Psicoterapias psicodinámicas: práctica basada en la evidencia y sabiduría clínica

Autor: Fonagy, Petter; Rott, Anthony y Higgit, Anna

Este artículo se basa en una revisión exhaustiva de la literatura sobre los resultados de la psicoterapia, emprendida
originalmente a instancias del departamento británico de salud por Roth y Fonagy (Departamento de Salud, 1995).
Hemos puesto al día recientemente esta revisión (Fonagy, Target, Cottrell, Phillips, y Kurtz, 2002; Roth y Fonagy,
2004) y la hemos ampliado para identificar todos los estudios de psicoterapia psicoanalítica. Se emplearon los
métodos usuales para identificar estudios (Fonagy, Target, y otros., 2002; Roth y Fonagy, en prensa). Las preguntas
clave que se deberían hacer sobre esta literatura dado el estado actual de la investigación en esta área (ver también
Westen, Morrison, y Thompson-Brenner, 2004) son: ¿Hay trastornos para los cuales la psicoterapia psicodinámica a
corto plazo (PPCP) se pueda considerar basada en la evidencia? ¿Hay trastornos para los cuales la PPCP sea lo único
eficaz bien por ser el único tratamiento basado en la evidencia o por ser un tratamiento más eficaz que los
alternativos? ¿Hay alguna base de evidencia para la psicoterapia psicodinámica a largo plazo (PPLP) sea en términos
de lograr efectos no asociados normalmente con el tratamiento a corto plazo o de abordar los problemas que no han
sido tratados por PPCP? En este contexto, la terapia a corto plazo se concibe como un tratamiento de unas 20
sesiones con una frecuencia, generalmente, semanal. (Boletín de la Clínica Menninger, 69 [1], 1-58)

Consideraciones metodológicas

Evidencia para la práctica basada en la evidencia

Esta revisión está basada en lo que patrocinadores e investigadores suelen considerar como evidencia apropiada
(Clarke y Oxman, 1999). Los criterios que se utilizan para determinar lo que cuenta como práctica basada en la
evidencia deben ser a su vez testados empíricamente. Su especificidad (la probabilidad de identificar falsamente un
tratamiento como efectivo) y sensibilidad (la oportunidad de clasificar por error un tratamiento efectivo como no
efectivo) deberían establecerse frente a una variada gama de otros criterios de salud pública. Los mismos estándares
empíricos deberían aplicarse a estos criterios al igual que sería de esperar en asociación con otras tareas clínicas de
toma de decisiones. La validez aparente, que es lo que actualmente tenemos, es claramente insuficiente. Los
tratamientos designados como “basados en la evidencia” por ciertos criterios deben ser distinguibles de los
tratamientos que no satisfacen estos criterios en varios indicadores simultáneamente independientes pero
relevantes, tales como la coherencia teórica, el impacto en la salud pública y la aceptabilidad usuario/consumidor.

La ausencia de evidencia o la inefectividad de la misma

La categorización actual en psicoterapias basadas en la evidencia combina dos grupos de tratamientos radicalmente
diferentes: aquellos que han sido adecuadamente testados y han resultado inefectivos para un grupo cliente, y
aquellos que no han sido testados en absoluto. Es importante hacer esta distinción, puesto que el que un
tratamiento no haya sido sometido al escrutinio empírico puede tener poco que ver con su probable efectividad.
Puede tener más que ver con la cultura intelectual dentro de la cual operan los investigadores, la disponibilidad de
manuales de tratamiento y las percepciones de los pares o el tercero que lo financie acerca del valor del tratamiento
(lo cual puede ser critico tanto para los fondos para la investigación como para su publicación). El psiquiatra
británico de orientación psicodinámica Jeremy Holmes (2002) ha sostenido elocuentemente en el British Medical
Journal que la ausencia de evidencia para un tratamiento psicoanalítico no debe confundirse con la evidencia de que
sea inefectivo. En concreto, le preocupaba que la terapia cognitiva fuera adoptada por defecto a causa de su
investigación y su estrategia de mercado más que por su superioridad intrínseca. Sostenía que: los fundamentos de
la terapia cognitiva son menos seguros de lo que a menudo se cree; el impacto de la terapia cognitivo conductual
(TCC) en una enfermedad psiquiátrica de larga duración no ha sido demostrado; en una “prueba de vida real”, al
menos la sección de TCC tuvo que ser interrumpida por su escasa aceptación por parte de un grupo problemático de
pacientes que sin embargo aceptó y obtuvo beneficios de la terapia de pareja (Leff y col., 2000); el efecto de la TCC
se exagera mediante comparaciones con controles de lista de espera; y ha emergido un enfoque de terapia
conductual post-cognitiva (p. ej. Teasdale y col., 2000; Young, 1999) que se apoya cada vez más en las ideas
psicodinámicas.
Aunque coincidimos totalmente con la perspectiva de Jeremy Holmes, aun cuando nuestro trabajo con Tony Roth
forme parte del objetivo de su crítica, es justo exponer los puntos flacos de su comunicación. Nick Terrier (2002), en
un comentario sobre el trabajo de Holmes, escribe con pasión:

Holmes se basa en el viejo y engañoso dicho de que la ausencia de evidencia no es la evidencia de ausencia [de
efectividad]… Este argumento me entusiasmaría más si la psicoterapia tradicional fuese nueva. Ha existido desde
hace 100 años más o menos. El argumento, por tanto, se hace un poco menos convincente en tanto que la llegada
de la psicoterapia a la mesa de la ciencia ha sido provocada por una amenaza de cancelar los fondos públicos dada la
ausencia de evidencia. (p. 292)

Tom Sensky y Jan Scout (2002) se mostraron igualmente indignados, tanto por la revisión selectiva que Holmes hacía
de las evidencias como por sus alegaciones de que algunos los terapeutas cognitivos están empezando a cuestionar
aspectos de su disciplina. El mensaje del campo de la TCC es este: si los clínicos psicodinámicos van a abordar la
cuestión de la práctica basada en la evidencia, tendrían que hacer algo más que quejarse y unirse a la tarea general
de recolectar datos.

Por supuesto, los clínicos psicodinámicos están en desventaja, no sólo porque han empezado más tarde (después de
todo, muchos nuevos tratamientos encuentran un lugar en la mesa de la práctica basada en la evidencia). Existen
profundas incompatibilidades entre el psicoanálisis y la ciencia natural moderna. Paul Whittle (2000) ha señalado la
incompatibilidad fundamental de un enfoque que pretende rellenar las lagunas de la narrativa del self con el
compromiso de la psicología cognitiva de la mínima elaboración de las observaciones, una especie de ascetismo
cognitivo wittgensteniano. El crear un significado en torno a una narrativa vital es fundamental a la naturaleza
humana. Por tanto es inconcebible que el psicoanálisis (o un proceso muy parecido a él) no forme parte nunca de la
gama de enfoques que desean las personas con problemas de salud mental. Sin embargo, en este contexto, el éxito
se mide como elocuencia (significación), no que no es reducible al síntoma o el sufrimiento. Es más, las
explicaciones psicoanalíticas invocan la historia personal, pero la genética de la conducta ha desacreditado las
explicaciones en base al entorno. Aunque la terapia cognitiva conductual también tiene entre sus fundamentos la
teoría del aprendizaje social ambientalista, ha sido más eficaz en alejarse de una posición ambientalista ingenua.
Para empeorar las cosas, dentro del psicoanálisis ha existido la tradición de considerar a los no iniciados con desdén,
ahuyentando a la mayoría de los investigadores de mente abierta. El compromiso de los clínicos psicoanalíticos en
programas de investigación es un objetivo deseable.

Los psicoanalistas están ahora más comprometidos que nunca, aunque todavía no plenamente, en recolectar datos
sistemáticamente con el potencial de desafiar y contradecir así como de confirmar las ideas más asentadas. El
peligro que debe evitarse a cualquier coste es que la investigación sea aceptada selectivamente sólo cuando
confirme las ideas que previamente se tenían. Este puede ser un resultado peor que el total rechazo de la empresa
de buscar pruebas, puesto que inmuniza frente al impacto de los hallazgos al mismo tiempo que crea una ilusión de
participación en el ciclo de explorar, testar, modificar y volver a explorar las ideas.

El alcance de la tarea

La mayoría de las revisiones del tratamiento basadas en la evidencia se han basado únicamente en PACs. Las PAC en
los tratamientos psicosociales se han considerado a menudo inadecuadas por su escasa validez externa o posibilidad
de generalización (Anónimo, 1992). En resumen, se afirma que no son relevantes para la práctica clínica, una
cuestión acaloradamente debatida en el campo de la investigación en psicoterapia (Hoagwood, Hibbs, Brent y
Jensen, 1995) y en psiquiatría (Olfson, 1999). Hay muchas razones muy conocidas, en las que no tenemos tiempo de
entrar, de por qué las pruebas aleatorias en muchas áreas de la salud pueden tener escasa validez externa: (1) la
escasa representatividad de los profesionales de la salud que participan; (2) la poca representatividad de los
participantes seleccionados para maximizar la homogeneidad; (3) el posible uso de tratamientos atípicos indicados
para un único trastorno; y (4) limitar la medición de los resultados al síntoma foco del estudio y que resulta
fácilmente mesurable pero de dimensiones prácticamente irrelevantes (Fonagy, 1999a).

Las PAC sólo cubren un número limitado de tratamientos, y muchos otros permanecen sin evaluar en relación con
muchas condiciones. Puesto que hay al menos 200 trastornos de salud mental del niño y el adulto y cientos de
diferentes formas de intervención, la mayoría de las cuales tienen muchos componentes y muchos patrones de
expresión característicos, es inconcebible que una matriz de tipos de terapia para tipos de trastorno pueda ser
respaldada por estudios apropiados (Goldfried y Wolfe, 1996). Esta no es una cuestión trivial. Los estudios que
intentan identificar qué componente de un programa de tratamiento es esencial para su éxito suelen encontrar que
aparentemente la mayoría de las capas de la cebolla pueden ser eliminadas y el efecto sigue ahí. Puesto que los
estudios sobre resultados raramente identifican los elementos efectivos de los tratamientos o el proceso de cambio
que da lugar a la mejoría, muchos partidarios influyentes de las investigaciones de los resultados están pidiendo
menos estudios de resultados en lugar de más. Alan Kazdin (1998), por ejemplo, recomendaba una estrategia de
“desmantelamiento” que elimine uno por uno los componentes potenciales del cambio hasta que se identifique el
componente efectivo genuino. Algunos han sugerido que los metaanálisis pueden ofrecer una solución directa a
este problema (p. ej. Borkovec y Rucio, 2001) pero esto no es en absoluto una tarea sencilla. Un metaanálisis
reciente de Wilson McDermut y sus colegas (2001) identificó la terapia de grupo como eficaz para la depresión con
un efecto de tamaño medio de 1,06. Sin embargo, los tratamientos de grupo implicaban enseñar un amplio rango de
distintas estrategias en diferentes estudios (técnicas de autocontrol, habilidades para resolver problemas,
habilidades de relajación, debate del pensamiento negativo). ¿Era verdaderamente la enseñanza de una habilidad
para abordar un déficit relacionado con la depresión? Hacer encajar a los pacientes con tratamientos que enfatizan
los déficits específicos que presentaban no incrementó la medición del efecto e, incluso, los grupos de control de
atención dieron como resultado una reducción de los síntomas. Yalom (1995) esbozó 11 factores terapéuticos en la
terapia de grupo, pero ninguno de los estudios revisados por McDermut y col. discutieron ninguno de ellos.
Simplemente no sabemos qué aspecto de los tratamientos de grupo para la depresión los hacen tan efectivos.

Más allá de estas cuestiones bastante publicitadas, surge la cuestión de si los tratamientos manualizados o los
paquetes de tratamientos son el nivel apropiado de análisis en nuestra búsqueda de intervenciones efectivas. Por
ejemplo, un estudio de Olfson y colegas (1998) hizo un seguimiento a pacientes esquizofrénicos dados de alta del
hospital y halló que los pacientes que tuvieron contacto con el clínico responsable de pacientes externos
previamente a haber sido dados de alta mostraban una mayor reducción de síntomas que aquellos que no tuvieron
comunicación con el personal de pacientes externos. De forma similar, los parámetros de cuidado del proceso,
aparentemente menores, pueden ser mucho más importantes a la hora de determinar el resultado que los paquetes
de tratamiento totales. Es difícil imaginar que pudiera llevarse a cabo un número suficiente de PACs como para
evaluar todos esos parámetros de cuidado potencialmente claves. La práctica basada en la evidencia necesita mirar
más allá de la base de datos actual y fijarse en la evidencia basada en la práctica para establecer abarcativamente
una práctica basada en la evidencia.

El programa ideal de investigación de resultados

Alan Kazdin (1998) propuso el programa ideal de investigación de resultados hace más de cuatro años, pero puesto
que requeriría que repensásemos todo nuestro enfoque acerca de los estudios de resultados y la práctica basada en
la evidencia, no es probable que llegue a implantarse nunca. Básicamente, sugiere que la investigación del
tratamiento debería comenzar con la identificación de lasdisfunciones claves asociadas con un trastorno y la
demostración empírica de estas disfunciones en una proporción considerable del grupo clínico. Es más, debe
establecerse un vínculo conceptual entre un método de tratamiento propuesto y el mecanismo disfuncional del que
se tiene la hipótesis que apuntala el trastorno. Sólo cuando se haya hecho esto puede comenzar la manualización,
seguida por la recolección de la jerarquía de evidencias que forma el cuerpo de las revisiones sistemáticas. Los
estudios de proceso-resultado pueden ser entonces implementados para establecer componentes clave del
tratamiento y la duración necesaria del mismo. Son necesarios estudios experimentales de los procesos y
mecanismos que constituyen hipótesis para confirmar los hallazgos correlativos de las investigaciones de proceso-
resultado. Finalmente, es necesario establecer las condiciones límites para el tratamiento en términos de
características del paciente y el entorno para favorecer o debilitar la efectividad de la terapia. Notarán que este es
un enfoque radicalmente diferente del que normalmente se adopta cuando el punto de partida es la evaluación de
un tratamiento indicado. Actualmente, la identificación de procesos psicológicos claves es, en el mejor de los casos,
post hoc. No es extraño que existan tantas modalidades distintas de tratamiento. No es extraño que conozcamos tan
poco sobre por qué funciona alguna de ellas. Revertir este proceso sería un logro notable de la administración
científica.

Pruebas pragmáticas

La respuesta a la controversia entre los estudios de eficacia y efectividad de la psicoterapia puede residir en las
pruebas denominadas pragmáticas o de “mundo real”. Estas pruebas de mínimo esfuerzo requieren
experimentación además de la medición continuada de los resultados. El componente experimental de las pruebas
pragmáticas incluye la alternación de distintos métodos de cuidado. Es importante el hecho de que bajo estas
circunstancias son controlados aspectos de cuidado no específicos, aun cuando se pueden plantear y responder
cuestiones de relevancia directa para los clínicos. Los pacientes que participan reflejan naturalmente la población
clínica y los criterios de exclusión se mantienen bajo mínimos. Los tratamientos de comparación se realizan con una
práctica de rutina, que generalmente incluye tratamientos de combinación y tratamientos valorados según la
respuesta del cliente. La prueba pragmática impone mínimas limitaciones en su dirección. El único sacrificio
importante para la validez interna es la pérdida del ciego en la evaluación. El ciego, que probablemente sea
imperfecto en cualquier caso en los tratamientos psicosociales, puede ofrecer una pequeña ventaja en lo que
respecta a la objetividad en la evaluación del resultado. El doble ciego impone restricciones no realistas incluso en el
cuidado farmacológico rutinario, y las desviaciones de la práctica normal amenazan la validez y la posibilidad de
generalización de cualquier dato sobre el coste utilizado en la estimación de coste-efectividad. La ocultación de
asignación (la prevención del conocimiento previo acerca del grupo en el que el paciente será asignado si es
reclutado), que es una fuente importante de sesgo de selección, es fácilmente alcanzable en este contexto. El
aspecto único de dichas pruebas reside en la relevancia de las cuestiones que los clínicos pueden plantear sobre su
práctica rutinaria. Lo ideal sería que el equilibrio clínico (la incertidumbre genuina sobre el resultado) impulsara la
búsqueda de evidencia. En la práctica basada en la evidencia, la curiosidad clínica rara vez es, por desgracia, la
motivación.

Las pruebas pragmáticas podrían ser una línea adicional clave de información para la práctica basada en la evidencia.
En combinación con PACs más rigurosas (particularmente relevantes para los nuevos tratamientos) y el uso racional
de los datos procedentes de la observación, ofrecerán evidencia de riqueza suficiente como para que los estándares
de cuidado en salud mental avancen significativamente. El establecimiento y el apoyo de una metodología
interprofesional para las pruebas pragmáticas debería considerarse una tarea adicional importante de las iniciativas
de psicoterapia con práctica basada en la evidencia.

Directrices clínicas

Cubrir la distancia entre la práctica y la evidencia nos lleva a otro salto cuantitativo en la sofisticación con que se
considera la evidencia para los servicios psicológicos clínicos psicoterapéuticos. Cada vez se reconoce más que la
evidencia no habla por sí misma y que para ser aplicada con utilidad necesita ser revisada y estar integrada por un
grupo de expertos sin prejuicios, incluidos individuos con experiencia como usuarios y cuidadores. Las directrices
clínicas que integran la evidencia y la experiencia de primera línea aportada por muchos paneles multidisciplinarios
es que, dado que una serie de individuos tienen plena conciencia de las limitaciones de la práctica clínica diaria, es
un paso clave que con demasiada frecuencia se ha omitido en el pasado cuando la única experiencia aplicada a la
interpretación de la evidencia era la de quien la dirigía.

La investigación, con su foco en las poblaciones de pacientes seleccionadas, no puede, por supuesto, decir a los
clínicos qué hacer con individuos concretos. Los clínicos tienen que plantearle a la base de datos de la investigación
cuestiones concretas con un cliente individual en mente. ¿Cómo plantea esta acumulación de datos tales cuestiones
y, lo que supone un desafío aún mayor, cómo obtener respuestas significativas? Estas son tareas mucho más
complejas que la de generar una revisión sistemática. Muchos esperan que las directrices clínicas puedan
desempeñar el papel de traducción de la investigación a la práctica cada vez mejor. La controversia que rodea esta
cuestión excede el alcance de este artículo. Quizá baste con que digamos que no podemos ver las directrices, por
muy sofisticadas que sean, como sustitutas de la pericia y la experiencia clínicas, al igual que el Código de Circulación
no puede sustituir la habilidad conduciendo. La investigación venidera tal vez debería fijarse también en la habilidad
con que los clínicos implementan los tratamientos particulares y la relación de la misma con el resultado del
paciente.

Al abordar el fallo de la traducción de las directrices a la conducta clínica (Chilvers, Harrison, Sipos y Barley, 2002;
Higgitt y Fonagy, 2002) es útil diferenciar entre “difusión”, “diseminación”, e “implementación” (Palmer y Fenner,
1999). Las tres son fases de un proceso interrelacionadas y cada vez más activas. La publicación en un artículo
(difusión) es una forma pasiva de comunicación, irregular, sin objetivo concreto e incontrolada (aparentemente
insuficiente para avanzar demasiado en el camino del cambio en la práctica clínica). El desarrollo de directrices
prácticas, perspectivas generales, etc., es más activo y se dirige a una audiencia intencionada (diseminación). La
implementación es todavía más activa, con sanciones e incentivos, monitorización y ajuste a las necesidades locales.
Los métodos para traducir las directrices a la práctica van desde el uso de material escrito hasta los esfuerzos
educativos pasando por defensores del producto, incentivos financieros e intervenciones mediadas por el paciente
mediante sistemas recordatorios. A pesar de los problemas de difusión de la guía, existe una cuestión muy real sobre
la medida en que se utiliza la orientación. En un encuentro australiano reciente para revisar el destino de 14
directrices, no se encontró que ninguna hubiera salido bien parada. Cuando más breves eran, más probabilidad
tenían de haber causado un impacto apreciable. Era mucho más probable que la implementación exitosa se iniciara a
nivel local.

El cerebro y la mente

La cuestión no es “¿Sigue siendo relevante la psicoterapia en los días del Prozac?”, sino cómo podemos hacer que
realmente pese contra un trasfondo de sistemas de apoyo social cada vez más fragmentados, y cómo podemos
usarla eficientemente cuando la medicación no es suficiente. Tanto la medicación como la psicoterapia funcionan en
la medida en que lo hacen porque afectan al funcionamiento del cerebro. ¿De qué otro modo podía ser, puesto que
el cerebro es el órgano de la mente? Y las enfermedades de la mente son inequívocamente enfermedades del
cerebro. El resultado de la psicoterapia, por tanto, debería ser tan fácil (o más) de medir en términos de función
cerebral como en términos de conducta o informes subjetivos.

Pero el cerebro no es la frontera final de nuestro conocimiento sobre la mente. Las emociones pueden cambiarse
rudimentariamente mediante la medicación pero sin dar ningún significado a la experiencia de trastorno mental o al
cambio inducido por la medicación. La psicoterapia es la cristalización del principio de causación psicológica -que el
trastorno mental en muchos casos puede considerarse con más utilidad en términos psicológicos, como producto de
creencias, deseos y emociones concretos. Sin comprender psicológicamente el trastorno mental sería imposible
comprender las vías sociales evidentes hacia el mismo: pobreza, desempleo, incesto, indigencia, desesperación
espiritual por la violencia y crueldad de padres abusadores, los métodos casi ilimitados que las personas pueden
hallar para infligir daño- todas estas ignonimias influyen en las expectativas de las personas hacia los otros, la
confianza que pueden ser capaces de sentir, su enfado hacia el tratamiento, los complejos modos que todos
encontramos para aprender a vivir en el contexto social que la ventura o desventura de nuestro nacimiento nos haya
ofrecido. Alejarse de la terapia podría significar cerrar nuestros oídos a esa angustia. Los psicoterapeutas tocaron el
silbato en cuanto a la prevalencia y el impacto a largo plazo del maltrato a niños. Son los sentimientos, deseos,
creencias, pensamientos y deseos que dejan a su paso la desesperación lo que la psicoterapia debe seguir
abordando.

La desventaja social severa incrementa el riesgo de trastorno mental por orden de magnitud. El que esto es un
proceso psicológico más que meramente social se confirma por el poder predictivo de la destitución relativa en lugar
de absoluta. Cuanto más debajo de la pirámide social, mayor será el sufrimiento, independientemente de la riqueza
material real del individuo. Parece que la desventaja es psicológicamente tóxica. Por supuesto, en este caso, y en
todos los demás, puede discutirse que la experiencia de deprivación sea un estado cerebral, pero la conclusión lógica
de ese argumento fue anunciada en Un Mundo Feliz, de Huxley. Nadie sugeriría en serio que el modo ético más
apropiado de abordar las enormes cuestiones planteadas por la desventaja social pudiera ser la supresión del
sufrimiento de la exclusión social mediante la medicación.

Pero la tierra natal de la psicoterapia, el mundo mental de las creencias, deseos y emociones –central durante una
etapa de la psiquiatría del siglo XX- es una criatura frágil. Mantener la significación causal del significado supone
aguantar el acoso de una poderosa necesidad humana de concreción y simplicidad, representada por investigación
de la física y la biología del cerebro. Sólo una extravagancia psicológica ignoraría el inmenso beneficio que hemos
obtenido de la investigación cerebral. Pero igualmente engañados estaríamos si negáramos su coste. La investigación
cerebral ha afectado nuestra cultura. Las respuestas que ha ofrecido, al traducirse a exuberantes bites de sonido
mediático, ha afectado el espíritu de búsqueda de significado psicológico en el modo en que los terapeutas trabajan
con sus clientes. El deseo humano natural de crear una narrativa, una historia, en torno a la propia experiencia ha
dado lugar bajo presiones económicas y políticas a una profunda falta de respeto por lo mental, nacido no tanto de
la desilusión con la eficacia de la psicoterapia como del reduccionismo de ciertos psiquiatras biológicos. Estados
Unidos ha presenciado durante los últimos 15 años una devastación del interés por la psique. Muchas HMO [N de T:
Health Manteinance Organization, compañías privadas que ofrecen seguros de salud] no cubren la psicoterapia o,
como mucho, cubren media docena de sesiones. No es sorprendente, y coincide con la revolución biológica en
psiquiatría, que el gasto en atención de salud mental en USA haya descendido en términos reales en torno a un 50%.
La psicoterapia es esencial para el cuidado de salud mental de la persona integral. No podemos abandonarla si
pretendemos ofrecer un cuidado importante y respetuoso a aquellos que padecen un sufrimiento. Nuestro interés
aquí es por el riesgo de daño irreparable, aunque no intencionado, a una perspectiva que conserva en la psiquiatría
lo que es único de nuestra especie -que reconocemos en el otro la presencia de una mente, la presencia de
emociones, deseos y creencias como motivadores de la conducta, adaptativa o no adaptativa. Abandonar la terapia
psicológica, la verdad de la importancia de la mente, pone en riesgo cambios apocalípticos culturales y sociales,
inevitable si nos burlamos de la experiencia personal y comenzamos a ridiculizar los sentimientos, pensamientos y
deseos de nuestros compañeros humanos.

Ciencia y cientificismo

Finalmente, unas palabras sobre la ciencia y el cientificismo en la investigación en psicoterapia. Todos tenemos una
necesidad de certeza, nos sentimos incómodos al no saber, y arriesgamos una retirada ansiosa de la ignorancia hacia
el pseudoconocimiento (tan característico de los primeros años de la medicina). Es obvio que un enfoque científico
ha resultado increíblemente útil y ha salvado millones de vidas. Discutir esto no sólo sería grosero; también es
claramente poco ético y destructivo. Pero defender una lectura mecánica de la evidencia, como han hecho algunos
psicólogos clínicos (Chambless y Hollín, 1998; Chambless y col., 1996), bordea igualmente el riesgo de hacer daño.

La evidencia de la investigación que forma parte de la presente iniciativa necesitará ser cuidadosamente sopesada.
Son necesarios múltiples canales para la evaluación y necesitan mantenerse abiertos y ser mantenidos activamente.
Ningún clínico que se precie cambiará su práctica de la noche a la mañana. De hacerlo, sería un clínico insensato. La
evidencia debe ser leída y evaluada, ubicada en el contexto de lo que es posible, deseable y encaja con las
oportunidades existentes. Debería recordarse que, al menos en salud mental, pero también probablemente en la
mayoría de las áreas del tratamiento clínico, el método explica una proporción relativamente pequeña en la
variación del resultado relativa a la naturaleza del problema del paciente (Weisz, Weiss, Granger y Morton, 1995;
Weisz, Weiss, Morton, Granger y Han, 1992) que bien puede interactuar con las habilidades del clínico que lo
atiende. Esta última forma de variación es apreciable, no sólo porque es donde reside el arte de la medicina sino
también porque es en el estudio de esa variabilidad donde pueden hacerse los más importantes avances futuros en
el cuidado de la salud, en tanto podamos someterlos al escrutinio empírico.

Depresión mayor

Se han publicado ya en torno a 20 pruebas de psicoterapia psicodinámica relacionadas con el tratamiento de

trastornos o síntomas depresivos y de ansiedad (Crits-Christoph, 1992; Leichsenring, 2001). Junto con otras terapias,
ha demostrado tener mejor efectividad en pruebas abiertas o comparadas con la lista de espera (Shefler, Dasberg y
Ben-Shakhar, 1995) o con el tratamiento de pacientes externos en general (Guthrie y col., 1999). A la luz de los
tratamientos alternativos de relativamente fácil disponibilidad, las demostraciones críticas se refieren a una
equivalencia, o tal vez incluso superioridad, a los enfoques de tratamiento alternativos.

Revisiones

Ha habido dos recientes revisiones de la literatura relevantes (Churchill y col., 2001; Leichsenring, 2001). Además, el
Instituto Nacional (de Inglaterra y Gales) para la Excelencia Clínica (NICE) está dirigiendo una revisión sistemática
para producir directrices para el tratamiento de la depresión dentro del Servicio Nacional de Salud. La revisión de
Churchill y col. se interesaba por tratamientos para la depresión de 20 sesiones o menos publicados hasta 1998. De
los estudios adecuados para incluir en el metaanálisis, seis implicaban la terapia psicodinámica. Se halló que la
mejoría era probable en torno al doble en la terapia cognitivo-conductual (TCC) que en la terapia psicodinámica. Sin
embargo, concluir a partir de esto que la TCC es superior a la psicoterapia psicoanalítica en el tratamiento de la
depresión puede ser prematuro a la luz de las siguientes consideraciones: no había superioridad de la TCC sobre
otras terapias de las que se disponía seguimiento. Las diferencias entre la TCC y otras terapias eran limitadas en
grupos severamente deprimidos. Numerosas terapias identificadas en la revisión como “psicodinámicas” no eran
terapias “bona fide” (Wampold, 1997). En un metaanálisis anterior de Gloaguen y colegas (1998) que concluía de
forma similar que la TCC era superior a otras terapias, la superioridad de la TCC no podía ser demostrada una vez
que las intervenciones sin base científica se eliminaban de las comparaciones (Wampold, Minami, Baskin y Callen-
Tierney, 2002). Las revisiones metaanalíticas no deberían confundir las estimaciones de la efectividad de la
psicoterapia psicodinámica a corto plazo (PPCP) con la de las terapias “no bona fide”.
Un cuadro más positivo emerge aparentemente de la revisión de Leichsenring (2001). Esta revisión identificaba seis
PAC que contrastaban con la PPCP manualizada y con la TCC (Barkham, Rees, Shapiro y col., 2996; Elkin, 1994;
Gallagher-Thompson y Steffen, 1994; Shapiro y col., 1995; Shea y col., 1992; Thompson, Gallagher y Breckenridge,
1987). La revisión concluye que las dos formas de terapia no son sustancialmente diferentes porque sólo uno de los
estudios revisados sugiere una posible superioridad de la TCC. Calculamos que el grado la ratio de riesgo (RR) global
es de .91 (con un intervalo de confianza [IC] de 95%: .77 a 1.06), lo que indica que la TCC tiene sólo un 9% más de
probabilidades de generar remisión que la PPCP. Aunque no fue incluido en el informe por Leichsenring, la
comparación metaanalítica del seguimiento de los datos disponibles para estos estudios revela en realidad una ligera
superioridad para la TCC (RR: .82; 95% CI: .70, .96). Esto indica que la TCC incrementa la oportunidad de remisión
continuada un 20% más que la PPCP.

Deberíamos considerar la posibilidad de un sesgo de selección en esta revisión. Leichsenring incluye la Prueba
Colaboradora de Depresión del NIMH en el metaanálisis lo cual es, cuando menos, controvertido puesto que la
Psicoterapia Interpersonal (PTI) estaba incluida como PPCP únicamente porque el terapeuta tenía formación
psicodinámica (Elkin, 1994; Sea y col., 1992). Puesto que ninguno de los que lo desarrollaron ni ningún otro revisor
considera la PTI como una terapia psicodinámica, parece más prudente no incluirla en las revisiones de PPCO. Aun si
se excluye este estudio, la superioridad de la TCC sobre la PPCO se mantiene (RR: .82, 95% IC: .70, .96). Sin embargo,
los otros cuatro estudios incluyen una prueba de formación en habilidades sociales relativas a la PPCP (Hersen y col.,
1984) y un estudio de TCC ofrecido a los cuidadores (Gallagher-Thompson y Steffen, 1994), ninguno de los cuales
parece relevante para la evaluación de los efectos relativos de la TCC para la depresión. De los otros dos estudios,
uno era una terapia de grupo, no individual, realizada con una población adulta mayor (Thompson y col., 1987). La
conclusión más apropiada en esta fase debe ser que un metaanálisis de esta literatura es prematuro.

Consideración de estudios individuales que contrastan la terapia psicodinámica con otras psicoterapias

Esta conclusión refleja el lamentable hecho de que existen menos estudios controlados de terapia psicodinámica
para la depresión de los que uno podría esperar dado el amplio uso de este tratamiento para este problema. De
hecho, la mayoría de los investigadores usan la PPCP como contraste para una terapia alternativa a que son fieles.
No es de sorprender que la terapia dinámica se considere generalmente menos efectiva (Covi y Lipman, 1987;
Kornblith, Rehm, O’Hara y Lamparski, 1983; Malean y Hakstian, 1979; Steuer y col., 1984). La falta de inversión de los
investigadores en el tratamiento de “control” significa que los hallazgos de estas investigaciones deberían ser
tratados con gran cautela. Estudios mejor diseñados e implementados no hallaron diferencia entre la TCC y la PPCP
(Bellack, Hersen y Himmelhoch, 1981; Thompson y col., 1987). Sin embargo, el escaso tamaño de la muestra y la
debilidad de su diseño no hablan a favor de basar en estas investigaciones ninguna conclusión relativa a la terapia
psicodinámica para la depresión. Dos importantes estudios sobresalen como sólidas comparaciones de un enfoque
cognitivo-conductual y uno psicodinámico al tratamiento de la depresión a causa de su tamaño, la cualidad de la
aleatoriedad, el cuidado en la implementación, la evaluación de las líneas de fondo y la medición del resultado, y la
claridad de las intervenciones terapéuticas evaluadas. Éstas son: (1): el Proyecto de Psicoterapia de Sheffield, y (2) el
Estudio de Psicoterapia de Helsinki.

El Proyecto de Psicoterapia de Sheffield

El Proyecto de Psicoterapia de Sheffield (Barkham, Rees, Stiles y col., 1996; Shapiro y col., 1994; Shapiro y col., 1995)
organizaba aleatoriamente a 169 pacientes tomando criterios del MDD para la TCC o la PPCP. De estos pacientes,
117 completaron el estudio; 103 fueron seguidos durante un 1 año. El tratamiento fue breve (de 8 a 16 sesiones). La
mayoría estaría de acuerdo en que 8 sesiones representan una “subdosis clínica” de PPCP. Junto con esto, aquellos
que recibieron sólo 8 sesiones de terapia psicodinámica no estaban tan bien al año como aquellos que recibieron 8
sesiones de TCC. A las 16 sesiones, los dos tratamientos parecían ser igualmente efectivos (RR: .93, 95% CI: .68,
1.27). Otro hallazgo importante fue que aquellos con una depresión más severa al comienzo del tratamiento tenían
menos probabilidad de mantener los beneficios en ambas ramas de la prueba. Los pacientes con depresión severa
(puntuación según Inventario de Depresión de Beck [BDI] >27) parecían requerir un tratamiento más largo
independientemente del tipo de tratamiento. Sobre un 30% de los pacientes permanecieron asintomáticos desde el
postratamiento hasta un año después. Esta interacción, sin embargo, no se halló en un intento de réplica a pequeña
escala con base comunitaria (Barkham, Rees, Shapiro y col., 1996). En términos generales, ninguno de estos
tratamientos a corto plazo (TCC y PPCP) pareció ser sorprendentemente efectivo a medio plazo, pero la PPCP obtuvo
más resultados en general en comparación con la TCC.
El estudio de psicoterapia de Helsinki

La más completa evaluación de la psicoterapia psicodinámica para el trastorno del humor realizada hasta ahora
proviene del informe inicial del Estudio de Psicoterapia de Helsinki (Knet y Lindfors, 2004). Este estudio, de
asignación aleatoria ejemplar, comparaba una terapia de solución de problemas centralizada en la solución (TFS) con
la psicoterapia psicodinámica a corto y largo plazo. El estudio también tenía una rama para el psicoanálisis pleno,
para la cual los sujetos se auto-seleccionaban y luego se les aplicaba un filtro para ver si eran adecuados. Hasta
ahora, sólo están disponibles los hallazgos relacionados con las dos ramas a corto plazo de la prueba.

La TFS es un enfoque relativamente novedoso (Lambert, 1998) que enfatiza los esfuerzos colaboradores de paciente
y terapeuta para identificar un problema y hallar soluciones al mismo. Se administra una vez cada dos o tres
semanas hasta un máximo de 12 sesiones (el número real de sesiones en la prueba era de 10 durante unos siete
meses y medio). La PPCP siguiendo el enfoque de Malan (1976) fue establecida en unas 20 sesiones semanales
durante 5 ó 6 meses (el número real de sesiones en la prueba fue de 15 durante un periodo de 6 meses). Los datos
se recogieron en tratamientos auxiliares como la medicación psicotrópica y el uso adicional de servicios de
psicoterapia. Una gama inusualmente amplia de evaluaciones se administran en varios momentos (cinco
evaluaciones en el primer año) hasta 60 meses después de la medición de partida para obtener los cambios a largo
plazo y “meta-sintomáticos” que se consideran asociados a la PPCP.

Un total de 638 pacientes fueron referidos de los servicios clínicos (no reclutados para el estudio mediante un
anuncio ni medios parecidos), de los cuales 381 se eligieron y aceptaron participar en el estudio. De estos, 97
pacientes fueron asignados a la TFS, 101 a la PPCP y 128 a la PPLP. Más del 82% de la muestra cumplía los criterios
del DSM para el trastorno depresivo y el 43% para algún tipo de trastorno de ansiedad; el 57% tenía sólo un
trastorno del humor y el 14% tenía sólo un trastorno de ansiedad. La muestra parece moderadamente severa (la
puntuación GAF media fue de 55 y el GSI SCL-90 fue de 1,29), ligeramente menos severa que la muestra de Sheffield.
La puntuación HAM-D media fue de 15.7. Curiosamente, sólo la cuarta parte de los pacientes tomaba algún tipo de
medicación psicotrópica.

Dado el cuidadoso diseño e implementación de la compleja metodología y el tamaño excepcionalmente amplio de la

muestra (con un potencial adecuado para detectar una diferencia del 20%), es impresionante la observación de la
ausencia de diferencias significativas entre los dos grupos. La reducción en las puntuaciones en depresión y ansiedad
fue relativamente grande (p. ej. el BDI decreció casi un 50% (de 18 a 10) y el Hamilton de 15 a 11 a los 12 meses. El
GAF medio se incrementó hasta casi 65. En la mayoría de las mediciones, los beneficios se hacían obvios a los 7
meses, y permanecían estables a partir de ahí. En torno al 30% del 82% de los pacientes con trastorno del humor
perdieron el diagnóstico a los 7 meses y los cambios después no fueron estadísticamente significativos. Ambas
formas de terapia mostraban en torno a un 20% de recuperación a partir de los trastornos de personalidad a los 7
meses. Esto aumentaba a un 46% en el grupo de PPCP a los 12 meses, pero en la TFS el porcentaje que se recuperó
del diagnóstico de trastorno de la personalidad no aumentó (RR= 2.1.; 95% CI: 1.36, 3.25). Sin embargo, no podemos
dar demasiada importancia a esta diferencia dada la ausencia de ajustes para el error de Tipo I y el gran número de
comparaciones llevadas a cabo. Midiendo la recuperación en términos de lograr puntuaciones por debajo del punto
de corte clínico en el BDI y las clasificaciones de Hamilton, la TFS parecía lograr en cierto modo más cambio más
rápido, aunque de nuevo sin diferencias significativas tras el punto de los 9 meses (RR BDI@3monts: .49; 95% CI: .27,
.88). El índice de capacidad para trabajar mejoró en ambos grupos a los 7 meses con escaso cambio a partir de ahí.
Curiosamente, los días de baja por enfermedad se redujeron significativamente en ambos grupos. De forma similar,
la gama de mediciones del funcionamiento social mejoró a los 7 meses pero no ofreció un cambio notable después
de eso, y no se observó diferencia entre los grupos de tratamiento.

En resumen, la prueba demostró descensos rápidos y generalmente similares en los síntomas depresivos auto-
reportados y puntuados por el observador durante los primeros meses de terapia y reducciones menos prominentes
en los síntomas más adelante. La remisión fue algo más rápida con la TFS y la recuperación continuada de un
diagnóstico de trastorno de personalidad fue más marcada para la PPCP. El índice de recuperación reportado aquí es
comparable con los hallados en otros estudios que implicaban a la TCC. A grandes rasgos, el estudio demuestra que
una forma genérica de psicoterapia psicoanalítica breve es tan efectiva en el tratamiento de la depresión como una
forma de TCC menos genérica pero previamente establecida con apoyo empírico (Mynors-Wallis, Davies, Gray,
Barbour y Gath, 1997; Lloyd-Thomas y Tomlinson, 1995). El estudio era inusual por la amplitud de los resultados
cubiertos. Permitía la observación de que la recuperación de la capacidad para trabajar, el funcionamiento social y el
funcionamiento de la personalidad parece ser mucho menor que las reducciones de los síntomas psiquiátricos
agudos (p. ej. Pre-Post SMDBDI: 9.65; 95% CI: 8. 66, 10.64; Pre-Post SMS SAS (work) = 3.33; 95% CI: 3.79, 12.84). La
medición en los campos del ajuste social no parece aventajar a la PPCP menos focalizada en los síntomas. Esto es
importante en la interpretación de otras pruebas. El limitado beneficio obtenido en el ajuste social es consistente
con los modelos actuales de cambio en psicoterapia (Howard, Lueger, Mailing y Martinovich, 1993).

La ausencia de un grupo de control sin tratamiento en este estudio hace difícil valorar la proporción de reducciones
observadas en los síntomas que no era debida a la psicoterapia. Sin embargo, puesto que existen tratamientos
efectivos para la depresión, la asignación aleatoria de pacientes a una rama de placebo no sería ética: los estudios
adecuadamente diseñados carecerán inevitablemente de una rama de control sin tratamiento. El tratamiento estaba
bien descrito pero no plenamente manualizado. No hay informes de la adherencia.

Consideración de estudios individuales que contrastan la terapia psicodinámica con la farmacoterapia

Cuando se ofrecen por separado, la psicoterapia y la medicación son de eficacia equivalente, y la psicoterapia rara
vez es superior (Roth y Fonagy, en prensa). Hay evidencia de “valor añadido” cuando la psicoterapia se añade a la
medicación, pero la mayoría de esta evidencia se obtiene de estudios sobre PTI y TCC. Dos estudios recientes
evaluaron añadir la PPCP a un régimen antidepresivo. Un estudio holandés (de Jonghe, Kool, van Alst, Dekker y Peen,
2001) asignó 84 pacientes a terapia antidepresiva y 83 a terapia combinada. El protocolo de farmacoterapia
comenzaba con fluoxetina y permitía un cambio a amitriptilina si los participantes no respondían y en último lugar a
la moclobemida. La psicoterapia era una terapia breve de apoyo de orientación psicoanalítica asociada con el trabajo
del primer autor (de Jonghe, Rijnierse y Jansen, 1994). Un número inesperadamente elevado de pacientes rechazó la
farmacoterapia por sí sola, así que de los 167 pacientes asignados aleatoriamente, 57 comenzaron con
farmacoterapia y 72 con terapia combinada. El índice de remisión del intento de tratamiento en la psicoterapia
psicodinámica combinada y el grupo de farmacoterapia en el HDRS fue de un 37% mientras que sólo fue del 15% en
la muestra de farmacoterapia (RRHDRS>7= 2.36; 95% CI: 1.33, 4.18). Los hallazgos indican no sólo que la PPCO y la
farmacoterapia combinadas se aceptan mejor, sino también que los indicadores sintomáticos del nivel de éxito,
tanto clínicos como de valoración personal, sugieren altos niveles de éxito. El índice de éxito del 37%, definido por el
HDRS como menos de 7, para el grupo combinado, no es impresionante. A través de varias mediciones, sin embargo,
durante 24 meses el índice de éxito de la terapia combinada es casi del 60% y el de la farmacoterapia sola llega al
40% (RRHDRS>7= 1.5; 95% CI: 1.09, 2.06). La superioridad del tratamiento combinado se mantiene pero no parece
aumentar. No queda claro cómo se compararía el tratamiento combinado con una condición de psicoterapia sola. En
algunos análisis, ésta ha sido una diferencia difícil de demostrar (Thase y col., 1997).

Un segundo estudio de comparación (Burnand, Andreoli, Kolatte, Venturini, y Rosset, 2002) asignó aleatoriamente
95 pacientes a una combinación (clomipramina y PPCP) o a una condición de sólo clomipramina. A pesar de un índice
de desgaste del 22%, el análisis del intento de tratamiento reveló menos fallos en el tratamiento combinado así
como mejores puntuaciones de ajuste al trabajo. No se notaron diferencias entre grupos en el HDRS, sin embargo.
Hubo casos más frecuentes de hospitalización y más días de ingreso para el tratamiento de sólo clomipramina. La
terapia combinada también se asoció con menos días de falta al trabajo. Esto, junto con el ahorro en los costes de
hospitalización condujo a un ahorro estimado por episodio de $2300. Debería hacerse notar que los beneficios de la
PPCP eran detectables aun cuando el grupo de farmacoterapia tuviera algún input psicológico no específico (placebo
de atención) y la psicoterapia fuera realizada por enfermeras en lugar de por psicoterapeutas acreditados. Este
último hallazgo resuena el éxito de otras intervenciones psicodinámicas en las que el terapeuta está supervisado
pero no es un psicoterapeuta psicoanalítico con formación completa (Bateman y Fonagy, 2001).

Factores de proceso y variables moderadoras

El apoyo para un enfoque psicodinámico al tratamiento de la depresión también puede provenir de la demostración
de que la inclusión de intervenciones específica de un enfoque psicoanalítico está asociada con un buen resultado
incluso en terapias para la depresión nacidas de una orientación diferente. Por ejemplo, en un estudio de TCC, la
medida del foco en las “cuestiones parentales” resultó estar asociada positivamente con el resultado (Hayes,
Castonguay y Goldfried, 1996). En otro estudio, de TCC y PPCP, las diferencias entre el éxito de cada intervención
parecían estar relacionadas con el uso de intervenciones prototípicamente consideradas “psicoanalíticas” (Ablon y
Jones, 1998). Sin embargo, puede reunirse una evidencia similar en favor de la TCC. Usando el mismo instrumento
(el Q-Sortsort de Psicoterapia de Enrico Jones) en cintas de la prueba de tratamiento de la depresión del NIMH,
Ablon y Jones demostraron la superioridad de las terapias en las que las codificaciones de los procesos de PTI y TCC
se aproximaban más al prototipo de la TCC (Ablon y Jones, 1999, 2002). Los estudios de proceso y resultado de la
psicoterapia psicodinámica no han demostrado poderosas asociaciones entre el cambio y el supuesto mecanismo de
la acción. Por ejemplo, se ha informado de una asociación negativa entre el número de interpretaciones de la
transferencia y el resultado de la terapia, indicando que el uso excesivo de esta técnica, frecuentemente considerada
por los clínicos como esencial para el éxito terapéutico, puede incluso ser iatrogénica (Conolly y col., 1999).

Resumen

La base actual de evidencia de la terapia psicodinámica para la depresión es débil en relación con el número de
terapeutas psicoanalíticos y el índice en que se está acumulando evidencia para otros enfoques. El enfoque
psicodinámico puede ser marginado, no por su relativa falta de efectividad, sino por la escasez de demostraciones
convincentes de su posibilidad de comparación con alternativas con “apoyo empírico”. Hay alguna evidencia sobre la
terapia psicodinámica breve (hasta 24 sesiones) pero no la hay para la terapia a largo plazo o psicoanálisis, a pesar
del hecho de que los datos obtenidos a partir de pruebas de depresión indican la necesidad de un tratamiento más
intensivo. Como observan Westen y Morrison (2001) la evidencia de la efectividad de la TCC para la depresión a
medio plazo no es sólida. Sin embargo, ninguna de las terapias parece diferir marcadamente de la otra. En los dos
casos en la que la terapia psicodinámica breve se comparó con la TCC o la terapia de solución de problemas, el
tamaño observado de los efectos fue similar en los grupos contrastados y, a su vez, similar a los resultados
reportados en otros estudios de TCC, PTI y terapia de pareja.

En líneas generales, en 4-6 meses de terapia, en torno a la mitad de los tratados tienen probabilidades de remitir. En
torno a la mitad de éstos experimentarán una remisión en los siguientes 12 meses. Como observan Roth y Fonagy
(en prensa), los datos son consistentes con la suposición de que una proporción de pacientes en cualquier muestra
de investigación responderá a una intervención terapéutica de cualquier tipo. Una estrategia futura adecuada para
la investigación de la psicoterapia psicodinámica en la depresión puede ser comparar la efectividad de la
psicoterapia psicodinámica a relativamente largo plazo con formas alternativas de intervención en pacientes que no
responden en pruebas de TCC, PTI, o farmacoterapia. Otro punto flaco de la base de evidencia para los estudios de
depresión con tratamiento psicodinámico es que ninguna PPCP fue testada dos veces por grupos de investigación
independientes (Chambless y Hollín, 1998). La mayoría de los manuales sujetos a una investigación sistemática son
idiosincrásicos y su testeo se restringe a la situación en que se desarrollaron.

Trastornos de ansiedad

La investigación en trastornos de ansiedad normalmente está dividida en investigación sobre la fobia, trastorno de
ansiedad generalizada (TAG), trastorno de pánico (con y sin agorafobia), trastorno de estrés postraumático (TEPT) y
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Estos, que a menudo coinciden con la depresión (Brown, Campbell, Lehman,
Grisham y Mancill, 2001), son los trastornos que más frecuentemente se encuentran tanto en las encuestas de
población como en los servicios primarios de salud mental. Los trastornos de ansiedad son centrales a la teoría
psicoanalítica (Milrod, Cooper y Shear, 2001) y probablemente son las dolencias más comunes en la práctica
terapéutica psicodinámica. Es decepcionante que, al menos para dos de los dos problemas de ansiedad más
comunes (las fobias sociales y las fobias específicas) no haya pruebas controladas de diagnóstico específico de
terapia psicodinámica específicas a la diagnosis. El campo está dominado por paquetes de TCC que combinan una
gama de enfoques con casi ningún estudio de enfoques no conductuales a excepción de una pequeña prueba de
terapia interpersonal (Lipsitz, Markowitz, Cherry y Fyer, 1999).

Trastorno de ansiedad generalizada

Los tratamientos desarrollados para el trastorno de ansiedad generalizada están dominados por el manejo de la
ansiedad (relajación, autodiscurso positivo) y la terapia cognitiva focalizada en la identificación y modificación de los
pensamientos preocupantes. Dada la escasez de la literatura, las revisiones meta-analíticas y sistemáticas no son
muy informativas. El meta-análisis de Westen y Morrison (2001) identifica un estudio de terapia psicodinámica
(terapia de expresión de apoyo) (Crits-Cristoph, Connolly, Azarian, Crits-Cristoph y Shappell, 1996) pero no aborda
las diferencias en la eficacia a través de los cuatro tipos de terapia examinados. En otro meta-análisis, Fisher y
Durham (1999) establecieron un corte clínico en la Escala Spielberger de Rasgos de Ansiedad para identificar la
proporción de participantes que se recuperan en el periodo posterior a la terapia y permanecen en remisión a los
seis meses, así como aquellos que se recuperan en los seis meses posteriores a la terapia. Según estos criterios, en
total, a los 6 meses el 36% no había cambiado, el 24% había mejorado, y el 38% se había recuperado. Sólo el 4% de
los pacientes se consideraron recuperados tras la terapia psicodinámica. Pero esto está basado sólo en un estudio
(Dirham y col., 1994). Esto contrasta con el 60% para la terapia individual de relajación y el 51% para la TCC.
Notablemente, la terapia no directiva mostró tener índices de recuperación del 38%, sugiriendo que ni la relajación
ni la reestructuración de los pensamientos preocupantes son necesarias para una mejora sustancial. Sin embargo, la
revisión incluye demasiadas pocas pruebas como para ser una afirmación definitiva sobre la relativa efectividad de
estas terapias en la ansiedad.

Numerosos estudios individuales sobre psicoterapia psicodinámica han ofrecido algunos datos relevantes. Se han
reportado dos pruebas abiertas. Crits-Cristoph y colegas (1996) siguieron a 26 pacientes durante un año. Los
pacientes tuvieron 16 sesiones con una frecuencia semanal seguidas por una sesión de refuerzo cada 3 meses. En la
pos-terapia, el 79% ya no cumplía los criterios diagnósticos para el TAG.

Un segundo estudio de Durham y colegas (Durham y col., 1999) comparaba la psicoterapia de base analítica con la
TCC y el tratamiento para el manejo de la ansiedad en una PAC. Noventa y nueve pacientes con un diagnóstico de
TAG durante al menos 6 meses (lo que significa una duración de 30 meses) fueron asignados aleatoriamente a TCC o
psicoterapia analítica de alta o de baja frecuencia (semanal o quincenalmente). Desgraciadamente, los grupos
terminaron poco igualados, con los pacientes de TCC de baja frecuencia significantemente menos gravemente
afectados. Es importante señalar que los beneficios de la psicoterapia psicoanalítica eran menos que los de la terapia
cognitiva pero también era menos probable que se mantuvieran al año. Así, aunque el 60% de los pacientes tratados
con TCC cumplían criterios de cambio clínicamente significativos al año de seguimiento, esto sólo se daba en el 14%
de los que hicieron psicoterapia analítica (RR HARS=.11; 95% CI: .03,.37). En esta fase, la frecuencia más alta se
asoció con un mejor mantenimiento de los beneficios tanto para la TCC como para la psicoterapia analítica. Sin
embargo, cuando la muestra fue seguida casi una década después del fin del tratamiento (Dirham, Chambers,
MacDonald, Power y Major, 2003), sólo la mitad de aquellos que lograron la recuperación a los 6 meses mantenían
sus beneficios a tan largo plazo. En esta fase, no había diferencia en el resultado entre los participantes tratados con
TCC y los que no lo fueron.

Una limitación importante de esta prueba, pero también un indicador útil, fue la naturaleza de la terapia
psicoanalítica ofrecida. Los dos terapeutas, si bien ambos experimentados psiquiatras, estaban formándose en
psicoanálisis y no han reportado tener una formación especial en métodos terapéuticos breves, ni manual que
seguir. Bajo estas circunstancias, es altamente probable que la terapia suministrada no fuera una versión efectiva de
PPCP. Si la efectividad de la terapia cognitiva fuera evaluada sobre la base de dos individuos formados en TCC
genérica sin más formación específica de la prueba, generalmente sería considerada inaceptable. Es posible, puesto
que las técnicas usadas no se especifican en el informe, que estos terapeutas usaran técnicas inadecuadas tomadas
de la terapia a largo plazo en la que estaban formados y que las aplicaran inútilmente en un contexto de duración
temporal limitada.

Trastorno de pánico

Como sucede con el TAG, las terapias “psicodinámicas” no directivas se han usado como tratamientos de control en
numerosas pruebas de TCC (p. ej. Beck, Sokol, Clark, Berchick y Wright, 1992; Craske, Maidenberg y Bystritsky, 1995).
La ausencia relativa de equilibrio terapéutico hace sospechosas a estas pruebas, y la evidencia obtenida a partir de
las mismas puede tener pocas implicaciones para la efectividad de los tratamientos psicodinámicos a corto plazo.
Cuando se hace más esfuerzo por crear un placebo creíble, las diferencias entre los grupos en tratamiento y de
control se reducen o desaparecen completamente. Por ejemplo, un estudio adjudicó aleatoriamente 45 pacientes
con trastorno de pánico a 15 sesiones de TCC o a una terapia descrita como “no prescriptiva” en la que se animaba al
terapeuta a ofrecer una escucha reflexiva (Shear, Pilkonis, Cloitre y Leon, 1994). No se hallaron diferencias
significativas ni el período posterior a la terapia ni el seguimiento a los 6 meses. En una reproducción parcial, el
mismo grupo (Shear, Houck, Greeno y Masters, 2001) halló una diferencia entre la TCC y su forma de terapia no
prescriptiva, pero la diferencia es pequeña en relación con las intervenciones de control menos creíbles. En el meta-
análisis de Nordhus y Pallesen (2003) de los tratamientos psicológicos para la angustia de la fase final de la vida, se
apuntan numerosos estudios en los cuales la efectividad de la TCC es reducida o incluso invertida cuando la
condición de control es un placebo psicoterapéutico altamente creíble (p. ej. Wetherell, Gatz y Craske, 2003).
Hay pocas pruebas de terapia psicodinámica breve para el pánico y ninguna aborda inequívocamente la efectividad
de este enfoque. Milrod y sus colegas han trabajado durante muchos años para establecer la base de evidencia para
una psicoterapia psicoanalítica manualizada focalizada en el pánico (Busch, Milrod, Cooper y Shapiro, 1996; Busch,
Milrod y Singer, 2000; Milrod, Busch, Cooper y Shapiro, 1997). Este equipo informa de una prueba abierta de
psicoterapia psicoanalítica con 21 pacientes a los que se ve dos veces por semana durante 12 semanas con un
seguimiento de 6 meses (Milrod, Busch y col., 2001; Milrod y col., 2000). Dieciséis de los 21 participantes mostraron
remisión (definida como una reducción en cuanto al punto de partida del más del 50% en la escala de gravedad del
trastorno de pánico). Los resultados se probaron estables en un período de seguimiento inusualmente prolongado
de 40 semanas. De aquellos que completaron el tratamiento, se consideró que en el 93% había remitido al final del
tratamiento y en el 90% en el seguimiento.

El estudio es ejemplar en muchos sentidos. En concreto, se prestó cuidadosa atención a las cuestiones de medición,
la cuidadosa formación de los terapeutas y a la integridad de tratamiento. También es sobresaliente por la
implicación de psicoanalistas sénior en el diseño y la administración de este tratamiento estructurado y focalizado en
los síntomas aunque inequívocamente psicoanalítico. Aunque los tamaños del efecto son comparables a los
observados en las mejores pruebas de terapia cognitivo-conductual (p. ej. Barlow, Gorman, Shear y Woods, 2000), la
ausencia de un grupo de control y el tamaño relativamente pequeño de la muestra limita la generalizabilidad de las
conclusiones.

Wiborg y Dahl (1996) elaboraron un informe de un estudio controlado que examinaba el efecto de añadir terapia
psicodinámica al tratamiento con clomipramina. Treinta pacientes fueron asignados aleatoriamente a clomipramina
o a clomipramina con 15 semanas de psicoterapia dinámica manualizada basada en el trabajo de Davanloo, Malan,
Strupp y Binder. Hubo un seguimiento a los 6, 12 y 18 mese del tratamiento. AlL final del tratamiento, todos los
pacientes en el grupo de tratamiento combinado se habían librado de los ataques de pánico (RRHRSD= 1.33; 95% CI:
1.04, 1.72) pero a los 6 meses de seguimiento, todos los sujetos tratados con clomipramina estaban libres de pánico.
A los 18 meses, el 75% del grupo tratado sólo con medicación había sufrido una recaída, siendo sólo el 20% del
grupo que había recibido psicoterapia (RRHRSD= 3.2; 95% CI: 1.45, 7.05). Las diferencias eran obvias aun cuando se
hicieron ajustes para la gravedad inicial de los síntomas y el ajuste social. Se observaron más ventajas en cuanto que
el grupo de psicoterapia reportó menos efectos secundarios provocados por la medicación. Este estudio ofrece
evidencia de que la PPCP es un complemento efectivo a la farmacoterapia para el trastorno de pánico, pero por
supuesto no puede hablar de la efectividad de este tratamiento en ausencia de la clomipramina. También es
importante apuntar que la clomipramina fue administrada por el psicoterapeuta que realizaba el tratamiento en la
rama experimental de la prueba pero por un médico general sin formación psiquiátrica en el grupo de control. Los
hallazgos confirman los resultados de una prueba anterior (Klein, Zitrin, Woerner y Ross, 1983) en la que el efecto de
la imipramina para los problemas fóbicos fue (para sorpresa de los autores) aumentado con tanta fuerza por la PPCP
como por la terapia conductual (RR= .97; 95% CI: .66, 1.43)

Como se ha descrito anteriormente, el Estudio de Psicoterapia de Helsinki (Knekt y Lindfors, 2004) incluía un número
importante de individuos diagnosticados con trastorno de pánico (n= 34) y trastorno de ansiedad generalizado (n=
37). Además, los autores observaron que prácticamente todos los pacientes (más del 95%) tenía puntuaciones de
Ansiedad de Hamilton de más de 7 en el punto de partida. Había una ligera diferencia, no significativa
estadísticamente, entre los grupos en cuanto al impacto del tratamiento en los problemas de ansiedad: el 56% de
aquellos con trastornos de ansiedad perdió su diagnóstico a los 7 meses de PPCP comparados con el 42% de los que
estaban realizando TFS (RRHARS= 1.34; 95% CI: 1.0, 1.78). A los 12 meses, la diferencia había disminuido al 62% y
52% respectivamente (RRHARS= 1.19; 95% CI: .93, 1.51). Aunque esta diferencia no es significativa, pone de relieve
el potencial de la PPCP para asistir rápidamente en los problemas de ansiedad y de depresión. Hubo una disminución
del 34% en la Escala de Valoración de la Ansiedad de Hamilton para la PPCP y una disminución del 28% para la TFS a
los 12 meses, pero casi toda esta disminución se había logrado a los 7 meses.

Condiciones relacionadas con el estrés: Trastorno por estrés postraumático (TEPT) y reacción compleja de
sufrimiento

Los enfoques psicodinámicos al TEPT se focalizan en el significado del suceso traumático para el sentimiento de self
de la persona y su lugar en el mundo exterior (Horowitz, Marmar, Weiss, DeWitt y Rosenbaum, 1984). Los estudios
que apoyan este enfoque son bien informes de casos o bien pruebas abiertas. Las pruebas abiertas del tratamiento
psicodinámico de víctimas femeninas de ataques sexuales han sido generalmente positivas pero problemáticas
metodológicamente (Creer y Beutler, 1980; Perl, Westlin y Peterson, 1985; Roth, Dye y Lebowitz, 1988).

Scarvalone y colegas (1995) contrastaron una terapia psicodinámica grupal con un grupo de control de lista de
espera. Todos los participantes (N= 40) tenían historias de abuso sexual, aunque no todos tenían síntomas de TEPT
en la actualidad. Tras el tratamiento, el 39% de aquellos que estuvieron en el grupo psicodinámico, en oposición al
83% de los que estuvieron en el grupo de control, encajaban con los criterios diagnósticos. (RRDPTSD= .47; 95% CI:
.27, .83).

Una PAC relativamente amplia de Holland (Brom, Kleber y Defares, 1989) contrastaba la terapia psicodinámica, la
hipnoterapia y la desensibilización al trauma en el tratamiento de 114 individuos con un diagnóstico de TEPT.
Muchos estaban desolados y sólo en torno al 20% informó haber vivido un suceso traumático. También había un
grupo de control de lista de espera. La duración media del tratamiento variaba según las condiciones
(desensibilización al trauma= 15 semanas, hipnoterapia= 14,4 semanas, PPCP= 18.8 semanas). El estudio informó
que todos los tratamientos eran superiores al grupo de control de lista de espera, con mejoras clínicamente
significativas en torno al 60% de los pacientes tratados y el 26% de los no tratados (RRDPTSD= 2.28; 95% CI: 1.12,
4.64). En el postratamiento, la terapia psicodinámica pareció tener los efectos más débiles, pero los cambios
terapéuticos continuaron en este grupo y en el seguimiento coincidieron o superaron a los de otras terapias.
Curiosamente, la desensibilización al trauma tuvo una mayor influencia en las intrusiones y la terapia psicodinámica
tuvo más influencia en la evitación.

La reacción de sufrimiento complejo fue el foco de una PAC posterior de psicoterapia individual breve en contraste
con una terapia grupal llevada a cabo por voluntarios no clínicos expertos por su experiencia (Marmar, Horowitz,
Weiss, Wilner y Kaltreider, 1988). La terapia estaba basada en el modelo de Horowitz de dolor patológico y fue
realizada por terapeutas experimentados. Sesenta y un pacientes fueron adjudicados aleatoriamente, y los
resultados se evaluaron al final del tratamiento, a los 4 meses, y al año de haber finalizado. Los pacientes recibieron
12 sesiones de terapia en cada grupo. La superioridad del grupo de psicoterapia fue principalmente en cuanto a
reducir el sentimiento de pesar en las fases tempranas y al final del tratamiento. Casi un tercio de aquellos que
estaban en tratamiento grupal terminaron en el primer tercio del tratamiento (RRDROPOUT= .42; 95% CI: .24, .73).
Los resultados del auto-reporte ofrecieron evidencias de la superioridad de la psicoterapia a los 4 meses y al año en
el índice de severidad general (ISG) del SCL-90 (SMDSCL90= .6; 95% CI: -1.1, -0.8). Aparte del ISG, los índices del
observador y las diferencias del auto-reporte favorecieron a la psicoterapia de grupo pero no fueron
estadísticamente significativos. Lo más probable es que esto fuera porque el grupo de autoayuda fue
sorprendentemente efectivo, al menos para aquellos que asistieron a él. Esta prueba fue diseñada antes del
reconocimiento más amplio del valor de los grupos de autoayuda; de otro modo tal vez los investigadores podían
haber elegido una comparación menos desafiante.

Un programa impresionante de trabajo realizado por William Piper y colegas (Piper y col., 1991; Piper, Joyce,
McCallum y Azim, 1998) examinaba los efectos de la terapia interpretativa limitada en el tiempo, tanto en un
contexto individual como de hospitalización parcial (Piper, 1996). Sin embargo, estos estudios fueron realizados con
muestras heterogéneas de pacientes psiquiátricos externos y por lo tanto no son relevantes para una revisión
basada en el diagnóstico. Una prueba importante exploraba el valor de la terapia de grupo interpretativa versus la de
apoyo para individuos con reacciones complicadas de sufrimiento (Ogrodniczuk, Piper, McCallum, Joyce y Rosie,
2002; Piper, McCallum, Joyce, Rosie y Ogrodniczuk, 2001). Ambas terapias se modificaron para que fueran
apropiadas para el tratamiento grupal del dolor, pero mientras que la terapia interpretativa estaba encaminada a
fomentar el insight en cuanto a los conflictos repetitivos asociados con las pérdidas, la terapia de apoyo incluía el
elogio y la gratificación. Los tratamientos eran manualizados, las sesiones se grabaron en video, y los grupos se
reunieron 12 veces durante 90 minutos una vez por semana. Ambos tratamientos fueron efectivos en cuanto a una
gama excepcionalmente amplia de mediciones de resultados que abarca síntomas generales, síntomas de
sufrimiento y problemas que constituyen objetivos. El hallazgo más informativo que se extrae de este estudio fue la
interacción entre el tipo de terapia y la medición de la relación de objeto. La capacidad de introspección psicológica
se asoció con la mejora tanto en la terapia interpretativa como en la de apoyo. Se halló que una curiosa y compleja
medición, basada en la entrevista, de la cualidad de las relaciones de objeto, la QOR (Piper y col., 1991) interactuaba
con estos modos de terapia en un modo significativamente relacionado con las formulaciones psicodinámicas. Las
relaciones de objeto de calidad o maduras según el QOR parecen predecir un mayor beneficio a partir de la terapia
interpretativa, mientras que aquellas relaciones consideradas más primitivas, de búsqueda, o controladoras, tenían
más probabilidad de beneficiarse de la terapia de apoyo. Una investigación posterior (Piper, Ogrodniczuk, McCallum,
Joyce y Rosie, 2003) sugería que el equilibrio de expresiones de afecto positivo y negativo durante la terapia era el
mediador importante de esta asociación. Este programa sugiere que la PPCP puede ser un tratamiento
relativamente efectivo para las reacciones de sufrimiento complejo y que los individuos con representaciones más
maduras de las relaciones interpersonales tienen más probabilidad de beneficiarse de él.

Resumen

La investigación del tratamiento de la ansiedad representa la “home base” [N. de T.: home base es un término que
alude, en el juego de béisbol, al lugar donde el bateador recibe la bola] de los enfoques cognitivo-conductuales. El
TAG representa su desafío más importante. Una prueba no controlada sugería que la PPCP podía tener algo que
ofrecer a estos pacientes. Una prueba controlada comparando una forma no específica de PPCP con la terapia
cognitiva mostró que esta última era sustancialmente más efectiva a corto y medio plazo. Los resultados
decepcionantes de la rama psicodinámica de la prueba pueden relacionarse con la no especificidad y la naturaleza
no estructurada de esta terapia.

Los ataques de pánico parecen estar relativamente bien tratados de 15 a 20 sesiones de TCC. Existe un prometedor
enfoque terapéutico psicodinámico al pánico que puede equiparar en eficacia a la TCC y que requiere una ampliación
y una duplicación en pruebas controladas multicentro. La superioridad de la TCC sobre otros enfoques es
probablemente limitada, tal como muestran los reducidos tamaños del efecto en las pruebas controladas con
tratamientos de placebo activo. El desafío para un enfoque psicodinámico es identificar un modo de abordar las
limitaciones en TCC, bien en términos de eficacia a largo plazo (Milrod y Busch, 1996) o en términos de un impacto
más penetrante en el funcionamiento social. Curiosamente, la evidencia obtenida a partir de la prueba de Helsinki,
donde existía un foco de investigación, no apoyó la opción de que la terapia psicodinámica a corto plazo tuviera un
mayor impacto en el funcionamiento social que los tratamientos focalizados en los problemas. La evidencia del
tratamiento de TEPT es también escasa, a pesar de la implicación central de los clínicos psicoanalíticos en elaborar el
mapa de las consecuencias del trauma en la infancia y traumas posteriores. Estudios controlables disponibles se
refieren al sufrimiento complicado y las reacciones de congoja, y no a la exposición al trauma. Sin embargo, los
hallazgos de esas pruebas son generalmente positivos, aunque no son en absoluto totalmente definitivos.

Es llamativo que se haya realizado tan poca investigación para establecer la pertinencia de los enfoques
psicodinámicos respecto a la ansiedad, que es tan central tanto para la teoría como para la práctica psicoanalítica.
Posiblemente los terapeutas psicodinámicos no consideren los síntomas de la ansiedad lo suficientemente
importantes, como puede sugerir el término de Freud angustia señal. Pasando por alto el problema superficial de los
síntomas de la angustia, intentan lograr el cambio en las estructuras subyacentes incluso en las terapias breves.
Perdiendo el foco, encuentran relativamente difícil provocar el cambio. Es preciso un enfoque como el de Milrod,
que retiene el foco en el síntoma al tiempo que explora los determinantes inconscientes, para lograr el cambio
rápido. La importancia de los problemas relacionados con la angustia demanda que se inicien más estudios.

Trastornos de alimentación

Anorexia nerviosa

La mayoría de los tratamientos actuales para la anorexia nerviosa (terapia conductual [TC], TCC, terapia familiar,
psicoterapia psicodinámica) reconocen la importancia de establecer un régimen dietético adecuado que es común a
todos los tratamientos. Un primer estudio (Hall y Crisp, 1987) asignó 30 pacientes anoréxicos bien a consulta
dietética bien a psicoterapia. La psicoterapia era psicodinámica, impartida bien individualmente o implicando a toda
la familia durante 12 sesiones con intervalos de dos semanas. El grupo de orientación dietética suponía 15 sesiones
de una hora a intervalos semanales o quincenales con un dietista. No hubo diferencia entre los grupos en cuanto al
peso corporal en el postratamiento ni en el seguimiento al año de finalizarlo. Aquellos que recibieron psicoterapia
mostraron mejores puntuaciones de ajuste social y sexual. Los tamaños de la muestra hicieron difícil interpretar
estos resultados, porque la mayoría de los participantes en la rama de la anorexia mostraron un aumento de peso
sustancial y el promedio inferior en cuanto a los grupos de control fue debido a tres individuos que mostraron una
pérdida de peso sustancial. No es necesario decir que en este primer estudio la psicoterapia (PPCP) no estaba
manualizada.
Un estudio influyente de Russell y colegas (1987) contrastó la terapia familiar e individual para 80 pacientes internos,
la mayoría de los cuales (57) eran anoréxicos. La terapia no era estrictamente psicodinámica en cuanto que incluía
técnicas cognitivas y estratégicas. En líneas generales, la mayoría de pacientes en ambos grupos tuvo un resultado
pobre al año (61%), y sólo menos de la cuarta parte obtuvo buenos resultados. Aunque indicaba la dificultad general
de tratar a este grupo de pacientes, este estudio también sugería que a los pacientes con aparición tardía del
trastorno (después de los 19 años) les iba mejor con la terapia individual. Este hallazgo fue parcialmente confirmado
en un seguimiento a los 5 años (Eisler y col., 1997). La superioridad de la terapia familiar está restringida a pacientes
anoréxicos con una aparición temprana y una historia relativamente corta.

La prueba más amplia que implicaba a la PPCP fue la de Dare y colegas (2001). Ochenta y cuatro pacientes fueron
reclutados para PPCP basada en el enfoque de Malan, terapia familiar (Dare y Eisler, 1997) y terapia analítica
cognitiva (Ryle, 1990). El grupo de control recibió atención psiquiátrica estándar (por parte de psiquiatras en
formación). Esta prueba fue desarrollada en un marco de cuidado terciario; la mayoría de los pacientes había tenido
uno o más fracasos en sus tratamientos. No era de extrañar que los resultados fueran pobres (los incrementos
medios de peso fueron pequeños y hubo pacientes que llegaron a la desnutrición) pero ofrecieron evidencia para los
tres enfoques de tratamiento. Tras un año de tratamiento, en torno a la tercera parte de los pacientes en cada una
de las especialidades psicoterapéuticas ya no cumplía los criterios del DSM para la anorexia nerviosa, en
comparación con sólo el 5% de los que recibían tratamiento rutinario (RRDAN: 7.0; 95% CI: 1.0, 48.9). No fue posible
diferenciar claramente entre las tres psicoterapias especializadas en cuanto una mejora basada en la ganancia de
peso, menstruación y síntomas bulímicos, aunque el ratio de probabilidades de mejora en PPCP y terapia familiar fue
mejor y significativamente diferente del del tratamiento de rutina (RRFOCAL: 1.99; 95% CI: .85, 4.68) (RRFAMTHER:
1.55; 95% CI: .63, 3.84). El estudio fue poco impulsado, sin embargo, y el seguimiento fue parcial.

Crisp y colegas (1991) informan de una PAC con 20 pacientes ubicados en una de las cuatro ramas de tratamiento:
tratamiento interno, psicoterapia externa individual y familiar (12 sesiones durante 10 meses), 10 sesiones de
terapia de grupo y evaluación inicial junto con tratamiento como suele ser normal en la atención social. El grupo de
terapia individual fue significativamente mejor al final del tratamiento que los de pacientes internos y el grupo de
tratamiento mínimo. La psicoterapia individual fue estructurada, en cierto modo ecléctica en cuanto a orientación, y
realizada por psicoterapeutas con experiencia. El grupo de pacientes internos recibió una serie de tratamientos
basados en técnicas conductuales junto con tratamientos del medio y terapia individual y familiar. Gowers y colegas
(1994) elaboraron un informe sobre el resultado del grupo de pacientes externos en comparación con el grupo de
tratamiento mínimo dos años después de haber finalizado el tratamiento. Los miembros del grupo de externos
mantuvieron y siguieron mejorando su ganancia de peso, que era más del doble que la del grupo de control.
Mientras que se juzgó que el 60% del grupo de psicoterapia estaba bien (dentro del 15% del peso de la población
media [PPM], menstruación y hábitos alimenticios normales) o casi bien (dentro del 15% del PPM, menstruación casi
normal y/o hábitos alimenticios anormales), sólo se consideró así el 20% del grupo de control (RRDAN: 3.0; 95% CI:
1.16, 7.73). A pesar del reducido tamaño de la muestra, el estudio sugiere que se producen sustanciales beneficios
para los pacientes anoréxicos a partir de la terapia psicodinámica apoyada por terapia familiar. Sin embargo, la
forma de terapia ofrecida fue ecléctica en lugar de ser una forma pura de PPCP; por tanto, los elementos efectivos
pueden estar en realidad asociados con los elementos estratégicos o directivos.

Bulimia nerviosa

La mayoría de pruebas en la literatura (en torno a 30) usaban técnicas conductuales o cognitivo-conductales (Hay y
Bacaltchuk, 2001; Thompson-Brenner y col., 2003). Los índices de recuperación del intento de tratamiento son sólo
de alrededor del 33% con una ventaja para las terapias individuales y sin una superioridad clara para la TCC sobre
intervenciones psicológicas activas alternativas. No hay estudios de no-TCC que informen de un seguimiento a largo
plazo y los estudios meta-analíticos muestran una tendencia hacia el deterioro en el tamaño del efecto en el
seguimiento de las muestras en cuanto a las observaciones pos-terapia. El meta-análisis no habla de la eficacia
específica de las terapias psicodinámicas.

Garner y colegas (1993) informaron de un estudio contrastando la PPCP basada en el modelo de apoyo-expresivo de
Luborsky (1984) con TCC. Sesenta pacientes fueron asignados aleatoriamente a 19 sesiones de tratamiento
individual durante un período de 18 semanas. Cinco pacientes abandonaron cada una de las ramas del tratamiento.
Los dos tratamientos fueron igualmente efectivos en su impacto sobre la frecuencia de los atracones. La TCC fue en
cierto modo (pero no estadísticamente significativo) más efectiva para reducir la frecuencia de los vómitos y
significativamente más efectiva en reducir la depresión. Ambos tratamientos están considerados como efectivos por
los autores, pero las diferencias que surgieron favorecían a la TCC. No se señala ningún seguimiento del estudio, el
cual sería crítico en este contexto.

Un enfoque psicodinámico diferente fue adoptado en un estudio de 33 pacientes bulímicos (Bachar, Latzer, Kreitler y
Berry, 1999) asignados bien a una consulta nutricional únicamente o junto con algún tipo de terapia cognitiva o de
terapia dinámica de psicología del self. Se usó una gama de mediciones, incluyendo mediciones de la sintomatología,
actitudes hacia la comida, estructura del self y síntomas psiquiátricos generales. Los grupos eran inapropiadamente
pequeños y excluían comentarios sobre la eficacia relativa. Sin embargo, los efectos pre y post parecen ser
sustanciales para el tratamiento psicodinámico, menos notables para la terapia cognitiva y casi insignificantes para la
orientación nutricional. El estudio se ve debilitado por la mezcla de pacientes anoréxicos y bulímicos identificados y
el enfoque cognitivo no estándar aplicado. Sin embargo, sugiere que el tratamiento psicodinámico puede tener
resultados significativamente mejores comparados con un grupo casi no tratado.

Walsh y col. (1997) informaron de una impresionante investigación que contrataba la psicoterapia de apoyo de
orientación psicodinámica con la TCC y medicación antidepresiva (desipramina seguida de fluoxetina). Ciento veinte
mujeres con bulimia fueron asignadas aleatoriamente a cinco ramas de tratamiento. En esta prueba, la TCC fue
superior a la psicoterapia psicodinámica en la reducción de los síntomas bulímicos. La psicoterapia de apoyo parecía
ofrecer escaso beneficio adicional a la medicación por sí sola, pero la TCC y la medicación combinadas producían una
mejora mayor que la medicación por sí sola. Los resultados sugieren que la psicoterapia de apoyo no es
especialmente útil para la bulimia.

Obesidad

Beutel y colegas (2001) informaron de una prueba inusual que implicaba el tratamiento de la obesidad en pacientes
internos (BMI > 35 kg/m2). Noventa y ocho pacientes consecutivos fueron aleatoriamente ubicados en un
tratamiento conductual de 6 semanas en régimen interno (n= 46) o psicodinámico (n= 52) que suponían trabajo
individual y de grupo en ambos enfoques. Medían la pérdida de peso, la conducta alimentaria, la imagen corporal y
la satisfacción de vida. Aunque ambas intervenciones se asociaron con beneficios sustanciales, no hubo diferencias
entre los dos programas en cuanto a la pérdida de peso o los cambios en la conducta alimentaria.

Resumen

Han existido cuatro pruebas de psicoterapia psicodinámica para la anorexia nerviosa, todas las cuales hallaron que
ésta era tan efectiva como otros tratamientos, incluyendo la terapia conductual intensiva y la terapia familiar
estratégica. Ninguna de las pruebas recibió el impulso adecuado para distinguir de forma concluyente entre
tratamientos alternativos. Tomando todos los resultados, parece que en lo relativo al tratamiento, como es lo usual,
la terapia psicodinámica para la anorexia nerviosa se defiende. Las pruebas se llevaron a cabo en dos unidades de
especialistas de Londres, pero las marcas particulares de la psicoterapia psicoanalítica practicada no eran
comparables, de modo que no pueden considerarse duplicaciones.

La PPCP no funciona tan bien en el tratamiento de la bulimia. Una prueba indicaba que la PPCP era en cierto modo
menos efectiva que la TCC, mientras que en otro estudio la superioridad de la PPCP está basada en una reducida
muestra y en una implementación poco usual de la terapia cognitiva. En una prueba que exploraba los tratamientos
farmacológicos y psicosocial combinados, la PPCP de apoyo no específica resultó ser menos efectiva que la TCC a la
hora de fomentar el efecto de la medicación.

En general, como sucede en otros contextos, cuando la PPCP se ve modificada para un problema clínico específico,
tiene muchas más probabilidades de ser efectiva. Es comparable a un enfoque cognitivo-conductual refinado de
manera similar. Como tratamiento de apoyo genérico, no es probable que sea una recomendación adecuada para
ninguno de los trastornos alimentarios aquí considerados, pero como enfoque específico, tal vez tiene más
probabilidades de ser beneficioso.

Abuso de sustancias
Las terapias psicoanalíticas no tienen una tradición fuerte en el tratamiento del abuso de sustancias. Han existido
investigaciones teóricas y clínicas de los problemas pero pocos estudios de casos substanciales (Hopper, 1995;
Jonson, 1999; Radford, Wiseberger y Yorke, 1972). Sin embargo, a la luz de los datos que van emergiendo sobre los
índices de prevalencia de la dependencia del alcohol y las drogas, tal vez con un aumento del 7% (Hickman y col.,
1999; Kessler y col., 1994; Kraus y col., 2003), parece importante establecer si la psicoterapia psicoanalítica tiene
algo en lo que contribuir a este importante problema de salud pública.

Abuso del alcohol

Un grupo de investigadores dirigido por William Miller ha producido un informe exhaustivo y periódicamente
actualizado sobre la efectividad relativa de una serie de tratamientos psicosociales para la dependencia del alcohol
(Miller y Willbourne, 2002; Miller, Willbourne y Hettema, 2003). Usando un método simple pero relativamente
sólido (Finney y Monaham, 1996) para identificar el apoyo empírico en cuanto al número de estudios en la literatura
que arrojan resultados positivos, identificaron las intervenciones breves y la mejora motivacional como las más
apoyadas, seguidas por el refuerzo comunitario, la biblioterapia, varias intervenciones conductuales (el hacer
contratos, autocontrol, etc.) y las habilidades sociales. La psicoterapia se sitúa la última de una larga fila.

En realidad, la evidencia para la eficacia de la psicoterapia y la orientación es muy limitada. Un primer estudio
(Levinson y Sereny, 1969) describía la asignación de pacientes internos a una terapia genérica orientada hacia el
insight, con tratamiento o sesiones educativas adicionales como suele ser usual, que en aquel momento incluían
terapia recreativa y terapia ocupacional. En el seguimiento al año, no se observaron diferencias en cuanto a la
conducta de bebida, con ciertas mejoras importantes reportadas por el grupo de control. La base de datos de Miller
contiene otros ejemplos similares (p. ej. Pattison, Brissenden y Wohl, 1967; Tomsovic, 1970).

Si nos fijamos en psicoterapias dinámicas más específicas, encontramos que hay algunos estudios de terapia
dinámica que muestran superioridad frente a un grupo de control sin tratamiento (Brandsma, Maultsby y Welsh,
1980; Kissin y Gross, 1968). Sin embargo, cuando el contraste es con enfoques de intervención mínima, parece
obtenerse un escaso beneficio demostrable del tratamiento psicoterapéutico dinámico (Crumbach y Carr, 1979;
Zimberg, 1974). Los estudios que sugieren diferencias se caracterizan por una metodología pobre (Miller y Hester,
1986). Sólo una prueba (entre las 381 listadas en la base de datos de Miller) apoya un enfoque psicodinámico
(Sandahl, Herlittz, Ahlin y Rönnberg, 1998). Los investigadores adjudicaron aleatoriamente 49 pacientes que
cumplían los criterios para la dependencia del alcohol a terapia psicodinámica de grupo o a terapia de grupo
cognitivo-conductual Todos los pacientes habían completado el tratamiento como internos. No había diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos, pero en la pos-terapia y, lo que es más importante, en el
seguimiento a los 15 meses, ambos grupos habían mejorado. Aunque no era estadísticamente significativa, la
tendencia era que el grupo de psicoterapia psicodinámica mostraba un mejor mantenimiento de los beneficios.

Aun con el tratamiento más efectivo, el pronóstico de la dependencia del alcohol no es bueno, especialmente para
pacientes con una mayor cronicidad. No hay evidencia suficiente en la literatura como para apoyar a la psicoterapia
psicodinámica como una terapia de primera línea adecuada para pacientes con problemas de dependencia del
alcohol. Dada la comorbilidad de la dependencia del alcohol con otros problemas psiquiátricos, la PPCP
posiblemente pueda ser útil para manejar el trastorno psiquiátrico residual una vez haya sido abordada la
dependencia del alcohol. Esta sugerencia necesitará someterse a pruebas empíricas.

Dependencia de la cocaína

Según los estudios naturalistas, el resultado de los tratamientos psicodinámicos para el abuso de la cocaína es similar
a aquellos para el abuso del alcohol. Un estudio de la efectividad del tratamiento comunitario (Simpson, Joe,
Fletcher, Hubbard y Anglin, 1999) reveló que los índices de recaída a los 90 días para el tratamiento residencial a
largo plazo era del 15%, para el tratamiento de pacientes internos de corta duración, del 38%, y para los programas
para pacientes externos, del 29%. Dada la escasa información sobre el uso de la cocaína, las cifras probables de
recaída son entre un 10 y un 20% más altas (Simpson, Joe y Broome, 2002).

Kang y colegas (1991) informaron de una importante prueba para estudiar la eficacia de la psicoterapia semanal o
familiar contrastada con la terapia grupal dirigida por un para-profesional entre pacientes con trastornos por
consumo de cocaína. Los participantes fueron reclutados entre aquellos que buscaban tratamiento externo, y 168
consintieron con una de las tres ramas de la prueba. De aquellos que participaron en la prueba, 122 fueron
entrevistados 6 y 12 meses después, y se compararon los índices de gravedad de la adicción. El desgaste fue
extremadamente alto, con sólo el 50% acudiendo a más de una sesión y el 22% a más de seis. El 19% de los 122
sujetos ya no consumían cocaína en el momento del seguimiento. Había una fuerte relación entre el logro de la
abstinencia y las mejoras en los síntomas psiquiátricos y los problemas familiares. No había relación entre el acudir a
las sesiones de terapia y el resultado. Los autores consideraron que los resultados de la prueba indicaban que la
psicoterapia semanal de pacientes externos es un tratamiento insuficiente para el trastorno de consumo de cocaína.
Los resultados indican que se requiere el tratamiento con pacientes internos o un tratamiento más intensivo en el
caso de pacientes externos.

Una segunda prueba, el National Institute of Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study (Crits-Cristoph y
col., 1997; Crits Cristoph y col., 1999; Crits-Cristoph y col, 2001), adjudicaba aleatoriamente 487 pacientes con una
grave dependencia de la cocaína que cumplían los criterios de abuso de la cocaína, de los cuales el 75% fumaba crack
y el 33% también cumplía los criterios de dependencia del alcohol, a uno de estos cuatro tratamientos: consulta
grupal de drogas (CGD) siguiendo el modelo de 12 pasos; CGD combinada con consulta individual de drogas (CID);
CGD combinada con TCC, o CGD combinada con PPCP. Se ofrecieron los tratamientos a lo largo de 6 meses, durante
los cuales los participantes tuvieron 24 sesiones grupales y un máximo de 36 individuales. El tratamiento careció de
aceptación. Al mes, el 3,50% de los participantes había abandonado el tratamiento, y en total sólo lo completó el
28%. Todos los tratamientos mostraban mejoras importantes desde el punto de partida hasta el momento de
finalización del mismo en cuanto al consumo de cocaína (en los últimos 30 días). La mejora más importante fue con
la CID. Al sexto mes, aproximadamente el 40% de los pacientes del grupo de CID informaban de consumo de cocaína
en comparación con el 58% en TCC, el 50% en PPCP y el 52% en CGD (RRCIDvsPPCP@6meses: 1.24; 95% CI: .94, 1.64)
(RRCIDvsTCC@6meses: 1.35; 95% CI: 1.03, 1.77). En el seguimiento a los 12 meses, estos porcentajes eran del 40%,
46% 48% y 47%. La diferencia entre CID y los otros tratamientos era estadísticamente significativa. La TCC y la PPCP
retuvieron mejor a los pacientes, pero la CID produjo una mayor mejora en términos de abstinencia. Curiosamente
los niveles más altos de alianza se asociaron con una mejor retención en la COID y la PPCP pero con una peor
retención en la TCC (Crits-Christoph y col., 2001) No hubo diferencia entre los tratamientos en cuanto a mediciones
psicológicas, sociales e interpersonales asociadas (Crits-Christoph y col., 2001). Debería notarse que, aunque este es
uno de los tests más sofisticados del valor de la PPCP, hay algunos defectos cruciales en el diseño. En la evaluación
ampliada (2 semanas) de los participantes iniciales (aquellos con un mayor nivel de necesidades de dependencia)
fueron descartados para la prueba, y los pacientes con medicación psicotrópica, que más podían haberse
beneficiado de la PPCP o la TCC fueron excluidos.

Dependencia de opiáceos

El meta-análisis del tratamiento de la dependencia de opiáceos (Brewer, Catalano, Haggerty, Gainey y Fleming, 1998;
Prendergast, Podus, Chang y Urada, 2002) identificaron que la duración breve del tratamiento, la baja integridad del
mismo y los bajos niveles de formación del personal estaban relacionados con un resultado relativamente pobre. El
meta-análisis reveló que el tamaño de los efectos era relativamente bajo (.3) e, inusualmente, no conseguían
identificar un tipo concreto de tratamiento como especialmente beneficioso.

Woody y colegas (Woody, McLellan, Luborsky y O’Brien, 1987; Woody y col., 1983; Woody, McLellan, Luborsky y
O’Brien, 1990, 1995) desarrollaron un estudio crucial aleatorio de la terapia expresiva de apoyo contrastada con la
TCC en individuos con metadona dependientes de opiáceos. Estas dos formas de terapia se comparaban con 24
semanas de consejería de droga. El número de sesiones para las tres condiciones no era el mismo: 17 para la
consejería de droga, 12 para la PPCP, y 10 para la TCC. De 305 pacientes que cumplían los criterios, 185 estuvieron
de acuerdo en formar parte pero sólo 110 se comprometieron en la prueba. Los pacientes de los tres grupos
mostraron mejorías en cuanto a disminución del consumo de drogas, reducción de conductas criminales y mejor
funcionamiento psicológico en el seguimiento a los 7 meses. Hubo ventajas para el grupo de PPCP en cuando a los
problemas psicológicos, los días de trabajo, el dinero ganado legalmente y el consumo de drogas y ventajas para los
de TCC en cuanto a enfrentarse a problemas legales. A ambos grupos de terapia les fue mejor que al grupo de sólo
consulta de drogas. En el seguimiento a los 12 meses, se disponía de datos de 93 participantes, de los que aquellos
en los dos grupos de psicoterapia mostraban una mayor mejoría. La TCC mostró el mismo tipo de ventajas que la
PPCP en la mayoría de mediciones. Sin embargo, el 44% de los que hicieron PPCP versus el 26% de los de TCC y el
18% de los de consulta de drogas estaban con metadona a los 12 meses (RRCPPCP vs TCC METADONA: 1.71; 95% CI:
.88, 3.31) (RRCPPCP vs CONTROLMETADONA: 2.44; 95% CI: 1.12, 5.3).
Una duplicación parcial de este estudio (Woody y col., 1995) en un marco comunitario abordaba una limitación del
estudio previo: que los participantes en psicoterapia tenían un consejero de drogas y un psicoterapeuta. En el
segundo estudio, los clientes adjudicados a sólo consejería de drogas (n= 41) tuvieron acceso a dos consejeros de
drogas, coincidiendo con el grupo de psicoterapia (n= 82). El número de sesiones de una y otra rama también se
equiparó en este segundo estudio. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a las muestras de orina con
resultados positivos de opiáceos, pero hubo una diferencia en cuanto a cocaína en los análisis de orina (22% en la
PPCP y 36% en la consejería de drogas, RRCOCAINAPPCPvsCD: .6; 95% CI: .34, 1.06). El patrón de resultados a través
del tiempo indicó consistentemente que aunque los grupos eran equivalentes al final del tratamiento, el grupo de
consejería de drogas empeoró durante el seguimiento mientras que el grupo de PPCP mejoró durante el mismo
periodo. Este estudio, sin embargo, encontró que los problemas que se enfrentan a la efectividad como opuestos a
los estudios de eficacia (rápidos cambios en el personal, protocolos clínicos por debajo del nivel óptimo, falta de
cooperación entre centros clínicos). Así que el grado de cambio observado es aún más impresionante.

Resumen

Muchos estudios consideraron la eficacia de las intervenciones breves para la dependencia del alcohol. Para los
problemas con el alcohol de poca gravedad, las intervenciones breves parecen ser las intervenciones de elección. La
psicoterapia psicodinámica junto con otras terapias psicológicas formales parece no ser especialmente útil cuando se
ofrece como un tratamiento autónomo. En general, las intervenciones exitosas parecen estar dirigidas a la conducta
de la bebida. Aún no se han desarrollado protocolos psicodinámicos testables de este tipo.

De nuevo, para bajos niveles de dependencia de la cocaína, los tratamientos más breves parecen ser los adecuados.
Pero para individuos con problemas más severos, parece problemático tanto el comprometerse con el tratamiento
como el mantener el compromiso con una psicoterapia formal. La psicoterapia expresiva de apoyo parece de escaso
valor en el contexto del abuso de la cocaína. De hecho, los tratamientos que no se implican con los clientes en el
contexto comunitario parecen ser de limitada relevancia. Es una cuestión obvia si la PPCP podría ser modificada
para incorporar la implicación comunitaria.

Un cuadro diferente emerge en el contexto del abuso de los opiáceos, donde el tratamiento psicodinámico demostró
ser eficaz en las dos pruebas, desgraciadamente (desde el punto de vista de los criterios EST) llevadas a cabo por el
mismo equipo. Sin embargo, en este contexto, hay un caso prima facie para la efectividad inapelable de la terapia
expresiva de apoyo puesto que ni la PTI (Rounsaville, Glazer, Wilber, Weissman y Kleber, 1983) ni ciertas terapias
cognitivas (Dawe y col., 1993; Kasvikis, Bradley, Powell, Marks y Gray, 1991) parecen haber tenido el mismo impacto.
Sin embargo, la consulta genérica o ciertos tipos de intervenciones basadas en la familia pueden fomentar la
efectividad del tratamiento con metadona al igual que parece hacerlo la PPCP. En esta área, hay una necesidad
urgente de duplicación por un grupo independiente de trabajadores que deseen implementar la estrategia
terapéutica expresiva de apoyo.

Si se trata de hallar un lugar para la psicoterapia psicodinámica en los protocolos para abuso de sustancias, no es
probable que éste se encuentre en ofrecer terapia formal como tratamiento primario. Más bien, tomando el
ejemplo del trabajo con opiáceos, es necesario encontrar un hueco en el que la intervención psicodinámica ofrezca
un apoyo apropiado para lo que en último lugar es una dependencia física que requiere tratamiento físico en lugar
de esperar que una intervención psicológica sea capaz por sí misma de resolver una dependencia física. Hay una
necesidad urgente de identificar protocolos que coordinen formas tradicionales de tratamientos psicosociales con
intervenciones para la dependencia física dentro de un paquete único integrado.

Trastornos de personalidad

Los trastornos de personalidad representan un desafío especial para la investigación de resultados a causa del alto
nivel de comorbilidad entre los diagnósticos del Eje I y el Eje II y entre los diagnósticos del propio Eje II (Swartz,
Blazer y Winfield, 1990; Zimmerman y Coryell, 1990). La investigación del tratamiento es en cierto modo limitada,
pero ha sido fuertemente fomentada por la actividad reciente en los nuevos enfoques de la terapia cognitiva-
conductual (Blue, Pfohl, John, Monahan y Black, 2002; Koons y col., 2001; Linehan y col., 1999) y de los tratamientos
psicodinámicos (Bateman y Fonagy, 2004; Clarkin y col., 2001; Clarkin, Levy, Lenzenweger y Kernberg, 2004b; Ryle y
Golynkina, 2000).
Ha existido dos meta-análisis de las terapias psicológicas. Perry y colaboradores (1999) identificaron 15 estudios,
incluyendo 6 pruebas con adjudicación aleatoria. Se identificaron tamaños sustanciales de los efectos previos y
posteriores al tratamiento (ES: 1.1-1.3) que se redujeron a aproximadamente .7 en estudios en los que se utilizaron
tratamientos de control activo. Un meta-análisis más focalizado (Leichsenring y Leibing, 2003) consideró sólo las
pruebas que usaron bien TCC o bien terapia psicodinámica e identificó 22 estudios, 11 de los cuales fueron PACs. El
tamaño del efecto del pre y post para la terapia psicodinámica del pre al post fue de 1.31 basado en 8 estudios y
para la TCC fue de .95 basado en 4 estudios. Hubo una correlación insignificante entre la duración del tratamiento y
el resultado.

El limitado número de estudios, agravado por la heterogeneidad de poblaciones clínicas y métodos aplicados,
sugiere que un meta-análisis en este momento puede ser prematuro. Más aún, muchos de los estudios incluidos en
estos meta-análisis no tienen el objetivo de tratar los trastornos del Eje II. A pesar de estas limitaciones, la
conclusión general de estas figuras agregadas sería que la TCC y la terapia psicodinámica son igualmente efectivas.

Trastorno borderline de la personalidad

Hay más estudios sobre el trastorno borderline de la personalidad (TBP) que sobre otros trastornos de personalidad.
Se han hecho numerosas pruebas abiertas no controladas del tratamiento psicodinámico del TBP. El estudio
Menninger de 42 pacientes llevado a cabo en los años 50 es históricamente importante como el primer intento serio,
relativamente sólido metodológicamente, de evaluar el resultado de cualquier tipo de terapia psicológica
(Wallerstein, 1986, 1989). Fue un estudio del psicoanálisis y la psicoterapia psicodinámica expresiva de apoyo. Uno
puede preguntarse ¿qué pasó con este espíritu pionero? Los hallazgos del estudio son complejos pero en general
implican que las personalidades más maduras con mejores relaciones interpersonales responden bien a la terapia
expresiva-interpretativa, mientras que aquellas con una escasa fuerza del yo responden mejor a las intervenciones
de apoyo. Se han realizado numerosos estudios naturalistas (Antikainen, Hintikka, Lethonen, Koponen y Arstila,
1995; Karterud y col., 1992; Monsen, Odland, Faugli, Daae y Eilertsen, 1995; Tucker, Bauer, Wagner, Harlam y Sher,
1987; Waldinger y Gunderson, 1984; Wilberg y col., 1998). Estos estudios con muestras de varios tamaños hablan de
la relativa eficacia de varias formas de terapia psicodinámica pero tenían muy poco en común en términos de
protocolos de tratamiento como para permitir sacar conclusiones en torno a la efectividad de este enfoque.

Una prueba australiana sin control llama la atención en cuanto a su rigor metodológico (Meares, Stevenson y
Comerford, 1999; Stevenson y Meares, 1992, 1999). En esta prueba abierta, 48 pacientes recibieron terapia externa
interpersonal desde la psicología del yo dos veces por semana durante 12 meses. El contraste se realizaba con
pacientes de una lista de espera de 12 meses. Desgraciadamente, la adjudicación no era aleatoria y la gravedad del
grupo de lista de espera era relativamente menor. El 30% del grupo de tratamiento dejó de cumplir los criterios del
TBP al final del primer año. Hubo poca señal de cambio en el grupo de control. Sin embargo, los cálculos del intento
de tratamiento sólo estimaron un índice de remisión del 19%, lo que es comparable al cambio espontáneo en los
estudios de seguimiento. Un grupo de control de lista de espera es problemático y a veces se refieren a él como
grupo “nocebo” a causa de las contingencias implícitas de que estar en una lista de espera no implica cambios.

Merece la pena señalar una prueba incontrolada de psicoterapia psicoanalítica a mayor escala. Dolan y colegas
(1997) informaron del resultado de una comunidad terapéutica basada en principios estrictamente democráticos;
por ejemplo, los pacientes tenían un veto en cuanto a la adecuación de la admisión. De los 598 pacientes referidos,
239 fueron admitidos y 137 (23%) devolvieron los cuestionarios de evaluación al año de seguimiento. Más o menos
el mismo número de pacientes admitidos y no admitidos devolvieron los cuestionaros, de los cuales el 80% cumplían
los criterios diagnósticos para el TBP. Se observó un cambio clínicamente significativo en la sintomatología
borderline auto-reportada en el 43% de los pacientes tratados y en el 18% de los no tratados. (30 vs 12;
RRPPCPvsCONTROL: 2.39; 95% CI: 1.34, 4.27). La duración de la permanencia estaba asociada con la mejoría. El
grupo de comparación impone profundas limitaciones al estudio, no sólo a causa de la ausencia de aleatoriedad y de
las variadas razones para estar en el grupo de no-tratamiento, sino también porque el periodo de tiempo previo y
posterior cubierto en el grupo de tratamiento fue significativamente más largo (19 meses vs 12). Sin embargo, el
estudio ofrece datos relativos al cambio que es probable observar en un contexto de servicio especialista pero
rutinario.

El grupo de Cornell (Clarkin y col., 2001) reportó los resultados de 23 pacientes femeninas tratadas en psicoterapia
centrada en la transferencia. La prueba, un estudio piloto para el Instituto de Trastornos de Personalidad, Fundación
para la Investigación del Trastorno Borderline de Personalidad RCT (Clarkin y col., 2004b), fue un estudio
cuidadosamente dirigido de 23 pacientes femeninas. Tras un año de tratamiento, la conducta suicida disminuyó
sustancialmente y la comparación de los días previos y posteriores de los pacientes internos sugirió una reducción de
costes significativa.

Gabbard y colegas (2000) informaron de un estudio posterior, naturalista y no controlado de pacientes consecutivos
admitidos en el Hospital Menninger. Sólo el 35% de los 216 incluidos en la muestra estaban diagnosticados con TBP.
En torno a la mitad de los pacientes tenía trastorno mixto de la personalidad sin especificar. Un aspecto importante
del estudio fue el seguimiento telefónico al año. Las puntuaciones GAF se incrementaron: sólo el 3.7% tuvo
puntuaciones GAF por encima de 50 en el momento de la admisión, que se incrementó al 55% en la terminación y al
66% en el seguimiento. Otras mediciones reflejaron un patrón similar. El estudio sugiere que el tratamiento con
pacientes internos puede iniciar una mejora incluso en pacientes con una disfuncionalidad relativamente grave. Pero
la ausencia de un grupo de comparación y el sesgo desconocido de selección introducido por la participación
limitada reduce la generalizabilidad de los datos. Por otra parte, el paquete de tratamiento ofrecido, aunque
relativamente consistente entre los pacientes, no fue monitorizado en relación con cada disciplina. Dada la amplia
diversidad del tiempo de permanencia, es difícil vincular el progreso con la experiencia psicoterapéutica.

Chiesa y colegas (Chiesa y Fonagy, 2000, 2003; Chiesa, Fonagy, Holmes y Drahorad, 2004; Chiesa, Fonagy, Holmes,
Drahorad y Harrison-Hall, 2002) informaron de una prueba controlada pero no aleatoria de tratamiento
psicodinámico de pacientes internos. Se contrastaron dos formas de tratamiento con base hospitalaria con un
modelo de tratamiento psiquiátrico general con base social. En el primer protocolo, los pacientes eran admitidos
durante unos 12 meses sin atención posterior. En el segundo, los pacientes eran admitidos sólo durante 6 meses,
pero a esto le seguía 12 meses de terapia externa con apoyo de la asistencia social. La tercera rama recibió atención
psiquiátrica comunicativa (medicación y breve internamientos hospitalarios en caso de ser necesarios). Doscientos
diez pacientes con al menos un diagnóstico de trastorno de personalidad fueron ubicados en tres grupos según
criterios geográficos. El resultado fue evaluado a los 6, 12 y 24 meses en cuanto a los intentos de autolesión y
suicidio y en cuanto a los auto-reportes de severidad de síntomas y adaptación social. A los 24 meses, sólo la
condición por fases o reducida mostraba mejorías, mientras que los pacientes en el modelo residencia de larga
duración no mostraron mejoría en cuanto a autolesión, intento de suicidio y número de readmisiones. Hubo
reducciones significativas en la gravedad de los síntomas, y mejoras en la adaptación social y el funcionamiento
global. Los pacientes en el grupo psiquiátrico no mostraron mejoría en estas variables, excepto en autolesión. El 47%
del grupo de pacientes internos y el 73% y el 71% de los grupos psiquiátricos reducido y general, respectivamente,
no mostraron autolesión en los 12 meses previos (RRINPvsTAU@24MONTHS: .66; 95% CI: .47, .93; RRSDPvs
TAU@24MONTHS: 1.03; 95% CI: .81, 1.32). A los 24 meses, hubo más miembros del grupo de pacientes internos que
tuvieron internamientos hospitalarios en los 12 meses previos (el 49% del grupo de pacientes internos comparado
con el 11% para el grupo de cuidado reducido y el 33% para el grupo de atención psiquiátrica general;
RRINPvsTAU@24MONTHS: 1.5; 95% CI: .92, 2.45; RRSDPvsTAU@24MONTHS: .34; 95% CI: .14, .85). Así, en términos
de resultado clínico, el grupo de tratamiento psiquiátrico general fue en cierto modo inferior al grupo reducido y
superior al grupo interno. Los hallazgos indican que la terapia de larga duración con pacientes internos puede ser
iatrogénica y socavar algunos de los componentes efectivos de un modo de tratamiento que ofrece resultados
positivos sustanciales en dosis más moderadas. Sólo en torno al 10-12% del grupo psiquiátrico general mostró un
cambio clínicamente significativo en la sintomatología y el ajuste social, comparado con más de la mitad en el grupo
reducido y sólo una cuarta parte del grupo de internos. Las puntuaciones GSI quedaron más o menos inalteradas en
el grupo psiquiátrico general. Se redujeron por la mitad de una desviación estándar en el grupo de pacientes
internos y por una desviación estándar total en el grupo reducido.

Sólo hay disponible un estudio aleatorio y controlado. Bateman y Fonagy (1999, 2001, 2003) informaron de un
estudio de 38 pacientes asignados a hospitalización especialista parcial o a atención rutinaria. A los 18 meses, los de
hospitalización parcial mostraban beneficios significativos en los controles de mediciones de índice de suicidio,
autolesión y permanencia interna. Estos beneficios se hacían obvios a los 6-12 meses de tratamiento y se
incrementaban con el tiempo. El seguimiento a los 18 meses, que incluía un análisis del intento de tratamiento,
demostró que los pacientes en el programa no sólo mantenían sus beneficios, sino que mejoraron más aún. Al final
del tratamiento, el 84% de los pacientes del tratamiento usual y el 36% de los pacientes de hospitalización parcial
habían mostrado conductas autolesionantes en los 6 meses previos (RRSH@18MONTHS: .43; 95% CI: .24, .75). A los
36 meses, el 58% de los controles y el 8% de los pacientes con hospitalización parcial se habían autolesionado en los
6 meses previos (RRSH@36MONTHS: .14; 95% CI: .03, .55). Un análisis coste-beneficios sugirió que en el curso del
tratamiento, los costes adicionales del programa se veían eclipsados por las reducciones en los costes de atención
interna y de urgencias, así como de la medicación. La diferencia en los costes por paciente se hizo obvia en el
período de seguimiento. El coste medio anual de la utilización de los servicios fue de 15.500 $ para el grupo de
tratamiento usual y de 3.200 $ para el grupo de hospitalización parcial.

La segunda prueba controlada desarrollada por Clarkin y colegas (2004a) es la prueba más ambiciosa y abarcativa de
psicoterapia psicodinámica en cualquier contexto. Contrasta la psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT;
Clarkin, Kernberg y Yeomans, 1999) con la terapia conductual dialéctica (TCD; Linehan, 1993) y la psicoterapia
psicoanalítica de apoyo (PPA; Rockland, 1987). La PFT se basa en el modelo de relaciones objetales de Kernberg y es
una terapia externa de dos sesiones semanales que utiliza la aclaración, la confrontación y las interpretaciones de
transferencia. La psicoterapia psicoanalítica de apoyo evita la interpretación de transferencia y en su lugar se focaliza
en fortalecer las defensas adaptativas, formar una alianza y ofrecer reaseguramiento. Todos los terapeutas tenían
experiencia en su modalidad. De los 207 pacientes entrevistados para la prueba, 109 cumplían los criterios.
Diecinueve rechazaron la adjudicación aleatoria, pero los otros 90 fueron asignados a PFT, TCD o PPA. La puntuación
GAF del punto de partida fue de 50, muy grave para una muestra de pacientes externos. Los resultados disponibles
son a los 12 meses. En todas las terapias, las puntuaciones GAF incrementaron como unos 10 puntos. Las
puntuaciones BDI disminuyeron significativamente, y las puntuaciones de ajuste social se incrementaron. No hubo
cambio significativo en las puntuaciones de ansiedad. La mayoría de los pacientes mostró una reducción en su
tendencia al suicidio. Sólo una minoría parecía haber empeorado. El modelo jerárquico lineal mostró que la PFT y la
TCD reducían significativamente las tendencias suicidas pero los pacientes con tratamiento de PPA no mejoraron
significativamente. Sin embargo, los tres grupos de tratamiento mejoraron significativamente en cuanto al
funcionamiento global y la depresión. En la Entrevista de Apego Adulto (EEA; Main y Godlwin, 1998), los índices de
coherencia (estrechamente relacionados con la seguridad en el apego) mejoraron para los tres grupos. La mejoría
fue más marcada para el grupo de PFT, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Las puntuaciones
de la función reflexiva (Fonagy, Target, Steele y Steele, 1998), basadas en la EAA y relacionadas con la mentalización,
mostraron ligeras mejorías en los otros dos tratamientos, pero sólo fueron significativas en el caso del grupo de PFT
(Levy y Clarkin, en prensa). Aparte de esta interacción significativa, no hubo diferencias entre los grupos de
tratamiento, excepto un índice más alto de terminación temprana para la TCD que podría reflejar una mejoría más
rápida o una menor aceptación de este tratamiento en este grupo.

Trastorno antisocial de la personalidad

No hay pruebas realizadas con el trastorno antisocial de la personalidad y un pequeño número de estudios
observacionales se detienen en altos marcos de seguridad (p. ej. Reiss, Grubin y Meux, 1996). Es probable que al
menos algunos de estos individuos encajen con los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad pero no
puede darse por supuesto. Los estudios son revisados por Warren y colegas (2993). En general, se notan mejorías,
pero la metodología es demasiado débil como para permitir la generalización.

Más recientemente, Saunders (1996) contrastó la TCC y la PPCP. Se ofreció tratamiento a hombres violentos con sus
parejas; de los 136 participantes, el 40% cumplía los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad. No se
reportan diferencias entre los grupos en término de recaídas. En ausencia de un grupo de control sin tratamiento, es
difícil juzgar si alguno de los dos tratamientos fue efectivo. Un servicio de prisiones en el Reino Unido (Grendon) se
rige actualmente por principios psicodinámicos relativamente coherentes. Taylor (2000) describe los resultados del
seguimiento durante 7 años de 700 individuos que participaron en esta comunidad terapéutica. Los grupos de
comparación en el informe consisten en individuos demográficamente compatibles que nunca fueron admitidos en
Grendon estando en el grupo de lista de espera y 1.400 individuos tratados, de una población de prisión general. La
asistencia a la comunidad terapéutica psicodinámica de Grendon se asoció una disminución en el índice de
delincuencia. Es más, existió un vínculo entre la duración de la estancia en Grendon y el resultado. Sin embargo,
cuando las historias criminales previas están controladas, el impacto aparente de Grendon se reduce. Thornton y
colegas (1996) se fijaron en un grupo en el que había personas con delitos sexuales. Cuando se acoplaron a un grupo
de historias forenses similares, aquellos en el extremo crónico del espectro de gravedad (al menos dos condenas
previas por delitos sexuales) obtuvieron mejores resultados.
Trastorno de personalidad del grupo C (ansioso-temeroso)

Los trastornos de personalidad del grupo C incluyen el trastorno evitativo de personalidad (malestar social, timidez),
trastorno de personalidad dependiente (dependiente del reaseguramiento) y trastorno de personalidad obsesivo-
compulsivo. Estos son los trastornos de personalidad más prominentes (10%) en la población (Torgersen, Kringlen y
Cramer, 2001).

Conocemos sólo una prueba abierta de terapia psicodinámica que focaliza explícitamente en el trastorno evitativo
de personalidad (Barber, Morse, Krakauer, Chittams y Crits-Christoph, 1997). Los investigadores usaron psicoterapia
expresiva de apoyo en el tratamiento de 38 individuos, de los cuales dos terceras partes tenían trastorno evitativo de
la personalidad y una tercera parte trastorno obsesivo-compulsivo. La aflicción fue alta, y el 50% de los que tenían
trastorno evitativo de la personalidad dejaron la terapia prematuramente. El 40% de los que tenían trastorno
evitativo de la personalidad y permanecieron en terapia mantuvieron su diagnóstico. Aquellos con trastorno
obsesivo-compulsivo tuvieron mejores índices de permanencia y mejores resultados.

Una pequeña prueba noruega (Svartberg, Stiles y Seltzer, 2004) compararon la PPCP con la terapia cognitiva para
pacientes externos con trastorno de la personalidad del grupo C. Cincuenta y un pacientes se ubicaron
aleatoriamente para recibir 40 sesiones semanales de terapia dinámica (según el enfoque de Malan) o terapia
cognitiva (según el enfoque de Beck). Las sesiones se grabaron en video, y se llevaron a cabo controles de adherencia
e integridad en ambas terapias. Sólo dos pacientes no asistieron a las evaluaciones de seguimiento a los 6, 12 y 24
meses. Ambos grupos mejoraron y continuaron mejorando después del tratamiento, tanto sintomatológicamente
como en cuanto a su perfil de personalidad (Inventario Clínico Multieje de Millon). En la SCL-90, el 38% y el 17%
respectivamente, para la PPCP y la terapia cognitiva se recuperaron a un estado asintomático (por debajo del punto
de corte clínico) al final del tratamiento (RRSCL-90@12MONTHS: 2.6; 95% CI: .94, 7.22) y en el seguimiento a los dos
años, se había aumentado al 54% y 4l 42% respectivamente (RRSCL-90@24MONTHS: 1.46; 95% CI: .8, 2.65). Estas
cifras fueron en cierto modo más bajas para el cambio de personalidad en el inventario de Millon (el 63% del grupo
de PPCP y el 48% del grupo de TCC cambió en esta medición; RRMILLON@24MONTHS: 1.39; 95% CI: .83, 2.31). Los
resultados del test de equivalencia clínica (dentro de un intervalo del 20% de una diferencia cero) sugieren que las
diferencias entre grupos en el Millon probablemente son triviales pero que las diferencias en el SCL-90 pueden ser
de importancia clínica. Tristemente, el estudio no está lo suficientemente potenciado como para detectar más que
un gran tamaño del efecto, lo que no es probable que se observe en este tipo de contexto.

Una prueba aleatoria comparó la PPCP para los individuos con trastornos de personalidad predominantemente del
grupo C según las líneas desarrolladas por Malan y Davanloo (n=31) con la psicoterapia breve adaptativa (PBA)
desarrollada por los autores (Winston y col., 1994) (n=32). También hubo un grupo de control de lista de espera
(n=26). Los autores consideran la primera forma de PPCP como más confrontadora, pero ambas parecen abordar la
conducta defensiva y provocar el afecto en contextos interpersonales. Treinta y dos pacientes fueron aleatoriamente
ubicados en PBA y 31 en PPCP más tradicional. Veinticinco completaron la PPCP y 30 completaron la PBA. La
duración media del tratamiento fue de 40 sesiones, pero el grupo de control de lista de espera duró sólo 15
semanas. Participó un alto número de terapeutas. Se utilizaron los manuales de tratamiento y la grabación en video
para revisar la adherencia. Aproximadamente dos tercios del grupo tratado tuvieron un seguimiento de longitud
variable. Los dos grupos tratados mostraron un cambio significativo en la GSI de la SCL-90 de aproximadamente una
desviación estándar y cierto cambio en la Escala de Ajuste Social (EAS). No hubo diferencias significativas entre los
dos grupos tratados, lo cual no es sorprendente dada la semejanza de los enfoques. Hubo algunas diferencias entre
los grupos en cuanto al género y diagnósticos del Eje I y heterogeneidad respecto a los diagnósticos del Eje II. El
estudio no estaba lo suficientemente potenciado como para fijarse en los beneficios concretos de cada terapia en
relación con los tipos particulares de trastornos de personalidad. Un primer estudio realizado por el mismo grupo
(Winston y col., 1991) contrastando las mismas terapias, informó esencialmente de los mismos resultados con
tamaños de efecto similares en el GSI y el SAS. Un seguimiento más sólido de este estudio a los 18 meses (Winston y
col., 1994) indicó que los beneficios se mantenían.

Psicoterapia a largo plazo

En las secciones previas considerábamos la evidencia disponible para apoyar intervenciones terapéuticas que son
derivadas del psicoanálisis. Sin embargo, hay un cierto grado de falsedad en el psicoanálisis que abarca a estas
investigaciones. La mayoría de los analistas considerarían que los objetivos y métodos de la psicoterapia semanal a
corto plazo no son comparables con los del “análisis pleno”. ¿Qué sabemos acerca del valor del tratamiento
psicodinámico intensivo y de larga duración? Aquí la base de evidencia se convierte en cierto modo remendada y no
podemos restringir la revisión a pruebas aleatorias controladas.

El Estudio de Psicoterapia de Boston (Stanton y col., 1984) comparaba la terapia psicoanalítica de larga duración (dos
o más sesiones por semana) con la terapia de apoyo para pacientes con esquizofrenia en un diseño aleatorio
controlado. En general, a los pacientes que recibieron terapia psicoanalítica no les fue mejor que a aquellos que
recibieron tratamiento de apoyo. La PAC de hospital parcial (Bateman y Fonagy, 1999) incluida en la rama
psicoanalítica del tratamiento incluía grupos de terapia de tres sesiones semanales así como terapia individual una o
dos veces por semana durante 18 meses. Una prueba controlada posterior de tratamiento psicoanalítico intensivo
de niños con diabetes crónica escasamente controlada reportó beneficios significativos en el control diabético del
grupo tratado, que se mantenían en el seguimiento al año (Moran, Fonagy, Kurtz, Bolton y Brook, 1991). Los estudios
de casos experimentales llevados a cabo con la misma población apoyaron la relación causal entre el trabajo
interpretativo y la mejoría en el control diabético y el crecimiento físico (Fonagy y Moran, 1991). El trabajo de Chris
Heinicke sugiere también que las sesiones cuatro o cinco veces por semana pueden generar mejorías más notables
en niños con dificultades específicas de aprendizaje que una intervención psicoanalítica menos intensiva (Heinicke y
Ramsey-Klee, 1986).

Uno de los estudios más interesantes que han surgido recientemente fue el Resultado de Estocolmo del Proyecto en
Psicoterapia y Psicoanálisis (Stockholm Outcome of Psychotherapy and Psychoanalysis Project) (Blomberg, Lazar y
Sandell, 2001; Grant y Sandell, 2004; Sandell y col., 2000). El estudio siguió a 756 personas que recibieron
tratamiento subvencionado con fondos estatales durante 3 años en psicoanálisis o psicoterapia psicoanalítica. Los
grupos fueron confeccionados ateniéndose a muchas variables clínicas. El análisis con cuatro o cinco sesiones
semanales tuvo resultados similares en el momento de la terminación comparado con la psicoterapia de una o dos
sesiones semanales. Durante el período de seguimiento, los pacientes de psicoterapia no cambiaron, pero aquellos
que habían tenido psicoanálisis continuaron mejorando, casi hasta un punto en que sus puntuaciones no se
distinguían de las obtenidas de una muestra sueca no clínica. Aunque los resultados del estudio son positivos para el
psicoanálisis, ciertos hallazgos son muy desafiantes. Por ejemplo, los terapeutas cuya actitud hacia el proceso clínico
recordaba más a la del “analista clásico” (neutralidad, orientación exclusiva al insight) tuvieron los pacientes de
psicoterapia con los peores resultados, generalmente negativos.

La Asociación Psicoanalítica Alemana emprendió un importante estudio de seguimiento de tratamientos

psicoanalíticos llevado a cabo en ese país entre 1990 y 1993 (Leuzinger-Bohleber y Target, 2002). Se siguió a una
muestra representativa (n= 401) de todos los pacientes que habían terminado su tratamiento psicoanalítico con
miembros de la Asociación Psicoanalítica Alemana (DPV). Entre el 70 y el 80% de los pacientes lograron (unos 6,5
años tras el final del tratamiento) cambios psíquicos buenos y estables según las evaluaciones de los propios
pacientes, las de sus analistas, las de expertos independientes psicoanalíticos y no psicoanalíticos y los cuestionaros
comúnmente aplicados en la investigación en psicoterapia. La evaluación de los costes de salud mental mostró una
reducción de los mismos por escasos días de baja por enfermedad durante los 7 años siguientes al final de los
tratamientos psicoanalíticos de larga duración. Los análisis cualitativos de los datos también apuntaron al valor de
que los pacientes continuasen sintiendo apego hacia su experiencia analítica. En ausencia de mediciones previas al
tratamiento, es imposible estimar el tamaño del efecto del tratamiento.

Otro amplio estudio de la etapa previa y posterior a tratamientos psicoanalíticos ha examinado los registros clínicos
de 763 niños evaluados y tratados en el Centro Anna Freud, bajo la estrecha supervisión de la hija de Freud (Fonagy y
Target, 1994, 1996; Target y Fonagy, 1994a, 1994b). Los niños con ciertos trastornos (p. ej. depresión, autismo,
trastorno de conducta) parecían beneficiarse sólo marginalmente del psicoanálisis o la psicoterapia psicoanalítica.
Curiosamente, a los niños con trastornos emocionales severos (tres o más diagnósticos del Eje I) les fue
sorprendentemente bien con el psicoanálisis, aunque obtuvieron escaso beneficio de la psicoterapia psicoanalítica
de una o dos sesiones semanales. Los niños más pequeños obtuvieron mayor beneficio del tratamiento intensivo.
Los adolescentes parecieron no beneficiarse de la mayor frecuencia de sesiones. La importancia del estudio no es tal
vez tanta en cuanto a demostrar que el psicoanálisis es efectivo, aunque algunos de los efectos en los niños muy
severamente perturbados fueron muy llamativos, sino más en identificar a los grupos para los cuales el esfuerzo
adicional implicado en el tratamiento intensivo no parecía estar garantizado.
El Comité de Investigación de la Asociación Psicoanalítica Internacional ha preparado recientemente una revisión
abarcativa de los estudios de resultados del tratamiento psicoanalítico en Norteamérica y Europa (Fonagy, Kachele y
col., 2002). El comité concluía que los estudios existentes no conseguían demostrar inequívocamente que el
psicoanálisis es eficaz con relación a un tratamiento alternativo o a un placebo activo. Se identificaron una serie de
problemas metodológicos y de diseño, incluyendo la ausencia de los controles del intento de tratamiento, los grupos
heterogéneos de pacientes, la falta de asignación aleatoria, y el fracaso en el uso de mediciones estandarizadas
independientemente administradas. Sin embargo, el informe, que ocupa varios cientos de páginas y describe más de
50 estudios, es alentador para los psicoanalistas.

Otra visión general (Gabbard, Gunderson y Fonagy, 2002) sugería que los tratamientos psicoanalíticos pueden ser
necesarios cuando otros tratamientos demuestran ser ineficaces. Los autores concluían que el psicoanálisis parece
consistentemente útil para pacientes con trastornos más moderados y en cierto modo útil con aquellos con
trastornos más severos. Son necesarios estudios más controlados para confirmar estas impresiones. Se están
desarrollando numerosos estudios que testan el psicoanálisis con la metodología del estado-del-arte y es probable
que produzcan evidencias más convincentes en los años venideros. A pesar de las limitaciones de los estudios
completados, la evidencia a través de un número significativo de pre y post investigaciones del pre y el post sugiere
que el psicoanálisis parece ser consistentemente útil para pacientes con trastornos más suaves (neuróticos) y en
cierto modo menos consistentemente para otros grupos más severos. A través de una gama de estudios no
controlados o escasamente controlados, la mayoría de ellos llevados a cabo en Europa, los tratamientos intensivos
más largos tendieron a tener mejores resultados que los tratamientos no intensivos más breves (demostración de
una relación dosis-efecto). El impacto del psicoanálisis fue obvio más allá de la sintomatología en las mediciones de
rendimiento en el trabajo y reducciones en los costes de atención médica.

Conclusiones

Se han acumulado considerables pruebas para la evidencia de los enfoques psicoanalíticos para una serie de
condiciones diagnósticas. La fuerza de la evidencia varía según los grupos clínicos y en el caso de algunos grupos hay
poco evidencia actual que apoye el enfoque. En ningún área se trata de una evidencia convincente, pero en la
mayoría de áreas en las que se ha llevado a cabo una investigación, los resultados son comparables a los obtenidos
por otros métodos terapéuticos. Hay trastornos en los que el resultado de la terapia psicoanalítica es en ciertos
aspectos mejor que el de los tratamientos alternativos (p. ej. trastorno borderline de personalidad). En otras áreas
(p. ej. depresión), las oportunidades para el enfoque psicodinámico se crean por las conocidas limitaciones de las
orientaciones rivales. En cuanto a las condiciones resistentes al tratamiento, se requiere una innovación técnica, y
esto ha constituido una barrera significativa para las investigaciones de orientación psicoanalítica. Aun cuando se
han desarrollado enfoques originales y eficaces, es difícil encontrar la duplicación de hallazgos por parte de grupos
distintos de los responsables del desarrollo del programa.

Puede haber pocas excusas válidas para la base de evidencia, actualmente débil, para el tratamiento psicoanalítico.
Al mismo tiempo que nosotros, como psicoanalistas, a menudo afirmamos estar en el origen intelectual de otras
curas verbales (p. ej. la terapia sistémica, la terapia cognitivo-conductual), también buscamos refugiarnos tras la
inmadurez relativa de la disciplina para explicar la ausencia de evidencia investigadora para su eficacia. Sin embargo,
la base de evidencia de estos “derivados” de la terapia psicoanalítica se ha establecido mucho más firmemente que
la evidencia para el enfoque que se encuentra en la raíz del movimiento de la psicoterapia (Holmes, 2002).

Por supuesto, hay razones para esto: razones como la naturaleza de larga duración de la terapia, la sutileza y
complejidad de sus procedimientos, el carácter esquivo de los objetivos de resultado que manifiesta, y la
incompatibilidad de la observación directa y la necesidad de total confidencialidad. Ninguna de estas razones puede
resistir el escrutinio cuidadoso. En los últimos años, el método científico se ha ampliado a un amplio rango de
fenómenos altamente complejos, y nuestra comprensión de los procesos psicológicos que funcionan en los
trastornos mentales y su terapia psicosocial es un foco de intensa investigación desde numerosas perspectivas. Ni el
tema en cuestión ni las dificultades inherentes a su investigación sistemática explican la relativa falta de apoyo para
estudios cualitativos empíricos y sistemáticos del proceso y el resultado de las terapias psicoanalíticas. Actualmente,
las consideraciones políticas hacen difícil la investigación subvencionada en este campo, pero históricamente no ha
sido siempre así. Una razón más probable para la ausencia de investigación de resultados psicoanalíticos reside en
las incompatibilidades fundamentales entre las perspectivas del mundo propugnadas por el psicoanálisis y las de la
mayoría de la ciencia social actual (Whittle, 2000). Esto requerirá un cambio en la epistemología por parte de los
psicoterapeutas psicoanalíticos.

Hay varios componentes para este cambio de actitud: (1) incorporar métodos de recolección de datos más allá de lo
anecdótico, métodos que ahora están ampliamente disponibles en la ciencia social y biológica; (2) trasladar los
constructos psicoanalíticos de lo global a lo específico, lo cual facilitará la recolección acumulativa de datos y la
identificación de los mecanismos psicológicos involucrados en el cambio en la terapia psicodinámica; (3) considerar
las explicaciones alternativas para las observaciones conductuales del cambio; (4) incrementar la sofisticación
psicoanalítica relativa a las influencias sociales y contextuales en la conducta patológica y su respuesta al
tratamiento; (5) acabar con el espléndido aislamiento del psicoanálisis emprendiendo la colaboración activa con
otras disciplinas científicas y clínicas; (6) usar la base de conocimiento del psicoanálisis para generar enfoques de
tratamiento innovadores para las condiciones actualmente resistentes al tratamiento; (7) integrar manipulaciones
psicoterapéuticas exitosas de otras disciplinas en un enfoque psicodinámico; (8) identificar grupos clínicos para los
cuales el método psicodinámico sea particularmente efectivo; y (9) adoptar una actitud científica que celebre el
valor de la duplicación de observaciones en lugar de su unicidad. En lugar de temer que los campos adyacentes al
psicoanálisis puedan destruir los insights únicos ofrecidos por la terapia individual intensiva de larga duración, los
psicoanalistas deben abrazar la “cadena de conocimiento” en rápida evolución focalizada en diferentes niveles del
estudio de las relaciones cerebro-conducta. Como apuntaba Kandel (1998; 1999), ésta puede ser la única vía para la
preservación de los insights que con tanto esfuerzo ha logrado el psicoanálisis.