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CÓDIGO: PM-HP-PT-

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 005


FECHA: 28/12/2015

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN VERSIÓN: 01


DE ULCERAS POR PRESIÓN PAGINA: 1 de 17

CENTRO ESPECIALIZADO DE UROLOGÍA –


NEIVA

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE ULCERAS


POR PRESIÓN

Elaboró: Revisó: Aprobó: Gloria Esperanza


Sánchez
Cargo: Cargo: Cargo: Gerente General

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CONTENIDO

1. OBJETIVOS...................................................................................................... 3
1.1. OBJETIVO GENERAL ............................................................................... 3
1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................... 3
2. ALCANCE ......................................................................................................... 3
3. DEFINICIONES ................................................................................................ 3
4. NORMATIVIDAD .............................................................................................. 5
5. CONDICIONES GENERALES .......................................................................... 5
6. RESPONSABILIDAD: ....................................................................................... 5
7. DESARROLLO DEL PROTOCOLO.................................................................. 6
7.1 ESCALA DE BRADEN – BERGSTOM. ...................................................... 6
8. ANEXOS ......................................................................................................... 17
9. CONTROL DE CAMBIOS ............................................................................... 17
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1. OBJETIVOS
1.1. OBJETIVO GENERAL
Definir, determinar e Implementar acciones de prevención de Úlceras Por Presión,
con el fin de disminuir su incidencia.
1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Identificar a todos los pacientes con riesgo de UPP
 Identificar los mecanismos de monitoreo y medición recomendados para el
seguimiento de la aplicación de las practicas seguras y la disminución de las
ulceras por presión.
2. ALCANCE

El proceso inicia desde la hospitalización del paciente con riesgo de presentar


ulceras por presión o los que ya las presentan, y termina cuando el paciente es dado
de alta y se garantiza que se brindó una adecuada atención.

3. DEFINICIONES

 ULCERAS POR PRESIÓN: Las ulceras por presión son lesiones degenerativas
de la piel y de los tejidos, se definen también como zonas localizadas de necrosis
que aparecen principalmente en pacientes hospitalizados o con movilidad
disminuida en tejidos blandos sometidos a compresión entre las prominencias
óseas del propio paciente y una superficie externa, ocasionando un bloqueo de
la irrigación sanguínea lo que ocasiona una isquemia, originándose una necrosis
rápida de los tejidos.

 ESTADIOS DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN:

Estadio I. Eritema que no desaparece con la digito presión, la piel se encuentra


intacta, esta lesión anuncia la ulceración de la piel. En personas con piel oscura, la
presencia de decoloración de la piel, calor, edema e induración también pueden ser
indicadores de este estadio.

Estadio II. Pérdida parcial del espesor de la piel que compromete la epidermis y/o
la dermis. Clínicamente se presenta como una ulceración superficial.
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Estadio III: Pérdida de todo el espesor cutáneo, con lesión o necrosis tisular
subcutánea, que se puede extender hacia abajo, pero no a través de la fascia
subyacente. Clínicamente se presenta coma un "cráter" profundo con o sin
debilitamiento del tejido adyacente.

Estadio IV. Pérdida de todo el espesor cutáneo, con amplia destrucción, necrosis
tisular o lesión del músculo, huesos o estructuras de soporte como la cápsula
articular o los ligamentos. También se pueden observar excavaciones y trayectos
fistulosos.

PRESIÓN: es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de


la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno
perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.).
FRICCIÓN: es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo
roces por movimientos o arrastres. En el paciente en cama o sentado, el roce con
las sábanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción espacialmente
durante las movilizaciones
NECROSIS: es la muerte patológica de un conjunto de células o de cualquier tejido
del organismo, provocada por un agente nocivo que causa una lesión tan grave que
no se puede reparar o tener curación.
 FACTORES DE RIESGO

Factores fisio-patológicos: Una presión prolongada sobre el tejido, la fricción o la


deficiencia de oxígeno causa destrucción progresiva de la piel y el tejido
subyacente.

Signos y síntomas:
 Disminución del nivel de conciencia
 Inmovilidad y parálisis
 Alteraciones en la nutrición, como deficiencia de proteínas, de vitamina C, de
oligoelementos como el hierro, cobre y el zinc - que producen una demora en la
epitelización y retracción de la herida- así como la obesidad y la caquexia.

Enfermedades: Accidente vascular cerebral, diabetes mellitus, síndrome de Guillai-


Barré, esclerosis múltiple, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural.
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Lesiones: Fractura ósea, fractura y compresión de la médula espinal.


Factores derivados de los cuidados de salud:

 Tratamiento médico: sedantes, pues interfieren en la movilidad, corticoides, que


pueden actuar sobre los tejidos disminuyendo la resistencia e inhibiendo por
tanto la cicatrización, citostáticos, debido al riesgo de necrosis asociado a la
quimioterapia endovenosa.
 Reposo prolongado en cama con ausencia o defecto de cambios posturales.
exceso o defecto de higiene o uso de jabones inadecuados, alcoholes y/o
antisépticos que alteran la flora normal de la piel.

4. NORMATIVIDAD
Se enuncian las leyes, los decretos, los acuerdos y demás documentos del
orden legal que impacten el procedimiento

5. CONDICIONES GENERALES

 Se debe explicar al familiar las situaciones de riesgo que pueden


desencadenar una Úlcera por Presión.
 Solicitar al familiar jabones para el uso personal con pH neutro y cremas
hidratantes que no contengan alcohol.
 Al llegar el paciente al servicio se debe aplicar la escala BRADEN -
BERGSTOM para determinar el estado de conciencia del usuario.
 inspeccionar la piel del usuario al llegar al servicio con el fin de que no
presente ningún signo que indique ulceras por presión.
 Los cambios de posición se deben realizar cada hora.
 Cuando se realicen curaciones a estas heridas se debe utilizar solamente
solución Salina Normal al 0.9%.

6. RESPONSABILIDAD:

Las personas responsables del cuidado de estos pacientes son los (as) Enfermeras,
Auxiliares de cada unidad y fisioterapeuta hospitalaria.
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7. DESARROLLO DEL PROTOCOLO


El desarrollo de este protocolo considera las actividades de enfermería destinadas
a la prevención de Úlceras por Presión, a través de la valoración del riesgo, a las
medidas adoptadas para su prevención y de la notificación de su ocurrencia.

7.1 ESCALA DE BRADEN – BERGSTOM.


Para la valoración de riesgo de úlceras por presión en pacientes adultos y
pediátricos se usará la Escala de BRADEN-BERGSTOM
Se utilizará en las primeras 24 horas desde el ingreso del paciente para evaluar el
riesgo de padecer úlceras por presión (UPP).

Percepción Exposición a la Fricción y


P Actividad Movilidad Nutrición
Sensorial humedad Roce
1
Completamente Constantemente Completamente
Encamado Muy pobre Presente
limitada húmeda inmóvil
2
Húmeda con Probablemente Potencialmente
Muy limitada En silla Muy limitada
frecuencia inadecuada presente
3
Ligeramente Ocasionalmente Deambula Ligeramente
Adecuada Ausente
limitada húmeda ocasionalmente limitada
4
Raramente Deambula
Sin limitaciones Sin limitaciones Excelente
húmeda frecuentemente

INTERPRETACIÓN EVALUACIÓN
<12 Alto Riesgo Diaria
13 – 14 Riesgo Moderado Cada 3 días
>15 Bajo Riesgo Cada 7 días

PERCEPCIÓN SENSORIAL
Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presión.
1. Completamente limitada. Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar
sedado, el paciente no reacciona ante estímulos dolorosos (quejándose
estremeciéndose o agarrándose) o capacidad limitada de sentir en la mayor parte
del cuerpo.
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2. Muy limitada. Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar su


malestar excepto mediante quejidos o agitación o presenta un déficit sensorial que
limita la capacidad de percibir dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo.
3. Ligeramente limitada Reacciona ante órdenes verbales pero no siempre puede
comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posición o presenta
alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar en
al menos una de las extremidades.
4. Sin limitaciones Responde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorial que
pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD
Nivel de exposición de la piel a la humedad
1. Constantemente húmeda La piel se encuentra constantemente expuesta a la
humedad por sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve
o gira al paciente.
2. Húmeda con frecuencia La piel está a menudo, pero no siempre, húmeda. La
ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno.
3. Ocasionalmente húmeda La piel está ocasionalmente húmeda: requiriendo un
cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al día.
4. Raramente húmeda La piel está generalmente seca. La ropa de cama se cambia
de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina.
ACTIVIDAD
Nivel de actividad física
1. Encamado/a Paciente constantemente encamado/a.
2. En silla Paciente que no puede andar o con deambulación muy limitada. No
puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una
silla de ruedas.
3. Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el día pero para distancias
muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en silla de
ruedas.
4. Deambula frecuentemente Deambula fuera de la habitación al menos dos
veces al día y dentro de la habitación al menos dos horas durante las horas de
paseo.
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MOVILIDAD
Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo
1. Completamente inmóvil Sin ayuda no puede realizar ningún cambio en la
posición del cuerpo o de alguna extremidad.
2. Muy limitada Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición del cuerpo
o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o
significativos por sí solo.
3. Ligeramente limitada Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del
cuerpo o de las extremidades por sí solo/a
4. Sin limitaciones Efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin
ayuda.
NUTRICIÓN
Patrón usual de ingesta de alimentos
1. Muy pobre Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma más de un
tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o
menos con aporte proteico (carne o productos lácteos). Bebe pocos líquidos. No
toma suplementos dietéticos líquidos, o Está en ayunas y/o en dieta líquida o sueros
más de cinco días.
2. Probablemente inadecuada Raramente come una comida completa y
generalmente como solo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta
proteica incluye solo tres servicios de carne o productos lácteos por día.
Ocasionalmente toma un suplemento dietético, o Recibe menos que la cantidad
óptima de una dieta líquida o por sonda nasogástrica.
3. Adecuada Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total
de cuatro servicios al día de proteínas (carne o productos lácteos). Ocasionalmente
puede rehusar una comida pero tomará un suplemento dietético si se le ofrece, o
Recibe nutrición por sonda nasogástrica o por vía parenteral, cubriendo la mayoría
de sus necesidades nutricionales.
4. Excelente Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehúsa una comida.
Habitualmente come un total de cuatro o más servicios de carne y/o productos
lácteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietéticos
FRICCIÓN Y ROCE
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1. Presente: Es imposible levantarlo/a completamente sin que se produzca un


deslizamiento entre las sábanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la
cama o en la silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con máxima
ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitación producen un roce
casi constante.
2. Potencialmente Presente: Se mueve muy débilmente o requiere de mínima
asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las
sábanas, silla, sistemas de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo
mantiene relativamente una buena posición en la silla o en la cama, aunque en
ocasiones puede resbalar hacia abajo.
3. Ausente: Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente
fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo
momento mantiene una buena posición en la cama o en la silla.

No. ACTIVIDAD RESPONSABLE DESCRIPCIÓN

Al ingresar el usuario al servicio se debe


Inspeccionar cuidadosamente su piel, con
el fin de identificar algún signo que
indique la posible aparición de una ulcera
por presión.
Ingreso del
Auxiliar de Aplicación de escala de valoración del
1 usuario al
Enfermería riesgo de ulceras por presión (UPP), al
servicio
ingreso, junto a la valoración integral de
enfermería.

Brindar educación al familiar sobre el


cuidado que se debe tener con estos
usuarios.

 Braden- Bergstom < a 13, Alto Riesgo,


evaluación diaria.
Revaloración
Auxiliar de
2 del riesgo  Braden- Bergstom 13 a 14, Riesgo
Enfermería
UPP Moderado, evaluación cada 3 días.

 Braden- Bergstom >15 Bajo Riesgo,


evaluación cada 7 días.
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Piel:
Aseo general cada 24 horas y parcial
cuando se precise.

 Lavar la piel con agua tibia, aclarar y


realizar un secado meticuloso sin
fricción.

 Utilizar jabones o sustancias


limpiadoras con potencial irritativo
bajo.

 Mantener la piel del paciente en todo


momento limpia y seca. Vigilar
incontinencias, sudoración excesiva o
exudados que provoquen humedad.
Generales  Examinar el estado de la piel a diario,
con el (durante el aseo, cambios posturales,
usuario para -Auxiliares de etc.) buscando sobre todo en los
3
la prevención Enfermería puntos de apoyo, áreas enrojecidas o
de las ulceras induraciones.
por presión.
 Registrar el estado de la piel (estado
de hidratación, eritemas,
maceraciones, fragilidad, calor,
induración, lesiones).

 No utilizar sobre la piel ningún tipo de


alcoholes (de romero, tanino, colonias,
etc.).

 Aplicar emulsión cutánea suavizante,


leche hidratante o vaselina líquida en
las áreas de apoyo, procurando su
completa absorción con un masaje
suave.

 Valore la posibilidad de utilizar ácidos


grasos hiperoxigenados en las zonas
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de riesgo de desarrollo de ulceras por


presión, cuya piel esté intacta.

 No frotar o masajear excesivamente


sobre las prominencias óseas por
riesgo de traumatismo capilar.

 Evitar la formación de arrugas en las


sábanas de la cama.

 Para reducir las posibles lesiones por


fricción o presión en las zonas más
susceptibles de ulceración como son el
sacro, los talones, los codos y los
trocánteres, proteger las prominencias
óseas aplicando un apósito
hidrocoloide, productos barrera o
espumas de poliuretano y/o taloneras
con velcro.

 Mantener la ropa de cama limpia, seca


y sin arrugas.

 Proporcionar ropa limpia (si presenta


molestias por humedad).

Exceso de Humedad:
 Cuidados del paciente: sondaje vesical
si es necesario, colocar pañales
absorbentes o colectores.

 Asear al paciente lo antes posible en


caso de incontinencia para evitar
maceraciones de la piel.

 Reeducar en lo posible los esfínteres.


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 En las zonas de piel expuestas a


humedad excesiva y continuada,
aplicar productos barrera.
Movilización:
Realizar cambios posturales:
 Todo paciente detectado como de
riesgo debe ser cambiado de posición
si no hay contraindicación por su
patología de base. El periodo de
tiempo entre cada cambio no debe
exceder generalmente de dos horas y
deberá estar definido en el plan de
cuidados o historia del paciente. Los
pacientes, en los que sea posible,
deberán ser educados para cambiar de
posición ellos mismos.

 En general se darán cambios


posturales cada 2-3 horas (al menos
dos por turno) a los pacientes
encamados, siguiendo una rotación
programada e individualizada que
incluya siempre que se pueda el
decúbito supino, la sedestación, el
decúbito lateral izquierdo y el decúbito
lateral derecho, y registrando la
posición en la que se deja al paciente
para dar continuidad a los cuidados

 Evitar en lo posible apoyar


directamente al paciente sobre sus
lesiones.

 En pacientes en sedestación los


puntos de apoyo deberán modificarse
con la misma frecuencia que en los
encamados.
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 Mantener el alineamiento corporal, la


distribución del peso y el equilibrio.

 Evitar el contacto directo de las


prominencias óseas entre si usando
almohadas.

 Evitar el arrastre. Realizar las


movilizaciones reduciendo las fuerzas
tangenciales.

 En decúbito lateral, no sobrepasar los


30 grados.

 Si fuera necesario, elevar la cabecera


de la cama lo minimo posible (máximo
30°) y durante el mínimo tiempo.

 Usar dispositivos que mitiguen al


máximo la presión: colchones de aire
(pacientes de peso inferior a 75 kg.),
cojines, almohadas, protecciones
locales, etc. Sólo es un material
complementario no sustituye a la
movilización.

Cuando el paciente presente ulceras por


presión, se debe tener en cuenta las
Cuidados siguientes recomendaciones:
generales
Enfermeras y
con el  Mantener la zona seca.
Auxiliares de
4 usuario que
enfermería.
presenta  Crear un campo estéril para la limpieza
fisioterapeutas
Ulceras por de la herida.
Presión
 Usar guantes estériles.
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 Limpiar las lesiones con solución salina


Normal, usando la mínima fuerza
mecánica para la limpieza así como
para su secado posterior.

 No aplicar suero fisiológico a presión


con jeringa.

 No limpiar la herida con antisépticos


locales (isodine, agua oxigenada).

 El apósito elegido para ocluir la úlcera


deberá siempre sobrepasar en 2,5-4
cm los bordes de la misma.

 El plan de tratamiento de la úlcera por


presión dependerá de la valoración de
la lesión.

Si son lesiones de grado I:

 Se debe cubrir la herida con un apósito


de baja absorción (transparente /
extrafino) en placa. Si la zona
lesionada es el talón utilizar siempre
protección y dispositivo (almohadas)
que evite la presión.

Si son lesiones de grado II:

 Se deben utilizar apósitos gruesos en


placa favorecedores de la limpieza
rápida de la herida, que atrapan la
secreción cargada de gérmenes.

 En la parte profunda de la úlcera


aplicar gel, pasta o gránulos (gelatina
sin sabor), además del apósito, y
cuando haya disminuido la profundidad
de la ulcera y la exudación, cubrirla
solamente con el apósito.
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En lesiones de grado III y IV se debe


realizar:

 Si la úlcera está limpia o tuviera zonas


necróticas, pero tras la limpieza
quedara libre de ellos, aplicar apósito
regulador en placa.

 Si se observa en el lecho de la lesión


tejido necrótico utilizar métodos de
desbridamiento, con el fin de dejar
limpia la herida y mejorar el proceso de
cicatrización. Este desbridamiento se
realiza por parte del personal de
enfermería siempre y cuando se tenga
la certeza de que no se compromete
ningún vaso sanguíneo de gran
tamaño. Si se observa que la zona
necrótica es extensa y profunda se
debe comunicar al médico para que
ellos tomen las medidas pertinentes.

 Ante la presencia de signos de


infección local deberá de
intensificarse la limpieza y el
desbridamiento. Si la úlcera no
evoluciona favorablemente al cabo de
una semana o continúa con signos de
infección local, se debe descartar la
presencia de osteomielitis, celulitis o
septicemia, en caso de no presentar
nada de lo anterior se deberá implantar
un régimen de tratamiento con una
pomada antibiótica local con
efectividad contra los microorganismos
que más frecuentemente infectan la
úlcera por presión y durante un período
máximo de dos semanas.

 Al realizar curaciones a pacientes con


varias úlceras comenzar siempre por la
menos contaminada.
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 No utilizar antisépticos locales.

 Evitar las curas oclusivas si hay


exposición de hueso o tendones.

 No realizar nunca curas oclusivas si


hay signos de infección.

 Enseñar a mantener la piel seca y limpia


(dar instrucciones específicas).

 Enseñar cómo cambiar inmediatamente


los pañales húmedos.

 Explicar la necesidad de aumentar la


ingesta de proteínas durante la
4 Educación al cicatrización de los tejidos, siempre y
Familiar. cuando el médico tratante así lo
permita.

 Explicar cómo se mantiene la posición


anatómica correcta

Auxiliares de  Proporcionar detalles claros, de forma


Enfermería. que consiga la posición adecuada.
Fisioterapeuta
 Enseñar cómo hacer los cambios de
posición: El cambio de posición corporal
además de prever las ulceras por
presión, también previene la
congestión de las secreciones
respiratorias, facilita la expectoración,
favorece la circulación, proporciona
bienestar al evitar la presión prolongada
sobre determinadas áreas corporales,
reduce la fatiga y previene las
contracturas.
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8. ANEXOS
Valoración del riesgo de ulceras por presión – Escala de Braden-Bergstom

9. CONTROL DE CAMBIOS

CONTROL DE CAMBIOS
FECHA DE
VERSIÓN CAMBIO REALIZADO
ACTUALIZACIÓN