Galaxy Entertainment de Venezuela, C. A.

Formulario: Solicitud de Cambio de Titularidad de Suscripción Fecha:

02/08/19
RIF: J-30259700-5

Tipo de Suscripción: ✘ Prepago Previo Pago Jurídico

Tipo de Cambio de Titularidad: Jurídico a Previo Pago Jurídico a Jurídico Previo Pago a Jurídico Previo Pago a Previo Pago Prepago a Prepago

Razón del Cambio de Titularidad: Cambio de Titularidad de Fallecimiento Salud Viaje al exterior Otros
Suscripción
Especificar otros:
Datos del Suscriptor Actual
Nombre o razón social: C.I. / RIF: No. Suscriptor:

Datos del Suscriptor Prospecto

Nombre o razón social: C.I. / RIF:

Nota: En aquellos casos donde el cliente requiera el servicio de Reinstalación por Mudanza o solicite información sobre Visitas Técnicas, debe solicitar dichos servicios a las Compañia de Servicio Técnico Certificadas.

Datos del equipo

Decodificador: Cantidad: Serial (es):

Tarjeta Inteligente "SC": Cantidad: Serial (es):

Datos para la domiciliación del Pago Mensual

Tipo de Cuenta / TDC Número de Tarjeta / Cuenta:
Tarjeta de Crédito: ✘ Débito en Cuenta:
Fecha vencimiento tarjeta: Banco Emisor:

Nota: Para domiciliación del pago en cuentas de ahorro y corriente las mismas NO podrán ser cuentas con firmas conjuntas
Nueva Dirección
Estado: Municipio: Parroquia:

Urbanización / Sector: Calle / Avenida: Conjunto Residencial:

Piso Apto. / Casa: Código Postal: Punto de Referencia:

Teléfono Casa: Teléfono Celular: Teléfono Trabajo: Fax:

Correo Electrónico:

Dirección para Envío de Facturas. (Únicamente para ser completados por Clientes Jurídicos)
Estado: Municipio: Parroquia:

Urbanización / Sector: Calle / Avenida: Conjunto Residencial (Edificio/Casa):

Piso Apto. /Casa: Código Postal: Nombre Persona Contacto: Cargo:

Teléfono Celular: Teléfono Trabajo: Correo Electrónico:

Recaudos Consignados por cada tipo de suscripción

Cliente Natural:

Copia escaneada del documento de identificación del titular actual y el cliente prospecto (C.I., Pasaporte o RIF).
Autorización del Cliente actual indicando el cambio al Cliente Prospecto.
Formulario de “Solicitud de Cambio de Titularidad de Suscripción”, completado y firmado.

Cliente Jurídico:

Copia del RIF (vigente) de la empresa que recibirá la cesión o cambio de titularidad de la suscripción.
Copia de la cédula de identidad de la persona que recibirá la cesión o cambio de titularidad de la suscripción
Copia del documento constitutivo de la empresa o copia del acta de asamblea donde aparezcan los representantes legales de la empresa que recibirá la cesión o cambio de titularidad de la suscripción
Copia de cédula de identidad de los representantes legales de la empresa que recibirá la cesión o cambio de titularidad de la suscripción.
Formulario de “Solicitud de Cambio de Titularidad de Suscripción”, completado y firmado.

En caso de fallecimiento de titular: Original y copia del acta de Defunción, cédula de identidad del difunto y documento legal de vinculación con el titular, en este caso, las personas declaradas en el acta de defunción son
los únicos autorizados de realizar la solicitud de cambio de titularidad (Las personas declaradas son: conyugue, hijos o quien declara la muerte.)
En caso de titular no presente: Original y copia del Poder Notariado y cédula de identidad del apoderado.
En caso de traspaso por Salud: Informe médico que demuestre la incapacidad del titular y documento legal de vinculación con el titular

Declaración Jurada:
Nota: El suscriptor deberá justificar el Cambio de Titulaidad. (En donde exprese su intención de realizar el cambio de titularidad)

Firmas
Suscriptor Actual Suscriptor Prospecto

C.I: C.I:
Nota: La firma debe corresponder a la registrada en el documento de identificación.
Galaxy Entertainment de Venezuela, C. A.
Formulario: Solicitud de Cambio de Titularidad de Suscripción Fecha:
0 02/08/19
RIF: J-30259700-5

En caso de ser un Suscriptor Prepago, explicar como adquirió el equipo

Nota: El suscriptor debe describir textualmente como adquirió el equipo.

Declaración de Exoneración de Responsabilidad de GEV

EL USUARIO declara expresamente que entiende y acepta que GEV quedará exonerada de cualquier tipo de responsabilidad por cualquier tipo de restricción, suspensión o eliminación del servicio DIRECTV PREPAGO que derive de una denuncia por obtención de EL EQU
de manera ilegal, fraudulenta o por el simple cumplimiento de órdenes o instrucciones de las autoridades.

EL USUARIO reconoce y acepta que adquirió EL EQUIPO a través de un medio diferente a los establecidos en la cláusula “5” del CONTRATO DE SUSCRIPCIÓN DEL SERVICIO DIRECTV PREPAGO.

Firma del Suscriptor

Nombre y Apellido del Suscriptor:

Cédula de Identidad:

0
atos del Suscriptor Actual

os del Suscriptor Prospecto

debe solicitar dichos servicios a las Compañia de Servicio Técnico Certificadas.

Datos del equipo

la domiciliación del Pago Mensual

Nueva Dirección

Únicamente para ser completados por Clientes Jurídicos)

signados por cada tipo de suscripción

ón con el titular, en este caso, las personas declaradas en el acta de defunción son
te.)

Declaración Jurada:
laidad. (En donde exprese su intención de realizar el cambio de titularidad)

Firmas
Suscriptor Prospecto

C.I:
der a la registrada en el documento de identificación.
tor Prepago, explicar como adquirió el equipo
escribir textualmente como adquirió el equipo.

eración de Responsabilidad de GEV

r cualquier tipo de restricción, suspensión o eliminación del servicio DIRECTV PREPAGO que derive de una denuncia por obtención de EL EQUIPO

el CONTRATO DE SUSCRIPCIÓN DEL SERVICIO DIRECTV PREPAGO.

ma del Suscriptor