ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS

PENGKAJIAN

Data Pasien :

Nama, usia, alamat, agama, dll

Data Keluarga (pendamping) :

Nama, usia, alamat, agama, hubungan dgn px, dll

Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama Masuk RS

Badan terasa lemas dan ada luka bisul yang tdk kunjung sembuh
2. Keluhan Utama saat dikaji
Badan terasa lemas dan nyeri pada luka bisul pada leher bagian belakang dengan skala 5(0-10),
nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dengan intensitas waktu 3 detik hilang timbul.
3. Riwayat kesehatan sekarang
pasien mengatakan sejak 3 hari yang lalu merasakan badan terasa lemas, pusing, mual, tidak
nafsu makan, merasa haus terus menerus dan merasa nyeri pada luka bisul yang tidak kunjung
sembuh di bagian leher belakang. sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien untuk
berobat ke Rs terdekat dikarenakan pasien tdk kunjung sembuh.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan bahwa beberapa bulan yang lalu pasien juga memiliki luka yang sama yang
tdk kunjung sumbuh, akan tetapi luka diobati dengan obat tradisional yng dibawakan oleh
kluarga dri kampung

Genogram

Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola Persepsi Kesehatan

Pasien mengatakan bahwa tidak tau tentang penyakit yang dideritanya sekarang, pasien
mengatakan bahwa biasanya pasien sakit hanya minum obat-obatan tradisional
2. Pola Metabolisme dan Nutrisi
a. Makan
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3-4 x / hari 2-3 x/hari
Jenis Nasi, lauk pauk, gorengan, Bubur, lauk pauk, sayur
manisan, cemilan, dll mayur, buah
Keluhan Tidak ada Porsi makan tidak dihabiskan
 b. Minum
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 6-8 x / hari 8-10 x/ hri
Jumlah 1000-1500 ml 1000-1200
Jenis Air es tehmanis, minuman Air putih,
kaleng, minuman-minuman
manis
keluhan Tidak ada Haus terus-menerus

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1 x. hr -
konsistensi padat -
Bau Khas -
keluhan Tdk ada Blm BAB slma sakit

b. BAK
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1000-1500 cc 8000-1200 cc
Warna Kuning jernih Kuning pekat
Bau Amoniak Amoniak
keluhan Tdk ada Menggunakan kateter

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan merawat diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Keterangan :

NIlai O : tergantung total, nilai 1 : dibantu perawat dan alat, nilai 2 : dibantu keluarga, nilai 3 :
dibantu alat, nilai 4 : mandiri

5. Pola Istirahat dan Tidur

6. Pola Kognitif Persepsual
7. Pola persepsi Diri
8. Pola Hubungan-Peran
9. Pola Seksual-Reproduksi
10. Pola Koping-Stress
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pemeriksaan Fisik

1. Ku : tampak sakit berta

2. Kes :
-kualitatif : composmentis
-kuantitatif : GCS 15
E : 4 (dapat membuka mata spontan)
V : 5 (dapat berbicara dan mnjawab pertanyaan dgn benar)
M : 6 (dapat mengikuti perintah perawat untuk mengangkat tangan)
3. TTV
-TD : 110/70
-N : 88 x/mnt
-R : 22 x/mnt
-SB : 36,7
4. BB
-sebelum sakit : 64
-saat sakit : 58
5. Kepala
Keluhan : wajah tampak meringis
6. Mata
7. Telinga
8. Hidung
9. Mulut
Inspeksi : bibir tampak kering
10. Leher
Inspeksi : terdapat luka bisul, warna kemerahan dan bernanah
Palpasi : terdapat nyeri tekan saat ditekan
11. Dada dan Thorax
12. Abdomen
13. Genetalia
14. Ekstremitas
-turgor kulit jelek
-kulit tampak kering
-terpasang IVFD di……………(isi sendiri)

Pemeriksaan Neurologis

1. D
2. D
3. D
4. D
5. D
6. D
7. D
8. D
9. D
10. D
11. D
12. D
Hasil LAboratorium

GDS :

Therapy

Insulin :

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

Pasien Mengatakan : Pasien Tampak :
1. Badan terasa lemas 1. Keadaan Umum : tampak sakit berat
2. Ada luka bisul paada leher bagian belakang 2. Kesadaran :
3. Nyeri pada luka -kualitatif : composmentis
P : luka bisul -kuantitatif : GCS 15
Q : ditusuk-tusuk E : 4 (dapat membuka mata spontan)
R : leher belakang V : 5 (dapat berbicara dan mnjawab
S : 5 (0-10) pertanyaan dgn benar)
T : 3 detik hilang timbul M : 6 (dapat mengikuti perintah perawat
4. Pusing untuk mengangkat tangan)
5. Mual 3. TTV
6. Tidak nafsu makan -TD : 110/70
7. Merasa haus terus menerus -N : 88 x/mnt
8. Sering Makan manisan dan cemilan serta -R : 22 x/mnt
minum-minuman yang manis sebelm sakit -SB : 36,7
9. Belum BAB saat sakit 4. BB
10. -sebelum sakit : 64
-saat sakit : 58
5. Wajah meringis
6. terdapat luka bisul, warna kemerahan dan
bernanah
7. Terdapat nyeri tekan pada leher bagian
belakang
8. Bibir kering
9. Porsi makan tidak dihabiskan
10. Menggunakan kateter
11. Aktivitas dibantu keluarga
12. Turgor kulit jelek
13. Kulit kering
14. Terpasang IVFD di…………………………..(isi)
15. Hasil Lab
-GDS :…….
-…………………………
-……………….
16. Therapy
-insulin (brpa kli pemakaian)
-obat………….
-obat ……………..
ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. DS : Pasien mengatakan : DM Tipe II Ketidakseimbangan
1. Badan terasa lemas ! nutrisi kurang dari
2. Pusing Sel Beta Pancreas Hancur kebutuhan tubuh
3. Mual ! berhubungan dengan
4. Tdk nafsu makan Defisiensi Insulin factor biologis
5. Merasa haus terus menerus !
6. Sering makan manisan dan Katabolisme Protein
cemilan serta minum-minuman Meningkat
yg manis sebelum sakit !
7. Blm BAB saat sakit Merangsang
DO : Pasien tampak : Hipotalamus
1. KU : tampak sakit berat !
2. Kesadaran : Pusat lapar dan haus
-kualitatif : composmentis !
-kuantitatif : GCS 15 Polidipsi dan polifagi
E : 4 (dapat membuka mata !
spontan) Ketidakaseimbangan
V : 5 (dapat berbicara dan nutrisi kurang dari
mnjawab pertanyaan dgn benar) kebutuhan tubuh
M : 6 (dapat mengikuti perintah
perawat untuk mengangkat tangan)
3. TTV
-TD : 110/70
-N : 88 x/mnt
-R : 22 x/mnt
-SB : 36,7
4. BB
-sebelum sakit : 64
-saat sakit : 58
5. Bibir kering
6. Porsi makan tidak dihabiskan
7. Menggunakan kateter
8. Aktivitas dibantu keluarga
9. Turgor kulit jelek
10. Kulit kering
11. Terpasang IVFD
di…………………………..(isi)
12. Hasil Lab
-GDS :…….
-…………………………
-……………….
13. Therapy
-insulin (brpa kli pemakaian)
-obat………….
 -obat ……………..
14. .
15. .

2. DS : Pasien mengatakan : DM Tipe II Nyeri Akut berhubungan

1. Ada luka pada leher bagian ! dengan agen cedera
belakang Sel Beta Pancreas Hancur biologis
2. Nyeri pada luka !
P : luka bisul Defisiensi Insulin
Q : ditusuk-tusuk !
R : leher belakang Lipolisis meningkat
S : 5 (0-10) !
T : 3 detik hilang timbul Gliserol Asam Lemak
DO : pasien tampak : bebas meningkat
17. Keadaan Umum : tampak sakit berat !
18. Kesadaran : Aterosklerosis
-kualitatif : composmentis !
-kuantitatif : GCS 15 Makro vaskuler
E : 4 (dapat membuka mata !
spontan) Jantung
V : 5 (dapat berbicara dan !
mnjawab pertanyaan dgn benar) Miocard infark
M : 6 (dapat mengikuti perintah !
perawat untuk mengangkat tangan) Nyeri akut
19. TTV
-TD : 110/70
-N : 88 x/mnt
-R : 22 x/mnt
-SB : 36,7
20. Wajah meringis
21. Terdapat nyeri tekan pada leher
bagian belakang
22. Therapy
-insulin (brpa kli pemakaian)
-obat………….
-obat ……………..

3. DS : Pasien mengatakan : DM Tipe II Kerusakan integritas

1. Ada luka bisul pada leher bagian ! jaringan berhubungan
belakang Sel Beta Pancreas Hancur dengan
DO : pasien tampak : ! gangguansirkulasi,
2. Keadaan Umum : tampak sakit Defisiensi Insulin deficit cairan
berat !
3. Kesadaran : Penurunan pemakaian
-kualitatif : composmentis glukosa
-kuantitatif : GCS 15 !
E : 4 (dapat membuka mata Hiperglikemia
 spontan) !
V : 5 (dapat berbicara dan Viskositas darah
mnjawab pertanyaan dgn benar) meningkat
M : 6 (dapat mengikuti perintah !
perawat untuk mengangkat tangan) Aliran darah melambat
4. TTV !
-TD : 110/70 Ischemic jaringan
-N : 88 x/mnt !
-R : 22 x/mnt Nekrosisi luka
-SB : 36,7 !
5. terdapat luka bisul, warna Ganggren
kemerahan dan bernanah !
6. Aktivitas dibantu keluarga Kerusakan integritas
7. Hasil Lab jaringan
-GDS :…….
-…………………………
-……………….
8. Therapy
-insulin (brpa kli pemakaian)
-obat………….
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Jam Implementasi Paraf Evaluasi
Intervensi Rasional
Kreteria Hasil
1. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah 1. timbang 1. mengkaji 1. menimbang berat badan Pada tgl 24 Juli 2019
kurang dari kebutuhan diberikan berat badan pemasukan setiap hari atau sesuai dengan Pukul : 20.00 WIT
tubuh berhubungan dengan intervensi setiap hari makanan yang indikasi
factor biologis, ditandai keperawatan atau sesuai adekuat Respon : S : pasien mengatakan lemas,
dengan : dalam 2x8 jam dengan BB sebelum sakit 64 kg dan mersa haus terus-
DS : Pasien mengatakan : nutrisi kembali indikasi BB saat sakit 58 kg menerus
1. Badan terasa lemas seimbang
2. Pusing sesuai dengan 2. Observasi 2. karena 2. Mengobservasi tanda-tanda O : pasien tampak
3. Mual kebutuhan tanda-tanda metabolism hipoglikemia seperti -KU : tmpk sakit berat
4. Tdk nafsu makan tubuh, dengan hipoglikemia mulai terjadi, perubahan tingkat kesadaran, -KES : composmentis
5. Merasa haus terus kreteria hasil : seperti gula darah kulit lembab atau dingin, -TTV :
menerus -pasien dpat perubahan akan denyut nadi cepat, lapar, TD : 110/60 mmHG
6. Sering makan mencerna tingkat berkurang, cemas dan sakit kepala N : 86 x/ mnt
manisan dan jumlah kalori kesadaran, dan semnetara Respon : R : 21x/mnt
cemilan serta atau nutrient kulit lembab tetap Tingkat kesadaran SB 36,6
minum-minuman yang tepat atau dingin, diberikan composmentis, denyut nadi -BB
yg manis sebelum -berat badan denyut nadi insulin maka 88 x / menit, kepala terasa sebelum sakit : 64
sakit stabil atau cepat, lapar, hipoglikemia pusing, mual dan merasa haus saat sakit : 58
7. Blm BAB saat sakit penambahan cemas dan akan dapat terus-menerus -porsi makan dihbiskan ¾
DO : Pasien tampak : kearah sakit kepala terjadi. porsi
1. KU : tampak sakit rentang 3. Memantau masukan dan -Hasil Lab :
berat biasanya 3. pengeluaran, catat berat jenis GDS……. mg/dl
2. Kesadaran : 3. pantau memberikan urine
-kualitatif : masukan dan perkiraan Respon : A : Masalah teratasi sebagian
composmentis pengeluaran, kebutuhan Pasien hanya manghabiskan
-kuantitatif : GCS 15 catat berat akan cairan setengah porsi makan, dan
E : 4 (dapat jenis urine pengganti, banyak minum air putih, urine P : lanjutkan intervensi
membuka mata fungsi ginjal, saat dikaji sejumlah 500-600 1,2,3,4,5
spontan) dan cc
V : 5 (dapat keefektifan
berbicara dan mnjawab dari terapi yng
 pertanyaan dgn benar) diberikan 4. Berkolaborasi melakukan
M : 6 (dapat pemerikasaan gula darah
mengikuti perintah 4. Analisa dengan menggunakan finger
perawat untuk ditempat tidur stick
mengangkat tangan) 4. Kolaborasi terhadap gula Respon :
3. TTV melakukan darah lebih Hasil GDS : ……………….mg/dl
-TD : 110/70 pemerikasaan akurat
-N : 88 x/mnt gula darah daripada 5. Berkolaborasi pemberian
-R : 22 x/mnt dengan memantau pengobatan insulin
-SB : 36,7 menggunakan gula darah Respon :
4. BB finger stick dalam urine yg Pasien dapat terapi insulin
-sebelum sakit : 64 tdk cukup …….. unit/kg (inj.)
-saat sakit : 58 akurat untk
5. Bibir kering mendeteksi
6. Porsi makan tidak fluktuasi kadar
dihabiskan gula darah
7. Menggunakan
kateter 5. insulin
8. Aktivitas dibantu redular emiliki
keluarga awitan cepat
9. Turgor kulit jelek 5. Kolaborasi dan karenanya
10. Kulit kering pemberian dgn cpat dapat
11. Terpasang IVFD pengobatan memabntu
di…………………………. insulin memindahkan
.(isi) glukosa dlm
12. Hasil Lab darah
-GDS :…….
-…………………………
-……………….
13. Therapy
-insulin (brpa kli
pemakaian)
-obat………….
2. Nyeri Akut berhubungan Setelah 1. pantau dan 1. variasi 1. Memantau dan catat Pada tanggl 24 Juli 2019
dengan agen cedera diberikan catat penampilan karakteristik nyeri, catat Pukul : 20.00 Wit
biologis, ditandai dengan : intervensi karakteristik dan perilaku laporan verbal, petunjuk non
DS : Pasien mengatakan : dalam waktu nyeri, catat pasien karena verbal, respon hemodinamik S : Pasien mengatakan nyeri
1. Ada luka pada leher 2x8 jam laporan nyeri terjadi (meringis, menangis, gelisah, sudah berkurang dgn skala
bagian belakang diharapkan verbal, sabagai berkeringat, nafas cepat, TD/ nyeri 3 (0-10)
2. Nyeri pada luka nyeri pasien petunjuk non temuan frekuensi jantung berubah
P : luka bisul berkurang, verbal, pengkajian, Respon : O : Pasien Tampak
Q : ditusuk-tusuk dengan respon pernapasan -Ada luka pada leher bagian -nyaman dan rileks
R : leher belakang kreteria hasil : hemodinamik mungkin belakang -wajah tdk tampak meringis
S : 5 (0-10) -menyatakan (meringis, meningkat -Terdapat nyeri tekan pada - TTV :
T : 3 detik hilang timbul nyeri hilang menangis, sbgai akibat leher bagian belakang TD : 110/60 mmHG
DO : pasien tampak : atau gelisah, nyeri dan -Wajah tampak meringis N : 86 x/ mnt
1. Keadaan Umum : terkontrol berkeringat, berhubungan R : 21x/mnt
tampak sakit berat (skala nyeri 1- nafas cepat, dgn cemas, 2. Memantau tanda-tanda SB 36,6
2. Kesadaran : 2) TD/ frekuensi semetara vital sebelum dan sesudah
-kualitatif : -menujukkan jantung hilangnya obat narkotik A : masalah teratasi sebagian
composmentis menurunnya berubah stress Respon :
-kuantitatif : GCS 15 tegangan, menimbulkan TTV P : lanjutkan intervensi
E : 4 (dapat rileks, mudah katolekamin TD : 110/70 1,2,3,dan 4
membuka mata bergerak akan N : 88 x/mnt
spontan) meningkatan R : 22 x/mnt
V : 5 (dapat kecepatan SB : 36,7
berbicara dan mnjawab jntung dan TD
pertanyaan dgn benar) 3. Mengambil gambaran
M : 6 (dapat 2. pantau 2. hipotensi / lengkap terhadap nyeri dari
mengikuti perintah tanda-tanda depresi pasien termasuk lokasi,
perawat untuk vital sebelum pernapasan intensitas (0-10), lamanya,
mengangkat tangan) dan sesudah dpt terjadi kualitas dan penyebaran
3. TTV obat narkotik sebagai akibat Respon :
-TD : 110/70 pemberian -Nyeri pada luka
-N : 88 x/mnt narkotik P : luka bisul
-R : 22 x/mnt Q : ditusuk-tusuk
-SB : 36,7 3. ambil 3. nyeri R : leher belakang
4. Wajah meringis gambaran sebagai S : 5 (0-10)
 5. Terdapat nyeri lengkap pengalaman T : 3 detik hilang timbul
tekan pada leher terhadap subjektif dan
bagian belakang nyeri dari harus 4. Membantu melakukan
6. Therapy pasien digambarkan teknik relaksasi, misalkan :
-insulin (brpa kli termasuk oleh pasien napas dalam, bimbingan
pemakaian) lokasi, imajinasi
-obat…………. intensitas (0- Respon :
-obat …………….. 10), lamanya, Pasien mengikuti perintah
kualitas dan perawat untuk melakukan
penyebaran teknik relaksasi yaitu dengan
menarik napas panjang dgn
4. bantu 4. membantu menghirup melalui hidung
melakukan dlm dan menghembuskannya
teknik penurunan lewat mulut seperti meniup
relaksasi, persepsi / balon. Pasien tampak nyaman
misalkan : respon nyeri. setelah melakukannya.
napas dalam, Memberikan
bimbingan control situasi,
imajinasi meningkatkan 5. Berkolaborasi pemberian
perilaku obat analgesik
positif Respon :
Pasien diberikan obat ………..
5. Kolaborasi 5. suntikan
pemberian narkoti lain
obat dpt dipakai pd
analgesik fase akut atau
nyeri dada
berulang yg
tak hilang dgn
nitrogliserin
utk
menurunkan
nyeri hebat
3. Kerusakan integritas Setelah 1. Kaji luka, 1. Untuk 1. Mengkaji luka, adanya Pada tanggal 24 Juli 2019
jaringan berhubungan diberikan adanya mengetahi epitelisasi, perubahan warna, Pukul : 20.00 Wit
dengan gangguan sirkulasi, intervensi dlm epitelisasi, luka, adanya edema, discharge dan
deficit cairan, ditandai waktu 2x8 jam perubahan epitelisasi, frekuensi ganti balut S : pasien mengatakan
dengan : diharapkan warna, perubahan Respon : merasa nyaman setelah
DS : Pasien mengatakan : gangguan edema, warna, edema, Luka bisul berada pada leher diganti balutan lukanya
1. Ada luka bisul pada integritas kulit discharge dan discharge dan bagian beakang, tampak
leher bagian / jaringan dpt frekuensi frekuensi ganti kemerahan dan bernanah, O : Pasien tampak
belakang berkurang ganti balut balut ukuran 3x5 cm dengan -rileks
DO : pasien tampak : atau kedalaman kisaran 2-3 cm -bautan luka tampak bersih
2. Keadaan Umum : menunjukkan 2. Kaji tanda- 2. tanda-tanda -luka menjadi kemerahan
tampak sakit berat penyembuhan, tanda vital vitak normal 2. Mengkaji tanda-tanda vital -TTV :
3. Kesadaran : dgn kreteria terutama Respon : TD : 110/60 mmHG
-kualitatif : hasil : tekanan darah TTV N : 86 x/ mnt
composmentis -kondisi luka menunjukkan -TD : 110/70 R : 21x/mnt
-kuantitatif : GCS 15 menunjukkan tdk adanya -N : 88 x/mnt SB 36,6
E : 4 (dapat adanya nyeri yg -R : 22 x/mnt
membuka mata perbaikan diakibatkan -SB : 36,7 A : Masalah teratasi sebagian
spontan) jaringan dari kerusakan
V : 5 (dapat -kondisi luka integritas kulit 3. Melakukan perawatan luka P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,
berbicara dan mnjawab tdk terinfeksi / jringan Respon : dan 4
pertanyaan dgn benar) Pasien tampak nyaman
M : 6 (dapat 3. lakukan 3. perawatan setelah diganti balutan
mengikuti perintah perawatan luka yg baik lukanya dgn yang baru
perawat untuk luka dan steril akan
mengangkat tangan) membantu 4. Berkolaborasi pemberian
menambahkan antibiotic sesuai indikasi
4. TTV rasa nyaman Respon :
-TD : 110/70 Pasien diberikan obat………
-N : 88 x/mnt 4. Kolaborasi 4. untuk
-R : 22 x/mnt pemberian mengurangi
-SB : 36,7 antibiotic neuropati
5. terdapat luka bisul, sesuai perifer
warna kemerahan indikasi
dan bernanah
6. Aktivitas dibantu
keluarga
7. Hasil Lab
-GDS :…….
-…………………………
-……………….
8. Therapy
-insulin (brpa kli
pemakaian)
-obat………….
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-1

NAMA : NO. RM

DIAGNOSA TANGGAL : 25 Juli 2019

Jam Nomor Diagnosa Catatan Perkembangan Evaluasi

Dx 1 1. menimbang berat badan setiap hari atau sesuai Pada tanggal 25 Juli 2019
dengan indikasi Pukul : 20.00 WIT
Respon :
BB sebelum sakit 64 kg S : pasien mengatakan masih merasa haus terus
BB saat sakit 59 kg menerus

2. Mengobservasi tanda-tanda hipoglikemia seperti

O : pasien tampak
perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab atau
-KU : tmpk sakit berat
dingin, denyut nadi cepat, lapar, cemas dan sakit
-KES : composmentis
kepala -TTV :
Respon : TD : 110/70 mmHG
Tingkat kesadaran composmentis, denyut nadi 82 x
N : 80 x/ mnt
/ menit, dan merasa haus terus-menerus R : 20x/mnt
SB 36,5
3. Memantau masukan dan pengeluaran, catat -porsi makan dihbiskan
berat jenis urine -Hasil Lab :
Respon : GDS……. mg/dl
Pasien manghabiskan porsi makan, dan banyak
minum air putih, urine saat dikaji A : Masalah teratasi sebagian
sejumlah…………………cc (isi sendiri)

4. Berkolaborasi melakukan pemerikasaan gula P : lanjutkan intervensi 4 dan 5

darah dengan menggunakan finger stick
Respon :
Hasil GDS : ……….. mg/dl

5. Berkolaborasi pemberian pengobatan insulin

Respon :
 Pasien dapat terapi insulin 0,5 unit/kg (inj.)

Dx 2 1. Memantau dan catat karakteristik nyeri, catat Pada tanggl 25 Juli 2019
laporan verbal, petunjuk non verbal, respon Pukul : 20.00 Wit
hemodinamik (meringis, menangis, gelisah,
berkeringat, nafas cepat, TD/ frekuensi jantung S : Pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri
berubah lagi
Respon :
-Ada luka pada leher bagian belakang O : Pasien Tampak
-Terdapat nyeri tekan pada leher bagian belakang -nyaman dan rileks
-wajah tdk tampak meringis
2. Memantau tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah obat narkotik - TTV :
Respon : TD : 110/70 mmHG
TTV N : 80 x/ mnt
TD : 110/80 R : 20x/mnt
N : 82 x/mnt SB 36,5
R : 20 x/mnt
SB : 36,6 A : masalah teratasi

3. Mengambil gambaran lengkap terhadap nyeri P : hentikan intervensi

dari pasien termasuk lokasi, intensitas (0-10),
lamanya, kualitas dan penyebaran
Respon :
-Nyeri pada luka
P : luka bisul
Q : ditusuk-tusuk
R : leher belakang
S : 3 (0-10)
T : 2 detik hilang timbul

4. Membantu melakukan teknik relaksasi, misalkan

: napas dalam, bimbingan imajinasi
Respon :
 Pasien mengikuti perintah perawat untuk
melakukan teknik relaksasi yaitu dengan menarik
napas panjang dgn menghirup melalui hidung dan
menghembuskannya lewat mulut seperti meniup
balon. Pasien tampak nyaman setelah
melakukannya.

5. Berkolaborasi pemberian obat analgesik

Respon :
Pasien diberikan obat ………..

Dx 3 1. Mengkaji luka, adanya epitelisasi, perubahan Pada tanggal 25 Juli 2019

warna, edema, discharge dan frekuensi ganti balut Pukul : 20.00 Wit
Respon :
Luka bisul berada pada leher bagian beakang, S : pasien mengatakan merasa nyaman setelah diganti
tampak kemerahan, ukuran 2x4 cm dengan balutan lukanya
kedalaman kisaran 1-2 cm
O : Pasien tampak
2. Mengkaji tanda-tanda vital -rileks
Respon : -bautan luka tampak bersih
TTV -luka menjadi kering
TD : 110/80 -TTV :
N : 82 x/mnt TD : 110/70 mmHG
R : 20 x/mnt N : 80 x/ mnt
SB : 36,6 R : 20x/mnt
SB 36,5
3. Melakukan perawatan luka
Respon : A : Masalah teratasi sebagian
Pasien tampak nyaman setelah diganti balutan
lukanya dgn yang baru P : Lanjutkan Intervensi 3 dan 4

4. Berkolaborasi pemberian antibiotic sesuai

indikasi
Respon :
Pasien diberikan obat………