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LEA CUIDADOSAMENTE Y MARQUE CON UNA “x” SI ALGUNA DE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SI ES AFIRMATIVA.
A LA FECHA ¿PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD O TRATADA POR ALGÚN MÉDICO GENERAL O ESPECIALISTA
(CARDIÓLOGO, ORTOPEDISTA, PSIQUIATRA, NEURÓLOGO, OFTALMÓLOGO)?
SI NO
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SI LABORO EN ALGUNA EMPRESA, ESPECIFIQUE NOMBRE DE LA MISMA Y TIEMPO QUE REALIZO ESA ACTIVIDAD:
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DECLARO DE FORMA LIBRE, VOLUNTARIA Y PERSONAL, QUE NO EXISTE PRESIÓN FÍSICA NI MORAL SOBRE MI PERSONA AL
CONTESTAR EL PRESENTE CUESTIONARIO EN EL QUE NO HE FALSEADO, NI OCULTADO INFORMACIÓN, ASÍ MISMO MANIFIESTO QUE
DEBO CONDUCIRME CON VERDAD Y ASUMIENDO LA RESPONSABILIDAD QUE ESTO IMPLICA.
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NOMBRE Y FIRMA DEL ASPIRANTE.
SOMATOMETRIA ENFRA. RESPONSABLE
SIGNOS VITALES
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GRADO, NOMBRE Y MATRICULA
AGUDEZA VISUAL
O/D______ O/I_______
RESPONSABLE
CON LENTES ( ) SIN LENTES ( )
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GRADO, NOMBRE Y MATRICULA
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EXPLORACIÓN FÍSICA:
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SELLO DEL MÉDICO QUE REALIZO LA VALORACIÓN
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DIAGNÓSTICO FINAL:
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APTO NO APTO
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GRADO, NOMBRE, MATRÍCULA Y CÉD. PROF. DEL MÉDICO QUE CERTIFICA.
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FIRMA DEL ASPIRANTE.