Hernia de pared (#19)

Se define como la protrusión anormal de viseras o grasa peritoneal a través de un

defecto congénito o adquirido de la pared abdominal (requisito la integridad de los
tegumentos)
Constituyen la 2da causa de cirugía general en adultos
Laparotomías ocasionan aproximadamente 21% de hernias incisionales
> Causas:
-adquiridas
- hereditarias o congenitas: 25% antecedentes en progenitores
- Coadyuvantes: maternidad repetida, obesidad, desnutrición, senectud, cirugías
previas etc.
> Clasificación:
-diafragmaticas
-anteromediales (ventrales)
-posterolaterales (Lumbares)
-de la región inguinal
-pelvianas
-internas
-eventraciones
Vistas de la anatomía del abdomen

Techo: diafragma: como cúpula con fase muscular y tendinosa (musculo

digastrico) la fase tendinosa con forma de trevol (de 3 hojas), la parte muscular se
inserta en las últimas costillas, la parte tendinosa tiene el orificio de la vena cava
inferior, los pilares derecho e izquierdo forman el hiato esofágico y por debajo el hiato
aórtico u orificio de la aorta, Irrigación e inervación: Frénico
Cara inferior del diafragma hay hernias congénitas generalmente en niños no en
adultos como la hernia de Bochdalek, o la hernia de Morgagni que está en el lado
izquierdo del esternón con el diafragma, por ultimo las hernias hiatales.
Las hernias hiatales tienen indicación quirúrgica debido su gran asociación al relujo
gastroesofágico patológico, cerca del 70% y por las posibles complicaciones del
órgano herniado.
>La clasificación de las hernias hiatales (del esófago) está en relación a lo que sube
de la parte abdominal y un ampliamiento de la luz del hiato
-tipo I axiales o por deslizamientos.
-tipo II paraesofágicas son aquellas en el cual la unión gastroesofagica se encuentra
en el abdomen y lo que asciende en forma lateral al esófago es el fondo gastrico
-tipo III con elementos de las 2 anteriores, presenta por lo general un tercio o más del
estomago intratorácico.
-tipo IV hernias gigantes o complejas, el cual gran parte del estomago es
intratorácico y otros órganos como colon, bazo o epiplón forman parte del contenido
herniario.
>sintomas típicos:
-pirosis (ardor)
-regurgitación (no hay esfínter gastroesofáfico)
-Disfagia
-Odinofagia
>manifestaciones extra esofáficas
-Dolor torácico
-Manifestaciones OTL (otorrinolaringológicas) por reflujo ácido
-Manifestaciones respiratorias
-Manifestaciones orales
(Los siguientes 2 clasificaciones lo menciona en seg sin nada de detalle, creo
no son importantes)
 Clasificación de SAVARY-MILLER (SERVERIDAD ENDOSCOPICA DE LA
ESOFAGITIS
-grado I: lesión única, erosiva o exudativa, oval o lineal, a un solo pliegue longitudinal
-grado II: lesión no circular, con erusiones o exudados multiples, limitada a más de
un pliegue longitudinal, con o sin confluencia.
-grado III: lesión circular o exudativa
-grado IV lesiones crónicas: úlceras, estenosis o esófago corto, aislado o asociado a
lesiones.
-grado V Epitelio de Barrett, aislado o asociado a lesiones de grado I – IV
  CLASIFICACION DE LOS ANGELES (SEVERIDAD ENDOSCOPICA DE LA
ESOFAGITIS)
-grado A: 1 o más lesiones de la mucosa, inf a 5 mm, que no se extienden entre 2
-grado B: 1 o más lesiones de la mucosa, sup. a 5 mm, que no se extienden entre 2
-grado C: 1 o más lesiones de la mucosa, que se continúan entre 2 extremos
superiores
-grado D: 1 o más lesiones de la mucosa, que se limitan al menos 75% de la
circunferencia.
La cirugía de la hernia hiatal es el cierre de los pilares bajo una calibración (puede
ser por endoscopía) y se hace una fondoplicatura (operación de Nissen, casi el 100%
de las cirugías por hernia hiatal)
HERNIA BOCHDALECK
Ubicada posterolateral, descripción original: entre la cura y la duodecima costilla.
Es muy rara 1 por 1800 a 1 por 5000 casos
Coexisten con otras anomalías
en niños tiene alta mortalidad y en adultos es poco frecuente.
HERNIA DE MORGAGNI
Defecto congénito de la cara anteromedial del diafragma, cuya presentación es
infrecuente en el adulto, el Dx se establece en la mayor parte por hallazgos
incidentales.
El foramen de Morgagni por donde ingresa generalmente una viscera epiplón etc.
Tomografía computarizada es el examen no invasivo más certero para el Dx.
Hay abordajes transabdominales y transtoracicos.
El contenido del saco es epiplón 92%, colon 58%, estomago 25%, intestino delgado
17% y duodeno 8%.
HERNIAS TRAUMATICAS (son las más frecuentes)
Ocurren entre el 1 a 5% de los accidentes automovilísticos y entre el 10 y 15% de
pacientes con trauma penetrante.
El 70% de los caso el desgarro diafragmático se presente del lado izquierdo, porque
el hígado impide la herniación de los órganos intraabdominales.
>2 mecanismos de lesión por Lenriot.
- hipertensión abdominal brusca: normal es de 12 cm H2O, en un impacto cerrado
abdominal puede incrementar a 100 cm H2O , presión que se trasmite a zonas de
menor resistencia.
-aplastamiento de la base del torax secundario a impacto directo produce un
hundimiento lateral de la parrilla costal que condiciona desgarro de inserciones
costales del diafragma e incluso la rotura transversal de la cúpula diafragmática.
95 a 100% de las lesiones del diafragma se asocia a otras lesiones: contusión
pulmonar, fracturas costales, ruptura esplénica, trauma creneoencefálico.
>incidencia
-Frecuencia 3% de todas las lesiones abdominales.
-lesiones penetrantes (área urbana es mas frecuente) lesiones contusas (área sub-
urbana).
- 70 a 75% lado izquierdo, 23% lado derecho y 2% hemidiafragmas.
>etiología:
-heridas penetrantes: 66%; acción directa sobre el diafragma, el daño tisular es
directamente proporcional a la velocidad y energía del proyectil.
-heridas contusas: 33%;
>índice de severidad de la lesión diafragmática.
- I: contusión
- II: laceración <2cm
-III: laceración 2 a 10 cm
-IV: laceración >10 cm con pérdida de tejido <25cm
-V: laceración con pérdida de tejido >25cm
>con base a la historia natural se presentan 3 fases:
-fase aguda: <2 semanas del trauma; signos y síntomas agudos.
-fase crónica: >2 semanas del trauma; síntomas crónicos ausentes.
-fase catastrófica: son evidentes las complicaciones por obstrucción,
estrangulamiento e incluso perforación de los órganos o tejidos y necesita ser
operado rápidamente.
>signos: tos, expansión disminuida del tórax, interferencia de resonancia, ruidos
adventicios, desplazamiento cardiaco y mediastinico al lado contralateral, colapso
circulatorio, cianosis y disnea, asimetría de los hipocondrios, timpanismo a la
percusión y presencia de ruidos intestinales en el hemitorax.
>Dx: estudios de contraste, serie gastrointestinal alta, enema de bario, eco, TAC,
resonancia magnetica.
Invasivos: inducción de neumoperitoneo, lavado peritoneal dx, laparoscopia,
toracoscopia y centeleografia intraperitoneal.
>tratamiento:
-exploracion de cavidad abdominal
-reducción de vísceras herniadas
-proyectiles: desbridamiento de bordes
-drenaje
-colocacion tubo torácico 5° EIC (siempre recalco el dr)
Laceraciones de <2cm: sutura colchonero, >2cm sutura continua
Contaminación: toracotomía y lavado salino
Si es una lesión con más de 10cm hay que colocar una malla de material protésico
no absorbible.

Anterior: musc rectos anteriores; se une a través de la línea alba formada por las
aponeurosis del oblicuo mayor, oblicuo menor y tranverso; que forman una vaina que
cubre los musc rectos. Importante para cirugía, los musc rectos que se insertan en la
5ta, 6ta y 7ma costilla y abajo en el pubis homolateral, en el medio, la línea alba que
casi no tiene irrigación, el cual se utiliza para el abordaje separando no cortando
(por que se debilita)
Musc transverso del abdomen: cubre anterolateralmente
Vaina de los rectos: los 2/3 superiores está formado por la vaina de los 3 musculos,
los 2 tercios inferiores formado por la fascia transversalis
Posterolateral: oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso y la fascia transversalis
Atrás: psoas y cuadrado lumbares
HERNIAS DE LA REGION INGUINAL #20
Clasificación según localización: inguinal 85%, crural 5%, umbilical 4%, epigástricas y raras.

-intrainguinal (indirecta u oblicua externa)

-retroinguinal (directa, oblicua interna)

Según extensión:

-inguino escrotal

-funicular o intersticial

-hernia de punta

Clasificación según su condición:

-H reductible: se puede introducir su contenido a la cavidad abdominal

-H coercibles: que reduces y se queden por un tiempo.

-H incoercibles: exteriorizan inmediatamente luego de la reducción.

-H irreductible: no se pueden reducir

Según su contenido: predominantemente intestino delgado (enterocele), intestino grueso,

apéndice, vejiga, epiplón.

EPONIMOS: cuando se utiliza nombre de una persona para una cosa

-RICHTER: intestino pellizcado pero no está necrosado.

-LITTRE: conteniendo el divertículo de Meckel

-AMYAND: conteniendo el apéndice cecal en saco inguinal.

-GARENGOAT: conteniendo el apéndice cecal en el saco crural.

-SPIEGEL: del cruce de la línea semilunar con borde de recto.

SEGÚN ETIOLOGÍA:

- Congénitas: falta de obliteración del conducto peritoneo vaginal, deformaciones pélvicas y

patologías del colágeno.

- Adquiridas: tensiones y esfuerzo como al orinar, defecar, toser y levantar objetos pesados
también traumas.

Los testículos descienden de la cavidad abdominal al escroto el 3er trimestre de gestación,

también descienden el gobernáculo y un divertículo del peritoneo, y dan origen al proceso
vaginal, se cierra entre la 36 y 40 semanas (anillo inguinal interno). Cuando no se cierra da
origen a un proceso vaginal permeable (PPV; patent processus vaginalis).

>Partes de la hernia
-saco: tiene una; boca, cuello y fondo

-contenido: ya mencionado

-envoltura: tej celular subcutáneo etc.

>Limites 4 paredes:

-anterior: Aponeurosis del oblicuo externo + interno.

-posterior: fascia trasversalis + transverso del abdomen.

-techo: M. oblicuo interno y M transverso.

-piso: Ligamento inguinal.

>TRIANGULO DE HESSELBACH: lugar frecuente de herniación por sus paredes débiles.

>inguinales: más frecuente en el hombre del lado izquierdo

>directa: debilidad de la pared posterior del conducto (como el triangulo de Hesselbach);

protruye el contenido abdominal a través del piso del triangulo sin pasar por el anillo inguinal
profundo.

>indirecta: debilidad del anillo profundo, persistencia del conducto peritoneo vaginal: por
fuera de los vasos epigástricos.

>mixto o pantalón: un lado tiene la directa y el otro indirecta, o pueden ser ambas en un
mismo lado

>clasificación de GILBERT:

-tipo I hernia inguinal con anillo interno pequeño.

Tipo II hernia inguinal con anillo interno moderadamente dilatado.

-Tipo III hernia inguinal con anillo mayor a 2 traveses de dedo.

-Tipo IV hernia inguinal con afectación del piso inguinal

-Tipo V hernia inguinal con abertura diverticular pequeña

-Tipo VI hernia mixta o en pantalón

-Tipo VII hernia femoral o crural

>clasificación de NYHUS mas didáctica)

-Tipo I: H indirecta con anillos de características normales, con saco herniario variable en
tamaño

-Tipo II: H indirecta con orificio interno aumentado de diámetro con bolsas herniarias de
dimensión y volumen variables.

-Tipo III defecto de la pared posterior y alteraciones del orificio profundo

  A)directa con alteraciones de la fascia transversalis
 B) H indirecta con gran alteración del orificio profundo, que son las inguinoescrotales
o en pantalón.
 C)Femorales o crurales

-Tipo IV H inguinales recidivas.

>Examen físico abdominal: paciente de pie, se toca el anillo inguinal y se le pide al paciente
toser (o la maniobra de valsalva; exhalar con la boca y nariz tapada), entonces acentuará el
abombamiento (maniobra de Landivat)

>Dx diferencial: linfoma, tuberculosis, neoplasia metastasica, epididimitis, torsión testicular,

aneurisma o pseudoaneurisma femoral, quiste sebáceo, hidradenitis de glándulas apocrinas
inguinales,hernia femoral,adenitis inguinial, testículos ectópicos, lipoma, varicocele,
hematoma, absceso del psoas, adenitis femoral, hidrocele.

> Preparacion del enfermo: hemograma, cardiológico, orina,nutrición.

>anestesia:

Local: a 2cm de la espina del pubis entre el oblicuo mayor y transverso; cilocaina con
epinefrina

Regional:

>técnica quirúrgica: fundamento principal, reforzamiento de los defectos, anillos inguinales,

pared o piso del conducto inguinal.

Reparación con tejidos propios, con prótesis y laparoscópicas.

>tiempos:

1er tiempo incisión de piel y apertura del canal inguinal

2do tiempo: diseccion y aislamiento del saco, tratamiento del contenido y tratamiento del
saco

3er tiempo: reparación de la pared; con las siguientes técnicas

-Técnica de BASSINI: diseccion del saco y resección en su base, cierre del defecto herniario
con puntos simples, plastia uniendo tendón conjunto con ligamento inguinal con puntos
simples, índice de complicaciones 7-10%, índice de recidivas 15-25%.

-técnica de Mc VAY: disección del saco y resección en su base, cierre del defecto herniario
con puntos simples, plastia uniendo tendón conjunto con ligamento de Cooper con puntos
simples, índice de complicaciones 7-15%, índice de recidivas 15-20%.

-técnica LICHTENSTEIN: la más utilizada para prótesis con malla. Diseca saco sin ligarlo
solo se reduce, coloca malla plana, une el ligamento inguinal terminando en el orificio
profundo, refuerza el piso del conducto inguinal con una malla de polipropileno, índice de
complicaciones 1.1- 7%, índice de recurrencia 0.1- 2%.

-tecnica de SHOULDICE: Disección y ligadura del saco en su base, apertura de fascia

transversalis del anillo hasta pubis, sutura en 4 planos; vaina del recto a cintilla
ileopubica,arco del transverso a ligamento inguinal, tendón conjunto a ligamento inguinal,
tendón conjunto a aponeurosis del oblicuo mayor. Índice de complicaciones 5-10%, índice de
recidivas 1%

>TRATAMIENTO VIDEO LAPAROSCOPICO: las recidivas es por fallas técnicas.

-procedimiento transabdominal preperitoneal:

-procedimiento totalmente extraperitoneal: por el tejido celular subcutáneo se introduce un

globo se lo infla produciendo una cavidad para poder ver todos los elementos se introduce
una malla y se lo fija

> hernia crural o femoral: predomina en mujeres 3:1, no se ha demostrado una causa
congénita, más frecuente del lado derecho, tendencia a estrangulamiento 40%, tramaiento
es quirúrgico; laparoscópico o inguinal

Si está arriba del ligamento inguinal hernia inguinal, si esta por abajo hernia femoral.

>complicaciones de la cirugía de la hernia:

-taza de infección 1-2% (limpia)

-seroma: acumulación tabicada de liquido (antes se daba por rechazo de la malla, ahora no)

-hematoma: por el daño a los vasos por la cirugía.

-Lesión vesical: daño durante el procedimiento Qx.

-Osteítis del pubis: sutura o grapas en el periostio del pubis se caracteriza por inflamación de
la sínfisis pubica, dolor sobre la región interna de la ingle.

-retencion urinaria: asociada a la anestesia general (laparoscopia)

HERNIAS DE PARED ABDOMINAL #21

Hernia umbilical
-hernia umbilical infantil
-hernia umbilical del adulto
Hernia epigástrica: debilitamiento de los haces fibrosos, tejido graso se introduce en
los pequeños orificios de los vasos, son de pequeño tamaño y 20% multiples, 6
veces mas frecuentes en hombres, la mayoría son asintomáticas, cirugía mayores de
1.5 cm de diámetro y recurrencia hasta 10% sin malla.
Hernias incisionales: defecto de la pared abdominal en región previamente operada.
La evisceración de produce en el periodo posoperatorio inmediato; no existe cubierta
peritoneal por lo que las asas intestinales no están contenidas en un saco peritoneal,
y se encuentran solamente cubierta por el tejido celular subcutáneo y la piel, que se
corresponde con la herida quirúrgica, a lo cual se llama también dehiscencia
incompleta
Las hernias incisionales son una complicación frecuente de la laparotomía (1- 15 %).
Al menos 2/3 de las eventraciones aparecen antes de los 5 años y el restante entre
los 5 – 10 años.
>Según su etiología:
-por laparotomía (incisionales propiamente dichas)
.postraumatica
-por trocar
.por tacker
Son sinónimos los sgtes: eventración o hernia posoperatoria, hernia postraumática,
hernia cicatrizar, laparocele o ventrocele.
>según el tiempo de evolución: reciente o antigua
>según su localización: supraumbilicales (medias y paramedianas) infraumbilicales
(medias (las mas frecuentes) y paramedianas) y de los cuadrantes abdominales.
>según el nro de loculaciones: Uniloculares y multiloculares.
>según el diámetro del anillo herniario:
-pequeñas: menor de 5 cm
-medianas: mas de 5 y hasta 10 cm
-grandes: sobrepasan los 10cm sin llegar a 20 cm
Gigantes: cuando su diámetro sea de 20 cm
-monstruosas: cuando el diámetro sea mayor de 20 cm
>según su reductibilidad:
-reductible
-irreductible:

 Predomina el tumor sin otros síntomas (incarcerada crónica)

 Por perdida de derecho a domicilio su máxima expresión.
 Incarceracion aguda: produce un cuadro clínico que requiere atención.
 Con compromiso vascular de la viscera y/o tejidos (estranguladas)
>según el tránsito intestinal: con o sin alteración del tránsito intestinal
Eventraciones tempranas:

 Técnica quirúrgica pobre

  Cierre por planos
 Material de sutura inapropiado
 Técnica de sutura
 Tensión tubos de drenaje
 Obesidad
 Estado general
 Complicaciones postoperatorias
 Edad >50 años
Eventraciones tardias

 Falla de tejidos
 Anomalías del colágeno
 Actividad del paciente
>síntomas: masa desagradable, dolor e incomodidad, sensación de tracción pesada,
necrosis e isquemia por decúbito, oclusión e isquemia intestinal, intertrigo y
alteraciones de la PIA
Intervención quirúrgica 1ria:
>CIRUGIA ABDOMINAL: (colecistectomía,apendicectomia, colectomia, colelap y
otros ) 66%
>CIRUGIA GINECOLOGICA: (cesarea e histerectomía) 30%
>CIRUGIA UROLOGICA: (prostatectomia y cistopexia) 4%
Cierre primario: el cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados
en las eventraciones pequeñas o moderadas, se prefiere su uso.
tratamiento quirúrgico actual:
-hernioplastia con malla: polipropileno, politetra fluroetileno (goretex) y poligralctina.
Neumoperitoneo: aumenta capacidad abdominal, relaja y elastifica musculatura de
pared, facilita disección quirúrgica, sobreeleva el diafragma y mejora ventilación,
facilita retorno venoso por disminuir la PIA.
HERNIA DE SPIEGEL: Es toda protrusión de un saco peritoneal órgano o grasa
preperitoneal a través de un defecto congénito o adquirido en la aponeurosis de
Spieget, se denomina también: hernia ventral lateral esponatea, hernia del tendón
conjunto, hernia de la línea semilunar y hernia intersticial ventral.
Anatomía: se producen en la línea seminular, situada entre el borde lateral del
musculo recto anterior del abdomen y la inserción del musculo oblicuo externo e
interno y trasverso. El contenido herniado puede yacer entre los musculos obturador
interno y externo o entre el obturador externo y el pectíneo, quedando el contenido
como hernia interparietal o intersticial.
HERNIAS LUMBARES: clasificación:
-triangulo lumbar superior: (grynfelt- Lesshat, hernia superior, hernia abdominal
lumbocostal o hernia costoiliaca de LARREY)
-triangulo lumbar inferior: (Petit, suprailiaca de Huguier, o hernia abdominal
lumboiliaca).
-Hernia lumbar difusa: (hernia lumbar incisional, hernia lumbar postoperatoria, hernia
incisional costal y hernia lumbar traumática)