TRATADO DE PSIQUIATRÍA
C apítulo 3
Factores psicológicos que afectan
M. Roca Bennasar, F. Boatas Enjuanes, C. Agüero Ramón-Llin
INTRODUCCIÓN
n lo que va de siglo se han edificado, con in-
E
dependencia de su rigor y sus datos empíri-
cos, casi una decena de modelos sobre las en-
fermedades psicosomáticas. El resultado, a
pesar del aluvión de publicaciones, parece mengua-
do: un breve repaso a los textos fundamentales de la
psiquiatría resulta alarmante y muestra cómo algunos
teóricos de la medicina psicosomática, medicina con-
ductual, psicología de la salud o psiquiatría de enlace,
claman en un desierto plagado de sordos (1). Como
lectores, uno no sabe a qué atenerse ni con qué carta
quedarse: si con la práctica ausencia de comentarios
en algunos manuales o el cúmulo de confusiones y
vaguedades, mezcla de hipótesis psicodinámicas de
bolsillo y reorganizaciones biológicas conceptuales de
dudosa reputación, que llenan otros textos, cuando
aluden de manera inteligente a los criterios psiquiátri-
cos sobre algunas enfermedades en las que participa,
de uno u otro modo, el factor psicológico.
La consecuencia última ha sido que numerosos
médicos de familia o especialistas de diferentes ra-
mas de la medicina, al hablar de algunas enfermeda-
des como el asma, la psoriasis, la angina de pecho o
el colon irritable, manejan la idea de que el sistema
nevioso tiene “algo que ver” en estos trastornos, sin
precisar muy bien si en la etiopatogenia, en las re-
acciones ante una patología crónica, en su curso,
al estado psíquico
pronóstico, tratamiento o quien sabe si en todos
ellos a la vez. En el mejor de los casos esta informa-
ción imprecisa y vaga, a veces teñida de un tono
culpabilizador, llega al enfermo, quien no sabe si
pertenece a la categoría de los enfermos cardiópa-
tas o psiquiátricos.
Finalmente, en el maremagnum de modelos y teo-
rías, han sido la emoción y el estrés los principales
argumentos que han ido ganando terreno en el estu-
dio de las enfermedades bien o mal denominadas
psicosomáticas. Hace diez años, en un lúcido texto
que conserva toda su frescura, Valdés (2) planteaba
la necesidad de definir si la medicina psicosomática
es una perspectiva, un conjunto de trastornos o un
modo de tratar a los enfermos. Proponía desenten-
derse de la problemática de las nomenclaturas, con-
centrarse en las metodologías y atender únicamente
a las teorías, modelos o experimentos que pretendie-
ran la especificidad desde cualquier punto de vista,
genético, conductual, situacional o cualquier otro: “el
empleo de modelos reflexológicos (E-R) y el supuesto
etiopatogénico de que la enfermedad es el resultado
de la acción del estrés ha hecho posible una convin-
cente demostración experimental de que existen res-
puestas específicas en cada sujeto, activables de for-
ma selectiva y, en ocasiones, estereotipada”. En
opinión de Valdés, fuera de esta especificidad el
campo resulta demasiado estrecho para prestarle
atención: la conducta humana está mediada por pro-
91
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
cesos intrapsíquicos, es ejecutada con propósitos y
sus consecuencias son sometidas a constantes revi-
siones y reajustes, algo que los más conspicuos mo-
delos que se han acercado a la psicosomática pare-
cen obviar.
Se diría que existe una gravísima dificultad para
entender que no son uno ni lo mismo los cuadros clí-
nicos que se describen a continuación: enfermeda-
des psiquiátricas con síntomas somáticos, trastornos
psiquiátricos en patologías médicas, enfermedades
médicas en cuya etiopatogenia o evolución podrían
involucrarse –si así se demuestra– aspectos psicopa-
tológicos o de personalidad y, finalmente, reacciones
psicológicas ante enfermedades médicas, especial-
mente si estas últimas tienen características crónicas,
incapacitantes o de severidad.
Los antecedentes de la medicina psicosomática se
han venido rastreando desde Galeno. El psicoanálisis
apoyó su gran desarrollo en la medicina psicosomáti-
ca a partir de los cuadros de conversión descritos por
Freud y más tarde por Ferenczi. Desde otra perspec-
tiva, casi opuesta, Cannon vinculó las reacciones de
lucha o huida con el sistema nervioso autónomo ya
en la década de los años 20, hasta que Selye descri-
bió el síndrome de adaptación general y se amplificó
el uso, casi siempre indiscriminado y poco riguroso,
del concepto de estrés. Experimentos con animales y
estímulos estresantes fueron realizados, entre otros,
por Brady en monos y por Seligman definiendo el
modelo de indefensión aprendida.
De cualquier forma, fue Alexander quien afrontó
de manera más profusa los síntomas psicosomáticos
e intentó una pirueta difícil: correlacionar su etiopa-
togenia con sucesos fisiológicos y conflictos incons-
cientes reprimidos. Sus teorías alcanzaron una para-
dójica y sorprendente difusión en Estados Unidos y
su influencia puede detectarse aún hoy sobradamen-
te en importantes textos psiquiátricos norteamerica-
nos. Se desarrollaron diferentes publicaciones sobre
enfermedades concretas y se definió el patrón de
conducta A asociado a patología coronaria. La vin-
culación de los procesos emocionales con la patolo-
gía psicosomática fue postulada reiteradamente a
partir de la teoría de la emoción de Lindsley, así co-
mo la correlación de algunos trastornos con el estrés
prolongado, crónico. Holmes propuso un enfoque
más psicosocial del estrés, en relación con los acon-
tecimientos vitales y Lazarus enunció un modelo del
estrés de gran trascendencia, concediendo el papel
relevante a los factores cognitivos: el individuo eva-
lúa cognitivamente las diferentes situaciones amena-
zadoras a las que puede verse expuesto de cara al
mantenimiento de su bienestar. En conjunto las alte-
raciones psicosomáticas podrían ser el resultado de
un patrón de activación psicofisiológico, estimulado
repetidamente ante exposiciones frecuentes a estí-
mulos amenazadores, que alteran los mecanismos
reguladores homeostáticos y, secundariamente, el
funcionamiento de uno o varios órganos del cuerpo.
92
Por diversas razones, las teorías llamadas integra-
doras, fundamentalmente la medicina corticovisce-
ral, han tenido grandes dificultades para su difusión
en el marco clínico e investigador. Como decía Val-
dés (2), “se habla de teorías integradoras y no de
concepciones holistas, en un intento de distinguir en-
tre el descifrado biológico del organismo y sus altera-
ciones y otras teorías de “la totalidad” que, obsesio-
nadas por evitar el reduccionismo, se ocupan de la
sociedad, la infancia, la antropología, los mitos y el
salario mínimo”. Homeostasis, retroalimentación, ci-
bernética, teoría general de sistemas son los concep-
tos y Cannon, Spencer, Jackson, Sechenov, Laborit,
Gray, Stein, Pavlov los nombres de una forma de en-
tender el organismo que Colodrón ha divulgado en
España, por desgracia sin excesiva suerte. Cuando la
neocorteza, en tanto que órgano mediador entre el
organismo y el entorno, no consigue ejercer su pa-
pel integrador, altera las relaciones cortico-subcorti-
cales, perturbando el funcionalismo visceral y reci-
biendo por tanto aferencias anómalas que colaboran
en su progresivo deterioro: así aparecería la enfer-
medad psicosomática. Las características de esta en-
fermedad dependerían de la tipología funcional del
sujeto (de sus características de personalidad, si se
quiere), del estereotipo dinámico cortical y del resul-
tado de los diversos condicionamientos en la interac-
ción con el medio.
CLASIFICACIÓN. LAS ENFERMEDADES
PSICOSOMÁTICAS EN LA CIE-10
Y EN EL DSM-IV
Las clasificaciones internacionales han recogido
con grandes dificultades algunas de estas aportacio-
nes y han negligido algunas otras, sin el menor ru-
bor. De hecho, las primeras versiones del DSM de la
Asociación Americana de Psiquiatría se limitaban a
repetir las versiones de Alexander, entendiendo las
alteraciones psicosomáticas como resultado de la ex-
presión visceral de conflictos inconscientes (Tabla I).
Alexander propuso siete tipos de trastornos: asma,
úlcera, colitis ulcerosa, hipertensión, artritis reuma-
toide, neurodermatitis e hipertiroidismo.
Ya sea por la pérdida de influencia del psicoanáli-
sis en la psiquiatría americana o por otras razones, el
DSM-II ya definió la categoría de “trastornos psicofi-
siológicos” por muy imprecisos que parezcan los tér-
minos de dicha definición: “síntomas físicos produci-
dos por factores emocionales”. En el DSM-II,
fechado en 1968, aparecen nueve tipos diferentes
de trastornos psicofisiológicos: respiratorios, gas-
trointestinales, cardiovasculares, dermatológicos,
musculoesqueléticos, endocrinos, genitourinarios,
hematológicos y de los órganos de los sentidos.
En el DSM-III-R y en el DSM-IV ya no aparecen
los términos psicosomático o psicofisiológico, susti-
tuidos por la categoría F-54 “Factores psicológicos

Tabla I
Las enfermedades psicosomáticas
en las clasificaciones internacionales
de la Asociación Americana de Psiquiatría
DSM-I, DSM-II
TRASTORNOS PSICOFISIOLÓGICOS
Respiratorios
Gastrointestinales
Cardiovasculares
Dermatológicos
Musculoesqueléticos
Endocrinos
Genitourinarios
Hematológicos
De los órganos de los sentidos
DSM-III-R, DSM-IV
“Otros problemas que pueden ser objeto de atención
clínica”
F-54. “Factores psicológicos que afectan al estado fí-
sico”
Codificar en el eje III la enfermedad médica general
La afectación debe referirse a:
Curso
Tratamiento
Constituir un riesgo adicional para la salud o las res-
puestas fisiológicas relacionadas con estrés
Precipitar o exacerbar los síntomas de la enfermedad
médica
que afectan al estado físico”, situada entre “Otros
problemas que pueden ser objeto de atención clíni-
ca” (3). Se debe añadir cuál es la enfermedad médica
general (codificada en el eje III) y los factores psicoló-
gicos deben afectarla negativamente en alguna de las
siguientes formas : el curso; el tratamiento; un riesgo
adicional para la salud o las respuestas fisiológicas
relacionadas con estrés precipitar la exacerbación de
los síntomas de la enfermedad médica. El clínico
puede escoger entre “trastorno mental”, “síntomas
psicológicos”, “rasgos de personalidad”, “comporta-
mientos desadaptativos”, “respuestas fisiológicas re-
lacionadas con el estrés” u “otros factores” para deli-
mitar más precisamente los factores que cree
influyen sobre la patología médica reseñada. El in-
tento del DSM-IV por conciliar las controversias pa-
rece tan claro como insuficiente.
La CIE-10 (4) dedica exactamente 22 líneas a la
categoría “Factores psicológicos y del comporta-
miento en trastornos o enfermedades clasificados en
otro lugar”, como se desprende del título de este ca-
pítulo que sigue las pautas categoriales de dicha cla-
sificación (Tabla II). Las 22 líneas explican que estas
alteraciones “suelen ser normalmente leves”, no per-
miten realizar un diagnóstico clínico “más específi-
FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSÍQUICO
Tabla II
Las enfermedades psicosomáticas
en las clasificaciones internacioales
de la Organización Mundial de la Salud
CIE-10
“Factores psicológicos y del comportamiento en trastor-
nos o enfermedades clasificados en otro lugar”
Debería utilizarse un código adicional para el trastorno
somático. Ejemplos:
Asma
Dermatitis y eczema
Úlcera gástrica
Colitis mucosa
Colitis ulcerosa
Urticaria
co” y a menudo son “muy prolongadas”. La CIE-10
añade que debería utilizarse un código adicional para
el trastorno somático y, en una complicada parado-
ja, que “en los pocos casos en que el trastorno psi-
quiátrico manifiesto se considere el causante de un
trastorno somático, deberá utilizarse un segundo có-
digo adicional para dejar constancia de este trastor-
no mental”. Son ejemplos de cómo debe usarse esta
categoría diagnóstica el asma, la dermatitis y el ecze-
ma, la úlcera gástrica, la colitis mucosa, la colitis ul-
cerosa y la urticaria. En los criterios de investigación
CIE-10, se repite la misma historia: no hay nuevos
datos, no hay nueva información.
PROCESOS PSICOPATOGÉNICOS
EN MEDICINA
Numerosos autores, con sólidos argumentos,
plantean múltiples objeciones al simple pero básico
postulado formulado por Lipowsky (“la salud y la
enfermedad son estados determinados por múltiples
factores biológicos, psicológicos y sociales y no hay
una clara linea de demarcación entre ellos”). En sus
diferentes vertientes y con diferentes nombres y
apellidos, la medicina psicosomática sigue discutien-
do una solución mejor a la hora de abordar los dife-
rentes trastornos. La enfermedad no resulta, si-
guiendo este hilo argumental, una entidad en sí
misma sino que en el diagnóstico, tratamiento y
prevención de toda enfermedad se deben tener en
cuenta factores biológicos, psicológicos y sociales
del enfermo. Resulta así la psicosómatica una disci-
plina de intersección cuyo objeto es observar e in-
terpretar las relaciones entre los acontecimientos
psicológicos y los biológicos, formular leyes entre
los procesos psicológicos y los fisiológicos. En defi-
nitiva, definir tipos de relación entre variables muy
heterogéneas.
93
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
SÍNTOMA FUNCIONAL, SOMATIZACIÓN,
CONVERSIÓN Y ENFERMEDAD
PSICOSOMÁTICA
Este galimatías conceptual lleva a manejar con-
ceptos que con frecuencia tienden a ser utilizados
indistintamente y que conducen a error y confu-
sión. De esta forma, se habla equívocamente de
síntomas funcionales al referirse al fenómeno con-
versivo y a trastornos psicosomáticos cuando se
trata de somatizaciones.
Entendemos por síntoma funcional la percepción
subjetiva de malestar físico o disfunción en un órga-
no o sistema, en ausencia de base patológica demos-
trable. El síntoma funcional puede estar relacionado
con una expresión patológica de emociones, ser una
presentación enmascarada de un estado depresivo o
simplemente “acompañar” a un trastorno psicopato-
lógico. Los estudios de frecuencia son muy dispares
pero parece evidente una elevada presentación de
síntomas funcionales en medicina general, que se ha
cifrado entre el 25 y el 50% en los trabajos más rigu-
rosos.
La somatización es un trastorno polisintomático
donde las quejas son múltiples, recurrentes, fluctuan-
tes y sin una evidencia física que las justifique. Parece
ser más frecuente en mujeres, lo que ha llevado a
postular un papel de los factores genéticos en su etio-
logía. Las quejas pueden referirse a cualquier parte
del cuerpo pero mayoritariamente se trata de cefale-
as, molestias abdominales, dismenorrea, fatiga, dolor
inespecífico... Cuando la alteración es una manifesta-
ción primaria y predominante se utiliza el término
conversión. Define la presencia de un trastorno o en-
fermedad somática cuyo mecanismo fisiopatológico
resulta inexplicable mediante los exámenes médicos y
en el cual la presencia de factores psicológicos parece
estar etiopatogénicamente involucrada. Estos facto-
res psicológicos, por regla general en forma de im-
pulsos, pensamientos o estados emocionales que el
paciente vive como inaceptables, acaban “converti-
dos” de forma automática e involuntaria en síndro-
mes clínicos diversos que abarcan el abanico de la pa-
tología: trastornos motores, alteraciones de las
funciones sensoriales, alteraciones en los grandes sis-
temas (respiratorio, digestivo, circulatorio). Las for-
mulaciones psicodinámicas tradicionales creyeron
encontrar en la conversión el paradigma de sus expli-
caciones y aún hoy son muchos los que suponen la
conversión como un producto de los conflictos sexua-
les. En la actualidad se ha ampliado dicho concepto
para abrirlo a numerosos acontecimientos psicológi-
cos. Los datos epidemiológicos son muy dispares e
imprecisos.
Las enfermedades psicosomáticas, en sentido am-
plio, podrían generalizarse a la totalidad de enferme-
dades del organismo humano, pues ningún proceso
patológico queda absolutamente al margen de unas
eventuales influencias psicológicas. De forma más
94
específica, el término psicosomático se utiliza para
referirse a enfermedades donde los procesos psíqui-
cos y los procesos patológicos orgánicos se confun-
den, con una repercusión directa en la etiopatoge-
nia, presentación clínica, evolución, pronóstico y
tratamiento.
ESTRÉS Y ENFERMEDAD
De manera obligada, en los párrafos introducto-
rios, nos hemos referido ya al estrés para hablar de
la influencia de los factores psicológicos en las enfer-
medades médicas. Desde que Cannon definió el tér-
mino y, no menos importante, el de homeostasis, la
literatura médica no ha dejado de producir material
que ha ido definiendo el proceso del estrés y su re-
percusión en la salud, siendo innecesario redundar
en sus hipótesis. La estación final ha sido el concep-
to de “estrés vital”, entendiéndolo como el conjunto
de modificaciones en el funcionamiento basal del or-
ganismo directamente atribuibles a la falta de adapta-
ción ante estímulos nocivos o peligrosos, reales o
imaginarios, exagerados o por encima de las capaci-
dades de respuesta de un individuo.
Un acontecimiento estresante, sea real o imagina-
rio, agudo o crónico, interno o externo, puede gene-
rar una situación en la que el organismo no responda
adecuadamente, cause un desequilibrio homeostático
y combinado con la vulnerabilidad genética u orgáni-
ca, contribuya al desarrollo de procesos médicos
morbosos.
MECANISMOS PSICOSOMÁTICOS
INTERMEDIOS
En los últimos años la investigación psicosomática
ha logrado grandes avances en la identificación de los
llamados “mecanismos intermedios”, en definitiva de
los factores que median entre los niveles integrativos
cerebrales y la función de los lejanos órganos y sis-
temas. Aunque estamos lejos del conocimiento com-
pleto del mecanismo de transformación de las ex-
periencias emocionales en fenómenos orgánicos
estructurales (5), el mediador principal parece ser el
sistema neuroendrocrino, con cambios en el funcio-
namiento del eje hipófiso-hipotálamo-suprarenal.
El segundo gran componente en esta “mediación”
parece ser el sistema inmunitario. El interés por la
relación entre los aspectos psicológicos y la inmuni-
dad es muy reciente pero un gran número de estu-
dios nos informan del enorme poder de los factores
psicológicos en la respuesta inmunitaria, tanto en la
resistencia a infecciones como en enfermedades au-
toinmunes e incluso en el desarrollo y evolución del
cáncer. Esta influencia no parece ser directa sino a
su vez mediada por mecanismos neurofisiológicos y
endocrinos.

En último extremo resulta artificioso separar estos
mediadores pues todos los mecanismos están intima-
mente relacionados entre sí y se condicionan entre
ellos. Esta constelación de factores neurofisiológicos,
neuroendocrinos e inmunitarios, a los que se puede
añadir los factores metabólicos, se organiza de for-
ma aún no bien conocida para mediar la respuesta
entre los factores psicológicos y la función o disfun-
ción de los órganos o sistemas corporales.
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
EN PATOLOGÍAS MÉDICAS
Los factores psicológicos afectan considerable-
mente el curso de las enfermedades médicas. Hay
varias formas de ejercer esta influencia: puede ser
que la respuesta fisiológica al estrés, sea inespecífi-
co o específico del propio padecimiento somático,
precipite o exacerbe los síntomas físicos; los facto-
res psicológicos previos pueden influir en el desarro-
llo, mantenimiento, duración o tratamiento del tras-
torno físico; puede que los factores psicológicos
sean comórbidos con el trastorno médico; o, final-
mente, factores psicológicos (incluso comportamen-
tales o culturales) pueden suponer un factor de ries-
go para padecer determinada enfermedad. Estas
distinciones, en principio triviales, son obviadas con
frecuencia y de ahí una de las fuentes de confusión
habituales en este ámbito. En los pacientes con pa-
tologías médicas el solapamiento de síntomas con
pacientes psiquiátricos plantea problemas de gran
envergadura, no resueltos por las técnicas biológi-
cas ni por las pruebas psicométricas. Endicott, en
sus criterios de sustitución, ha propuesto que los pa-
cientes con patologías médicas sean evaluados me-
diante síntomas psicológicos específicos a la hora de
analizar la posible presencia de trastornos afectivos
(Tabla III).
Tabla III
Criterios de sustitución de Endicott
para evaluar trastornos afectivos
en pacientes con patologías médicas
Síntomas físicos/somáticos Síntomas psicológicos
Cambios en apetito y peso Tendencia al llanto
Apariencia depresiva
Trastornos sueño Aislamiento social
Disminución locuacidad
Fatiga, pérdida energía Pesimismo, autocompasión
Pérdida de concentración Falta de reactividad
Indecisión
FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSÍQUICO
TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y ENFERMEDAD
MÉDICA
La ansiedad es una de las alteraciones psíquicas
más ubicuas, que aparece con amplia prevalencia
entre la población general. Es comprensible que an-
te situaciones tales como una enfermedad médica,
cirugía u hospitalización, tratamiento médico o cual-
quier otra circunstancia mórbida aparezca una pato-
logía psíquica o se exacerbe si ya existía. Puede pre-
sentarse de forma paroxística como crisis de
angustia o como una manifestación más permanen-
te, generalizada.
Frecuentemente asociada a manifestaciones psí-
quicas en la esfera afectiva, se considera que entre
el 2 y 8% de los enfermos generales presentan an-
siedad clínica relacionada con la patología médica,
cifra que se incrementa hasta 10-30% en enfermos
médico-quirúrgicos (6). Muchas veces está favoreci-
da por una personalidad ansiosa de base o por una
vulnerabilidad biológica. Debe diferenciarse del
simple miedo o ansiedad normal en donde la res-
puesta es proporcionada a la situación y no se
afecta el rendimiento ni la capacidad de afronta-
miento.
Existen enfermedades que con mayor frecuencia
se asocian a síntomas ansiosos, habitualmente las
que se acompañan de dolor y padecimiento físico.
También las que conllevan un sufrimiento crónico,
riesgo vital o por la pérdida de autonomía que pue-
de suponer. Básicamente se trata de una respuesta
ante un fenómeno extraño (la enfermedad), miedo a
lo desconocido por el pronóstico incierto, temor a
perder el control, al alejamiento del entorno conoci-
do. No debe olvidarse la posibilidad de que la ansie-
dad sea secundaria al proceso patológico, causada
directarmente por la enfermedad (hipertiroidismo,
feocromocitoma, síndrome carcinoide, accidentes
vasculares cerebrales y otras) o los fármacos (cor-
ticoides, salicilatos, antineoplásicos...), causas que
deben conocerse para un correcto diagnóstico dife-
rencial.
La presencia de ansiedad en pacientes médicos
influye en el curso de la enfermedad. Puede desen-
cadenar una exacerbación (bien conocido en el ul-
cus o infarto de miocardio), influir en el desarrollo,
respuesta terapéutica e incluso en el pronóstico vital
(algunos estudio de supervivencia en pacientes on-
cológicos así lo sugieren). Las medidas de soporte y
apoyo médico y social son básicas para prevenir y
tratar la ansiedad derivada de procesos médicos. En
ocasiones serán necesarias medidas psicoterapéuti-
cas de apoyo que en muchos casos ya están inclui-
das en los protocolos terapéuticos como puede ser
en oncología, diálisis o cirugía paliativa. El alivio
precoz de los síntomas encuentra un excelente re-
curso en la psicofarmacología, donde los fármacos
ansiolíticos benzodiacepínicos siguen siendo de elec-
ción.
95
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
TRASTORNOS DEPRESIVOS Y ENFERMEDAD
MÉDICA
La depresión constituye uno de los trastrornos psi-
quiátricos más frecuentes tanto en población general
como en poblaciones clínicas. Los pacientes con en-
fermedades médicas presentan una mayor prevalen-
cia de trastornos depresivos, cifra que en pacientes
hospitalizados llega al 14% y en pacientes ambulato-
rios varía entre el 15 y el 30%, llegando en algún es-
tudio hasta un 58% tan alarmante como discutible
(7,8). Difícil de diferenciar en ocasiones de los trastor-
nos de ansiedad, con frecuencia su presentación pa-
rece comórbida. La personalidad premórbida juega
un papel fundamental en su aparición y, naturalmen-
te, la presencia de antecentes personales de patología
afectiva. Debe diferenciarse de la tristeza “normal”
donde la desmoralización no se acompaña de una
respuesta desproporcionada, una duración excesiva,
una repercusión en la vida personal o laboral o de
síntomas físicos. Tampoco debe olvidarse el posible
efecto depresógeno de algunos tratamientos médicos
como los corticoides, los digitálicos, el interferón y
muchos otros. Algunos cuadros médicos están ínti-
mamente ligados a los trastornos afectivos (Tabla IV).
El 45% de los pacientes con infarto agudo de miocar-
dio tienen trastornos depresivos y alrededor del 18%
padecen depresión mayor. Clásicamente se acepta
que el 30% de los pacientes que han sufrido un acci-
dente vascular cerebral padecen depresión en alguna
de sus formas. Entre el 10-20% de los pacientes on-
cológicos sufren también depresión mayor.
Los trastornos depresivos suponen para los enfer-
mos médicos un mayor aumento de complicaciones,
retrasos en la resolución de sus trastornos, incumpli-
mientos terapéuticos y una mayor mortalidad, tanto
por la propia patología (también observado en po-
blaciones oncológicas o en diálisis) como por el ma-
yor índice de suicidios.
La intervención precoz y preventiva, con explica-
ciones y clarificación de los aspectos que puedan
preocupar al pacientes es a veces suficiente para re-
ducir o controlar la sintomatología. Otras técnicas
psicoterapéuticas pueden tener su indicación en fun-
ción del tipo de trastornos. Técnicas conductuales
que favorezcan la elaboración de programas de acti-
vidades y de autocontrol parecen ser efectivas, como
también es útil la psicoeducación grupal.
Tabla IV
Patologías médicas más frecuentes
que presentan trastornos afectivos
Patologías oncológicas
Accidentes vasculares cerebrales
Patologías coronarias
96
Los fármacos antidepresivos constituyen la indica-
ción adecuada cuando se trata de trastornos depresi-
vos mayores. El fármaco debe ser cuidadosamente
seleccionado por su mecanismo de acción, perfil de
efectos secundarios e interacciones, ya que se trata
de enfermos con patologías concomitantes. La selec-
ción del fármaco debe hacerse teniendo en cuenta la
patología médica presente; en general, salvo en pa-
cientes con un proceso neoplásico avanzado con
anorexia y perdida de peso, los fármacos antidepre-
sivos inhibidores de la recapatación de serotonina
(ISRS) son preferibles a los antidepresivos tricíclicos
o tetracíclicos clásicos por sus menores efectos se-
cundarios y potencial de interacciones con otros tra-
tamientos (9).
TRASTORNOS PSICÓTICOS Y ENFERMEDAD
MÉDICA
La aparición de trastornos psicóticos en pacientes
médicos es menos frecuente. No hay información
contrastada de su prevalencia aunque los pocos estu-
dios existentes muestran que oscila entre el 1 y el
10% (10). De las diversas entidades del espectro psi-
cótico, las reacciones psicóticas breves son las más
habituales. Este tipo de trastorno, de inicio agudo y
sintomatología florida que recuerda los síntomas
esquizofrénicos, aparece habitualmente tras un perí-
odo de estrés significativo, como puede ser una en-
fermedad, una hospitalización o una intervención
quirúrgica compleja. De igual forma, las reacciones
paranoides agudas ante factores externos desenca-
denantes pueden complicar la evolución de una en-
fermedad médica.
Como en todos los procesos psíquicos, la posibili-
dad de aparición de síntomas psicóticos yatrogénicos
o tóxicos no debe olvidarse. También deben consi-
derarse en el diagnóstico diferencial los trastornos
psicóticos que forman parte del cuadro clínico de la
enfermedad médica como en el caso del lupus eri-
tematoso donde un 60% presentan síntomas neu-
ropsiquiátricos que pueden incluir cuadros psicóticos
esquizofreniformes. Muchas patologías endocrino-
metabólicas, neurológicas, infecciosas e intoxicacio-
nes pueden cursar con síntomas psicóticos secunda-
rios.
La enfermedad física también es más frecuente en
pacientes psicóticos. Se ha cifrado alrededor del
40% el porcentaje de esquizofrénicos que padecen
una enfermedad médica concomitante (11). Su pre-
sencia puede agravar el estado mental y modificar su
pronóstico. La mortalidad duplicada en esquizofréni-
cos respecto a la población normal no se explica só-
lo por la mayor tasa de suicidios. Algunos estudios
recientes sugieren una mayor incidencia de patología
cardiovascular (12). La presencia de trastornos psi-
cóticos previos debe considerarse como un factor
negativo que influirá en el curso del proceso médico.

Pueden ocurrir exacerbaciones, alteraciones conduc-
tuales que dificulten el tratamiento, interacciones far-
macológicas e incluso incorporación de síntomas
nuevos relacionados con la enfermedad (por ejemplo
delirios en relación al personal sanitario, a los sínto-
mas o a las intervenciones).
El síndrome psicótico que aparece en el contexto
de enfermedades médicas, procesos tóxicos o yatro-
genia se resuelve por lo general al desaparecer el
cuadro primario. Las psicosis reactivas y reacciones
paranoides en el curso de enfermedades médicas
son susceptibles de tratamiento siendo de elección
los antipsicóticos. Su selección debe ser cuidadosa
en atención a los efectos secundarios e interaccio-
nes. El fármaco más comúnmente utilizado en pa-
tologías médicas con alteraciones psicóticas es sin
duda el haloperidol. Los nuevos antipsicóticos (rispe-
ridona, olanzapina) y los atípicos como la clozapina
pueden ser efectivos por su baja incidencia de efec-
tos secundarios aunque no hay estudios controlados
sobre su uso. En algunas situaciones donde se re-
quiera una respuesta rápida como una agitación in-
tensa o catatonía, o los fármacos no puedan utilizar-
se, la terapia electroconvulsiva es efectiva, ya sea en
trastornos psicóticos primarios o secundarios al pro-
ceso médico.
TRASTORNOS MANÍACOS Y ENFERMEDAD
MÉDICA
Los episodios maníacos pueden aparecer en el
contexto de patologías médicas en forma de alegría
o euforia injustificada, cuadros hipomaníacos con hi-
peractividad psíquica y física o verdaderos episodios
maníacos con síntomas típicos. La prevalencia en
población médica es desconocida aunque sin duda
mucho menor que en el caso de trastornos afectivos
depresivos. Debe efectuarse un correcto diagnóstico
diferencial para dilucidar si la patología psiquiátrica
existía previamente con lo que el episodio resultaría
una exacerbación del cuadro, si los síntomas mani-
formes se corresponden a una manía secundaria a
fármacos o forma parte del cuadro clínico de la en-
fermedad médica como el déficit de vitamina B12,
estados postoperatorios o algunos procesos neuroló-
gicos.
La presencia de manía puede complicar el curso
de una enfermedad médica por el enorme esfuerzo y
actividad, la falta de conciencia de enfermedad que
conlleva abandono del tratamiento e incluso negativa
a permanecer ingresado. Otros factores como la fati-
ga, la deshidratación, el insomio o la pérdida de peso
hacen a los enfermos médicos más vulnerables tanto
a la enfermedad médica como a los distintos trata-
mientos. La manía secundaria debe tratarse con la
corrección del factor etiológico aunque en ocasiones
evoluciona independientemente del proceso médico
causante.
FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSÍQUICO
Ante un síndrome maníaco agudo en un enfermo
médico debe iniciarse un tratamiento enérgico don-
de los fármacos neurolépticos incisivos como el halo-
peridol son adecuados. Los antipsicóticos atípicos
han mostrado su efectividad en el tratamiento de los
cuadros maníacos lo que les convierte en terapéutica
de elección. La terapia con carbonato de litio es tam-
bién efectiva aunque debe contarse con que su ac-
ción antimaníaca se aprecia a los 7-14 días. Puede
recurrirse a otros fármacos con perfil eutimizante co-
mo la carbamecepina, valproato o clonacepam si no
hay respuesta al litio.
TRASTORNOS ADAPTATIVOS Y ENFERMEDAD
MÉDICA
El trastorno adaptativo es el diagnóstico psiquiátri-
co más frecuente en patologías médicas. Se conside-
ra que el 20% de las interconsultas psiquiátricas son
causadas por problemas de adaptación (13). En cual-
quiera de sus formas de presentación, con ánimo an-
sioso, deprimido o mixto, la respuesta adaptativa an-
te el estrés que supone la enfermedad provoca una
reacción excesiva, desproporcionada y duradera. Es
difícil delimitarlos de las patologías mayores afectivas
y ansiosas y con gran frecuencia sus fronteras se
confunden. La presencia del factor desencadenante
de estrés, su relación con momentos significativos de
la evolución de la enfermedad como determinadas
complicaciones, al evidenciarse la inefectividad de un
tratamiento o al iniciarse la cronicidad del cuadro,
puede ayudar a la diferenciación.
Es en patologías con mayor repercusión personal
o social donde se observa con mayor frecuencia:
cáncer, sida, diabetes mellitus... La vulnerabilidad
preexistente y la personalidad previa también son
factores asociados. Un trastorno en la adaptación
contribuye a una peor evolución de la enfermedad
médica. Un deterioro en el cumplimiento terapéuti-
co, adopción de patrones conductuales de riesgo,
desmotivación... son factores desadaptativos que
condicionan el pronóstico de muchas enfermedades.
Las intervenciones psicoterapéuticas, ya sean de
apoyo, grupales o psicoeducativas, están indicadas
no sólo para el tratamiento de problemas adaptati-
vos sino de cara a su prevención. Los fármacos de-
ben usarse sensatamente pues una actitud de apoyo
eficaz puede ser suficiente.
OTROS FACTORES PSICOLÓGICOS
Y ENFERMEDAD MÉDICA
El afrontamiento de la situación de enfermar, defi-
nido por Mechanic (14) como “conducta de enfer-
medad”, supone la puesta en marcha -obviamente-
de recursos físicos, pero también psíquicos individua-
les, sociales y ambientales. La experiencia previa, la
97
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
personalidad premórbida, las conductas de riesgo co-
mo el fumar o la sobrealimentación, el grupo fami-
liar, la contención del entorno, la vivencia social de la
enfermedad que puede ser estigmatizante, incluso
aspectos religiosos o económicos... son factores psi-
cológicos y comportamentales que pueden influir en
el desarrollo y curso de enfermedades médicas.
Tradicionalmente se han distiguido tres estilos
conductuales de afrontamiento ante estímulos nega-
tivos que, aplicados a la enfermedad médica, se resu-
mirían así: lucha activa (dirigida a minimizar los efec-
tos de la enfermedad), capitulación (la pasividad y
dependencia conduce a veces al abandono) y nega-
ción (no se acepta la existencia de la enfermedad y la
conducta puede ser imprudente) (13). La interven-
ción psicológica en enfermedades habitualmente
traumáticas es el mejor medio preventivo de estilos
de afrontamiento desadaptados y patologías psiquiá-
tricas derivadas.
Aspectos psicológicos inespecíficos como la frus-
tración, la impotencia, el miedo, pueden teñir la res-
puesta del organismo ante la enfermedad. Un factor
tan inespecífico como la edad o el sexo puede tener
una influencia en la conducta de enfermedad: una
patología dermatológica puede ser vivida de forma
muy diferente si ocurre en una mujer o en un hom-
bre, una fractura de fémur será asumida de forma a
veces opuesta entre un adolescente y un anciano, y
los diferentes estilos de enfrentarse a la patología re-
percutirán en su curso.
TRASTORNOS MÉDICOS ESPECÍFICOS
AFECTADOS POR FACTORES
PSICOLÓGICOS
En un manual de psiquiatría, algunos aspectos de
las enfermedades llamadas psicosomáticas van a ser
abordados en diferentes capítulos. Vamos a desglo-
sar a continuación los conocimientos actuales y las
investigaciones en la mayoría de los cuadros clínicos
tradicionalmente incluidos en el capítulo de la medi-
cina psicosomática.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
La interacción entre la función sómatica y el psi-
quismo encuentra en el sistema cardiovascular un
verdadero paradigma. Los trastornos psíquicos están
ligados a disfunciones cardiacas y estas se presentan
habitualmente con un cortejo de manifestaciones
psiquiátricas. Determinados patrones de conducta
como el tabaquismo, el abuso de alcohol o la sobrea-
limentación tienen también un efecto directo sobre
la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular.
Las respuestas emocionales están mediadas por los
sistemas simpático, médulo-suprarrenal y neuroen-
docrino y su disfunción es lo que puede explicar la
98
influencia de los factores psicológicos en la patología
cardiovascular.
Son frecuentes los síntomas funcionales como ta-
quicardias, lipotimias y dolores precordiales, habi-
tualmente asociados a ansiedad y depresión. La
repercusión de los factores psicológicos ha sido par-
ticularmente estudiada en las enfermedades corona-
rias y la hipertensión.
Síndromes lesionales
Infarto de miocardio y enfermedades
coronarias
Caracterizados por episodios de dolor intenso,
opresión o malestar torácico, con frecuencia están
relacionados con el esfuerzo y causados por un des-
censo del flujo sanguíneo que nutre el músculo car-
diaco. La hipótesis más contrastada y difundida vin-
cula el patrón de conducta denominado tipo A,
descrito por Friedman y Rosenman, con la propen-
sión de padecer patología coronaria. Se trata de per-
sonas con un estilo de vida caracterizado por extre-
ma competitividad, ambición, agresividad, búsqueda
del éxito, devoción al trabajo y gestos y tendencias
hostiles (15,16).
Los estudios más recientes suguieren que estas
personas presentarían una elevación plasmática de
colesterol y lipoproteínas de baja densidad que se
asocian a un mayor riesgo de aterogénesis así como
una elevada secreción diurna de noradrenalina. En
los últimos años también han aparecido datos con-
tradictorios que cuestionan la significación de este
patrón A de conducta. El conocido estudio MRFIT
no encontró relación entre patrón A y cardiopatía is-
quémica. Debe evitarse la simplificación de los resul-
tados y no olvidar la multicausalidad de las enferme-
dades coronarias, donde los factores psicológicos y
sociales interactúan, de forma todavía desconocida
(17). La patología coronaria y en particular el infarto
agudo de miocardio comporta una percepción subje-
tiva de muerte inminente con ansiedad y miedo ex-
tremo, lo que constituye una verdadera crisis existen-
cial para el enfermo y su familia. Se considera que
un 80% de los ingresados en unidades coronarias
presentan ansiedad significativa y un 50% depresión
en intensidad variable (18).
El tratamiento médico debe acompañarse de in-
tervenciones psicológicas encaminadas a contener la
tensión y ansiedad. La terapia de grupo también se
ha mostrado beneficiosa en pacientes que han sufri-
do un infarto permitiendo una adaptación efectiva.
Los ansiolíticos tipo benzodiacepina resultan útiles.
En caso de depresión mayor puede estar indicado
un antidepresivo, siendo los del grupo de ISRS los
que presentan un mayor margen de seguridad al es-
tar exentos de actividad anticolinérgica y alfa-adre-
nérgica.

Hipertensión esencial
Se considera hipertensión la presión arterial de
160/95 mmHg o superior. Existe una amplia litera-
tura sobre un supuesto perfil tipo en personas hiper-
tensas aunque sus conclusiones son equívocas y dis-
pares. Se han descrito estilos de afrontamiento
caracterizados por ansiedad, expresividad excesiva e
incluso ira, mientras otros describían a personas
complacientes y claramente extrovertidas. Lo que
parece evidente es que episodios de ansiedad, con-
flictos interpersonales y otros estímulos estresantes
provocan variaciones en la presión arterial e hiper-
tensión aunque parece improbable que un factor psi-
cológico individual desempeñe un papel causal en la
hipertensión esencial.
No debe olvidarse la alta prevalencia de depresión
en pacientes que toman fármacos antihipertensivos.
Las técnicas conductuales (biofeedback, relajación...)
son de utilidad como coadyuvantes al tratamiento hi-
pertensivo. El uso de antidepresivos debe incluir una
cuidadosa selección previa dada la tendencia de mu-
chos de ellos a provocar hipotensión por un bloqueo
alfa-adrenérgico. El grupo de los IMAOS es particu-
larmente delicado por la eventual crisis hipertensiva
que puede desencadenarse con determinadas dietas
ricas en tiramina.
Otras patologías
—Síncope vasomotor. Se define como una dis-
función súbita de la función vasovagal, que conduce
a hipoxia cerebral y pérdida de conciencia por una
vasodilatación periférica y bradicardia. Las crisis pue-
den ocurrir como resultado de experiencias emocio-
nales intensas con todo el cortejo somático de la cri-
sis de ansiedad. Las intervenciones psicológicas
pueden determinar las influencias emocionales y su
eventual prevención.
—Disfunción cardiaca psicógena. Se han atribui-
do diferentes nombres (neurosis cardiaca, corazón
hipercinético, astenia circulatoria...) a un síndrome
caracterizado por palpitaciones, disnea, sudoración,
nerviosismo, que no se corresponde con una patolo-
gía cardiaca real. Frecuentemente se asocia a hipo-
condría, personalidades fóbicas con ansiedad intensa
y extrema fijación a sensaciones corporales. La cro-
nicidad de sus síntomas conduce a estados distímicos
y depresivos. Las técnicas conductuales con entrena-
miento progresivo o asociadas a terapia de grupo
son claramente efectivas. Los fármacos beta-bloque-
antes tipo propanolol pueden ser de utilidad como
coadyuvantes.
—Arritmias. El distrés emocional inespecífico,
mediado por la actividad simpática, puede inducir
desde simples taquicardias sinusales a arritmias ven-
triculares. La taquicardia paroxística suele asociarse
a trastornos de ansiedad y estrés emocional.
FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSÍQUICO
—Prolapso de la válvula mitral. La relación en-
tre este trastorno y las crisis de angustia ha sido tra-
dicionalmente citada, cifrándose alrededor del 15%
su asociación. Hoy en día parece claro que la rela-
ción no va más allá de esa asociación, olvidándose
de una improbada relación causal.
—Fenómeno de Raynaud. El efecto de técnicas
de biofeedback en su tratamiento ha obligado a pen-
sar en la posible influencia de factores psicológicos
en las manifestaciones clínicas.
SISTEMA RESPIRATORIO
Diversos factores psicológicos desempeñan un pa-
pel en la predisposición, inicio y mantenimiento de
enfermedades pulmonares. El aparato respiratorio
responde frecuentemente a la expresión emocional,
con un considerable abanico de trastornos funciona-
les tales como disnea, tos, taquipnea... La relación
entre los trastornos respiratorios y los factores y tras-
tornos psicológicos puede deberse a problemas de
adaptación en el caso de patologías crónicas como la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
factores fisiopatológicos que explican la interacción
de ambos trastornos o verdaderos cuadros psiquiátri-
cos que complican la evolución de las enfermedades
pulmonares.
Síndromes lesionales
Asma bronquial
Obstrucción bronquial crónica y recurrente en res-
puesta a estímulos diversos (infecciosos, alérgicos,
físicos y psicológicos), se le ha considerado tradi-
cionalmente una enfermedad psicosomática, en es-
pecial tras publicarse la posibilidad de provocar una
crisis asmática mediante sugestión. La activación
emocional (risa, llanto, miedo, excitación sexual...)
puede iniciar una broncoconstricción pero ni los fac-
tores psicológicos, ni los virales o alérgicos actúan
individualmente en las crisis, y sería la interacción de
todos ellos lo que predispone, inicia y mantiene la
enfermedad.
Las concepciones psicodinámicas que creían ver
en el asma la traducción del deseo inconsciente de
una madre protectora están hoy olvidadas y los estu-
dios de niños asmáticos y sus familias nos muestran
que no existe un patrón único de relación maternofi-
lial (19). Hoy se acepta de forma consensuada que
las variables psicológicas no tienen una influencia
etiopatogénica sino que alteran la evolución del pro-
ceso asmático. Rigurosos estudios no han mostrado
un papel psicológico relevante de los trastornos psi-
copatológicos asociados al asma bronquial.
La intervención del psiquiatra es recomendable en
los casos de dificultades de adaptación en la escuela,
99
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
el trabajo o en las relaciones con los demás. La de-
presión influye negativamente en la conducta de sa-
lud conduciendo a un pobre autocuidado e indiferen-
cia. También la ansiedad se asocia a un peor
pronóstico, aumenta la aparatosidad de los síntomas
y conduce a mayor sensación de gravedad y trata-
mientos más agresivos. Las técnicas conductuales es-
tán indicadas para abordar situaciones de tensión
emocional que pueden influir en el desencadenante
de las crisis o en el cumplimiento terapéutico.
Otras patologías
—EPOC y enfisema. Se estima que el 20-50% de
los pacientes con estas enfermedades puede presen-
tar trastornos psiquiátricos, siendo los trastornos de
ansiedad en primer lugar y los trastornos afectivos a
continuación los de mayor prevalencia (20). La difi-
cultad para respirar provoca una situación estresante
crónica, una limitación creciente y un miedo a morir
asfixiado susceptible de ser abordado psicológica-
mente. La ansiedad puede conducir a verdaderas
conductas de evitación y agorafobia. En pacientes
con dificultad respiratoria deben tomarse precaucio-
nes ante fármacos que puedan afectar la función res-
piratoria, como las benzodiacepinas.
—Síndrome de hiperventilación. Forma parte
del cortejo fisiológico del miedo, la ansiedad, el dolor
o la cólera. El entrenamiento respiratorio, biofeed-
back y otras técnicas de relajación son útiles en per-
sonas con predisposición a hiperventilar.
—Síndrome de apnea del sueño. Afecta aproxi-
madamente al 10% de varones entre los 40 y los 75
años, especialmente si llevan una vida sedentaria,
son obesos y consumen alcohol y tabaco. Existe una
mayor prevalencia de trastornos afectivos y disfun-
ciones neuropsicológicas, alteraciones de memoria,
concentración. Síntomas de expresión de su clínica
tales como depresión atípica con somnolencia, de-
sinterés y apatía o irritabilidad deben diferenciarse de
cuadros picológicos genuinos. El solapamiento de las
manifestaciones de la enfermedad y de sus concomi-
tantes psicopatológicos resulta evidente. Algún tra-
bajo señala que moderadas apneas del sueño podrí-
an ser más frecuentes entre los pacientes depresivos
que en la población general. El uso de benzodiacepi-
nas puede agravar el cuadro mientras que algunos
antidepresivos podrían generar cierta mejora, proba-
blemente al reducir el tiempo de sueño REM.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
La expresión emocional transmitida al aparato lo-
comotor es bien conocida. La tensión muscular, el
temblor, las contracturas y las diferente algias entran
de lleno en el campo de la patología funcional. La
importancia de los factores psicológicos en el curso y
100
desarrollo de patologías osteomusculares es un as-
pecto a tener en cuenta por el impacto que supone
la cronicidad de muchas de ellas, el dolor que acaba
convirtiéndose en una entidad en sí mismo o incluso,
en el polo opuesto, los aspectos osteomusculares de
patología psiquiátrica como puede ser el síndrome
de laxitud articular en la ansiedad y alexitimia. Las
colagenosis, agudas o crónicas y la fibromialgia son
los síndromes lesionales más estudiados.
Síndromes lesionales
Artritis reumatoide
Enfermedad articular de etiología desconocida y
base autoinmune consistente en una inflamación
crónica de la membrana sinovial de varias articula-
ciones, de curso progresivo, doloroso e invalidante.
El estilo de afrontamiento en una enfermedad como
la artritis reumatoide, donde el dolor crónico y la
progresión invalidante figuran como síntomas princi-
pales, supone un papel fundamental en el curso del
trastorno.
Considerada un prototipo de enfermedad psicoso-
mática, durante mucho tiempo se intentó corroborar
las hipótesis psicodinámicas que describían un pa-
trón de personalidad tipo caracterizado por maso-
quismo, perfeccionismo, incapacidad para expresar
agresividad y timidez (21). Hoy en día es una hipóte-
sis que sólo sostienen algunas escuelas psicoanalíti-
cas. Los trastornos depresivos parecen ser las disfun-
ciones psíquicas más frecuentes con cifras de
prevalencia similares a poblaciones con patologías
crónicas graves. Se considera que alrededor de un
40% puede presentar síntomas afectivos de los que
un 15% corresponderían a depresión mayor (22). Su
presencia condiciona un peor pronóstico y se ha en-
contrado una relación entre síntomas depresivos y
mayor limitación fucional, días de permanencia en
cama y dolor. Los estados de ansiedad e insomnio
también se presentan de igual forma que en otras
patologías crónicas. La discriminación entre sínto-
mas propios del trastorno y síntomas psicopatológi-
cos puede llegar a ser muy compleja.
Las intervenciones psicológicas son necesarias y
con frecuencia se incluyen en los programas de tra-
tamiento. Técnicas cognitivo-conductuales y aborda-
je grupal psicoeducativo son una vez más terapias de
elección.
Fibromialgia
Patología de origen desconocido, caracterizada
por la presencia de dolor, debilidad muscular, agarro-
tamiento y sensaciones subjetivas de malestar mus-
cular. Se presenta con frecuencia en comorbilidad
psiquiátrica elevada con tratornos de ansiedad, de-

presión o trastornos de personalidad. Los estudios
más recientes orientan hacia la participación de fac-
tores desencadenantes y acontecimientos vitales en
la exacerbación y expresión clínica del trastorno. La
elevada comorbilidad con la depresión ha conducido
a postular el cuadro como un síndrome más del es-
pectro depresivo, aunque no existe en absoluto un
consenso generalizado (23).
Con frecuencia la naturaleza incierta del trastor-
no, la dificultad diagnóstica e incluso la ignorancia de
su existencia por el personal sanitario conduce a mu-
chos enfermos a situaciones de desvalimiento, de-
samparo y desconfianza que redundan en una mayor
y penosa sintomatología. Correctas explicaciones y
las técnicas de biofeedback y relajación obtienen sus-
tanciales mejorías. El empleo de antidepresivos que
preconizan algunos estudios no está claramente de-
mostrado.
Otras patologías
—Síndrome de laxitud articular. Diferentes tra-
bajos han relacionado el trastorno con formas de an-
siedad tales como las crisis de pánico o la agorafo-
bia. Su mecanismo de relación es desconocido y se
ha sugerido que comparten un fundamento biológi-
co.
—Raquialgias. El dolor lumbar o cervical es una
patología típicamente considerada como somato-
morfa. Entre sus indudables factores estructurales
deben considerarse los factores psicológicos inespe-
cíficos como el estrés o la ansiedad.
SISTEMA ENDOCRINO
Forma con el sistema nervioso central un sistema
funcional integrado de cuyo funcionamiento depen-
derá el óptimo rendimiento físico, psíquico y com-
portamental del individuo. Los factores psicológicos
inciden a través de vías corticales en el eje hipotalá-
mico-hiposifario-adrenal con la consiguiente res-
puesta endocrino-metabólica que, por mecanismos
no bien conocidos, modifica la conducta, el estado
cognitivo, el ánimo y en general la adaptación a los
estímulos. Ante una patología endocrina conocida,
los factores psicológicos van a tener una repercusión
en su curso, exacerbación, clínica e incluso en la res-
puesta al tratamiento. En el extremo opuesto, una
alteración en el sistema endocrino produce síntomas
diversos, algunos de ellos claramente psíquicos que
pueden presentarse en forma de trastornos psiquiá-
tricos como psicosis, trastornos afectivos, cambios
de personalidad, alteraciones conductuales o sexua-
les, trastornos mentales orgánicos..., lo que obligará
a un cuidadoso diagnóstico diferencial. Es muy cono-
cida la relación de la patología del tiroides con la clí-
nica psiquiátrica.
FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSÍQUICO
Síndromes lesionales
Diabetes mellitus
Insuficiencia absoluta o relativa de la secreción de
insulina con la consiguiente hiperglucemia, alteración
en el metabolismo de los lípidos y proteínas. De curso
crónico, origina lesiones microarteriales que condu-
cen a graves lesiones vasculares Es una enfermedad
crónica, con afectación multisistémica, en numerosas
ocasiones deteriorante, de tratamiento continuado,
que obliga a quién la padece a un considerable cam-
bio en sus hábitos, no sólo dietéticos sino también de
comportamiento. Ante ello, no es de extrañar que los
factores psicológicos tengan un papel preponderante
y deban ser valorados por el endocrinólogo.
Existen unos veinte estudios, nueve de ellos me-
diante entrevistas estructuradas y ocho de ellos con-
trolados, que estudian diabetes y trastornos psicopa-
tológicos. Una prevalencia de trastorno depresivo
del 8,5 al 27,3% es el resultado en los estudios con-
trolados y del 11 al 19,9% en los no controlados. En
la mayoría de ellos, las características de la depresión
resultan de particular severidad. No hay un patrón de
personalidad premórbido ni hay evidencias de que el
psiquismo tenga implicación etiopatológica aunque
sí son claras las influencias del estrés emocional en la
exacerbación de los síntomas e incluso en su debut.
El mecanismo fisiopatológico no es bien conocido
aunque parece depender de los cambios hormonales
a nivel adrenal (24). Comparte muchos aspectos psi-
cológicos con otros trastornos crónicos e incorpora
un aspecto propio que es la participación activa del
paciente en el tratamiento. El control dietético, las
inyecciones diarias, el control de cifras de glucemia,
son circunstancias que cada enfermo vive de forma
diferente en función de factores que van desde su ba-
gaje psíquico al entorno y contención familiar pasan-
do por la labor psicoeducativa del personal sanitario.
No deben olvidarse las manifestaciones psiquiátricas
secundarias a la propia diabetes, si bien son poco cono-
cidas por su escasa prevalencia. Incluimos síntomas de
ansiedad orgánica, astenia y fatigabilidad que pueden
atribuirse erróneamente a depresión o neurosis, deli-
rium o demencia que precede a un coma diabético. La
psicoterapia grupal es marcadamente efectiva. Los psi-
cofármacos pueden y deben utilizarse cuando sea preci-
so con la precaución adecuada ya que los antidepresi-
vos tricíclicos, IMAOS y fenotiacinas tienden a producir
hipoglucemia debido al bloqueo en la oxidación de áci-
dos grasos. La amitriptilina, como en tantos otros pro-
cesos, es el antidepresivo que ha mostrado mayor nú-
mero de problemas en los diabéticos y por tanto su uso
debería estar vetado en estos pacientes (25).
Hipertiroidismo
Hiperactividad de la glándula con producción exa-
gerada de hormonas tiroideas acompañada o no de
101
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
aumento de tamaño de la misma o bocio. Conocida
como enfermedad de Graves-Basedow es de origen
desconocido aunque se sospecha una base auto-
inmune. Los síntomas clínicos del hipertiroidismo
incluyen frecuentemente variadas manifestaciones
psiquiátricas: ansiedad, irritabilidad, hiperactividad,
inquietud psicomotriz, taquipsiquia, labilidad afectiva
e incluso trastornos psicóticos, paranoides y manía-
cos. Dado el solapamiento clínico con síndromes psi-
quiátricos, sobre todo con ansiedad, el diagnóstico
diferencial es preciso y deben buscarse síntomas sos-
pechosos (típicamente, intolerancia al cambio de
temperatura, exoftalmos y disminución de peso) e in-
cluso incluir analítica hormonal de rutina.
No se ha demostrado un personalidad premórbida
previa que predisponga al hipertiroidismo. Varios es-
tudios han reseñado de forma anécdotica la existen-
cia de estrés emocional agudo en su inicio. Las es-
cuelas psicoanáliticas creen encontrar patrones de
personalidad marcados por intensas dependencias
maternas, intolerancia al rechazo o desaprobación.
Lo cierto es que constituyen especulaciones inde-
mostradas y que el estrés parece ser un factor preci-
pitante inespecífico que altera una anomalía heredi-
taria o constitucional del sistema inmunitario.
Junto al tratamiento médico, la intervención psi-
quiátrica puede ser necesaria para el abordaje de los
trastornos psíquicos concomitantes. El empleo de
beta-bloqueantes puede ser suficiente para contener
los síntomas de hiperactivación. Debe extremarse la
precaución con el uso de antidepresivos tricíclicos,
dada la frecuente afectación cardiaca. Ante la pre-
sencia de síntomas psicóticos será preciso el uso de
antipsicóticos y quizá sea recomendable abstenerse
de usar haloperidol al que se le atribuye una mayor
neurotoxicidad en esta patología (26). La clorproma-
cina es una excelente opción. Las intervenciones psi-
cológicas pueden ser útiles en los pacientes donde el
estrés sea manifiesto y repercuta en la exacerbación
clínica del trastorno.
Hipotiroidismo
Déficit de hormonas tiroideas producido por un de-
fecto de función de la glándula, ya sea por destrucción
de la misma o por deficiencia de yodo. Los síntomas
psiquiátricos son bien conocidos: enlentecimiento psi-
comotor, humor depresivo y apatía, deterioro de fun-
ciones cognoscitivas... sin descartar la presentación en
forma de psicosis frecuentemente paranoide. El hipo-
tiroidismo crónico de curso insidioso es causa frecuen-
te de diagnósticos erróneos de trastornos afectivos, en
ocasiones etiquetados dramáticamente como hipo-
condríacos e histeroides. No parecen existir relaciones
significativas entre los factores psicológicos individua-
les y la expresión clínica del trastorno.
Con el tratamiento hormonal sustitutivo los sínto-
mas psíquicos suelen desaparecer. En ocasiones pue-
102
de ser necesario el tratamiento coadyuvante con an-
tidepresivos. Ante una psicosis mixedematosa o hi-
potiroidea debe extremarse el uso de antipsicóticos y
benzodiacepinas por la alta sensibilidad a depresores
del sistema nervioso. Se ha descrito un riesgo especí-
fico de coma hipotérmico con clorpromacina.
Enfermedad de Addison
Descenso del nivel de corticosteroides en sangre
por disfunción en el funcionamiento de las glándulas
suprarrenales. Su desarrollo suele ser lento e insidio-
so y sus síntomas físicos como debilidad, fatigabilidad,
desinterés, anorexia y pérdida de peso diagnosticarse
erróneamente como depresión o más inespecífica-
mente como trastornos hipocondríacos o somato-
morfos. El paciente puede evolucionar libremente y
se instaura un cuadro conductual con irritabilidad, ais-
lamiento, ideas delirantes. El cambio de personalidad
está presente en la práctica totalidad de los pacientes.
No se conoce la causa de los síntomas psicológicos
aunque se sospecha una acción directa de los gluco-
corticoides disminuidos en el cerebro (27).
El diagnóstico diferencial basado en la sospecha
ante síntomas clave como hipotensión o alteración
en la pigmentación cutánea puede marcar el éxito
médico. El tratamiento sustitutivo conduce a una rá-
pida mejoría y desaparión de síntomas.
Síndrome de Cushing
Exceso mantenido de glucocorticoides ya sea por
causa hipofisaria, neoplásica o exógena, las alteracio-
nes mentales en el síndrome de Cushing son muy fre-
cuentes (se cifran en torno al 50%) y pueden prece-
der a los síntomas físicos. La mayoría de las veces se
presenta como un trastorno afectivo, habitualmente
depresivo, aunque también pueden observarse episo-
dios maníacos (25,28). Se han descrito trastornos es-
quizofreniformes, delirios paranoides y deliriums.
Un aspecto a considerar es el impacto emocional
que supone la casi segura obesidad y facies pletórica
tanto del Cushing primario como del exógeno. Parti-
cularmente importante en el caso de tratamientos
con corticoides, dada la repercusión que dicha modi-
ficación anatómica puede tener en el cumplimiento
terapéutico y en el desarrollo de estados emociona-
les desadaptados. Una preparación psicológica y psi-
coeducativa parece ser la mejor prevención.
Otras patologías
—Hipoglucemia. En su manifestación aguda pre-
senta síntomas tales como ansiedad, temblor, suda-
ción, taquicardia y confusión que pueden confundir-
se con trastornos de ansiedad y pánico.
 FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSÍQUICO

—Feocromocitoma. Los cuadros paroxísticos se
acompañan de síntomas de ansiedad intensos, irrita-
bilidad, miedo y confusión.
—Alteraciones en el metabolismo del calcio.
Tanto la hipercalcemia como la hipocalcemia pue-
den acompañarse de síntomas psiquiátricos junto a
los síntomas clínicos habituales. Particularmente im-
portantes son las psicosis orgánicas hipercalcémicas
que precisan de una intervención urgente con hemo-
diálisis.
SISTEMA NEUROLÓGICO
Obviamente la patología neurológica se acom-
paña de un considerable elenco de manifestaciones
psíquicas que en ocasiones son pródromos o simple-
mente forman parte del cuadro clínico. Los trastor-
nos afectivos constituyen la mayor prevalencia (Tabla
V). También ciertos trastornos psiquiátricos se ase-
mejan a cuadros neurológicos y plantean problemas
de diagnóstico diferencial. Algunos autores dividen
los trastornos neurológicos en: a) generalizados (de-
mencias, esclerosis múltiple); b) localizados (enferme-
dad de Huntington, enfermedad de Parkinson); c)
discretos (tumores, accidentes vasculares cerebrales,
epilepsias). Estos últimos serían, si hacemos caso a
esta distinción, los más frecuentemente asociados a
alta prevalencia de trastornos afectivos.
Síndromes lesionales
Demencias
La depresión se incluye en las manifestaciones clí-
nicas de las dos formas de demencia más frecuentes,
la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular,
incluso en pacientes sin historia de trastorno afectivo
anterior. La denominada pseudodemencia depresiva
ha sido objeto de numerosos estudios, probablemen-
te derivados de la dificultad para identificar estadios
iniciales de la demencia debido al franco solapamien-
to de síntomas y a la comorbilidad citada.
Los síntomas psiquiátricos de las demencias, por
contraposición a los síntomas depresivos en trastor-
nos afectivos, tienen un inicio más insidioso, pro-
gresan más lentamente, son muy lábiles, no existen
quejas de los pacientes sobre sus deficits, se pierde
la atención y la orientación y fallan en su respuesta
a la farmacoterapia antidepresiva. Emery y Oxman
han propuesto diferenciar entre depresión mayor
sin demencia depresiva; demencia depresiva o pseu-
dodemencia propiamente dicha; demencia dege-
nerativa sin depresión; demencia degenerativa con
depresión y, finalmente, cuadros comórbidos inde-
pendientes de depresión y demencia degenerativa.
En cualquier caso el solapamiento de síntomas y las
dificultades de evaluación en estos pacientes proba-
blemente subestiman en los diferentes estudios la
prevalencia de los trastornos afectivos. Los efectos
secundarios de la farmacoterapia de diversa índole
en pacientes ancianos significan otra notable fuente
de confusión.
En la enfermedad de Alzheimer se ha indicado
que un déficit noradrenérgico originado en la dege-
neración neuronal de determinados núcleos cerebra-
les afectados sería la responsable del correlato orgá-
nico de los trastornos afectivos en estos pacientes.
Los núcleos basales y de Meynert serían los más
afectados. Clásicamente se creía que los síntomas
depresivos eran más frecuentes en los pacientes con
demencias vasculares que con demencias tipo Alz-
heimer: no es esta la conclusión que se extrae de los
más recientes trabajos publicados, especialmente en
pacientes de sexo femenino.

Tabla V Accidente vascular cerebral

Prevalencia de trastornos afectivos Lesión cerebral causada por la brusca interrupción

en pacientes con enfermedades del aporte sanguíneo en alguna parte del cerebro ya
neurológicas según diferentes estudios sea por causa isquémica o hemorrágica. El papel de
los factores psicológicos en la enfermedad vascular
Enfermedad de Alzheimer 30% (15-57%) cerebral se inicia, si hilamos muy fino en aspectos de
Accidente cerebral vascular 30% (26-54%) psicología de la salud, desde el momento en que re-
cordamos que el estrés y otros factores conductuales
Epilepsia 55% (25-75%) (tabaquismo, sobrealimentación...) son factores de
Infección HIV 30% (13-39%) riesgo vascular. La intervención preventiva psicoedu-
cativa es un recurso básico.
Enfermedad de Huntington 35% (9-44%)
La enfermedad vascular cerebral presenta una ele-
Migraña 26% (22-32%) vada comorbilidad con trastornos mentales que pue-
Demencia multiinfarto 24% (5-45%) den atribuirse a la propia lesión cerebral o al hecho
de tratarse de respuestas desadaptativas. La depre-
Esclerosis múltiple 34% (27-54%)
sión es el tastorno que se asocia con mayor frecuen-
Enfermedad de Parkinson 40% (25-70%) cia, considerándose que entre el 25-50% de los pa-
cientes presentan una depresión post-ictus. Algunos

103
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
estudios sugieren que la prevalencia es mayor cuan-
do la lesión se localiza en el hemisferio izquierdo. No
hay unanimidad respecto a la naturaleza del cuadro
depresivo y si en sus características resulta diferente
a una depresión primaria. Se describe un mayor sen-
timiento de desesperanza, ansiedad y autocompa-
sión, aunque muchas veces es indistinguible de una
depresión endógena. Lo cierto es que la identifica-
ción y tratamiento del síndrome depresivo post-ictal
modifica incuestionablemente el pronóstico, tiempo
de recuperación y supervivencia. El empleo de anti-
depresivos e incluso TEC está ampliamente validado
y acortan la duración del trastorno depresivo. Tam-
bién se han descrito trastornos psicóticos, estados
maníacos y alteraciones de la personalidad.
Los factores emocionales influyen en el proceso
terapéutico rehabilitador y la desmotivación, frustra-
ción y falta de esperanza en la recuperación van a
condicionar el éxito de la misma. Cuando la pérdida
de habilidades cognitivas, físicas o sociales es inevita-
ble, la intervención psicológica puede ser útil para
evitar reacciones desadaptativas, trastornos depresi-
vos e incluso disminuir el riesgo de suicidio.
Epilepsia
Síndrome caracterizado por manifestaciones súbi-
tas motoras, sensitivas y sensoriales, con alteración
de la consciencia y causado por descargas paroxísti-
cas de grupos determinados de neuronas cerebrales.
La presencia de problemas psiquiátricos en la epilep-
sia es bien conocida y suele citarse un prevalencia
cercana al 40% (29).
La controvertida “personalidad epiléptica” es una
entidad discutida de manera clásica y hoy en día po-
co aceptada y menos aún verificada. Los rasgos co-
nocidos de perseverancia, obsesividad, dependencia
y, sobre todo, viscosidad, describen un patrón que
probablemente sea secundario a las crisis repetidas.
Lejos quedan las hipótesis psicodinámicas de repre-
sión de pulsiones y otras teorías que entendían la
epilepsia como una respuesta “defensiva” del orga-
nismo ante impulsos perturbadores.
La depresión es sin duda la afectación psiquiátrica
más frecuente. Puede presentarse antes de la crisis,
en forma de pródromos epilépticos, aunque lo habi-
tual es en el período postictal. La naturaleza de la en-
fermedad, la cronicidad, las privaciones y en definiti-
va el deterioro en la calidad de vida del epiléptico
son causas evidentes de reacciones de adaptación
depresivas, donde la personalidad previa y otros fac-
tores psicológicos individuales y sociofamiliares ten-
drán un papel significativo en la génesis, curso y tra-
tamiento. Algunas formas de depresión pueden ser
de causa orgánica, sugiriéndose una afectación cere-
bral límbica y una mayor frecuencia en epilepsias de
lóbulo temporal (30). La prevención del suicidio no
debe olvidarse, conocida la cifra de 20-30% de epi-
104
lépticos con tentativas suicidas según algunos traba-
jos recientes (31). El uso de antidepresivos está indi-
cado debiendo tenerse en cuenta el potencial epilep-
tógeno de algunos, en particular los triciclícos, la
trazodona y los IMAOS, por lo que pueden ser de
elección fármacos ISRS. La ansiedad y en particular
las conductas fóbicas pueden presentarse en los perí-
odos postictales complicando la evolución. El trata-
miento de la epilepsia debe incluir una formación bá-
sica tanto al enfermo como a los familiares al objeto
de facilitar el tratamiento farmacológico, mejorar la
capacidad de afrontamiento y evitar repercusiones
psicoafectivas catastróficas.
Síntomas psicóticos y cuadros esquizofrenia-like
puede aparecer durante la crisis, en el período pos-
tictal o incluso de forma crónica, y pueden obligar al
uso de antipsicóticos. Los factores psicológicos y
conductuales deben tenerse muy en cuenta en la
prevención de crisis. Bien documentada está la pro-
vocación de crisis mediante excitación visual (luces
estroboscópicas), sonidos (crisis audiogénicas) e in-
cluso estimulaciones táctiles. Una intervención en
aras de modificar patrones conductuales puede ser
imprescindible: ritmo sueño-vigilia, lugares no opor-
tunos (por ejemplo, discotecas), consumo de tóxi-
cos, etc.
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad del sistema extrapiramidal de curso
progresivo con alteración motora característica en
forma de hipocinesis, rigidez y temblor en reposo.
Los trastornos neuropsiquiátricos relacionados con
la enfermedad de Parkinson son tan evidentes como
discutida su prevalencia. Alrededor de un 40% de los
pacientes, según algunos trabajos considerados co-
mo clásicos, presentan depresión que en la mitad de
los casos está probablemente en relación con la dis-
función dopaminérgica (32). Otros trabajos reducen
notablemente esta cifra. Se ha insistido en que la sin-
tomatología depresiva no guarda relación alguna con
la gravedad del trastorno neurológico y que sólo el
rápido deterioro de los síntomas motores sería un
claro predictor de aparición de sintomatología del es-
tado de ánimo. Los síntomas somáticos y vegetati-
vos, en cambio, ofrecen una correlación positiva con
la severidad de la afectación neurológica.
Los trastornos de ansiedad no parecen convertir-
se en manifestación usual que acompañe a la enfer-
medad de Parkinson. La presencia de ideación deli-
rante o alucinaciones casi siempre guarda relación
con la medicación. A pesar de algunos trabajos seña-
lando que los pacientes parkinsonianos tenían carac-
terísticas de pasividad y rasgos obsesivos, no existe el
menor indicio de una personalidad premórbida de-
terminada. La valoración de los cuadros debe ser cui-
dadosa por el solapamiento con síntomas clínicos de
la enfermedad tales como la bradicinesia, apatía e in-

somnio. Tanto los antidepresivos como la terapia
electroconvulsiva son de eficacia probada.
Cefaleas
Síntoma tan universal como inespecífico, sus múl-
tiple causas incluyen desde un tumor cerebral hasta
un trastorno de ansiedad. Numerosos cuadros depre-
sivos presentan cefalea como síntoma predominan-
te. Frecuentemente multicausal, los médicos suelen
utilizar el adjetivo de “tensional” para referirse a
aquellas que aparecen antes, durante o después de
episodios de estrés emocional, ansiedad, depresión y
en definitiva cuando los factores psicológicos pueden
tener una influencia definitiva en su etiología. El do-
lor es episódico, con frecuencia frontooccipital y
puede presentarse con un cortejo de manifestacio-
nes migrañosas. El estrés no sólo exacerba cefaleas
tensionales sino que con frecuencia incrementa el
dolor de cefaleas primarias de causas físicas.
Una vez más hay que referirse al patrón de perso-
nalidad y una vez más resultan insuficientes los estu-
dios conocidos para justificar un patrón característi-
co aunque suele atribuirse al patrón de conducta tipo
A un factor de riesgo para padecerlas. Tratamientos
basados en técnicas de relajación, biofeedback, de
afrontamiento cognitivo y dosis moderadas de ansio-
líticos son medios terapéuticos efectivos. Una expli-
cación comprensiva de la naturaleza psicógena del
cuadro es necesaria pues los afectados suelen ser re-
acios a admitir que sus padecimientos son causados
por su emotividad.
Otras patologías
—Esclerosis múltiple. Las alteraciones psiquiátri-
cas son frecuentes, destacando la depresión (40%)
aunque se describen trastornos de ansiedad, distimia,
cuadros maníacos y psicosis. El suicidio es una grave
y frecuente complicación cifrándose su probabilidad
hasta 75 veces mayor que la población general, cla-
ramente en relación con la enorme dificultad de
adaptación a una discapacidad crónica y de evolu-
ción fatal (33). La atención a estos enfermos requie-
re una especial sensibilidad siendo imprescindible la
inclusión de una asistencia psicológica ante el casi
seguro desmoronamiento emocional.
—Corea de Huntington. Las alteraciones psi-
quiátricas son tan significativas que pueden dominar
el cuadro e incluso precederlo. Son frecuentes esta-
dos depresivos con o sin ideación suicida, trastornos
de ansiedad y alteraciones de la personalidad. Estas
últimas pueden presentarse en forma de simple cam-
bio de caracter hacia estados irritables y hostiles a
francos cuadros paranoides. El enfermo se vuelve
apático, agresivo y poco o nada colaborador con el
tratamiento. Dada la condición hereditaria, junto a la
FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSÍQUICO
búsqueda de portadores, pueden aparecer conductas
ansiosas, fóbicas y depresivas en familiares asinto-
máticos temerosos de padecer la enfermedad.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Es en el sistema digestivo donde la expresión de
los factores psicológicos alcanza una de sus máxi-
mas manifestaciones. A menudo resulta complejo
delimitar la responsabilidad del psiquismo, dado
que su disfunción puede ser causa o consecuencia
existiendo una íntima interrelación entre la patolo-
gía gastrointestinal y la alteración psíquica. La cone-
xión del sistema nervioso y todo el tracto gastroin-
testinal es extraordinaria y distribuida a lo largo de
toda su extensión. El sistema nervioso autónomo,
simpático y parasimpático, regula su funcionamien-
to y es la base de la respuesta digestiva del estrés.
Las emociones tienen así un correlato digestivo con
síntomas claramente psicógenos como anorexia,
vómitos, disfagia, dispepsias, diarreas o estreñi-
miento. En la dirección opuesta, el tracto digestivo
envía sus aferencias al sistema nervioso, concreta-
mente a través del locus coeruleus con la consi-
guiente respuesta noradrenérgica (34). La medicina
psicosomática ha encontrado en el sistema digestivo
auténticos paradigmas de la interrelación mente-
cuerpo como son la úlcera gastroduodenal, el sín-
drome de intestino irritable o las enfermedades in-
flamatorias intestinales.
Síndromes lesionales
Úlcera gastroduodenal o péptica
Lesión de la mucosa gástrica, duodenal o ambas
producida por un exceso de secreción ácida. La in-
fluencia psicológica y conductual empieza desde el
momento en que determinadas conductas se consi-
deran factores de riesgo de úlcera péptica: tabaquis-
mo, consumo de aspirinas, dietas concretas...
La existencia de un patrón de personalidad que
suponga una predisposición especial fue postulada
desde los años 50 con los primeros trabajos de Ale-
xander. Se ha considerado que se trata de personas
dependientes, ansioso-depresivas, impulsivas y ava-
salladoras, inmaduras emocionalmente, de patrón ti-
po A y otras características que confieren un patrón
confuso, inexacto y sin que exista un consenso sobre
su existencia. La más que probable influencia del es-
trés ha conducido a la denominación “úlceras de es-
trés”. Desde los estudios con “monos-ejecutivos” que
acababan desarrollando úlceras (estudios no confir-
mados en humanos) a las úlceras en grandes quema-
dos o sometidos a lesiones extensas, el mecanismo
fisiopatológico ha sido arduamente buscado. La teo-
ría más conocida es que la hiperestimulación vagal
105
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
produce una intensa secreción ácida e hipersecre-
ción de peptina que acaba lesionando a la mucosa,
pero la evidencia de personas hiperestresadas sin le-
sión gástrica y la presencia de úlceras en personas
sin rasgos psicológicos significativos obligan a pen-
sar en una multicausalidad (35,36). De cualquier for-
ma, parece clara la influencia de factores psico-
lógicos que sin duda coexisten entre las causas
etiopatogénicas junto a factores biológicos e incluso
infecciosos, en especial a raiz de los últimos descu-
brimientos en relación al helicobacter pylori.
Es recomendable incluir un abordaje psiquiátrico
en aquellos pacientes donde sea evidente la influen-
cia de factores de estrés o con elevada ansiedad ba-
sal. Dosis moderadas de ansiolíticos e incluso antide-
presivos pueden tener efectos beneficiosos. Las
técnicas de relajación y otras técnicas conductuales
pueden mejorar el afrontamiento disfuncional de si-
tuaciones de estrés y prevenir la exacerbación mejo-
rando el pronóstico.
Síndrome de colon irritable
A pesar de la clásica consideración de “enferme-
dad funcional”, las hipótesis sobre su etiología son
variadas: alergia alimentaria, desajuste hormonal,
trastorno del sistema nervioso parasimpático... La
implicación de los factores psicológicos en este tras-
torno (que conlleva episodios recurrentes de dolor
abdominal, estreñimiento y diarrea) ha sido amplia-
mente documentada y con frecuencia se encuentran
trastornos de ansiedad y afectivos en su base, aun-
que los resultados no son aún concluyentes. Es cono-
cido el dato de que hasta un 70% de los pacientes
cumplen criterios para algún diagnóstico psiquiátrico
según algunos de los trabajos publicados (37).
La búsqueda de una personalidad tipo en el sín-
drome de intestino irritable es motivo de numerosas
publicaciones que desafortunadamente no llegan a
una conclusión clara. Antecedentes de sufrimiento
biográfico que configuran un patrón fóbico, perso-
nalidades orales-obsesivas y otros patrones no han
sido demostrados. Todo ello conduce a un cuadro
muy confuso, de difícil manejo médico al no existir
un tratamiento eficaz y que complica la calidad de vi-
da de quienes lo padecen, con las consiguientes re-
acciones de adaptación que en ocasiones pueden ser
patológicas.
Mención especial merece el tratamiento con psi-
cofármacos. Es práctica habitual el uso de ansiolíti-
cos benzodiacepínicos para abordar los síntomas y lo
cierto es que nada indica que sean efectivos. La res-
puesta al placebo es alta en estos pacientes y debe
valorarse la verdadera indicación psicofarmacológi-
ca. Empiezan a publicarse, con datos controvertidos,
algunos trabajos utilizando los antidepresivos ISRS o
los inhibidores de recaptación de serotonina y nora-
drenalina (34).
106
Enfermedad inflamatoria intestinal
La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son
lesiones inflamatorias y ulcerosas recidivantes que
asientan en diferentes tramos del tracto intestinal y
que pueden acompañarse de manifestaciones extra-
digestivas. Los factores psicológicos tienen una ele-
vada repercusión en estas enfermedades al tratarse
de trastornos crónicos que afectan de manera dra-
mática la vida del paciente. Por otro lado, las altera-
ciones emocionales influyen en el curso, en las reci-
divas y el pronóstico de las mismas.
La relación con la psicopatología ha sido más es-
tudiada en la enfermedad de Crohn. Se sabe que los
acontecimientos vitales estresantes pueden desenca-
denar recurrencias, pero además numerosos trabajos
muestran una elevada incidencia de trastornos de-
presivos que parecen ser independientes de los sín-
tomas intestinales (38). No se puede afirmar que
exista un patrón tipo en la personalidad de los pa-
cientes o en la de sus familiares. Incluso algunos au-
tores sostienen que no hay diferencias de psicopato-
logía con población normal y que los factores de
estrés no influyen en la colitis ulcerosa como lo ha-
cen en el Crohn (39).
Como en tantos otros trastornos, resulta difícil
pues separar los datos claros y los confusos. Está
probado que los enfermos viven una enfermedad tan
devastadora con estrés continuo y son frecuentes re-
acciones ansiosas y depresivas. Conductas obsesivas,
fóbicas y de evitación también parecen ser conse-
cuencia de la adaptación a esta penosa situación. Se
han citado cuadros psicóticos de procedencia incier-
ta (quizá por la farmacoterapia con corticoides). En
el tratamiento, la intervención psicológica resulta ne-
cesaria ante la evolución crónica que de forma habi-
tual conduce a colostomía. Los antidepresivos se han
recomendado en la enfermedad de Crohn dada su
alta prevalencia aunque parece adecuado esperar a
la aparición de síntomas afectivos.
Otras patologías
—Carcinoma de páncreas. Neoplasia de evolu-
ción fatal, se ha descrito un trastorno depresivo que
puede preceder de manera prodrómica a la manifes-
tación pancreática. Se sugiere que forme parte del
síndrome paraneoplásico y es particularmente resis-
tente al tratamiento con antidepresivos.
SISTEMA RENAL Y URINARIO
En la patología renal también encontramos in-
fluencias de factores psicológicos. Su papel puede
ser la simple participación renal en la respuesta fisio-
lógica al estrés (vasoconstricción y disminución del
flujo sanguíneo renal), las alteraciones de la micción,

tanto retención como poliaquiuria, los síntomas psi-
quiátricos en enfermedades renales (encefalopatía
urémica) o las manifestaciones renales y urinarias en
enfermos psiquiátricos bajo tratamientos farmacoló-
gicos.
De particular significación son los factores psico-
lógicos que intervienen ante enfermedades renales
terminales que precisan hemodiálisis. La mejora de
su supervivencia es evidente pero a costa de una
merma en su calidad de vida y un alto riesgo de tras-
tornos psiquiátricos. El trasplante renal conduce a un
estado emocional de enorme impacto que será revi-
sado en páginas posteriores.
Diálisis
En las fases iniciales de determinadas patologías
renales, los síntomas pueden ser muy inespecíficos.
Más adelante incluyen hipertensión, anemia, hiper-
paratiroidismo y, en fases avanzadas, implican la ne-
cesidad de terapias como la diálisis para mantener la
vida de los afectados. Las alteraciones psicológicas
de los pacientes dializados (hemodiálisis, diálisis peri-
toneal), derivan de la conjunción de los factores de
estrés producto de la situación: pérdida personal de
libertad, regímenes especiales muy restrictivos, espe-
ranza de vida, del propio procedimiento técnico que
les somete a un penoso ritual diario y de las conse-
cuencias intrínsecas a la misma evolución de la en-
fermedad.
Entre el 30-40% de los enfermos en diálisis pre-
sentan alteraciones psiquiátricas, siendo la depresión
la complicación más frecuente (40). Son poco útiles
los síntomas como la apatía, el insomnio, la fatiga o
la falta de interés en el sexo para discriminar patolo-
gía afectiva ya que son también síntomas asociados a
la uremia. La personalidad previa, la edad de co-
mienzo, la gravedad del cuadro clínico y el soporte
del entorno familiar son factores que repercuten en
su respuesta. Los sentimientos de minusvalía, inca-
pacidad, desesperanza, unidos a la cronicidad del
trastorno, a las complicaciones del procedimiento y
a la enorme carga familiar que supone, son circus-
tancias a las que el paciente debe responder y adap-
tarse. Las tendencias autolíticas son singularmente
frecuentes, considerándose alrededor de 15 veces
más aumentadas que en la población general (41).
Sin contar el riesgo sucida, la presencia de depresión
se ha asociado a una menor supervivencia en rela-
ción directa con un peor cumplimiento.
La terapia individual de soporte que incluya psico-
educación es una de las claves para el éxito del trata-
miento y la colaboración del enfermo. Los abordajes
en grupo son, como en otras enfermedades crónicas
de curso invalidante, muy útiles al implicar observa-
ción de actitudes, cooperación y mejora de la autoes-
tima. El empleo de psicofármacos debe incluir un
cuidadoso estudio de la farmacodinámica del produc-
FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSÍQUICO
to. Fármacos como derivados benzodiacepínicos (lo-
racepan o alprazolam), antidepresivos ISRS o inhibi-
dores selectivos de la recaptación de serotonina y
noradrenalina (ISRN) como la venlafaxina, se excre-
tan por vía hepática y pueden usarse con relativa
tranquilidad. Lo mismo sucede con los antipsicóti-
cos. Los que se eliminen por vía renal (típicamente el
carbonato de litio) deben usarse con extrema precau-
ción o evitarse.
ENFERMEDADES DE LA PIEL
La piel y la sintomatología psiquiátrica tienen un
considerable abanico de interrelaciones ya sea por la
influencia de los factores psicológicos en algunas en-
fermedades dermatológicas, ya sea por los síntomas
psíquicos que acompañan a otras o por las alteracio-
nes dérmicas de muchos tratamientos psicofarmaco-
lógicos. Tampoco debe olvidarse que es en la piel
donde se expresan inespecíficamente muchas emo-
ciones: hiperhidrosis, eritrosis, lividez... La piel, por
lo que tiene de apariencia externa, desempeña un
destacado papel en la autoimagen y por ende en la
autoestima. La medicina psicosomática se ha dedica-
do especialmente a dermatitis atópica y a la psoria-
sis, con un resultado más bien descriptible: es, quizá,
y de manera paradójica, el grupo de enfermedades
médicas en dónde la información sobre patología
psiquiátrica concomitante resulta más menguada. Un
15% de pacientes que consultan en asistencia prima-
ria refieren problemas relacionados con la piel, lo
que confiere especial importancia a este ámbito.
Síndromes lesionales
Psoriasis
Dermatosis de origen desconocido, probablemente
hereditaria, que cursa con placas eritematosas, lesio-
nes maculopapulosas de apariencia escamosa y plate-
ada distribuída por codos, rodillas, cuero cabelludo y
tronco. Algunos factores pueden agravar la menifes-
tación clínica de la psoriasis: infecciones, medicamen-
tos, climas fríos... y en gran medida los factores emo-
cionales. Las situaciones estresantes y los cambios
vitales están claramente relacionados con un empeo-
ramiento de las lesiones cutáneas siendo evidencia-
bles en un 40-60% de los casos (42). Recientes hipó-
tesis sugieren una interrelación con el metabolismo
de catecolaminas que supondrían una disfunción en
la adaptación al estrés de los pacientes con psoriasis.
También se ha implicado a la sustancia P, un neuro-
trasmisor que interviene en procesos inflamatorios y
podría liberarse en situaciones de estrés (43). Las in-
tervenciones psicoterapéuticas de todos los tipos han
sido probadas con éxito en tratamientos coadyuvan-
tes del tratamiento dermatológico.
107
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
No debería olvidarse el círculo vicioso que supone
el factor de estrés añadido de una lesión dérmica que
condiciona una alteración y/o desfiguración en gra-
do variable. La conducta social del paciente puede
verse afectada con la consiguiente alteración aními-
ca, estados ansiosos, depresivos y fóbicos de evita-
ción. Es preciso ayudar al paciente a superar la real
o imaginaria estigmatización y rechazo social que
una lesión dérmica puede conllevar.
Dermatitis atópica
Inflamación crónica de causa endógena que cursa
con prurito, eritema y descamación, existen eviden-
cias de que los factores emocionales exacerban y
empeoran la dermatitis atópica. Diversos estudios
han sugerido un alto nivel de ansiedad en las perso-
nas afectadas, con mayor dificultad para expresarla
que los controles. Las hipótesis psicodinámicas en-
cuentran en las manifestaciones cutáneas un terreno
abonado para sus teorías sobre la represión de las
pulsiones sexuales. Lo cierto es que la piel resulta ex-
traordinariamente reactiva a manifestaciones emo-
cionales y la respuesta fisiológica al estrés se expresa
en forma de síntomas cutáneos con una explicación
biológica convincente que se basa en la respuesta
neuroendocrina (44).
Los abordajes psicoterapéuticos son un coadyu-
vante excelente al tratamiento dermatológico con
corticoides. Técnicas de relajación, conductuales e
incluso de tipo introspectivo dan buen resultado.
Cuando la ansiedad basal es considerable resulta in-
dicado una cobertura psicofarmacológica con ansio-
líticos.
Otras patologías
—Prurito. Puede tener su origen o ser una conse-
cuencia de ciertos estados ansiosos o depresivos.
Ante estados pruriginosos psicógenos existe la posi-
bilidad de recurrir a técnicas conductuales que reduz-
can el círculo vicioso de prurito-rascado-prurito.
—Alopecia areata. Aunque de origen desconoci-
do y atribuido a causas autoinmunes, muchos pa-
cientes experimentan empeoramientos o incluso co-
mienzan sus síntomas tras episodios de gran estrés
psicosocial. Los estudios son contradictorios y los ca-
sos publicados son muchas veces anecdóticos. La in-
tervención del psiquiatra o psicólogo puede ser útil
para intervenir en las repercusiones sociales de la
anomalía estética.
—Hiperhidrosis. La ansiedad, el miedo y otros
estados emocionales conllevan una sudoración exce-
siva como respuesta fisiológica a la activación simpá-
tica. Puede llegar a convertirse en una patología fóbi-
ca y las intervenciones conductuales y el biofeedback
ser muy efectivas.
108
—Acné. El estrés emocional y la exacerbación del
acné es bien conocida y parece estar relacionada
con la liberación de hormonas propia de la respuesta
fisiológica al estrés. La estigmatización y trastorno
de autoimagen de personas muy afectadas puede
conducir a estados depresivos.
SISTEMA INMUNITARIO Y ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
Existe una interrelación entre la psiquiatría y las
enfermedades infecciosas más allá de las conocidas
afectaciones del sistema nervioso por parte de gran
cantidad de agentes infecciosos. El campo de la psi-
coinmunología, aún con considerables lagunas, em-
pieza a aportar sugerentes teorías acerca de la in-
fluencia de los factores psíquicos sobre la respuesta
inmune, la disminución de las defensas y la mayor
probabilidad de infección. La mayoría de los estudios
sugieren que los factores psicológicos negativos dis-
minuyen la respuesta inmunitaria del individuo, inclu-
so se ha creído identificar poblaciones linfocitarias
especialmente afectadas tanto en el estrés como en
la depresión. Sin embargo los estudios son muchas
veces confusos, contradictorios y no hay unanimidad
sobre sus conclusiones. Lo cierto es que la influencia
existe (pocos dudan de la relación entre estrés y re-
brote de herpes simple, por ejemplo) y queda por
conocer sus mecanismos fisiopatológicos. Las enfer-
medades infecciosas de curso crónico conllevan una
necesidad de adaptación susceptible de complicacio-
nes psicopatológicas que influirán no sólo en la cali-
dad de vida del enfermo sino en la evolución y pro-
nóstico del trastorno. La tuberculosis puede ser un
excelente ejemplo de enfermedad infecciosa con in-
fluencia de factores psicológicos.
Tuberculosis
Infección por bacilo de Koch o Mycobacterium tu-
berculosis de inicio generalmente pulmonar pero de
afectación sistémica y curso crónico. La valoración
social de la tuberculosis la ha situado durante mucho
tiempo entre las enfermedades estigmatizantes. Lejos
queda el dramatismo que suponía su contagio cuando
no se conocían los fármacos antituberculosos, pero
aún hoy es frecuente observar reacciones de ansie-
dad, preocupación desproporcionada y reacciones
depresivas que el simple soporte emocional solucio-
na. El factor añadido de su fácil contagio puede com-
portar alteraciones conductuales que deben ser abor-
dadas con la simple información comprensible del
trastorno y su curso. Las frecuentes sobreinfecciones
tuberculosas de algunos pacientes con el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida han ocasionado un au-
mento de su incidencia y una particular problemática
para su tratamiento en estos pacientes.

Otras patologías
—Síndrome de fatiga crónica. Cuadro clínico
controvertido, las evidencias en favor de una correla-
ción entre la fatiga, este síndrome difuso y los tras-
tornos psiquiátricos parece consistente. En el estudio
del Epidemiological Catchment Área, la fatiga fue
uno de los síntomas más prevalentes, con un 23,6%,
situado entre los diez más detectados. La fatiga cró-
nica implicaría la persistencia de este síntoma duran-
te más de seis meses, sin explicación aparente de
enfermedad física. Varias definiciones del síndrome
de fatiga crónica han sido utilizadas en diferentes in-
vestigaciones. Las diferencias entre las definiciones
americanas y europeas hacen referencia a la presen-
cia, necesaria o no, de numerosos síntomas físicos
como por ejemplo mialgia o en ocasiones febrícula,
dolor de garganta, adenopatías molestas o doloro-
sas, artralgias migratorias, trastornos del sueño (Ta-
bla VI). El solapamiento con la fibromialgia de algu-
nos de estos síntomas parece evidente. Algunos
autores le atribuyen una etiopatogenia infecciosa
(probable infección por virus de Epstein Barr). De di-
fícil diagnóstico, con frecuencia conduce a quejas no
atendidas que agotan y deprimen al paciente. Es uno
de los campos que probablemente depare numero-
sos estudios en los próximos años. Publicaciones
acerca de los pacientes atendidos en asistencia pri-
maria muestran que la fatiga y las quejas de sueño
son los síntomas más predominantes. La fatiga co-
mo síntoma depresivo ya figuraba entre los “equiva-
lentes depresivos” preconizados por algunas escue-
las hace años: entre estos pacientes de asistencia
primaria que se quejan de fatiga, cuestionarios es-
pecíficos detectan una alta prevalencia de diversos
trastornos psiquiátricos, especialmente trastornos
afectivos. La inactividad, el desencadenamiento de
cogniciones negativas y la focalización en los diferen-
tes síntomas sirven como un posible modelo de per-
petuación del cuadro de fatiga crónica. Se han utili-
zado numerosos tratamientos no
Tabla VI
El síndrome de fatiga crónica.
Criterios diagnósticos
Fatiga crónica, de duración superior a seis meses
Síntomas físicos posibles
Fiebre
Dolor de garganta
Adenopatías molestas o dolorosas
Debilidad muscular, dolores musculares
Artralgias migratorias
Sueño no reparador
Quejas neuropsicológicas (concentración y memoria
a corto plazo)
Cansancio tras ejercicio previamente bien tolerado
FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSÍQUICO
psicofarmacológicos para este trastorno (antivirales,
ribonucleótidos, etc). La farmacoterapia antidepresi-
va se ha mostrado también eficaz, tanto los inhibido-
res de recaptación de serotonina como los tricíclicos
clásicos o, más recientemente, los inhibidores de re-
captación de noradrenalina y serotonina, cuando
aparecen claramente síntomas afectivos, de ahí la ra-
dical importancia de detectar el cuadro psiquiátrico
que forme parte de su corolario sintomatológico.
SITUACIONES MÉDICAS AFECTADAS
POR FACTORES PSICOLÓGICOS
EL PACIENTE QUIRÚRGICO
El acto quirúrgico, por lo que supone de interrup-
ción de la actividad cotidiana y la especial vivencia de
fragilidad y dependencia, provoca un estado emocio-
nal intenso susceptible de complicaciones psicológi-
cas que pueden afectar el resultado mismo de la ciru-
gía. La preocupación por la propia enfermedad, la
incertidumbre sobre el éxito quirúrgico, el miedo a no
despertar de la anestesia unido a la idea de la muerte
obliga a que, ante una intervención quirúrgica mayor,
sea conveniente un abordaje psicológico previo. La
personalidad premórbida del paciente y los antece-
dentes psiquiátricos son factores de riesgo en la apa-
rición de complicaciones psíquicas tras cirugía mayor.
El pilar básico es la psicoeducación que el propio
equipo quirúrgico debe iniciar: una información acer-
ca de la intervención con un lenguaje claro y sencillo,
haciendo hincapié en la importancia de la interven-
ción, las consecuencias y complicaciones, el riesgo-
beneficio, etc. La psicoeducación consigue rebajar el
nivel de ansiedad preoperatorio lo que conduce a
una mejor colaboración del enfermo, agiliza la recu-
peración postquirúrgica y disminuye en definitiva las
complicaciones operatorias evitando la aparición de
trastornos depresivo-ansiosos, ampliamente docu-
mentados en relación con el acto quirúrgico (45).
Determinados tipos de intervenciones merecen
una atención especial. La colostomía en particular,
supone una vivencia de desvalorización, vergüenza e
incluso repugnancia que puede desembocar en cua-
dros depresivos y conductas fóbicas de evitación. La
intervención psicológica pre y postquirúrgica es re-
comendable, sobre todo si la colostomía es definiti-
va. La histerectomía supone para muchas mujeres la
pérdida de un símbolo de la identidad sexual y fertili-
dad. Las teorías psicodinámicas han otorgado al
aparato genital un lugar privilegiado de conflictos in-
trapsíquicos y son muchos los trabajos que relacio-
nan la histerectomía con la aparición de patología
psiquiátrica por este motivo. Lo cierto es que no de-
jan de ser comunicaciones anecdóticas y la psicopa-
tología derivada de esta intervención quirúrgica no
difiere de otra cirugía en órganos de especial impor-
tancia para la persona.
109
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)
La UCI supone para el paciente una vivencia de
aislamiento y soledad que, junto a la gravedad médi-
ca, provoca un elevado estrés, fuente de conflictos
psíquicos. Las cifras, variables, se mueven entre el
14 y el 70% (46). Los síndromes ansiosos son los
primeros en orden de incidencia y en el caso de UCI
coronaria se han establecido entre el 60-80% (47).
Su presentación conlleva irritabilidad, malestar, hos-
tilidad, lo que junto a la patología existente supone
un aumento en la morbilidad y mortalidad. Los tras-
tornos depresivos son frecuentes y se sitúan entre el
10-30% (48). Con frecuencia no son diagnosticados,
dada la situación crítica de otros órganos que hace
que la valoración psiquiátrica sea despreciada o mini-
mizada. Lo cierto es que múltiples pruebas sugieren
que los cuadros depresivos aumentan la morbi-mor-
talidad aunque sólo sea por la no colaboración del
enfermo. El empleo de antidepresivos debe plantear-
se ante cuadros de depresión mayor bien diagnosti-
cados y valorar cuidadosamente la tolerancia y perfil
de efectos secundarios.
Otras patologías psiquiátricas como agitación o
delirium son por desgracia bien conocidas en pacien-
tes en UCI. La deprivación sensorial y alteración del
sueño son dos factores documentados que adquieren
especial importancia dentro de las medidas psicoló-
gicas profilácticas.
TRASPLANTE
El trasplante de órganos constituye una experien-
cia vital de tremendo impacto tanto para el receptor
como para sus familiares y supone un considerable
esfuerzo de adaptación a una nueva situación. Ac-
tualmente se otorga una gran relevancia a los facto-
res psicológicos que han llegado a constituir un crite-
rio de selección de candidatos. Los protocolos de
evaluación psicosocial basados en entrevistas y prue-
bas psicométricas intentan determinar la personali-
dad, el funcionamiento cognitivo, el apoyo psicoso-
cial y familiar y la calidad de vida del receptor. El
proceso de adaptación al trasplante no es fácil y es-
tos procedimientos tratan de anticipar y prevenir los
conflictos psicológicos que pudieran surgir y poner
en peligro la viabilidad del trasplante. Escalas como
la PACT (Psychological Assessment of Candidate
for Trasplant) y TERS (Trasplantation Evaluation
Rating Scale) son dos de las más utilizadas y de sus
resultados pueden derivarse contraindicaciones (49).
Emociones como miedo, desesperanza, ambiva-
lencia, cogniciones irracionales, reacciones ansioso-
depresivas, son algunas de las respuestas adaptativas
de los trasplantados. Algunos clínicos han observado
que acontecimientos vitales estresantes, ansiedad y
depresión preceden algunos casos de rechazo, impli-
cándose complejos y dudosos mecanismos inmunita-
110
rios. La depresión puede adoptar características de
depresión mayor y debe ser tratada, siendo los anti-
depresivos la indicación aunque diversos trabajos
presentan resultados óptimos con terapia electro-
convulsiva (TEC). El abordaje terapéutico previo y
posterior al trasplante debe ir encaminado hacia la
enseñanza de métodos de afrontamiento y progra-
mas psicoeducativos. Cuando las disfunciones psíqui-
cas sean evidentes pueden ser útiles técnicas de rela-
jación, cognitivo-conductuales y sobre todo grupos
de terapia con otros trasplantados.
SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida por
HIV representa un verdadero paradigma de enfer-
medad del siglo XX por sus múltiples implicaciones
médicas, psicológicas y sociales. Una enfermedad
potencialmente letal y progresivamente incapacitan-
te, que tiene la particularidad de incidir de forma ma-
yoritaria en un sector de población asociado a un es-
tilo de vida determinado, no debe sorprender que
algunos de sus afectados vivan el hecho con senti-
mientos de miedo, culpa y que culminen en ocasio-
nes con alteraciones psiquiátricas, desadaptación y
aislamiento irracional.
Las manifestaciones psiquiátricas relacionadas son
diversas y engloban desde los trastornos adaptativos,
trastornos de ansiedad, depresión y trastornos bipo-
lares, trastornos mentales orgánicos (demencia, de-
lirium, trastornos orgánicos delirantes, trastornos
orgánicos de la personalidad) y trastornos por consu-
mo de sustancias tóxicas. A ellos habría que añadir
situaciones psicopatológicas genuinas como son la
fobia a la enfermedad (que condiciona respuestas de-
sadaptativas en sujetos sanos, convicciones erróneas
de síntomas físicos y miedo irracional al contagio) y
conductas parasuicidas (que buscan un contagio deli-
berado). Mención especial merece el llamado com-
plejo demencia-sida. Considerado inicialmente como
una demencia subcortical, actualmente parece acep-
tarse que afecta al cortex frontal. Síntomas como
disfunción cognitiva, apatía, retardo psicomotor, dé-
ficit de memoria y otros, obligan a un diagnóstico di-
ferencial con trastornos depresivos cuyo abordaje y
pronóstico es diferente.
Entre los trastornos psiquiátricos persistentes, los
trastornos de adaptación son los más prevalentes ya
sea con estado de ánimo ansioso, depresivo o mixto
citándose prevalencias entre 30 y 60% (50). Los ins-
trumentos utilizados varían notablemente, así como
las muestras clínicas en cuanto al grado de evolución
de la patología infecciosa, lo que dificulta las extra-
polaciones: DIS, SCID, etc. Las vivencias de incer-
tidumbre, los sentimientos de autoacusación y ten-
dencia al estigmatismo y aislamiento social obligan a
replanteamientos vitales radicales que no siempre

son asumibles por los enfermos. Los trastornos afec-
tivos y en concreto la depresión mayor son una de
las causas más comunes de intervención del psiquia-
tra en pacientes con VIH. Exige un diagnóstico co-
rrecto por las claras implicaciones neuroanatómicas
y orgánicas tanto del propio VIH como de infeccio-
nes intercurrentes o el propio tratamiento que pue-
den dar síntomas semejantes a la depresión. La pre-
valencia del suicidio es alta: constituye la segunda
causa de muerte y la existencia de la enfermedad es
ya un factor de riesgo suicida (51). La presencia de
factores de riesgo añadidos tales como consumo de
sustancias tóxicas o tentativas previas son argumen-
tos suficientes para una intervención psicológica pre-
ventiva. Los trastornos depresivos deben ser tratados
y los antidepresivos son un recurso óptimo. Los
ISRS o los ISRN son de elección. Se ha propuesto el
empleo de psicoestimulantes en caso de predominio
de síntomas amotivacionales y apatía (52).
La ansiedad en todas sus formas es obviamente
una complicación frecuente. El insomnio se describe
en casi el 80% de los afectados (53). Los tratamien-
tos con benzodiacepinas pueden ser convenientes
aunque se recomienda períodos cortos por el riesgo
de daño cognitivo y amnésico que comporta. Hasta
un 20% de los infectados por HIV presentan altera-
ciones de la personalidad que pueden ser previas, re-
activas al hecho de ser portadores o responder a
causas orgánicas (54).
El miedo a la muerte, la desesperanza, el ais-
lamiento social, el recelo familiar y el estigma que
supone obliga a que el tratamiento de pacientes con
sida sea integral e incluya terapias psicológicas. Ac-
tualmente en las unidades de tratamiento se incluye
personal sanitario que atiende específicamente los
aspectos psíquicos. La psicoterapia ayuda a manejar
los sentimientos de culpa y rechazo y son especial-
mente importantes en lo concerniente a psicoeduca-
ción respecto a conductas de riesgo, donde una vez
más son muy efectivos los abordajes en grupo. La
tremenda capacidad de adaptación que se necesita
para seguir el tratamiento farmacológico actual com-
binado y la absoluta necesidad de que éste se cumpla
estrictamente condiciona que la disposición anímica
del enfermo desempeñe un papel preponderante en
el éxito o fracaso del mismo.
CÁNCER
Área crítica de interrelación entre enfermedad físi-
ca y patología psiquiátrica, el cáncer es una experen-
cia catastrófica que enfrenta a quien lo padece a su
propia supervivencia por lo que no sorprende el con-
siderable abanico de reacciones psicológicas, trastor-
nos y complicaciones psiquiátricas. Todo parece in-
dicar que los factores psicológicos no se limitan a
reacciones de adaptación sino que intervienen sobre
el propio curso de la enfermedad pudiendo en oca-
FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSÍQUICO
siones ocasionar, según algunos autores, un enlente-
cimiento o exacerbación en la evolución del tumor.
También pueden influir en la expresión de los efec-
tos secundarios de los fármacos, condicionando una
mayor repercusión que conduzca a una peor evolu-
ción. Por otro lado, recientes investigaciones han
tratado de identificar rasgos de personalidad premór-
bida y variables psicológicas previas al surgimiento
de la neoplasia (55).
Se estima una incidencia de trastornos psiquiátri-
cos cercana al 20%, que varía según el tipo de tu-
mor, su localización, el método diagnóstico y la
muestra objeto de estudio, así como la fase evolutiva
de la enfermedad de base (Tabla VII). Los trastornos
adaptativos con depresión parecen ser los más fre-
cuentes (32-68% según diferentes estudios). El tras-
torno mental orgánico con un 6-8% y la depresión
mayor con 3-4% le siguen en frecuencia, aunque las
cifras son muy dispares (56). El diagnóstico de de-
presión en pacientes con cáncer debe ser diferencia-
do de la tristeza como una respuesta emocional nor-
mal ante la amenaza de la enfermedad. Síntomas
como insomnio, fatiga, anorexia, enlentecimiento
psicomotor, pueden acompañar al proceso cancerí-
geno. La presencia de dolor puede ser un desenca-
denante del proceso depresivo.
El diagnóstico de una enfermedad orgánica grave
ya es de por sí un factor de riesgo suicida, por lo que
no sorprende la relación entre cáncer y suicidio. Los
datos son poco concluyentes y encontramos series
de pacientes oncológicos con cifras de 15% de
muerte por suicidio y otras que observan una inci-
dencia de sólo 1,4-1,9 veces a la observada en po-
blación general. Aunque se han atribuído a factores
tales como el dolor, la fase de la enfermedad, depre-
sión, apoyo social bajo y otros, un riesgo predictivo
en el suicidio de pacientes con cáncer, lo cierto es
que no se han verificado como elementos de un va-
lor predictivo. De forma que podría parecer paradó-
jica, la mayoría de estudios sugieren una baja tasa de
suicidio en pacientes con cáncer, con un riesgo ma-
yor que en la población general pero inferior al mos-
trado en otras patologías médicas crónicas o incapa-
citantes. La identificación y tratamiento de la
depresión resulta no obstante fundamental dado que
Tabla VII
Prevalencia de trastornos afectivos
en diferentes tipos de cáncer,
según su localización
Localización Prevalencia
Páncreas 50%
Orofaringe 22-44%
Mama 13-26%
111
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
puede influir de forma negativa sobre aspectos tales
como el cumplimiento terapéutico, la estancia en el
hospital, la calidad de vida y, en definitiva, la supervi-
vencia (57).
La intervención psicoterapéutica puede ser diferen-
te en función de la fase de la enfermedad. Así, en una
fase inicial, el temor a la muerte se acompaña de es-
peranza en la curación y en el éxito de las terapias por
lo que la respuesta psicológica del individuo puede ser
radicalmente opuesta a la de la persona en fase termi-
nal con pocas expectativas de supervivencia (58).
El abordaje de las complicaciones psicológicas de-
be iniciarse precozmente. Una correcta información
al paciente y a la familia de la gravedad real y de las
posibles consecuencias y de las expectativas terapéu-
ticas es una eficaz prevención. Ante trastornos psi-
quiátricos establecidos, el tratamiento se basará en
dos pilares, farmacológico y psicológico. Ansiolíti-
cos, antidepresivos y otros psicofármacos pueden
ser necesarios así como TEC. La terapias individua-
les basadas en estrategias de afrontamiento, técnicas
de visualización y reestructuración cognitiva son las
más efectivas junto con la terapia grupal.
DOLOR CRÓNICO
La base biológica del dolor empieza a ser hoy bien
conocida fundamentada en la interrelación de algu-
nos sistemas de neurotransmisión, en particular la se-
roronina y las B-endorfinas. La teoría del dolor más
compartida es la definida como “puerta de control”
que propone que el dolor es una experiencia que re-
sulta de la selección, transmisión y modificación de
los estímulos sensoriales a medida que circulan por el
sistema nervioso central hasta que la corteza asociati-
va los cualifica cognitiva y emocionalmente (59).
La biología del dolor está estrecha e indisoluble-
mente unida a factores psicológicos y comportamen-
tales individuales mantenedores relacionados con los
hábitos aprendidos y que permiten su manipulación
terapéutica. Existe un consenso generalizado que
entiende que el dolor, como estado emocional, es
susceptible de modificación. Su abordaje debe ser
multidisciplinar abarcando tanto el tratamiento sinto-
mático fundamentado en la farmacología como in-
tervenciones psicológicas y conductuales.
Los fármacos pueden actuar interviniendo a través
de mecanismos periféricos (AINEs), centrales (opiáce-
os) o por causas no conocidas (algunos antidepresi-
vos, especialmente serotoninérgicos, o sertotoninér-
gicos y noradrenérgicos, ansiolíticos, carbamacepina
y otros). Las técnicas de relajación disminuyen efecti-
vamente la intensidad del dolor. Con las intervencio-
nes cognitivas se intenta un cambio cualitativo que
permita modificar la respuesta al dolor (reestructura-
ción cognitiva, técnicas de coping). Las técnicas con-
ductuales basadas en el modelo pauloviano y biofeed-
back han mostrado también su utilidad. Iontoforesis,
112
fisioterapia, acupuntura y otras pueden ser también
eficaces. En otros capítulos de este texto se revisan
más concienzudamente estos aspectos.
PERSPECTIVAS FUTURAS
Discutíamos, en la introducción de este capítulo,
las dificultades conceptuales de enmarcar las enfer-
medades psicosomáticas. Una mascota, la comorbili-
dad, ha venido a complicar el panorama y, con la
pretensión de aclararlo, ha introducido probablemen-
te aún mayor confusión. ¿Cuál de los conceptos de
comorbilidad es el correcto y cuáles son sus repercu-
siones en la investigación, en la clínica y en el trata-
miento? (60) ¿Simple coocurrencia de enfermedades
discretas, trastornos que siguen un orden jerárquico,
un orden horizontal, o constituyen reacciones diver-
sas a los mismos estímulos nocivos, internos o exter-
nos? Se entiende por comorbilidad la presencia de to-
do trastorno adicional en pacientes con una
enfermedad, médica o psiquátrica, ya diagnosticada
(Tabla VIII). Esta doble presencia puede entenderse
de diferentes formas: azar, solapamiento de síntomas,
equivocadas medidas de evaluación, relación directa
entre ambas patologías o factores comunes etiopato-
génicos que precisan análisis más complejos.
Podría ocurrir que algunos pacientes fueran más
vulnerables a patologías en general, médicas o psi-
quiátricas. Algunas patologías psquiátricas podrían
aumentar la vulnerabilidad a patologías médicas y,
en definitiva, de manera secundaria, algunos trastor-
nos médicos podrían generar patologías psiquiátricas
o por lo menos dificultades en las reacciones de
adaptación a un patrón de enfermedad, especial-
mente si este es crónico, incapacitante o constituye
una seria amenaza para la supervivencia. Los estu-
dios realizados hasta la fecha implican muestras muy
diversas: pacientes oncológicos (57) pacientes con
infarto de miocardio (61), enfermedades gastrointes-
tinales o infecciones por HIV (62), entre otros.
Alrededor de un 25% de pacientes con enferme-
dades médicas presentan cuadros psiquiátricos o sín-
tomas relacionados con la adaptación a la enferme-
dad; síntomas no explicados médicamente son
frecuentes en pacientes ingresados en servicios hos-
Tabla VIII
Definición de comorbilidad
Presencia de todo trastorno adicional en pacientes con
una enfermedad, médica o psiquátrica, ya diagnosticada
Azar ?
Solapamiento de síntomas ?
Medidas de evaluación erróneas ?
Relación directa entre ambas patologías ?
Factores comunes etiopatogénicos ?
 FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO PSÍQUICO

pitalarios no psiquiátricos y, finalmente, numerosos
problemas conductuales en el hospital general se re-
lacionan con el consumo de sustancias, los trastor-
nos de la alimentación, etc. (63,64). Poco a poco,
las enfermedades psicosomáticas en su sentido más
amplio se van difuminando entre el psiquiatra espe-
cialista, el psiquiatra de enlace, y los equipos de asis-
tencia primaria. De hecho, en la actualidad el marco
de la psicología de la salud parece ocuparse de as-
pectos más conceptuales y va siendo progresivamen-
te la psiquiatría de enlace la encargada de asistir a los
diferentes pacientes y compartir el tratamiento con
especialistas médicos no psiquiatras (65). Nacida ha-
ce unos cincuenta años, estaba destinada, según Li-
powski (66), a tres tipos de pacientes: enfermos so-
máticos con comorbilidad psiquiátrica; enfermos
“problema”, con sintomatología sugestiva de enfer-
medad médica que no se corresponde con hallazgos
objetivos; y, finalmente, pacientes con problemas
psicosociales relacionados con su patología médica.
A la alta morbilidad psíquica en pacientes del hospi-
tal general, en sus diferentes formas, se asocia en la
actualidad un aumento de las poblaciones de riesgo.
La psiquiatría de enlace, en rápido desarrollo, se en-
frenta aún a numerosos problemas: insuficientes ta-
sas de remisión de enfermos, largas estancias, inter-
venciones de urgencia y faltas de programación
sólida, etc. La existencia de grupos de trabajo euro-
peos (como el European Consultation-Liaison
Workgroup) y la creación de estándares de asisten-
cia y control de la calidad (67), parecen constituir
una necesidad urgente y la mejor vía de solución pa-
ra un ámbito psiquiátrico de radical importancia, fre-
cuentemente negligido (68,69).

Bibliografía
1. Stoudemire A, Hales RE. Psychological Factors Affecting Medical Conditions and DSM-IV. An Overview. En: Stoudemire, A (edit)
Psychological Factors Affecting Médical Conditions. Washington: American Psychiatric Press 1995.
2. Valdés M. La especificidad del sustrato. La especificidad de la respuesta. En: M. Valdés, T de Flores, J. Massana, A. Tobeña (eds.).
Medicina Psicosomática. Barcelona: Trillas 1988.
3. American Psychiatric Association. Criterios diagnósticos DSM-IV. Barcelona: Masson, 1995.
4. Organización Mundial de la Salud. CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor, 1992.
5. González de Rivera JL. Medicina psicosomática. ICEPSS Ed. Canarias 1996.
6. Colón EA, Popkin MK. Anxiety and panic. En: Rundell JR, Wise MG (eds.). Textbook of consultation-liaison psychiatry. Washing-
ton: American Press 1996: 402-425.
7. Fava GA, Pilowsky Y, Pierfederici A. Depressive symptoms and abnormal illness in general hospital patients. Gen Hosp Psychiatry
1982; 4: 171-178.
8. Rouchell AM, Pounds R, Tierney JG. Depression. En: Rundell JR, Wise MG (eds.). Textbook of consultation-liaison psychiatry.
Washington: American Press 1996: 402-425.
9. Carrasco, JL. Tratamiento de los trastornos depresivos en patologías médicas. En: M. Roca y M. Bernardo. Trastornos depresivos
en patologías médicas. Barcelona, Masson 1996.
10. Rouillon, F. Epidemiological survey of psychiatric disorder in specialized consultation. Encephale 1992; 18: 525-535.
11. Alder LE, Grifith JM. Concurrent medical illness in the schizophrenic patient. Schizophrenic Res 1991; 2: 91-107.
12. Jablensky A. Schizophrenia: the epidemiological horizon. En: Hirsch SR, Weinberge JG (eds). Schizophrenia. Oxford: Blackwell
Science 1995: 324-340.
13. García P, Martínez FR, Soria J, García Camba E. Reacciones psicológicas en pacientes somáticos, conducta de enfermedad. En: Cer-
vera S, Conde V, Espino A, Giner J, Leal C, Torres F. (eds). Manual del residente de psiquiatría. Madrid, Smith Kline Beecham 1997.
14. Mechanic D. Social structures and personal adaptation: some neglected dimensions. En: Coelho GV, Hamburg DA, Adams JE (eds).
Coping and adaptation. Nueva York, Basic Books 1974.
15. Friedman M, Rosenman RH. Association of specific overt behavior pattern with blood cardiovascular findings. JAMA 1959; 169:
1286-1296.
16. De Flores T, Valdés M. Patrón A de conducta, intervención terapéutica. Med Clin 1986; 86: 339-348.
17. Bernardo M, Salva J. Trastornos depresivos en cardiología. En: Roca M, Bernardo. Trastornos depresivos en patologías médicas.
Barcelona: Masson 1996.
18. De Flores T. Sistema cardiovascular. En: Rojo JE, Cirera E. Interconsulta psiquiátrica. Barcelona: Masson 1997.
19. De Pablo J, Subirá S. Aspectos psicológicos asociados al asma bronquial. Arch de Bronconeumol 1988; 24: 7-8.
20. Arauxó A, Sureda B, De Pablo J. Sistema respiratorio. En: Rojo JE, Cirera E. Interconsulta psiquiátrica. Barcelona: Masson 1997.
21. Moos RH. Personality factors associated with rheumatoid arthritis: a review. J Chron Dis 1964; 17: 41-55.
22. Ferrer VA, Roca M. Trastornos depresivos en reumatología. En M. Roca, M. Bernardo. Trastornos depresivos en patologías médi-
cas. Barcelona: Masson 1996.
23. Hudson JI, Goldfenberg DL, Pope HG, Keck PEG, Schelsinger L. Comorbility of fibromyalgia with medical and psychiatric disor-
ders. Am J Med 1992; 92: 363-367.
24. Kemmer FW, Bisping R, Steingruberhj. Psychological stress and metabolic control in patients with tipe I diabetes mellitus. N Eng J
Med 1998; 314: 1078-1084.
25. Urretavizcaya M, Marsal F, Crespo JM. Sistemas endocrino y metabólico. En: Rojo JE, Cirera E. Interconsulta psiquiátrica. Barcelo-
na: Masson 1997.
26. Sánchez JM, Garzón MA, Bueno GM, Vega ED, Pérez Urdaniz P. Trastornos psicosomáticos: somatizaciones. En: Cervera S, Con-
de V, Espino A, Giner J, Leal C, Torres F. (eds). Manual del residente de psiquiatría. Madrid: Smith Kline Beecham, 1997.
27. Lloveras G. Características psicológicas más relevantes en pacientes con enfermedades endocrinológicas. Anguera de Sojo (ed). Me-
dicina psicosomática. Barcelona: Doyma 1988.

113
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

28. Cohen SI. Cushing's syndrome: a psychiatric study of 29 patients. Br J Psychiatry 1980; 136: 120-124.
29. Maldonado, JL, Fernández F, Garza-Trevino E. Depression and Its Treatment in Neurological Disease. Psychiatric Annals 1997; 25:
341-346.
30. Torres Ll, Lorenzo J. Sistema nervioso. En: Rojo JE, Cirera E. Interconsulta psiquiátrica. Barcelona: Masson, 1997.
31. Robertson MM, Trimble MR. Depressive illness in patients with epilepsia: a review. Epilepsia 1983; 24: 109-116
32. Cummings JL. Depression and Parkinson's disease. Am J Psychiatry 1992; 149: 443-454.
33. McNamara ME. Neurological conditions. En: Stoudemire A, Fogel BS (eds). Psychological conditions afecting médical conditions.
Washington: American Psychiatric Press 1995: 57-79.
34. Roca M, Bernardo M. Trastornos depresivos en gastroenterología. En: M. Roca, M. Bernardo. Trastornos depresivos en patologías
médicas. Barcelona: Masson, 1996.
35. Rask-Masden C, Bresnick WH, Loss MA. The efect of emotional stress on gastric secretion in normal subject and duodenal ulcer pa-
tient. Gastroenterology 1990; 98: 382.
36. Jess P, Eldrup J. The personality patterns in patients with duodenal ulcer and ulcer like dyspepsia and their relationship to the curse
of the disease. J Inter Med 1994; 235: 589-594.
37. Lydiard RB, Fossey M, Marsh W, Ballenger J. Prevalence of psychiatric disorders in patients with irritable bowell syndrome. Psy-
chosomatics 1993, 34: 229-234.
38. Bataller R, Bataller R. Sistema digestivo. En: Rojo JE, Cirera E. Interconsulta psiquiátrica. Barcelona: Masson 1997.
39. North CS, Clouse RE, Spintznagel EL. The relation of ulcerative colitis to psychiatric factors: a review of findings and methods. Am
J Psychiatry 1990; 147: 974-981.
40. Marcos T, Cirera E, Isensé B. Evenements vitales et anxietè dans des patients hémodialysès. Psychologie médicale 1993; 25: 1349-
1352.
41. Neu S, Kjellstrand CM. Stopping long term dyalisis. N Eng J Med 1996; 314: 14-20.
42 Gupta MA, Voorhess JJ. Psychosimatic dermatology: is it relevant? Arch Dermatology 1990; 126: 90-93.
43. Blanch J, Cirera E. Piel y faneras. En: Rojo JE, Cirera E. Interconsulta psiquiátrica. Barcelona: Masson, 1997.
44. Koo JYM. Skin disorders. En: Kaplan HI, Saddock BJ (eds). Comprehensive textbook of psychiatry/VI. Baltimore: Williams & Wil-
kins, 1995; 1528-1538.
45. Morales L, Rojo JE. El paciente quirúrgico. En: Rojo JE, Cirera E. Interconsulta psiquiátrica. Barcelona: Masson 1997.
46. Criner GJ, Isaac L. Psychological problems in the ventilator dependent patient. En: Tobin MJ (eds). Principles and practice of me-
chanical ventilation. Nueva York: MacGraw Hill, 1994: 1163-1175.
47. Cassen NH, Hackett TP. Psychiatric consultation in a coronary care unit. Ann Inter Med 1971; 75: 9-14.
48. Menchón JM, González A, Aymami N, Barjau R, Serrano F. El trasplante. En: Rojo JE, Cirera E. Interconsulta psiquiátrica. Barce-
lona: Masson 1997.
49. Bernardo M, Catarineu S. Trastornos depresivos en el SIDA. En: Roca M, Bernardo M. Trastornos depresivos en patologías médi-
cas. Barcelona: Masson 1996.
50. Rojo JE, Yuguero JL. Aspectos psiquiátricos del SIDA. Update Psiquiatría. Barcelona: Salvat 1992.
51. Rabkin JG. Psychoestimulant médication for depression lethargy in HIV illness. Profess Notes 1993; 4: 1-4.
52. Pienzlaver SL, Bogdonoff L, Tiamson LMLA. Sleep and HIV illness. Scientific program and abstracts (PO b16 1752) 9th Interna-
tional Conference on AIDS, Berlin 1993.
53. Ellis D, Collis I, King MA. Controlled comparasion of HIV and general medical referrals to a liasion psychitry service. AIDS Care
1993.
54. Gili M, Roca M. Trastornos afectivos en oncología. En: Roca M, Bernardo M. Trastornos depresivos en patologías médicas. Barce-
lona: Masson, 1996.
55. Chochinov HM, Wilson KG, Enn M, Lander S. Prevalence of depression in the terminally ill. Am J Psychiatry 1994; 151: 537-
540.
56. McDaniel JS, Musselman DL, Porter MR, Reed DA, Nemeroff CB. Depression in patients with cancer. Diagnosis, biology and tre-
atment. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 89-98.
57. Fawzy I, Greenberg B. Oncology. En: Rundell J, Wise M. (eds) Textbook of consultation liasion psychiatry. The American Psychia-
tric Press 1996.
58. Valdés M. El dolor. En: Rojo JE, Cirera E. Interconsulta psiquiátrica. Barcelona: Masson 1997; 461-468.
59. Van Praag HM. Comorbidity (Psycho) Analysed.Brit J Psychiatry 1996; 168 (suppl 30): 129-134.
60. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction-impact on 6-month survival. JAMA 1993;
270: 1819-1825.
61. Maj M. Depressive Syndromes and Symptopms in Subjects with Human Immunodefiency Virus (HIV) Infection. Brit J of Psychiatry
1996; 168 (suppl. 30): 117-122.
62. Mayou RA. Psychiatry, medicine, and consultation-liaison. Brit J Psychiatry 1997; 171: 203-204.
63. Rojo JE, Cirera E. Interconsulta psiquiátrica. Barcelona: Masson 1997.
64. Roca M, Bernardo M. Trastornos depresivos en patologías médicas. Barcelona: Masson 1996.
65. Lipowski ZJ. Psychosomatic medicine: past ant present. Can J Psychiatry 1986; 32: 2.
66. Lobo, A. Presente y futuro de la Psiquiatría de Enlace. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Medicina de Enlace 1997; 42-43:
93-104.
67. Ustun B, Sartorius N. Mental Illness in General Healh Care. Chichester: John Wiley 1995.
68. Robertson MM, Katona CL. Depression and Physical Illness. Chichester: John Wiley 1997.

114