HISTORIA CLÍNICA

1. FILIACIÓN
 Nombre : ORELLY VERA SANCHEZ
 Sexo : Masculino
 Edad : 47 años
 Fecha de nacimiento : 16/01/1971
 Raza : Mestizo
 Lugar de nacimiento : Chiclayo
 Lugar de procedencia : Recluido en penal Socabaya
 Domicilio actual : Recluido en penal Socabaya
 Estado civil : Casado
 Religión : católico
 Grado de instrucción : Superior incompleto
 Ocupación actual : Desocupado
 DNI : 29568584
 Acompañante : Michel Rivadeneira Espejo (Esposa: 959 578 736)
 Fecha de ingreso : 18/06/2018
 Fecha de elaboración : 18/06/2018
 Informante : Paciente
 HC elaborada por : MR1 CO Ronal Sanchez Huaman

2. ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad : hace 8 meses
 Síntomas principales : Cambios del hábito defecatorio, dolor rectal y rectorragia.

Historia de enfermedad: Paciente con antecedente de Ca. de Testículo izquierdo EC III-B (T3 Nx
M0 S2) de bajo riesgo, desde 2002. el 22.03.2002 se realizó Orquiectomia radical
izquierda: AP: Seminoma típico primitivo de testículo izquierdo, p (T3 Nx Mx), entre
mayo y setiembre de 2002 ha recibido 5 ciclos de QT esquema BEP. Y en noviembre del
2002: por persistencia de adenopatías RTP recibe RT 2 550 cGy campos Lumbar invertida
izquierda; tratamiento irregular. se pierde de vista por 15 años.

Reingresa en abril 2018, refiriendo cuadro +/- 8 meses, de cambios del hábito defecatorio,
dolor rectal y rectorragia, por lo que se realiza el 10.04.2018: COLONOSCOPIA: Recto, desde
los 6cm del margen anal se aprecia tumoración de aspecto proliferativo vegetante
ulcerada completamente en su superficie, que compromete el 100% de la circunferencia
y estenosa la luz en un 90%, AP: adenocarcinoma tubular moderadamente
diferenciado. Con estudios de extensión del 11.05.2018: TEM T-A-P: tórax sin
alteraciones; Abdomen, tumor rectal que sobrepasa la serosa con nodos más allá del
mesorrecto; masa RTP que envuelve la aorta que mide 74x50x32mm y comprime la
cava. Debido a persistencia de sintomatología obstructiva intestinal el 23.05.2018:
COLOSTOMIA TIPO HARTMAN, además de toma de Biopsia de epiplón AP: (-) para NM.
Por lo cual actualmente ingresa para iniciar NA con esquema Folfox-6 modicado., 1er
ciclo.

Funciones biológicas:
NOMBRE: ORELLY VERA SANCHEZ DNI: 29568584 H. CL.505601
SERVICIO: ONCOLOGÍA EDAD: 47 AÑOS CAMA: 15
  Apetito : Conservado Sed : Normal
 Deposiciones : estreñido Orinas : Normal
 Sueño : Normal Actividad : ECOG 1

3. ANTECEDENTES PERSONALES
- Refiere nació de parto eutócico, atención hospitalaria
- Desarrollo psicomotor aparentemente dentro de lo normal.
- Refiere haber recibido algunas vacunas.

a. PATOLÓGICOS:
 Enfermedades crónicas importantes:
- Diabetes Mellitus : No
- Hipertensión arterial : No
- Cardiopatías : No
- Asma : No
- ITUs recurrentes : No
- Hipotiroidismo : No
- IRAs : No
- TBC : No
- TVP : de pierna derecha el 2004, anti coagulado con warfarina hasta
Mayo del 2017. 23.05.2018: COLOSTOMIA TIPO HARTMAN
- Otros : Ca. de testículo izquierdo el 2002
 Cirugías : orquiectomia el 2002; L.E. y liberación de Bridas y adherencias
el 2002; LE por adenopatías RTP el 2004; Apendicetomía el 2014; Hernioplastia por
eventración el 2014; colecistectomía el 2015.
 Alergias : No refiere
 Transfusiones Sanguíneas: Si G y F: A positivo
 Medicación habitual : Niega
 Hábitos nocivos: Alcohol (ocasional) Tabaco(ocasional) Drogas(No) Mates(+) Cocina a
leña (No)

4. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Padre : vivo, aparentemente sano
- Madre : vivo, aparentemente sano
- Hermanos : 4 vivos, aparentemente sanos
- Hijos : 2 vivos, aparentemente sanos
- Antecedentes familiares de cáncer: Abuela materna con CA de Tiroides.

5. ANTECENTES SOCIOECONÓMICOS
Vivienda: recluido en penal socabaya
Servicios: agua (SI) luz (SI) desagüe (Si)
Crianza de animales: no

ANTECEDENTES DE EXAMENES REALIZADOS Y TRATAMIENTOS RECIBIDOS

NOMBRE: ORELLY VERA SANCHEZ DNI: 29568584 H. CL.505601

SERVICIO: ONCOLOGÍA EDAD: 47 AÑOS CAMA: 15
13.03.2002: Ecografía Abdominal y testicular: hidrocele escrotal izquierdo gigante;
proceso expansivo bilobulado de testículo izquierdo de 94.5x43.6mm; adenomegalia
irregular en región iliaca izquierda de 58x35mm; tumoración prevertebral y periaortica
de 180x74x127mm que obstruye el uréter izquierdo produciendo hidronefrosis renal
izquierda.

22.03.2002: Cirugía: Orquiectomia radical izquierda: hidrocele izquierda +/- 600cc,

tumor de gónada de 12x6 cm, cerebroide. AP: Seminoma típico primitivo de testículo
izquierdo, la NM invade albugínea visceral, epidídimo y conducto deferente; BQ de
conducto deferente (+); p (T3 Nx Mx)

Mayo del 2002: LDH: 2 100; B-HCG: 24.33; AFP: 1.19

Mayo del 2002: inicia QT esquema BEP x 5 curso, último en Setiembre del 2002,
irregular.

Noviembre del 2002: por persistencia de adenopatías RTP, Inicia RT, recibiendo 2 550
cGy de 3000 cGy planificados, campos L invertida izquierda; tratamiento irregular.

PERDIDO DE VISTA POR 15 AÑOS

10.04.2018: COLONOSCOPIA: TR: esfínter eutonico, a 6 cm del margen anal se palpa

tumoración anular de consistencia dura; Recto, desde los 6cm del margen anal se
aprecia tumoración de aspecto proliferativo vegentante ulcerada completamente en su
superficie, que compromete el 100% de la circunferencia y estenosa la luz en un 90%,
no permitiendo el paso del equipo, AP: adenocarcinoma tubular moderadamente
diferenciado.

02.05.2018: Ecografía doppler testicular: testículo derecho conservado, hidrocele

moderado.

11.05.2018: TEM T-A-P: tórax sin alteraciones; Abdomen, tumor rectal que sobrepasa la
serosa con nodos más allá del mesorrecto; masa RTP metastásica que envuelve la aorta
que mide 74x50x32mm y comprime la cava; presencia de circulación venosa colateral
epigástrica derecha; riñón izquierdo atrófico con compensación del derecho.

08.05.2018: AFP: 1.87; CEA: 73.68; B-HCG: 0.79; DHL: 369

23.05.2018: COLOSTOMIA TIPO HARTMAN

12.06.2018 HB: 13.3, HTO: 42, PLAQUETAS: 289000, LEUCOS: 8080, ACN: 6030,
GLUCOSA: 89, CREATININA: 1.06, CEA: 77.34,

NOMBRE: ORELLY VERA SANCHEZ DNI: 29568584 H. CL.505601

SERVICIO: ONCOLOGÍA EDAD: 47 AÑOS CAMA: 15
 EXAMEN FÍSICO

1. Examen físico general: Estado General: REG, REN, REH. Estado de conciencia: Lúcida y
orientada en TEP. Facies simétrica. Paciente colabora con el interrogatorio.
FV: PA: 110/70 mmHg FC: 77x’ FR: 19x’ Sat O2: 96%

2. Examen de piel, faneras y TCSC: Piel y mucosas húmedas, elasticidad y turgor conservados.
Cabello: negro. Uñas: algo rozadas, llenado capilar < 2seg. TCSC: conservado
3. Cabeza: Normocéfala, mesaticefalo, no tumoraciones.
4. Ojos: Móviles, conjuntivas hipocoloreadas, pupilas isocóricas, normoreactivas.
5. Oídos: Pabellones auriculares permeables, simétricos. Buena implantación. CAEs permeable.
6. Boca: Labios simétricos, mucosa oral húmeda, orofaringe no congestiva,
7. Cuello: corto, móvil, no tumoraciones palpables.
8. Tórax: Simétrico, móvil, amplexación conservadas. MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados.
9. Cardiovascular: RC rítmicos, regulares, normofonéticos, no se auscultan soplos, no latido de
punta visible ni palpable, pulsos periféricos presentes.
10. Mamas: simétricas, no tumoraciones
11. Abdomen: plano, blando, depresible, no masas, colostomía en FII, funcionante. Insitu, vital.
12. Genitales: Genital externo, testículo derecho algo aumentado de tamaño de 10x6cm poco
doloroso a la palpación.
13. Linfáticos: no adenopatías palpables.
14. Neurológico: Glasgow 15. No signos meníngeos.
15. Extremidades: pulsos periféricos presentes, edemas de miembros inferiores de ++/+++
16. Tacto Rectal: a 6cm de margen anal, se palpa tumor duro, fijo, que toma toda la
circunferencia estenosando el 80% de la luz.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

CA DE RECTO MEDIO EC IV x mets hepática C18.2

CA DE TESTICULO IZQUIERDO EC-IIIB (T3 Nx M0 S2) + QT+RT+PV C62.1

Plan:
 Depuración de creatinina, en orina de 24 horas.
 Ecocardiografía.
 I/C cardiología.
 Inicio de QT, 1er ciclo FOLFOX-4

EPICRISIS
NOMBRE: ORELLY VERA SANCHEZ DNI: 29568584 H. CL.505601
SERVICIO: ONCOLOGÍA EDAD: 47 AÑOS CAMA: 15
INGRESO: 18/06/2018 ALTA: 26/06/2018

Paciente con antecedente de Cáncer de Testículo izquierdo tipo Seminoma EC III-B (T3 Nx M0
S2) de bajo riesgo, diagnosticado y tratado en el 2002 con Orquiectomia, Quimioterapia BEP x 5
ciclos + Radioterapia lumbar izquierda por compromiso a ese nivel. Se pierde de vista por 15
años
En abril 2018, presenta cuadro de 8 meses de evolución, de cambios del hábito defecatorio,
dolor rectal y rectorragia. La Colonoscopia: desde los 6cm del margen anal muestra tumor
proliferativo vegetante ulcerada, que compromete el 100% de la circunferencia y
estenosa la luz en un 90%. El AP informo: Adenocarcinoma tubular moderadamente
diferenciado. Los estudios topográficos de extensión han sido negativos.
Por persistencia de sintomatología obstructiva intestinal el 23.05.2018 es intervenido de
COLOSTOMIA TIPO HARTMAN, además de toma de Biopsia de epiplón AP: (-) para NM.

EXAMEN FÍSICO: REG, REH, REN, LOTEP, ECOG 1; MO húmedas, CV: RCR, no soplos; tórax: MV
pasa bien por ACP, no ruidos agregados; Abdomen: Blando, depresible no doloroso a palpación
RHA presentes, colostomía funcionante. Cuello: Cilíndrico, móvil. no adenopatías. Murmullo
vesicular pasa en ambos campos no ruidos sobreagregados.

EVOLUCION: paciente presenta nauceas y vómitos de II grado durante todo el tratamiento, los
controles laboratoriales han revelado elevación de las enzimas hepáticas, por lo cual se
mantiene en observación y actualmente en mejor estado general, no náuseas, no vómitos,
enzimas hepáticas en disminución progresiva.

TRATAMIENTO: Quimioterapia en base a: FOLFOX 6 modificado, 1er ciclo

Control por consultorio externo de Medicina Oncológica el 03/07/2018

Con resultados de (hemograma, Hb, glucosa, urea, creatinina, TGO, TGP) del 02/07/2018

DIAGNOSTICO:

CA DE RECTO MEDIO EC IV x mets hepática C18.2

CA DE TESTICULO IZQUIERDO EC-IIIB (T3 Nx M0 S2) + QT+RT+PV C62.1
HEPATITIS MEDICAMENTOSA VS METASTASIS HEPATICA

INDICACIONES:

1. Dieta blanda todo cocido.

2. Atorvastatina 20mg, 1 tableta cada día.
3. Ranitidina 300mg, 1 tableta cada 24 horas x 1 días.
4. Tramadol 50mg, 1 tableta condicional a dolor.
5. Clonazepan 0.5mg, ½ tableta en la noche.

NOMBRE: ORELLY VERA SANCHEZ DNI: 29568584 H. CL.505601

SERVICIO: ONCOLOGÍA EDAD: 47 AÑOS CAMA: 15
 INFORME OPERATORIO
FECHA : 23/02/2018

DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO : Osteosarcoma de tibia proximal izquierda EC IIB

DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO : EL MISMO
OPERACIÓN REALIZADA : AMPUTACIÓN SUPRACONDILEA DE MIEMBRO
INFERIOR IZQUIERDO
CIRUJANO : DR. PERALTILLA

ASISTENTES : MR4 HERRERA MR1 HUACCHA

ANESTESIÓLOGO : DRA. AVENDAÑO

ANESTESIA : EPIDURAL

HORA DE INICIO: 13:10 HS HORA DE TÉRMINO: 14:20 HS

HALLAZGOS: tumor de 15x12x10cm, en tercio proximal de tibia, de miembro inferior izquierdo;
dependiente de hueso, fijo a estructuras profundas, bordes irregulares, superficie regular,
circulación colateral y edema tumor periférico, resto de estructuras normales. SIO: 20cc
PROCEDIMIENTO: Paciente decúbito dorsal, se procede con asepsia, antisepsia, colocación de
campos estériles. En miembro inferior izquierdo se realiza incisión en boca de pez en tercio distal
de muslo izquierdo. Disección por planos, identificación de hallazgos, se identifica paquete
vasculo-nervioso femoral, se liga y corta; identifica tercio distal de fémur, se libera y secciona
con cierra Gigli, se coloca cera de hueso en sitio de corte; exerecis de hallazgos; lavado,
hemostasia, se deja dren hemovac, se cierra en dos planos TCS con vicryl 2/0 y piel con nylon
3/0.
Paciente tolera acto quirúrgico.
Sale de sala de operaciones en buenas condiciones.
Se envía pieza operatoria a patología.

NOMBRE: ORELLY VERA SANCHEZ DNI: 29568584 H. CL.505601

SERVICIO: ONCOLOGÍA EDAD: 47 AÑOS CAMA: 15