INFORME MENSUAL

JUNIO 2019

APENDICITIS AGUDA
LUCERO FLORENCE ARNAULD DIAZ

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL |

LUCERO FLORENCE ARNAULD DIAZ 1
CONTENIDO

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO PAGINA 2

REPORTE MENSUAL CUALITATIVO PAGINA 7

REPORTE MENSUAL CUANTITAIVO PAGINA 8

MONOGRAFÍA APENDICITIS AGUDA PAGINA 9

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 HISTORIA CLINICA APENDICITIS AGUDA

DATOS GENERALES

Nombre: MAMF NSS: 6712855776

Edad: 50 años OCUPACIÓN: MECANICO

Estado civil: CASADO Religión: CATOLICA

Escolaridad: SECUNDARIA Nacionalidad: MEXICANA

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Padre portador de Hipertensión Arterial Sistémica. Finado por Cáncer esófago-gástrico

Madre Portadora de Glaucoma. Viva.
Abuela Materna Portadora de Diabetes Mellitus 2
Hermana portadora de Displasia Cervical. Hipertensión Arterial. Finada por EVC hemorrágico.
Hermana portadora de paraplejia, sec. Poliomielitis.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Originario de Coscomatepec, Ver. Radica en la colonia centro en Córdoba, ver, en casa propia
construida de material perdurable, cuenta con los servicios de luz, agua y drenaje. Escolaridad
Secundaria. Ocupación Actual operador de tracto camión. Cocina actualmente con gas.
Zoonosis (-), Toxicomanías (-) exposición a humo de leña desde la infancia, quema de basura
en la actualidad de forma ocasional. Alimentación buena, con adecuada ingesta de verduras y
alimentos de origen animal, baja en grasa, baja en carbohidratos. Hábitos de higiene
adecuados con baño diario con cambio de prenda, cepillado de dientes 3 vez al día. Esquema
de vacunación completo. Hemotipo: O (+)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Niega enfermedades crónicas degenerativas como Diabetes Mellitus e hipertensión arterial.

Alergias (-): Transfusión de hemoderivados (-). Fracturas (-). Qx (+) hernia inguinal derecha a
los 28 años. Antecedente de Diverticulitis a los 28 años con STDB con manejo conservador.

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PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento actual Hace 24 horas con dolor en hemiabdomen inferior de tipo
punzante, febrícula acudiendo a consulta médica donde se indica analgésico no
especificado y tratamiento dirigido a gastritis, se le indica dieta normal y analgésico en caso
de dolor. A las 12 horas regresa con el cuadro clínico de dolor abdominal en misma
localización el cual disminuyó transitoriamente de intensidad con el analgésico; sin
embargo, el paciente refiere mayor intensidad actual que le incapacita la movilización,
hiporexia, náusea y vómito, presenta fiebre de 39°C, escalofríos, diaforesis y distensión
abdominal, acompañado de 2 evacuaciones diarreicas que no modifican la intensidad del
dolor.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Piel No rash, no prurito, no maculas.

Respiratorio Niega disnea tos en accesos, no hemoptisis. No rinorrea, no

descarga retro nasal.

Cardiovascular Niega cefaleas, niega dolor precordial, No taquicardias.

Digestivo Nauseas (+) vomito(+), reflujo (´+) pirosis (-), dolor en

epigastrio (+)

Genitourinario Sensación
Disuria (-), dehematuria
distensión.
(-),Dos evacuaciones
poliuria (+). diarreicas.

Neurológico Integro, no datos de deterioro neurológico.

Musculo esquelético Refiere Parestesias, mialgias y artralgias.

Síntomas generales Astenia, Adinamia, hiporexia.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección general

Se encuentra inquieto, consciente y orientado en sus tres esferas, con funciones

neurológicas superiores conservadas, febril, ligera palidez de tegumentos con diaforesis
marcada, mucosa oral semihidratada.

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Cabeza

Normocéfalo con adecuada implantación de pabellones auriculares, conductos auditivos

íntegros. Ojos simétricos, pupilas isocóricas normoreflexicas, narinas permeables, mucosa
oral semihidratada, orofaringe sin alteraciones, sin hipertrofia ni exudados.

Cuello

Cilíndrico, sin adenomegalias palpables en cadena cervical, con pulso carotideo presente de
buen tono, sin ingurgitación yugular, tráquea central.

Tórax

Normolineo, campos pulmonares bien ventilados con sibilancias inspiratorias bilaterales de

predominio interescapulovertebral y subescapular derecho, Ruidos cardiacos rítmicos de
buen tono sin soplos audibles.

Abdomen

Escaso panículo adiposo, blando depresible sin presencia de megalias, doloroso a la

palpación en fosa iliaca derecha, peristalsis disminuida, sin datos de irritación peritoneal.
Punto de Mc Burney (+) Psoas(+) Rebote (+)

Genitales

Sin alteraciones, acordes a edad y sexo.

Extremidades

Eutróficas, íntegras con limitación en la movilidad debido a dolor abdominal, rems

normales, llenado capilar inmediato, miembro inferiores sin edema. Signo Talo-Percusión
(+)

Columna vertebral

Lineal sin datos de escoliosis, cifosis o lordosis patológica.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO.

BH: hemoglobina (Hb) 14.4, hematocrito (Ht) 43.3, leucocitos totales 12,300,
bandas 11%, con rangos normales para su laboratorio de 3,500 a 10,000
leucocitos y 0% a 5% bandas
EGO: se reporta normal.
RX abdomen: borramiento de psoas, niveles hidroaereos.
USG: datos apendiculares

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TERAPEUTICA EMPLEADA:

Se inicia tratamiento con soluciones parenterales. Impregnación antibiótica a base de

ceftriaxona y Metronidazol.

DIAGNOSTICO

Apendicitis Aguda

PLAN:

Se canaliza con soluciones parenterales para corrección de estado de hidratación.

Se deriva a Cirugía. Para manejo quirúrgico.

EVOLUCIÓN

Se interviene quirúrgicamente, encontrando, apéndice cecal con apendicitis

grado III

PRONOSTICO

Reservado por patologías de fondo. Se espera bueno para la vida y función laboral .

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