Sunteți pe pagina 1din 2

CERERE PENTRU INCHEIEREA CONTRACTULUI DE FURNIZARE

Stimati clienti,

In vederea facilitarii procesului de contractare avem rugamintea sa completati prezenta


cerere si sa o trimiteti folosind urmatoarele optiuni:

e-mail: furnizare@hidroelectrica.ro

fax: 021 30 32 572

posta, la adresa: Bucuresti, Sector 1, B-ul Ion Mihalache, nr. 15-17, Tower Center, et.15

Tip client final:

Persoană fizică
Adresa:
Judetul:_______________Localitatea:__________________Strada:______________Nr:___
Bloc:_______Scara:________Etaj:__________Apartament:___________
Telefon:_______________________e-mail:__________________Buletin/Carte de identitate
seria______nr.___________Eliberat/eliberata la data de:_______________de
catre______________________________
Nume Prenume client casnic reprezentant al contractului :____________________________

Persoana juridica

Adresa sediu:
Judetul:_______________Localitatea:__________________Strada:______________Nr:___
Bloc:_______Scara:________Etaj:__________Apartament:___________
Telefon:_______________________Fax:________________________
Nr. Registrul Comertului:__________________________CUI:________________________
Cont de virament:______________________________deschis la banca:_______________
Societate reprezentata legal prin:_______________________________________________
Lista semnatari contract:
Nume Prenume/ Functie:
- ______________________ _______________________
- ______________________ _______________________
- ______________________ _______________________
Persoana de contact:
Nume:_____________Prenume__________e-mail:_________________tel:_____________

Loc(uri) de consum ce trebuiesc alimentate

Adresa Loc 1:______________________________________________________________

Adresa Loc 2:______________________________________________________________

........................................
Domeniu de activitate:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Consum mediu lunar pe ultimele 12 luni (KWh):_______________(total an)

Ian: Feb: Mar: Apr: Mai: Iun:


Iul: Aug: Sep: Oct: Nov: Dec:

Nivelul de tensiune la punctul de delimitare patrimoniala:

Joasa

Medie

Inalta

Prognoza a consumului lunar de energie electrica pe urmatoarele 12 luni (KWh):


_______________(total an)

Ian: Feb: Mar: Apr: Mai: Iun:


Iul: Aug: Sep: Oct: Nov: Dec:

Client

................................................

(nume si semnatura)

Va multumim pentru interesul acordat !