Riñón Capitulo 20

Las enfermedades del riñón se dividen tradicionalmente en cuatro clases , según cuál sea el principal
compartimento anatómico afectado:

• Glomérulos.

• Túbulos.

• Intersticio .

• Vasos sanguíneos.

En muchos trastornos se afecta más de una estructura; la interdependencia anatómica de estos

compartimentos implica que la lesión de uno afecta secundariamente a los otros. Sea cual sea la
agresión inicial, todas las formas de enfermedad renal crónica tienden finalmente a destruir los cuatro
elementos, con lo que el proceso culmina en los denominados riñones en estadio terminal e
insuficiencia renal crónica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS ENFERMEDADES RENALES (pág. 964)

Las enfermedades renales se manifiestan como unos síndromes clínicos bien definidos (Tabla 20-l ).

•El síndrome nefrítico agudo se observa en ciertas enfermedades glomerulares (p. ej., glomerulonefritis
postestreptocócica). Se caracteriza por inicio agudo de hematuria habitualmente vi- sible, proteinuria
leve o moderada e hipertensión.

•El síndrome nefrótico se caracteriza por proteinuria importante (> 3,5 g/día), hipoalbuminemia, edema
intenso, hiperlipidemia y lipiduria.

•La hematuria o proteinuria asintomática suele ser una manifestación de alteraciones glomerulares
leves.

•La insuficiencia renal aguda destaca por el inicio agudo de azoemia, con oliguria o anuria debidas a
lesión grave de los glomérulos, túbulos, intersticio o vasos sanguíneos.

TABLA 20-1 Síndromes glomerulares

SINDROME Manifestaciones Clínicas

Síndrome nefrítico agudo
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Síndrome nefrótico
Insuficiencia renal crónica
Hematuria o proteinuria asintomáticas
Hematuria, azoemia, proteinuria variable,
oliguria, edema e hipertensión
Nefritis aguda, proteinuria e insuficiencia renal
aguda
Proteinuria > 3,5 g, hipoalbuminemia,
hiperlipidemia, lipiduria
Azoemiauremia (años de progresión)
Hematuria glomerular; proteinuria subnefrótica
•La insuficiencia renal crónica se caracteriza por una uremia prolongada. Es el resultado final de todas
las enfermedades renales crónicas .

•Los defectos de los túbulos renal es destacan por poliuria, nicturia y trastornos electrolíticos (p. ej.,
acidosis metabólica). Estos defectos se observan en las enfermedades adquiridas o genéticas que
afectan a túbulos y/o intersticio.

•Las infecciones del tracto urinario afectan al riñón (pielonefritis) o a la vejiga urinaria (cistitis), con
bacteriuria y piuria.

•La nefrolitiasis se manifiesta por cólico renal, hematuria y formación recurrente de cálculos.

Insuficiencia renal (pág. 964)

•El término azoemia se refiere a una elevación de los niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y de
creatinina; se halla estrechamente relacionado con la disminución de la velocidad de filtración
glomerular (VFG).

•La azoemia prerrenal se produce en la hipoperfusión de los riñones (p. ej., insuficiencia cardíaca
congestiva , shock , depleción de volumen, hemorragia).

•La azoemia posrenal aparece en los casos de obstrucción al flujo de orina por debajo del nivel del riñón.

•La uremia es una azoemia asociada con una constelación de síntomas y signos (Tabla 20-2); es la
condición sine qua non (L.«condición sin la cual no») de la insuficiencia renal crónica.

Estadios de progresión de la enfermedad renal:

1. Disminución de la reserva renal (aproximadamente, 50% de la VFG) .

2. Insuficiencia renal (20-50% de la VFG normal ).

3. Fracaso renal (< 20% de la VFG normal).

4. Insuficiencia renal en estadio terminal (< 5% de la VFG normal).

ANOMALÍAS CONGÉNITAS (pág. 965)

Aproximadamente el 10% de los recién nacidos presenta malformaciones potencialmente significativas

del sistema urinario. En pediatría, las displasias e hipoplasia renales representan el 20% de casos de
insuficiencia renal crónica. La mayoría tienen su origen más en defectos del desarrollo que no en genes
heredados.

•La agenesia renal puede ser uni lateral o bilater al.

La ausencia bilateral de riñones es incompatible con la vida.

La agenesia unilateral se asocia con una hipertrofia compensadora del resto del riñón; en etapas
posteriores de la vida, el riñón hipertrofiado presenta glomeruloesclerosis progresiva e insuficiencia
renal.

• la hipoplasia describe la falta de desarrollo hasta alcanzar un tamaño normal; por regla general, es
unilateral. Un rinon verdaderamente hipoplasico no presenta cicatrices y posee un numero reducido de
pirámides y lobulos renales (< 6).

• Los riñones ectópicos están situados por encima del borde pélvico, o aveces e n el interior del mismo
pelvis renal. La incurvacion o tortuosidad de los uréteres causan obstrucción urinaria, lo que predispone
a la infección bacteriana.

• Riñón en herradura: la fusión de los polos superior (10%) o inferior (90%) de los riñones produce una
estructura en forma de herradura que, atravez de la line amedia, se continua por delante de la aorta y la
vena cava inferior.

Enfermedades quísticas del Riñón

En la tabla 20-3 se enumeran la genética, los hallazgos patológicos y las presentaciones clínicas de
diversas enfermedades quísticas.

Displasia quística renal (pág. 966)

La displasia quística renal se refiere a un trastorno esporádico (no familiar) que aparece a consecuencia
de una diferenciación metanéfrica anormal. Se asocia con frecuencia con anomalías obstructivas del
uréter y del tracto urinario inferior; puede ser unilateral o bilateral. Los riñones afectados son grandes y
multiquísticos; histológicamente , se encuentran unos conductos inmaduros y rodea- dos por un
mesénquima indiferenciado, a menudo con formación focal de cartílago.

Enfermedad poliquística renal autosómica dominante (del adulto) (pág. 966)

Esta enfermedad afecta a 1:400 a 1:1.000 person as y represent a cerca del 5-l0% de los casos de
insuficiencia renal crónica. El de- fecto genético responsable tiene una alta penetrancia; el 95% de las
personas con una anomalía del gen PKD 1 desarrolla síntoma s a los 75 años de edad.
Genética y patogenia

La enfermedad está causada por mutaciones en uno de dos genes:

PKD1 , localizado en el cromosoma 16pl3.3, explica aproxi- madament e el 85% de los casos. El gen
codifica una proteína de gran peso molecular (460 leDa) llamada policistina l . Aun- que se desconoce su
función precisa, normalmente la polici s- tina 1 se localiza en las células epiteliales de los túbulos, y
present a homología con las proteínas que participan en las in- teraccion es célula-célula y célula-matriz.

PKD2, localizado en el cromosoma 4q21, explica la mayor parte

del resto de los casos. El gen codifica la policistina 2, una pro- teína integral de membran a con
homología a ciertas proteínas de los canales del calcio y del sodio, así como a la policistina l.

Aunqu e no est án claros los mecanismos específicos, parec e que estas mutacione s alteran las
interaccione s célula-célula y cé- lula-matri z, que son importantes para el crecimiento y la diferen-
ciación del epitelio tubular.

Morfología

Las lesiones poliquísticas siempre son bilateral es, y se observan desde la primera infancia hasta edades
avanzadas (80 años). Los riñones están agrandados, llegan a alcanzar un tamaño enorme y están
formados casi en su totalidad por unos quistes de 3-4 cm de diámetro. Los quistes se originan en
cualquier lugar de la nefrona y comprimen el parénquima adyacente. En fases posteriores de la
enfermedad h ay inflamación intersticial y fibrosis.

Manifestaciones clínicas

Los pacient es pre sentan dolor en el flanco por hemorragia en el interior de los quistes, hematuri a,
hipertensión, proteinuria, insufi- ciencia renal progresiva, y masas abdominales bilaterales que pro-
ducen sensación de pesadez y ocupación. La progresión se acentúa en presencia de hipertensión.
Aproximadamente el 40% de los pacientes pres enta quistes hepáticos diseminados (enfermedad
poliquística hepática), y el5-10% aneurismas cerebral es sacula- res; asimismo, en el 20-25% de los
pacientes existe prolapso de la válvula mitra!. Cerca del 40% de pacientes fallece por cardiopatía i
squémica o hiperten siva, el25% por infecciones , ell5% por rotu- ra de un aneurisma (causante de
hemorragia subaracnoidea) o de hemorragia cerebral hipertensiva , y el resto por otras causas.

Enfermedad poliquística renal autosómica recesiva (infantil) (pág. 968)

Es una anomalía bilateral rara que se manifiesta desde el período perinatal hasta el período juvenil. Con
frecuencia, los lactantes fallecen pronto a causa de una insuficiencia renal. Los riñones están agrandados
por múltiples conductos colectores dilatados, orienta- dos formando ángulo recto con respecto a la
corteza y ocupando tanto la corteza como la médula. El hígado casi siempre presenta quistes y
proliferación de conductos biliares ; en las formas infantil y juvenil, estos quistes ocasionan fibrosis
hepática congénita.

Enfermedades quísticas de la médula renal

Riñón en esponja medular (pág. 969)

Esta entidad consiste en múltiples dilataciones quísticas de los conductos colectores de la médula y, por
regla general, se manifiesta en los adultos. Aunque es una lesión inocua que se descubre
incidentalmente por estudios radiológicos, predispone a la aparición de cálculos renales .

Complejo nefronoptisis-enfermedad quística medular (pág . 969)

En realidad, este complejo es un a familia de trastornos renales progresivo s, por regla general con inicio
en la infanci a . Se carac- teriza por la presencia de quistes medulare s de pequeñ o tamaño
(especialmente, en la zona corticomedular) , asociados con atrofia tubular cortical y fibrosis interstici al.
Existen cuatro variantes:

• Esporádica, no familiar (20%).

• Nefronoptisis juvenil familiar (50%) : herencia autosómica reces1va.

• Displasia renal-retiniana (15%): herencia autosómica recesiva.

• Enfermedad quística medular de inicio en el adulto (15%): herencia autosómica dominante .

Los niños presentan poliuria, pérdida de sodio y acidosis tubular, seguidas de progresión a insuficiencia
renal. Se han identificado por lo menos cinco loci genéticos. N PHJ ( nefrocistina), NPH2 y N PH 3 se
encuentran en la forma juvenil de nefronoptisis y causan una enfermedad de herencia autosómica
recesiva. Estos trastornos deben sospecharse en niños con insuficiencia renal crónica de origen
inexplicado; antecedentes familiares y signos de nefritis tubulointersticial crónica en la biopsia.

Enfermedad quística adquirida (asociada con diálisis) (pág. 970)

Los riñones en estadio terminal de los pacientes sometidos a diá- lisis renal prolongada desarrollan, a
veces, múltiples quistes cor- ticales y medulares. Estos quistes se hallan a menudo tapizados por un
epitelio hiperplásico atípico que puede experimentar tran s- formación maligna a carcinoma de células
renales .
Quistes simples (pág . 970)

Los quistes únicos o múltiples de la corteza (raramente de la mé- dula) se hallan revestidos por un
epitelio cuboide bajo y, por regl a general, miden 2-5 cm de diámetro, aunque pueden llegar hasta 1O
cm. Presentan paredes lisas, y están llenos de un líquido sero- so claro; ocasionalmente, la hemorragia y
la reacción de la estro- ma producen dolor en el flanco, y se observan unos contornos irregulares
simulando los signos de un carcinoma renal.

ENFERMEDADES GLOMERULARES (pág . 970)

La lesión glomerular es una causa importante de enfermedad renal.

•En la glomerulonefritis (GN) primaria, el principal órg ano afectado es el riñón.

•En la enfermedad glomerular secundaria, en cambio, el riñón

es uno más de los muchos órganos y sistemas lesionados por una enfermedad sistémica (Tabla 20-4).

•La GN crónica es una de las causas más habituales de insuficiencia renal crónica .

Mientras algunas enfermedades glomerulares se manifiestan principalmente como síndrome nefrítico,

otras causan un síndrome nefrótico y otras se presentan como una combinación de ambas.

Patogenia de la lesión glomerular (pág. 972)

Aunque en la lesión glomerular predominan los mecanismos inmunitarios, hay diversos factores no
inmunitarios que pueden iniciar la GN o causar su progresión.

Mecanismos inmunitarios

El depósito glomerular de complejos de antígeno-anticuerpo cons- tituye un mecanismo significativo de

lesión glomerular; estos depósitos pueden formarse in situ con antígenos gl omerul ares, o bien atrapar
complejos circulantes (Tabla 20-5). En la formación de inmunocomplejos in situ, los anticuerpos pueden
dirigirse contra:

•Antígenos intrínsecos fijos.

La nefritis antimembrana basal glomerular (MBG) es una enfermedad autoinmunitaria en la que

anticuerpos se fijan al dominio no colagenoso de la cadena a3 del colágeno tipo IV de la MBG ; de este
modo aparece un patrón de inmunofluorescencia lineal. La GN anti-MBG representa menos deiS % de la
GN primaria.

Nefritis Hey mann de las ratas : los anticuerpos reaccionan con la megalina, un antígeno proteico de
alto peso molecular (330 kDa) que se expresa en las células epiteliales de las vísceras; la megalina forma
un complejo con una proteína asociada al receptor (RAP, receptor-associated protein) de menor peso
molecular (44 kDa). Las lesiones resultantes presentan depósitos subepiteliales de unos complejos
antígeno-anticuerpo parecidos a los de la GN membranosa humana. Los depósitos presentan un patrón
granular de inmunofluorescencia para la inmunoglobulina G (IgG) y el complemento. Aunque la
patogenia de la lesión en la rata se asemeja mucho a la glomerulopatía membranosa humana, todavía
no se ha identificado el equivalente humano del antígeno Heymann.

o También pueden existir antígenos circulantes de origen exógeno (p. ej., agentes infecciosos) o
endógeno (p. ej., ADN).

o Inmunocomplejos circulantes: los antígenos pueden ser endógenos (p. ej., tiroglobulina) o exógenos
(p. ej., agentes infecciosos); sin embargo, en la mayoría de casos no se conocen. Los complejos suelen
depositarse en el subendotelio o en el mesangio, y ofrecen un patrón de inmunofluorescencia granular.
Una vez depositados, los inmunocomplejos producen lesiones por medio de mediadores celulares y
solubles, como los siguientes:

Los neutrófilos liberan proteasas, radicales libres derivados del oxígeno y metabolitos del ácido
araquidónico, a menudo tras la activación del complemento.

Los monocitos, macrófagos, linfocitos y células NK (NK, natural killer) liberan citocinas, mediadores de
células citotóxicas, factores de crecimiento y otras moléculas biológicamente activas.

Las plaquetas se agregan y liberan eicosanoides y factores de crecimiento.

Las células glomerulares residentes, especialmente las células mesangiales, pueden iniciar respuestas
inflamatorias mediante la liberación de citocinas, factores de crecimiento, quimiocinas, radicales de
oxígeno libre, eicosanoides y endotelina.

C5b-C9, el complejo de ataque de membrana terminal en el sistema del complemento, produce lisis
celular y también induce la activación celular.

Las proteínas de la coagulación, especialmente la fibrina, estimulan la formación de semilunas (en la GN

con semilunas).

También pueden participar los reguladores hemodinámicos (p. ej., eicosanoides, óxido nítrico,
endotelina).

Las citocinas incluyen la interleucina-1, el factor de necrosis tumoral y las quimiocinas (p. ej., MCP-1).

Los factores de crecimiento incluyen el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, el factor de
crecimiento de transformación (TGF)- (importante en el depósito de matriz extracelular en la
glomeruloesclerosis) y el factor de crecimiento endotelial vascular.

Mecanismos de progresión de las enfermedades glomerulares (pág. 976)

Una vez que la enfermedad renal (glomerular o de otro tipo) destruye las nefronas funcionantes y
reduce la VFG hasta el 30-50% de su valor normal, se produce una progresión a insuficiencia renal en
estadio terminal a un ritmo relativamente constante e independiente del estímulo original o de la
actividad de la enfermedad subyacente. Las dos principales características histológicas de esta lesión
renal progresiva son la glomeruloesclerosis (glomeruloesclerosis focal y glomeruloesclerosis
segmentaria) y la inflamación tubulointersticial y fibrosis.

La glomeruloesclerosis se inicia por un cambio adaptativo que se produce en los glomérulos

relativamente poco afectados de los riñones enfermos. Se observan unas lesiones similares en las ratas
uas la pérdida de masa renal por nefrectomía subtotal. La hipertrofia compensadora de los glomérulos
restantes mantiene la función renal de estos animales, aunque pronto aparecen proteinuria y
glomeruloesclerosis, lo que al final causa esclerosis glomerular y uremia. La hipertrofia glomerular se
asocia con alteraciones hemodinámicas, como aumentos de la VFG mononefrona, del flujo sanguíneo y
de la presión transcapilar (hipertensión capi- lar), a menudo junto con hipertensión sistémica.

La lesión tubulointersticial es un componente de muchas glomerulonefritis agudas y crónicas.

Habitualmente, la disminución de la función renal se correlaciona mucho mejor con la ex- tensión de la
lesión tubulointersticial que con la gravedad de la lesión glomerular. Son muchos los factores que
contribuyen a la lesión tubulointersticial, como la isquemia distal a los glomérulos escleróticos, la
presencia simultánea de reacciones inmunitarias frente a antígenos tubulares y glomerulares
compartidos, una retención de fosfato o amoníaco que cause fibrosis intersticial, y los efectos de la
proteinuria sobre la estructura y la función de las células tubulares. En concreto, la proteinuria causa la
lesión directa y la activación de las células tubulares. A su vez, las células tubulares activadas elaboran
citocinas proinflamatorias y factores de crecimiento que impulsan la fibrosis intersticial.

Glomerulonefritis aguda (pág. 977)

Glomerulonefritis proliferativa aguda (postestreptocócica, postinfecciosa) (pág. 978)

La GN proliferativa aguda se caracteriza por un síndrome nefrítico agudo (hematuria, cilindros de

hematíes y proteinuria moderada con edema), que se manifiesta al cabo de 1-4 semanas de una infec-
ción faríngea estreptocócica (en Estados Unidos, con menor frecuencia, después de una infección
cutánea). Otras infecciones bacterianas, víricas y parasitarias pueden producir el mismo cuadro clínico.
Aunque la GN postestreptocócica es una enfermedad mediada por anticuerpos, no se conoce cuál es el
antígeno estreptocócico causante exacto; tan sólo son nefritogénicas algunas cepas de estreptococo β-
hemolítico del grupo A (tipos 12, 4, 1).

o La biopsia muestra una GN difusa (afectación de todos los glomérulos ), con hipercelularidad global
debida a la proliferación de las células endoteliales, mesangiales y epiteliales , e infiltración de
neutrófilos y monocitos.

o Por inmunofluorescencia se observan depósitos granulares de IgG, IgM y C3; asimismo, al microscopio
electrónico se observan depósitos subepiteliales con aspecto de joroba (humplike), lo que apoya el
argumento de que la patogenia es debida al depósito de inmunocomplejos.

o Hay aumento de los niveles séricos de anticuerpos antiestreptocócicos, y disminución de las

concentraciones séricas de C3.
Clinicamente, se recuperan mas del 95% de los niños enfermos. Unos pocos desarrollan una
enfermedad rápidamente progresiva y el resto progresan a insuficiencia renal cronica. En los adultos, la
forma epidémica tiene buen pronóstico; no obstante, tras la forma esporádica solo se recuperan el
60Vo. El resto de los casos presenta una enfermedad rápidamente progresiva, insuficiencia renal cronica
o resolucion tardía (pero probable).

G I omeru I o n ef riti s riip i da m ente p rog resiva (con semilunasl (p5g. 980)

Este sindrome clinicopatologico se caracteriza por una acumulacion de celulas en el espacio de Bowman
con formacion de semilunas, junto con una disminucion rapida y progresiva de la funci6n renal. En todos
los tipos de glomerulonefritis rdpidamente progresiva (GNRP) el denominador comrin es la grave 1esi6n
glomerular. La GNRP se clasifica en tres amplios grupos; en cada uno de ellos, la enfermedad puede
asociarse con otro trastorno sist6mico o bien ser idiop6tica (Tabla 20-6

La GNRP tipo I es una enfermedad producida por anticuerpos anti-MBG que se caracteriza por la
presencia en 1a MBG de unos dep6sito"s lineales de IgG (y en muchos casos tambi6n de C3). En algunos
pacientes, los anticuerpos anti-MBG presentan reacciones cruzadas con las membranas basales de los
a1v6o1os pulmonares, y producen hemorragias pulmonares (sindrome de Goodpasture). El antigeno de
Goodpasture es un p6ptido localizado en el interior del dominio no colSgeno de la cadena cr3 del
coldgeno tipo IV. Aunque no est6 todavia claro cu51 es el desencadenante de estos anticuerpos, existe
una alta prevalencia de ciertos haplotipos HLA, un hallazgo que sugiere predisposici6n gen6tica a la
autoinmunidad.

. La GNRP tipo II es una enfermedad mediada por inmunocomplejos. Awque puede ser una complicaci6n
de cualquiera de las nefritis por inmunocomplejos (incluso la GN postinfecciosa), en algunos casos la
causa subyacente es indeterminada. En toilos estos casos,\a\nrnunoi\uorescenin presentaunatmc\6n
granular caracterf stica. . La GNRP tipo III, tambi6n denominada tipo pauciinmune, sedefine por la
ausencia tanto de anticuerpos anti-MBG como de inmunocomplejos. La mayoria de estos pacientes
presentan en elstero anticuerpos anticitoplasma de los neutrlfilos (ANCA, antineutrophil cytoplasmic
antibodie s ), que son importantes en la producci6n de algunos tipos de vasculitis. En algunos casos, la
GNRP tipo III forma parte de una vasculitis sist6mica (p. ej., granulomatosis de Wegener o poliarteritis
nodosa). Sin embargo, Ia glomerulonefritis en semilunas pauciinmune en muchos casos aparece de
modo aislado (idiopdtica).En1os casos idiop6ticos, m6s del 90Vo de los pacientes presentan c-ANCA
(ANCA citoplasmdticos) o p-ANCA (ANCA perinucleares).

Los casos de GNRP se distribuyen del siguiente modo:

. Aproximadamente el 207o presentan anticuerpos anti-MBG

(GNRP tipo I). .

El25Vo corresponden a GNRP tipo II. .

Mds del 507o son del tipo pauciinmune (GNRP tipo III).
Morfologia

En el cuadro histopatoligico de la GNRP destacan unas peculiares semilunas formadas por una
proliferaci6n de c61u1as parietales y la migraci6n de monocitos y macr6fagos hacia el interior del
espacio de Bowman. Tambi6n pueden encontrarse neutr6filos y linfocitos. Aunque en algunos casos el
examen por microscopia electr6nica descubre dep6sitos subepiteliales, en muchas ocasiones existen
roraras en la MBG. Con el tiempo, muchas semilunas se esclerosan.

Manifestaciones cl[nicas

Todas las formas cursan con hematuria, cilindros de hematies en la orina, proteinuria moderada e
hipertensi6n variable con edema. En el sindrome de Goodpasture, la evoluci6n puede estar dominada
por una hemoptisis recurrente. Para determinar el subtipo diagn6stico son ritiles los an6lisis sdricos de
anticuerpos anti-IASG, anticuerpos antinucleares y ANCA. La afectaci6n renal suele ser progresiva en el
t6rmino de pocas semanas y culmina en una o1iguria grave. En ocasiones, se observa recuperaci6n
funcional tras una plasmaf6resis intensiva (intercambio de plasma para retirar los anticuerpos) junto con
la administraci6n de esteroides y agentes citot6xicos (p. ej., en el sindrome de Goodpasture).

Slndrome nefr6tico (p59. 982)

El sindrome nefr6tico se caracteriza por una permeabilidad excesiva a las proteinas plasmdticas en la
pared capilar de los glom6rulos, con niveles de proteinuria superiores a3,5 gldia. Dependiendo de las
lesiones, la proteinuria puede ser muy selectiva, con proteinas de bajo peso molecular (principalmente,
la albfmina). En las lesiones mds graves, una proteinuria relativa-