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Presenta
M. en C. JUAN CARLOS BARRERA DE LEÓN
Asesor básico
JOSE CLEMENTE VÁSQUEZ JIMÉNEZ
Doctor en Ciencias Fisiológicas
Asesor clínico
LAURA DEL CARMEN GONZÁLEZ LÓPEZ
Doctora en Ciencias Médicas
Co-asesor
RAMON CERVANTES MUNGUIA
Doctor en Ciencias Médicas
Con este trabajo se recibió apoyo por parte de la Universidad de Colima con
una beca de apoyo a estudiantes de posgrado para realizar una estancia
académica en el Departamento de Estadísticas de la Salud de la Facultad de
Psicología de la Universidad de Barcelona en España en el mes de noviembre de
2008 siendo anfitrión el Dr. Joan Guardia Olmos.
AGRADECIMIENTOS
PÁGINA
I. MARCO TEÓRICO
Resumen 1
Abstract 2
Introducción 3
Antecedentes 5
Planteamiento del problema 16
Justificación 17
Hipótesis 18
Objetivos 19
III. RESULTADOS 34
IV. DISCUSIÓN 52
V. CONCLUSIONES 59
VI. PERSPECTIVAS 60
VII. BIBLIOGRAFIA 61
VIII. ANEXOS 66
RESUMEN
1
SUMARY
2
INTRODUCCIÓN
Dentro de los fármacos utilizados para cerrar esta estructura se encuentra como
medicamento convencional la indometacina, que es un inhibidor de la ciclo-oxigenasa
que a través de la vía de ácido araquidónico inhibe la síntesis de prostaglandinas. Sin
embargo uno de los efectos adversos más frecuentes y severos es el impacto en la
función renal manifestado por oliguria y retención de azoados, su uso está
3
contraindicado con la presencia de insuficiencia renal, sangrados activos severos,
trombocitopenia menor de 25000 y enterocolitis necrosante. 5
El ketoprofeno por ser una sal muy similar a ibuprofeno inhibiendo la ciclo-
xigenasa también induce el cierre del conducto arterioso, estudiado únicamente su
efecto a este nivel en la vita intrauterina.
4
ANTECEDENTES
Durante la vida fetal, tiene el mismo tamaño que la arteria pulmonar y la aorta,
enviando cerca del 85% del flujo sanguíneo del ventrículo derecho a la aorta
ascendente (perfunde la parte inferior del cuerpo y dirigiéndose a la placenta para la
oxigenación) y 15% restante directamente al pulmón. 3, 4
5
Figura 1. Circuito vascular general con circulación mayor y menor, cavidades y
válvulas. Tomada de http://mural.uv.es/majorde/Imagenes/pca.gif
6
En el recién nacido prematuro, el conducto arterioso permanece
frecuentemente abierto por varios días, ya que aún cuando exista una constricción del
ducto, la remodelación por profunda hipoxia suele fallar debido a que se requiere una
mayor constricción del ducto para producir el mismo nivel de hipoxia en la pared del
ducto como el que se encuentra en el recién nacido de término. 3, 4, 7.
7
vascular pulmonar y la resistencia vascular sistémica, la inmadurez del recién nacido,
su reserva miocárdica, si existe o no patología del parénquima pulmonar, y otras
condiciones asociadas (anemia, sepsis, hipocalcemia, lesión neurológica, etc). Es muy
probable el cierre espontáneo conforme avanza la edad postconcepcional, Al final de
cuenta, el PDA cierra en la mayoría de los pacientes prematuros, sin embargo, el
tiempo del cierre es impredecible. Esta resolución natural de la enfermedad, sin conocer
3, 4, 9
el tiempo exacto, conlleva a comparar distintas modalidades terapéuticas. .
Los hallazgos clínicos son variados, y pueden cambiar hora con hora, sin
embargo, los mas frecuentes, son: taquipnea, apnea, taquicardia, precordio
hiperdinámico, pulsos amplios, hipotensión y soplo holosistólico continuo, distensión
abdominal, íleo, disminución de la urosis y falla para incrementar de peso.
3, 4, 6
Gasométricamente puede haber retención de CO2. .
8
El diagnóstico se realiza en base a la sospecha en el contexto de un
paciente de alto riesgo (principalmente la prematurez) que no evoluciona
3,4
adecuadamente. . Por tal motivo el diagnóstico se sospecha clínicamente y debe
corroborarse por estudios cardíacos no invasivos. El electrocardiograma es normal en
el 80%, muestra hipertrofia ventricular derecha en el 17% e hipertrofia biventricular en
6% por lo que usualmente no es de utilidad. 3, 12 .
.
Figura 3. Imagen ecocardiográfica simple de conducto arterioso permeable
simple con comunicación entre arteria pulmonar y aorta descendente en prematuros
9
Figura 4. Imagen ecocardiográfica con Doppler color que demuestra flujo entre
arteria pulmonar y aorta descendente por el conducto arterioso en prematuros.
10
Como alternativa al tratamiento quirúrgico, se ha intentado el tratamiento
médico a base de fármacos inhibidores de la síntesis de Prostaglandinas con inhibición
no selectiva de la enzíma cicloxigenasa (COX). 9, 11, 14, 15.
11
Se ha comprobado en diferentes modelos animales, la disminución del flujo
sanguíneo cerebral por parte de este medicamento. 14, 17, 18.
12
Si bien, pocos estudios han evaluado la farmacocinética del Ibuprofeno en
el RN prematuro la cual de acuerdo a un estudio reciente, parece tener implicaciones
aún no definidas. 21.
13
tocólisis en mujeres con embarazos pretérmino favoreció el cierre in útero del conducto
arterioso, así como lesión renal fatal secundaria a exposición a altas dosis de
ketoprofeno en la vida fetal.
14
Otros estudios experimentales que determinan el comportamiento de la
28
farmacocinética y la farmacodinamia del ketoprofeno es el que describe Igarza y col. que
describe variables de farmacocinética de ketoprofeno intravenoso en terneros menores de
24 horas de vida a través de un análisis prospectivo estudiando 8 terneros, administrando
Ketoprofeno IV 0.5 mg/kg tuvo los siguientes resultados: vida media 1.52 horas, tiempo de
permanencia media: 2.2 h, área bajo la curva concentración tiempo plasmática: 3.24
microg/h/mL. 28
15
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
PREGUNTA DE INVESTIGACION:
¿Es más eficaz el ketoprofeno que la indometacina para el cierre del conducto
arterioso permeable en recién nacidos prematuros?
16
JUSTIFICACION
17
HIPOTESIS
HIPOTESIS ALTERNA:
HIPOTESIS NULA:
18
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
19
MATERIAL Y METODOS
CRITERIOS DE INCLUSION:
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
20
4. Evidencia clínica o radiográfica de enterocolitis necrosante definida en estadios
II a IV de acuerdo a los criterios modificados de Bell (anexo 5) 33 .
5. Flujo urinario menor a 0.5 mL/kg/h 8 horas previas
6. Creatinina sérica mayor a 1.6 mg/dL
7. Plaquetopenia menor a 60,000 mm³
8. Sangrado activo a nivel renal, pulmonar, gástrico, intestinal o en sitios de
venopunción severo.
9. Hiperbilirrubinemia que requiera exanguinotransfusión
10. Uso de otros fármacos que interfieran sobre el conducto arterioso como
esteroides postnatales, otros antiinflamatorios no esteroideos.
CRITERIOS DE ELIMINACION:
1. Efectos adversos severos del medicamento utilizado para cierre del conducto
arterioso permeable como sangrados, enterocolitis, insuficiencia renal y
anafilaxia.
2. Decisión de los padres del retiro del recién nacido del estudio.
21
DESARROLLO DEL ESTUDIO
SELECCIÓN DE PACIENTES:
1. A todos los Recién Nacidos con sospecha clínica de conducto arterioso
permeable se les aplicó por parte del investigador la clasificación de Yeh, se
consideró significativa cuando fue mayor de 3 puntos 31 (Anexo 2).
2. Se realizó ecocardiograma basal con un aparato portátil en la cama del paciente
a cargo de médico cardiólogo pediatra quien estuvo cegado al grupo de
tratamiento.
3. Todos los recién nacidos con conducto arterioso permeable confirmado
ecocardiográficamente y que reunieron los criterios se incluyeron en el estudio.
4. Se solicitó consentimiento informado a aquellos que reunieron los criterios de
inclusión.
ALEATORIZACIÖN:
1. Se aleatorizó a los pacientes mediante números generados por computadora a
uno u otro grupo de tratamiento
2. Se distribuyó a los pacientes en dos grupos:
a. Grupo de tratamiento con ketoprofeno:
Recibieron ketoprofeno a dosis de 1 mg / kg cada 24 horas vía
intravenosa por 3 dosis por 3 días.
Dilución: 1 ámpula 100 mg aforada a 100 mL (1 mg = 1 mL)
1 mL / kg (Se toma los mL y se llevaron a 12 mL y se pasaron en 12
horas a razón de 1 mL por hora.
b. Grupo de tratamiento con indometacina:
Recibieron 250 mcgr / kg cada 24 horas vía intravenosa por 3 dosis por 3
días.
Dilución: 1 mg = 1 mL (se tomaron los mcgr de la dosis y se aforaron a 1
mL y se pasaron 12 horas en bolo.
22
CEGAMIENTO:
1. Ambos medicamentos fueron preparados iguales en apariencia física,
indistinguibles en tamaño, forma, color, características físicas.
2. Una enfermera cubrió la solución para que fuera imposible identificar el grupo
usando un código que fue descubierto al final del análisis.
3. El ecocardiografista y el médico tratante, así como el que realizó el análisis
estadístico estuvieron cegados al grupo de tratamiento. Por seguridad del
paciente en caso de efectos secundarios los códigos de tratamiento estuvieron
en poder del jefe del servicio quien en caso de presentarse un evento adverso
se pudo romper el código.
ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS:
1. Se tomó laboratorio basal para buscar resultados que contraindicaron alguno de
los medicamentos como creatinina elevada, plaquetopenia.
2. Evaluamos integralmente al paciente en búsqueda de datos clínicos que
contraindicaran una opción médica como enterocolitis o sangrados por alguna
vía.
3. Se ofreció el tratamiento seleccionado de acuerdo al grupo al que fue asignado.
4. Se realizaron evaluaciones de seguimiento después de cada dosis de
medicamento, cada 24 horas.
5. Se tomó perfil de laboratorio para tratar de identificar efectos colaterales como
creatinina y plaquetas y se monitorizó uresis horaria, datos clínicos de
enterocolitis y sangrados a cualquier vía.
6. Al término del tratamiento se reevaluó ecocardiográficamente para verificar
situación del conducto arterioso posterior al manejo.
7. Llevamos seguimiento de los pacientes hasta su egreso con la finalidad de
detectar reapertura de ducto arterioso que amerite nuevo esquema
farmacológico o cirugía y establecer la mortalidad de la enfermedad al término
de la administración del fármaco.
23
CO-INTERVENCIONES
24
VARIABLES
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE INDEPENDIENTE
farmacológico Indometacina
COVARIADAS
Edad, peso, sexo, edad gestacional, diámetro de conducto arterioso.
VARIABLE DEPENDIENTE:
Definición conceptual: Cierre de conducto arterioso permeable
Naturaleza: Cualitativa
Escala de medición: Nominal
Indicador: Cierre y/o no cierre
VARIABLE INDEPENDIENTE:
Definición conceptual: Tratamiento farmacológico
Naturaleza: Cualitativa
Escala de medición: Nominal
Indicador: Ketroprofeno y/o indometacina
VARIABLE DE RESPUESTA:
Primaria: Cierre de conducto arterioso ecocardiográficamente
25
TAMAÑO DE LA MUESTRA
26
ANALISIS ESTADISTICO
27
Para efectos adversos de los fármacos utilizados se realizó comparación de
proporciones con Chi cuadrada.
INDICE KAPPA:
Para evaluar la concordancia interobservador de la prueba diagnóstica de
ecocardiografía para conducto arterioso permeable se determinó el índice Kappa.
En nuestro estudio tuvo un valor de 0.75. Que según la interpretación internacional
corresponde a una buena concordancia.
28
ECOCARDIOGRAFIA
29
Flujo creciente
Se estableció con el registro de flujo bidireccional con predominio de
izquierda a derecha: arriba de la línea
Flujo pulsátil
Se estableció con el registro de flujo izquierda a derecha continuo con
velocidades de 1.5 m/s: arriba de la línea basal
2. Las características del Doppler codificado en color en tronco de la arteria
pulmonar en la vista paraesternal transversal a nivel de los grandes vasos de la
siguiente forma:
Conducto grande
Diámetro mayor de > 1.5 mm con el espectro del color amplio que llegue
a nivel de la válvula pulmonar
Conducto arterioso permeable mediano
Diámetro > 1.5 mm con especto del color que no alcanza la válvula
pulmonar
Conducto arterioso permeable pequeño
Diámetro menor 1.5 mm con especto del color delgado que no alcanza la
válvula pulmonar 35.
30
2. Severidad de la hipertensión arterial pulmonar
Normal 18 a 25 mmHg
Leve 30 a 40 mmHg
Moderada 40 a 70 mmHg
Severa > 70 mmHg
31
CONSIDERACIONES ETICAS
Se trata de un estudio con categoría III de riesgo ( riesgo mayor ) según la
clasificación de la Ley general de salud emitida en 1990 ( Artículo 17 ), esta especifica
que amerita consentimiento informado por escrito por parte de los padres de los
pacientes recién nacidos.
32
El trabajo también fue evaluado y aceptado por el comité de bioseguridad y ética del
Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas de la Universidad de Colima con
registro: 2008-10. Se contó con presupuesto para la compra del fármaco otorgado por la
Universidad de Colima para apoyo para compra de materiales y reactivos para estudiantes
de posgrado a través de convocatoria abierta, deslindando cualquier interés particular de
la industria farmacéutica sin generar intereses de conflicto.
33
RESULTADOS
34
Flujograma
Descripción general del estudio del tratamiento con indometacina y ketoprofeno para
cierre de conducto arterioso permeable.
RN prematuros
Ingresados a UCIN
n = 696
Eco inicial
Excluidos n = 26
RN Prematuros Plaquetopenia n = 7
con PCA Oliguria n = 6
Creatinina elevada n = 4
n = 82 Enterocolitis n = 3
Sangrados activos n = 2
No aceptación = 4
RN prematuros incluidos
n = 56 Aleatorización
Resultado Resultado
Ecocardiográfico Ecocardiográfico
35
Al comparar las características clínicas basales de los recién nacidos pretérmino
con persistencia de conducto arterioso permeable entre los grupos de tratamiento de
indometacina y ketoprofeno. Los dos grupos de tratamiento fueron similares en peso
p=0.081, edad gestacional p=0.059, edad en días del inicio a tratamiento p=0.94, así
también, como en las demás variables analizadas. Las patologías maternas mas
observadas fueron preclampsia, diabetes gestacional e infecciones activas. (Tabla 1).
GRUPO GRUPO P
KETOPROFENO INDOMETACINA
N = 28 N = 28
Chi cuadrada para calcular diferencia de proporciones. U de Mann-Witney para diferencia de medianas.
n: número, gr: gramos, Md Mediana, sem semanas.
36
En la tabla 2 se ilustra la homogeneidad de los grupos de ketoprofeno e
indometacina, al no encontrar significancía estadística en relación a factores que
pueden modificar la presencia o el comportamiento del conducto arterioso en los
prematuros como la aplicación antenatal de: esteroide p=0.768 o indometacina
p=1.000. También se observó similitud en relación a las cointervenciones utilizadas
postnatal en el recién nacido pretérmino al no encontrar diferencias estadísticamente
significativas en: aplicación de factor surfactante p=0.669, restricción de líquidos
p=0.138, uso de diuréticos p=0.121, antibióticos p=0.277, uso de aminas tensioactivas
p=0.121 y la necesidad de uso de ventilación mecánica p=0.391.
GRUPO GRUPO P
KETOPROFENO INDOMETACINA
n = 28 n = 28
37
Cuando analizamos las variables de los estudios de gabinete (ecocardiografía) y
las características clínicas basales entre los grupos de tratamiento con indometacina y
ketoprofeno, se encontró similitud en todas las variables analizadas al no encontrar
diferencias estadísticamente significativas. En las variables que nos apoyan el
diagnostico de conducto arterioso permeable se encontró: diámetro del conducto
arterioso p=0.628, relación aurícula izquierda: aorta p=0.629. Esto se muestra en la
tabla 3.
GRUPO GRUPO P
KETOPROFENO INDOMETACINA
n = 28 N =28
Chi cuadrada para calcular diferencia de proporciones. U de Mann-Whitney para calcular diferencia de medianas.
PCA Persistencia de conducto arterioso, n: número. % Porcentaje. Mm milímetros, LPM latidos por minuto, mmHg
milímetros de mercurio,
38
En la tabla 4 se describen las variables ecocardiográficas y clínicas antes y
después del tratamiento en el grupo de ketoprofeno. En las variables que nos apoyan el
éxito en cierre de ducto arterioso se observan cambios al final del tratamiento sobre: la
disminución en el: diámetro del conducto arterioso de 3 a 0 mm; p=0.001 y de la
relación Aurícula izquierda-Aorta de 1.5 a 0 mm; p=0.005, así como también se
encuentran diferencias estadísticamente significativas intragrupo en todas las variables
analizadas.
GRUPO KETOPROFENO
n = 28
Basal Final P
39
En la tabla 5 se describen las variables ecocardiográficas y clínicas antes y
después del tratamiento en el grupo de indometacina. En las variables que nos apoyan
el éxito en cierre de ducto arterioso se observan cambios al final del tratamiento sobre:
la disminución en el diámetro del conducto arterioso de 2 a 0 mm; p=0.003 y de la
relación Aurícula izquierda-Aorta de 1.5 a 1 mm; p=0.012, así como también se
encuentran diferencias estadísticamente significativas intragrupo en todas las demás
variables analizadas.
GRUPO INDOMETACINA
n = 28
Basal Final P
40
Al comparar las diferencias del comportamiento ventilatorio en los prematuros al
inicio del estudio (basal) y al terminar el tratamiento en el grupo de ketoprofeno (final),
se encontró diferencias estadísticamente significativas sobre la disminución en: presión
inspiratoria pico de 20 a 14 cm de H20; p=0.011, presión positiva al final de la expiración
de 4 a 3 cm de H20; p=0.038, presión media de vía aérea de 7.9 a 5.9 cm de H20;
p=0.012, fracción inspirada de oxígeno de 94 a 75 %; p=0.010 y en ciclado de 60 a 35
respiraciones por minuto; p=0.013 (Tabla 6).
GRUPO KETOPROFENO
N = 28
Basal Final P
41
Al comparar las diferencias del comportamiento ventilatorio en los prematuros al
inicio del estudio (basal) y al terminar el tratamiento en el grupo de indometacina (final),
se encontró diferencias estadísticamente significativas sobre la disminución en: presión
inspiratoria pico de 18 a 11 cm de H20; p=0.005, presión media de vía aérea de 8 a 6
cm de H20; p=0.032 y fracción inspirada de oxígeno de 92 a 55 %; p=0.005 (Tabla 7).
GRUPO INDOMETACINA
N = 28
Basal Final P
42
En la tabla 8 se muestran las características clínicas y de laboratorio basal y final
en el grupo de tratamiento con ketoprofeno. Dentro de los datos de laboratorio
analizados, solo se encontró diferencia estadísticamente significativa en el incremento
de la creatinina serica al final del estudio de 0.9 a 1; p=0.024. No se encontró
significancía estadística en los datos clínicos: uresis horaria mL/Kg/h p=0.632 y
sangrados p=0.157
GRUPO KETOPROFENO
n = 28
Basal Final P
43
En la tabla 9 se muestran las características clínicas y de laboratorio basal y final
en el grupo de tratamiento con indometacina. Dentro de estos datos analizados, solo se
encontró diferencia estadísticamente significativa en el incremento de la creatinina
serica al final del estudio de 0.9 a 1.0; p=0.011. No se encontró significancía estadística
en los datos clínicos: uresis horaria mL/Kg/h p=0.121 y sangrados p=0.169
GRUPO INDOMETACINA
n = 28
Basal Final P
44
Al comparar los eventos adversos al final del estudio entre los grupos de
indometacina y ketoprofeno solo se encontró significancía estadística con oliguria al
encontrar una mayor frecuencia en el grupo de indometacina 10 en comparación con el
grupo de ketoprofeno 2: p=0.020 (Tabla 10). Las causas de fallecimiento fueron
debidas directamente mas a condiciones propias de la prematurez que a
complicaciones del los medicamentos.
GRUPO GRUPO P
KETOPROFENO INDOMETACINA
n = 28 N = 28
3
Oliguria: uresis horaria menor a 0.5 mL/Kg/h, Plaquetopenia: plaquetas menores a 100000 mm ,
Chi cuadrada para calcular diferencia de proporciones.
45
En la tabla 11 se describen los riesgos relativos de los eventos adversos
encontrados en los recién nacidos prematuros con persistencia de ducto arterioso
permeable. Se encontró oliguria en 2/28 en el grupo de ketoprofeno y 10/28 en el grupo
de indometacina. Se observó que la oliguria fue menos frecuente en el grupo de
ketoprofeno en comparación con indometacina RR=0.20, IC95% (0.05-0.83).
Oliguria: uresis horaria menor a 0.5 mL/Kg/h, Plaquetopenia: plaquetas menores a 100000
mm3, PCA Persistencia de conducto arterioso permeable.
46
La tabla 12. Muestra la probabilidad de respuesta satisfactoria al tratamiento. En el
grupo de indometacina se encontró cierre de conducto arterioso de los recién nacidos con
persistencia de conducto arterioso en 21/28 (75%) y con ketoprofeno 23/28 (82%). La
probabilidad de respuesta satisfactoria en el cierre de conducto arterioso permeable fue
igual en el grupo de ketoprofeno en comparación con el grupo de indometacina, RR=0.91,
IC95% (0.69-1.20). El 70 % de los casos que presentaron cierre de conducto arterioso fue
atribuido a ketoprofeno RA=70%. Calculando el numero necesario a tratar (NNT),
necesitan ser tratados 14 pacientes con ketoprofeno para obtener un beneficio adicional
(cierre de conducto arterioso) en comparación con indometacina. No se encontró
significancia estadística entre los grupos de tratamiento con ketoprofeno e indometacina
para el cierre de conducto arterioso permeable p=0.746
GRUPO GRUPO
Valor
KETOPROFENO INDOMETACINA
N/t n/t
n: número de pacientes tratados, t; total de pacientes del grupo, IC: intervalo de confianza, NNT Número necesario a
tratar
47
En la tabla 13. Se describe la respuesta de los neonatos quienes terminaron el
estudio y los resultados del análisis de intención a tratamiento.. En los neonatos que
terminaron el estudio, se muestra una respuesta satisfactoria en el cierre de conducto
arterioso permeable en 23/24 (96%) del grupo de indometacina y en 21/23 (91%) en el
grupo de Ketoprofeno. Calculando el numero necesario a tratar (NNT), necesitan ser
tratados 20 pacientes con ketoprofeno para obtener un beneficio adicional (cierre de
conducto arterioso) en comparación con indometacina. En el análisis de intención a
tratamiento el NNT se disminuyo a 14 pacientes que necesitan ser tratados con
ketoprofeno para obtener un beneficio clínico.
Tabla 13. Análisis de intención a tratamiento para obtener una respuesta satisfactoria
en el cierre de conducto arterioso con ketoprofeno o indometacina.
GRUPO GRUPO
Valor
KETOPROFENO INDOMETACINA
n / t (%) n / t (%)
n: número de pacientes tratados, t; total de pacientes del grupo, NNT Número necesario a tratar,
NNT IIT Número necesario a tratar de intención a tratamiento.
48
En la tabla 14 se muestra el cálculo de riesgos de los efectos colaterales
relacionados a la aplicación de los medicamentos en los grupos de tratamiento
ketoprofeno e indometacina. Aquí se muestra el único riesgo significativo de oliguria
con un riesgo relativo de 2.0 con reisgo atribuible 0.28, redsucción de riesgo relativo
de 71, con un número necesario a tratar de 29 y con un valor p 0.020. El resto de los
valores no significativos, incluyendo muerte, con un riesgo relativo 1.25 pero con un
intervalo de confianza de 0.37-4.17, reducción de riesgo relativo de 96, con un
número necesario a tratar de 27 y un valor p 0.957.
RR Riesgo Relativo, RA Riesgo atribuible, RRR Reducción de Riesgo Relativo, NND Número
Necesario a Dañar, IC Intervalo de confianza del 95%. p <0.05.
49
En la tabla 15 se muestran esquemáticamente estos riesgos con sus respectivos
intervalos de confianza a 95%.
0.1 0.2 1 5 10
50
En el gráfico 1 se muestra esquemáticamente el diámetro del conducto arterioso
permeable inicial y final en gráficos de caja y línea observando los diferentes
cuartiles en estos dos momentos de medición ecocardiográfica y su modificación
con el tratamiento farmacológico en los grupos de ketoprofeno e indometacina.
0
Diametro CA inicial
-1 Diametro CA final
Grupo Ketoprofeno Grupo indometacina
Grupo de estudio
51
DISCUSIÓN
52
lesiones en diversos órganos principalmente riñón, intestino, hígado, cerebro y
corazón en los recién nacidos pretérmino. 21
53
a la caída de las resistencias vasculares pulmonares, situaciones muy difícil de
lograr, mantener y controlar. Además se ha determinado en la bibliografía que la
integración de la investigación básica y aplicada utilizando modelos experimentales
y/o animales de laboratorio no es considerada imprescindible en el momento actual
para iniciar un proyecto.43
54
en este estudio con el grupo de indometacina y ketoprofeno, este último fármaco
tiene mucha similitud con la sal de ibuprofeno. Estos resultados demuestran la
eficacia de estos fármacos para el cierre de ducto arterioso. 47
55
ámpula para su administración, no requiere entrenamiento especial al personal de
salud para su aplicación, tiene un costo bajo, tiene fácil disponibilidad y el aspecto
más importante, tiene menores eventos adversos a nivel renal. 47
56
Una limitación de nuestro estudio es que no se hicieron mediciones
ecocardiográficas posteriores a la aplicación de cada dosis del fármaco,
administrado cada 12 horas por 3 ocasiones. Esto limita primero la comprobación
del éxito de cierre de conducto con una o dos dosis y segundo la comprobación del
principal efecto colateral de este grupo de fármacos, la hipertensión pulmonar. Otra
limitación es que la dosis aplicada de ketoprofeno fue documentada en estudios
hechos para evaluar otros efectos farmacológicos, específicamente como analgésico
en poblaciones pediátricas.
57
Este estudio demostró que el ketoprofeno es igual de eficaz que la
indometacina para el cierre del conducto arterioso en prematuros pero con la
diferencia de menos efectos secundarios, sobre todo a nivel renal. Esto puede tener
un gran impacto sobre la reducción de complicaciones y secuelas asociadas que se
pueden presentar en un paciente prematuro con ducto arterioso persistente,
teniendo como las mas frecuentes sepsis neonatal, hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrosante, barotrauma, displasia broncopulmonar y retinopatía del
prematuro, además contribuye a una disminución de estancias prolongadas en el
hospital y en los costos de tratamiento a través de disminuir la inversión en
medicamento, dentro del ámbito social puede favorecer una temprana integración al
núcleo familiar de estos prematuros con mejores condiciones de salud y menores
limitaciones físicas.
58
CONCLUSIONES
59
PERSPECTIVAS
60
BIBLIOGRAFIA
61
13. Keller RL, Clyman RI. Persistent Doppler flow predicts lack of response to multiple
courses of indomethacin in premature infants with recurrent patent ductus
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65
ANEXO 1
BALLARD MODIFICADO
66
ANEXO 2
VALORACION DE YEH
0 1 2
Fuente: De Yeh TH, Ravol D, Luken J. Clinical evaluation of premature with patent ductus
arteriousus: a scoring sistem with echocardiogram, acid base and blood gas correlation.
Crit Care Med 1981; 655-59.
67
ANEXO 3
CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION
_____________________________ ____________________________
Nombre y Firma del padre Dr. Juan Carlos Barrera de León
DGP 1924028
Investigador Principal
____________________________ ____________________________
Testigo Testigo
68
ANEXO 4
CLASIFICACION DE VOLPE
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
GRAVEDAD DESCRIPCION
69
ANEXO 5
CLASIFICACION DE BELL
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
70
ANEXO 6
DATOS GENERALES
PATOLOGÍA ASOCIADA________________________________________
Causa________________________ __________________________
71
RESULTADOS INICIALES
RESULTADOS SUBSECUENTES
LABORATORIO
FLUJO URINARIO: * Inicial _____ * 1ª. Dosis_____ * 2ª. Dosis * 3ª. dosis _____
CREATININA: * Inicial _____ * 1ª. Dosis_____ * 2ª. Dosis * 3ª. dosis _____
PLAQUETAS: * Inicial _____ * 1ª. Dosis_____ * 2ª. Dosis * 3ª. dosis _____
BILIRRUBINAS: * Inicial _____ * 1ª. Dosis_____ * 2ª. Dosis * 3ª. dosis _____
SANGRADO ACT. * Inicial _____ * 1ª. Dosis_____ * 2ª. Dosis * 3ª. dosis _____
REALIZÓ: _______________________________________________________
72