ASUHAN KEPERAWATAN PADA ……... DENGAN ……………..…………….

……
DI RUANG ……………................ RUMAH SAKIT BAGAS WARAS KLATEN

Tanggal/Jam masuk RS : 21/11/2018 /

Tanggal/ Jam Pengkajian : 22/11/2018
Metode pengkajian : Autoanamnesa, alloanamnesa, status pasien
Diagnosa Medis : post apendiktomi
No.Registrasi : 042xxx
PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. S
Alamat : Klaten
Umur : 68 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : cerai mati
Pendidikan : sd
Pekerjaan :-
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 34 tahun
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Klaten
Hubungan dengan Klien: Anak kandung

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada daerah post operasi
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada tgl 16 november 2018 merasakan nyeri pada
daerah perut bagian kanan, lalu kemudian di bawa ke klinik dokter. Di
klinik di berikan obat kemudian pada tgl 21/11/2018 pasien mengatakan
perut kambuh lagi dan di bawa kembali ke klinik dokter saat di klinik
dokter merujuk pasien untuk ke rs Bagas Waras . sesampainya di rs bagas
waras di lakukan usg dan dinyatakan bahwa ada peradangan pada apendik
dan harus dilakukan apendiktomi. Saat dikaji pada tgl 22/11/1018 pasien
sudah di operasi. Pasien mengtakan nyeri pada bagian operasi dan tidak
nyaman pada bagian yang di operasi. Pasien mengatakan tidak nyaman
saat membolak balik posisi karena nyeri, merasa tidak nyaman segala
aktifitas pasien di bantu oleh keluarga.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mempunyai riwayat penyakit maag

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada riwayat penyakit menurun
seperti Dm, Hipertensi,dll
Genogram ;

Keterangan :
= tinggal dalam 1 rumah

= Pasien

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

keluarga mengatakan dalam lingkungan rumah selalu bersih dan terang.

III.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/ Penampilan Umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-Tanda Vital
1). Tekanan Darah: 140/80 mmhg
2). Nadi
- Frekuensi : 82x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : baik
3). Pernafasan
- Frekuensi : 22x/menit
- Irama : tertur
4). Suhu : 36,8oc
2. Kepala
a. Bentuk Kepala :
b. Kulit Kepala : kotor
c. Rambut : warna putih
3. Muka
a. Mata
 1). Palpebra : kehitaman
2). Konjungtiva : tidak anemis
3). Sclera : putih
4). Pupil : isokor
5). Diameter pupil ki/ka : 2cm
6). Reflek terhadap cahaya : positif
7). Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak
b. Hidung : simetris , bersih, tidak ada nyeri tekan

c. Mulut : bersih, halitosis

d. Telinga : bersih , tidak ada nyeri tekan

4. Leher
a. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran tyroid
b. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaan limfe
c. JVP :
5. Dada
a. Paru-Paru
Inspeksi : tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vasikuler
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal
6. Abdomen
Inspeksi : tidak ada jejas, tidak ada pembesaran abdomen
Auskultasi : peristaltic usus 8x/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Genetalia : tidak terkaji, terpasang dc
8. Rectum : tidak terkaji
9. Ekstremitas
a. Atas

Kanan Kiri
Kekuatan Otot 5 5
Rentang Gerak Aktif aktif
Akral Hangat hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT <2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Bawah
 Kanan Kiri
Kekuatan Otot 5 5
Rentang Gerak Aktif aktif
Akral Hangat hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
pasien mengatakan saat sakit selalu memeriksakan kesehatannya ke klinik
dokter dekat rumah pasien, pasien tidak pernah membeli obat warung, dan
selalu minum teratur obat yang di berikan dokter
2. Pola Nutrisi/ Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A : antropometri : Bb : 45 kg, TB : 152 Cm , IMT = 19.4
B : biokimia :
C : keadaan pasien kompos mentis, gcs : 4,5,6 TD = 140/80 mmhg,
N = 82 x/menit, R = 22x/menit, S = 36.80C
D : diit = pasien habis 1 porsi makan
b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi Bubur
Porsi 1 porsi 1 porsi
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. BAB

Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi 2 hari 1 kali 1x selama 2 hari
Konsistensi Padat, lembek Padat lembek
Warna Kuning , coklat Kuning coklat
Penggunaan Pencahar tidak tidak
(Laktasif)
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
 Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 4x sehari Terpasang dc
Jumlah Urin - 450cc
Warna Kuning Kuning orange
Perasaan setelah Lega Tidak terasa
berkemih
Total Produksi Urin - 450
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa

Total

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ ROM

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit Setelah Sakit

Jumlah tidur siang 3 jam 4 jam
Jumlah tidur malam 7 jam 5 jam
Penggunaan obat tidur tidak tidak
Gangguan tidur Tidak ada Tidak bisa tidur
Perasaan waktu bangun segar Badan sakit semua
Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur

6. Pola Kognitif-Perseptual
a. Status Mental
 Pasien saat di ajak bicara nyambung, status mental pasien baik
b. Kemampuan Penginderaan
Terdapat penurunan indra pendengaran dan indra pengelihatan klien
c. Pengkajian Nyeri
Pasien mengatakan nyeri pada daerah operasi, skala nyeri 6, seperti
tertusuk tusuk, semakin berat saat pasien bergerak , pasien mengakan
tergangung dengan nyeri yang dirasakan.

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran Diri/ Citra Tubuh
Pasien megatakan semua pada dirinya harus di syukuri

b. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin sembuh sudah tidak betah di rumah sakit

c. Harga Diri
Pasien mengatakan sakitnya ini tidak mempengaruhi harga dirinya

d. Peran Diri
Pasien mengtakan berperan sebagai seorang ibu dan seorang nenek

e. Identitas Diri
Pasien sebagai seorang ibu dan nenek saat di rumah
8. Pola Hubungan Peran
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga dan anak
anaknya baik

9. Pola Seksualitas Reproduksi

Pasien lupa

10. Pola Mekanisme Koping

Pasien saat mempunyai masalah selalu di pendam sendiri tidak cerita ke
anak anaknya

11. Pola Nilai dan Keyakinan

pasien mengatakan beragama islam dan selalu menjalankan sholat 5
waktu.
V. PEMERIKSAAAN PENUNJANG

Hari/Tgl Jenis Nilai Keterangan

Satuan Hasil
/Jam Pemeriksaan Normal Hasil
VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tgl Golongan & Fungsi

Jenis Terapi Dosis
/Jam Kandungan Farmakologi
 ANALISA DATA

Nama : No. Cm :
Umur : Dx. Medis :

Hari/Tgl
No Data Fokus Problem Etiologi Symptom Ttd
/Jam
1 Senin, Ds : Nyeri akut agen cidera fisik Nyeri tekan,
- Pasien mengatakan
19-11-18 nyeri seperti
nyeri
tertusuk, nyeri
P : nyeri saat ditekan
Q : nyeri tertusuk- perut kiri
tusuk bawah pinggir
R : perut bawah kiri
pinggir kemaluan kemaluan,
S : skala 5 skala nyeri 5,
T : hilang timbul
nyeri hilang
Do : timbul, wajah
2
Senin, - Wajah pasien pasien tampak
19-11,18 megiris saat di meringis
tekan

Ds: Pasien sulit

Hambatan Nyeri
- Pasien mengatakan beraktivitas,
mobilitas
sulit beraktivitas keluarga
 - Pasien mengatakan fisik membantu
saat beraktivitas pasien
keluarga membantu beraktivitas,
pasien kesulitan
Do : dalam
- Pasien terlihat beraktivitas
kesulitan untuk
berpindah

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ditandai dengan nyeri
tekan, nyeri seperti tertusuk, nyeri perut kanan bawah, skala nyeri 5, nyeri
hilang timbul, wajah pasien tampak meringis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan Pasien
sulit beraktivitas, keluarga membantu pasien beraktivitas, kesulitan dalam
beraktivitas

RENCANA KEPERAWATAN
Nama : No.Cm :
Umur : Dx. Medis :

No
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Dx
Senin, 1 NOC NIC :
Setelah dilakukan tindakan
19-11-18 Pengalihan (5900)
keperawatan diharapkan
- Motivasi individu untuk
nyeri berkurang dengan
memilih theknik
kriteria hasil :
pengalihan yang
Status kenyamanan fisik
diinginkan
(2010)
- Gunakan satu theknik
- Mampu mengontrol
pengalihan atau digabung
gejala
- Mampu memposisikan dengan theknik
 yang nyaman pengalihan lainnya
- Mampu merelaksasikan - Sarankan pasien untuk
otot teknik distraksi/
pengalihan sebelum
waktu yang dibutuhkan,
jika memungkinkan
Senin, 2 - Dorong pastisipasi
19-11-18 keluarga dan orang
terekat lainnya, serta
berikan pengajaran yang
diperlukan
NOC
NIC
Setelah dilakukan tindakan
Pencegahan jatuh (6490)
keperawatan diharapkan
- Monitor gaya berjalan,
mobilitas fisik teratasi
keseimbangan dan tingkat
dengan kriteria hasil :
kelelahan dengan
- Mampu bergerak secara
ambulasi
hasul
- Instruksikan pasien untuk
- Mampu mengontrol
memanggil bantuan terkait
gerak
- Mampubergerak kea rah pergerakan dengan tepat
- Ajarkan anggota keluarga
yang diinginkan
mengenai faktor risiko
yang berkontribusi
terhadap adanya kejadian
jatuh dan bagaimana
keluarga bisa menurunkan
risiko ini
- Berkolaborasi dengan tim
anggota kesehatan lai
untuk meminimalkan efek
samping dari pengobatan
yang berkontribusi pada
 kejadian jatuh

TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama : No.Cm :
Umur : Dx. Medis :

No
Hari/Tgl Implementasi Respon Ttd
Dx
Senin, 1 S
- Memotivasi individu - Pasien mengatakan jika
19-11-18
untuk memilih theknik nyeri pasien akan
pengalihan yang menghilangkan dengan
diinginkan cara mendengarkan musik
- Menggunakan satu
O
theknik pengalihan atau
- Wajah pasien tampak
digabung dengan
meringis
theknik pengalihan
lainnya
- Menyararankan pasien
untuk teknik distraksi/
pengalihan sebelum
waktu yang dibutuhkan,
jika memungkinkan
2
Senin, - Mendororong
19-11-18 pastisipasi keluarga dan
 orang terekat lainnya,
serta berikan
pengajaran yang
diperlukan
S
- Memonitor gaya
- Pasien mengatakan jika
berjalan, keseimbangan
ingin berpindah atau
dan tingkat kelelahan
melakukan pergerakan
dengan ambulasi
- Menginstruksikan pasien pasien akan meminta
untuk memanggil bantuan keluarga
- Keluarga mengatakan akan
bantuan terkait
memabntu pasien
pergerakan dengan tepat
- Mengajarkan anggota melakukan pergerakan dan
keluarga mengenai akan memindahkan barang
faktor risiko yang yang dapat membuat
berkontribusi terhadap pasien terjatuh
adanya kejadian jatuh O
dan bagaimana keluarga - Pasien Nampak sulit untuk
bisa menurunkan risiko bergerak
ini
- Berkolaborasi dengan
tim anggota kesehatan
lai untuk meminimalkan
efek samping dari
pengobatan yang
berkontribusi pada
kejadian jatuh
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama : No.Cm :
Umur : Dx. Medis :

No
Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Dx
1 Senin, 19-11- S:
- Pasien mengatakan jika nyeri akan
2018, 19 : 15
melakukan sesuatu untuk menghilangkan
nyeri
- Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
P : nyeri saat ditekan
Q : nyeri tertusuk-tusuk
R : perut bawah kiri pinggir kemaluan
S : skala 5
T : hilang timbul
O
- Pasien tidak meringis
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan Intervensi
- Motivasi individu untuk memilih teknik
pengalihan yang diinginkan
- Gunakan satu teknik pengalihan atau
digabung dengan teknik pengalihan
lainnya
- Sarankan pasien untuk teknik distraksi/
pengalihan sebelum waktu yang
2
Senin, 19-11- dibutuhkan, jika memungkinkan
2018, 19:45 - Dorong pastisipasi keluarga dan orang
terekat lainnya, serta berikan pengajaran
yang diperlukan
 S:
- Pasien mengatakan akan bergerak dengan
hati-hati
O:
Pasien
A : Hambatan mobilitas fisik
P : lanjutkan intervensi
- Monitor gaya berjalan, keseimbangan dan
tingkat kelelahan dengan ambulasi
- Instruksikan pasien untuk memanggil
bantuan terkait pergerakan dengan tepat
- Ajarkan anggota keluarga mengenai faktor
risiko yang berkontribusi terhadap adanya
kejadian jatuh dan bagaimana keluarga
bisa menurunkan risiko ini
- Berkolaborasi dengan tim anggota
kesehatan lai untuk meminimalkan efek
samping dari pengobatan yang
berkontribusi pada kejadian jatuh

ANALISA DATA
Nama : Ny. S No RM : 042xxx
Umur : 68 tahun Dx Medis : post apendiktomi

N Hari/Tgl/Ja
Data Fokus Problem Etiologi Symptom Ttd
o m
1 22/11/2018 Ds : nyeri akut post operatif Ekpresi wajah
a) Pasien mengatakan
nyeri
 nyeri pada daerah
operasi
b) Skalanyeri 6
c) Nyeri seperti
tertusuk tusuk
d) Nyeri bertambah
berat jika dilakukan
gerakan
e) Nyeri pada bagian
perut
Do:
a) Pasien tampak
menahan nyeri
b) Ekpresi pasien
merintih
2 22/11/2018 Gangguan Kendala
c) Terdapat luka
Ketidakpuasan
pola tidur lingkungan
operasi pada bagian
tidur
perut kanan bawah
± 8cm
Ds :
a) Pasien mengatakan
tidak bisa tidur
b) Lama tidur malam
pasien 5 jam
c) Pasien mengatakan
3 22/11/2018
saat bangun tidur Hambatan Intoleransi
Pasien
badan sakit semua mobilitas aktifitas
Do : kesulitan
fisik
a) Palpebra
membolak
kehitaman
balikkan posisi
b) Pasien tidak
bersemangt
Ds :
a) Pasien mengatakan
tidak nyaman
b) Pasien mengatakan
kesulitan membolak
 balikkan posisi
karena nyeri
Do :
a) Pasien terpasang dc
b) Terdapat luka
operasi pada perut
bagian kanan
bawah ± 8 cm

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OPERASI

1. nyeri akut yang berhubungan dengan post operatif di tandai dengan ekpresi
pasien menahan nyeri
2. gangguan pola tidur yang berhubungan dengan kendala lingkungan ditandai
dengan ketidakpuasan tidur
3. hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan intoleransi aktifitas
ditandai dengan sulit membolak balikkan posisi
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : ny. s No RM : 042xxx
Umur : 68 tahun Dx Medis : post apendiktomi

No
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Dx
22/11/2018 1 Kontrol nyeri Manajemen nyeri
Setelah dilakukan tidakan a) observasi nyeri pasien
b) posisikan pasien nyaman
keperawatan selama 3x24
c) ajarkan tentang distraksi
jam pasien mampu
penanganan nyeri pada
melakukan kontrol nyeri
pasien
dengan kriteria hasil : d) ajarkan teknik relaksasi
a) melaporkan nyeri yang
nafas dalam
terkontrol e) kolaborasi dengan dokter
b) dapat mencegah
untuk farmakologi
terjadinya nyeri
22/11/2018 2 c) melakukan teknik non
farmakologi
manajemen lingkungan :
d) penurunan skala nyeri
status kenyamanan : kenyamanan
a) observasi adanya
lingkungan
setelah dilakukan tindakan gangguan pola tidur
keperawatan selama 3x24 pasien
b) ciptakan lingkungan
jam pasien mempu
tenang dan mendukung
meningkatkan status
c) sediakan lingung yang
kenyamanan, dengan kriteria
nyan dan bersih
hasil : d) sesuaikan pencahayaan
a) suhu ruangan
untuk memenuhi
b) tempat tidur yang
22/11/20 3
kebutuhan kegiatan
nyaman
c) kepuasan dengan pasien
 lingkunagn fisik e) posisikan pasien untuk
d) pencahayaan
menjaga kenyamanan
lingkungan
e) privasi peningkatan latihan
Pergerakan a) gali hambatan saat
Setelah dilakukan tindakan
dilakukan latihan
selama 3 x 24 jam pasien b) pertimbangkan
mampu melakukan kemampuan individu
pergerakan secara maksimal untuk memulai atau
dengan kriteria hasil : melanjutkan program
a) bergerak dengan mudah
latihan
b) koordinasi tidak
c) informasikan kepada
terganggu
indifidu mengenai
c) gerakan otot tidak
manfaat kesehatan dan
terganggu
efek fisiologis latihan
d) sediakan umpan balik
posistif atas usaha yang
dilakukan individu

TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama : No RM :
Umur : Dx Medis :

No
Hari/Tgl Implementasi Respon Ttd
Dx
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama : No RM :
Umur : Dx Medis :

No
Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Dx