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EXAMEN MÉDICO “GUARDIA NACIONAL”

H. M. Z. “CAMPO MIL. No. 1-A, CD. DE MÉX”. CONSULTA EXTERNA.

GRADO: ________________MATRICULA Y/O EXPEDIENTE: ________________ FECHA: ____________


______________________________________________________________________ EDAD: _________
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
SEXO: ________________ UNIDAD O CORPORACIÓN: ______________________________________

LEA CUIDADOSAMENTE Y MARQUE CON UNA “x” SI ALGUNA DE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SI ES AFIRMATIVA.

1.- HA SUFRIDO ALGUNA FRACTURA SI NO 17.- HA RECIBIDO ALGÚN TRATAMIENTO SI NO


PSIQUIÁTRICO O PSICOLÓGICO.
2.- HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE SI NO 18.- VE DOBLE DE MANERA OCASIONAL O SI NO
FRECUENTEMENTE
3.- HA SIDO HOSPITALIZADO SI NO 19.- HAY ALGUNA ACTIVIDAD FÍSICA QUE NO SI NO
PUEDA REALIZAR
4.- HA SIDO INTERVENIDO SI NO 20.- HA RECIBIDO ALGUNA TRANSFUSIÓN SI NO
QUIRÚRGICAMENTE SANGUÍNEA
5.- HA PRESENTADO CONVULSIONES SI NO 21.- SUFRE MAREOS DE MANERA FRECUENTE SI NO
U OCASIONAL
6.- PADECE O PADECIÓ ASMA SI NO 22.- CONTROLA EL DESEO DE ORINAR SI NO

7.- PRESENTA DOLOR PERSISTENTE EN SI NO 23.- CONTROLA EL DESEO DE EVACUAR O SI NO


RODILLAS DEFECAR
8.- PRESENTA DOLOR PERSISTENTE EN SI NO 24.- DOLORES FRECUENTES DE HUESOS SI NO
ESPALDA
9.- SE CANSA CON FACILIDAD SI NO 25.- PADECE MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS SI NO
EN ALGUNA PARTE DEL CUERPO
10.-DIFICULTAD PARA RESPIRAR SI NO 26.- TOMA ALGÚN MEDICAMENTO SIN SI NO
PRESCRIPCIÓN MÉDICA
11.-HA PERDIDO PESO EN LOS ÚLTIMOS DÍAS SI NO 27.- CONSUME ALGUNA DROGA SI NO
O MESES
12.- HA NOTADO EN SU CUERPO ALGUNA SI NO 28.- ESCUCHA RUIDOS O VOCES QUE LOS SI NO
MASA O PROTUBERANCIA ANORMAL DEMÁS NO ESCUCHAN
13.- DOLOR FRECUENTE ENE L PECHO SI NO 29.- VE COSAS O PERSONAS QUE LOS DEMÁS SI NO
NO VEN
14.- CUANDO PRESENTA HERIDAS, TARDA EL SI NO 30.- USA O HA USADO ALGÚN APARATO PARA SI NO
TIEMPO DE SANGRADO ESCUCHAR MEJOR
15.- PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD SI NO 31.- SUSPENDIÓ ALGÚN TRATAMIENTO SI NO
MÉDICO
16.- USA LENTES SI NO 32.-ALGUNA VEZ INTENTO HACERSE ALGÚN SI NO
DAÑO FÍSICO.

A LA FECHA ¿PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD O TRATADA POR ALGÚN MÉDICO GENERAL O ESPECIALISTA
(CARDIÓLOGO, ORTOPEDISTA, PSIQUIATRA, NEURÓLOGO, OFTALMÓLOGO)?

SI NO

SI CONTESTO AFIRMATIVAMENTE, ESPECIFICAR EL TIPO DE PROBLEMA Y TRATAMIENTO ESTABLECIDO:


____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

¿SUSPENDIÓ ALGÚN TRATAMIENTO? SI NO

SI CONTESTO AFIRMATIVAMENTE, ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL TRATAMIENTO, DURACIÓN Y DOSIS:

_________________________________________________________________________________________________________

¿QUÉ ACTIVIDADES LABORALES REALIZA O REALIZABA?______________________________________________________

SI LABORO EN ALGUNA EMPRESA, ESPECIFIQUE NOMBRE DE LA MISMA Y TIEMPO QUE REALIZO ESA ACTIVIDAD:

_____________________________________________________________________________________
DECLARO DE FORMA LIBRE, VOLUNTARIA Y PERSONAL, QUE NO EXISTE PRESIÓN FÍSICA NI MORAL SOBRE MI PERSONA AL
CONTESTAR EL PRESENTE CUESTIONARIO EN EL QUE NO HE FALSEADO, NI OCULTADO INFORMACIÓN, ASÍ MISMO MANIFIESTO QUE
DEBO CONDUCIRME CON VERDAD Y ASUMIENDO LA RESPONSABILIDAD QUE ESTO IMPLICA.

_________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL ASPIRANTE.
SOMATOMETRIA ENFRA. RESPONSABLE

PESO: _________ TALLA ___________ I.M.C.__________


___________________________
GRADO, NOMBRE Y MATRICULA

SIGNOS VITALES

F. RESPIRATORIA: _____ F. CARDIACA: ______ T/A: ____/_____ RESPONSABLE

__________________________
GRADO, NOMBRE Y MATRICULA
AGUDEZA VISUAL

O/D______ O/I_______

RESPONSABLE
CON LENTES ( ) SIN LENTES ( )

__________________________
GRADO, NOMBRE Y MATRICULA

VALORACIÓN MÉDICA INICIAL:


INTERROGATORIO.

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_______________________________________________________________________________________________________

EXPLORACIÓN FÍSICA:

________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

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SELLO DEL MÉDICO QUE REALIZO LA VALORACIÓN

VALORACIÓN MÉDICA DE ESPECIALIDAD.

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DIAGNÓSTICO FINAL:

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APTO NO APTO

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GRADO, NOMBRE, MATRÍCULA Y CÉD. PROF. DEL MÉDICO QUE CERTIFICA.

_________________________________________________
FIRMA DEL ASPIRANTE.

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