Conţinutul-cadru al notificării

1. Date generale şi localizarea proiectului/modificării

1.1. Denumirea proiectului:…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
..........................................................................................................................................
 Încadrarea proiectului conform anexelor la Legea nr. 292/2018 - privind evaluarea impactului
anumitor proiecte publice şi private asupra mediului:

 Anexa 1

 Anexa 2

 Proiect incadrat in prevederile art. 48 si 54 din Legea apelor nr.107/1996 cu modificarile si

completarile ulterioare

 Proiect incadrat in prevederile art 28 din OUG nr.57/2007cu modificarile si completarile

ulterioare

 Nu face obiectul Legii 292/2019 si Legii nr.107/1996

 Proiectul este finantat din fonduri:

 proprii da/nu
 guvernamentale da/nu
 europene da/nu
masura..................................................................................................
1.2. Amplasamentul proiectului adresa obiectivului ( numar cadastral si numar carte funciara , dupa
caz ) ……………………..…....................................................................................... .............
……………………………………………………………………………………............
……...................................................................................................................................

Vecinătăţi
 N…………..
 S…………..
 E………….
 V…………...
* Se va preciza distanţa faţă de graniţe pentru proiectele menţionate în anexa nr. I la Convenţia privind
evaluarea impactului asupra mediului în context transfrontieră, adoptată la Espoo la 25 februarie 1991,
ratificată prin Legea nr. 22/2001.

1.3. Date de identificare a titularului/beneficiarului proiectului/modificării:

a) denumirea titularului:………………..

b) adresa titularului:………………………………………………………………........
 …………………………………………………………………………………………
 Telefon:
 Fax
 Adresa de e-mail:

c) reprezentanţi legali/împuterniciţi, cu date de identificare:

Nume:
Prenume:

1.4. Încadrarea în planurile de urbanism/amenajare a teritoriului aprobate/adoptate şi/sau alte

scheme/planuri/programe

1.5. Încadrarea în alte activităţi existente (dacă este cazul)

1.6. Bilanţul teritorial - suprafaţa totală:

- suprafaţa construită clădiri:
- suprafata construita accese:
- suprafaţă spaţii verzi:
- număr de locuri de parcare (dacă este cazul)

2. Descrierea sumară a proiectului (se va face o descriere sumară a proiectului şi a lucrărilor

necesare pentru realizarea acestuia)

3. Modul de asigurare a utilităţilor

1. Alimentarea cu apă:
2. Evacuarea apelor uzate:
3. Asigurarea apei tehnologice, dacă este cazul
4. Asigurarea agentului termic
Anexe
Certificat de urbanism nr.

Piese desenate : plan situatie

plan incadrare in zona

Data Semnătura titularului

 DECLARAȚIE DE CONSIMȚĂMÂNT

Subsemnatul/Subsemnata ..................................................................., domiciliat (ă), în

localitatea ............................................ , str. .............................................. , nr. ........ , bl. .............. , sc. ........... ,
etj. ............. , ap. ......., sector. ..... , județul. ......................., tel. ........................................ , îmi exprim în mod expres
consimțământul cu privire la utilizarea și prelucrarea datelor mele cu caracter personal de către Agenția pentru
Protecția Mediului Vâlcea.
Confirm că am fost informat de către operator că aceste date vor fi tratate confidențial, în conformitate cu
Regulamentul 679/27-aprl-2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu
caracter personal și privind libera circulație a acestor date al Parlamentului European și Consiliului Uniunii
Europene și Legea nr. 677/2001, privind protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal
și libera circulație a acestor date cu modificările și completările ulterioare.
Consimțământul în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal este voluntar. Acest consimțământ
poate fi revocat în orice moment, cu efect în imposibilitatea operatorului de a elibera actele de reglementare în
domeniul protecției mediului solicitate.

Data nume/prenume/semnătură
................................. .............................. ...................