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PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS Fecha de Aprobación:

PROYECTO/OBRA: NUMERO PERMISO NUMERO DE ATS:

AREA DONDE SE REALIZA LA ACTIVIDAD:
EMPLEADO: CONTRATISTA: FECHA DE INICIO DE LA TAREA: FECHA FIN DE LA TAREA:

Certifico que mi condiciones físicas, sicológicas y anímicas me permiten desempeñar el trabajo en alturas, así mismo no me encuentro bajo efectos de alcohol o drogas. De igual manera
conozco todos los procedimientos de trabajo seguro para el desarrollo de la labor.
Para los siguientes criterios, donde la respuesta sea cumple o no cumple utilice las sigueintes convenciones:
CUMPLE: NO CUMPLE:

# Aprobó Seguridad Capacid

Examen Conocimiento Sobrieda
trabaj Nombres y Apellidos No. de Cédula Médico
Social ad y Capacitación
FIRMA
d
ador Ocupacional? Vigente? Física?

TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5

RECURSO HUMANO
L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D
Esta en condiciones optimas de salud para realizar el
trabajo? X X
Actualmente toma medicamentos que causen sueño?.
Ejemplo: Antigripales X X
Sufre de epilepsia mareos o vértigo? X X
Sufre de miedo a las alturas? X X
Tiene conocimiento del trabajo a realizar? X X
Cuenta con la certificación para realización de trabajo
en alturas? X X
Conocer los riesgos de la tarea a realizar? X X
La Instrucción de la tarea fue clara? X X
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

SS N NA
SS N NA Punto de Anclaje

Línea de vida vertical

Casco con Barbuquejo

Línea de vida horizontal Gafas o mono gafas

Eslinga de Posicionamiento Guantes

Eslinga con absorbedor de Botas de seguridad Dielectricas y

Impacto* antideslizantes

Arnes Integral Señalizacion Demarcación

* Solo para trabajos a más de 6 m de altura

Se requiere de permisos adicionales? SI NO Cual:

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SISTEMA DE ACCESO Serial: Serial: Serial: Serial: Serial:

ESCALERA L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D
Zapatas de seguridad
Peldaños y largueros en buen estado
Inclinación (H/4)
Asegurada
SISTEMA DE TRABAJO
ANDAMIOS L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D
Asegurado
Módulos en buen estado
Plataformas en buen estado y asegurados
Cuenta con rodapiés
Superficie o base nivelada y firme
Existe distancia mínima evitando líneas
energizadas

PLATAFORMAS ELÉCTRICAS Y MANLIFT L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D

Plataforma
Chasis y Tren de Movimiento
Generales
Areas de trabajo
SS N N.A.
¿Se utilizarán herramientas eléctricas manuales?
¿Existe presencia de sustancias inflamables o explosivas?
¿Existe tránsito de montacargas o vehículos cerca al lugar donde se realizará la actividad?
¿Se presenta tránsito de personas en el lugar donde se realizará la actividad?
¿Las áreas se encuentran mojadas o con sustancias resbalosas?
¿las condiciones ambientales y del entorno son seguras para la realización del trabajo en altura?
Otros

Observaciones

EQUIPOS DE PROTECCION CONTA CAIDAS

C.E.: Codigo del equipo
TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5
EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA
Ítem C.E.: C.E.: C.E.: C.E.: C.E.:
CAIDAS / Arnes
L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D
1 Tiene inspeccion anual el equipo?

El arnés tiene la ficha de identificación del

2 fabricante con el registro de las inspecciones
realizadas?

3 Las correas del equipo son ajustables?

El arnés permite la distribución de la fuerza de

4 detención (en caída libre) en los muslos, la
pelvis, el pecho y los hombros?

5 Las costuras están en buen estado?

Las partes metálicas no se encuentran con
6 oxido

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TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5

EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA
Ítem C.E.: C.E.: C.E.: C.E.: C.E.:
CAIDAS / Eslinga
L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D
1 Tiene inspeccion anual el equipo?
La eslinga tiene la ficha de identificación del
2 fabricante con el registro de las inspecciones
realizadas?

3 Las costuras están en buen estado?

Mosquetones / ganchos con doble seguro,

4 libre de roturas, desgaste o abrasión?

La eslinga se encuentra sin manchas de

5 Pintura, sin quemaduras y sin Perforaciones?

Absorvedor de energía de la eslinga está sin

6 manchas de pintura, sin quemaduras, sin
perforaciones?

TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5

EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA
Ítem C.E.: C.E.: C.E.: C.E.: C.E.:
CAIDAS / Linea de vida
L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D
1 Tiene inspeccion anual el equipo?
La linea de vida tiene la ficha de identificación del
2 fabricante con el registro de las inspecciones
realizadas?

Mosquetones / ganchos con doble seguro,

3 libre de roturas, desgaste, abrasión?

La cuerda o guaya no esta deshilachado o con

4 deterioro?

TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5

EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA
Ítem C.E.: C.E.: C.E.: C.E.: C.E.:
CAIDAS / Mosqueton
L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D
1
AUTORIZACION DEL TRABAJO EN ALTURAS

Firma: Firma: Firma:

Nombre: Nombre: Nombre:
Cargo: Encargado de Obra Cargo: Inspector de Seguridad Cargo: Ingeniero Residente/ Direct
Se requiere la presencia de una persona de seguridad industrial durante la ejecución de la tarea? SI:___ No: ___
FIRMA DE TRABAJADOR VALIDANDO LA INFORMACION ANTERIOR
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
Trabajador 1
Trabajador 2
Trabajador 3
Trabajador 4
Trabajador 5
CANCELACIÓN DE LA ACTIVIDAD
NOMBRE QUIEN CANCELA:________________________________FIRMA: _________________________ FECHA: _________________
RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD :__________________________FIRMA: ______________________________FECHA:_______________
MOTIVO DE LA CANCELACION:
ESPACIO ADICIONAL PARA COMPLEMENTAR INFORMACIÓN

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