadina. Anestezia locală sau profundă nu
este necesară. Gelul de betadina 5% poate fi utilizat în locul gelului
ecografic normal. De cele mai multe ori însă puncția se poate efectua fără
nici un fel de gel, prin modificarea gan-ului ecografului.
Asistentul poziționează transducerul drept, perpendicular pe piele și
evidențiază formațiunea nodulară, utilizând secțiunea transversală a
tiroidiei, cu vizualizarea pachetului jugulocarotidian pe partea ipsilaterală.
Se folosesc ace foarte subțiri, de 25-27 Gauge, atașate unei seringi de
10 ml. Se introduce acul paralel cu transducerul, pentru a putea vizualiza
62  Cap ito lu l 3 

traiectul acului în straturile pe care succesiv le parcurge. În momentul în

care leziunea nodulară a fost atinsă, se poate efectua presiune negativă,
mișcări de ”dute vino”, fără a părăsi formațiunea nodulară, cu retragerea
ulterioară, a acului, cu menținerea presiunii negative. Unii tehnicieni nu
utilizează tehnica aspirării, ci intră cu acul cu mandrenul deja retras în
momentul penetrării tegumantare. Manevra se repetă de câteva ori,
abordând porțiuni diferite din nodulul vizat. Imediat după recoltare se
întinde frotiu între 2 lame, și se fixează cu alcool etilic 95%. Ulterior se
colorează frotiurile cu tehnica Papanicolau și Hematoxilina Eozină.
Rezultatele sunt detaliate conform sistemului Bethesda de raportare106:
I. nondiagnostic/nesatisfacator (conținut exclusiv lichidian, specimen
acelular, artefact, tromb);
II. benign (adenom folicular, tiroidită autoimună, tiroidita subacută
granulomatoasă, alte situații);
III. atipie de origine nedeterminată,
IV. neoplasm follicular,
V. suspiciune de malignitate (carcinom papilar, carcinom medular,
carcinom metastatic, limfom),
VI. malign (carcinom papilar, slab diferențiat, medular, nediferențiat, cu
celule scuamoase, mixt)
Această clasificare indică riscul de malignitate, cuatificând-ul astfel:
1-4% în categoria I, 0-3% în categoria II, 5-15% în categoria III, 15-30% în
categoria IV, 60-75% în categoria V, respectiv până la 99% în categoria VI.
Scopul efectuării puncției cu ac fin, eco ghidată:
1. stabilirea atitudinii în cazul unor formațiuni uninodulare:
- păstrarea pe loc în caz de nodul benign, fără fenomene de
compresiune,
- lobectomie unilaterală în caz de nodul benign cu indicații
chirurgicale,
- tiroidectomie totală în caz de suspiciune de malignitate.
2. evaluarea nodulului dominant din gușile multinodulare,
3. reevaluarea unui nodul cu celularitate intermediară după 3-6 luni
de evoluție.
Evaluarea copiilor cu patologie nodulara tiroidiană trebuie să fie
precisă, având în vedere prevalența mai mare a cancerului tiroidian, de 22-
26% la copii comparativ cu prevalența cancerului tiroidian în populația
adultă.107,108 Puncția cu ac fin se indică a se efectua întotdeanua eco
ghidat109, la diametre de peste 1 cm, în cazul nodulilor fără factori de risc
major, respectiv la orice dimensiune, în situația asocierii unor factori de risc
Evaluarea funcției tiroidei 63

major. O particularitate este reprezentată de hipertrofia difuză a unui lob

asociată cu calcifcicări sau adenopatie laterocervicală, care are indicație de
puncție, în absența unui nodul efectiv, deoarece carcinomul papilar la copii
determină de multe ori mărirea difuză anodulară a unui lob.109
Puncția cu ac fin nu se va repeta mai repede de trei luni, datorită
proceselor de refacere celulară, care pot apare ca și atipii pe mostrele
citologice.110 Rezultatele intermediare, Bethesda III trebuie considerate ca
potențial maligne și tratate ca atare.
Sumarizand, puncția tiroidiană evită intervenții chirugicale inutile,
scăzând adresabilitatea tuturor gușilor nodulare către chirurgie, respectiv
crescând precizia operatorie în cazul leziunilor înalt suspecte de malignitate.

3.6. Evaluarea efectelor hormonilor tiroidieni asupra

periferiei
Datorită efectelor hormonilor tiroidieni asupra tuturor sistemelor și
țesuturilor organismului, aprecierea calității sintezei hormonilor tiroidieni se
poate evalua prin măsurarea răspunsului specific al acestora asupra anumitor
țesuturi și sisteme. Cu toate acestea, evaluarea răspunsului tisular, inclusiv
măsurarea ratei metabolice, nu sunt suficient de specifice pentru a înlocui
celelalte evaluări funcționale tiroidiene.
3.6.1. Scala simptomelor clinice
Utilizată în trecut, în lipsa unor măsurători viabile ale hormonilor
tiroidieni, cuantifica prezența sau absența, dar nu și severitatea a 19 semne
și simptome clinice care făceau diferența între starea de eutiroidie și cea de
hipertiroidie: nervozitate, transpirații, intoleranță la caldură, hiperactvitate,
tremor, slăbiciune, palpitații/tahicardie, diaree, modificare semnificativă de
apetit, alterarea activităților zilnice.111 Fiecare acuză/simptom este
cuantificat pe o scară de la 0 la 4 puncte, pacienții cu hipertiroidie având
scoruri semnificativ mai mari decat eutiroidienii.112 Nu s-a descris însă nici
o corelație semnificativă între nivelele hormonilor tiroidieni și această scală.
Evaluarea clinică a hipotiroidismului este mult mai dificilă113
simptome ca: edemele, retenția de apă, mișcările lente fiind cele mai
sugestive. Un nou scor clinic de hipotiroidie a fost perfecționat,114 scor ce
asigură o identificare corectă a cazurilor cu hipotiroidie netratată, cu o
corelație rezonabilă (R = 0,56%) cu fracțiile libere ale hormonilor tiroidieni.
În ciuda acestor rezultate sugestive, niciodată evaluarea clinică izolată nu se
va substitui diagnosticului paraclinic de finețe.
64  Cap ito lu l 3 

3.6.2. Rata metabolismului bazal

Rata metabolismului bazal a fost una dintre cele mai vechi investigații
ale funcției tiroidiene. Evaluarea ratei metabolismului bazal (RMB)
evaluează consumul de oxigen în condiții bazale sau în timpul nopții, în
afara oricărui efort fizic sau intelectual, într-un interval dat de timp, testul
evaluând indirect producția endogenă de caldură = calorimetria.115 Rata
metabolismului bazal variază cu o serie de factori. Se poate vorbi de RMB :
- accelerat în caz de: consum de alcool, fumat, sindrom febril, sarcină,
agoniști adrenergici, policitemia, boala Paget. Hipertiroidia este una
dintre situațiile în care RMB este crescută de la normalul de -15, - 5
% până la circa 20%.
- încetinit la cei cu: obezitate, anorexie, sindrom hipoanabolic sever,
hipogonadism, insuficiență corticosuprarenaliană, sindrom Cushing,
imobilizare prelungită, uz cronic de sedative.
3.6.3 Marcheri metabolici
Se descriu o serie de modificari metabolice în disfuncțiile tiroidiene.6
Acestea sugerează și facilitează diagnosticul de disfuncție endocrină, fără a
fi suficiente și nici indispensabile acestui diagnostic.
Tabel 3.12.
Marcheri metabolici în disfuncțiile tiroidiene
Hipertiroidie Hipotiroidie
Homocisteina ‚ 
Folat  ‚
Clearance creatinina  ‚
Creatinina serica ‚ 
Acizi grasi liberi  ‚
Glicemie N,  N, limita inferioara
TTGO Exagerat aplatizat
Glicerol seric  ‚
Corpi cetonici  N, limita inferioara
Calciu  N, limita inferioara
Fosfataza alcalina  N, limita inferioara
Magneziu ‚ N, limita inferioara N, limita superioara

3.7. Modificări biochimice și hormonale

3.7.1. Photomotograma
Una din caracteristicile disfuncțiilor tiroidiene este reprezentată de
alterarea motilității sistemice: bradikinezie în hipotiroidie, respectiv
tahikinezie în hipertiroidism. Evaluarea reflexelor (frecvent achilian sau
Evaluarea funcției tiroidei 65

rotulian), a fost una din evaluările clinice de bază mai ales la cazurile cu
hipotiroidie.116 La peste 75% dintre hipotiroidienii netrarați se descrie o
prelungire a acestui reflex, de la 230 msec până la 390 msec, cu variații
diurne, și diferențe de vârstă și sex, grad de antrenament fizic, status
nutrițional,117 fără a avea însă o sensibilitate suficientă pentru hipotiroidie. 4
3.7.2. Marcheri neurocomportamentali
Se descriu o serie de scale neuropsihiatrice aplicate la pacienții cu
disfuncții tiroidiene. Este recunoscut faptul că hipotiroidia predispune către
depresie cu reducerea calității vieții,118 cu alterarea atenției și fluenței
verbale120 cu risc mai mare la vârstnici119 de a facilita declinul cognitiv,
scanarea vizuală, orientarea în spațiu, funcțiile psihomotorii și nu în ultimul
rând, și demența.121 Se descriu alterări ale inițiativei, capacității de
concentrare, lentoarea proceselor cognitive, alterarea capacității de calcul
matematic și de percepție a unor probleme mai dificile. Constatările
epidemiologice sunt susținute de rezultate recente: studii neuroimagistice
funcționale relevând o diminuare a fluxului cerebral regional cu ≈ 23,4% 122
respectiv a metabolismului cerebral al glucozei, în cazul hipotiroidiilor
netratate, proces prezent mai ales în zonele cerebrale ce deservesc atenția,
viteza motorie, procesarea vizuospațială.123 Se consideră că o parte din
modificările de dinamică la nivel cerebral sunt similare celor observate în
depresie124 fără a fi în totalitate reversibile prin introducerea tratamentului
de substituție tiroidiană. Acest aspect al reversibilității modificărilor
neurocorgnitive este unul sensibil, neexistând un consens în ceea ce privește
efectul tratamentului de substituție tiroidiană.

3.8. Diagnosticul molecular

Diagnosticul molecular este util în eliucidarea unor afecțiuni
tiroidiene particulare: rezistența la hormoni tiroidieni, alterarea TBG, tumori
hipofizare secretante de TSH.4
Diagnosticul molecular se impune la cazurile suspecte de afecțiuni
genetice: hipertiroxinemii cu valoare neinhibată a TSH, care presupune
elucidarea mutației atât la cazul respectiv cât și confirmarea prezenței
mutatiei respective în famila pacientului respectiv.

3.8.1. Disalbuminemiile 125,126,127,128

Reprezintă cea mai frecventă formă de hipertiroxinemie cu valoare
normala a TSH.
Se descrie o mutație a albuminelor cu afinitate mult crescută față de
iodotironinele circulante. 4
66  Cap ito lu l 3 

Au fost identificate mutația R218H (mutația argininei – histidina),125

albumina L66P cu afinitate pentru T3 de 40 de ori mai mare, respectiv față
de T4 cu 0.50% mai mare decat normalul.126 Pe măsura trecerii timpului
sunt descrise noi mutații. 127,128
Toate aceste situații presupun evaluarea genei albuminei umane
126
serice prin reacția polimerazică în lanț.
Hipertiroxinemia este un diagnostic strict de laborator, pacienții fiind
eutiroidieni și asimptomatici.
3.8.2. Hipertiroxinemia prealbuminică 4, 129,130,131
Se descriu patru mutații ale genei transtiretinei, ce determină
creșterea, de 2 până la 7 ori a afinității față de T4.
Se utilizează câte 1 endonuclează pentru fiecare din cele 4 mutații
descrise.
3.8.3. Mutații ale TBG
Se descriu peste 30 de mutații ale TBG, determinate de mutații ale
genei TBG, localizată la nivelul cromozomului X. Apar creșteri
semnificative ale tiroxinemiei. Diagnosticul este sugerat de valori foarte
mari ale TBG ce impun diagnosticul molecular.
3.8.4. Anomalii ale simporterului natriu-iod
Alterarea funcționării simporterului Na-Iod limitează capacitatea de
acumulare a iodului, cu hipotiroidism congenital.
Diagnosticul este sugereat de un tablou clinic și de laborator tipic de
hipotiroidie, asociat unei guși de dimensiuni variabile, cu RAIU mult
diminuat, care certifică absența captării intratiroidiene a iodului.
Diagnosticul definitiv se bazează pe identificarea mutațiilor genei NIS.
3.8.5.Alerarea tiroperoxidazei 132,133
Tiroperoxidaza este o enzimă responsabilă pentru captarea și oxidarea
iodului. Prezența mutației determină hipotiroidism congenital cu gușă. 118
Alterarea genei tiroperoxidazei este principala cauză a
dishormonogeneziilor. 133
3.8.6. Dishormongeneziile 134
Toate etapele sintezei hormonale pot fi afectate de alterări, secundare
unor mutații genetice. Indiferent de etapa interesată rezultatul final este
hipotiroidia congenitală. Cele mai frecvente anomalii sunt cele ale
simporterului sodiu-iod, respectiv a tiroperoxidazei, dar se mai descriu
mutații ale tireoglobulinei, ale oxidazei duale, a dehalogenazelor, a proteinei
de membrană.
Evaluarea funcției tiroidei 67

3.8.7. Anomaliile receptorului TSH

Mutațiile receptorului TSH determină o rezistență periferică la
hormonii tiroidieni, manifestată prin hipertiroxinemie cu valoare crescută a
TSH și hipoplazie tiroidiană. Dacă mutația este strict localizată la nivel
tiroidian, stă la baza autonomiei funcțioanle tiroidiene, localizate (adenom
toxic) sau difuze.
3.8.8. Anomalii ale receptorului hormonului tiroidian
Se descriu peste 200 de mutații ale genei receptorului tiroxinei.
Tabloul manifestărilor cuprinde: valoare normală a TSH, hipertiroxinemie,
gușă, lipsa de răspuns/compensare clinică după adminsitrarea de T3.
3.8.9.Alte cauze genetice 135
Marea majoritate a cauzelor hipotiroidismului congenital sunt prin
disgenezii tiroidiene, în proporție de până la 80%.
O parte din disgeneziile tiroidiene au cauze genetice clare: defecte ale
factorului transcripțional tiroidian 1 sau 2.

Bibliografie

1. Dempsey EW, AStwood EB. A determination of the rate of thyroid hormone

secretion at various environmental temperatures. Endocrinology. 2013; 32(6) doi
10.1210
2. Miot F, Dupuy C, Dumont J, Rousset B. Thyroid Hormone Synthesis And
Secretion.In: De Groot LJ, Beck-Peccoz P, Chrousos G, Dungan K, Grossman
A, Hershman JM, Koch C, McLachlan R, New M, Rebar R, Singer F, Vinik
A, Weickert MO, editors. The Thyroid. 2015
3. VAgenakis A, Downs P, Braverman LE, Burger A, Ingbar S. Control of thyroid
hormone secretion in normal subjects receiving iodides. The Journal of Clinica
Investigation. 1973; 52: 528-532
4. Weiss R, Refetoff S. Thyroid function testing in Jameson JL, de Groot LJ eds in
Endocrinology adult and pediatric 7th Edition, Esevier Saunders Inc. 2016, 1350-
1398
5. Refetoff S, Robin NI, Fang VS. Parameters of thyroid function in serum of 16
selected vertebrate species: A study of PBI, serum T4, free T4, and the pattern of
T4 and T3 binding to serum proteins. Endocrinology 1970; 86:793-805
6. Dunlap DB. Thyroid function test. In Clinical Methods: The History, Physical, and
Laboratory Examinations. Walker HK, Hurts WD eds. 3rd edition.
Boston: Butterworths; 1990: Cap 142: 666-676
7. Elmlinger MW, Kuhnel W, Lambrecht HG, Ranke MB. Reference intervals from
birth to adulthood for serum thyroxine (T4), triiodothyronine (T3), free T3, free
T4, thyroxine binding globulin (TBG) and thyrotropin (TSH) Clin Chem Lab
Med. 2001;39:973–979. doi: 10.1515/CCLM.2001.158.
8. Hubner U, Englisch C, Werkmann H, Butz H, Georgs T, Zabransky S, Herrmann
W. Continuous age-dependent reference ranges for thyroid hormones in neonates,
68  Cap ito lu l 3 

infants, children and adolescents established using the ADVIA Centaur

Analyzer. Clin Chem Lab Med. 2002;40:1040–1047. doi:
10.1515/CCLM.2002.182.
9. Soldin SJ, Morales A, Albalos F, Lenherr S, Rifai N. Pediatric reference ranges on
the Abbott IMx for FSH, LH, prolactin, TSH, T4, T3, free T4, free T3, T-uptake,
IgE, and ferritin. Clin Biochem.1995;28:603–606. doi: 10.1016/0009-
9120(95)00038-5.
10. Djemli A, Van Vliet G, Belgoudi J, Lambert M, Delvin EE. Reference intervals
for free thyroxine, total triiodothyronine, thyrotropin and thyroglobulin for Quebec
newborns, children and teenagers.Clin Biochem. 2004;37:328–330. doi:
10.1016/j.clinbiochem.2003.12.006.
11. Wiedemann G, Jonetz-Mentzel L, Panse R. Establishment of reference ranges for
thyrotropin, triiodothyronine, thyroxine and free thyroxine in neonates, infants,
children and adolescents. Eur J Clin Chem Clin Biochem. 1993;31:277–278.
12. KApelari K, Kirchlechner C, Hogler W, Schweitzer K, Virgoloni I, Moncayo R.
Pediatric reference intervals for thyroid hormone levels from birth to adulthood: a
retrospective study. BMC Endocr Disord. 2008;8:15/doi:10.1186/1472-6823-8-15
13. Moore WT, Eastman RC: Diagnostic Endocrinology. St. Louis, Mosby, 1990,
pp.182-183
14. Spencer C. Thyroid Function Tests Assay of Thyroid Hormones and Related
Substances 2013 http://www.thyroidmanager.org/chapter/assay-of-thyroid-
hormones-and-related-substances/
15. Bianco J, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the
American thyroid Asscoiation Task Force on Thyroid Hormone replacement.
2014. Thyroid 24(12):1670-1751
16. Bensenor IM, Olmos RD, Lotufo AP. Hypothyroidism in elderly: diagnosis and
management. Clin Interv Aging. 2012; 7: 97–111.
17. Leger J, Olivieri A, Donaldson M, Torresani T, Krude H, van V;Liet G, Polak M,
Butler G. European Soceity for pediatric Endocrinology Consensus Guidelines on
screening, diagnosis and management of congenital hypothyroidism. J Clin
Endocrinol Metab 2014;99(2):363-384
18. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey VJ, Klein I, et al. Clinical practice
guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the american association
of clinical endocrinologists and the american thyroid association. Endocrine
Practice. 2012;Vol 18 No. 6
19. Persani L, Ferretti E, Borgato S, Faglia G, Beck-Peccoz P 2000 Circulating
thyrotropin bioactivity in sporadic central hypothyroidism. J Clin Endocrinol
Metab 85:3631-3635
20. Westwood ME, Butler GE, McLellan AC, Barth JH. The combined pituitary
function test in children: an evaluation of the clinical usefulness of TRH and
LHRH stimulation tests through a retrospective analysis of one hundred and
twenty six cases. Clinical Endocrinology. 52(6):727-33, 2000
21. Ramos CD, Zantut Wittmann DE, Tambascia MA, Assumpcao L, Etchebehere
EC, Camargo EE. Thyroid suppression test with L-thyroxine and 99Tc
pertechnetate. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 52 (4): 471-477
22. Wallach MS, Adelberg MH, Nicoloff J. A thyroid suppression test usong single
dose of LThyroxine. N Engl J Med 1970; 283: 402-405
Evaluarea funcției tiroidei 69

23. Smith BR, McLachlan SM, Furmaniak J 1988 Autoantibodies to the thyrotropin
receptor. Endocrinol Rev 9:106-121 392.
24. Adams DD 1988 Long-acting thyroid stimulator: how receptor autoimmunity was
discovered. Autoimmunity 1:3-9
25. Massart C, Sapin R, Gibassier J, Agin A, d'Herbomez M 2009 Intermethod
variability in TSH-receptor antibody measurement: implication for the diagnosis
of Graves disease and for the follow-up of Graves ophthalmopathy. Clin Chem
55:183-186
26. Rapoport B, Chazenbalk GD, Jaume JC, McLachlan SM 1998 The thyrotropin
(TSH) receptor: interaction with TSH and autoantibodies. Endoc Rev 19:673-616
27. McLachlan SM, Rapoport B 2013 Thyrotropin-blocking autoantibodies and
thyroid-stimulating autoantibodies: potential mechanisms involved in the 68
pendulum swinging from hypothyroidism to hyperthyroidism or vice versa.
Thyroid 23:14-24
28. Berghout A, Wiersinga WM, Smits NJ, touber JL 1990 Interrelationships between
age, thyroid volume, thyroid nodularity, and thyroid function in patients with
sporadic nontoxic goiter. Amer J Med 89:602-608
29. Pedersen OM, Aardal NP, Larssen TB, Varhaug JE, Myking O, Vik-Mo H 2000
The value of ultrasonography in predicting autoimmune thyroid disease. Thyroid
10:251-259
30. Silvio R, Swapp KJ, La'ulu SL, Hansen-Suchy K, Roberts WL 2009 Method
specific second-trimester reference intervals for thyroid-stimulating hormone and
free thyroxine. Clin Biochem 42:750-753
31. Giovanella L, Ceriani L, Garancini S 2001 Clinical applications of the 2nd.
generation assay for anti-TSH receptor antibodies in Graves' disease. Evaluation in
patients with negative 1st. generation test. Clin Chem Lab med 39:25-28
32. Giuliani C, Cerrone D, Harii N, Thornton M, Kohn LD, Dagia NM, Bucci I, 43
Carpentieri M, Di Nenno B, Di Blasio A, Vitti P, Monaco F, Napolitano G 2012 A
TSHR-LH/CGR chimera that measures functional thyroid-stimulating
autoantibodies (TSAb) can predict remission or recurrence in Graves' patients
undergoing antithyroid drug (ATD) treatment. J Clin Endocrinol Metab
1997:1080- 1087
33. La'ulu SL, Slev PR, Roberts WL. Performance characteristics of 5 automated
thyroglobulin autoantibody and thyroid peroxidase autoantibody assays. Clin
Chim Acta 2007;376:88-95
34. Hollowell JG, Staehling NW, Hannon WH, Flanders WD, Gunter EW, Spencer
CA, Braverman LE 2002 Serum thyrotropin, thyroxine, and thyroid antibodies in
the United States population (1988 to 1994): NHANES III. J Clin Endocrinol
Metab 87:489-499
35. Kasagi K, Takahashi N, Inoue G, Honda T, Kawachi Y, Izumi Y 2009 Thyroid
function in Japanese adults as assessed by a general health checkup system in
relation with thyroid-related antibodies and other clinical parameters. Thyroid
19:937-944
36. Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, French JM, Appleton D, Bates D, Rodgers
H, Evans JG, Clark F, Tunbridge F, Young ET 1995 The incidence of thyroid
disorders in the community; a twenty year follow up of the Whickham survey.
Clin Endocrinol 43:55-68
70  Cap ito lu l 3 

37. Hutfless S, Matos P, Talor MV, Caturegli P, Rose NR 2011 Significance of

prediagnostic thyroid antibodies in women with autoimmune thyroid disease. J
Clin Endocrinol Metab 96:E1466-1471
38. G. Z. Ostergaard GZ. , B. Jacobsen, BB. Atrophic, autoimmune thyroiditis in
infancy. A case report,Hormone Research, 1989; 31(4): 190–192
39. Lafranchi S. Thyroiditis and acquired hypothyroidism, Pediatric Annals, 1992:
21(1),29–39
40. Cappa M, Bizzarri C, Crea F. Auoimmune thyroid disease in children, Jouranl Of
Thyroid research. 2011;article ID 675703. Doi:10.4061/2011/675703
41. Mariotti S, Caturegli P, Piccolo P, Barbesino G, Pinchera A 1990 Antithyroid
peroxidase autoantibodies in thyroid diseases. J Clin Endocrinol Metab 71:661-
669
42. Johnston AM, Eagles JM. Lithium-associated clinical hypothyroidism. Prevalence
and risk factors. Br J Psychiatry 1999; 175:336-339
43. Bell TM, Bansal AS, Shorthouse C, et al Low titre autoantibodies predict
autoimmune disease during inteferon alpha treatment of chronic hepatitis C. J
Gastroenterol Hepatol 1999; 14:419-422 74
44. Eskes SA, Wiersinga WM.Amiodarone and thyroid. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab 2009; 23:735-751
45. Pickett AJ, Jones M, Evans C. Causes of discordance between thyroglobulin
antibody assays. Ann Clin Biochem. 2012; 49:463-467
46. Pinchera A, Mariotti S, Vitti P, tosi M, Grasso L, Facini F, Buti R, Baschieri L.
Interference of serum thyroglobulin in the radioassay for serum antithyroglobulin
antibodies. J Clin Endocrinol Metab 1977; 45:1077-1088
47. Jensen EA, Petersen PH, Blaabjerg O, Hansen PS, Brix TH, Hegedüs L
Establishment of reference distributions and decision values for thyroid antibodies
against thyroid peroxidase (TPOAb), thyroglobulin (TgAb) and the thyrotropin
receptor (TRAb). Clin Chem Lab Med 2006;44:991-998
48. Spencer CA, Hollowell JG, Kazarosyan M, Braverman LE.National Health and
Nutrition Examination Survey III thyroid-stimulating hormone (TSH)-
thyroperoxidase antibody relationships demonstrate that TSH upper reference
limits may be skewed by occult thyroid dysfunction. J Clin Endocrinol
Metab.2007; 92:4236-4240
49. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri
EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM
209 Revised American Thyroid Association management guidelines for patients
with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167-
1124
50. Kumar A, Shah Dh, Shrihari U, Dandekar SR, Vijayan U, Sharma SM.
Significance of antithyroglobulin autoantibodies in differentiated thyroid
carcinoma. Thyroid.1994; 4:199-202
51. 41. Spencer CA. Clinical Review: Clinical utility of Thyroglobulin Antibody
(TgAb) Measurements for Patients with Differentiated Thyroid Cancers (DTC). J
Clin Endocrinol Metab 2011; 96:3615-3627
52. Baskin HJ. Thyroglobulin: a clinical review. Endocr Pract. 1995;1:365-367.
53. Glinoer D, De Nayer P. Thyroid and its diseases in pregnancy. In Thyroid
Diseases: Clinical Fundamentals and Therapy. By Fabrizio Monaco, Maria A.
Evaluarea funcției tiroidei 71

Satta, Brahm Shapiro, Luigi Troncone Eds. CRC Press, Taylor and Francis Group.
2012. 518-524
54. Harvey RD, Matheson NA, Grabowski PS, Rodger AB. Measurement of serum
thyroglobulin is of value in detecting tumour recurrence following treatment of
differentiated thyroid carcinoma by lobectomy. Br J Surg. 1990;77:324-326
55. Spencer CA, Wang CC. Thyroglobulin measurement: techniques, clinical benefits,
and pitfalls. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995;24:841-863
56. Cobin RH, Gharib H. AACE/AAES medical/Surgical guidelines for clinical
practice management of thyroid carcinoma. Endocrine Practice 2001 7(3): 202-
220
57. Ringel MD, Ladenson PW. Diagnostic accuracy of 131I scanning with
recombinant thyrotropin versus thyroid hormone withdrawal in a patient with
metastatic thyroid carcinoma and hypopituitarism. J Clin Endocrinol Metab.
1996;81:1724-1725.
58. Cailleux AF, Baudin E, Travagli JP, Ricard M, Schlumberger M. Is diagnostic
iodine-131 scanning useful after total thyroid ablation for differentiated thyroid
cancer? J Clin Endocrinol Metab. 2000;85: 175-178.
59. Cooper D, Doherty G, Haugen BR, Kloos ET, Lee SL, et al. revies ATA
management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated
thyroid cancer. Thyroid. 2009; 19(11): 1167-1214
60. Cohen R, Campos JM, Salaun C, et al; Groupe d’Etudes des Tumeurs a
Calcitonine (GETC). Preoperative calcitonin levels are predictive of tumor size
and postoperative calcitonin normalization in medullary thyroid carcinoma. J Clin
Endocrinol Metab. 2000;85:919-922. [EL 3]
61. Gharib H, Papini E, Valcavi R et al. AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules.
American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici
Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and
management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2006;12:63-102
62. Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, et al. Guidelines for diagnosis and therapy of
MEN type 1 and type 2. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:5658-5671.
63. Elisei R, Bottici V, Luchetti F, et al. Impact of routine measurement of serum
calcitonin on the diagnosis and outcome of medullary thyroid cancer: Experience
in 10,864 patients with nodular thyroid disorders. J Clin Endocrinol Metab.
2004;89:163-168
64. Costante G, Meringolo D, Durante C, Bianchi D, Nocera M, Tumino S, et al.
Predictive value of serum calcitonin levels for preoperative diagnosis of medullary
thyroid carcinoma in a cohort of 5817 consecutive patients with thyroid nodules. J
Clin Endocrinol Metab. 2007 Feb;92:450- 455
65. Karges W, Dralle H, Raue F, et al; German Society for Endocrinology (DGE) -
Thyroid Section. Calcitonin measurement to detect medullary thyroid carcinoma
in nodular goiter: German evidence-based consensus recommendation. Exp Clin
Endocrinol Diabetes. 2004;112:52- 58
66. Doyle P, Duren C, Nerlich K, et al. Potency and tolerance of calcitonin stimulation
with high-dose calcium versus pentagastrin in normal adults [erratum in: J Clin
Endocrinol Metab. 2009;94:4629]. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:2970-2974
72  Cap ito lu l 3 

67. Wohllk N, Cote GJ, Bugalho MM, et al. Relevance of RET proto-oncogene
mutations in sporadic medullary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab.
1996;81:3740- 3745.
68. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedus L, Vitti P.
American Association of Clinical Endocrinologist, Associazione Medici
Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical
practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocrine Practice
2010;16 (suppl 1)1-43
69. Baskin HJ. Ultrasound of thyroid nodules. In: Baskin hj., ed. Thyroid ultrasound
and ultrasound guided FNA biopsy. Bistoon MA: Kluwer Avademic Publisher,
2000:71-86
70. Blunt M. Thyroid Imaging. In Jameson JL, De Groot L eds. Endocrinology: adult
and pediatric. Ed. 7,Elsevier Saunders 2016, 79:1399-1416
71. Ghervan C. Thyroid and parathyroid ultrasound. Medical Ultrasonography. 2011;
13 (1):80-84
72. Vulpoi C, Ungureanu MC, Azoicai D, Vulpoi Naghel I, Anton MC, Ungureanu C.
Screening for iodine deficiency – more than a medical apprpach. European
Scientific Journal 2014; 3: 175-179
73. Zimmermann MB1, Molinari L, Spehl M, Weidinger-Toth J, Podoba J, Hess
S, Delange F. Toward a consensus on reference values for thyroid volume in
iodine-replete schoolchildren: results of a workshop on inter-observer and inter-
equipment variation in sonographic measurement of thyroid volume. Eur J
Endocrinol. 2001 Mar;144(3):213-20.
74. Delange F, Benker G, Caron P, et al. Thyroid volume and urinary iodine in
European schoolchildren: standardization of values for assessment of iodine
deficiency. Eur J Endocrinol 1997; 136: 180-187.
75. Rotondi M, CAppelli C, Leporati P, Zerbini F et al. A hypoechoic pattenr of the
thyroid at ultrasound does not indicate autoimmune thyroid diseases in patients
with morbid obesitu. EJE 2010;163:195-109
76. Cooper DS, Doherty GM, Haugen MD . Haugen, Kloos TK, Lee SL, Mandel SJ,
Mazzaferri EL, McIver, B Furio Pacini, Schlumberger M, Sherman SI,. Steward
DI, and Tuttle RM. Revised ATA management Guidelines for Patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19 (11) DOI
10.1089/thy.2009.0110
77. Moon Wj, Baek JH, Jung SL eKim DW, Kim EK, Kim JY, Kwak JY, Lee JH, Lee
JH, Lee YH, Na DG, Park JS, Park SW Korean Society of Radiology. Ultrasound
and the ultrasound based management of thyroid nodules: consensus statement and
recommendations. Korean J Radiol. 2011; 12:1014
78. Gao J, KAzam JK, Kazam E. Multimodality imaging and aspiration biopsy
guidance in perioperative management of thyroid carcinoma. In Mechanick J ed.
Thyroid Cancer, CPC Press, 2011; 117-132
79. Frates MC, benson CB, Charboneau JW et al. Management of thyrid nodules
elected at US: Sciety od Radiologist in Iltrasound consensus conference statement.
Radiology 2005;237:794-800
Evaluarea funcției tiroidei 73

80. Leboulleux S, Girard E, Rose M et al. Ultrasound criteria of malignancy for

cervical lymph nodes in patients follow up for differentiated thyroid cancer. JCEM
2007; 92:3590-3594
81. Horvath E, Majilis S, Rossi R et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid
nodules stratifying cancer risk for clinical management. JCEM 2009;94 (5):1748-
1751
82. Kwak JY, Han KH, Yoon JH, Moon HJ et al. Thyroid imaging reporting and data
system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of
cancer risk. Radiology 2011; 260:892-899
83. Russ G., Royer B, Bigorgne C. et al. Prospective evaluation of thyroid imaging
system reporting and data system on 4550 nodules with and without elastography.
Eur J Endocrinol 2013; 168: 649-655
84. Ghervan C, Duncea I. Utilitatea parametrilor de flux în diferenţierea unor boli
tiroidiene difuze cu hipoecogenitate. Rev Rom Ultrason, 2002;.4: 217-224.
85. Papini E, Gugliemi R, Binachini A et al. Risk of malignancy in nonpalpable
thyroid nodules: Predictive value of ultrasound and color Doppler features. JCEM
2002; 87:1941-1946
86. Garberoglio R, Molinari F, Manzoli L, de beni S, D[Onofrio S, Lodigiani L,
Forzoni L. Virtual Biopsy and three dimensional ultrasound for radio frequency of
thyroid nodules. Europeani Society of Radiology.ECR 2015. 1-15,
doi:10.1594/ecr2015/C-1007
87. Sun J., Jingyu C., Wang X. Real time elastography for differentiation of benign
and malignant thyroid nodules. A meta-analysis. J Ultrasound Med 2014; 33:495-
502
88. Adriano Redler, Fabrizio Calliada, Fabrizio M Frattaroli, et al. Strain US-
elastography for the characterization of thyroid nodules: Advantages and
Limitation. International Journal of Endocrinology 2015, in press
89. Sorin S Dudea, Carolina Botar-Jid. Ultrasound elastography in thyroid disease.
Med Ultrason 2015; 17:74-96
90. Asteria C, Giovardi A, Pozzocaro A e al. US=ekastography in differential
diagnosis of beningn and malignant thyroid nodules. Thyroid. 2008;89: 35-39
91. Rago T, Santini F, Scutri M, Pinchera A, Vitti P. Elastography: new developments
in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules. JCEM 2007; 92:2917-
2922
92. Cantisani V, Ulisse S, Guaitoli E et al. Q-elastography in the presurgical diagnosis
of thyroid nodules with indeterminate cytology. PLoS One 2012; 7: e50725
93. Wang Y, Dan HJ, Dan HY et al. Differential diagnosis of small single solid
thyroid nodules using real-time ultrasound elastography. J Int Med Res 2010; 38:
466-472
94. Barr RG, Nakashima K, Amy D, Cosgrove D, Farrokh A, Schafer F, Bamber JC,
Castera L, Choi BI, Chou YH, Dietrich CF, Ding H, Ferraioli G, Filice C,
Friedrich-Rust M, Hall TJ, Nightingale KR, Palmeri ML, Shiina T, Suzuki S,
Sporea I, Wilson S, Kudo M.WFUMB guidelines and recommendations for
clinical use of ultrasound elastography: Part 2: breats. Ultrasound Med Biol. 2015
May;41(5):1148-60.
74  Cap ito lu l 3 

95. Fukuhara T, Matsuda E, Izawa S, Fujiwara K, Kitano H. Utility of shear wave

elastography for diagnosing chronic autoimmune thyroiditis. Journal of Thyroid
research. 2015; ID 165448. 10.1155/2015/164548
96. Razek AA, Sadek AG, Kombar OR, Elmahdy TE, nada N. Role of apparent
diffusion coefficient values in differentiation between mslignant snd benign
solitary thyroid nodules. AJNR 2008.29;5630568
97. Kim E, Park JS, Son KR, Kim JH, Seon SJ Na DG. Preoperative diagnostic of
cervical metastatic lymph nodes in papilaru carcinoma: Comparision of
ultrasound, computer tomography, and combined ultrasound with computer
tomography. Thyroid 2008;18(4): 411-418
98. Blunt M. Thyroid Imaging. In Jameson JL, De Groot L eds. Endocrinology: adult
and pediatric. Ed. 7,Elsevier Saunders 2016, 79:1399-1416
99. O. E. Okosieme; D. Chan; S. A. Price; J. H. Lazarus; L. D. K. E. Premawardhana.
The Utility of Radioiodine Uptake and Thyroid Scintigraphy in the Diagnosis and
Management of Hyperthyroidism. Clin Endocrinol. 2010;72(3):122-127.
100. Cavalieri RR. Mc Dougall IR: In vivo tests and imaging. In Braverman LE,
Utinger RD, eds. The Thyroid: a fundamental and clinical text, ed. 7, Philadelphia:
JB Lippincott 1996:352-376
101. Becker DV, Charles ND, Dworkin H, et al. Procedure guideline for thyroid
schintigraphy. J Nucl med 1996; 37:1264-1266
102. Mac Henry CR, Phitayokorn R. Follicular adenoma and carcinoma of the thyroid
gland. Oncologist, 2011; 16(5):585-593
103. Liel Y. The yield of adequate and conclusive fine-needle aspiration resultas in
thyroid nodulas is uniform across functional and goiter types. Thyroid 1999;9(1):2
104. Avram AM. Radioiodine scintigraphy with SPECT/CT: an important diagnostic
tool for thyroid cancer staging and risk stratification. J Nucl Med Technol 2014;
42(3):170-180
105. Mhiri A, El Bez I, Slim I, Meddeb I, Yeddes I, Ghezaiel M, Gritli S, Ben Slimène
MF. [The value of multimodal imaging by single photon emission computed
tomography associated to X ray computed tomography (SPECT-CT) in the
management of differentiated thyroid carcinoma: about 156 cases]. Tunis
Med. 2013 Oct;91(10):589-93.
106. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for reporting thyroid pathology. Am J
Clin Pathol. 2009;132:658-665
107. Niedziela M 2006 Pathogenesis, diagnosis and management of thyroid nodules in
children. Endocr Relat Cancer 13:427–45
108. Gupta A, Ly S, Castroneves LA, Frates MC, Benson CB, Feldman HA, Wassner
AJ, Smith JR, Marqusee E, Alexander EK, Barletta J, Doubilet PM, Peters HE,
Webb S, Modi BP, Paltiel HJ, Kozakewich H, Cibas ES, Moore FD Jr,
Shamberger RC, Larsen PR, Huang SA 2013 A standardized assessment of
thyroid nodules in children con- firms higher cancer prevalence than in adults. J
Clin Endocrinol Metab 98:3238–3245.
109. Francis GL, Waguespack SG, Bauer AJ, ANgelos P, Benvenga S, Cerutti JM,
Dinauer CA, Hamilton J, Hay ID, Luster M, Parisi MT, Rachmiel M, Thompson
GB, Yamashita S. Management Guidelines for children with thyroid nodules and
differentiated thyroid cancer. Thyroid.2015;25(7):716-759
Evaluarea funcției tiroidei 75

110. Baloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL, Rosai J, Merino MJ, Randolph G, Vielh P,
DeMay RM, Sidawy MK, Frable WJ 2008 Diagnostic terminology and
morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the
National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science
Conference. Diagn Cytopathol 36:425–437.
111. Karla S, Khandelwa SK, Goyal A, Clinical scoring scales in thyroidology: A
compendium. Indian J Endocrinol Metab. 2011 Jul; 15(Suppl2): S89–S94.
doi: 10.4103/2230-8210.83332
112. Crooks J, Murray IPC, Wayne EJ. Statistical methods applied to the clinical
diagnosis of thyrotoxicosis.Q J Med. 1959;28:211–34
113. Billewicz WZ, Chapman RS, Crooks J, et al. 1969 Statistical methods applied to
the diagnosis of hypothyroidism. Q J Med. 38:255–266
114. Zulewski H, LLer BM, Exer P, Miserez AR, Staub JJ. Estimation of Tissue
Hypothyroidism by a New Clinical Score: Evaluation of Patients with Various
Grades of Hypothyroidism and Controls JCEM 1997; 82(3): 771-776
115. Compher C, Frankenfield D, Keim N, Roth Yousey L. Best practice methods to
apply to measurement of restinf metabolic rate in adults: a systematic review.
Jouran lf the American Dietetic Association. 20016; 106(6):881-903
116. Cyriac S, d’Souza SC, Lunawat D, Shivananda P, Swaminathan M. A classic sign
of hypothyroidism: a video demonstration. CMAJ. 2008 Aug 12; 179(4): 387.
117. Zulewski H, Müller B, Exer P, Miserez A, Staub J. Estimation of tissue
hypothyroidism by a new clinical score. Evaluation of patients with various grades
of hypothyroidism and controls. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:771-776
118. Davis JD, Tremont G. Neuropsychiatric aspects of hypothyroidism and treatment
reversibility. Minerva Endocrinol, Minerva Endocrinol 2007 32(1): 49-65
119. Bono G, Fancellu R, Blandini F, Santoro G, Mauri M.Cognitive and affective
status in mild hypothyroidism and interactions with L-thyroxine treatment. Acta
Neurol Scand. 2004 Jul;110(1):59-66.
120. Davis JD, SternRA, Flasman LA. Cognitive and neuropsychiatric aspects of
subclinical hypothyroidism: significance in the elderly. Curr Psychiatry Rep. 2003
Oct;5(5):384-90.
121. In Endocrine and Neuropsychiatric disorders. Geer EB, Le Roith D eds.
Endicrinology and metabolism clinics of North America. Elsevier Inc. 2013; 42
(3): 453-477
122. Constant El, de Volder AG, Ivanoiu A, Labar D, Seghers A, Melin J, Daumerie C.
Cerebral blood flow and glucose metabolism in hypothyroidism: a positron
emission tomography study. Clin Nedocrinol Metab. 2001; 86(8):3864-3870
123. Krausz Y, Freedman N, Lester H, Newman JP, Barkai G, Bocher M, Chisin R,
Bonne O. Regional cerebral blood flow in patients with mild hypothyroidism. J
Nucl Med. 2004;45(10):1712-1715
124. Krausz Y, Freedman N, Lester H, Newman JP, Barkai G, Bocher M, Chisin R,
Bonne O. Brain SPECT study of common ground between hypothyroidism and
depression. Int J Neuropsychopharmacol. 2007 10(1):99-106.
125. Heufelder AE, Klee GG, Wynne AG, Gharib H. Familial dysalbuminemic
hyperthyroxinemia: cumulative experience in 29 consecutive patients.Endocr
Pract. 1995 Jan-Feb;1(1):4-8.
76  Cap ito lu l 3 

126. Uy HL, Reasner CA. Elevated thyroxine levels in a euthyroid patient. A search for
the cause of euthyroid hyperthyroxinemia. Postgrad Med 1994; 96(5):195-202
127. Greenberg SM, Ferrara AM, Everton SN, Dumitrescu AM, Cody V, Weys RE,
Refetoff S. A Novel Mutation in the Albumin Gene (R218S) Causing Familial
Dysalbuminemic Hyperthyroxinemia in a Family of Bangladeshi Extraction.
Thyroid. 2014 Jun 1; 24(6): 945–950.
128. Schoenmakers N, Moran C, Campi I, Agostini M, Bacon O et al. A Novel
Albumin Gene Mutation (R222I) in Familial Dysalbuminemic
HyperthyroxinemiaJ Clin Endocrinol Metab. 2014 Jul; 99(7): E1381–E1386.
129. Lind P, Eber O, Leopold B, Wakonig P, Wawschinek O. Prealbumin associated
hyperthyroxinemia. Acta Med Austriaca.1986;13(1):17-9.
130. Lind P, Langteger W, Költringer P, Wakonig P, Eber B, Mokry M, Beham
A, Eber O. Transient prealbumin-associated hyperthyroxinemia in TSH-producing
pituitary adenoma. Nuklearmedizin. 1990 Feb;29(1):40-3.
131. Eber O, Lansteger W, Florian W, Schuvbert B, Lind P, Klima G, Wawschinek O.
Evaluating thyroid gland function in patients with protein anomalies. Acta Med
Austriaca 1991; 18(1):11-19
132. Ishikawa N1, Eguchi K, Ohmori T, Momotani N, Nagayama Y, Hosoya T, Oguchi
H, Mimura T, Kimura S, Nagataki S, Ito K. Defective organification of iodide
causing congenital goitrous hypothyroidism.J Clin Endocrinol Metab. 1996
Jan;81(1):376-83.
133. Avbelj M, Tahirovic H, Debeljak M, Kusekova M, Toromanovic A, Krzisnik C,
Battelino T. High prevalence of thyroid peroxidase gene mutations in patients with
thyroid dyshormonogenesis Eur J Endocrinol 2007; 156:511-519
134. Abramowicz MJ, Targovnik HM, Varela V, Cochaux P, Krawiec L, Pisarev MA,
Propato G, Juvenal H, Chester HA, Vassart G. Identification of a mutation in the
coding sequence of the human thyroid peroxidase gene causing congenital goiter.J
Clin Invest. 1992 Oct; 90(4): 1200–1204.
135. Castanet M, Polak M, Bonait Pellie C, Lyonnet, Czernichow P, Leger J. Nineteen
Years of National Screening for Congenital Hypothyroidism: Familial Cases with
Thyroid Dysgenesis Suggest the Involvement of Genetic Factors The Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism. 2001; 86(5): 2009-2014
  
CAPITOLUL  DISFUNCȚIA TIROIDIANĂ

LA PREMATUR
Rodica Elena Cornean, Bianca Simionescu

4.1. Introducere
Teoretic, vârsta cronologică de 3 ani este considerată vârsta la care,
maturarea sistemului nervos tiroid-regizată este definitivată. Disfuncția
tiroidiană înregistrată sub vârsta de 3 ani constă ca atare, nu doar în
anomalii metabolice superpozabile adultului, dar și în anomalii de
dezvoltare, creștere, cognitive și de funcție neurologică. Hipotiroidismul,
atunci cînd există în acest interval de timp, netratat, conduce la scăderea
coeficientului de inteligență, afectarea funcției neurologice și cognitive,
aspecte care reflectă rolul critic al hormonilor tiroidieni în diferențierea
neuronală și maturarea sistemului nervos central.1-4
Hormonii tiroidieni sunt implicați, de asemenea, în creșterea și
dezvoltarea produsului de concepție, atât în perioada prenatală cât și peri- și
postnatal, rolul lor fiind unanim recunoscut inclusiv în adaptarea la viața
extrauterină. 5-8
În lumina acestor date, prematuritatea este fără îndoială, asociată cu
modificări majore ale mediului endocrin, așa-numita endocrinopatie a
prematurității. Nou-născuții prematuri sunt intrinsec expuși inclusiv riscului
de hipotiroidism congenital, însă statusul tranzitor sau permanent al acestuia
rămâne complet imprevizibil. 9-10

4.2. Rolul și modificările hormonilor tiroidieni în

perioada gestațională

Interpretarea parametrilor funcției tiroidiene la copil este dificilă în

contextul modificărilor specifice fiecărei perioade de dezvoltare.
78  Cap ito lu l 4 

Tiroxina (T4), secretată la nivelul glandei tiroide, este deiodată în

periferie cu generarea iodotironinelor mai mult (triiodotironina/T3) sau mai
puțin active (reverse triiodotironina/rT3).
Deiodarea este mediată de trei enzime (deiodaze). Deiodaza 1 și 2 (D1
și D2) sunt enzime cu efect activator (asigură deiodarea T4 în T3) în timp ce
deiodaza 3 (D3) are efect inhibitor, fiind responsabilă de deiodarea T4 în
forma inactivă rT3.
D1 se exprimă în ficat și rinichi, fiind principala responsabilă de
nivelul circulant de T3. D2 este prezentă în creier, hipofiză, placentă, etc.
D3, cu efect inhibitor, se exprimă în țesuturile fetale și unitatea utero-
placentară, aspect care atrage atenția asupra mecanismului adaptativ de
protecție de la acest nivel vis-à-vis de o potențială expunere a produsului de
concepție la valori crescute a hormonilor tiroidieni (de exemplu. prin
transfer de la mamă, etc).
Mecanismele adaptative în reglarea activității deiodazelor
funcționează inclusiv la nivel celular, un important nivel de control fiind
instituit la nivel de pre-receptor. Acest lucru face posibilă direcționarea
hormonilor tiroidieni spre ariile real deficitare cu atenuarea efectelor
delatorii de la acest nivel. De exemplu, creșterea conversiei T4 în T3 la
nivelul creierului fetal în caz de hipotiroidism matern, reprezintă un astfel
de mecanism de protecție în favoarea unui prognostic cognitiv normal sau
cvasinormal sigur, cu condiția ca terapia postnatală să fie și ea instituită cât
mai precoce posibil.
Din punct de vedere metabolic, triiodotironina (T3) este de 3-4 ori mai
“potentă” decât tiroxina, 80% din aceasta provenind din conversia periferică
a tiroxinei.
Tiroxina (T4) și 3,5,3’–triiodotironina (T3) joacă un rol cheie în
cascada de evenimente a dezvoltării și maturării sistemului nervos (SNC)
prenatal cum ar fi: neurogeneza (diferențierea neuronală),11 formarea
axonilor și a dendritelor,12 migrarea neuronală,13,14 sinaptogeneza,15
mielinizarea,16 etc.
Intervenția hormonilor tiroidieni diferă de la o regiune a creierului la
alta, momentul intrării lor în acțiune derulându-se după un program și
scenariu bine stabilit. Acest aspect readuce în discuție conceptul de
programare a efectelor evenimentelor din perioada fetală precoce asupra
stării de sănătate ulterioară a produșilor de concepție.17 Cercetările seriate au
identificat structurile cerebrale care sunt influențate major de expunerea la
hormoni tiroidieni (HT). Acestea sunt hipocampul, corpul calos, cerebelul,
cortexul cerebral, toate fiind implicate în procesele de memorie, atenție,
Disfuncția tiroidiană la prematur 79

procesare cognitivă. Mai mult, regiunile din cortex influențate de hormonii

tiroidieni sunt responsabile inclusiv de procesarea vizuală, integrarea
senzomotorie și procesarea executorie.4,18
Hormonii tiroidieni intervin nu doar în dezvoltarea sistemului nervos
central ci și în maturarea pulmonară, cardiacă sau osoasă, metabolismul
lipidic, proteic și al hidraților de carbon, creșterea somatică etc. Astfel,
implicarea hormonilor tiroidieni în sinteza de surfactant, maturarea
plamânilor și a sistemului nervos central este solid documentată la ora
actuală, în relație cu deficitul acestora în cazul nou-născuților prematuri. 19
În prima jumătate a perioadei de gestație, tiroxina (T4) disponibilă
fetusului provine în întregime de la mamă. Odată cu instalarea secreției
tiroidiene fetale, oferta în hormoni tiroidieni disponibilă fătului devine
mixtă. Cu toate acestea, la făt, concentrația serică de T3 este scăzută atât
datorită faptului că activitatea deiodazei 2 la nivel hepatic este redusă, cât și
datorită faptului că fătul convertește preferențial tiroxina produsă de tiroida
fetală în rT3, care este inactivă. Ca atare, tiroxina maternă rămâne sursa
principală de T3 pentru sistemul nervos central al produsului de concepție.
Astfel, se asigură până la naștere protecția impotriva unui potențial deficit
hormonal fetal sever. 20
În același timp, trebuie luate în considerare multe alte variabile a căror
acțiune intricată complică înțelegerea și rezolvarea ecuației, deja complexă,
a acțiunii și efectului hormonilor tiroidieni în perioada prenatală. Astfel,
deiodarea T4 în T3 variază de la țesut la țesut, aspect care conduce la
concluzia că nivelul seric al celor doi hormoni tiroidieni nu corespunde în
mod necesar efectului lor biologic.21 În plus, hormonii tiroidieni sunt
aproape complet legați de proteine de transport specifice (T4 de ”thyroid-
binding globulin” TBG și T3 de TBG și albumină), aspect demn de luat în
calcul în cazul prematurilor la care concentrația acestor proteine poate
varia.21
Grație intervenției iodului în sinteza hormonilor tiroidieni, se impune
cunoașterea atât a cuantumului transferului de iod, cât și a conținutului real
intratiroidian al acestui element. Deși transferul de iod este greu de
cuantificat, în ce privește conținutul în iod al glandei tiroide, s-a dovedit că
acesta crește progresiv ajungând la termen în jurul valorii de 300 µg (față de
doar 2 µg la vârsta gestațională de 17 săptămâni).22 Ca atare, nou-născuții
prematuri sunt expuși deficitului de iod și, automat efectului acestuia asupra
sintezei hormonale tiroidiene. În contextul în care increta în iod a nou-
născuților este complet dependentă de conținutul în iod din laptele de mamă
sau din diferitele formule de lapte praf, este firesc ca necesarul minim
80  Cap ito lu l 4 

recomandat în iod (“recommended dietery allowance / RDA”) să crească la

prematur (30 µg/kg/zi) comparativ cu cel al nou-născutului la termen (15
µg/kg/zi).
Efectul Wolff-Chaikoff se definește drept capacitatea de a reduce
captarea iodului în caz de hiperiodemie.
În cazul prematurilor, grație efectului Wolff-Chaikoff, asistăm la
inhibiția sintezei hormonilor tiroidieni, inclusiv în prezența excesului de iod,
deoarece abilitatea de a “scăpa” de această inhibiție nu se maturează decât
tardiv gestațional (săptămâna 36-40 de gestație).23 Ca atare, prematurii sunt
neobișnuit de susceptibili inclusiv la supraîncărcarea cu iod. 2, 24

4.3. Funcția tiroidiană la nou-născutul la termen

În cazul nou-născuților la termen, bilanțul funcțional tiroidian suferă
modificări marcate imediat postpartum. Astfel, modificarea primordială este
reprezentată de creșterea rapidă (la aproximativ 30 de minute de la naștere)
a hormonului de stimulare tiroidiană (TSH) la o valoare maximă de 60-70
mUI/ml. Această explozie a TSH-ului imediat postpartum, este urmată de o
reducere lentă în următoarele 24-48 de ore. Creșterea dramatică a TSH-ului
postnatal este considerată a fi secundară tăierii cordonului ombilical și
hipotermiei mediului extrauterin. (Figura 4.1.)

Figura 4.1. Modificările postnatale a valorilor serice ale TSH și T4 la nou-născuții

la termen (linie continuă) comparativ cu cele ale nou-născuților prematuri (linie
discontinuă). Adaptat după Fisher D.A. și colab. și Brown R.S. și colab. 24,25
Disfuncția tiroidiană la prematur 81

Aferent creșterii TSH-ului, asistăm firesc la stimulare tiroidiană cu

creșterea în cascadă a T4 și, respectiv a secreției de T3.
Evaluarea profilului pe 24 de ore relevă o creștere de aproximativ
50% pentru T4 și respectiv de 3-4 ori pentru T3. Peak-ul concentrației de T4
și T3 survine postpartum la 48-72 de ore, declinul valorilor fiind înregistrat
gradual pe parcursul primei săptămâni de viață extrauterină.2, 24,25
Creșterea T3 survine atât secundar maturării activității deiodazei 1 (cu
expresie la nivel de ficat și rinichi), principala responsabilă de conversia T4
în T3 circulant, cât și datorită scurtcircuitării acțiunii deiodazei 3 odată cu
expulzia placentei.

4.4. Funcția tiroidiană la prematur

Bilanțul funcțional tiroidian al prematurului este consecința

imaturității relative a axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian, similară celei a
feților cu aceeași vârstă gestațională încă in utero la care, cordocenteza
obiectivează valori inferioare ale TSH-ului, TBG (“thyroid-binding
globulina”), T4 și T3-ului comparativ cu cele ale nou-născuților la termen.26
Și în cazul prematurilor se înregistrează creșterea TSH-ului și
secundar a T4 imediat postpartum, dar magnitudinea peak-ului este mult
redusă comparativ cu cea a nou-născuților la termen. (Figura 4.1).
În plus, se înregistrează un declin rapid a valorii T4-ului în
următoarele 1-2 săptămâni,27,28 scăderea fiind invers proporțională cu vârsta
gestațională, greutatea la naștere, respectiv cu gradul prematurității.9
Valoarea minimă a hormonilor tiroidieni se întâlnește între ziua 10-14
post-partum, evoluția ulterioară fiind particulară la prematuri. La aceștia,
deși normalizarea valorilor (egalarea valorii inițiale din cordonul ombilical,
care oricum este mai mică decât cea a nou-născuților la termen) survine la
trei săptămâni de viață, acestea continuă să crească până în săptămâna 6-8
postnatal. Aceasta înseamnă că, în cazul prematurității extreme (sub 25-28
de săptămâni de gestație) maturarea axului hipotalamo-hipofizar începe doar
din săptămâna a 5-a de viață postnatală, care corespunde teoretic unei
perioade de gestație de 30 de săptămâni (Figura 4.2).
Demn de reținut este faptul că, la această categorie de pacienți, în
contextul atât a subnutriției aferente gradului de prematuritate, cât și a
imaturității funcției hepatice (cu scăderea TBG), valoarea T4 total este mai
afectată decât cea a fracțiunii libere FT4.28 În ce privește T3 seric, valoarea
scăzută a acestuia se menține timp îndelungat în contextul imaturității
deiodazei de tip 1.
82  Cap ito lu l 4 

Figura 4.2. Modificările postnatale a valorii serice pentru T4

la nou-născuții prematuri în primele 6 săptămâni de viață.
(Adaptat după Mercado M. și colab. 27)

În ciuda reducerii constante a valorii serice a T4, concentrația

hormonului de stimulare tiroidiană (TSH) nu crește semnificativ.
Efectul prematurității extreme asupra maturării funcției tiroidiene a
fost raportată pentru prima dată în 1987 de către Mercado M. și colabora-
torii.27 Concluzia studiului sugera că întârzierea maturării controlului axului
hipotalamo-hipofizo-tiroidian este cu atât mai semnificativă cu cât
prematurii au vârstă gestațională (VG) mai mică (cei mai afectați fiind cei
cu VG cuprinsă între 23 și 28 de săptămâni de gestație).
Perioada postnatală, în care asistăm la coexistența valorilor scăzute
pentru T4, FT4, T3 și normale pentru TSH (superpozabilă perioadei critice
în maturarea sistemului nervos central la sugarii născuți prematur, în special
a celor cu vârstă gestaționala mică), este cunoscută ca hipotiroxinemia
tranzitorie a prematurului. 29

4.4.1. Hipotiroxinemia tranzitorie a prematurului (THOP)

Progresele înregistrate în asistența postnatală a prematurilor, deși au
condus la creșterea ratei de supraviețuire, au condus la o creștere
concomitentă a incidenței morbidităților neurologice severe.
Disfuncția tiroidiană la prematur 83

Deși hipotiroxinemia tranzitorie a prematurului (“transient

hypothyroxinemia of prematurity” / THOP) este o condiție autolimitată,
descrisă la nou-născuții cu vârstă gestațională mai mică de 34 de săptămâni,
capătă semnificație medicală datorită suprapunerii debutului său (așa cum a
fost menționat anterior) cu perioada critică a maturării sistemului nervos
central al produsului de concepție. 30
La ora actuală este unanim acceptat faptul că, la nou-născuții la
termen afectați de hipotiroidism congenital, întârzierea cu două săptămâni a
instituirii terapiei substitutive cu tiroxină are impact negativ cuantificabil
asupra coeficientului de inteligență (QI). Prin extrapolare, chiar și valorile
tranzitor scăzute ale T4 la prematuri suscită interesul în legătură cu posibile
efecte adverse în plan cognitiv și neurologic. Interesul este cu atât mai mare
cu cât scăderea valorii T4, FT4 și T3 este mai exprimată la prematurii cu
grad sever de prematuritate (Figura 4.2.)
Cu toate acestea nu există un consens în legătură cu nivelul de tiroxină
care definește hipotiroxinemia la prematur. Unii cercetători se raportează la
diferite valori ale scorului de deviație standard: 2 SDS,31 2,6 SDS 32 sau 3
SDS33,34 sub valoarea medie de referință a T4 aferent testului screening
neonatal regional30, în timp ce alții preferă valori de referință fixe: 6mcg/dl35
sau 40 nmol/l. 2,21
Oricum, este cert că valoarea T4 de referință se modifică cu gradul
prematurității aferent vârstei gestaționale (23-36 de săptămâni).25, 36
Hipotiroxinemia tranzitorie interesează 20% din prematurii cu vârstă
gestațională (VG) < 32 de săptămâni.37, 38 Valori sever scăzute ale T4 au
fost raportate cu o incidență de 10,2% la prematurii cu VG<28 de săptămâni
de gestație și respectiv 40% la cei cu VG< 23 de săptămâni de gestație. 39
Scăderea postnatală a nivelui seric de T4 la prematuri are cauze
multiple și intricate. Dintre factorii de risc asociați hipotiroxinemiei la
prematur menționăm:
- vârsta gestațională extremă (sub 28 de săptămâni de gestație),
- pre-eclampsia maternă cu insuficiență placentară ,40
- clearance-ul precoce al T4-ului matern din circulația neonatală,
înainte ca oferta în T4 de sursă fetală să fie suficientă, 2, 31
- imaturitatea hipotalamo-hipofizo-tiroidiană, 41, 42
- conținut intratiroidian scăzut de iod2 și ofertă scăzută de iod (în
absența suplimentării cu iod via alimentație enterală sau în formulele
de lapte prenatale), 43
- limitarea reglării balanței de iod în special în zonele geografice iod-
deficiente.43-45
84  Cap ito lu l 4 

- risc de îmbolnăvire crescut la prematur. Așa-numitul sindrom de boli

non-tiroidiene (“nonthyroidal illness syndrome” / NTIS) este asociat
cu scăderea hormonilor tiroidieni la prematur.
NTIS, superpozabil cu THOP se caracterizează prin: TSH scăzut, T4
scăzut, FT4 crescut sau normal, T3 și respectiv FT3 scăzut.31 Morbiditățile
neonatale ale prematurilor (sepsis, asfixie perinatală, sindrom de detresă
respiratorie, ventilație mecanică, insuficiență renală cronică, persistența
ductului arterial, enterocolită necrozantă, etc) conduc la inhibarea conversiei
T4 în T3, cu agravarea statusului oricum T3-deficient din perioada imediat
postnatală a acestor copii. În NTIS severe, FT4 este crescut datorită
reducerii producției de TBG la nivel hepatic care la rândul ei, limitează
legarea T4 de TBG cu creșterea consecutivă a FT4. 46,47
Morbiditățile asociate prematurității reclamă intervenție terapeutică cu
medicamente care pot la rândul lor, interfera cu funcția tiroidiană neonatală
(metoclopramid, dopamină, aminofilin, steroizi etc).10, 36, 41, 48,49
Intervenția terapeutică în cazul prematurilor cu hipotiroxinemie
tranzitorie rămâne un subiect controversat. 50
Studiile inițiale (1981-2000) nu au reușit să documenteze diferențe în
prognosticul cognitiv la prematurii cu hipotiroxemie tranzitorie comparativ
cu loturile de control datorită numărului mic de cazuri înrolate în studiu
(Schonberg și colab. 1981; Chowdhry și colab.1984; Amato și colab.1988,
1989; Smith și colab. 2000).
Studiile ulterioare au confirmat însă relația dintre hipotiroxemia
severă și deficitul cognitiv, dar și cu riscul de paralizie cerebrală în cazul
prematurilor cu VG mai mică de 32 de săptămâni. Cu toate că, nu s-a putut
identifica dacă prognosticul rezervat al acestor pacienți este determinat
exclusiv de valoarea T4, cert este însă că, similar adulților, nivelul de T4
seric la prematuri, reflectă severitatea afecțiunii și riscul lor de deces.
În plus, rezultatele de care dispunem la ora actuală referitor la efectele
terapiei cu hormoni tiroidieni (T4 sau T3) vis-à-vis de prognosticul
neurocognitiv, rata de mortalitate etc, sunt de asemenea conflictuale.
În cel mai vast trial al terapiei cu T4 (dublu-orb controlat-placebo)
inițiat de Wassenaer A., în 1997, 100 de prematuri cu VG mai mică de 30 de
săptămâni au beneficiat de terapie cu T4 (8µg/kg/zi), timp de 6 săptămâni.
Reevaluarea cognitivă a fost efectuată la 2, 5 și respectiv 10 ani. 51-54
Deși per ansamblu nu s-au înregistrat diferențe semnificative între
grupul tratat cu T4 și cel placebo, analiza pe subgrupuri a revelat faptul că,
efectul terapiei cu T4 este diferit în funcție de VG a prematurului. Astfel, la
vârsta de 2 ani, prematurii cu VG mai mică de 27 săptămâni tratați cu T4 au
Disfuncția tiroidiană la prematur 85

înregistrat o creștere cu 18 puncte a scorului de dezvoltare Bayley (Bayley

MDI “mental development index”) comparativ cu omologii lor tratați
placebo, în timp ce prematurii cu VG cuprinsă între 27-30 de săptămâni de
gestație tratați cu T4 etalau paradoxal o scădere cu 10 puncte a scorului
Bayley MDI versus grupul placebo. La 5 ani, prematurii sub 27 de
săptămâni de gestație aveau încă 10 puncte a scorului Bayley avans versus
lotul placebo, în timp ce prematurii cu VG cuprinsă între 27-30 de
săptămâni de gestație aveau în continuare prognostic cognitiv prost. Din
păcate, la evaluarea de 10 ani, diferența mentală la prematurii cu VG sub 27
de săptămâni tratați versus grupul placebo a dispărut, diferențe
nesemnificative fiind consemnate în afectarea motorie și necesitatea
implementării de măsuri de educație specială.
Practic, terapia hormonală s-a dovedit a avea efect dicotom pe termen
scurt (în primii 2 ani): benefic prematurilor cu VG<27 de săptămâni dar
advers celor cu VG cuprinsă între 27-30 de săptămâni. Chiar dacă în lumina
acestor rezultate a existat tendința de a trata hormonal exclusiv prematurii
cu VG<27 de săptămâni, evaluarea de la 10 ani s-a dovedit a nu fi benefic
semnificativă nici măcar acestora.
În contextul în care, trial-urile actuale cu hormoni tiroidieni, nu au
confirmat nici un beneficiu semnificativ în prevenția morbidităților neo-
natale sau a ameliorării neurocognitive pe termen lung, se consideră că,
deocamdată nu există dovezi solide care să justifice instituirea terapiei
hormonale la prematurii a căror TSH se menține normal, indiferent de vârsta
gestațională.

4.4.2. Hipotiroidismul primar tranzitor al prematurului

Deși modificările bilanțului funcțional tiroidian sunt parțial
superpozabile hipotiroxinemiei tranzitorii (scăderea T4 și a fracțiunii libere
FT4), definitoriu pentru această entitate clinică rămâne valoarea crescută a
TSH-ului.
Diagnosticul de hipotiroidism primar tranzitor (HPT) este formulat de
obicei în primele 2 săptămâni de viață postnatală când prin definiție, balanța
de iod a prematurului este negativă. HPT este mai frecvent raportat în cazul
prematurilor cu greutate foarte mică la naștere (“very low birth weight” /
VLBW) și a celor care provin din zone carențate în iod.
Cele mai frecvente cauze de hipotiroidism congenital tranzitor la
copiii născuți prematur sunt deficitul sau excesul de iod (pre și postnatal) și
medicația antitiroidiană administrată mamei.
86  Cap ito lu l 4 

Similar THOP, incidența hipotiroidismului primar tranzitor al

prematurului crește cu scăderea vârstei gestaționale,55-56 aspect care,
neașteptat, în ciuda imaturității axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian
caracteristic vârstei gestaționale, confirmă faptul că prematurii cu VLBW au
conservată abilitatea de a-și crește TSH-ul ca răspuns la o hipotiroxinemie
scăzută semnificativ. 46
Cu toate acestea, nu s-a putut identifica și stabili o valoare prag certă
pentru FT4 la care apare creșterea TSH-ului. Dozarea FT4 și TSH din
cordonul ombilical a oferit relații normale, în schimb conținutul
intratiroidian și excreția urinară de iod s-au dovedit a fi insuficiente cererii
în hormoni tiroidieni din perioada postnatală.
Terapia cu suplimentarea aportului de iod permite corectarea
hipotiroxinemiei. Necesarul minim recomandat în iod (“recommended
dietery allowance/RDA”) este dublu la prematur (30 µg/kg/zi) comparativ
cu cel al nou-născutul la termen (15 µg/kg/zi).
Pe de altă parte, excesul de iod este de asemenea asociat unei creșteri
tardive a TSH-ului la prematuri 57,58 indiferent de sursa de iod (de la mamă,
via alimentație lactată sau prin expunere directă via absorbție transcutană a
dezinfectantelor care conțin iod). Acest aspect particular survine deoarece
abilitatea de a “scăpa” de sub efectul Wolff-Chaikoff nu apare la făt decât
din trimestrul trei, respectiv după săptămâna 35 de gestație în cazul
prematurilor. 59
Produsul de concepție este extrem de receptiv la medicația
antitiroidiană administrată mamei cu boală Graves. Indiferent de preparatul
utilizat (carbimazole, methimazole sau propylthiouracil), nou-născuții pot
dezvolta hipotiroidism tranzitor indus-medicamentos. Tabloul clinic este
marcat de tiromegalie exprimată inclusiv cu disconfort respirator care în
general, se remite odată cu clearance-ul antitiroidinelor din circulația nou-
născutului.
Nota bene: deși creșterea TSH-ului seric este apanajul
hipotiroidismului primar patent, în cazul prematurilor, menținerea TSH-ului
la cote înalte poate fi expresia situației descrisă în cazul adulților care se
refac după boli severe. Similar prematurilor, aceștia prezintă creșteri
tranzitorii ale TSH-ului cu menținerea scăzută a concentrației serice de T4 și
T3. Explicația rezidă în faptul că, odată cu intrarea în convalescență, axul
hipotalamo-hipofizar scapă de sub supresia indusă de boală. Aceeași situație
poate fi valabilă ca atare, și în cazul prematurilor care se refac după o boală
severă (de ex. sindrom de detresă respiratorie, etc).2
Disfuncția tiroidiană la prematur 87

În cazul prematurilor al căror TSH se menține persistent crescut (până

la 2 luni), se recomandă inițierea terapiei cu tiroxină 8µg/kg/zi, dar această
situație nu face subiectul acestui capitol.

Concluzii
Disfuncția tiroidiană tranzitorie la această categorie de pacienți se
înscrie în spectrul mult mai larg al endocrinopatiilor asociate prematurității.
Deoarece hormonii sunt mediatori biologici cu rol în programarea
efectelor pe termen lung asupra stării de sănătate, orice “deranjament” a
acestor semnale endocrine care survine în anumite etape/perioade
(„ferestre” critice) ale dezvoltării fetale are conotații adverse consonant
momentului lor de acțiune.
În prezent, intervenția terapeutică individualizată acestor situații
reclamă explorare suplimentară, aspect valabil inclusiv în cazul
hipotiroxinemiei cu caracter tranzitor a prematurului.

Bibliografie

1. Bernal J. - Thyroid hormones and brain development. Vitam Horm, 2005, 71, p. 95-
122.
2. Brown Rosalind S. - The thyroid, în: Brook’s Clinical Pediatric Endocrinology, 6th
Ed., Wiley-Black-well, Oxford, 2009, p. 250-274.
3. Morreale de Escobar G, Obregon M.J., Escobar del Rey F. - Role of thyroid
hormone during early brain development. J. Endocrinol., 2004, 151(Suppl. 3), U25-
U37.
4. Simic N., Rovet J. - Transient hypothyroxinemia of prematurity: current state of
knowledge. Thyroid International, 2010, (3), p. 3-13.
5. Hye Rim Chung. - Adrenal and Thyroid function in the fetus and preterm infant.
Korean J Pediatr, 2014, 57(10), p.425-433.
6. Sze May Ng. - Hypothyroxinemia of prematurity: cause, diagnosis and
management. Expert Rev. Metab., 2008, 3(4), p. 453-462.
7. Song S.I., Daneman D., Rover J. - The influence of the etiology and treatment
factors on intellectual outcome in congenital hypothyroidism. J Den Pediatr, 2001,
22(6), p. 376-384.
8. La Franchi S.H., Haddow J.E., Holowell J.G. - Is thyroid inadequancy during
gestation a risk factor for adverse pregnancy and developmental outcomes?
Thyroid, 2005, 15(1), p. 60-71.
9. Vigone M.C., Caiulo S., Di Frenna M., Ghirardello S., Corbetta C., Mosca F., și
colab. - Evolution of thyroid function in preterm infants detected by screenig for
congenital hypothyroidism.J Pediatr., 2014, 164, p. 1296-1302.
10. Ji Hoon Lee, Sung Woo Kim, Ga Won Jeon, Jong Beom Sin. - Thyroid disfunction
in very low preterm infants. Korean J Pediatr., 2015, 58(6), p.224-229.
88  Cap ito lu l 4 

11. Morreale de Escobar G., Obregon M.J., Escobar del Rey F. - Is neuropsychological
development related to maternal hypothyroidism or to maternal hypothyroxinemia?
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2000, 85(11), p. 3975-3978.
12. Berbel PJ, Escobar del Rey, F., Morreale de Escobar, G.,Ruiz-Marcos, A.- Effect of
hypothyroidism on the size of spines of pyramidal neurons of the cerebral cortex.
Brain Research, 1985, 337, p. 217-223.
13. Auso E, Lavado-Autric, R., Cuevas, E., Escobar del Rey, F., Morreale de Escobar,
G., Berbel, P. A. - Moderate and Transient Deficiency of Maternal Thyroid
Function at the Beginning of Fetal Neocorticogenesis Alters Neuronal Migration.
Endocrinology, 2004, 145(9), p. 4037-4047.
14. Cuevas E., Auso E., Telefont M., Morreale de Escobar G., Sotelo C., Berbel P.-
Transient maternal hypothyroxinemia at onset of corticogenesis alters tangential
migration of medial ganglionic eminence-derived neurons. European Journal of
Neuroscience, 2005, 22, p. 541-551.
15. Gilbert M.E., Paczkowski C. - Propylthiouracil (PTU)-induced hypothyroidism in
the developing rat impairs synaptic transmission and plasticity in the dentate gyrus
of the adult hippocampus. Developmental Brain Research, 2003,145(1), p.19-29.
16. Berbel P., Guadano-Ferraz A., Angulo A., Ramon Cerezo J. - Role of thyroid
hormones in the maturation of interhemispheric connections connections in rats.
Behavioural Brain Research,1994, 64(1-2), p. 9-14.
17. Zoeller R.T., Rovet J. - Timing of thyroid hormone action in the developing brain:
clinical observations and experimental findings. Journal of Neuroendocrinology,
2003,16(10), p. 809-818.
18. Anderson G.W. - Thyroid hormone and the crebellum. Cerebellum, 2007, 1, p.1-15.
19. Kester M.H.A., de Mena R.M., Obregon M.J., și colab. - Iodothyronine levels in the
human developing brain: major regulatory roles of iodothyronine deiodinases in
different areas. J Clin Endocrinol Metab., 2004, 89, p. 3117-3128.
20. Morreale de Escobar G., Ares S., Berbel P., Obregon J.J., Escobar del Rey F. - The
changing role of maternal thyroid hormone in fetal brain development. Seminars in
Perinatology, 2008, 32, p. 380-386.
21. Brook C.G.D. - Do preterm infants need thyroxine replacement? BMJ, 1996, 312, p.
1134-1134.
22. Ares S., Quero J., Belén Sáenz-Rico de Santiago, Morreale de Escobar G.-
Hypothyroidism and Thyroid Function Alterations During the Neonatal Period, în:
Drahomira Springer: A New Look at Hypothyroidism, InTech, 2012, p. 191-208.
23. Chan S., Rovet J. - Thyroid hormones in fetal central nervous system development.
Fetal & Maternal Medicine Review, 2003,14(3), p.177-208.
24. Brown R.S., Larson P.R. - Thyroid gland development and disease in infancy and
childhood, în: Thyroid Disease Manager, 1999: http://thyroidmanager.org
25. Fisher D.A., Klein A.H. - Thyroid development and disorders of thyroid function in
the newborn. N Engl J Med, 1981, 304, p. 702-712.
26. van Wassenaer A.G., Kok J.H. - Hypothyroxinaemia and thyroid function after
preterm birth. Seminars in Neonatology, 2004, 9, p. 3-11.
27. Mercado M., Yu V.Y., Francis I., Szymonowicz W., Gold H. - Thyroid function in
very preterm infants. Early Hum Dev, 1988, 16, p. 131-141.
28. Williams F.L., Simpson J., Delahunty C., Ogston S.A., Bongers-Schokking J.J.,
Murphy N. și colab. - Developmental trends in cord and postpartum serum thyroid
hormonesin preterm infants. J Clin Endocrinol Metab., 2004, 89, p. 5314-5320.
Disfuncția tiroidiană la prematur 89

29. Uhrmann S., Marks K. H., Murray F., Kulin H.E., și colab. – Thyroid function in
the preterm infant: a longitudinal assessment. J Pediatr, 1978, 92, p. 968-973.
30. Seth A. - Transient hypothyroxinemia of prematurity: does it have clinical rele-
vance? Indian Pediatrics, 2012, 49, p. 703-704.
31. Simic N., Asztalos E.V., Rovet J. - Impact of neonatal thyroid hormone
insufficiency and medical morbidity on infant neurodevelopment and attention
following preterm birth. Thyroid, 2009, 19, p. 395-401.
32. Reuss M.L., Paneth N., Pinto-Martin J.A., Lorenz J.M., Susser M. - The relation of
transient hypothyroxinemia in preterm infants to neurologic development at two
years of age. New Eng J Med. 1996, 334, p. 821-827.
33. Den Ouden A.L., Kok J.H., Verkerk P.H., Brand R, Verloove-Vanhorick S.P. - The
relation between neonatal thyroxine levels and neurodevelopmental outcome at age
5 and 9 years in a national cohort of very preterm and/or very low birth weight
infants. Pediatr Res.,1996, 39, p. 142-145.
34. Meijer W.J., Verloove-Vanhorick S.P., Brand R., van den Brande J.L. Transient
hypothyroxinaemia associated with developmental delay in very preterm infants.
Arch Dis Child. 1992, 67, p. 944-947.
35. Karna P. - Developmental follow-up of very low birthweight premature infants with
low free thyroxine. Am J Perinatol., 1991, 8, p. 288–291.
36. van Wassenaer A.G., Kok J.H., Dekker F.W., de Vijlder J.J.M. - Thyroid function in
very preterm infants: influences of gestational age and disease. Pediatr Res, 1997,
42, p. 604–609.
37. Delahunty C., Falconer S., Hume R., Jackson L., Midgley P., Mirfield M., și colab. -
Levels of neonatal thyroid hormone in preterm infants and neurodevelopmental
outcome at 5 1/2 years: millennium cohort study. J Clin Endocrinol Metab., 2010,
95, p. 4898-4908.
38. Dilli D., Eras Z., Andiran N., Dilmen U., Sakrucu E.D. - Neurodevelopmental
evaluation of very low birth weight infants with transient hypothyroxinemia at
corrected age of 18-24 months. Indian Pediatr., 2012, 49, p. 711-715.
39. Reuss M.L., Leviton A., Paneth N., Susser M. - Thyroxine values from newborn
screening of 919 infants born before 29 weeks' gestation. American Journal of
Public Health, 1997, 87, p. 1693-1697.
40. Belet N., Imdat H., Yanik F., Kucukoduk S. - Thyroid function tests in preterm
infants born to preeclamptic mothers with placental insufficiency. Journal of
Pediatric Endocrinology, 2003, 16, p. 1131-1135.
41. Murphy N., Hume R., van Toor H., Matthews T.G., Ogston S.A., Wu S-Y., Visser
T.J., Williams F.L.R. - The hypothalamic-pituitary-thyroid axis in preterm infants;
responsiveness to birth over the first 24 hours of life. J Clin Endocrinol Metab,
2004, 89, p. 282–283.
42. Fisher D.A., Dussault J.H., Sack J., Chopra I.J. - Ontogenesis of hypothalamo-
pituitary-thyroid function in man, sheep and rat. Recent Prog Horm Res, 1976, 33,
p. 59–116.
43. Ares S., Quero J., Morreale de Escobar G. - Iodine balance, iatrogenic excess, and
thyroid dysfunction in premature newborns. Seminars in Perinatology, 2008, 32, p.
407-412.
90  Cap ito lu l 4 

44. Ares S., Morreale de Escobar H.F., Quero J., Duran S., Presas M.J., Herruzo R. și
colab. - Neonatal hypothyroxinemia : effects of iodine intake and premature birth. J
Clin Endocrinol Metab., 1997, 82, p. 1704-1712.
45. Ibrahim M., Morreale de Escobar G., Visser T.J., Dura´n S., van Toor H., Strachan
J., Williams F.L.R., Hume R. - Iodine deficiency associated with parenteral
nutrition in extreme preterm infants. Arch Dis Child, 2003, 88, F56–F57.
46. Siu L.Y., Kwong NS. - The hypothyroxinaemia of prematurity. HK J Paediatr (new
series), 2002, 7, p. 25-32.
47. Klein R.Z., Carlton E.L., Faix J.D. și colab. - Thyroid function in very low
birthweight infants. Clin Endocrinol (Oxf), 1997, 47, p. 411-417.
48. Golombek S.G. - Nothyroidal illness syndrome and euthyroid sick syndrome in
intensive care patients. Seminars in Perinatologoy, 2008, 32, p. 413-418.
49. Williams F.L., Ogston S.A., van Toor H., Visser T.J., Hume R. - Serum thyroid
hormones in preterm infants: associations with postnatal illnesses and drug usage. J
Clin Endocrinol Metab, 2005, 90(11), p. 5954-5963.
50. Williams F.L., Visser T.J., Hume R. – Transient hypothyroxinemia in preterem
infants. Early Hum Dev., 2006, 82, p. 797-802.
51. van Wassenaer A..G, Kok J.H., de Vijlder J.J., Briet J.M., Smit B.J., Tamminga P.,
van Baar A., Dekker F.W., Vulsma T. - Effects of thyroxine supplementation on
neurologic development in infants born at less than 30 weeks’ gestation. N Engl J
Med, 1997, 336, p. 21-26.
52. van Wassenaer A.G., Briet J.M., van Baar A., Smit B.J., Tamminga P., de Vijlder
J.J., Kok J.H. - Free thyroxine levels during the first weeks of life and neurode-
velopmental outcome until the age of 5 years in very preterm infants. Pediatrics,
2002, 110, p. 534-539.
53. van Wassenaer A.G., Westera J., Houtzager B.A., Kok J.H. - Ten-year follow-up of
children born at <30 weeks’ gestational age supplemented with thyroxine in the
neonatal period in a randomized, controlled trial. Pediatrics, 2005, 116, e613-618.
54. van Wassenaer A.L., Ares S., Golombek S., Kok J., Paneth N., Kase J., Lagamma
E.F. - Thyroid hormone supplementation in preterm infants born before 28 weeks of
gestational age and neurodevelopmental outcome at age 36 months. Thyroid, 2014,
24 (7), p. 1162-1169.
55. Delange F., Dalhem A., Bourdoux P., și colab. - Increased risk of primary hypo-
thyrodism in preterm infants. J Pediatr., 1984, 105, p. 462-469.
56. Delange F., Bourdoux P., Ermans A.M. - Transient disorders of thyroid function
and regulation in preterm infants. In: Delange F., Fisher D.A., Malvaux P.: Pediatric
Thyroidology, Basel, S Karger, 1985, p 369-393.
57. Chung H.R., Shin C.H., Yang S.W., Choi C.W., Kim B.I. - Subclinical hypo-
thyroidism in Korean preterm infants associated with high levels of iodine in breast
milk. J Clin Endocrinol Metab., 2009, 94, p. 4444–4447.
58. Larson C., Hermos R., Delaney A., Daley D., Mitchell M. - Risk factors associated
with delayed thyrotropin elevations in congenital hypothyroidism. J Pediatr., 2003,
143, p. 587–591.
59. Hye Rim Chung, Choong Ho Shin, Sei Won Yang, Chang Won Choi, Beyong Il
Kim, Ee Kyung Kim,Han Suk Kim, Jung Hwan Choi. - Adrenal and thyroid
function in the fetus and preterm infant. Korean J Pediatr, 2014, 57(10), p. 425–433.
  
CAPITOLUL  HIPOTIROIDISMUL

5  
 
CONGENITAL

Iulian Velea, Corina Paul

5.1.Introducere

Numeroasele studii clinico-biologice efectuate în ultima perioadă au

adus o serie de informații cu impact asupra înțelegerii fiziologiei tiroidei atât
în perioada fetală cât și în cea neo-natală.
Cunoscând că hipotiroidismul congenital (HC) este consecința
deficitului de hormon tiroidian la naștere 1, în majoritatea țărilor s-au derulat
numeroase programe de screening pentru HC care au permis, într-un procent
semnificativ de mare, eradicarea efectelor devastatoare ale retardului
mental. Aceste date au determinat o creștere fizică și dezvoltare neuro-
psihică de obicei normală a acestor sugari, printr-o terapie substitutivă
ințiată la momentul optim.
Pe de altă parte recuperarea prematurilor cu grad mare a condus la
existența unui număr din ce în ce mai mare de nou-născuți cu anomalii ale
funcției tiroidiene. Supraviețuirea acestora a adus noi probleme și mai ales
controverse legate de necesitatea terapiei substitutive la acești nou-nascuți.

5.2.Clasificare
Deficitul de hormoni tiroidieni la naștere, este, cel mai frecvent,
rezultatul tulburărilor apărute în dezvoltarea glandei tiroide (disgenezii) sau
a tulburărilor de sinteză a hormonilor tiroidieni (dishormonogenezii). Aceste
tulburări sunt responsabile de hipotiroidismul primar.
La naștere hipotiroidismul secundar (sau central) este rezultatul
deficitului de TSH. Deficitul congenital de TSH este rareori un deficit izolat
92 Cap ito lu l 5

(determinat de mutații ale genei subunității β TSH), cel mai frecvent fiind
asociat cu deficite
ale altor hormoni hipofizari, ca parte a hipopituitarismului congenital.
O categorie aparte o reprezintă hipotiroidismul periferic care apare în
urma unor defecte de transport, de metabolism sau de acțiune a hormonilor
tiroidieni.
Din punct de vedere evolutiv hipotiroidismul congenital se clasifică în
permanent și tranzitor. HC permanent se datorește unui deficit persistent de
hormoni tiroidieni, care necesită substituție pe toată durata vieții în timp ce
HC tranzitor este indus de un deficit temporar de hormoni tiroidini care
revine la stadiul de eutiroidie, după un interval de timp variabil (luni sau ani
de viață).
Este demn de menționat faptul că unele forme de HC pot fi asociate și
cu defecte în alte sisteme și/sau organe, aceste forme fiind denumite
hipotiroidism sindromic.1 Cea mai frecventă asociere întâlnită este cea din
cadrul sindromului Down.
La fiecare caz în parte eforturile de diagnostic etiologic ce trebuie
depuse vor determina dacă hipotiroidismul este permanent sau tranzitoriu,
primar, secundar, sau periferic, și dacă există o implicare a altor sisteme de
organe.

5.3.Epidemiologie
Bazându-se numai pe tabloul clinic incidența HC a fost apreciată ani
de zile între 1:7000 - 1:10000 2. Inițierea programelor de screening neonatal
a dovedit că de fapt incidența HC este mult mai mare 1: 3000 - 1: 4000 3, 4
Implementarea programelor naționale de screening, a evidențiat că incidența
HC diferă semnificativ în funcție de zona geografică, astfel în Franța (în
ultimii 20 de ani) media incidenței HC permanent este de 1: 10.000,5 în timp
ce în Olanda incidența (calculată pe baza dozărilor de TSH, T4 și TBG) se
situează la 1:1800 6, în timp ce screening-ul efectuat la populația cipriotă de
origine greacă arată că incidența la acești nou-născuți este mult mai mare și
anume 1:800. 7
În ce priveste raportul pe sexe, screening-urile neonatale arată că
raportul F / B este de 2:1 fără însă a identifica motivul. 8
O altă problema evidențiată în ultima perioada este cea a incidenței în
creștere a HC în aceleași zone. Un studiu efectuat în SUA raportează că
incidența HC a crescut de la 1:4.094 în 1987 la 1:2.372 în 2002 9 fără a se
identifica o cauză anume.
Hipotiroidismul congenital 93

5.4. Etiologie
Dupa cum se poate vedea din clasificare etiologică de mai jos, HC
este de fapt un grup heterogen care are o multitudine de cauze (Tabel 5.1.)
Tabel 5.1.
1
Clasificarea etiologia a hipotiroidismul
1. Hipotiroidism primar
a. Disgenezii tiroidiene: hipotiroidism indus de anomalii de
dezvoltare (tiroida ectopică, atireoza, hipoplazia, hemiagenezia).
Deși se cunosc câteva mutații asociate: TITF1 (NKX2.1), TITF2
(FOXE1), NKX2.5 sau PAX8, acestea reprezintă numai 2% din
cazurile de disgenezie tiroidiană, restul de 98% fiind necunoscute.
b. Dishormonogeneza tiroidiană (hipotiroidism dat de scăderea
productiei de hormon) Mutatii asociate recunoscute sunt :
− defect ale symporterului Sodiu-Iodid,
− defecte ale peroxidazei tiroidiene:
o defecte de generare a peroxidului de hidrogen
(mutatii ale genelor : DUOX2, DUOXA2),
o defect Pendrin (sindromul Pendred),
o defect de Tiroglobulina,
o defect de iodinare a Iodotirosinei (DEHAL1,
mutații ale genei SECI SHP2).
c. Resistanța la legare sau semnalizare a TSH.
Mutații identificate: defect de receptor de TSH, mutații ale proteinei G
(pseudohipoparatiroidism tip 1a).
2. Hipotiroidism central (Hipotiroidism secundar)
a. Deficit izolat de TSH (mutații ale subunității genei β TSH);
b. Deficit de TRH: izolat, sindrom de tijă hipofizară întreruptă
(PSIS), leziuni hipotalamice (ex: hamartom);
c. Rezistența la TRH (mutații ale genei receptorului de TRH);
d. Deficit de transcripție a factorilor implicați în dezvoltarea sau
funcția hipofiziei (mutații ale genelor: HESX1, LHX3, LHX4,
PIT1, PROP1).
3. Hipotiroidism periferic
a. Rezistența la hormonii tiroidieni (mutații ale receptorului β
tiroidian);
94 Cap ito lu l 5

b. Anomalii de transport a hormonilor tiroidieni (sindrom Allan-

Herndon-Dudley: mutatii ale genei transportorului
monocarboxilazei 8 (MCT8).
4. Hipotiroidsm sindromic
a. Sindrom Pendred (hypothyroidism-surditate-gușă): mutația
Pendrin;
b. Sindrom Bamforth-Lazarus (hipotiroidism - palato schizis – păr
țepos) mutația TTF-2;
c. Displazie ectodermală (hipohidrotic - hipotiroidism – dischinezie
ciliară);
d. Hipotiroidism (dismorphism postaxial - polidactilie – deficit
intelectual);
e. Sindrom Kocher-Deber-Semilange (pseudohipertropie musculară -
hipotiroidism);
f. Coreea benignă – hipotiroidism;
g. Coreoatetoza (hipotiroidism – detresă respiratorie neonatală).
Mutații: NKX2.1 / TTF-1
h. Obezitate - colită (hipotiroidism – hipertrofie cardiacă – întârziere
de dezvoltare).
5. Hipotiroidism congenital tranzitor
− aportul matern de medicamente antitiroidiene
− pasaj transplacentar de anticorpi materni blocanți ai receptorului
TSH,
− exces sau deficit matern și neonatal de iod,
− mutații heterozigote ale THOX2 sau DUOXA2
− hemangiom / hemangioendoteliom hepatic congenital

5.5. Tabloul clinic

Simptomatologia clinică în HC îmbracă aspecte diferite de la forme
fruste dificil de identificat (dovadă necesitatea screening-ului neonatal) pînă
la forme severe descrise de Ord în 1874 și cunoscute ca mixedem congenital.
În fața oricărei suspiciuni anamneza perioadei de sarcină poate aduce
unele indicii: în 20% din cazuri se constată o sarcină suprapurtată (peste
patruzeci și două de săptămâni) (La Franchi citat de 1), tiroidită autoimună
diagnosticată anterior / în timpul sarcinii, alimentație cu deficit de iod. În
marea majoritate a cazurilor la naștere nou-nascutul pare ”normal” eventual
cu greutate la limita superioară a normalului. În primele zile de viață
Hipotiroidismul congenital 95

semnele clinice care pot orienta către un HC sunt: hernia ombilicală și/sau
inghinală, prezența gușii, icter neonatal prelungit care persistă mai mult de
trei săptămâni datorită imaturității glucuronil transferazei hepatice.10
Tabloul clinic devine evident în evoluție și mai ales după ablactare
deoarece semnele clinice sunt uneori ameliorate de cantitatea mare de
hormoni tiroidieni primiți de nou-născut și sugar prin laptele mamei.
În absența tratamentului substitutiv simptomatologia clinică se
conturează: sugarul pare ”liniștit”, doarme aproape permanent, are tendință
la hipotermie (adesea este îmbrăcat mai gros decât se impune în anotimpul
respectiv), prezintă dificultăți la supt, regurgitează frecvent, curba ponderală
și ritmul creșterii staturale sunt cel mai frecvent staționare, țipătul este rar,
”răgușit” și ”neconvingător”.11 După săptămâni de evoluție fără tratament
tabloul clinic devine edificator. Extremitatea cefalică (fig nr. 1 si 2) dă
impresia unui copil cu cap mare, cu protuberanța occcipitală externă
absentă, fontanelele (anterioară și posterioară) deschise, suturi craniene
deschise cu întârziere în închidere comparativ cu sugarul indem. Fruntea
este joasă cu aspect trapezoidal, ochii mici cu hipertelorism, nasul este mic,
gros, cu aspect de ”nas în șa”. Gura este în majoritatea timpului deschisă, cu
buze groase, răsfrânte (macrocheilie), cu limbă mare infiltrată (macroglosie)
uneori cu aspect de limbă ”geografică”.11 În timp (în absența tratamentului
substitutiv) faciesul capătă aspectul clasic de facies infiltrat ”inexpresiv” dar
sugestiv pentru diagnostic. Gâtul este scurt, lipsit de reliefuri și pare scurtat.
Toracele este globulos cu tendință de timpuriu la cifoză și/sau
scolioză. Abdomenul este mare, destins de volum, flasc, cu aspect de
abdomen ”de batracian” prezentând hernie ombilicală (fig. nr. 2). Tranzitul
intestinal este încetinit, frecvent semnalându-se constipație severă.

Fig nr. 5.1. Facies in HC

(colecția Clinica II Pediatrie Fig. nr. 5.2. Aspect clinic al sugarului cu HC
”Bega”) (Colecția Clinica II Pediatrie ”Bega”)
96 Cap ito lu l 5

Tegumentele sunt ”groase”, infiltrate, palide, iar musculatura este

hipotonă uneori pseudohipertrofică cu contracție deficitară și motilitate
redusă ce explică retardul achizițiilor motorii (nu se ridică, nu merg, nu se
alimentează singuri).
Erupțiile dentare sunt întârziate. Dinții temporari apar cu întârziere și
prezintă tulburări trofice, iar dentiția definitivă apare incomplet, cu întârzieri
în erupțiile edentare și adesori cu malformații radiculare.
Fără tratament substitutiv copilul dezvoltă tulburări ale întregului
sistem osteo-articular ce merg de la încetinirea ritmului de creștere până la
instalarea așa numitului nanism tiroidian dizarmonic (extrem de rar astăzi).
Radiografia de vârstă osoasă evidențiază atât întârziere în apariția nucleilor
de osificare cât și perturbări calitative a acestora.
După vârsta de 2 ani retardul neuropsihic devine evident: vorbirea
apare târziu, copilul este apatic, somnolent, cu tulburări de atenţie și de
memorie. Poate apare idioţia, surditatea, surdomutitatea și mai târziu, retard
pubertar.
O alta problemă ce trebuie elucidată în cazul suspiciunii unui HC este
cea a malformațiilor congenitale asociate. Cele mai frecvente sunt cele
cardiace, palatoschizis, anomalii neurologice și chiar malformații
genitourinare. 12

5.6. Screening-ul neonatal

După mai bine de 30 de ani de la introducerea primelor programe de
screening neonatal, retardul mental poate fi prevenit în > 90% din cazurile
de HC dacă substituția hormonală este inițiată în primele 2 săptămâni de
viață. Aceste procente fac ca screening-ul nou-născutului pentru HC să
reprezinte cel mai de succes screening în pediatrie.
La ora actuală screening-ul nou-născuților pentru HC este o rutină atât
în țările europene cât și pe alte continente (Australia, Japonia etc) deși
procedurile de screening sunt diferite, dar implementarea acestor programe
ține și de resursele materiale ce pot fi puse la dispoziție. Exemplu în
America de Nord screening-ul se bazează pe dozarea T4 în asociere cu TSH
în timp ce în Olanda screening-ul presupune dozarea de T4, TSH și TBG. 13
Dozarea TSH și/sau T4, în funcție de programul de screening adoptat,
se efectuează de regulă într-un singur laborator centralizat agreat în zona
respectivă.
În foarte multe tări screening-ul se bazează pe concentrațiile serice
crescute ale TSH ca fiind cel mai sigur indicator de hipotiroidism primar.
Hipotiroidismul congenital 97

Metoda se bazează pe recoltarea unei picaturi de sânge pe ”carduri” speciale

din hârtie de filtru. Obișnuit recoltarea se efectuează între ziua 2 – 5 de viață
(sau la externarea din maternitate, atunci când aceasta are loc mai devreme,
dar astfel, crește riscul pentru rezultate fals pozitive). Unele programe de
screening folosesc sânge din cordonul ombilical. Exista programe care se
bazează și pe repetarea determinărilor hormonale între două și șase
săptămâni de viață. 1
O atenție deosebită trebuie acordată categoriilor vulnerabile: nou
născuții prematuri, cei cu greutate mică și foarte mică la nastere, ”low-birth
weight” (LBW) și ”very low-birth weight” (VLBW), nou născuții bolnavi și
prematurii din secțiile de terapie intensivă neo-natală, gemenii de același sex
sau nou născuții proveniți din sarcini multiple. 14
Cu toate acestea rezultatele arată că ≈5% din cazurile cu HC sunt
pierduți în programele de screening neo-natal 15, din diverse motive: erori în
manipularea probelor și/sau analiza datelor, erori în raportarea rezultatelor.
Deoarece HC primar este de cel puțin 10 ori mai frecvent decât
hipotiroidismul central, TSH este cel mai logic a fi măsurat. Valoarea de
referință pentru a eticheta o creștere semnificativă a TSH, în cele mai multe
programe de screening, este de 20 până la 25 mU/L (20-25 μU/ml).
Realitatea este că în fiecare program de screening trebuie stabilită valoarea
de referință a TSH (și/sau T4) în funcție de care se stabilește conduita ce
trebuie urmată.
O altă problemă o reprezintă diagnosticul diferențial între HC
permanent și cel tranzitor, precum și cel între HC primar și secundar (vezi
fig. nr. 5.3. – Algoritm de diagnostic).
Abordări diagnostice suplimentare, cum ar fi ultrasonografia,
scintigrafia și măsurarea nivelurilor TBG, pentru a determina subtipul de
HC, nu trebuie să întârzie inițierea tratamentului. 16 
Deși rolul scintigrafiei tiroidiene (cu Tecnetiu 99 sau Iod 123 marcat
radioactiv) la nou-născuții cu hipotiroidism congenital este controversat ea
poate oferi informații privind localizarea și anatomia glandei, fiind utilă în
diagnosticul diferențial al hipotiroidismului din disgenezia tiroidiană și gușa
datorată afectării hormonogenezei tiroidiene.
În cazul în care scintigrafia relevă o fixare a izotopilor radioactivi
normală sau crescută, iar tiroida are localizare și anatomie normală, se
suspicionează dishormonogeneză sau un hipotiroidism tranzitoriu.
Dacă la ecografia glandei tiroide nu se poate evidenția țesut tiroidian,
cel mai probabil este vorba de o disgenezie a glandei tiroide. Dacă însă
98 Cap ito lu l 5

tiroida se evidențiază, indiferent de dimensiunile ei (mici, normale sau mai

mari), sunt necesare investigații suplimentare pentru încadrarea diagnostică.

Screenin neonatal pentru hipotiroidism Suspiciune clinica

T4 initial < 10%, TSH  de
sau TSH inițial  hipotiroidism

Se determină TSH seric și T4 liber

(sau T4 și T3)

TSH  (>9 mU/L) TSH ‚sau normal (< 9 mU/L)

FT4 ‚(< 0,6 ng/dl) FT4 ‚ (< 0,6 ng/dl)
Confirma diagnosticul de HC Diag. probabil HC