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Sonographic measurement of the quadriceps muscle in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Funtional and Clinical implications View project
Physical Activity and Capacity in children with Congenital Heart Disease View project
All content following this page was uploaded by Rodrigo Torres-Castro on 02 September 2015.
CONTENIDO
Editorial ............................................................................................................................................................................1
Hospital Josefina Martínez: Una breve reseña histórica
L. Vega-Briceño, I. Contreras, F. Prado, M. Méndez, I. Sánchez ....................................................................................3
Evaluación respiratoria de la enfermedad neuromuscular en niños
L. Vega-Briceño, I. Contreras, F. Prado ..........................................................................................................................6
Aspectos nutricionales en enfermedades respiratorias crónicas del niño
S. Barja .........................................................................................................................................................................11
Soporte ventilatorio no invasivo en enfermedades neuromusculares
L. Vega-Briceño, F. Prado, P. Bertrand, I. Sánchez ........................................................................................................15
Rehabilitación respiratoria en pediatría
H. Puppo ......................................................................................................................................................................21
Estrategia Educativa en el Programa Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI)
P. Salinas, A. Farias, X. González, H. Rennke ...............................................................................................................29
Asistencia a la familia de un niño con enfermedad crónica: Un desafío de enfermería
S. Navarro, L. Briceño, J. Villalobos ..............................................................................................................................34
Programa de Asistencia Ventilatoria no Invasiva en Atención Primaria de Salud: Normas Técnicas
Ministerio de Salud/Subsecretaria de Redes..................................................................................................................38
Ventilación mecánica invasiva domiciliaria (VMI): Una propuesta para un nuevo Programa
F. Prado, P. Salinas, P. Astudillo, P. Mancilla, M. Méndez ................................................................................................49
Entrenamiento muscular en paciente traqueostomizado: A propósito de un caso
R. Torres, C. Kuo, R. Vera, S. Espinoza, JE. Romero ....................................................................................................61
Enfoque clínico de las ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DEL NIÑO ..........................................................................64
Comunicado SOCHINEP ...............................................................................................................................................66
Calendario Científico .....................................................................................................................................................67
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl 1
EDITORIAL
Con mucho agrado les presentamos el primer número de la Revista Neumología Pediátrica correspondiente a este año 2007.
Luego de haber consolidado a nuestra Revista como el órgano oficial de difusión de la Sociedad Chilena de Neumología
Pediátrica (SOCHINEP) y haber logrado el registro internacional (ISSN) como un documento científico durante el año 2006,
iniciamos una etapa de crecimiento y madurez.
Las enfermedades neuromusculares (ENM) comprenden un extenso grupo de condiciones neurológicas poco frecuentes en
pediatría que comprometen la eficacia del sistema respiratorio y que generalmente se asocian a síndromes de hipoventilación
nocturna. Los pacientes con ENM congénitas o adquiridas, experimentan un deterioro progresivo de la función respiratoria
que contribuye a la elevada tasa de morbilidad y complicaciones. Muchas de sus manifestaciones respiratorias dependen del
grado de compromiso muscular, nervioso y de la velocidad de progresión. Si bien algunas ENM tienen un compromiso
respiratorio mínimo, otras manifiestan síntomas respiratorios desde el periodo neonatal inmediato.
Lamentablemente, el curso de muchas ENM es inexorablemente hacia la insuficiencia respiratoria y muerte. De manera
interesante, el soporte ventilatorio crónico mediante técnicas no invasivas (CPAP o BiPAP) tanto en niños como en adultos
con ENM, ha demostrado el retiro gradual de muchos pacientes de la ventilación mecánica convencional, disminuir el número
de complicaciones asociadas a infecciones, el riesgo intubación prolongada de la vía aérea y traqueostomía. La detección
precoz del compromiso respiratorio y el inicio oportuno del soporte ventilatorio adecuado ha generado el desarrollo de
programas destinados al monitoreo activo de estos pacientes.
Las investigaciones en torno a la insuficiencia respiratoria en pacientes con ENM se han incrementado significativamente durante
la última década, razón por la cual se han creado diversos programas de capacitación para especialistas y publicado diversos
consensos (State of the art) tanto por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) como la Sociedad Americana de Tórax (ATS).
Este número de la Revista - en íntegro - está destinado al mayor conocimiento de la evaluación y manejo de las ENM pediátricas
en el contexto de la creación del Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI) en domicilio.
Esperamos que disfruten de este ejemplar que con entusiasmo hemos elaborado para Uds. Nuevamente hacemos votos con
nuestro compromiso inicial: Compartir todos nuestros números y artículos en formato PDF de manera electrónica; por ello,
muchas gracias por todos esos mail y visitas a nuestra página web, que alimentan el deseo de seguir construyendo herramientas
para la práctica de una medicina respiratoria para nuestros pequeños pacientes.
Atentamente,
Luis E. Vega-Briceño
Francisco Prado A.
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl 3
Resumen
El Hospital Josefina Martínez (HJM) es una institución privada, que nació de la disposición testamentaria
de Doña Josefina Martínez de Ferrari como un Hospital para niños enfermos de tuberculosis
provenientes de familias con escasos recursos económicos. Luego de hospitalizarse el último caso
de tuberculosis y gracias a la disminución significativa de la tasa de ésta enfermedad en nuestro medio,
se generaron cambios sustanciales en los objetivos iniciales, derivando su atención hacia otras
condiciones respiratorias. En la actualidad, el HJM se especializa en el cuidado, manejo y control de
enfermedades neuromusculares, fibrosis quística, displasia broncopulmonar grave, bronquiolitis
obliterante post infecciosa, traqueotomizados -entre otras- provenientes de diversos hospitales base
del país, existiendo cada vez más pacientes ventilados bajo la modalidad de invasiva y no invasiva,
como parte del Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria domiciliaria.
Palabras Claves: Josefina Martínez de Ferrari, historia, enfermedad pulmonar crónica, niños.
Asistencia ventilatoria
Hacia el año 2002, se comenzó a analizar la posibilidad de
participar en nuevos Programas Nacionales como el de
Asistencia Ventilatoria, lo cual obligaría a introducir mayores
cambios e inversiones, adecuándolo a la demanda y cuidado
de pacientes crónicos respiratorios complejos. En la actualidad,
el HJM dispone de 40 camas, una sala con 8 cupos para niños
ventilados crónicos, una sala de aislamiento respiratorio con
espacio para dos pacientes, 7 médicos de sala, 9 enfermeras,
6 kinesiólogos, 36 auxiliares paramédicos, 1 nutricionista, 1
asistente social y 1 servicio de pedagogía compuesta por 2
parvularias, 1 psicóloga y personal de apoyo. A la fundación
ingresan niños desde el período de recién nacido hasta los
14 años 11 meses, beneficiarios de Fonasa, provenientes de
cualquier punto del país, con alguna patología respiratoria
crónica oxígeno-dependiente o con necesidades especiales
(BiPAP, CPAP, SIMV, entre otras) de atención en salud. Durante
el año 2006, las derivaciones de pacientes provinieron de
todos los grandes hospitales de la Región Metropolitana.
Aspectos novedosos
La reciente incorporación de un polisomnógrafo, abre un
Señorita Josefina Martínez de Ferrari capitulo nuevo de investigaciones y estudios en el área del
sueño en pacientes neuromusculares cada vez más complejos,
que permitirá la detección temprana de problemas respiratorios
de Salud Nacional- la Fundación suscribió un contrato con el y el ensayo precoz de conductas terapeúticas (BiPAP nocturno
Servicio de Salud Metropolitano Sur-Oriente a fin de que en pacientes eucápnicos) de manera controlada, disminuyendo
este servicio pudiera utilizar la capacidad de este edificio y las complicaciones respiratorias y mejorando la calidad de
sus instalaciones para atender pacientes de diversas patologías vida. Los dispositivos de tos asistida -motivo de una revisión
a cambio de contribuir con los altos costos hospitalarios en este mismo número- han demostrado disminuir la tasa
generados. de las exacerbaciones bronquiales, atelectasias y necesidad
de antibiótico, han sido implementados en nuestro centro e
En 1984, se llegó a un acuerdo con el Servicio Nacional
inician una etapa de investigación.
de Salud, mediante el cual se logró la permuta del Hospital
de la Fundación, por un edificio de propiedad del Ministerio
de Salud, construido recientemente y con capacidad para 50
PROYECTOS FUTUROS Y ACTIVIDADES
pacientes. Este edificio, ubicado en el camino a las Vizcachas,
hoy avenida Camilo Henríquez, es donde funciona actualmente Gracias a los avances y logros durante el año pasado, hemos
el Hospital de la Fundación. El mismo año, se suscribió un trazado objetivos futuros para este nuevo año en el terreno
convenio de asistencia médica con el Servicio Nacional de de la consolidación y desarrollo de proyectos, que han
Salud, por el cual el Hospital de la Fundación se comprometía
a entregar atención a pacientes menores de edad, con
afecciones respiratorias y beneficiarios del Sistema Nacional
de Salud, convenio que continúa vigente hasta nuestros días.
En compensación, el Hospital de la Fundación percibe men-
sualmente un aporte del Servicio equivalente al 25-35% del
costo promedio por día cama ocupado.
Durante la década de los 80, se registró el último caso de
tuberculosis tratado en el HJM y gracias a la virtual erradicación
de esta enfermedad en nuestro medio, se han generado
cambios sustanciales en los objetivos iniciales de la Fundación,
derivando su atención hacia otras enfermedades emergentes
como displasia broncopulmonar, fibrosis quística, bronquiolitis
obliterante o daño pulmonar crónico principalmente post-
viral, permitiendo así seguir brindando atención médica integral
a niños de escasos recursos con afecciones respiratorias
crónicas. Hospital Josefina Martínez 1945 (vista panorámica).
Vega-Briceño LE et al. 5
Resumen
Las investigaciones en torno a la insuficiencia respiratoria secundaria a enfermedades neuromusculares
(ENM) han experimentado un rápido desarrollo durante la última década. El progreso en el manejo
de las complicaciones respiratorias no sólo ha mejorado la sobrevida sino la calidad de vida de muchos
niños. La ventilación no invasiva (VNI) ha demostrado ser efectiva en reducir la morbilidad y mortalidad
en pacientes con ENM, cambiado drásticamente el curso natural de algunas de ellas como la distrofia
muscular de Duchenne. La determinación de la capacidad vital forzada puede predecir la aparición
de complicaciones respiratorias en niños con distrofias musculares congénitas y atrofias musculares
espinales. La VNI es un tratamiento reconocido como efectivo para el manejo a largo plazo de la
insuficiencia respiratoria terminal. Existe evidencia que demuestra mejoría en los síntomas, calidad
de vida y prevención de complicaciones respiratorias cuando la VNI se incorpora durante la presencia
de hipoventilación nocturna incluso antes del desarrollo de insuficiencia respiratoria diurna. Se destaca
la importancia de la evaluación respiratoria regular en las ENM, incluyendo estudios de sueño.
Palabras Claves: Enfermedades neuromusculares, CPAP, BiPAP, insuficiencia respiratoria crónica, niños.
INTERVENCIONES
Las intervenciones en pacientes con ENM pretenden prevenir
y resolver las complicaciones respiratorias que se derivan a
partir de compromiso muscular diafragmático e intercostal.
Existen dos técnicas diseñadas para compensar la insuficiencia
de los músculos respiratorios: VNI con presión positiva y la
expectoración asistida.
FUNCIÓN RESPIRATORIA
El curso natural de la insuficiencia respiratoria ha sido extensa-
mente investigada en pacientes con DMD, donde existe
buena correlación entre la debilidad muscular respiratoria y
la pérdida de fuerza en las extremidades(13). Estos resultados
no pueden ser extrapolados a otras ENM. Un estudio
prospectivo enroló 27 niños con distrofias musculares congé-
nitas derivados para una evaluación respiratoria rutinaria(15).
Los autores encontraron hipoventilación nocturna en 10
pacientes e insuficiencia respiratoria diurna en otros cinco: a
diferencia de muchas otras distrofias musculares, algunos
pacientes con distrofia muscular espinal rígida desarrollan
insuficiencia respiratoria aún cuando el paciente pueden
caminar. La alta frecuencia y probablemente inesperada para
muchos, de complicaciones respiratorias resalta la importancia
de la evaluación respiratoria regular en estos sujetos. Figura 2.- Evaluación de la fuerza muscular mediante pimometría
8 Vega-Briceño LE et al.
Resumen
Los niños con enfermedades respiratorias crónicas pueden presentar malnutrición, tanto por déficit
como por exceso. El manejo integral de estos pacientes por un equipo de salud interdisciplinario
favorece la prevención de los trastornos nutricionales, su diagnóstico precoz y manejo oportuno.
En el niño existe una compleja interrelación entre nutrición, desarrollo, crecimiento y función pulmonar,
al igual que con la capacidad de respuesta inmunológica a las infecciones, de manera que el optimizar
el estado nutricional puede ser una valiosa herramienta terapéutica para una mejor evolución global.
Tabla 1.- Mecanismos de desnutrición en enfermedades alcanzan un score-z para Peso/Edad de -1,5 y -2,7 y Talla/Edad
respiratorias crónicas de -0,8 y -1,5 (para hombres y mujeres respectivamente),
junto a menor masa magra y grasa corporal total comparados
Mecanismos: con niños de término(11).
Disminución Anorexia de enfermedad crónica El mayor compromiso nutricional de los niños con DBP
de la ingesta Dificultad respiratoria ocurre dentro de los tres primeros años de vida, inicialmente
Restricción hídrica predominan una ingesta deficiente asociada al retraso en
Rechazo alimentario, aversión comenzar y lograr aporte enteral, mayores requerimientos
Aporte insuficiente
Disfagia (RGE, sonda nasogástrica) y restricción hídrica, junto a diferentes co-morbilidades y con
Medicamentos frecuencia tratamiento corticosteroidal pre y post-natal(9).
Posteriormente pueden desarrollar dificultad de succión,
Aumento de los Aumento del GER deglución, reflujo gastroesofágico e hipoxemia al alimentarse
requerimientos Infección o durante el sueño, a la vez que infecciones recurrentes y/o
Inflamación
Stress episodios bronquiales obstructivos que pueden requerir
Mayor trabajo respiratorio hospitalizaciones repetidas. A largo plazo, su pronóstico
Sobrealimentación nutricional estaría condicionado en mayor medida por factores
confundentes derivados de la prematurez, más que por la
Aumento de las Pérdidas fecales DBP(12).
pérdidas Vómitos
Expectoración, drenajes
Disminución de la Hipoxemia crónica Daño Pulmonar crónico post-infeccioso
utilización Aumento del metabolismo
anaeróbico El compromiso nutricional se produce habitualmente en estos
Acidosis pacientes en forma más tardía, con frecuencia después de
un período variable de crecimiento normal. Sin embargo,
RGE: Reflujo gastroesofágico; GER: Gasto energético en reposo. pueden presentar talla baja secundaria a desnutrición durante
el primer año de vida. En un grupo seleccionado de niños
oxígeno dependientes con DPC grave postviral, de 4,5 ± 3
así como las enfermedades pulmonares crónicas pueden años de edad, el 47% presentaba talla baja (zT/E < -2).
alterar el crecimiento y desarrollo infantil, se ha demostrado Mediante su apropiado manejo general y nutricional es posible
que la desnutrición influye en el crecimiento y desarrollo del lograr un ritmo normal de crecimiento estatural, aunque no
pulmón(6,7). Esta interacción es especialmente delicada dentro siempre con cambio a un mejor canal de crecimiento, lo cual
de los dos primeros años de vida y se relaciona al desarrollo sumado a la menor actividad física y mantención de altos
normal del pulmón y musculatura respiratoria, cuyo detrimento aportes, puede favorecer en la edad escolar el desarrollo de
aumenta el trabajo respiratorio y las infecciones. Éstas, a su sobrepeso en aquellos pacientes en su fase estable.
vez, aumentan requerimientos y favorecen el desarrollo de
un círculo vicioso en que aumenta la morbimortalidad y
desnutrición, ésta disminuye además los mecanismos defen- Asma bronquial
sivos pulmonares, aumentando el riesgo de infecciones (6,8).
En prematuros se ha planteado que el déficit nutricional que Existe controversia en estudios epidemiológicos sobre la
comienza en la vida prenatal antecede y favorece la DBP (9). relación entre obesidad y asma, sin embargo, por la naturaleza
multifactorial de ambas patologías es difícil demostrar la
En general, la mejoría nutricional se asocia a una mejor causalidad que las une(13). En estudios clínicos también se
evolución de la patología de base y la mejoría en el daño encuentra una mayor prevalencia de obesidad en niños
pulmonar también contribuye a un mejor estado nutricional. asmáticos: en 87 niños de 8 ± 4 años de edad con enferme-
dades pulmonares crónicas, 75% era eutrófico, 15% desnu-
tridos y 10% sobrepeso, todos los niños con sobrepeso eran
CONDICIONES ESPECÍFICAS asmáticos y tenían mayor porcentaje de masa grasa(14). Como
en todo niño obeso, el estimular una dieta equilibrada,
disminuir el sedentarismo y aumentar de la actividad física
Displasia broncopulmonar constituyen herramientas valiosas de prevención y tratamiento
Los prematuros que desarrollan DBP constituyen un grupo de la obesidad en estos pacientes.
de alto riesgo de compromiso nutricional; a los factores
propios de la prematurez y del retraso de crecimiento
Pacientes con apoyo ventilatorio crónico
intrauterino que algunos tienen, se agregan los de la enfer-
medad pulmonar durante un período de la vida de altos L os pacientes pediátricos que requieren apoyo ventilatorio
requerimientos y de acelerada velocidad de crecimiento(10). crónico presentan diferentes tipos de compromiso nutricional.
En el período inmediato al alta de la unidad de Neonatología, Aquellos con DPC grave, tienden a evolucionar con
la desnutrición en lactantes con DBP oscila entre un 30 y desnutrición y aquellos con enfermedades neuromusculares
67%(6). Presentan incremento ponderal acelerado hasta el pueden presentar también obesidad. Entre los efectos de la
sexto mes, luego desaceleran y al año de edad corregida desnutrición en la función respiratoria, se incluyen la reducción
Barja S. 13
Tabla 2.- Fórmulas para el cálculo de gasto energético en cador tardío de depleción proteica y aunque la pre-albúmina
reposo (GER) , OMS 1985. tiene menor vida media, tampoco es tan específico. Los
niveles plasmáticos de vitaminas son útiles en casos escogidos,
Edad Hombre Mujer en cuanto a minerales, se requiere del hemograma para
pesquisar anemia y la ferritina plasmática para evaluar depósitos
0 - 3 años (60,9 x Peso) - 54 (61 x Peso) - 51 de hierro. El status de zinc es más complejo de medir en la
3 – 10 años (22,7 x Peso) + 495 (22,5 x Peso) + 499 práctica clínica, sólo si existe ingesta marginal y cuadro clínico
compatible, por último, Calcio, Fósforo y Fosfatasas Alcalinas
10 a 18 años (17,5 x Peso) + 651 (12,2 x Peso) + 746 permiten aproximarse a la situación del metabolismo óseo.
Mediante la Calorimetría Indirecta se puede medir el GER,
y si está disponible, constituye un elemento objetivo e
de la masa muscular, con menor fuerza contráctil con reducción individualizado para adecuar el aporte calórico. La medición
en el esfuerzo muscular respiratorio, en la resistencia y la de composición corporal y masa mineral ósea a través de
capacidad vital. Estos efectos, pueden ser reversibles con la DXA (densitometría de fotones atenuados) es útil en pacientes
optimización del estado nutricional(15). en ventilación crónica, al igual que la impedanciometría
bioeléctrica, que tiene menor costo económico pero presenta
Algunos niños pueden presentar mayor gasto calórico, en mayor variabilidad.
especial aquellos con hipertonía o con síndromes convulsivos
graves, pero la mayoría de los que requieren ventilación
crónica presentan enfermedades neuromusculares en que MEDIDAS ESPECÍFICAS DE MANEJO NUTRICIONAL
predomina la pérdida de masa muscular , con disminución del
A continuación se revisan algunas medidas de manejo nutri-
tejido metabólicamente activo, menor movilidad y crecimiento
cional para niños con daño pulmonar crónico, en el período
estatural limitado. Estos factores disminuyen los requerimientos,
posterior al alta de la unidad de neonatología en el caso de
de manera que aportes normales pueden producir obesidad, prematuros con DBP, su manejo previo se trata en extenso
la cual incrementa la inmovilidad, el trabajo respiratorio y la en las referencias(10). L os requerimientos nutricionales para
pérdida de masa ósea y dificulta la rehabilitación y la terapia niños prematuros han sido adaptados para que presenten un
kinésica respiratoria. Sin embargo, es necesario considerar crecimiento óptimo, comparable al de la vida intrauterina (16).
que la limitación excesiva de los aportes calóricos puede En lactantes de término y niños mayores, mediante las fórmulas
conducir a depleción proteica, mineral y de oligoelementos, de la OMS (Tabla 2) se calcula el GER, al cual se suman
de manera que debe existir un seguimiento cuidadoso. aportes para crecimiento, metabolización de los alimentos y
recuperación ponderal además se corrige por factor de
gravedad de la enfermedad y de actividad física.
OBJETIVO DEL APOYO NUTRICIONAL
A los niños con DBP se ha sugerido aportar entre 120 y
El objetivo principal del apoyo nutricional en los pacientes 150 % de los requerimientos de energía para niños sanos
con patologías pulmonares crónicas es la optimización del (Tabla 3) para lograr crecimiento recuperacional y suplir las
crecimiento y desarrollo, para favorecer una mejor evolución mayores demandas de su enfermedad (17). Sin embargo, los
de la patología de base, de su calidad de vida y a largo plazo, aportes deben ser individualizados, ya que el mejor indicador
para prevenir el desarrollo de secuelas y patologías crónicas de su adecuación es un buen progreso pondoestatural. En
de la edad adulta (16). los niños mayores, si existe talla baja, debería plantearse como
objetivo un peso armónico a ésta. El aporte proteico oscila lo tanto, de mayor evidencia que evalúe los posibles beneficios
entre los 2,2 y 2 g/Kg./día en el primer año y disminuye versus efectos a largo plazo.
gradualmente hasta 1 g/Kg./día en el adolescente, los re-
querimientos aumentan en prematuros y desnutridos. Los En los prematuros se recomienda comenzar la alimentación
aportes de vitaminas y minerales han sido revisados recien- sólida a los 5 meses de edad corregida, habiendo alcanzado
temente (18). una maduración intestinal adecuada. Es frecuente que se
prolongue el período de consistencia licuada, sea por lenta
Si no se logra un aporte adecuado vía oral o si pese a o tardía adquisición en las destrezas alimentarias, o con el fin
lograrse no se obtiene un adecuado progreso ponderal, es de optimizar la ingesta, en ellos es necesario monitorizar el
recomendable el uso de la vía enteral a través de sonda progreso y guiar la estimulación. Aunque existen diferentes
nasogástrica si su uso es a corto plazo. A mediano o largo alternativas para fortificar las comidas, debe realizarse segui-
plazo es preferible el uso de gastrostomía de alimentación, miento, con el fin de evitar la ganancia exagerada de peso en
sea como medida temporal o definitiva de acuerdo al motivo
los niños mayores. Por otro lado, existe evidencia que el uso
de su indicación y la evolución del paciente. Su uso precoz
en pacientes desnutridos con DBP mejora el déficit nutri- excesivo de suplementos alimenticios tiende a desplazar a
cional (19) y puede contribuir a mejorar la función pulmonar. los alimentos que componen una dieta equilibrada y saludable,
por lo cual, en lo posible, es preferible su uso en forma
El fraccionamiento es una medida útil, con períodos inter- complementaria a una alimentación normal. Se debe poner
prandiales que permitan un vaciamiento gástrico completo especial énfasis a los hábitos de alimentación en aquellos
y mayor apetito para la siguiente alimentación. Cuando se pacientes que han sido alimentados por vía enteral durante
utiliza la vía enteral, es más fisiológica la alimentación en bolos,
períodos prolongados para prevenir, identificar y tratar posibles
sin embargo, para optimizar la absorción o la tolerancia, se
trastornos alimentarios posteriores.
requiere a veces de alimentación enteral contínua, preservando
períodos cortos de descanso intestinal.
En el caso de los niños prematuros con DBP, un bajo
porcentaje de madres logra iniciar y mantener lactancia natural REFERENCIAS
exitosa, su leche requiere ser fortificada mediante productos 1. Vargas N. Enfermedades crónicas de la infancia, Edit. Mediterráneo, Primera edición,
que incrementan su contenido calórico, proteico, vitamínico 2005.
2. Barker DJ, Osmond C, Forsen TJ, Kajantie E, Eriksson JG. Trajectories of growth
y mineral. Si a pesar de ello, el niño no presenta adecuado among children who have coronary events as adults. N Engl J Med 2005; 353:
crecimiento, se debería complementar la lactancia natural 1802-9.
3. MINSAL. Estadísticas nutricionales, Plan Nacional de Alimentación Complementaria
con fórmula láctea especial para prematuros. Los pacientes (PNAC) Del Prematuro Extremo y Displasia broncopulmonar del prematuro: guías
con lactancia materna exclusiva deben suplementarse con clínicas.
vitamina D durante los primeros 6 meses, hierro hasta el 4. Hendricks KM, Duggan C, Gallagher L. Malnutrition in hospitalized pediatric patients:
current prevalence. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 1118-22.
año y zinc hasta lograr ingesta adecuada de alimentación 5. Meneghello J. Libro de Pediatría. Alvear J, Jarpa S. Desnutrición secundaria, Edit.
sólida (3). Panamericana, 5° Edición, 1997, p 326-30.
6. Abrams SA. Chronic Pulmonary Insufficiency in children and its effects on growth
Se ha demostrado que el crecimiento posterior al alta de and development. J Nutr 2001; 131: 938s-41s.
7. Kalenga M. Lung growth and development during experimental malnutrition. Pediatr
los niños con DBP se puede potenciar utilizando fórmulas Pulmonol 1997; s16: 165-166.
lácteas con mayor contenido proteico y mineral(20). Se 8. Girardet J, Viola S. Nutrition and severe chronic respiratory diseases: pathophysiologic
mechanisms. Pediatr Pulmonol 2001; s23: 20-21.
recomienda en ellos mantener las fórmulas para prematuros 9. Atkinson SA. Special nutritional needs of infants for prevention of and recovery
hasta el año de edad corregida(3), que favorecen mejor from BPD. J Nutr 2001; 131: 942s-6s.
crecimiento y maduración óptima del sistema nervioso central. 10. Mena P, Llanos A, Uauy R. Nutrición y patología pulmonar en el neonato de bajo
peso al nacer. Rev Chil Pediatr 2005; 76: 12-24.
Si existe restricción hídrica o mal progreso ponderal, se puede 11. Huysman WA, De Ridder M, De Bruin NC et al. Growth and body composition
incrementar la concentración de la fórmula y fortificarla en in preterm infants with BPD. Arch Dis Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F46-51.
12. Vrlenich LA, Bozynski M, Shyr Y, Schorck A, Roloff D, McKormick MC. The effect
forma balanceada, para aumentar el aporte calórico sin of BPD on growth at school age. Pediatrics 1995; 95: 855-9.
reducción proporcional del proteico. Se dispone también 13. To T, Vydykhan T, Dell Sh, Tassouddji M, Harris J. Is obesity associated with asthma
in young children? J.Pediatr 2004; 144: 162-8.
fórmulas poliméricas de alta densidad calórica, que cubren 14. Dumas C, Skaff C, Just J et al. Body composition of children with chronic Lung
además los requerimientos de vitaminas y minerales cuando Disease. Pediatr Pulmonol 1997; 16: 174-6.
se utilizan como fuente única de alimentación. 15. Ambrosino N, Clini E. Long term mechanical ventilation and nutrition. Resp Med
2004; 98: 413-20.
16. Loughlin G, Heigen H. Respiratory disease in children, diagnosis and management.
En adultos existe evidencia de que fórmulas de alto contenido Barsky DL, Stallings VA. Nutritional Management in Pediatric Pulmonary disease.
en grasas y bajo en carbohidratos disminuyen la producción Edit. Williams and Wilkins, 1° Ed, 1994: 813-28
17. Klein CJ. Nutrient requirements for preterm infant formulas. J Nutr 2002; 132:
de CO2 y el trabajo ventilatorio, efecto favorable en pacientes 1395 s- 577 s.
retentores de CO2. Éstas no son apropiadas para niños, por 18. Panitch HB. Displasia broncopulmonar. En: Enfoque clínico de las enfermedades
respiratorias del niño. Ed. Sanchez I, Prado F. Ediciones: Universidad Católica de
su composición desbalanceada y alta carga proteica, osmótica Chile. 2007; 333-46.
y de solutos. Un estudio ha comparado en lactantes con DBP 19. Human Energy requirements. Report of a join FAO/WHO/UNU Expert Consultation.
Rome, 17-24 October, 2001. FAO, Food and Nutrition Technical Report Series.
el efecto a corto plazo de una fórmula rica en carbohidratos 20. Guimber D, Michaud L, Storme L, Deschildre A, Turk D, Gottrand F. Gastrostomy
versus una de alto contenido en grasas, ambas vía oral. Con in infants with Neonatal Pulmonary Disease. JPGN 2003; 36: 459-63.
21. Brunton JA, Saigal S, Atkinson SA. Growth and body composition in infants with
la última, los pacientes disminuyeron la producción de CO2, BPD up to 3 months corrected age: A randomized trial of a high-energy nutrient
sin mejorar función pulmonar, pero presentaron menor enriched formula fed after hospital discharge. J Pediatr 1998; 133: 340-5.
ganancia ponderal y mayor esteatorrea(21). Se requiere, por 22. Pereira G, Baumgart S, Bennett M et al. Use of high-fat formula for premature
infants with bronchopulmonary dysplasia: Metabolic, pulmonary, and nutritional
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disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl 15
Resumen
Las enfermedades neuromusculares (ENM) comprenden un extenso grupo de condiciones neurológicas
que comprometen la eficacia del sistema respiratorio y que generalmente se asocian a síndromes
de hipoventilación. El curso de muchas es inexorablemente hacia la insuficiencia respiratoria y muerte;
sin embargo, su evolución depende de diversos factores. El soporte ventilatorio crónico mediante
CPAP o BiPAP en niños con ENM ha demostrado el retiro de pacientes de la ventilación mecánica
convencional, disminuir el número de complicaciones asociadas a infecciones, intubación prolongada
de la vía aérea y traqueostomía. El incremento en la sobrevida de los pacientes con ENM progresivas
ha permitido que muchos de estos pacientes permanezcan en sus domicilios. En general el empleo
de máscaras es seguro, por lo que las complicaciones mayores son infrecuentes. El pronóstico de
las ENM dependerá del grado de compromiso de los distintos elementos respiratorios, existiendo
una estrecha relación con xifoescoliosis.
VNI EN EL DOMICILIO
En la mayoría de pacientes con ENM se requiere un tiempo El empleo de la VNI domiciliaria, es uno de los acontecimientos
de transición breve desde la presión al final de la espiración más importantes en términos de sobrevida y calidad de vida.
(EPAP) hasta la presión máxima inspiratoria (IPAP), el cual El umbral de fatiga muscular depende del tiempo empleado
asegure la entrega de flujos inspiratorios elevados y en como trabajo muscular inspiratorio y en segundo lugar de la
desaceleración, logren una curva de presión de forma cua- carga de presión necesaria para movilizar el volumen corriente.
drada, inhibiendo el trabajo inspiratorio del paciente. Un El paciente con fatiga muscular presenta polipnea para acortar
tiempo de rampa prolongado puede no brindar un soporte el tiempo inspiratorio, por lo que la presencia de polipnea es
adecuado durante la fase inspirativa de las condiciones res- un buen predictor de claudicación respiratoria.
trictivas.
Si bien el costo de manejo de un paciente con ENM en
domicilio es significativamente inferior al costo de la hospita-
CONDICIONES MÉDICAS ASOCIADAS lización, aún existe escasa evidencia que evalúe la relación
costo-beneficio. La VNI en domicilio disminuye el número
Los pacientes con ENM están más expuestos a desórdenes de infecciones respiratorias y mejora la calidad de vida de
aspirativos por defectos en la succión y deglución asociados, estos niños y sus familias. Algunos pacientes con ENM pre-
tanto por la deficiencia neurológica como por incoordinación sentan hiperreactividad bronquial con hipersecreción y ten-
secundaria a falta de fuerza muscular. Las infecciones respira- dencia al desarrollo de atelectasias persistente o recurrentes,
torias son secundarias a incoordinación fenómenos de inco- por lo que desarrollan hipoxemia y requieren la administración
ordinación faringea, reflejo de tos ineficiente y la pobre de oxígeno; para ello se utilizan humidificadores y calentadores
limpieza mucociliar, existiendo mayor riesgo de injuria pulmonar que administran un flujo de oxígeno necesario para mantener
crónica. Estos pacientes presentan frecuentemente neumonía una SaO2 >90%. Los requerimientos de oxígeno deben ser
por aspiración. Existen trastornos nutricionales, como obesidad
determinados y registrados una vez alcanzada la estabilidad
debida a la poca movilidad o en su defecto, desnutrición
respiratoria luego de iniciar el soporte ventilatorio.
debida a trastornos de succión y deglución. Como ya se
mencionó, las deformidades esqueléticas determinan un
aumento de la carga del trabajo respiratorio. El reflujo gas-
INDICACIONES DE VNI EN ENM
troesofágico se encuentra en la mayoría de los pacientes con
parálisis cerebral, por lo que su reconocimiento debe ser Existen pocos estudios controlados que evalúen el impacto
precoz. Las cardiomiopatías que acompañan a las ENM como de la VNI en el curso de la falla respiratoria secundario a
la distrofia muscular de Becker o la ataxia de Friedreich son ENM y por razones éticas, es probable que no sean estudios
frecuentes. fáciles de realizar. Si bien la distrofia muscular de Duchenne
(DMD), es probablemente la ENM más fácil de comprender
como modelo de VNI pediátrica, algo similar ocurre con la
EXACERBACIÓN AGUDA atrofia espinal tipo II. La DMD característicamente se inicia
La mayoría de pacientes con ENM e hipoventilación nocturna en la niñez y edad escolar, presenta un incremento en la
presentan exacerbaciones pulmonares agudas en forma más capacidad vital (CV) según lo esperado, hasta la edad aproxi-
frecuente que la población general. La presencia de neumonía mada de 10 años, momento en el que se observa un plateau,
y/o atelectasia (especialmente en pacientes con xifoescoliosis seguido por una caída progresiva de la CV y debilidad muscular
severa), es causa frecuente de hospitalización, deterioro asociada. La sobrevida de estos pacientes depende de ésta
clínico y conexión ventilatoria a VMC. La disminución de la pendiente de declinación y del punto máximo de CVF alcan-
distensibilidad tóraco-abdominal se asocia a un importante zado. Existe en la mayoría de casos xifoescoliosis asociada.
18 Soporte ventilatorio no invasivo en enfermedades neuromusculares
La disminución anual de CV puede ser tan alta como 250 ml La presencia de escoliosis disminuye la CRF al aumentar la
al final de la adolescencia. Cuando la CV es inferior al 20% curvatura (ángulo de Cobb).
del predicho la falla respiratoria es inevitable, falleciendo más
del 75% de los pacientes en insuficiencia respiratoria. Ya que
durante el sueño se produce un relajamiento del tono de los CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
músculos estriados (intercostales, accesorios) y disminución Existen muchas situaciones clínicas en las cuales la VNI no es
del drive ventilatorio, es frecuente observar en los niños con recomendable. Es difícil que un niño tolere la máscara durante
DMD fenómenos de hipoventilación asociado a apnea. De todo el día y la noche. La presencia de una interfase durante
no ser corregidos, progresa durante el día y conduce finalmente 24 horas continuas limita la expresión facial, el contacto
al cor pulmonar. Las exacerbaciones agudas (infecciosas) interpersonal y el uso de sus manos, por lo que estas des-
complican este curso clínico. Los pacientes con una CV ventajas pueden ser evitadas mediante una traqueostomía
cercada al 25% e hipercapnea que no son sometido a algún precoz. Como regla general, los niños que requieran un
soporte ventilatorio tienen una sobrevida promedio de 10 soporte ventilatorio mayor a 16 horas pueden ser traqueos-
meses. Si bien muchos de los resultados conseguidos en la tomizados. Los niños con déficit de aprendizaje, atención
DMD no pueden ser extrapolables a otras condiciones, razón profunda o déficit neurológico grave asociado, pueden ser
por la cual la experiencia aún es reducida. En general (espe- difíciles de ventilar con VNI, por lo que la perseverancia
cialmente durante el día) los índices que sugieren hipoventi- produce habitualmente mayor distres en el paciente y des-
lación alveolar, definida como SaO2 inferior a 90% mayor contento y angustia en la familia. A su vez, la administración
de presión continua (CPAP o BiPAP) a la faringe puede
del 10% del tiempo de estudio son: CVF <40% del predicho,
exacerbar episodios de aspiración en niños con compromiso
PaCO2 >50 mmHg y exceso de bases >4.
bulbar o incoordinación deglutoria. La NVI puede producir
La atrofia muscular espinal (AME) es la segunda condición efectos impredecibles sobre la laringe en niños con laringo-
hereditaria recesiva más frecuente y se caracteriza por la malacia grave, pudiendo ser insuficiente para estabilizar y
pérdida de neuronas motoras por una apoptosis exagerada. mantener una vía aérea permeable. La administración de
La AME tipo I presenta una declinación de la CV en forma presión positiva mediante máscaras nasales puede ser insufi-
lineal y la mayoría de pacientes presenta insuficiencia respiratoria ciente frente a estrechamientos o deformidades craneofaciales
cuando la CV alcanza 30% del valor predicho. El pronóstico severas. La necesidad de brindar una VMC debe ser siempre
de los pacientes con AME tipo I es malo, ya que la mayoría considerada frente a la sospecha de inestabilidad de la vía
aérea, apnea, inestabilidad hemodinámica, ENM de rápida
fallece en la primera década de la vida. Si bien la VNI ha sido
progresión (Síndrome de Guillain-Barré, Miastenia Gravis,
ensayada, la experiencia aún es escasa y en general es pobre
Botulismo), compromiso agudo de conciencia, pérdida del
por el difícil manejo de las secreciones retenidas. Mas aún,
reflejo glótico protector, acidosis respiratoria progresiva o
la VMC no previene la pérdida de CV. Los niños con AME, hipoxemia grave.
presentan durante el sueño, episodios frecuentes de dismi-
nución de la SpO2, con deterioro de la arquitectura normal
del sueño y despertares frecuentes. La VNI ha demostrado Tabla 2.- Contraindicaciones de uso de VNI
corregir estos desórdenes nocturnos, aún en ausencia de
síntomas durante el día. El uso precoz de VNI en AME tipo • Trauma/quemadura facial.
I podría disminuir las deformidades torácicas asociadas como
pectum. • Cirugía reciente de vía aérea superior, tracto
gastrointestinal alto o facial.
Las encefalopatías crónicas (ej. parálisis cerebral), miastenia • Obstrucción fija de vía aérea alta.
gravis, enfermedades de la motoneurona, algunas miopatías
congénitas y otras con compromiso extrapiramidal, suelen • Incapacidad de protección de vía aérea.
tener compromiso bulbar y por lo tanto existe riesgo de • Hipoxemia severa con compromiso de vida.
compromiso de la vía aérea superior y mayor riesgo de
apneas, fallo ventilatorio agudo y síndromes aspirativos. Las • Inestabilidad hemodinámica.
miopatias de progresión rápida, las lentamente progresivas • Pérdida de conciencia.
en estadios muy avanzados y las enfermedades con compro-
miso medular alto (por encima de la quinta cervical) compro- • Confusión/agitación.
meten al músculo diafragma. Las miopatías congénitas suelen • Vómitos.
comprometer la musculatura torácica inspiratoria y espiratoria,
• Obstrucción intestinal.
por lo que determinan un patrón restrictivo. La disminución
de la CVF no es proporcional a la disminución de la fuerza • Exceso de secreciones respiratorias.
espiratoria debido al efecto de la retracción elástica del
• Neumotórax no drenado.
sistema pulmonar-torácico. El compromiso muscular espira-
torio disminuye el volumen de reserva espiratoria, aumentando En algunas de estas situaciones la VNI puede ser usada dependiendo de
el volumen residual y manteniendo la CRF en forma invariable. cada escenario.
Vega-Briceño LE et al. 19
xifoescoliosis. La velocidad de progresión de las ENM está 12. Mulreany LT, Weiner DJ, McDonough JM, Panitch HB, Allen JL. Noninvasive
measurement of the tension-time index in children with neuromuscular disease.
determinada por el grado de angulación existente. La CVF J Appl Physiol 2003; 95: 931-7.
está disminuida con ángulos mayores a 40 grados, existiendo 13. Ferris G, Servera-Pieras E, Vergara P, Tzeng AC, Perez M, Marin J, Bach JR.
Kyphoscoliosis ventilatory insufficiency: non invasive management outcomes. Am
disnea de ejercicio o hipoventilación alveolar con ángulos J Phys Med Rehabil 2000; 79: 24-9.
mayores a 90 y 120 grados respectivamente. Una disminución 14. Vega-Briceño L, Contreras I, Sánchez I , Bertrand P. Uso precoz del BiPAP en el
tratamiento de la insuficiencia respiratoria en un lactante con osteogénesis imperfecta.
de al menos 50% la fuerza muscular respiratoria produce Caso clínico. Rev Méd Chile 2004; 132: 861-4.
cambios significativos en la CVF y fenómenos de hipoventilación 15. Miske LJ, Hickey EM, Kolb SM , Weiner DJ, Panitch HB. Use of the mechanical
nocturna. Una CVF <40% del predicho, PaCO2 >45 mmHg in-exsufflator in pediatric patients with neuromuscular disease and impaired cough.
Chest 2004; 125: 1406-12.
(en vigilia) y un exceso de bases >4 mEq/l se asocia con 16. Bach J, Niranjan V, Weaver B. Spinal muscular atrophy type I. A noninvasive
hipoventilación nocturna. Algunos factores mecánicos como respiratory management approach. Chest 2000; 117: 1100-05.
17. Ragette R, Mellies U, Schwake C, Voit T, Tescheler H. Patterns and predictors of
la obesidad, deformaciones articulares producen un incremento sleep disordered breathing in primary myopathies. Thorax 2002; 57: 724-8.
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CONCLUSIONES ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and
nocturnal hypoventilation--a consensus conference report. Chest 1999; 116: 521-
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La VNI tiene un importante rol en los pacientes con ENM 20. Mellies U, Ragette R, Dohna Schwake C, Boehm H, Voit T, Tescheler H. Long-
durante las exacerbaciones agudas o en la fase crónica en el term noninvasive ventilation in children and adolescents with neuromuscular
domicilio. Si bien existen criterios de selección para ambos disorders. Eur Respir J 2003; 22: 631-6.
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Directores
Dr. Felipe Heusser
Dr. José Ignacio Rodríguez
Comité Organizador
Dra. Katia Abarca
Dra. Silvia Catalán
Dr. Jorge Fábres
Dr. Francisco Prado
Invitados Internacionales
Dr. Raanan Arens
Dr. Peter Durle
Dr. Fernando Moya
Dr. Rangasamy Ramanathan
Dr. Sergio Stagno
Dr. Barry Starr
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl 21
Resumen
La rehabilitación respiratoria se ha consolidado como parte fundamental del manejo y tratamiento
de muchos enfermos pulmonares crónicos en edad adulta. La literatura reporta constante información
de los múltiples beneficios que tiene el ejercicio practicado de manera sistemática, tanto en sujetos
enfermos como sanos, sean estos niños o adultos; siempre considerando una acabada evaluación
inicial que permita detectar aquellos en quienes el ejercicio produzca efectos deletéreos en su salud.
En nuestro país, el concepto de rehabilitación respiratoria en pediatría está escasamente desarrollado.
Sólo existen esfuerzos aislados, que solucionan problemas individuales y no colectivos. El Programa
Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva en Domicilio (AVNI), es probablemente el primer
esfuerzo sistemático en aplicar los principios de la rehabilitación pulmonar en pediatría, en donde
un equipo trans-disciplinario le ofrece a los pacientes pediátricos portadores de una patología
neuromuscular un enfoque integral que mejore su condición de calidad de vida. Este artículo resume
algunos conceptos en torno a los principios de entrenamiento muscular en niños, el concepto de
presión inspiratoria y la introducción de válvulas de entrenamiento.
Tabla 1.- Síntomas y signos frecuentes en pacientes Parece fundamental -para enfocar adecuadamente este
respiratorios crónicos Programa en pediatría- incluir los conceptos de Deterioro
(Impairement), Disfunción (Disability) y Participación (antes
• Tos productiva definida como Desventaja o Handicap), desarrollados por la
• Disnea al ejercicio Organización Mundial de la Salud (OMS)(5,6), los cuales buscan
• Fatiga muscular estratificar el compromiso en tres dimensiones o ambientes
• Mal incremento ponderal que están siempre involucrados en el proceso de una
• Irritabilidad enfermedad crónica: El orgánico, el funcional y el social. Aquí
• Somnolencia es importante consignar que aquellas enfermedades
• Alteraciones del sueño respiratorias de base, que han dejado algún tipo de daño
• Desnutrición pulmonar crónico en un niño: Bronquiectasias, pulmón
• Sibilancias polifónicas hiperlúcido, atelectasias crónicas, fibrosis pulmonar, bullas e
• Aumento del diámetro antero-posterior del tórax incluso bronquiolitis obliterante, lo puede llevar a un proceso
• Clubbing (uñas en palillo de tambor) continuo que comienza por el establecimiento de un deterioro
• Xifoescoliosis y en los pacientes más dañados a un severo compromiso de
• Mala tolerancia al ejercicio la calidad de vida tanto del niño como de la familia.
Figura 1.- Niño de 15 años con antecedentes de neumonía grave por adenovirus. Nótese la marcada disminución de volúmenes
y flujos, el prolongado tiempo espiratorio, característico de los pacientes crónicos con severo atrapamiento aéreo.
PRE-BRONCH POST-BRONCH
Actual Pred. % Pred. SD LLN Actual %Pred. %Chng.
SPIROMETRY
FVC (L) 1.74 2.10 83 80.10 1.83 87 5
FEV1 (L) 0.96 1.86 52 81.40 0.96 52
FEV1/FVC (%) 55 89 62 80 53 59 -5
FEF 25-75% (L/seg) 0.33 2.23 15 68.60 0.40 18 20
FEF Max (L/seg) 2.79 3.41 82 0.84 2.02 3.08 90 10
Expiratory Time (sec) 9.95 9.18 -8
LUNG VOLUMES
SVC (L) 1.91 1.90 100
IC (L) 1.50 1.32 114
ERV (L) 0.41 0.58 70
4
**
2 * 2
*
0 1
1 2 3
0
-2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-4
-6
La capacidad aeróbica está asociada a mejor pronóstico de Tabla 2.- Protocolo test de marcha 6 minutos
sobrevida en pacientes con fibrosis quística11. La actividad Equipo requerido
física regular en estos pacientes se asocia con mejorías en el 1. Pasillo de longitud 30 metros mínimo.
consumo de oxígeno (VO2peack), tolerancia al ejercicio y 2. Cronómetro, saturómetro.
clearence mucociliar, además de menor declinación de la 3. Dos conos para marcar cada extremo del pasillo.
función pulmonar y mejoría en la auto-estima(10-15), todos 4. Una silla.
factores fundamentales para una adecuada calidad de vida en 5. Fuente de oxígeno.
la infancia. La tolerancia al ejercicio se objetiva a través de 6. Block de apuntes.
test sub-máximos, como los test de marcha de 12 o 6 minutos 7. Dos operadores.
(éste último ya validado en niños con fibrosis quística16 o los 8. Marcas en el suelo cada 3 metros del recorrido.
test para medir capacidad máxima de ejercicio, que son el Preparación del paciente
gold standard para la obtención del consumo máximo de • No suspenden medicamentos.
oxígeno, pruebas que se pueden realizar tanto en • En pacientes O2 dependientes, utilizar la misma fuente habitual
cicloergómetro como en treadmill, siendo el Protocolo de que le provee O2 (balón tipo E con carro de trasporte, mochila
Balke modificado uno de los más adecuados para ser apli- con O2 líquido).
• No debe hacerse en ayuno. Recomendar desayuno liviano.
cado en niños(17,25).
• El niño no debe hacer ejercicio vigoroso al menos 2 horas
previas
• Debe realizar la prueba con ropa cómoda y zapatillas
Pruebas de Ejercicio Sub-máximos: Test de Marcha de 6 • Informarle tanto al niño las características de la prueba y sus
o 12 minutos exigencias.
• Mostrarle la escala modificada de Borg y la forma de usarla
Son test funcionales que reflejan la capacidad del niño para
• Enfatizar que debe caminar lo mas rapido posible y que estan
realizar actividades cotidianas. Actualmente se aplican en una
permitidas las detenciones.
amplia gama de patologías: cáncer, fibrosis quística, enferme-
dades neuromusculares, trasplante cardio-pulmonares etc. Parámetros previos
Consisten en valorar la distancia recorrida en línea recta, • Registrar: Edad, peso, talla, diagnóstico, examen de gases recientes.
• Paciente debe permanecer en reposo al menos 10 minutos antes
previamente ya medida, por un terreno plano (pasillo de 30
de la prueba
metros o más), durante un período de seis o doce minutos.
• Luego del tiempo de reposo se registrará:
Esta prueba proporciona información de la capacidad de - Frecuencia Cardiaca
ejercicio submáxima del sujeto. Es importante la monitoriza- - Saturación de O2
ción: saturación de oxígeno, escala de disnea de Borg, - Sensación subjetiva de cansancio con la escala modificada de
frecuencia respiratoria y cardiaca(16,20). Existen valores de BORG de 1 a 10
referencia en adultos extranjeros(19,21,22) y al igual que en - Sensación subjetiva de fatiga de extremidades inferiores con la
otras pruebas, no contamos con tablas aceptadas y validadas escala modificada de Borg.
a nivel nacional para nuestros niños. En nuestro Centro, - Si lo amerita, registrar el flujo de O2 que trae el paciente.
utilizamos las de Escobar y colaboradores, por ser las únicas - Anotar el número de detenciones y las probables causas.
publicadas para escolares chilenos sanos entre 6-14 años(23) • Luego de concluida los 6 minutos de la prueba se registrará:
(Tabla 2). - Frecuencia Cardiaca
- Saturación de O2
- Sensación subjetiva de cansancio con la escala modificada de
BORG de 1 a 10
Pruebas de Ejercicio Máximo - Sensación subjetiva de fatiga de extremidades inferiores con la
En términos generales, nos permiten obtener información escala modificada de Borg
acerca de la capacidad máxima para realizar ejercicio y de - Número de vueltas al circuito
- Distancia recorrida (en metros)
sus factores limitantes(18,24,25). Permiten estimar una carga
• Establecida la distancia recorrida, relacionarla con valores predichos
máxima de trabajo para ser utilizada como referencia para y el % con respecto a éste.
la prescripción de ejercicio(24,25). Existen dos tipos: de carga
máxima incremental y de carga máxima constante.(25) Para Desarrollo de la prueba
• El paciente debe caminar lo más rápido posible: SIN CORRER
obtener el VO2 máximo se utilizan los test incrementales
EN NINGUN MOMENTO.
que permiten elevar la carga en forma progresiva, teniendo
• Tiene derecho a las detenciones que el paciente requiera.
la posibilidad que al mismo tiempo se vayan evaluando • Debe caminar en línea recta, llegar al cono que marca el final
diversos signos y síntomas pre-establecidos: frecuencia del recorrido y rodearlo por detrás.
cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno, escala • Si el operador estima que la colaboración del niño es displicente
de disnea (Borg) y dependiendo de la tecnología disponible, debe suspender el examen.
medir en forma directa el consumo máximo de oxígeno, • Si el operador estima que el paciente está con cansancio extremo
umbral anaeróbico, el volumen espirado, el nivel de lactato o que tiene cualquier síntoma o signo de riesgo debe suspender
sanguíneo producido con cada carga,etc(24,25). Los test de el examen.
carga constante utilizan generalmente un porcentaje alto • Las “frases de ánimo” que recomendamos son cada 1 minuto
de la carga máxima obtenida en el test incremental, siendo y corresponden a las mismas establecidas en ATS.
Puppo H. 25
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disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl 29
Resumen
La educación realizada a los beneficiarios del Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva
en domicilio, tiene como objetivo guiar en el proceso de enfermedad a los niños, cuidadores
informales y familia, empoderando su accionar a través del desarrollo de habilidades y la entrega de
herramientas para ejecutar acciones de autocuidado que les permitan manejar aspectos generales
de la enfermedad, cuidados específicos derivados de la asistencia ventilatoria y plan de contingencia
frente a alteraciones en su estado basal o falla de equipos, todo esto basado en un diagnostico de
las necesidades educativas y considerando caso a caso la metodología a utilizar teniendo presente
la valoración individual, familiar y social.
Palabras Claves: Educación para la salud, autocuidado, programa educativo, ventilación no invasiva.
de la vida diaria, estado físico, conciencia de enfermedad y Tabla 1.- Temas educativos destinados a promover el
cronicidad, acciones de autocuidado, grado de dependencia autocuidado en enfermedades respiratorias crónicas
de los demás para llevar a cabo los cuidados, el nivel de
autoestima y el conocimiento de las limitaciones que conlleva - Aprendiendo a vivir en familia con un hijo con necesidades
su enfermedad.(3,6) especiales: recomendaciones practicas
En la valoración de la familia, y teniendo en cuenta que la - Asistencia Ventilatoria No Invasiva: equipos, cuidados y
familia es el entorno natural en el que se desarrolla la vida uso
del niño, y serán ellos quienes notarán los cambios que día - Ejercicios Respiratorios
a día se van a experimentar, se considera: Nivel socioeconó- - Oxigenoterapia Domiciliaria
mico, conocimiento del proceso de la enfermedad, disposición - Aspiración de Secreciones
hacia el entrenamiento en cuidados por parte de los padres - Reposo y Sueño
y actitudes para la cooperación con los profesionales de la - Autoconcepto, Autoestima y Resiliencia
salud que permitan establecer una relación que logre propor- - Signos de Alerta que pueden significar complicaciones
cionar apoyo y consejos en el cuidado del niño enfermo. en los niños con enfermedades respiratorias
Además se realiza una valoración del entorno social, que - Reanimación Cardiopulmonar Básica
debe permitir conocer los recursos y apoyos sociales, nece- - Recaída: ¿Mi hijo necesita nuevamente hospitalización?
sidades escolares y dificultades de aprendizaje, la existencia
de comunicación con padres de niños en la misma situación
y el nivel de adecuación del entorno(6,7). Para esto el profesional
de enfermería en cada visita que se realiza en domicilio a los De acuerdo a lo planteado, una estrategia que se recomienda
beneficiarios del Programa AVNI además de apoyarse en la es tener instancias familiares de conversación entre los
historia clínica, realiza una observación directa de las relaciones: integrantes de la familia, donde se expresen sinceramente las
niño/familia, niño/grupo de iguales, niño/profesional de salud, angustias, temores, alegrías y cansancio. En este punto es
y observación indirecta: niño/escuela y niño/entorno social. importante normalizar el agotamiento de los recursos de la
familia, ya sean éstos económicos, afectivos y físicos, por lo
que no deben sentirse culpables, dando opción a solicitar al
Identificación de problemas y necesidades educativas equipo de salud apoyo y guía.(1,3,9)
La mayoría de las veces, la enfermedad crónica se acompaña
Un aspecto que es importante señalar y que disminuye la
de una percepción profunda y permanente por parte del
angustia es entender la enfermedad de su hijo, entre más
niño de la sensación de estar enfermo, de ser una carga
sepan de la enfermedad sabrán lo que se puede esperar de
familiar y de ser diferente a otros niños, además de un
su niño, por ejemplo que actividades, deportes, y labores de
profundo sentimiento de soledad y dependencia, sobre todo
cuando la enfermedad conlleva limitaciones físicas(6,7). Los la casa puede hacer. Saber de la enfermedad permite que la
padres de niños que padecen crónicamente a menudo se familia sepa cuales conductas y síntomas son normales y
enfrentan a dificultades y a decisiones a la que otros padres cuales no. Tener conocimiento sobre la enfermedad también
nunca tienen que enfrentarse y una de las tareas más grande ayuda que los padres puedan contestar cualquier pregunta
que ellos tienen es la responsabilidad de ayudar a su hijo a que el niño pueda hacer acerca de su padecimiento.(4,7,9)
vivir con su enfermedad. A pesar de esto, se observa que la Entre los factores sociales a considerar en el plano educativo
familia tiende a no expresar y compartir los sentimientos que es la promoción de creación por parte de cada integrante
surgen del hecho de tener un hijo con enfermedad crónica, del grupo familiar de tiempos de recreación, actividades
además se produce que en la gran mayoría de los casos es sociales y atención a otros integrantes del entorno familiar y
un solo miembro quien asume la responsabilidad del cuidado, social.(7,9)
absorbiendo por completo la tarea(7,8).
Salud Responde 600-360-7777 asesoría a cuidadores y coordinación con red de Atención Primaria y SAMU.
BP BP
BC BC
DEMANDA NO RESUELTA
saciones respiratorias y el plan de acción frente a contingencias paciente o al SAMU en caso ser necesario la resolución
para lo cual se realiza una categorización de síntomas que inmediata (Figura 2). Por medio de este sistema se incorporan
permite identificar gravedad y por lo tanto plan de acción factores de eficiencia en la solución de los distintos problemas
(Figura 1), para la resolución de los acontecimientos se que pudiesen surgir en los domicilios, evitando las consultas
coordina con la línea telefónica 600 Salud Responde del recurrentes a los centros hospitalarios y servicios de urgencia,
Ministerio de Salud (MINSAL) la activa el Plan de Contigencia incluyendo un sistema ágil de registro electrónico de datos
frente a llamadas de los beneficiarios a través de un flujograma que permita mantener informados de la evolución de los
de acciones y respuestas categorizadas por un profesional usuarios del programa a todos los profesionales involucrados.
de la salud según lo que el cuidador refiera, teniendo la
opción de contactar a los profesionales APS a cargo del
32 Estrategia educativa en el Programa Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI)
ASISTENCIA VENTILATORIA
NO INVASIVA (AVNI)
SI
NO ¿Respira rápido?
NO
Check List
NO Check List (Falla equipo) - ¿Fiebre?
- ¿Se corto luz? - ¿Tos?
- ¿Esta prendido? - ¿Aumento secreciones?
¿El equipo funciona? SI - ¿Esta enchufado, las conexiones eléctricas - ¿Quejidos?
están bien?
- ¿Las conexiones del corrugado al BiPAP/mascarilla
estan bien?
SI
NO
Visita Kinesiólogo
Check List Kinesiólogo domicilio
- ¿Tiene fiebre? 1 hora para
- ¿Tiene aumento secreciones? SI
llamar y resolver
- ¿Tos débil o que no logra
expulsar secresiones? Enfermera Visita APS,
Check List (Morbilidad general) 24 horas para resolver CDT (BP)
- ¿Dolor?
NO - ¿Enrrojecimiento en sitio de apoyo
de mascarilla?
- ¿Irritación ojos? SI Visita Enfermera
¿Por qué llama? - ¿Diarrea/vómitos? domicilio
- ¿Se le salio botón de gastrostomía?
- ¿Otros?
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Resumen
Los avances científicos han permitido prolongar la vida y no, necesariamente, la calidad de ésta. La
enfermedad crónica de un niño no sólo le provoca una alteración física, sino también alteración en
la dinámica familiar, por lo que el cuidado de ellos va más allá de un tratamiento médico, se requiere
un cuidado adicional a las necesidades específicas familiares, donde se trabaje hacia una parentalidad
positiva, apoyo de redes, mantención de las relaciones interpersonales y autocuidado. El propósito
de esta revisión es entender la problemática de la familia ante la vivencia del cuidado de un niño con
enfermedad crónica a fin de fundamentar un modelo de atención de enfermería que permita una
intervención holística, que ayude a la adaptación familiar en este proceso.
su condición crónica ha sido hospitalizado por más de un • Subsistema fraterno: Relación entre hermanos, permite
mes. Se incluye en la definición a niños con enfermedades que los niños aprendan a apoyarse mutuamente y a
consideradas crónicas, como el asma bronquial. La OMS(3), resolver conflictos.
define grados de discapacidad: deficiencia, incapacidad y
minusvalidez. La condición de EC en un hijo dentro de la
Para poder ampliar y multiplicar las posibilidades de intervenir
familia genera una situación de estrés, provocando intranqui-
o ayudar a la familia es necesario conocer la caracterización
lidad e incertidumbre respecto al pronóstico, procedimientos
médicos y cuidados terapéuticos, lo que puede interferir en de ésta en Chile. Según el censo 2002(1), la familia nuclear
la relación familiar creando tensión entre sus miembros. La sigue siendo el tipo de hogar más frecuente (57%); sin
reacción que tenga la familia va a estar influenciada por una embargo, los hogares uniparentales han aumentado en los
serie de procesos relacionados con la personalidad, historia últimos años (1992: 8,3%; 2002: 11,6%), así como también
familiar y el manejo de sus emociones(4) la jefatura femenina del hogar (1992: 25,3%; 2002: 31,5%).
En consecuencia, es importante que el equipo de salud
Serrada(5) y colaboradores plantean que en la reacción que considere los cambios que ha tenido la familia en estos últimos
tengan los padres influyen factores como la severidad de la años, siendo la valoración de ésta el pilar fundamental para
enfermedad, naturaleza de los procedimientos médicos, realizar una intervención efectiva. Existen distintos instrumentos
expectativas puestas sobre el niño, la visión de sí mismos para identificar las fortalezas y estresores de la familia(7), como
como padres, la naturaleza de la relación matrimonial, la son:
relación con los demás hijos, temperamento del niño, incer-
tidumbre del pronóstico, el apoyo del entorno y la capacidad • El genograma, indica la estructura interna de la familia,
de organización familiar. Las reacciones en el momento en permite evidenciar el tipo de familia, formas de relación
que se conoce el diagnóstico se manifiestan por lo general y su constitución.
a través de sentimientos muy intensos de incredulidad, rabia, • El ecomapa, permite visualizar la relación que establece
temor, culpa y dolor. En la mayoría de los casos estos senti-
la familia con su entorno social, pesquisa debilidades,
mientos se acompañan de una tendencia muy marcada al
fortalezas, influencias y apoyo a la familia.
aislamiento y replegamiento de la familia sobre sí misma,
cerrándose a todo apoyo que venga desde el exterior(5). • El Apgar familiar, evalúa la percepción de funcionalidad de
la familia por parte de un miembro de ésta, a través de
los parámetros: adaptabilidad, participación, gradiente de
FAMILIA crecimiento, afecto y resolución.
La familia muchas veces es vista en forma idealizada como
un refugio que protege de las dificultades y problemas de la
vida cotidiana, y puede transformarse también en fuente de Teniendo estos parámetros identificados se podrá conocer
nuevos desafíos y problemas(6). Existen distintas definiciones las fortalezas y estresores que orientarán la intervención.
de familia, a continuación se mencionan algunas de ellas: Conocer las fuerzas y los recursos intrapersonales e interper-
sonales de los individuos, como aquellas que provienen de
• “Comunidad organizada donde las personas no escogen sus familias, de otras personas significativas, de organizaciones
haber nacido en ellas sino que han nacido en su interior voluntarias, de grupos comunitarios y de instituciones públicas
o se integran libremente pero estableciendo un vínculo
que pueden aportar servicios y recursos para resolver dificul-
que es definitivo, donde las responsabilidades no son
tades(7).
limitadas ni por monto ni por tipología, donde las funciones
y roles sociales son inseparables de la individualidad y
subsistencia de las personas que las sirven“ (7) .
ESTRESORES
• ”El núcleo básico de la sociedad o una unidad biopsicosocial Son factores que hacen compleja la convivencia familiar.
integrada por un número variable de personas, ligadas por Existen algunos autores que conceptualizan los estresores,
vínculos de consaguinidad, matrimonio, y /o unión estable generando diferentes modelos que facilitan la identificación
y que viven en un mismo hogar”(8). de éstos. Boss y colaboradores(6), plantean el estrés familiar
como una realidad simbólica en la cual interactúan significados
compartidos y expectativas acerca de los roles de sus miem-
La familia se considera como una organización conformada bros. En su modelo contextual del estrés familiar distingue
por subsistemas, los cuales son(9): componentes externos e internos.
• Subsistema conyugal: Vital para el desarrollo de los hijos, El contexto externo o ecosistema de la familia, está deter-
aporta el modelo de las relaciones afectivas. minado desde afuera por la cultura (normas y valores predo-
• Subsistema parental: Su función es la crianza y la socialización minantes en el grupo social), el contexto histórico (guerras,
de los hijos. Está constituido por diferentes generaciones revoluciones, catástrofes que afectan a un pueblo y por lo
y género, con distintas motivaciones. Es trasmisoras de tanto a la familia), el contexto económico (el estresor más
valores. frecuente es la pobreza), el contexto genético y biológico
36 Navarro S et al.
Tabla 1.- Objetivos específicos de la intervención y de sus hijos sanos, a menudo el tiempo dedicado al niño
enfermo es mayor que el otorgado a los hijos sanos. Esto
Subsistemas Objetivos puede contribuir en conflictos entre hermanos, generación
de conductas para llamar la atención de los padres por parte
Individual Identificar la percepción y creencias de los hijos sanos o conductas de desacuerdo entre los padres
de cada uno de los padres en rela- respecto a la crianza(13).
ción a la situación; intervenir las que
son perjudiciales y reforzar la adap- La interrupción de la vida familiar normal contribuye a
tación. Ayudar a los padres a un en- aumentar la frustración y a intensificar los conflictos. Por otro
tendimiento realista de la situación y lado, el niño enfermo se siente a menudo, responsable del
ayudar a enfrentar la pérdida del
sueño del niño perfecto. costo económico producido por la enfermedad o por la
interrupción de las actividades familiares planificadas. Este
Conyugal Ayudar a los esposos o pareja a en- estrés puede contribuir a un deficiente autocuidado intencional
tender la experiencia de cada uno por parte del niño como no tomarse los medicamentos
y ayudarse en el proceso de pena. prescritos, negar los síntomas o no buscar la atención médica
oportunamente(13). La intervención de enfermería debe
Parental Promover la relación de confianza considerar las diferencias en el enfrentamiento de la enfer-
entre padres e hijos y favorecer el medad del niño que tienen la madre y el padre. A los padres
desarrollo del apego.
les es más difícil hablar y enfrentar la realidad de la enfermedad
Familia Fomentar el diálogo dentro de la y su adaptación a ésta va a estar fuertemente ligada a la
familia respecto a la percepción de estabilidad de pareja, al apoyo social y de la familia(14).
la situación y el reconocimiento del
rol de cada uno en el proceso de
adaptación. INTERVENCIÓN
Social Ayudar a los padres a mantener una Considerando todos los aspectos antes mencionados es que
relación significativa con otros; usar surge la necesidad de plantear una intervención holística(15),
eficientemente los recursos disponi- no sólo centrada en la enfermedad del niño sino que en las
bles y la ayuda de un cuidado profe- necesidades particulares de la familia (Tabla 1). La intervención
sional.
se debe focalizar en lograr que la familia se adapte a esta
nueva realidad, ya que hablar de resolución y aceptación
sugieren un punto final; en cambio, adaptación asume un
proceso de avance, donde las emociones son contradictorias,
(vulnerabilidad genética a las enfermedades, la fortaleza física
aparecen y desaparecen(4). La utilización del Modelo Clínico
y caracteres heredados de personalidad influyen en el modo
de Adaptación y proceso de transformación(16) considera los
en que la familia se enfrenta a las dificultades y estresores).
factores que influyen en la percepción familiar e individual.
El contexto interno está constituido por factores como la Los componentes de este modelo son:
estructura de la familia (roles asignados y límites), el contexto
psicológico (percepción del evento estresante) y el contexto
valórico (creencias y valores utilizados por la familia para Percepción (grado de importancia) de la situación
definir las situaciones conflictivas que le toca vivir)(6).
Es la percepción de la situación y el grado de importancia
La enfermedad crónica en el niño hace que la familia se que los miembros de la familia le asignan a los diferentes
transforme en un sistema de alto riesgo para la presencia de aspectos que influyen en su adaptación. Esta percepción está
conflictos(10). La familia de niños con EC debe enfrentar determinada por factores internos, externos y contextuales,
además de los estresores comunes a todas las familias los que influirán en la elección de estrategias para llevar a cabo
originados por la presencia de la enfermedad. Estos factores una transición y adaptación.
adicionales incluyen: a) económicos: desviar el presupuesto
familiar para tratar la EC (insumos, medicamentos, consultas
médicas, entre otros), en desmedro de la satisfacción de Estrategias de adaptación de los miembros de la familia
necesidades básicas como la recreación y el compartir con Son las técnicas que adopta cada miembro de la familia para
otros; b) la existencia de temas como duelo, aislamiento y manejar el estrés generado por la situación. Pueden ser:
amenaza a la integridad y c) tensión de la pareja y conflicto
de roles(11). - Cognitivo: capacidad para percibir, comparar , deducir,
generalizar, comprender, describir situaciones y darle un
La evidencia muestra que la enfermedad del niño tiene un sentido.
impacto poderoso sobre el sistema familiar(4,11,12). Por otro
lado las demandas de la enfermedad influyen más en la salud - Emocional: capacidad de sentir y expresar las emociones
mental de los padres que la severidad del diagnóstico(11). - Conductual: involucra actos, movimientos, expresión o
Frecuentemente los padres de los niños con EC se sienten acción. Pueden ser activas o pasivas. Las estrategias activas
confundidos en como establecer la disciplina del niño enfermo son evidentes en la conducta y son beneficiosas en el
Asistencia a la familia de un niño con enfermedad crónica: Un desafío de enfermería 37
Resumen
En el presente documento se incluye la Normativa Técnica diseñada para la ejecución de un
Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria en niños con hipoventilación
crónica nocturna. Se proponen las soluciones para que los requerimientos de estos niños sean
cubiertos transfiriendo tecnología, prestaciones derivadas y también la capacitación y supervisión
necesaria en sus domicilios, por equipos regionales especializados de profesionales de la Atención
Primaria de Salud (modalidad 1), o por un diseño de externalización de servicios equivalentes y con
una estrategia similar a la utilizada en otros Programas Nacionales (modalidad 2).
ESTRUCTURA Y OBJETIVOS DEL PROGRAMA AVNI • Resultado de encuesta de calidad de vida antes y durante
la aplicación del Programa AVNI.
• Evaluación de funcionalidad general antes y durante la
Objetivos generales aplicación del Programa AVNI.
• Disminuir la morbilidad y mortalidad de niñas y niños me- • Proporción de niños con reinserción social, escolar y
nores de 20 años, pertenecientes al sistema público de laboral antes y durante la aplicación del Programa AVNI.
salud, portadores de síndromes de hipoventilación cró-
• Registro de falla de equipos y disponibilidad de insumos.
nica nocturna.
• Registro de costos por prestaciones en toda la red para
• Contribuir al mejoramiento de la calidad de vida, la rein- evaluar la proporción en los costos globales de los diversos
serción social y escolar. rubros del programa.
• Aumentar la capacidad resolutiva de la red asistencial. • Estudio costo – beneficio comparado con histórico en año
previo a inclusión en Programa.
Objetivos específicos
• Disminuir los acontecimientos adversos (AA) relacionados DEFINICIÓN
con hipoventilación crónica nocturna.
• Estabilizar y revertir hipoventilación crónica nocturna. Ventilación Mecánica no Invasiva
• Mejorar ventilación nocturna y sueño. L a ventilación mecánica no invasiva es todo soporte ventilatorio
• Evitar la ventilación invasiva/traqueostomía. que se proporciona a un paciente a través de equipos gene-
radores de flujo con entrega de presión positiva en la vía
• Reestablecer la independencia funcional. aérea en modalidad CPAP o presión diferencial en 2 niveles
• Fortalecer de la capacidad diagnóstica, terapéutica, y de por medio de interfases como mascarillas nasales y/o naso-
gestión, en la red asistencial con énfasis en APS, en el ám- bucales. Está destinada a disminuir la carga de trabajo o a
bito de atención domiciliaria. complementar la función ventilatoria en pacientes con falla
de bomba respiratoria y/o síndrome de apnea obstructiva
• Entregar soportes de asistencia ventilatoria no invasiva, del sueño (SAOS).
implementando un flujograma de acciones programáticas.
• Transferir tecnología y capacitación a la APS para el manejo
CPAP (Continuous positive airway pressure): Presión continua
coordinado de pacientes con necesidades respiratorias
en la vía aérea
especiales.
BiPAP (Bi-level positive airway pressure): Presión de dos niveles
• Liberar recursos intrahospitalarios en unidades de camas
en la vía aérea.
críticas pediátricas (UCIP-intermedio), principalmente en
periodos de inviernos, permitiendo el ingreso de pacientes Evento
con enfermedades agudas.
Se designa así cualquier desviación en el comportamiento
• Optimizar recursos del sistema de salud, al manejar estos clínico habitual del paciente en cuestión. Se designa como
pacientes en forma ambulatoria, con un alto rendimiento evento respiratorio (ER) o no respiratorio (ENR) si tiene o
costo-beneficio. no relación con el soporte ventilatorio.
40 MINISTERIO DE SALUD / SUBSECRETARIA DE REDES
• Requerimientos de O2 < 3 L/m para mantener SaO2 • Trastorno de deglución con ausencia de protección glótica.
>93%. • Necesidad de soporte ventilatorio por más de 10 horas
• IPAP – EPAP no superior a 20 – 8 cm H2 O respectiva- o ausencia de autonomía respiratoria fuera de soporte de
mente. presión positiva.
• Cuidador adulto responsable, adherente y con apoyo de • Menor de 6 meses (criterio relativo).
red social. • Parálisis cerebral.
• Consentimiento informado y contrato por recepción en
comodato de equipos firmado por cuidador responsable.
EQUIPOS Y TIPOS DE ASISTENCIA VENTILATORIA
• Servicios básicos y con instalaciones adecuadas (red eléctrica, NO INVASIVA
teléfono y situación de la vivienda).
PACIENTE
Reporta Reporta
Kinesiólogo Kinesiólogo Kinesiólogo
KTR: kinesiología respiratoria, KNT: Kinesiología motora, CEDERI: Hospital Josefina Martínez de Ferrari, PSM: Polisomnografía,
BP: Broncopulmonar Coordinador de Centro, BC: Broncopulmonar Coordinador del Programa. MINSAL. #1: Evaluación en CEDERI,
según disponibilidad, en aquellos que no pueden ser evaluados en su centro.
como consultas no programadas, en las exacerbaciones Según dicho flujograma, en el domicilio del paciente, el
moderadas/severas en que exista deterioro clínico, con reconocimiento de una condición clínica estable o de una
dificultad respiratoria y evidente aumento de los requerimientos exacerbación será responsabilidad del cuidador directo. El
ventilatorios del paciente, la evaluación se hará en el servicio kinesiólogo (KAPS) y la enfermera (EAPS) del Programa AVNI
de urgencias (MU) o en domicilio (SAMU) luego de la deberán reconocer la situación clínica del paciente al momento
activación de un plan de contingencia predefinido (Figura 2). de evaluarlo en las visitas de programación regular.
42 MINISTERIO DE SALUD / SUBSECRETARIA DE REDES
BP BP
BC BC
DEMANDA NO RESUELTA
SpO2: Saturación arterial de oxígeno, FR: Frecuencia respiratoria, MP: Murmullo pulmonar, SAMU: Servicio de Atención
Prehospitalario, SU: Servicio de Urgencia, UCIP: Unidad de Cuidado Intensivo Pediatrica. BP: Broncopulmonar Coordinador
de Centro, BC: Broncopulmonar Coordinador del Programa. #1 : Prestación en pacientes con servicio licitado.
CUIDADORES, PROFESIONALES Y PRESTACIONES para realizar las prestaciones que a continuación se especifican.
• Consulta precoz a BP ante sospecha de hipoventilación 2. Solicita evaluación completa de acuerdo a la enfermedad
nocturna. (hoja de postulante).
• Formulario para certificado de discapacidad (FONADIS). 3. Solicita evaluación del neurólogo (pronóstico y velocidad
de progresión).
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Dirección (calle, número, villa o población) (Comuna)
Telefono:
Fecha Nacimiento. |_|_| |_|_| |_|_|_|_| Fecha Ingreso |_|_| |_|_| |_|_|_|_| SEXO |__| (M/F)
(Día) (Mes) (Año) (Día) (Mes) (Año)
Miscelánea
51. Obesidad mórbida Nutricionales
52. Síndrome de Soto 41. Desnutrición
53. Síndrome genético/dismórfico 42. Obesidad
54. Síndrome hipotalámico 43. Diabetes Mellitas
55. Progeria 49. Otra |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
59. Otros |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
El presente formulario debe ser enviado a la Unidad de Salud Respiratoria del Minsal, Fax 6300565
Programa de Asistencia Ventilatoria no invasiva en Atención Primaria de Salud: Normas Técnicas 47
2.-
4.-
Firma:
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl 49
Resumen
El presente escrito resume las recomendaciones, que como extensión del Programa Nacional de
Asistencia Ventilatoria no Invasiva Domiciliario (AVNI), se han considerado por los autores, como
las más apropiadas para ser incluidas en una propuesta que permita la entrega de prestaciones de
ventilación mecánica invasiva en domicilio en niños.
OBJETIVOS
GLOSARIO DE ABREVIATIRAS
MODALIDAD DE PRODUCCIÓN
Tabla 1.- Diagnósticos relacionados a la necesidad
de Ventilación Mecánica fuera de las Unidades de Cuidado
Intensivo.
Los equipos para VMI y suplementarios se adquirirán por
Síndromes de Congénitos medio de compra centralizada intermediada por CENABAST.
Hipoventilación Arnold Chiari La hospitalización domiciliaria será entregada por la empresa
Central primarios Otras Malformaciones Tronco oferente según las definiciones técnicas incluidas en este
cerebral Programa. La transferencia de los recursos para la cancelación
de dichas prestaciones será responsabilidad de los Servicios
Síndromes de Post quirúrgicos
de Salud (SS). Bajo el concepto de hospitalización domiciliaria
Hipoventilación Postinfecciosos
Central secundarios Secundarios a malformaciones sólo serán pagadas las prestaciones efectivamente entregadas
vasculares en domicilio. La distribución de las prestaciones de VMI se
realizará 11 meses en domicilio y un mes como hospitalización
Malformaciones Cifoescoliosis electiva en el Hospital Josefina Martínez u otro centro con
Esqueléticas capacidad técnica equivalente, con objeto de una evaluación
Enfermedades Miopatías congénitas anual del plan de tratamiento general y ventilatorio en particular.
Neuromusculares Duchenne Este Programa, al igual que el Programa AVNI, se desarrolla
Atrofia espinal congénita en distintos escenarios, teniendo como eje central la supervisión
a través de la APS (equipo RM, Programa AVNI), coordinadas
Enfermedades Displasia Broncopulmonar
pulmonares crónicas Secuelas Postvirales con acciones especificas en los otros niveles de la red de
Fibrosis quística salud sustentadas en 3 componentes básicos que son: 1)
Detección, evaluación y derivación oportuna, 2) Capacitación
Enfermedades de la Traqueomalacia y 3) Supervisión en terreno de equipos de RRHH de las
vía aérea Broncomalacia prestaciones de hospitalización domiciliaria y VMI entregadas
Estenosis subglótica en domicilio. El diseño metodológico del Programa de VMI,
articulado en base a los tres componentes señalados, contiene
Obstrucción vía aérea Prader Willi
superior y SAOS Malformaciones craneofaciales los elementos necesarios para implementar las prestaciones
Goldenhar, CHARGE, en salud asociadas al logro de los objetivos del Programa:
velocardiofacial
COMPONENTE 1 (Figura 1)
enfermedades neuromusculares (ENM) con síndromes de
DETECCIÓN, DERIVACIÓN Y EVALUACIÓN DE
hipoventilación, enfermedades respiratorias crónicas, enfer-
NIÑOS CON VMI CRÓNICA ESTABLE
medades de la vía aérea y otras con compromiso de la bomba
respiratoria primario o secundario no susceptibles de ser
tratados con VNI nocturno (Tabla 1). Esta actividad es responsabilidad del nivel secundario y terciario,
bajo la coordinación de los servicios clínicos, UCIP y unidades
de broncopulmonar. A este equipo le corresponde seleccionar
RESULTADOS ESPERADOS los pacientes, según los requisitos de ingreso, definir los
protocolos de atención precisando los requerimientos de
VMI, necesidad de oxigenoterapia, sistemas de humedificación
y otros complementarios.
• Incorporar a la familia y a la APS como eje central facilitador
del automanejo de los pacientes y sus familias.
• Disminuir la morbilidad y mortalidad de pacientes selec- CRITERIOS DE SELECCIÓN (Tabla 2a-2b)
cionados en VMI crónica estable relacionadas a infecciones
intrahospitalarias, fundamentalmente por neumonías aso- 1. Cualquier patología pulmonar, de la vía aérea alta o baja
ciadas al ventilador (NAV). o de los diferentes componentes de la bomba respiratoria:
osteoarticular, muscular o centro generador del ritmo que
• Disminuir los gastos por hospitalizaciones en camas de
requiera soporte ventilatorio en función de CPAP invasivo o
unidades críticas (UCIP - intermedio). VMI por medio de cualquiera de sus modalidades en forma
• Mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias. crónica estable a través de una traqueostomía. Siempre que:
1) no se trate de una condición terminal, 2) No exista
• Mejorar la funcionalidad respiratoria y no respiratoria de compromiso cerebral que impida un nivel relacional (condición
los enfermos incluidos en el Programa. que haga indiferente para el paciente su estadía en el hogar
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Condición clínica estable sin cambios importantes en Estado vegetativo crónico y/o mínimo responsivos, anaencefalia,
parámetros de ventilador en las últimas tres semanas. síndromes cromosómicos letales: trisomía 18, 13.
Requerimientos de O2 con FiO2 inferior a 0.4, PIM Enfermedades del parenquima pulmonar terminales:
no mayor de 25 cm de agua y PEEP no mayor de daño pulmonar crónico postviral , fibrosis quística.
8 cm de agua.
o en el hospital) como por ejemplo estado vegetativo crónico se proporciona a un paciente a través de una traqueostomía
o estado mínimamente responsivo y 3) No exista compromiso por equipos de ventilación mecánica completa o “pesados”
mayor de otros sistemas (cardiovascular, renal, intestinal, etc). de diseño ad-hoc para uso domiciliario (turbina que permite
flujo constante autogenerado) con entrega de presión positiva
2. Se entenderá como ventilación mecánica invasiva prolon-
en la vía aérea en modalidad CPAP o ventilación mandatoria
gada (VMIP) aquella entregada por más de 6 horas diarias
intermitente sincronizada (VMIS) con presión de soporte
por más de 21 días.
positiva (PSV) o ventilación mecánica controlada (VMC),
La VMIP se definirá como todo soporte ventilatorio que también se considerará modalidad de ventilación entregada
Condición clínica estable, sin cam- 1. Pacientes con insuficiencia respiratoria cró- Enfermedad neuromuscular
bios importantes de los paráme- nica y síndromes de hipoventilación noctur- de progresión rápida.
tros de AVNI en las últimas tres se- na secundarios a patología que cumplan los
manas. siguientes criterios:
Necesidad de soporte ventilatorio 2. Pacientes con enfermedad neuromuscular Transtorno de deglución con
nocturno por tiempos de perma- de progresión lenta o estacionaria. ausencia de protección gló-
nen cia no mayor a 10 horas. tica.
Hipercapnia sin acidosis respiratoria. 3. Pacientes con compromiso primario o secun- Necesidad de soporte venti-
dario del comando ventilatorio y síndrome- latorio por más de 10 horas
de apneas obstructivas del sueño (SAOS) o ausencia de autonomía res-
piratoria fuerade soporte de
presión positiva
por generador de flujo con presión binivelada (BiPAP) a través CRITERIOS DE INCLUSIÓN
de traqueostomía. Estará destinada a disminuir la carga de
trabajo o a complementar la función ventilatoria en pacientes
que tengan insuficiencia respiratoria crónica por falla de bomba, 1. Condición clínica estable sin cambios importantes en
daño pulmonar crónico u obstrucción de la vía aérea alta y parámetros del ventilador en las últimas 3 semanas.
baja. 2. Estabilidad hemodinámica.
Prado F et al. 53
PACIENTE POTENCIAL
(REPORTA)
BP
Coordinador Programa
Técnico paramédico
Ante un acontecimiento adverso o exacerbaciones del estado
- Cuidados de enfermería básica en base a 2 turnos de 12 basal de los pacientes los cuidadores serán los encargados
horas diurno y nocturno. de dar la alarma con una guía prediseñada para cada paciente.
La comunicación con los profesionales de la hospitalización
- Reconocimiento de alteraciones del basal del estado general
domiciliaria se administrara a través de la línea 600 Salud
del paciente.
Responde del MINSAL y una red de celulares. Los eventos
serán catalogados por color:
OTROS PROFESIONALES VINCULADOS AL
PROGRAMA • ROJO: apnea, dificultad respiratoria intensa o deterioro
agudo, SpO2 <90%, hipoventilación (disminución de la
frecuencia respiratoria, disminución del murmullo
Broncopulmonar coordinador de centro
pulmonar), compromiso sensorial, cianosis, bradicardia
- Encargado de la selección de los pacientes. Realiza los (definidas individualmente), decanulación accidental en
filtros según los criterios de inclusión y exclusión del paciente con dependencia absoluta de traqueostomía o
Programa. imposibilidad de recanular. Genera llamada de urgencia
a sistema de pre-emergencia y hospitalización en UCIP/
- Junto con intensivista tratante, médico coordinador y Intermedio. Las causas responsables del deterioro agudo
terapeuta respiratorio del Servicio de hospitalización en la función respiratoria de un paciente en VMI deben
domiciliaria propone modalidad de VMI y plan general de ser descartadas recordando la sigla DONE: Desplazamiento
tratamiento. o desconexión del circuito, traqueostomía; Obstrucción
- Responsable de evaluación bianual del paciente y evaluación del flujo aérea (circuito respirador, cánula de traqueostomía);
fibrobroncoscópica de la vía aérea. Neumotorax y Falla del equipo.
Plataforma telefónica tipo línea 600 para fono-ayuda de cuidadores y coordinación con Red de atención
salud y Sistema Pre-emergencia. (SALUD RESPONDE MINSAL).
DEMANDA NO RESUELTA
• Ventilación Controlada (VMC): Todas las respiraciones - Oxigenoterapia domiciliaria (suministro continuo de
son entregadas por el ventilador en pacientes con compromiso oxígeno): En aquellos pacientes que pese a tener apropiado
severo en la generación del esfuerzo respiratorio por soporte de presión positiva en la vía aérea requieren
compromiso neurológico central o compromiso de la bomba oxigeno para mantener saturación arterial de hemoglobina
respiratoria con incapacidad de iniciar un ciclo inspiratorio. SpO2 mayor o igual de 92%. Cilindro permanente
domiciliario y cilindro de transporte. En algunas situaciones
• Ventilación Mandataria intermitente Sincronizada (VMIS):
concentrador de oxigeno.
El paciente respira sincronizadamente con las ventilaciones
mandatarias, mejorando el acoplamiento paciente-ventilador. - Sistema de humidificación y calentamiento de la vía aérea:
Existe un periodo de ventana antes de iniciar el ciclo obligado Humedificador/ calefactor (base calefactora) de sobrepaso,
por el ventilador, al existir un esfuerzo respiratorio del cable endocalefactor para prevenir condensación en circuito
paciente, gatilla el ciclo mandatorio entregado por el respirador. de ventilación o sistema ad-hoc para purgar el circuito
Los umbrales de sensibilidad se fijan por presión, flujo o impidiendo la condensación.
ambos.
- Oxímetro de pulso para lectura de la SpO2 y de la
• Ventilación con Presión de Soporte (PSV) o Presión asistida: frecuencia cardiaca (FC).
es una forma de ventilación a presión positiva que proporciona
- Ventilador manual con bolsa y reservorio.
asistencia de una presión predeterminada con cada inspiración
voluntaria que el paciente realiza durante el uso de SIMV. - Cánulas de traqueostomía para cambio mensual
• AVAPS: La presión de soporte con volumen corriente - Circuito de ventilación (circuitos desechables): Para cambio
promedio asegurado, permite en aquellos equipos quincenal o mensual.
generadores de flujo con entrega de presión en 2 niveles - Motor de aspiración de secreciones nasotraqueales tipo
(Bipap), entregar un volumen corriente mínimo preestablecido, Thomas: Más los insumos para aspiración con técnica
manteniendo las características de modalidad ciclada por limpia de la vía aérea 2 o 3 veces al día. Guantes de
presión y limitada por tiempo. De esta manera se conservan procedimiento, sondas de aspiración y solución de SF
las ventajas de la sincronía durante la ventilación asistida pero 0,9%.
se asegura una adecuada ventilación en aquellas situaciones
que exista una mayor impedancia del sistema por aumento
de la resistencia en la vía aérea o por disminución de la RESPONSABILIDADES DEL SERVICIO SALUD
distensibilidad caja – pulmón.
• BiPAP invasivo: Ventilación controlada o asistida/controlada
(A/C) con sistema generador de flujo con presión binivelada • Transferir los recursos para la cancelación oportuna de las
más sistema de humedificación ad-hoc. prestaciones debidamente acreditadas por el Hospital Josefina
Martínez vinculada a la hospitalización domiciliaria especificada
por este programa y aquellas derivadas de las hospitalizaciones
La VMI, VMIS y la PSV (especialmente esta última) son las electivas o frente a exacerbaciones moderadas de los pacientes
modalidades más útiles para el paciente en ventilación invasiva incluidos en este Programa.
domiciliaria. Los respiradores pueden terminar la entrega de • Otorgar a los pacientes los cuidados, exámenes y
la inspiración (ciclar) por volumen o por presión. Al ciclar por medicamentos complementarios prescritos en la hospitalización
volumen se entrega un volumen corriente predeterminado. domiciliaria de acuerdo al reglamento y normas del Servicio.
La ventilación ciclada por volumen es útil en aquellos pacientes
con pulmón sano incapaces de generar esfuerzos respiratorios • Aceptar los ingresos a través de la emergencia por
(VMC), los pacientes que son capaces de generar parte del descompensaciones o fallas que requieran hospitalización en
volumen minuto requieren equipos con un flujo continuo UCIP según las definiciones hechas en el plan de contingencias
que permita la inspiración sin aumentar el trabajo respiratorio, antes detallado de exacerbaciones severas.
es decir alguna modalidad de ventilación mandatoria.
En aquellas patologías con pulmón enfermo, la ventilación RESPONSABILIDADES DE LA EMPRESA OFERENTE
ciclada por volumen pueden aumentar excesivamente la DE VMI
presión en la vía aérea (riesgo de neumotórax en pacientes
con obstrucción de la vía aérea intratorácica, más aún cuando
existe aumento de secreciones). La ventilación ciclada por • Entregar los servicios domiciliarios de ventilación mecánica
presión puede exponer a hipoventilación al estar aumentada invasiva acreditando en forma conjunta con el SSMSO a los
la resistencia en la vía aérea o disminuida la distensibilidad médicos tratantes y profesionales responsables de las
respectivamente. prestaciones domiciliarias anteriormente especificadas.
Prado F et al. 59
RESPONSABILIDAD DE LA FAMILIA
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Dirección (calle, número, villa o población) (Comuna)
Telefono:
Fecha Nacimiento. |_|_| |_|_| |_|_|_|_| Fecha Ingreso |_|_| |_|_| |_|_|_|_| SEXO |__| (M/F)
(Día) (Mes) (Año) (Día) (Mes) (Año)
Miscelánea
51. Obesidad mórbida Nutricionales
52. Síndrome de Soto 41. Desnutrición
53. Síndrome genético/dismórfico 42. Obesidad
54. Síndrome hipotalámico 43. Diabetes Mellitas
55. Progeria 49. Otra |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
59. Otros |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
El presente formulario debe ser enviado a la Unidad de Salud Respiratoria del Minsal, Fax 6300565
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl 61
Resumen
Se presenta el caso de una niña de 14 años portadora de Síndrome de Escobar, trastorno congénito
caracterizado por alteraciones musculoesqueléticas, entre ellas escoliosis, que determinan una
alteración ventilatoria restrictiva, similar a la presentada por pacientes neuromusculares. La Paciente
está traqueostomizada con soporte ventilatorio en su domicilio. Se plantea un programa de Rehabilitación
Respiratoria con Entrenamiento Físico general y de la musculatura específica inspiratoria. Este
entrenamiento específico es realizado con una válvula Threshold IMT® con una carga de un 30 %
de la fuerza generada, medida a través de la Presión Inspiratoria Máxima. En un corto período
presento una mejoría significativa de su valor basal en un 42%. Es interesante destacar la factibilidad
de entrenar pacientes con traqueostomía
Tabla 2.- Valores absolutos y relativos obtenidos en Tabla 3- Valores basales y de seguimiento medidos
evaluación inicial de Fuerza por boca con cánula ocluída.
Pimax obtenida 36 cmH2O Pimax % L.I Carga Entrenamiento
Pimax esperada* 126 + 22 cmH2O (Límite Inferior: 104 cmH2O) Basal 36 cmH2O 35 % 11 cmH2O
Figura 1.- Válvula Threshold IMT con adaltación a traqueostomía Figura 2.- Paciente entrenando por boca con cánula ocluida
Torres R et al. 63
REFERENCIAS
1. Escobar V, Bixler D, Gleiser S, Weaver DD, Gibbs T. Multiple pterygium syndrome.
Am J Dis Child 1978; 132: 609–611.
2. Cruz M, Bosch J: Atlas de malformaciones congénitas. Espaxs 1998: 430-31.
3. Gozal D, Thiriet P. Respiratory muscle training in neuromuscular disease: long-
term effects on strength and load perception. Med Sci Sports Exerc 1999; 31:
1522-7.
4. Topin N, Matecki S, Le Bris S, Rivier F, Echenne B, Prefaut C, Ramonatxo M. Dose-
dependent effect of individualized respiratory muscle training in children with
Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord 2002; 12: 576-83.
5. Normal values of maximal inspiratory and expiratory pressures with a portable
apparatus in children, adolescents, and young adults. Pediatr Pulmonol 1987; 3:
255-8.
6. Programa Nacional de Ventilación Mecánica No Invasiva, Ministerio de Salud, Chile.
http://www.avni.cl
7. Serisier DE, Mastaglia FL, Gibson GJ. Respiratory muscle function and ventilatory
control. I. In patients with motor neurone disease; and II in patients with myotonic
dystrophy. Q J Med 1982; 51: 205-26.
64 disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Presentación de Libro
“…los que no retrocedemos ante los niños, somos responsables de esa conquista; tanto como de
extender su frontera, como de extender su salud…”
LEVB
Una de las experiencias más emocionantes y maravillosas de la vida es el nacimiento de un hijo. No sólo representa la
continuidad y perpetuidad de la especie -en términos biológicos- sino la proyección de sueños en el tiempo y la capacidad
de trascender en la historia. De manera similar, presenciar el nacimiento de un libro, es un evento lleno de ilusión y expectativa
académica; implica un proceso de planificación, concepción y madurez, para finalmente esperar su llegada.
El libro denominado Enfoque clínico de las ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DEL NIÑO, de los doctores Ignacio Sánchez
y Francisco Prado, es un verdadero aporte al conocimiento de nuestra especialidad. El texto reúne un grupo numeroso de
autores nacionales de los principales centros pediátricos del país, que desarrollan docencia e investigación en el campo de
las enfermedades respiratorias del niño. Junto a ellos, destacados invitados extranjeros nos presentan novedosos e interesantes
capítulos que resumen su experiencia e indiscutible liderazgo a nivel mundial.
El libro nos presenta, bajo un enfoque clínico dinámico y práctico, las áreas más importantes de la fisiología y fisiopatología
respiratoria, laboratorio, imágenes y escenarios clínicos frecuentes del niño como son las infecciones respiratorias, sibilancias
recurrentes, asma, fibrosis quística, malformaciones pulmonares, trastornos del recién nacido, entre otros. Mas aún, se han
incluido de manera inédita en nuestro medio, capítulos que abordan aspectos jóvenes de nuestra especialidad como son la
endoscopía rígida y flexible, los desórdenes crónicos neuromusculares y del sueño, la asistencia ventilatoria no invasiva, los
aspectos nutricionales del paciente crónico y el rol de los macrólidos en la patología respiratoria.
No puedo dejar de mencionar los aspectos de edición. De manera cuidadosa y elegante, sus editores han tenido el detalle
de presentarnos tablas, figuras y fotos que resumen, de manera gráfica, los principales aspectos teórico-prácticos de cada
capítulo. Considero que el libro Enfoque clínico de las ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DEL NIÑO no sólo será el mayor
lanzamiento científico de la especialidad de este año; sino que será del mayor provecho de sus lectores y de quienes practicamos
el cuidado de los desórdenes respiratorios del niño. Los Editores de la Revista Neumología Pediátrica, felicitan a los doctores
Ignacio Sánchez y Francisco Prado por esta importante obra, que sin temor a equivocarme, representa el fruto de muchos
años de esfuerzo, estudio y dedicación; y que definitivamente, establece el principio de una nueva etapa en nuestra especialidad.
Hago votos por el éxito del texto y el trabajo de sus editores; no sólo dos destacados y calificados docentes de la Pontificia
Universidad Católica de Chile, sino dos estupendos amigos personales.
COMUNICADO SOCHINEP
Estimados lectores:
Este año comenzamos nuestras actividades científicas con toda la energía renovada luego de haber cerrado un año muy
productivo. Hemos trabajado mucho en el programa que comienzo a enumerar. Durante el mes de mayo estaremos
celebrando el día internacional del asma cuyo lema esta año es “tu puedes controlar tu asma”. Durante el mismo mes tendremos
la oportunidad de asistir al IV curso para especialistas, que este año está dedicado a la Neumonía grave en pacientes de alta
complejidad.
En el mes de agosto se llevará a cabo el primer curso internacional de VNI que, en asociación con el Hospital del Tórax,
se llevará a cabo en Santiago. Este número de la revista trae un adelanto para esta actividad. Se revisan los avances que ha
tenido la medicina en este campo y se publican los resultados preliminares del nuevo programa de asistencia ventilatoria no
invasiva en domicilio en actual funcionamiento.
Para finalizar el año invitamos a todos a participar en dos actividades de gran interés para nosotros. Primero, el Congreso
Chileno de Neumología Pediátrica los días 4,5 y 6 de octubre en Santiago y luego el Congreso Internacional de la Sociedad
Latinoamericana de Neumología Pediátrica los días 14,15,16 y 17 de Noviembre en Mar del Plata, Argentina.
Victor Hugo nos anima a atrevernos con su célebre frase: “El futuro tiene muchos nombres. Para los débiles es lo inalcanzable.
Para los temerosos, lo desconocido. Para los valientes es la oportunidad”. Les animo a acercarse al comité editorial para
contribuir a la construcción de este gran proyecto que es tener una revista científica de alto nivel para la difusión de la medicina
respiratoria del niño y les animo, desde ya, a participar de de todas las actividades planificadas para este año.
Atentamente,
Cuerpo Editorial
SOCIEDAD CHILENA de
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
FICHA DE INSCRIPCION
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Luis E. Vega-Briceño MD
Editor Responsable
Revista Neumología Pediátrica
Fono fax: 0056-2-8745883