Esquizofrenia

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Esquizofrenia
Artistic view of how the world feels like with schizophrenia -
journal.pmed.0020146.g001.jpg
Autorretrato de una persona recibiendo tratamiento por esquizofrenia.
Clasificaci�n y recursos externos
Especialidad Psiquiatr�a y psicolog�a cl�nica
CIE-10 F20
CIE-9 295
CIAP-2 P72
OMIM 181500
DiseasesDB 11890
MedlinePlus 000928
eMedicine med/2072
MeSH F03.700.750
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[editar datos en Wikidata]

Una paciente esquizofr�nica bord� por s� misma esta tela, lo que nos da cierta idea
sobre su desarreglo mental. Pieza que actualmente se expone en el Glore Psychiatric
Museum.

St. Elizabeths Hospital. Reproducciones realizadas por un paciente, un caso

perturbado de Dementia praecox, en donde us� alfileres o u�as para rascar la
pintura de la pared, capa superior de pintura de color chamariz, superpuesta sobre
una capa de color rojo ladrillo de pintura. Las im�genes simbolizan eventos en la
vida pasada del paciente, y representan un estado leve de regresi�n mental. Sin
fecha, pero probablemente principios del siglo XX.
La esquizofrenia (del griego cl�sico s???e?? schizein �dividir, escindir, hendir,
romper� y f??? phren, �entendimiento, raz�n, mente�) es un diagn�stico psiqui�trico
que abarca un amplio grupo de trastornos mentales cr�nicos y graves, caracterizado
a menudo por conductas que resultan an�malas para la comunidad y una percepci�n
alterada de la realidad.1? La esquizofrenia causa adem�s un cambio mantenido en
varios aspectos del funcionamiento ps�quico del individuo, principalmente de la
consciencia de realidad, y una desorganizaci�n neuropsicol�gica m�s o menos
compleja, en especial de las funciones ejecutivas, que lleva a una dificultad para
mantener conductas motivadas y dirigidas a metas, y una significativa disfunci�n
social. Entre los s�ntomas frecuentes, est�n las creencias delirantes, pensamiento
confuso, alucinaciones auditivas, reducci�n de las actividades sociales y/o
aislamiento.

El concepto de esquizofrenia tuvo un inicio hist�rico en el t�rmino �demencia

precoz� de B�n�dict Morel a mediados del siglo XIX. En 1898 Emil Kraepelin deslind�
dentro de la �demencia precoz� varios trastornos como la hebefrenia y la catatonia.
Precisamente, debido a la posibilidad de m�ltiples combinaciones de s�ntomas, se ha
sugerido que la esquizofrenia ser�an varios trastornos y no uno solo; por este
motivo, Eugen Bleuler, cuando acu�� el nombre en 1908, prefiri� usar el plural
schizophrenias para referirse a esta patolog�a. A pesar de su etimolog�a semejante,
la esquizofrenia no es lo mismo que el trastorno de identidad disociativo (antes:
�trastorno de personalidad m�ltiple�, o de �doble personalidad�), con el que se la
confunde frecuentemente.2? Existe una amplia variedad de modelos categoriales y
dimensionales que tratan de abordar y explorar los s�ntomas de la esquizofrenia y
su diagn�stico.3?4?

Los s�ntomas de la esquizofrenia suelen comenzar en adultos j�venes y

aproximadamente 0,4-0,6 % de la poblaci�n se ve afectada.5?6? Una persona con
esquizofrenia, por lo general, muestra un lenguaje y pensamientos desorganizados,
delirios, alucinaciones, trastornos afectivos y conducta inadecuada.7? El
diagn�stico se basa en las experiencias que relata el propio paciente y la conducta
vista por el examinador. Se suele considerar que todo tipo de exploraci�n o prueba
psicom�trica o de psicopatolog�a precisa una informaci�n detallada de su alcance y
objetivos, y la obtenci�n previa de un consentimiento por parte del paciente. No
existen actualmente pruebas de laboratorio diagn�sticas de la esquizofrenia y
ninguno de los s�ntomas es patognom�nico o exclusivo de esta enfermedad, lo que
dificulta el diagn�stico cierto.

En los pacientes esquizofr�nicos, se ha detectado disfunci�n de los sistemas de

neurotransmisores y anomal�as anat�micas cerebrales, as� como anormalidades del
sistema inmunitario. No obstante, no se conocen con certeza las causas de la
esquizofrenia. Los estudios sugieren que los principales factores de riesgo son la
predisposici�n gen�tica y factores perinatales. Adem�s, algunas circunstancias
socio-ambientales, el aumento de la edad de los padres,8? ciertos medicamentos y el
uso recreativo de drogas9? parecen provocar o empeorar los s�ntomas. En un subgrupo
de pacientes esquizofr�nicos, la enfermedad cel�aca o una anomal�a en la absorci�n
intestinal, podr�an ser causantes del desarrollo de la esquizofrenia.10?11?

Aparece en el 1 % de la poblaci�n mundial; est�n afectados un 30-40 % de las

personas sin hogar.12? La prevalencia en los pa�ses considerados menos
desarrollados es significativamente menor.8?

El tratamiento farmacol�gico de primera l�nea son los medicamentos antipsic�ticos,

que fundamentalmente act�an suprimiendo la actividad de la dopamina. Las dosis de
los antipsic�ticos empleados son generalmente m�s bajas que en las primeras d�cadas
de su uso. La psicoterapia y la rehabilitaci�n profesional y social tambi�n son
importantes. En casos m�s graves, donde hay riesgo para el mismo paciente y para
otros a su alrededor, puede ser indicada la hospitalizaci�n involuntaria, aunque la
estancia hospitalaria es menos frecuente y por per�odos m�s cortos que en tiempos
pasados.13? Por lo general, los trastornos de la cognici�n contribuyen a problemas
persistentes de la conducta. Los pacientes esquizofr�nicos suelen tener otros
problemas de salud, incluyendo drogodependencia, depresi�n y trastorno de
ansiedad,14? as� como problemas sociales como desempleo, pobreza y baja calidad de
vida. La esperanza de vida de los pacientes con esquizofrenia es inferior en 10 a
12 a�os a los individuos sin la enfermedad, debido a otros problemas de salud y a
una mayor frecuencia de suicidio.15?16?

�ndice
1 Clasificaci�n
2 Historia
2.1 Antes de 1800
2.2 Demencia precoz
2.3 Esquizofrenia
2.4 S�ntomas positivos y negativos
2.5 Presente
3 Epidemiolog�a
3.1 Prevalencia mundial
3.2 Antecedentes familiares
3.3 Morbilidad y mortalidad
3.4 Factores demogr�ficos
3.4.1 G�nero
3.4.2 Edad
3.4.3 Socioculturales
3.4.4 Alimentaci�n
4 Etiolog�a
4.1 Hip�tesis multifactoriales
4.2 Aspectos gen�ticos
4.3 Factores prenatales
4.4 Factores sociales
4.5 Drogodependencia
4.6 Conexi�n intestino-cerebro
4.7 Otras hip�tesis
5 Patogenia
5.1 Anormalidades de la neurotransmisi�n
5.1.1 Dopamina
5.1.2 Serotonina
5.1.3 Glutamato
5.2 Hallazgos neuropatol�gicos
5.2.1 Hallazgos de neuroimagen
5.2.2 Hallazgos histopatol�gicos
6 Cuadro cl�nico
6.1 Abordaje cl�nico
6.2 Semiolog�a de la esquizofrenia
6.2.1 S�ntomas negativos
6.2.2 S�ntomas positivos
6.2.3 S�ndrome de desorganizaci�n
6.3 Evoluci�n natural
6.3.1 Fase prem�rbida y prodr�mica
6.3.2 Fase de progresi�n
6.3.3 Fase de recidivas estables
6.4 Trastornos asociados
7 Diagn�stico
7.1 S�ntomas caracter�sticos
7.2 Disfunci�n social/ocupacional
7.3 Duraci�n
7.4 Otros criterios
7.5 Controversias sobre el diagn�stico
8 Tratamiento
8.1 Farmacolog�a
8.1.1 Antipsic�ticos
8.1.1.1 Antipsic�ticos t�picos
8.1.1.2 Antipsic�ticos at�picos
8.1.2 Benzodiazepinas
8.2 Rehabilitaci�n
8.3 Psicoterapia individual
8.4 Terapia electroconvulsiva
8.5 Educaci�n familiar
8.6 Terapia de grupo
8.6.1 Grupos de autoayuda
8.7 Derechos del paciente psiqui�trico
9 Pron�stico
9.1 Desempe�o social
9.2 Prognosis de remisiones y recidivas
9.3 Comorbilidad y esperanza de vida
10 V�ase tambi�n
11 Referencias
12 Bibliograf�a
13 Enlaces externos
Clasificaci�n
Hist�ricamente, la esquizofrenia en Occidente ha sido clasificada en simple,
catat�nica, hebefr�nica o paranoide. El Manual diagn�stico y estad�stico de los
trastornos mentales (DSM) contiene en la actualidad cinco tipos de esquizofrenia y
la CIE describe siete. El DSM-V (2013), ha eliminado la distinci�n de subtipos
dentro de la esquizofrenia. Eran:

(F20.0/295.3) Tipo paranoide: predominan los sentimientos de persecuci�n, delirio

de grandeza, �ste m�s caracter�stico de la enfermedad bipolar, y alucinaciones
auditivas �el DSM exige que no haya desorganizaci�n en el lenguaje ni afectividad
inapropiada o plana�.17?
(F20.1/295.1) Tipo desorganizado o hebefr�nica: predomina el discurso y
comportamiento desorganizados sin ning�n objetivo visible, as� como una afectividad
inadecuada o plana.18?
(F20.2/295.2) Tipo catat�nico: con importantes alteraciones psicomotoras tales como
la flexibilidad/rigidez c�rea (como mu�eco de cera); puede llegar hasta el estupor
catat�nico, lo que produce una incapacidad para cuidar de sus necesidades
personales.19?
(F20.3/295.9) Tipo indiferenciado: hay s�ntomas psic�ticos, pero no cumplen
criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catat�nico.
(F20.5/295.6) Tipo residual: donde los s�ntomas positivos est�n presentes tan solo
a baja intensidad.
Las cifras entre par�ntesis indican los c�digos CIE/DSM respectivamente.

La Organizaci�n Mundial de la Salud reconoce adem�s los tipos:

(F20.4) Depresi�n post-esquizofr�nica: trastorno de tipo depresivo, a veces

prolongado, que surge despu�s de un trastorno esquizofr�nico. Durante �l pueden
persistir algunos s�ntomas esquizofr�nicos, pero no predominan en el cuadro
cl�nico. Raramente tienen tanta importancia como para realizar un diagn�stico de
depresi�n grave (Requiere un m�nimo de dos semanas de afectaci�n funcional y
an�mica notorias).
(F20.6) Esquizofrenia simple: su desarrollo es insidioso, no manifiesta
alucinaciones ni delirios, es menos psic�tica y muestra fundamentalmente s�ntomas
negativos.
El psiquiatra espa�ol Ram�n Sarr� Burbano, disc�pulo directo, aunque disidente, de
S Freud, 'prefiere que le consideren respecto a Freud m�s como un parricida',
estudi� y clasific� la tem�tica de los delirios end�genos en 20 'mitologemas', o:
'Unidades de contenido m�tico-religioso presentes de forma reiterada en los
delirios end�genos'.20?
Historia
V�ase tambi�n: Historia de la depresi�n
El concepto de locura ha existido desde tiempos antiguos. Los primeros datos que
pueden tener relaci�n con s�ntomas psic�ticos datan del 2000 a. C. en el Libro de
los corazones, parte del antiguo Papiro de Ebers. Sin embargo, una reciente
revisi�n de la literatura de la Antigua Grecia y Roma comprob� que, mientras la
poblaci�n general probablemente ten�a conocimiento de los trastornos psic�ticos, no
hab�a en aquellas comunidades ning�n cuadro definido que fuese equiparable a los
criterios modernos de diagn�stico de esquizofrenia.21?

Antes de 1800

Philippe Pinel (1755-1826), a quien se debe esta precisa descripci�n de los

pacientes bipolares: � ... nada m�s inexplicable y sin embargo nada m�s comprobado
que las dos formas opuestas que pueden tomar las melancol�as. Es a veces un orgullo
excesivo y la idea de poseer riquezas inmensas o un poder sin l�mites, en otras el
abatimiento m�s pusil�nime, una consternaci�n profunda hasta la desesperaci�n�.22?
Son muy escasos los registros en la historia de antes del 1800 de testimonios de
cuadros parecidos a la esquizofrenia, aunque s� eran frecuentes los relatos sobre
conductas irracionales, incomprensibles, o descontroladas.23? Se ha producido una
breve interpretaci�n citando que las notas en el Papiro Ebers del Antiguo Egipto
pueden significar esquizofrenia,24? pero otros estudios no han podido certificar
dicha conexi�n.25? Una revisi�n de la literatura de la Antigua Grecia y Roma indica
que si bien se describi� la psicosis, no son relatos que describan algo de forma
que cumpla los criterios diagn�sticos de la esquizofrenia.26? En la literatura
m�dica �rabe y en la psicol�gica de la Edad Media se anotaron creencias y
comportamientos raros, psic�ticos, parecidos a algunos de los s�ntomas de la
esquizofrenia. Por ejemplo, en el Canon de la Medicina, Avicena describe una cuadro
parecido a los s�ntomas de la esquizofrenia, al que llam� yunun mufri? (locura
grave), y que diferenci� de otras formas de locura (yunun), como la man�a, la rabia
y la psicosis man�aco-depresiva.27? Sin embargo, nunca se lleg� a describir algo
que se parezca a la esquizofrenia en la Cirug�a Imperial por Serafeddin
Sabuncuoglu, un importante libro de texto m�dico isl�mico del siglo XV.28? Dadas
las escasas evidencias hist�ricas, la esquizofrenia, al menos con la frecuencia con
que se encuentra hoy, puede que sea un fen�meno moderno, o, como otra posibilidad,
puede haber estado oculta en los textos hist�ricos dentro de conceptos afines, como
la melancol�a o la man�a.

Se suelen considerar como los primeros casos de esquizofrenia de la literatura

m�dica y psiqui�trica del pasado.23?un informe detallado de 1797, del caso de James
Tilly Matthews, y tambi�n las descripciones publicadas por el franc�s Philippe
Pinel (1755-1826) en 1809.

Demencia precoz
En realidad, la historia de la esquizofrenia como entidad nosol�gica es muy
reciente. En 1853, el psiquiatra franc�s B�n�dict Morel acu�� el t�rmino: demence
pr�coce, en franc�s �demencia precoz�, para describir un trastorno mental que
afectaba a adolescentes y adultos j�venes y que con el tiempo evolucionaba a un
deterioro del funcionamiento mental, y a la incapacidad del sujeto (Ese deterioro
es a lo que se refiere la palabra 'Demencia').,29? en contraposici�n con la
demencia cl�sica, asociada a la senilidad. Posteriormente, en 1886, con el
alienista alem�n Heinrich Schule, y m�s tarde, por Arnold Pick en 1891, se utiliz�
el t�rmino: dementia praecox en un informe sobre un caso de trastorno psic�tico. En
1871 Ewald Hecker defini� al mismo s�ndrome de demencia juvenil como hebefrenia,
destacando su r�pida evoluci�n hacia la �estupidez, embrutecimiento y
desorganizaci�n de las funciones ps�quicas�.30? Tres a�os m�s tarde Karl Kahlbaum
observ� otra forma de alienaci�n mental caracterizada por trastornos motores,
sensoriales y mutismo que denomin� catatonia.31?

El enfoque contempor�neo del concepto de esquizofrenia se inici� en 1887 con Emil

Kraepelin, que estableci� una amplia separaci�n en la clasificaci�n de los
trastornos mentales entre la dementia praecox y los trastornos de estado de �nimo
(llamados maniaco-depresivos, que inclu�an tanto la depresi�n unipolar como la
bipolar), originada en un proceso sist�mico quiescente, y lleg� tambi�n a la
conclusi�n en 1898 de que la hebefrenia y la catatonia eran subtipos de una sola
enfermedad.32?33?34? Despu�s de abundantes observaciones de sus pacientes,
consigui� sistematizar una buena cantidad de entidades psicopatol�gicas que estaban
confusas hasta entonces y distingui� una forma de �demencia� que aparec�a en los
j�venes, separ�ndola de otras formas de enfermedad mental, como la psicosis man�aco
depresiva, incluyendo tanto la depresi�n unipolar como la bipolar. Describi� el
curso a lo defectual y el temprano inicio de esta forma de dementia praecox. Le dio
mayor importancia a los s�ntomas �negativos� como �debilitamiento de la voluntad� y
la falta de un �desarrollo personal�.35?

Kraepelin cre�a que la dementia praecox era fundamentalmente una enfermedad del
cerebro,36? un tipo espec�fico de demencia, que se distingue de otras formas de
demencia, como la enfermedad de Alzheimer, que suelen incidir en edades m�s
avanzadas.37? La clasificaci�n de Kraepelin fue ganando aceptaci�n poco a poco.
Hubo objeciones a la utilizaci�n del t�rmino �demencia�, pese a los casos de
recuperaci�n, y apolog�tica a favor de algunos de los diagn�sticos que sustituy�,
tales como la locura del adolescente.38?

Esquizofrenia

Dementia Praecox, de Bleuler.

A�os m�s tarde se puso de manifiesto que el trastorno descrito como �demencia
precoz� no conduce necesariamente a un deterioro mental, ni solo afecta a personas
j�venes,30? y en 1908 el psic�logo suizo Eugen Bleuler sugiri� que el nombre era
inadecuado, porque el trastorno no era una �demencia�, es decir, no llevaba
necesariamente a un deterioro de funciones mentales como en la demencia senil tipo
enfermedad de Alzheimer; muchos pacientes s� mejoraban y adem�s, ocasionalmente se
iniciaba en personas maduras.39? Bleuler sugiri� la palabra �esquizofrenia� para
referirse a una escisi�n de los procesos ps�quicos consistente en la p�rdida de
correspondencia entre el proceso de formaci�n de ideas y la expresi�n de emociones
y para diferenciarlo de la enfermedad man�aco-depresiva, en donde la expresi�n de
las emociones de los pacientes refleja con precisi�n sus pensamientos m�rbidos.32?
Hizo hincapi� en que el trastorno fundamental era el deterioro cognoscitivo y lo
conceptualiz� como una divisi�n o �escisi�n� en la capacidad mental y propuso
entonces el nombre con el que se conoce el trastorno hasta hoy.31?40?

Sugiri� tambi�n dos divisiones con respecto a la sintomatolog�a de la

esquizofrenia: la primera constituida por s�ntomas fundamentales, b�sicos,
espec�ficos o permanentes que estaban presentes en todos los pacientes y durante
toda la evoluci�n del trastorno, denominados: 'principales', y la segunda agrupaba
los s�ntomas accesorios.30? Los s�ntomas fundamentales de Bleuler constituyen �las
cuatro aes�:(Afecto embotado, Autismo, Disgregaci�n en las Asociaciones de ideas, y
Ambivalencia)41?42?

A Disgregaci�n en las Asociaciones de Ideas

Afectividad aplanada
Ambivalencia y
Autismo

Asistentes a auditorio escuchando una disertaci�n acad�mica en Bogot�-Colombia, a�o

2011. En primera fila se observa a una mujer junto a su inseparable y querida
mu�eca, en actitud un tanto extra�a, y desentonando con el resto de los
espectadores.43?
Los s�ntomas accesorios inclu�an las ideas delirantes o delirios, alucinaciones,
alteraciones del lenguaje y la escritura y los s�ntomas catat�nicos, entre
otros.30? Destaca que aquellos s�ntomas que llaman m�s la atenci�n -como los
delirios y las alucinaciones- Bleuler los considera �accesorios�. Esa distinci�n es
adecuada, porque la gravedad del trastorno tiene relaci�n precisamente con las
caracter�sticas de laxitud en las asociaciones, embotamiento afectivo y autismo,
los s�ntomas fundamentales para Bleuler.31?

Bleuler tambi�n agrup� a los s�ntomas de la esquizofrenia en primarios �producidos

directamente por la esquizofrenia� y secundarios �que se deber�an al intento del
organismo para adaptarse a los s�ntomas primarios�.42?

S�ntomas positivos y negativos

Existe debate sobre si la divisi�n cl�sica entre s�ntomas negativos y positivos la
formul� primero John Russell Reynolds o John Hughlings Jackson.44?42? En 1853
Reynolds, estudiando la epilepsia, public� un art�culo en la que distingu�a entre
s�ntomas positivos que consideraba como �meras acciones vitales modificadas�, y
negativos, que consideraba �como la negaci�n de propiedades vitales�.42?45?46? Por
entonces, en 1875, y para Jackson, en el mundo de la neurolog�a, los s�ntomas
negativos eran producidos por una lesi�n, mientras que los s�ntomas positivos eran
ocasionados por tejido no da�ado que trataba de compensar las p�rdidas, ocasionando
en �ltimo t�rmino un desequilibrio.42?46?

De Cl�rambault introdujo por primera vez en el �mbito psiqui�trico la clasificaci�n

que distingu�a entre s�ntomas negativos y positivos en 1942. Cl�rambault sol�a
considerar los s�ntomas positivos como fen�menos intrusivos (alucinaciones y
delirios) y a los s�ntomas negativos como fen�menos inhibitorios (deterioro del
pensamiento y la atenci�n).44?42?46? Durante la primera mitad del siglo XX esta
clasificaci�n se mantuvo discretamente, y solo en la d�cada de los 80, gracias a
los trabajos de Tim Crow, se volvi� a dar difusi�n a los conceptos que distinguen
entre s�ntomas negativos y positivos.46?47?

Presente
El t�rmino �esquizofrenia� se suele interpretar mal, d�ndole el sentido de que las
personas afectadas tienen una �doble personalidad�. Aunque algunas personas con
diagn�stico de esquizofrenia pueden escuchar voces y pueden vivir las voces como
personalidades distintas, la esquizofrenia no se trata de una persona que va
cambiando entre distintas personalidades m�ltiples. La confusi�n surge en parte
debido a los efectos del significado que le dio Bleuler a la esquizofrenia,
literalmente �escisi�n� o �ruptura de la mente�. El primer uso indebido del
t�rmino, d�ndole la interpretaci�n de �doble personalidad�, fue en un art�culo del
poeta T. S. Eliot en 1933.48?

Durante la primera mitad del siglo XX, la esquizofrenia se consider� un cuadro

hereditario, y en muchos pa�ses los pacientes fueron sometidos a eugenesia. Cientos
de miles fueron esterilizados, con o sin consentimiento �la mayor�a en la Alemania
nazi, los Estados Unidos y los pa�ses n�rdicos�.49?50? Muchos con diagn�stico de
esquizofrenia fueron asesinados en el r�gimen nazi junto a otras personas
etiquetadas como �mentalmente ineptas� como parte del programa Aktion T4.51?

Desde la semiolog�a, Klaus Conrad hizo un gran aporte, al publicar en 1954: La

esquizofrenia incipiente, donde distingue, y a�n hoy se mantiene en uso, ciertas
fases del curso de la patolog�a bajo el concepto de esquizofrenia incipiente. En
algunos trabajos sobre drogas, se han apuntado cosas como que: 'Quienes tienen
predisposici�n a la esquizofrenia no deben consumir Cannabis' -U otros
alucin�genos-, pero nunca ha existido una definici�n operativa de las personas:
'Predispuestas o en riesgo de padecer esquizofrenia', y la etiqueta diagn�stica:
'Pre-esquizofrenia', ha desaparecido de la gnosolog�a psiqui�trica vinculada a los
manuales DSM. Sin embargo, en los a�os 1950 y 1960, la literatura psiqui�trica
estaba llena de art�culos que suger�an que las causas de la psicosis se
relacionaban con, interacciones complicadas entre el id-supery�-ego, la debilidad
del yo, la regresi�n, y perturbadas relaciones madre-hijo.52?

A principios de los a�os 1970, los criterios diagn�sticos de la esquizofrenia

fueron objeto de una serie de controversias que eventualmente llevaron a los
criterios operativos utilizados hoy en d�a. Se hizo evidente despu�s del estudio
diagn�stico UK-USA de 1971 que la esquizofrenia se diagnosticaba en mucha mayor
medida en los Estados Unidos que en Europa.53? Esto se debi� en parte a los
criterios de diagn�stico m�s flexibles en los EE. UU., donde se utiliz� el manual
DSM-II (1968) y siguientes, o los RDC (Research Diagnostic Criteria) de finales de
los 70, en contraste con Europa y su CIE-9. El estudio realizado por David Rosenhan
en 1972, publicado en la revista Science con el t�tulo Sobre estar cuerdo en
centros para locos, lleg� a la conclusi�n de que el diagn�stico de esquizofrenia en
los EE. UU. es a menudo subjetivo y poco fiable.54? Estos son algunos de los
factores conducentes a la revisi�n no solo del diagn�stico de esquizofrenia, sino
de todo el manual de DSM, lo que conllev� a la publicaci�n del DSM-III en 1980.55?
Desde la d�cada de 1970 se han propuesto y evaluado m�s de 40 criterios de
diagn�stico para la esquizofrenia.4?

Tambi�n en la Uni�n Sovi�tica utilizaron el diagn�stico de esquizofrenia con fines

pol�ticos. El notorio psiquiatra sovi�tico Andrei Snezhnevsky cre� y promovi� una
nueva sub-clasificaci�n de la esquizofrenia, la de progresi�n lenta. Este
diagn�stico se utiliz� para desacreditar y encarcelar r�pidamente a los disidentes
pol�ticos, con el fin de prescindir de un proceso judicial potencialmente
inc�modo.56? Una serie de disidentes sovi�ticos denunciaron esta pr�ctica ante los
occidentales en 1977, la Asociaci�n Mundial de Psiquiatr�a conden� la pr�ctica
Sovi�tica en el Sexto Congreso Mundial de Psiquiatr�a.57? En lugar de defender su
teor�a de que una probable forma latente de la esquizofrenia causaba que los
disidentes se opusieran al r�gimen, Snezhnevsky rompi� todo contacto con el
Occidente en 1980, renunciando a sus cargos honor�ficos en el extranjero.58? El
profesor J. L. Ayuso, de la UAM, afirm� que efectivamente, hab�a que estar loco
para ejercer la oposici�n pol�tica en la URSS.

Epidemiolog�a

A�os de vida potencialmente perdidos por la esquizofrenia por cada 100 000
habitantes en 2002.
sin datos
= 185
185�197
197�207
207�218
218�229
229�240
240�251
251�262
262�273
273�284
284�295
= 295
Se cree que la esquizofrenia afecta principalmente a la cognici�n, pero tambi�n
suele contribuir a la aparici�n de problemas cr�nicos de comportamiento y emoci�n.
Las personas con esquizofrenia pueden tener trastornos adicionales, incluyendo
depresi�n y trastornos de ansiedad.14? Aproximadamente entre el 5% y el 40 % de los
pacientes esquizofr�nicos han consumido drogas al menos en una ocasi�n durante sus
vidas.59?60?61?62? En estos enfermos son corrientes ciertos problemas sociales,
como el desempleo de larga duraci�n, la pobreza y la falta de hogar.

Prevalencia mundial
La prevalencia de la esquizofrenia �la proporci�n de personas en una poblaci�n en
las que se diagnostica una enfermedad� se ha establecido que es de alrededor del 1
% de la poblaci�n,63? con escasas variaciones entre los pa�ses.64? Sin embargo, una
revisi�n sistem�tica de numerosos estudios encontr� en 2002 una prevalencia de vida
de 0,55 %.6? Desde entonces, tambi�n se ha documentado una prevalencia menor de
esquizofrenia en pa�ses en v�as de desarrollo.5? Los inmigrantes a los pa�ses
desarrollados muestran un aumento de las tasas de esquizofrenia, riesgo que se
extiende a la segunda generaci�n.8? El an�lisis de un total de 1.721 estimaciones
de 188 estudios que abarcan 46 pa�ses, calcul� la mediana de las estimaciones de
prevalencia en 4,6 por 1000 para la prevalencia puntual, definida como la
prevalencia durante cualquier intervalo de menos de un mes; 3,3 para la prevalencia
de per�odo, definida como la prevalencia durante un per�odo de 1 a 12 meses; 4,0
para la prevalencia de vida o la proporci�n de individuos en la poblaci�n que
alguna vez manifestar� la enfermedad y que est�n vivos en un d�a determinado; y el
7,2 de cada 1000 individuos para el riesgo m�rbido de por vida, el cual intenta
incluir toda la vida de una cohorte de nacimientos, tanto del pasado como del
futuro, e incluye a los fallecidos en el momento de la encuesta. Estas cifras
sugieren que el estimado de 0,5-1 % para la prevalencia publicada en muchos libros
de texto es una sobreestimaci�n. El an�lisis sistem�tico de la realidad sugiere que
es algo inferior, y los autores sugieren que es m�s preciso decir que alrededor de
7 a 8 por cada 1000 personas se ver�n afectadas.65? M�s a�n, algunos estudios han
demostrado que la prevalencia de la esquizofrenia var�a dentro de los pa�ses66? y a
nivel local y de suburbios.67?

Antecedentes familiares
La prevalencia de la esquizofrenia se incrementa al 10 % en los parientes de primer
grado de sujetos con esquizofrenia, �ndice a�n m�s alto en familias con varios
miembros que presentan la enfermedad.68? La incidencia de la esquizofrenia aumenta
cuando la consanguinidad es m�s estrecha; cuando la similitud gen�tica es del 50 %,
la incidencia oscila entre 8 % y 14 %; pero cuando la similitud es mayor, la
incidencia se eleva hasta alcanzar entre 39 % y 47 %.68?69? Hay evidencia de que la
heredabilidad de la esquizofrenia est� por aproximadamente el 80 %.70?68?71?72? Se
ha propuesto que en la descendencia de dos esquizofr�nicos, un tercio ser�an
esquizofr�nicos, otro tercio 'exc�ntricos' y solo un tercio 'normales' (UCM).73?74?
75?

Morbilidad y mortalidad
Se sabe que la esquizofrenia es una de las principales causas de discapacidad. En
un estudio de 1999 de 14 pa�ses, la psicosis activa ocupa el tercer lugar despu�s
de la par�lisis cerebral y la demencia, y por delante de la paraplej�a y la
ceguera.76?

Las personas con esquizofrenia tienen un riesgo de suicidio del 10 %. La mortalidad

tambi�n aumenta a causa de enfermedades m�dicas, debido a una combinaci�n de
estilos de vida poco saludables, los efectos secundarios de la medicaci�n, y una
baja calidad de atenci�n sanitaria. Debido a estos factores, la esperanza de vida
de estos pacientes es de 10 a 12 a�os inferior a la de la poblaci�n sana (v�ase
ep�grafe sobre pron�stico).15?

Factores demogr�ficos
No hay pruebas claras de la influencia del g�nero o de la etnia en la incidencia de
la enfermedad,63? mientras que el clima, la cultura o la clase social pueden
influenciar la aparici�n de esquizofrenia en sujetos gen�ticamente susceptibles, y
en algunas caracter�sticas de su cuadro cl�nico.77? La mayor tolerancia de la
comunidad frente a la enfermedad mental en el medio rural, ya de por s� menos
estresante y con unos requisitos m�s sencillos para la vida cotidiana, influyen en
la prevalencia y sintomatolog�a de estos procesos.

G�nero
La esquizofrenia tiene m�s prevalencia en hombres que en mujeres (relaci�n
1,4:1).78? A su vez, existen evidencias de que el pron�stico es mejor en mujeres,
relacion�ndose este dato con una tendencia a un inicio m�s tard�o en ese sexo,
probablemente por el efecto antidopamin�rgico del estr�geno.63? Generalmente
aparece antes en los hombres: el pico de aparici�n son las edades 20-28 a�os para
los hombres y 26-32 a�os para las mujeres.7? Las mujeres tambi�n suelen tener mejor
respuesta a los tratamientos.

Edad
Los ni�os mayores de cinco a�os pueden desarrollar esquizofrenia, pero es muy raro
que esta enfermedad se presente antes de la adolescencia,79? como lo es tambi�n su
inicio en la tercera edad.80? Algunos ni�os que desarrollan esquizofrenia tienen
peculiaridades de la personalidad o del comportamiento que preceden a la
enfermedad. Los s�ntomas comunes en los adultos, las alucinaciones y los delirios,
son extremamente raros antes de la pubertad.63?

Socioculturales
Un hallazgo estable y reproducible demostr� una asociaci�n entre vivir en un medio
ambiente urbano y el diagn�stico de esquizofrenia, incluso despu�s de controlar
factores de sesgo estad�stico tales como el uso de drogas, el grupo �tnico y el
tama�o del grupo social.81?

En los pa�ses desarrollados los pacientes con esquizofrenia suelen tener niveles
socioecon�micos bajos.42? Igualmente suele pronosticarse la mala adaptaci�n social
a largo plazo en aquellos pacientes que perciben que su red social se est�
desintegrando, sea cierto o no.82? Ronald D. Laing, que en el t�tulo de su obra: El
yo dividido. Estudio de la cordura y la locura, de 1960, ISBN 84-375-0022-2,
repiti� el concepto m�s arcaico sobre este trastorno, y Morton Schatzman,
resumieron estos factores comunitarios en un librillo que en espa�ol se llam�:
Esquizofrenia y presi�n social (Tusquets ed, 1972, ISBN 84-7223-528-9).

Alimentaci�n
Durante la Segunda Guerra Mundial, decay� el consumo de trigo y otros cereales como
como consecuencia de la escasez de suministros. El an�lisis de las admisiones en
hospitales psiqui�tricos de cinco pa�ses demostr� un descenso en los ingresos por
esquizofrenia, que se correlacion� con el porcentaje de disminuci�n en el consumo
de trigo. Por el contrario, en los Estados Unidos, donde hubo un incremento en el
consumo de trigo, las admisiones por esquizofrenia aumentaron, por lo que se
formul� la hip�tesis de que la esquizofrenia es poco frecuente si el consumo de
cereales es raro.11?83?

Esta hip�tesis fue corroborada posteriormente por un estudio antropol�gico en las

Islas del Pac�fico Sur, que demostr� que la prevalencia de esquizofrenia era baja
en pa�ses con bajo consumo de trigo y aument� con la introducci�n del trigo, la
cebada, la cerveza y el arroz en las dietas.11?83?

Actualmente, se ha demostrado la relaci�n de la esquizofrenia en una parte de

pacientes con el consumo de gluten, independientemente de la predisposici�n
gen�tica, es decir, tanto en cel�acos como en no cel�acos.84?85?

Etiolog�a
Art�culo principal: Etiolog�a de la esquizofrenia
La causa de la esquizofrenia permanece desconocida, y posiblemente no sea �nica. Lo
m�s probable es que varios factores intervengan en su aparici�n, tal como el estr�s
ambiental, y ciertas condiciones psicosociales. Aunque m�ltiples investigaciones
apuntan a un origen org�nico del trastorno, todav�a se carece de un modelo
consensual que explique su variada sintomatolog�a cl�nica, por lo cual se clasifica
dentro de los �trastornos funcionales� y no puramente �org�nicos�, como la
enfermedad de Alzheimer.86? En vista de que los s�ntomas positivos de la
esquizofrenia son atenuados por medicamentos adecuados, se reconoce impl�citamente
una base no solo funcional, sino tambi�n neurol�gica del trastorno. Adem�s, se sabe
con certeza que en la esquizofrenia aparece un exceso de dopamina, un
neurotransmisor cerebral.87?

Hip�tesis multifactoriales
Algunos autores consideran a la esquizofrenia como �psicosis end�gena�, y a veces
se la agrupa junto a la psicosis man�aco depresiva, tambi�n considerada
�end�gena�.88? El t�rmino end�geno89? deriv� de la idea de �degeneraci�n� como
�desviaci�n malsana de un individuo�, surgida en el siglo XIX, asoci�ndola
fuertemente a la idea de predisposici�n hereditaria degenerada. Posteriormente lo
�end�geno� fue modific�ndose hacia la idea de disposici�n, m�s que �degeneraci�n�,
y luego design� simplemente un origen desconocido,90?91? una psicosis sin base
som�tica conocida, aunque se deja entrever que probablemente la tenga. Aunque es un
desaf�o delimitar bien el trastorno �dado que muchas otras enfermedades pueden
presentar s�ntomas similares a la esquizofrenia, entre ellas el trastorno afectivo
bipolar, la depresi�n, y otros s�ndromes delirantes�,88? hay evidencia suficiente
que sugiere que en la esquizofrenia existe una vulnerabilidad gen�tica sobre la que
act�an estresores ambientales para, finalmente, desencadenar la condici�n.92? La
idea de una vulnerabilidad intr�nseca, denominada di�tesis, presente en algunas
personas, puede conllevar a un deterioro psic�tico por intermedio de estresores
biol�gicos, psicol�gicos o medio-ambientales, una teor�a integradora conocida como
el �modelo de di�tesis-estr�s�.93?94? La evidencia sugiere que aunque la
esquizofrenia tiene un importante componente hereditario, el inicio del cuadro est�
significativamente influenciado por factores ambientales o de estr�s.95? La idea de
que los factores biol�gicos, psicol�gicos y sociales son todos importantes, se
conoce como el �modelo biopsicosocial�.96?
Sin embargo, el peso relativo de cada uno de estos factores est� lejos de ser
precisado y es objeto de continuos debates. La esquizofrenia probablemente derive
de un tipo de herencia bastante complejo.97? Varios genes que se han propuesto como
candidatos probablemente interact�en entre s�, originando la vulnerabilidad para el
trastorno, o posiblemente est�n en la base de algunos de sus elementos que en
conjunto permiten el diagn�stico.98? Aunque no se hayan encontrado mutaciones
responsables del desarrollo de la enfermedad, tras m�ltiples ensayos de an�lisis de
ligamiento, se han detectado dos posibles genes candidatos involucrados en dicho
car�cter hereditario: DTNBP1 (disbindina), que codifica una prote�na cerebral
sin�ptica de funci�n desconocida; y NRG1 (neuregulina 1), una prote�na que induce
mielinizaci�n favoreciendo la plasticidad sin�ptica.

Aspectos gen�ticos

Organizaci�n del gen SYN2, uno de los genes donde se sospecha ocurre un
polimorfismo de nucle�tido simple asociado a la esquizofrenia.99?
Hay evidencia sobre la heredabilidad de la esquizofrenia,71? que ha llegado a
estimarse por sobre un 80 % y hasta un 87 %.100? Aun as�, la investigaci�n actual
estima que el ambiente juega un considerable rol en la expresi�n de los genes
involucrados en el trastorno.97? Esto es, poseer una carga gen�tica importante no
significa que la condici�n vaya a desarrollarse necesariamente.97? La mejor prueba
de ello son las tasas de concordancia gen�tica, es decir, la proporci�n de parejas
de gemelos en que ambos tienen la condici�n, que se han estimado en alrededor de un
48 % para gemelos monocig�ticos y un 4 % para gemelos dicig�ticos.101? Esto es, en
el 48% de las parejas de gemelos monocig�ticos los dos coinciden en el diagn�stico.
Esto indica la alta heredabilidad de la esquizofrenia, pero tambi�n muestra la
enorme influencia del ambiente, ya que el resto de las parejas gemelas solo tienen
a un miembro con la condici�n, a pesar de que los gemelos monocig�ticos comparten
la casi totalidad de sus genes. Los estudios a�n est�n sujetos a
interpretaci�n.102?

Un campo abierto a la investigaci�n actual y de r�pido y continuo desarrollo es la

gen�tica molecular, que ha tratado de identificar los genes que pueden elevar el
riesgo de desarrollar una esquizofrenia.52? Sus resultados a�n son fr�giles, y es
claro que pueden variar en los pr�ximos a�os. La b�squeda de genes y loci
cromos�micos ha sido lenta y frustrante, probablemente porque existen m�ltiples
genes de susceptibilidad,77? cada uno con un efecto peque�o, que act�a ligado a
procesos epigen�ticos y factores ambientales.52? La investigaci�n tambi�n ha sido
dificultosa por problemas pr�cticos, como la ausencia de formas monog�nicas o
mendelianas de herencia,103? y la ausencia de un diagn�stico neuropatol�gico u
otros marcadores biol�gicos del o los s�ndromes.

Entre los genes involucrados, se ha notado la ausencia de CACNA1B y DOC2A en

pacientes con esquizofrenia, que son genes que codifican prote�nas de se�alizaci�n
mediados por calcio en la excitaci�n de neuronas.104? Otros dos genes, RET y RIT2,
que se hallan implicados en la formaci�n del tubo neural, presentan variantes
espec�ficas en pacientes con esquizofrenia.104? Existe evidencia sustancial, aunque
no incontrovertible, de que el gen de la Neurregulina 1 (NRG1), en el brazo largo
del cromosoma 8, estar�a implicado en la susceptibilidad a la esquizofrenia.105?

Estudios de ligamiento y de asociaci�n del genoma han relacionado m�ltiples genes

con una mayor susceptibilidad de padecer esquizofrenia, como es el caso de
Neurorregulina 1, cuya regi�n 5� parece ser la m�s consistentemente asociada con la
enfermedad. Se trata de una prote�na transmembrana que puede dar lugar a cortes
proteol�ticos, liberando fragmentos extracelulares, intracelulares, receptores
transmembrana o prote�nas se�alizadoras unidas a membrana. Se�aliza v�a ErbB y
regula receptores NMDA a trav�s de PSD-95, estando implicada en la diferenciaci�n
neuronal y la migraci�n, por lo que parece jugar un importante papel en el
desarrollo del sistema nervioso. No obstante, su papel funcional en la
esquizofrenia a�n no est� claro, aunque se postula que podr�a actuar bloqueando los
receptores NMDA, de acuerdo con la hip�tesis glutamat�rgica.

La Disbindina (prote�na de uni�n a distrobrevina I) tambi�n ha sido identificada

como un gen asociado a la esquizofrenia. Se trata de una prote�na muy abundante y
ampliamente distribuida en el cerebro, principalmente en el hipocampo. Se ha
observado que en cerebros post-mortem de pacientes esquizofr�nicos se encuentran
bajos niveles de disbindina, posiblemente por la presencia de polimorfismos que
alteren su expresi�n.

Tambi�n se ha relacionado con esquizofrenia la presencia de alteraciones en el

Activador D-Amino�cido Oxidasa (DAOA), el cual est� implicado en la oxidaci�n de la
D-Serina que puede actuar como coagonista de los receptores de NMDA, pudiendo ser
consistente con la hip�tesis glutamat�rgica.

Se ha hallado una fuerte asociaci�n gen�tica entre el cromosoma 22 y la

esquizofrenia, concretamente se han encontrado delecciones de 1.5 a 3 Mb en el gen
VCFS. Aproximadamente un 20-30% de los pacientes con esquizofrenia presentan esta
alteraci�n. No obstante, el gen del cromosoma 22 que m�s atenci�n ha recibido es el
que codifica para la Catecol-O-metiltransferasa (COMT), en el que se han hallado
mutaciones puntuales y delecciones.

Otro posible gen implicado es DISC1. Se han encontrado traslocaciones de este gen
principalmente relacionadas con trastornos afectivos y trastornos esquizofr�nicos.
Tambi�n se ha relacionado la presencia de un polimorfismo de este gen (S704C) que
se ha relacionado con una funci�n hipocampal alterada y trastornos cognitivos y de
la memoria. Se trata de una prote�na que interacciona con m�ltiples dianas
implicadas en distintas funciones celulares, como la migraci�n neuronal, la funci�n
sin�ptica, la extensi�n de las neuritas y la interacci�n con microt�bulos y
prote�nas del citoesqueleto, y factores de transcripci�n de factores de iniciaci�n
de la traducci�n del DNA, de modo que, de manera indirecta, DISC1 podr�a controlar
todas estas funciones celulares.106?

En un estudio de asociaci�n del genoma completo (GWAS) se han identificado 13

nuevos loci que podr�an suponer un factor de riesgo para padecer esquizofrenia. En
estos loci se encontr� una elevada presencia de SNPs (Single Nucleotide
Polymorfism) en los genes que codifican las subunidades de los canales de calcio
tipo L CACNA1C (Cava1c ), CACNB2 (Cav�2)y en los genes ACTR1A (a-centractina),
CNNM2 (transportador de cationes divalentes), TNNC1 (troponina C), CALHM1, CALHM2 y
CALHM3 (Genes moduladores de la homeostasis del calcio). Tambi�n se encontraron
gran cantidad de SNPs asociados a la regi�n del MHC, concretamente en DRB9 y en la
regi�n interg�nica DRA-DRB5, as� como en regiones del genoma que codifican lincRNAs
(Long intergenic non-coding RNAs) los cuales se sospecha que act�an como
reguladores de la epigen�tica y del desarrollo.

Resulta destacable el hallazgo de SNPs en regiones hipersensibles a la acci�n de la

DNAsa I, los cuales tienen un papel como marcadores para la apertura de la
cromatina, regulando por tanto la expresi�n g�nica de determinadas regiones del
genoma. No obstante, en este estudio, la regi�n rica en SNPs m�s asociada con la
esquizofrenia fue la encontrada a 39 kb upstream del gen miR137. Dicho SNPs podr�a
controlar la transcripci�n del gen, alterando su actividad.

Tambi�n se ha encontrado alta presencia de SNPs en el cromosoma 2 concretamente en

C2orf69, C2orf47 y TYW5 y en otras 5 regiones como el locus del MHC (cromosoma 6)
AS3MT-CNNM2-NT5C2 (cromosoma10), MAD1L1 (cromosoma 7), RP11-586K2.1 y TCF4
(cromosoma 18) y NLGN4X y MECP2 (cromosoma X).
Genes con alta presencia de SNPs relacionados con una mayor predisposici�n para
desarrollar esquizofrenia.
Se trata, por tanto, de una patolog�a altamente polig�nica, es decir, precisa la
concurrencia de gran n�mero de SNPs en distintos genes para presentar el fenotipo.
Esto explicar�a la baja utilidad de diagnosticar la patolog�a mediante un an�lisis
gen�tico, ya que los casos, o individuos enfermos no podr�an diferenciarse
claramente de los individuos sanos o controles. Asimismo, se trata de una patolog�a
menos influenciable por factores externos respecto a otras enfermedades polig�nicas
como pueden ser el infarto de miocardio, la artritis reumatoide o la enfermedad
celiaca.107?

Un hecho destacable es la aparente asociaci�n entre los genes que predisponen a la

esquizofrenia y a los trastornos bipolares,108?109? incluyendo varios genes
candidatos prometedores como el gen G72/G30.110? Adem�s de las evidencias
gen�ticas, para Nil Kaymaz y Jim van Os el inicio de ambas tiene lugar entre la
adolescencia y la edad adulta joven, con un inicio m�s temprano en los hombres,
incidencias y prevalencias parecidas, factores de riesgo similares, estudios de
neuroimagen que revelan cambios parecidos y algunas similitudes en los cuadros
cl�nicos apoyan la interrelaci�n de estas dos enfermedades, poniendo en cr�tica la
cl�sica divisi�n entre esquizofrenia y bipolaridad o entre trastornos psic�ticos
afectivos y no afectivos en los manuales de diagn�stico DSM y el CIE.111?

Por otro lado, la esquizofrenia y el trastorno bipolar son indudablemente

enfermedades heterog�neas, hecho planteado originalmente desde Kraepelin y reflejan
ser la influencia de numerosos factores ambientales y gen�ticos.112? Por ejemplo,
la posibilidad de padecer de esquizofrenia no aumenta si un familiar en primer
grado es diagnosticado de enfermedad bipolar, como tampoco aumenta la posibilidad
de tener una enfermedad bipolar si un familiar padece de esquizofrenia.113? Es
probable que los trastornos esquizoafectivos, que poseen una sintomatolog�a tanto
esquizofr�nica como afectiva en distintas proporciones, tengan en algunos casos una
base gen�tica. Sin embargo, los estudios de ligamiento de estos trastornos no han
producido resultados concluyentes debido a la implicaci�n de muchos genes con
efectos peque�os.114? Estos resultados ponen de manifiesto algunas de las
dificultades de estudiar enfermedades tan complejas.

Factores prenatales

Nieve en Mil�n: Las personas esquizofr�nicas que nacieron en la ciudad tienen una
probabilidad m�s alta de haber nacido durante el invierno.31?
Algunos estudios han obtenido evidencia de que en ocasiones la esquizofrenia puede
ser ocasionada por factores no gen�ticos. En los casos que no exista un trastorno
esquizofr�nico en la historia familiar de una persona esquizofr�nica, es muy
probable encontrar una historia de complicaciones en o alrededor del momento del
nacimiento, tales como infecciones por virus influenza durante el primer trimestre
del embarazo, desnutrici�n materna,52? o asfixia perinatal,115? teniendo como
resultado mayor probabilidad de presentar los s�ntomas de esa enfermedad.

Se cree que algunos factores causales se re�nen a principios del desarrollo

neurol�gico del individuo aumentando su riesgo de desarrollar esquizofrenia despu�s
del nacimiento. Un hallazgo curioso es que las personas diagnosticadas con
esquizofrenia tienen m�s probabilidades de haber nacido en primavera o invierno, al
menos en el hemisferio norte.116? Existen ahora pruebas de que la exposici�n
prenatal a ciertas infecciones aumenta el riesgo de desarrollar esquizofrenia m�s
tarde en la vida,31? proporcionando m�s evidencia de un v�nculo entre ciertas
enfermedades del desarrollo intrauterino y el riesgo de desarrollar la
enfermedad.117?

Otro factor muy investigado es la posibilidad de una migraci�n neuronal anormal

durante el neurodesarrollo resultante en un defecto estructural que ocurre temprano
en la vida118? y produce deficiencias que, junto con precipitantes ambientales, por
ejemplo, el estr�s, llevan a s�ntomas esquizofr�nicos en la adolescencia y la edad
adulta.119?

Factores sociales
Ciertos factores ambientales suelen actuar como desencadenantes y nunca como causa
principal de aparici�n. Se ha encontrado que el vivir en un medio urbano puede ser
un factor de riesgo que puede contribuir al desarrollo de la esquizofrenia.120?81?
Otro factor de riesgo es la desventaja social, tal como la pobreza121? y la
migraci�n relacionada con la adversidad social, la discriminaci�n racial, la
exclusi�n social, la disfunci�n familiar, el desempleo o las deficientes
condiciones de vivienda.122? Ciertas experiencias vividas durante la infancia,
incluyendo el abuso o traumatismos, tambi�n han sido implicadas como factores de
riesgo de un diagn�stico de esquizofrenia m�s tarde en la vida.123?124? Mientras
tanto, investigaciones realizadas por Paul Hammersley y John Read establecieron que
aproximadamente dos tercios de pacientes con esquizofrenia han sufrido abusos
f�sicos o sexuales durante la infancia.125? La l�nea del progenitor masculino o
femenino no puede considerarse causal de la esquizofrenia de un v�stago, pero las
relaciones disfuncionales pueden contribuir a incrementar el riesgo de padecer esta
enfermedad.126?127? Se han se�alado las diferencias de incidencia seg�n la edad de
los progenitores en la concepci�n.128?

El psicoan�lisis de Jacques Lacan sostiene que se trata de una �ruptura en la

cadena significante�,129? para identificar un modelo est�tico propio, es decir, una
falla en la instauraci�n de la �Ley Principal� o alternancia funcional entre
inteligencia y afectividad que regula el desarrollo psicol�gico del ni�o y que
produce un punto en el paciente esquizofr�nico donde se da al inconsciente la
estructura ps�quica del trastorno.130? Muchos Post-Freudianos consideran que se
trata de una falla en el maternizaje temprano, entre ellos, Viktor Tausk,131?
Melanie Klein Paul C. Racamier, Jos� Bleger, Harold Searles, Helene Deutsch132? y
otros.

Las definiciones sociales como causa de la esquizofrenia difieren enormemente seg�n

las escuelas.32? Sigmund Freud consider� la esquizofrenia como una manifestaci�n
del �ego debilitado� e incapacidad para recurrir a las defensas del ego para
afrontar los conflictos con las fuerzas instintivas del Ello.133? Adolf Meyer cre�a
que la esquizofrenia era una respuesta a una serie de situaciones traum�ticas de la
vida un �deterioro de h�bitos�.134? Theodore Lidz menciona que durante los a�os
formativos de sujetos esquizofr�nicos, sus familias no eran, por lo general,
felices, manifestando constantes conflictos y tensiones.134? Sigmud Freud calific�
a las psicosis de 'Neurosis narcisistas'; privado el 'id' de proyectarse, de tener
un afecto en un objeto externo, la libido se vuelve sobre s� misma, y se generar�an
unas satisfacciones delirantes y alucinatorias frente al bloqueo b�sico. Para S
Freud, las psicosis, especialmente la esquizofrenia, son inaccesibles al
psicoan�lisis. Existi� tambi�n el diagn�stico: 'Psicosis inducida durante un
psicoan�lisis'. La �poca inicial, en que los psiquiatras intentaban hacer
inteligibles los discursos de los psic�ticos, e interpretarlos al modo que se
interpretan los s�mbolos que en las enso�aciones: 'realizan deseos', casi
desapareci� con la introducci�n de los medicamentos anti-psic�ticos eficaces.

Ram�n Sarr� Burbano, �nico disc�pulo directo de Sigmund Freud en Espa�a, divulg� el
concepto que Henri Ey tom� de Moreau (de Tours), en su obra de 1845: 'Du haschisch
et de l'alienation mentale', para el cual: "el sue�o es en relaci�n a la dormici�n
lo que el delirio es al proceso generador de las psicosis y neurosis, es decir en
ambos casos la actividad subsistente o positiva". Para Jacques Lacan, que introdujo
el uso de la ling��stica en la psiquiatr�a, todo discurso coherente ser�a un
discurso psic�tico, en tanto evidenciar�a un conflicto con la realidad.[cita
requerida] ('El seminario', Libro XI, 'Los cuatro conceptos fundamentales del
psicoan�lisis').
Drogodependencia

Las correlaciones biol�gicas entre toxicoman�a y esquizofrenia tienen una base m�s
clara en el caso de las drogas alucin�genas y anfetam�nicas que en las
opi�ceas�como la hero�na en el caso de la imagen�.135?
Aunque alrededor de la mitad de todos los pacientes con esquizofrenia abusan de
drogas, ha sido dif�cil de demostrar una clara relaci�n de causalidad entre el
consumo de drogas y la esquizofrenia. Las dos explicaciones m�s apeladas para esta
causalidad son que el uso de sustancias provoca esquizofrenia o que el uso de
sustancias es una consecuencia de la esquizofrenia, y es posible que ambas sean
correctas.136? Un meta-an�lisis del 2007 calcula que el consumo de cannabis est�
estad�sticamente asociado con un aumento dosis-dependiente del riesgo de desarrollo
de trastornos psic�ticos, incluyendo la esquizofrenia.137? Hay poca evidencia para
sugerir que otras drogas como el alcohol causen la psicosis, o que los individuos
psic�ticos eligen f�rmacos espec�ficos para su automedicaci�n; existe cierto apoyo
a la teor�a de que se usan las drogas para hacer frente a los estados desagradables
como la depresi�n, la ansiedad, el aburrimiento y la soledad.138?

La adicci�n alcoh�lica com�rbida con esquizofrenia en hombres y mujeres se

relaciona con un mal cumplimento del tratamiento psicofarmacol�gico y con tasas m�s
altas de hospitalizaci�n, comparada con esquizofrenia sola y puede tener un curso
extraordinariamente desfavorable debido al hecho de que la adicci�n alcoh�lica
lleva a una reducci�n de las funciones sociales y cognitivas.139?

Conexi�n intestino-cerebro
Existe la hip�tesis de que la enfermedad cel�aca o una anomal�a en la absorci�n
intestinal, podr�an ser causantes de una parte de los casos de esquizofrenia.
Numerosos trabajos apuntan a la susceptibilidad de padecer ambas enfermedades en el
mismo paciente, incluso en varios miembros de la misma familia. Sin embargo, otros
autores no han podido demostrar dicha asociaci�n.10?83? Los primeros informes sobre
la asociaci�n entre la esquizofrenia y la enfermedad cel�aca datan de la d�cada de
1960.10?

En diversos estudios, se ha observado una reducci�n dr�stica e incluso la remisi�n

completa de los s�ntomas de la esquizofrenia despu�s de la retirada del gluten de
la dieta11?83? y la agudizaci�n o reaparici�n de los s�ntomas tras su ingesta.83?
Sin embargo, esto solo se produce en una parte de los pacientes esquizofr�nicos.11?

El mecanismo exacto que subyace a la mejor�a de los s�ntomas de la esquizofrenia

observada con la dieta sin gluten a�n no ha sido aclarado. Se han propuesto
mecanismos inmunol�gicos, incluyendo la afirmaci�n de que un subgrupo de pacientes
esquizofr�nicos sufre de intolerancia alimentaria y se beneficia de la adopci�n de
una dieta sin gluten.10?

Se ha demostrado la elevaci�n de p�ptidos urinarios en pacientes esquizofr�nicos y

autistas. La elevaci�n de p�ptidos sangu�neos, entre los que se incluyen ciertos
opioides, podr�a ser ocasionada por una excesiva absorci�n de exorfinas a nivel
intestinal,10?�83? como consecuencia de un aumento de la permeabilidad
intestinal.10? Este incremento de opioides, que pueden atravesar la barrera
hematoencef�lica, podr�a inhibir la normal maduraci�n del sistema nervioso central
a nivel sin�ptico desde edades tempranas, ocasionando disfunciones posteriores. Los
mismos opioides podr�an ser responsables del aislamiento social, caracter�stico
tanto de la esquizofrenia como del autismo.83?

El hallazgo de anticuerpos del tipo IgG contra ant�genos alimentarios se considera

una evidencia indirecta del aumento de la permeabilidad intestinal. Varios estudios
confirman la alta prevalencia de anticuerpos antigliadina entre las personas con
esquizofrenia, que se consideran un indicador de la presencia de una sensibilidad
al gluten no cel�aca (SGNC).10?

En el caso de que la sensibilidad al gluten no cel�aca fuera la causa de la

aparici�n de los s�ntomas de la esquizofrenia en un subgrupo de pacientes, no solo
el tratamiento para estas personas ser�a m�s f�cil y m�s eficiente que los
neurol�pticos, sino que tambi�n mejorar�a su calidad de vida.10?

Otras hip�tesis
Algunos autores afirman que el agrandamiento progresivo de los ventr�culos
laterales, reducciones en las sustancias blanca y gris de los l�bulos frontal y
temporal, entre otros hallazgos en los cerebros de pacientes con esquizofrenia no
descarta un proceso neurodegenerativo,140? por lo que sigue siendo estudiada bajo
esa premisa, como la enfermedad de Parkinson y la depresi�n.141? El deterioro
estructural podr�a ser consecuencia de la esquizofrenia o una causa
predisponente.142?

La hip�tesis que postula una asociaci�n entre la esquizofrenia con la respuesta

inmune no es nueva, pero solo ahora con los avances de la biolog�a molecular
comienza a ser evaluada.143? El primer estudio epidemiol�gico a gran escala en la
Psiquiatr�a de Dinamarca, demuestra claramente que infecciones graves y trastornos
autoinmunes padecidos a lo largo de la vida pueden ser factores de riesgo para el
desarrollo de la esquizofrenia.144? Algunos investigadores en el �rea de la
inmunogen�tica se han abocado a demostrar la influencia del complejo Ant�geno
Leucocitario Humano (HLA) en algunas enfermedades psiqui�tricas, incluyendo la
esquizofrenia.145? Varios estudios han implicado de forma sistem�tica al cromosoma
6p22.1,144? donde se encuentra localizado el HLA.

Otros hallazgos sugieren que la esquizofrenia se acompa�a de alteraciones

metab�licas previas a la administraci�n de medicamentos.146? Mientras tanto, se ha
visto una gran variedad de diferencias endocrinas entre pacientes esquizofr�nicos y
los sujetos normales, pero a�n no se ha demostrado que alguna de estas variables
sea significativa.32?

Se ha sugerido que la esquizofrenia est� asociada a una reducci�n de la actividad

metab�lica de la corteza prefrontal y a un aumento en el l�bulo temporal.142? En
los estudios de neuroimagen, se ha demostrado una p�rdida de volumen del sistema
nervioso central y una activaci�n microglial, lo que apoya la hip�tesis de un
proceso neuroinflamatorio de bajo nivel.144?

La esquizofrenia est� relacionada con la infecci�n de la toxoplasmosis147?148?149?

o la borreliosis de la enfermedad de Lyme.150? Existen casos en que los �nicos
s�ntomas de un accidente cerebrovascular son las alteraciones sensoperceptivas,
visuales o auditivas, los trastornos conductuales, y el deterioro cognitivo,
conformando un cuadro que puede f�cilmente confundirse y diagnosticarse como
esquizofrenia. Algo similar ocurre en el caso de la infecci�n neurol�gica post-
ictal, que muchas veces no se diagnostica por imagen, y con los s�ntomas psic�ticos
originados por infecciones y otras lesiones del SNC, cuyas manifestaciones pueden
englobarse en lo que se conoce como: 'Delirium', pero suelen ser reversibles, al
menos parcialmente, una vez resuelto el proceso que indujo su manifestaci�n. La
incompetencia m�dica es un factor muy importante a tener en cuenta para las
familias de los pacientes afectados. Un tratamiento con antipsic�ticos puede
empeorar los s�ntomas de demencia, y los antipsic�ticos aumentan el riesgo de
sufrir un primer o nuevo ictus; en Espa�a, para recetar dentro de la seguridad
social anti-psic�ticos a pacientes de m�s de 70-75 a�os, exigen un visado
espec�fico de los inspectores. Se recomienda consultar a un neur�logo, y hay quien
propone tratar el problema con supuestos vasodilatadores cerebrales,
neuroprotectores, u otros productos sin una indicaci�n aprobada en estos procesos,
hoy se tiende a considerar que los m�dicos suelen infravalorar el peso de los
s�ntomas, por lo que se va dando m�s peso a que el mismo paciente pueda determinar
si hay o no mejor�a. Los traumatismos craneales cerrados, como los que tienen lugar
en la pr�ctica de bastantes deportes, ser�an posibles factores causales de diversos
trastornos mentales.151?

Patogenia
Se ha visto que una serie de mecanismos psicol�gicos est�n implicados en el
desarrollo y el mantenimiento de la esquizofrenia.141? Los �ltimos hallazgos
indican que muchas personas diagnosticadas con esquizofrenia son emocionalmente muy
sensibles, especialmente frente a est�mulos negativos o estresantes, y que esa
vulnerabilidad puede causar sensibilidad a los s�ntomas o al trastorno.152?153?154?
Algunos datos indican que el contenido de las creencias delirantes y experiencias
psic�ticas pueden reflejar causas emocionales de la enfermedad, y que la forma en
que una persona interpreta esas experiencias puede influir en la
sintomatolog�a.155?156?157?158? El uso de �conductas de seguridad� para evitar las
amenazas imaginadas puede contribuir a la cronicidad de los delirios.159? Otra
prueba del papel que juegan los mecanismos psicol�gicos proviene de los efectos de
las terapias sobre los s�ntomas de la esquizofrenia.160?

Anormalidades de la neurotransmisi�n
Dopamina

La tomograf�a por emisi�n de positrones (TEP) en el momento de una tarea de

memoria, indica que cuanto menos se aceleran los l�bulos frontales (en rojo), m�s
observamos un aumento anormal de actividad de la dopamina en el striatum (en
verde), que estar�a relacionada a los d�ficit cognitivos de un paciente con
esquizofrenia.
La hip�tesis dopamin�rgica considera que los s�ntomas positivos de las psicosis,
como la esquizofrenia, est�n causados por una hiperactividad de las neuronas
dopamin�rgicas mesol�mbicas. Se considera tambi�n que la deficiencia de la dopamina
o el bloqueo de los receptores dopamin�rgicos tipo D2 en la v�a dopamin�rgica
mesocortical es la responsable de los s�ntomas negativos. Su primera formulaci�n se
debi� a Salom�n Snyder en 1975.161? Se ha prestado atenci�n especial al papel de la
dopamina en las neuronas de la v�a mesol�mbica del cerebro.162? La dopamina se ha
implicado desde hace m�s tiempo que cualquier otra sustancia qu�mica en los
estudios de los neurotransmisores en la esquizofrenia.163? Este enfoque es el
resultado en gran medida del hallazgo accidental de que un medicamento que bloquea
el grupo funcional de la dopamina, conocido como las fenotiazinas, era capaz de
reducir los s�ntomas psic�ticos del esquizofr�nico. Tambi�n se apoya con el hecho
de que las drogas psicotr�picas, como la coca�na y las anfetaminas, provocan la
liberaci�n de la dopamina y suelen exacerbar los s�ntomas psic�ticos en la
esquizofrenia.164? Una teor�a influyente, conocida como la hip�tesis dopamina de la
esquizofrenia, propone que el exceso de activaci�n de los receptores D2 es la causa
de los s�ntomas positivos de la esquizofrenia.165? Aunque se postul� la teor�a
durante unos 20 a�os, basada en el bloqueo D2 (que es el efecto com�n de todos los
antipsic�ticos), no fue sino hasta mediados de los a�os 1990 que estudios de
im�genes provenientes del TEP y TEPS proporcionaron pruebas en su favor,
verificando un aumento de receptores dopamin�rgicos en esquizofr�nicos.165?166?
Esta hip�tesis se encuentra relacionada con la hip�tesis glutamat�rgica, ya que una
hipofunci�n en la actividad de receptores NMDA podr�a ser responsable de una
situaci�n hiperdopamin�rgica debido a que el flujo de dopamina aumenta tras el
tratamiento con agentes antagonistas de NMDA y, por otra parte, agentes
antipsic�ticos at�picos revierten los efectos psicomim�ticos producidos por PCP y
ketamina.167?

Dibujo de corte sagital de cerebro humano, que representa las principales v�as de
neurotransmisi�n afectadas en la esquizofrenia.
Serotonina
Actualmente se piensa que la hip�tesis de la dopamina es excesivamente simplista
debido a la aparici�n de f�rmacos m�s nuevos llamados antipsic�ticos at�picos, como
la clozapina, pueden ser igualmente eficaces que los antipsic�ticos t�picos, que
son m�s antiguos.82? Los antipsic�ticos at�picos tienen la cualidad de afectar la
funci�n de la serotonina y puede que tengan un efecto menor en el bloqueo de la
dopamina.168? Esto ha llevado a plantear la hip�tesis serotonin�rgica de la
esquizofrenia, en la que se presume que este neurotransmisor tambi�n juega un papel
importante en su afecci�n.32? Las hip�tesis propuestas para explicar el papel de la
serotonina en la esquizofrenia hacen referencia a alteraciones en la funci�n de la
serotonina durante el desarrollo del sistema nervioso central,169? la activaci�n de
la corteza prefrontal por medio de un receptor 5HT2A que est� alterado,42?82? o
bien a una interacci�n aberrada entre la dopamina y la serotonina.

Mientras tanto, hallazgos por parte de Williams y colaboradores apuntan a una

vinculaci�n entre una variabilidad gen�tica del receptor de la serotonina y la
esquizofrenia, sin embargo, su presencia no es suficiente como para poder
causarla.170?

Glutamato
Tambi�n se ha notado gran inter�s en el neurotransmisor glutamato y la reducci�n de
la funci�n de los receptores de glutamato NMDA en la esquizofrenia. Esto ha sido
sugerido por los niveles anormalmente bajos de receptores de glutamato en cerebros
post mortem de personas previamente diagnosticadas con esquizofrenia171? Esta
hip�tesis deriva de la observaci�n del efecto de diversos antagonistas de los
receptores de glutamato de tipo NMDA como la ketamina, la fenciclidina o el MK-801,
los cuales mimetizan numerosos s�ntomas, tanto positivos como negativos y
cognitivos, de la esquizofrenia en individuos adultos sanos y agravan los s�ntomas
en individuos esquizofr�nicos. Esta hip�tesis se ha visto reforzada por el
descubrimiento de varios genes de susceptibilidad relacionados con las v�as
glutamat�rgicas (G72, NRG1, GRIA4, GRM3, GRM8, GRIN2D, o GRIN2A).

La hip�tesis glutamat�rgica y la dopamin�rgica no son mutuamente excluyentes ya que

la liberaci�n de glutamato est� regulada por receptores presin�pticos de dopamina
D2 en las v�as corticol�mbicas y corticoestriatales. De ello se deriva que la
elevaci�n de los niveles de glutamato o de su coagonista glicina pueda ser
beneficiosa en el tratamiento de la enfermedad.

La hip�tesis glutamat�rgica, adem�s se ha visto refrendada por estudios en animales

gen�ticamente modificados en el sitio de uni�n de glicina en NMDAR1. Estos animales
muestran alteraciones en procesos de potenciaci�n a largo plazo (LTP) y de
aprendizaje. De modo que los resultados obtenidos de estos estudios, junto con
otros datos derivados de la cl�nica, apoyan el papel de los receptores NMDA en
esquizofrenia, y el convencimiento de que agentes capaces de potenciar la actividad
de receptores NMDA pueden mejorar los s�ntomas positivos, negativos y cognitivos de
la enfermedad172?

El hecho de que la reducci�n en la actividad del glutamato est� vinculada con los
malos resultados en pruebas que requieren la funci�n del l�bulo frontal y el
hipocampo, y que la acci�n del glutamato puede afectar la funci�n de la dopamina
(todos los cuales han estado implicados en la esquizofrenia), ha sugerido una
mediaci�n importante, y posiblemente causal, del papel del glutamato en la
patogenia de la esquizofrenia.173? Sin embargo, los s�ntomas positivos no ceden con
medicamentos glutamat�rgicos.174?

Imagen por resonancia magn�tica funcional de un cerebro, una de las t�cnicas usadas
para el estudio de la patogenia de la esquizofrenia.
Hallazgos neuropatol�gicos
Hallazgos de neuroimagen
Ciertos estudios que utilizaron pruebas neuropsicol�gicas y de neuroimagen, tales
como las tecnolog�as de imagen por resonancia magn�tica funcional (IRMf) y la
tomograf�a por emisi�n de positrones (TEP) para examinar las diferencias
funcionales en la actividad cerebral, demostraron que las diferencias parecen
ocurrir m�s com�nmente en los l�bulos frontales, hipocampo y l�bulos
temporales,175? vinculados al d�ficit neurocognitivo que a menudo se asocia con la
esquizofrenia.176? Los trastornos del lenguaje, de la atenci�n, el pensamiento
abstracto, el juicio social y la planificaci�n de acciones futuras, todos
caracter�sticos en la esquizofrenia, est�n �ntimamente ligados a las funciones del
l�bulo frontal.

Tambi�n ha habido hallazgos relacionados con diferencias en el tama�o y la

estructura de determinadas �reas cerebrales en la esquizofrenia. Un metaan�lisis en
2006 de resonancia magn�tica nuclear de todo el cerebro revel� que el volumen del
hipocampo y la am�gdala se ven reducidos y que el volumen ventricular se incrementa
en pacientes con un primer episodio psic�tico en comparaci�n con controles
sanos.177?63? El promedio de los cambios volum�tricos en estos estudios son, sin
embargo, cercanos al l�mite de detecci�n de la metodolog�a de la resonancia
magn�tica, por lo que queda por determinar si la esquizofrenia es un proceso
neurodegenerativo que comienza aproximadamente en el momento de la aparici�n de los
s�ntomas, o si se caracteriza mejor como un proceso de neuro-desarrollo anormal del
cerebro que produce como resultado un volumen anormal a una edad temprana.178? En
el primer episodio de psicosis, los antipsic�ticos t�picos como el haloperidol se
asociaron con reducciones significativas en el volumen de materia gris, mientras
que los antipsic�ticos at�picos como la olanzapina no mostraban tal asociaci�n.179?
Los estudios en primates no humanos demostraron reducciones, tanto en la materia
gris como blanca, para los antipsic�ticos t�picos y los at�picos.180?

Tambi�n se ha reportado cambios en la estructura microsc�pica del l�bulo temporal

de esquizofr�nicos.181? Un metaan�lisis del 2009 de estudios de im�genes de
resonancia por difusi�n, identific� dos lugares coherentes de reducci�n de la
anisotrop�a fraccional en la esquizofrenia. Una regi�n, en el l�bulo frontal
izquierdo, es atravesada por v�as provenientes de la materia blanca con
interconexi�n hacia el l�bulo frontal, t�lamo y giro cingulado; la segunda regi�n
en el l�bulo temporal es atravesada por v�as de interconexi�n de la materia blanca
hacia el l�bulo frontal, �nsula, hipocampo, am�gdala, l�bulo temporal y occipital.
Los autores sugieren que dos redes de interconexiones por parte de la materia
blanca pueden verse afectadas en la esquizofrenia, con una probable �desconexi�n�
de las regiones de materia gris que enlazan.182? Mediante estudios de imagen por
resonancia magn�tica funcional (IRMf) se ha demostrado que hay una mayor
conectividad en el cerebro de pacientes esquizofr�nicos en la red de neuronas
encargadas de la actividad cerebral cuando el sujeto no est� enfocado en el mundo
exterior, as� como de la red de atenci�n dorsal encargada de los sistemas de
orientaci�n sensorial, y puede reflejar la excesiva orientaci�n hacia la atenci�n
introspectiva y extrospectiva, respectivamente. La lucha contra la mayor
correlaci�n entre las dos redes sugiere excesiva rivalidad entre dichas
interconexiones.183? Por su parte, los s�ntomas positivos alucinativos, los
delirios y el trastorno del pensamiento est�n asociados con una disfunci�n del
l�bulo temporal o de las estructuras que conforman el sistema l�mbico como la
am�gdala y el hipocampo.

Hallazgos histopatol�gicos
En estudios histol�gicos de cerebros de pacientes esquizofr�nicos se han demostrado
cambios significativos en la distribuci�n de algunas poblaciones neuronales,
conllevando a una mala distribuci�n de las neuronas intersticiales en la sustancia
blanca del l�bulo frontal, estando disminuidas en ciertas zonas de la sustancia
blanca y aumentada su densidad en otras.184? El desplazamiento selectivo de estas
neuronas de la sustancia blanca del l�bulo frontal del cerebro de pacientes
esquizofr�nicos puede indicar un patr�n alterado durante la migraci�n de las
neuronas o en el patr�n de muerte celular programada.118? Ambos casos podr�an
llevar a circuitos corticales defectuosos en el cerebro de pacientes
esquizofr�nicos, especialmente, las funciones que dependen del l�bulo frontal.86?

Se han demostrado cambios en otras regiones de cerebros de pacientes

esquizofr�nicos, incluyendo atrofia del �rea de Broca y disminuci�n del �rea de la
sustancia gris y blanca del �rea de Wernicke,185? as� como un aumento de los axones
liberadores de glutamato en la corteza de la circunvoluci�n del c�ngulo.186?

Cuadro cl�nico
No existe un signo o s�ntoma que sea patognom�nico de la esquizofrenia.187? Es una
enfermedad que se presenta con una variedad de s�ntomas a tal punto que se manejan
diferentes formas de agruparlos basados en el elemento cl�nico esencial de cada
categor�a.3?188? La definici�n actual de las psicosis obliga a que los s�ntomas de
la esquizofrenia est�n presentes durante al menos un mes en un per�odo de al menos
seis meses.189? Una psicosis de tipo esquizofr�nica de menor duraci�n se suele
denominar trastorno esquizofreniforme.190? La esquizofrenia suele presentarse por
primera vez en la adolescencia o juventud temprana; es m�s precoz en los hombres
que en las mujeres, y tiene en ellos un curso m�s deteriorante. Muchas veces es una
condici�n que persiste toda la vida de una persona, pero tambi�n hay quienes se
recuperan de ella.191? Los prejuicios cognitivos identificados en personas
esquizofr�nicas, o con riesgo de esquizofrenia (especialmente cuando est�n bajo
estr�s o en situaciones confusas), incluyen: demasiada atenci�n a posibles
amenazas, el saltar a conclusiones, hacer atribuciones externas, problemas de
razonamiento acerca de situaciones sociales y estados mentales, la dificultad para
distinguir el discurso interior del de una fuente externa, y dificultades con los
principios de procesamiento visual y de mantener la concentraci�n.192?193?194?195?
Algunas caracter�sticas cognitivas reflejan un d�ficit neurocognitivo global en la
memoria, la atenci�n, la capacidad para resolver problemas o la cognici�n social,
mientras que otros pueden estar relacionados con situaciones y experiencias
particulares.196?126?

Muchos modelos que caracterizan los s�ntomas de la esquizofrenia incluyen dos

cuadros sindr�micos constantes, los s�ntomas positivos y los s�ntomas
negativos.197? Otros modelos a�aden otros tipos de trastornos como los cognitivos,
afectivos y los d�ficits de integraci�n social.163?

Los s�ntomas de la esquizofrenia pueden desarrollarse a lo largo de semanas o

meses, donde se compromete progresivamente la funcionalidad social, seg�n sea la
intensidad, la premura y persistencia de las experiencias psic�ticas.
Abordaje cl�nico
Existen dos perspectivas o formas de abordar el cuadro y el diagn�stico cl�nico de
la esquizofrenia. La perspectiva categorial trata de delimitar las distintas
variantes importantes y recurrentes que se puedan ir presentando para poder
identificarlas como subtipos de una entidad mayor.3? El primer esfuerzo en este
sentido lo representa Kraepelin, ya que fue el primero en distinguir entre psicosis
man�aco-depresivas y demencia precoz en 1887 y el primero en identificar a la
catatonia, hebefrenia y la esquizofrenia paranoide como subtipos de una entidad
mayor en 1898.32?

Por otro lado, existe la perspectiva dimensional que trata de englobar todas las
variantes en una entidad �nica a expensas de ir agreg�ndole dos o m�s dimensiones
que agrupan una serie de signos y s�ntomas caracter�sticos (s�ndromes).3? El primer
esfuerzo en este sentido es representado por los trabajos de Tim Crow, que redujo
la esquizofrenia a dos entidades en 1980, luego Nancy Andreasen, que la redujo a
una entidad unidimensional de dos polos, y finalmente Peter F. Liddle, que la
limit� a una entidad �nica de tres dimensiones sindr�micas en 1987.3?

Cada perspectiva tiene sus inconvenientes. Por ejemplo, en los modelos

categoriales, aquellos cuadros cl�nicos que sean de dif�cil clasificaci�n
normalmente son asignados a una categor�a at�pica que puede resultar demasiado
abultada, mientras que en los modelos dimensionales se puede terminar por englobar
entidades nosol�gicas distantes escasamente similares o de dudosa filiaci�n.3?

Semiolog�a de la esquizofrenia
Durante la d�cada de los 80 Tim Crow retom�, bajo la �ptica del �mbito
psiqui�trico, la distinci�n entre s�ntomas negativos y positivos dadas durante el
siglo XIX y por De Cl�rambault.3?46?42?47? Para Crow, cada cuadro sindr�mico
equival�a a una entidad diferente, los cuales denomin� esquizofrenia tipo I y tipo
II.3? Con el devenir del tiempo esta r�gida clasificaci�n, en donde no se pod�an
ver gradualidades intermedias entre los cuadros cl�nicos de una u otra entidad,
cedi� paso a otros modelos.46?

Nancy Coover Andreasen propuso un modelo unidimensional con dos polos sindr�micos
opuestos, donde las distintas graduaciones entre uno y otro se expresaban en
s�ntomas que se exclu�an entre s�, es decir, a mayor expresividad cl�nica de
s�ntomas positivos menos ser�a la expresividad de los s�ntomas negativos y
viceversa.3?198?199?200?

En 1987 Peter F. Liddle agrup� tanto a la sintomatolog�a negativa como a la

positiva una serie de s�ntomas no excluyentes entre s� y tom� otra serie de
s�ntomas anteriormente incluidos en esas dos categor�as para conformar una nueva
categor�a.3?201?202?203?204? As� pues, Liddle conform� un modelo tridimensional
caracterizado por s�ntomas positivos, s�ntomas negativos y s�ndrome de
desorganizaci�n.32?

El modelo de Liddle ha gozado de la aceptaci�n de otros investigadores y en 1996

Lenzenweger y Dworkin, considerando los d�ficits en el ajuste social en la etapa
prem�rbida, agregaron una dimensi�n m�s para terminar de conformar un modelo
tetradimensional.3?205? Para Lenzenweger y Dworkin la presencia de mayores niveles
de habilidades sociales prem�rbidas pueden moderar el grado de expresividad y
distorsi�n de la realidad en la aparici�n posterior de s�ntomas positivos.205?

Mientras tanto, las evidencias gen�ticas que muestran similitudes entre el

trastorno bipolar y la esquizofrenia, as� como una serie de coincidencias entre
datos epidemiol�gicos, factores de riesgo, estudios de neuroimagen y entre otras
cosas, han llevado en 2009 a investigadores como Nil Kaymaz y Jim van Os a plantear
un nuevo modelo cl�nico de cinco dimensiones basado en esas similitudes y que
consiste en s�ntomas negativos, deterioro cognitivo, psicosis o s�ntomas positivos,
man�a y depresi�n.206?

S�ntomas negativos
Los s�ntomas negativos, o �s�ndrome de actividad psicomotriz disminuida�, consisten
en la deficiencia de movimientos espont�neos, el habla y falta de inter�s.32? Dicho
de otra forma, por lo general se consideran como una p�rdida o disminuci�n de
funciones psicomotoras que incluyen al afecto embotado o plano, apat�a, alogia
(limitaci�n en la fluidez y productividad del habla), abulia y anhedonia.9?163?

S�ntomas positivos
Los s�ntomas positivos, o �s�ndrome de distorsi�n de la realidad�, consisten en
alucinaciones y delirios.32? Tambi�n estos s�ntomas en general reciben el nombre de
�psicosis�.3?

Kurt Schneider distingui� diferencias entre la esquizofrenia y otros trastornos que

pueden producir psicosis como la depresi�n, man�a, psicosis reactivas y otros.
Schneider identific� y dividi� en dos grupos once s�ntomas, siete caracterizados
por una extra�a sensaci�n de invasi�n proveniente del exterior y cuatro en
alucinaciones auditivas y difusi�n del pensamiento:207?
Sensaci�n de invasi�n del exterior Alucinaciones auditivas
S�ntomas schneiderianos
Percepci�n delirante.
Experiencias de pasividad som�tica
Pensamientos de salida del cuerpo
Inserci�n de los pensamientos
Imposici�n de los sentimientos
Imposici�n de los impulsos
Imposici�n de los actos voluntarios
Audici�n del pensamiento
Voces que comentan las acciones propias
Voces que discuten
Difusi�n del pensamiento
Aunque en muchos lugares esta clasificaci�n todav�a tiene aplicabilidad y para
Schneider esos s�ntomas eran patognom�nicos, se ha discutido la confiabilidad de
los s�ntomas de primer grado para diagnosticar la esquizofrenia.208? Por otro lado,
V�zquez-Barquero subdividi� en 1996 la sintomatolog�a positiva en factor paranoide
y no paranoide, mientras que en 1998 Peralta y Cuesta describieron cinco
componentes de los s�ntomas positivos consistentes en alucinaciones, ideas
delirantes no schneiderianas, ideas delirantes schneiderianas, trastorno formal del
pensamiento y conducta at�pica.209?210?

S�ndrome de desorganizaci�n
Los trastornos afectivos y cognitivos, o �s�ndrome de desorganizaci�n�, consisten
en la fragmentaci�n de las ideas, p�rdida asociativa de ideas y expresi�n emocional
inadecuada.32?

Los trastornos cognitivos se caracterizan por el deterioro de la atenci�n, de la

memoria, del procesamiento de la informaci�n, de la asociaci�n l�gica, pobreza
ideativa o dificultad de elaborar nuevas ideas, dificultad para el aprendizaje en
serie, y trastorno de las funciones ejecutivas como planificar, secuenciar,
priorizar, mantener la atenci�n en la tarea y adaptarse a los cambios en el
entorno. Los d�ficits cognitivos de la esquizofrenia son un factor que determina el
nivel de discapacidad de los pacientes en mayor medida, quiz�s, que los s�ntomas
positivos y negativos propios de la enfermedad.211?

Entre los trastornos afectivos caracter�sticos se encuentra la respuesta

inapropiada de las emociones y la presencia de una conducta extra�a.9? En menor
medida tambi�n suelen coexistir otros trastornos afectivos como la man�a y la
depresi�n,206? siendo muy caracter�stica la presencia de la depresi�n post-
psic�tica que puede desencadenar intentos suicidas.212? Sin embargo, se debe
distinguir entre afecto inapropiado y afecto embotado, ya que el primero pertenece
al s�ndrome de desorganizaci�n, mientras que el segundo es propio de los s�ntomas
negativos.9?

Los esquizofr�nicos algunas veces son capaces de controlar o compensar sus delirios
o alucinaciones durante las interacciones sociales, sin embargo, los trastornos
afectivos y cognitivos tienen un efecto deteriorante mucho mayor.9?

Evoluci�n natural
La esquizofrenia se presenta en diferentes fases o episodios cr�ticos agudos con
tiempos de evoluci�n variables �desde algunas semanas hasta varios meses,
dependiendo del tratamiento� y diferentes modos de resoluci�n y s�ntomas
residuales, que constituyen la esquizofrenia cr�nica.189?

Fase prem�rbida y prodr�mica

Lieberman considera una evoluci�n m�s o menos t�pica, que se inicia con una fase
prem�rbida entre el nacimiento y los 10 a�os.213? Luego existe un per�odo
prodr�mico, entre los 10 y los 20 a�os que puede durar unos 30 meses.214? En este
per�odo y antes de la aparici�n de la psicosis propiamente dicha suele aparecer
alguna sintomatolog�a negativa y se interrumpe el funcionamiento normal del
individuo. Por ejemplo, abandona la escuela o no logra iniciar un noviazgo,215?
descuido en el vestir e higiene personal.216? Los pacientes con marcadas
anormalidades estructurales en el cerebro suelen tener un comienzo temprano,
anterior al de los s�ntomas psic�ticos.181?

Casa decorada con escritos extra�os. Se presume que su habitante padece de

esquizofrenia.
Fase de progresi�n
Despu�s de la primera fase prodr�mica comienza el per�odo de 1 a 6 meses,
caracterizado por progresi�n del trastorno,217? donde aparecen los primeros
episodios agudos con los s�ntomas m�s llamativos, mayormente s�ntomas positivos
como delirios y alucinaciones,189? aunque no son �stos los m�s importantes para
realizar el diagn�stico. Los s�ntomas aparecen en brotes con exacerbaciones y
remisiones parciales, y frecuentemente acompa�ados de un deterioro progresivo.212?
Con frecuencia, al salir de los s�ntomas psic�ticos, aparece la depresi�n, que
puede conllevar a ideas e intentos suicidas.212?

Un episodio que se inicia con gran intensidad de s�ntomas positivos (por ejemplo,
intenso delirio, alucinaciones, agitaci�n psicomotora, lo que se conoce como un
�episodio florido� y en forma m�s o menos brusca), tiene mejor pron�stico que una
presentaci�n insidiosa y con s�ntomas negativos como la desorganizaci�n m�s que el
delirio.152?218?

Sea que se presente de manera florida o insidiosa, los pacientes muy raramente van
a solicitar ayuda.219? Con frecuencia ser�n las personas con las que viven o
trabajan las que van a solicitarla, motivados por la observaci�n de una serie de
conductas extra�as o que perciben como amenazadoras.31? A pesar de que las
intervenciones familiares han demostrado su eficacia en la disminuci�n de reca�das
psic�ticas, mejorar el clima familiar y el funcionamiento social, siguen sin tener
una implantaci�n suficiente en la atenci�n habitual del paciente
esquizofr�nico.220? La realidad es que solo una minor�a de las familias que tienen
contacto con pacientes esquizofr�nicos han recibido apoyo e informaci�n sobre la
enfermedad.220?

Las conductas del paciente que parecen m�s extra�as (como hablar solo, por ejemplo)
en realidad responden a vivencias psic�ticas actuales, como contestarle a voces que
est� escuchando.187? Tambi�n pueden gritarle a las personas de manera
incomprensible o gritar obscenidades en p�blico, que podr�a estar en realidad
respondiendo a un delirio de persecuci�n o da�o. A la larga, el deterioro social
del paciente parece estar m�s relacionado con el compromiso de funciones
cognitivas, tales como el abandono, descuido y desaseo personal, y no tanto con los
s�ntomas propiamente psic�ticos positivos, como las alucinaciones y delirios.31?

Si el paciente no se recupera por completo, con o sin tratamiento, aparece la

enfermedad recidiva, es decir, de forma repetida con o sin recuperaci�n completa
cada vez.221? A los 5 a�os en tratamiento continuo, solo el 20 % de los pacientes
no presentan recidiva.42?