F.

SURAT PERNYATAAN PEMINATAN

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Tenggah
Di.- SEMARANG

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Yuyun Riningsih

Nomor Registrasi PTT : 11.4.048.5110

Tempat dan tanggal lahir : Pati, 13 Juli 1985

Tempat melaksaakan masa bakti : Desa Wirun Puskesmas Winong 1

Kabupaten Pati
Provinsi Jawa Tengah
Kriteria Desa : Biasa
SK Pengangkatan TMT : 01 Juni 2014 (Tgl,Bln/Thn)
SK Pernyataan Melaksanaan Tugas TMT : 01 Juni 2014 (Tgl,Bln/Thn)

Setelah mempelajari Petunjuk Teknis Pelaksanaan Masa Bakti Bidan PTT dan Pengembangan Karier Bidan
Pasca PTT, dengan ini saya menyatakan berminat :

1. Memperpanjang Masa Bakti

a. Desa Semula.
b. Desa Lain.
2. Mengembangkan karier melalui Praktek Bidan Perorangan di desa :
a. Desa Semula :
Desa
Kabupaten
Provinsi
b. Desa Lain :
Desa
Kabupaten
Provinsi
3. Mengembangkan karier melalui Praktek Bidan Perorangan diluar ketentuan butir 1 dan 2 :
a. Bekerja pada Unit Pelayanan / Rumah Sakit Swasta
b. Melanjutkan Pendidikan

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya akan tunduk terhadap semua ketentuan yang
berlaku.

Pati, , 23 Januari 2017

Yang menyatakan,

Yuyun Riningsih

Catatan : *) Pilihan salahsatu

- Peminatan pilihan 1,2, atau 3
- Jika peminatan pada No.1, pilih salah satu dari a atau b
- Jika peminatan pada No.2, pilih salah satu dari a atau b
- Jika peminatan pada No.23, tata cara dan mekanisme mengacu pada Permenkes Nomor
572/MENKES/Per/VI/1996 tanggal 6 Juni 1996
 F.2

SURAT PERNYATAAN PEMINATAN

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Tenggah
Di.- SEMARANG

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Irna Dyah Purweni

Nomor Registrasi PTT : 11.4.048.5100

Tempat dan tanggal lahir : Pati, 15 Oktober 1985

Tempat melaksaakan masa bakti : Desa Klecoregonang Puskesmas Winong 1

Kabupaten Pati
Provinsi Jawa Tengah
Kriteria Desa : Biasa
SK Pengangkatan TMT : 01 Juni 2014 (Tgl,Bln/Thn)
SK Pernyataan Melaksanaan Tugas TMT : 01 Juni 2014 (Tgl,Bln/Thn)

Setelah mempelajari Petunjuk Teknis Pelaksanaan Masa Bakti Bidan PTT dan Pengembangan Karier Bidan
Pasca PTT, dengan ini berminat memperpanjang Masa Bakti pada:

a. Desa Semula :
Desa Klecoregonang
Kabupaten Pati
Provinsi Jawa Tengah
b. Desa Lain :
Desa
Kabupaten
Provinsi

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya akan tunduk terhadap semua ketentuan
yang berlaku.

Pati,, 23 Januari 2017

Yang menyatakan,

Materai
6.000

Irna Dyah Purweni

Catatan : *) Pilihan salahsatu

Surat pernyataan diatas ditnatangani diatas materai Rp. 6.000,-