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La transmission mère-enfant est à l’origine de la majorité des infections à VIH chez les
enfants. Depuis le début de la pandémie, on estime à 5,1 millions le nombre d’enfants qui
ont contracté l’infection dans le monde, presque toujours par transmission mère-enfant.
Près de 90% de ces enfants vivent en Afrique.
Un Plan Stratégique National pour la prévention et le contrôle des IST/VIH/SIDA avait été
élaboré et lancé pour servir de cadre de référence pour toutes les interventions dans le
domaine de la lutte contre le VIH/SIDA à Madagascar. Ce plan a pour objectifs généraux
de maintenir la prévalence du VIH/SIDA en dessous de 1% dans la population en général
par la mise en œuvre des mesures préventives et d’assurer le bien-être des personnes
vivant avec le VIH par le biais de leur prise en charge médicale et psychosociale.
L’un des plus grands défis consiste à permettre aux femmes en âge de procréer et aux
femmes enceintes non infectées de rester séronégatives ainsi qu’aux jeunes en situation
pré maritale, et donner des interventions préventives aux femmes enceintes infectées, à
leurs partenaires et à leurs bébés.
Pour pouvoir atteindre ces objectifs, la création d’un environnement propice à une lutte
multisectorielle efficace est indispensable, à travers la formulation d’un document de
politique nationale de Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME), qui va
ainsi orienter et diriger toutes les interventions de réduction de la transmission verticale du
VIH à Madagascar.
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I. ANALYSE DE LA SITUATION DU VIH/SIDA A MADAGASCAR
Les cas de séropositifs sont souvent observés dans les zones rurales et parfois se
trouvent dans des endroits très reculés.
Les femmes séropositives relèvent dans 81% des cas observés du secteur agricole ou de
l’élevage avec un taux de séropositivité de 1.3%. Le personnel du secteur hôtelier ou de
la restauration est aussi relativement plus touché par rapport aux autres secteurs avec un
taux de séropositivité de 5.6%.
Concernant les consultations prénatales, pour 80% des naissances, la mère a consulté,
au moins une fois, un professionnel de santé. Par contre, 16 % des naissances n’ont
bénéficié d’aucune consultation prénatale.
Pour l’accouchement, plus de la moitié des naissances (54%) ont été assistées par des
personnels formés lors de l'accouchement. Par ailleurs, 36% des femmes ont été
assistées par des accoucheuses traditionnelles non formées, 9% par des parentes ou
amies et 1% ont accouché sans assistance. Les femmes résidant en milieu urbain sont
plus fréquemment assistées par du personnel formé (78 %) que les femmes du milieu
rural (48 %).
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I.1-4- Evolution des Infections Sexuellement Transmissibles : vers une
explosion de l’épidémie à VIH/SIDA
Ces données ne font que corroborer les résultats de l’enquête de séroprévalence du VIH
en 2003, car parmi les 106 femmes enceintes confirmées séropositives, la moitié (58
femmes enceintes enquêtées) sont des jeunes femmes âgées de 15 à 24 ans.
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Le risque d’infection des nouveaux-nés pourrait être élevé si la transmission mère-enfant
du VIH est méconnue : 65 % des femmes connaissaient cette transmission verticale de la
mère à l’enfant ( MICS 2000). Cependant, ce risque d’infection à VIH des nouveaux-nés
des femmes en âge de procréer, âgées de 15 à 24 ans, pourrait être encore plus élevé,
car ce sont les femmes âgées de plus de 25 ans qui connaissaient le mieux ce mode de
transmission, comme le montre le tableau suivant :
Connaissance des femmes sur les moyens de prévention primaire de l’infection à VIH :
la fidélité (63%), les préservatifs (48,5%) et l’abstinence (14%),
En effet, parmi les femmes connaissant le VIH/SIDA et ayant eu des rapports sexuels au
cours des 12 derniers mois précédant l’enquête, seulement 2% ont déclaré avoir utilisé un
condom au cours des derniers rapports sexuels, quel que soit le type de partenaire.
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I-1-5-2- Les facteurs de vulnérabilité des femmes
Les facteurs de vulnérabilité, renforçant les facteurs de risque liés aux femmes,
augmentent encore le risque de contracter le VIH par les femmes malgaches.
a) Facteurs biologiques
Le risque de contracter l’infection à VIH, lors d’un rapport sexuel non protégé, est de 2 à 4
fois supérieur pour les femmes que pour les hommes. En effet, les femmes sont plus
vulnérables aux autres IST à cause de la surface plus importante de muqueuse génitale
exposée aux différentes infections. Le risque biologique est encore plus grand chez les
femmes très jeunes à cause du manque de maturation de leur appareil de reproduction
qui fait moins obstacle à l’entrée du VIH.
b) Facteurs culturels
Il existe encore de nombreuses mœurs et coutumes qui ne permettent pas à toutes les
femmes de faire et décider comme elles le souhaitent. Pour ce qui est de la santé de
reproduction, leurs avis n’est pas assez souvent pris en considération. Le nombre
d’enfants constitue souvent un signe de virilité pour les hommes.
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I-2- Les éléments essentiels pour la mise en place du programme de PTME
Suite à ces différents points d’analyse de la situation, une prise en charge spéciale des
jeunes couples, des femmes et de leurs partenaires en particulier, s’avère nécessaire à
travers la prévention de la transmission mère-enfant du VIH, afin de contribuer à la
réduction ou du moins au maintien du taux de la séroprévalence du VIH en dessous de
1%.
Ainsi, par rapport aux facteurs suivants, certains éléments devraient être pris en compte.
Les stratégies seront développées plus loin dans le chapitre correspondant.
I-3-Cadre institutionnel
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I-3-2-Au niveau périphérique
Les activités de PTME font partie intégrante de la maternité sans risque. Elles sont
généralement intégrées dans le paquet minimum d’activités des services de santé
maternelle et infantile des hôpitaux et des centres de santé publics et privés.
Il est constitué par les différentes institutions nationales et internationales ainsi que toutes
les parties prenantes et concernées par la lutte contre le VIH/SIDA. Il fonctionne de façon
transversale en appuyant techniquement les différentes structures du programme PTME à
chaque niveau.
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II. VISION, OBJECTIFS, PRINCIPES DIRECTEURS
II-1-Vision
Chaque femme avec son(ses) partenaire(s) et sa famille ont accès à des services de
qualité de prévention de la transmission de la mère à l’enfant du VIH.
Madagascar adopte l’objectif de l’UNGASS qui est de réduire d’au moins de 20% la
proportion de nourrissons infectés par le VIH d’ici 2005 et de 50% d’ici 2010.
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v. Le respect de la confidentialité pour consolider la confiance entre le conseiller et
les femmes, et renforcer l’adhésion aux soins ;
vi. La coordination du partenariat public–privé, national et international, afin de
mobiliser les ressources nécessaires à la pérennisation du programme PTME ;
vii. Le renforcement de la participation multisectorielle, de l’engagement de l’Etat et
des leaders politiques, religieux, communautaires, et de l’engagement de tout un
chacun à tous les niveaux du système de santé ;
viii. L’accès facile des femmes qui sont enceintes ou envisagent de l’être et de leurs
partenaires aux tests de dépistage et au conseil, aux consultations prénatales ;
ix. La gratuité des services et prestations de soins dans la prévention et la prise en
charge de l’infection à VIH/SIDA, notamment dans le cadre du programme
PTME (santé de la reproduction, planning familial, CPN, conseil et test
volontaires, soins et traitement, soutien psychosocial) ;
x. Le choix d’un schéma de traitement antirétroviral basé sur la faisabilité,
l’efficacité et le coût.
xi. Le respect des normes, standards et recommandations de l’OMS et de
l’ONUSIDA pour l’élaboration des directives techniques nationales ;
xii. L’assurance du contrôle de qualité des médicaments et services offerts, y
compris les tests et analyses de laboratoire, ainsi que la garantie de la sécurité
de toutes les interventions en matière de PTME ;
xiii. L’établissement de mécanismes de suivi/évaluation ;
xiv. Le renforcement des effectifs du personnel, des qualifications et des
compétences des professionnels de santé ;
xv. Appui du programme par des campagnes de sensibilisation appropriées.
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III. ORIENTATIONS STRATEGIQUES DES INTERVENTIONS DE PTME
Une vaste campagne d’information doit être lancée pour inciter toute femme enceinte de
bénéficier ensemble avec leurs partenaires de la consultation prénatale, grâce auxquelles
elles pourraient avoir accès à l’intervention sur la PTME. Ainsi, les couples partageront les
avantages de l’utilisation des services de consultations prénatales (CPN) ainsi que des
moyens de prévenir la transmission de la mère à l’enfant du VIH.
C’est à cette occasion qu’un conseil peut orienter le couple vers un dépistage pour la
connaissance de leur statut sérologique (syphilis, VIH), première étape de la prévention
de la transmission verticale du VIH.
III-2-1-Objectif spécifique
Renforcer les capacités du système de santé pour délivrer de meilleurs, y compris pour la
PTME.
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laboratoire, équipements, consommables et réactifs, renforcement de capacité en gestion
pour cette nouvelle activité
Une attention particulière est portée sur le continuum de soins, la gestion des
médicaments et le système de référence mais également sur la mise en place d’une
formation continue pour former et soutenir les personnels et d’un réseau de conseillers
pour échanges d’expertises.
Pour assurer une mise œuvre efficace et une réponse appropriée au programme de
PTME, les responsables des différentes structures à tous les niveaux (Santé, Comités
National/Provincial/Local de lutte contre le Sida) seront impliqués dans la prise de
décision, la conception, la planification et la mise en œuvre de ce programme et selon
leur niveau de responsabilité. Un soutien central pourra être apporté en fonction des
requêtes et des différents contextes.
Un système de supervision, de suivi et d’évaluation des activités de PTME doit être mis
en place afin d’ajuster et de réorienter les interventions.
Etendre les interventions de PTME afin d’atteindre la couverture nationale d’ici la fin 2010.
L’extension des activités de PTME doit aboutir au programme PTME Plus à l’intention des
femmes séropositives. Un des critères d’éligibilité d’introduction de cette initiative est
surtout le succès d’un programme PTME déjà mis en place. Cette initiative comprend
généralement :
le counseling et l’éducation continue ;
les soins et soutien aux femmes séropositives et à leur famille (soutien
psychosocial et soutien communautaire) ;
le diagnostic précoce du statut sérologique de l’enfant et du conjoint ;
la prévention et prise en charge des infections opportunistes et le traitement de la
tuberculose pour la femme et l’enfant ;
les soins et le traitement ARV, si indiqués ;
le soutien à l’adhésion et à l’observance du traitement ARV ;
le suivi médical et biologique ;
la prévention de la transmission et de la surinfection à VIH.
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l’évolution de la surveillance de seconde génération, qui déterminera les situations
à risque, les groupes spécifiques à risque et les comportements à risque liés au
VIH/SIDA,
les résultats des différentes analyses, études et recherches menées dans le pays,
en matière de VIH/SIDA.
Selon la dernière situation de l’épidémie qui est entrée dans la phase généralisée, il est
par ailleurs important de veiller à ce que l’équité soit respectée dans tout le territoire
national malgache.
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IV- SUIVI - EVALUATION ET GESTION DU PROGRAMME DE PTME
100% des femmes enceintes dépistées HIV séropositives et leurs enfants auront
accès aux traitements ARV pour réduire la transmission verticale, d’ici 2010.
Au moins 25% des femmes qui consultent pour CPN acceptent le dépistage HIV et
30 % des partenaires partagent le service de conseil.
A titre indicatif, les indicateurs de base cités ci-dessous pourraient indiquer l’atteinte des
résultats escomptés, ainsi que le succès du programme PTME :
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Pour plus d’informations sur les outils de recueil des données et informations pour les
activités PTME, se référer au guide des outils de gestion et de suivi évaluation du
programme.
Le circuit d’approvisionnement des médicaments et des réactifs suit le circuit actuel des
médicaments essentiels, sous la supervision et la coordination d’un Coordonnateur
central. Pour plus d’informations, se référer au document de politique nationale
d’approvisionnement et de distribution des ARV et aux instructions techniques y
afférentes.
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