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Homologa del antebrazo, situada entre la rodilla y el tobillo o garganta del pie, al corte
transversal su mitad superior de forma redondeada y en su mitad inferior de forma
oval. En general, la pierna tiene la forma de un tronco de cono de vértice distal y de
base proximal.
Limites:
- Superior o Proximal: Dado por un plano horizontal transversal que pasa por el
tubérculo anterior de la tibia.
- Inferior o Distal: Otra línea que pasa por la base de los maleólos.
En la región anterior o tibial, podemos ver que interiormente del estuche sural se
desprende un tabique que se orienta al borde anterior del peroné y otro tabique que lo
hace e inserta en el borde póstero-lateral del mismo hueso, y de otro lado, la fascia
que forma el manguito sural se inserta por dentro, en el borde póstero medial de la
tibia, y por delante, en el borde anterior del mismo hueso delimitando en la región
anterior de la pierna dos regiones: (Ver fig. 148).
- El tibial anterolateral: la región tibial antero medial está por fuera del estuche
fascial de la pierna, en ella la cara ventromedial de la tibia contacta directamente
con el celular subcutáneo y la piel, por arriba en el cuarto superior de este hueso se
insertan los músculos formantes de la pata de ganso (sartorio, semitendinoso y
gracilis o recto interno), la celda ventrolateral de la pierna contiene a los músculos
extensores del pie y dedos (tibial anterior, extensor común de los dedos, peronéo
anterior y extensor largo del dedo grueso), con el paquete neuro vascular tibial
anterior.
En la región posterior de la pierna, por fuera y por detrás del manguito fascial se
encuentran los planos superficiales de la región posterior de la pierna, y por dentro
del manguito se observan, hacia adelante la tibia y el peroné unidos por la membrana
interósea, extendido entre el borde póstero-medial de la tibia y el borde póstero-lateral
del peroné y el tabique intermuscular lateral de la pierna. La fascia posterior profunda
de la pierna o fascia tibial posterior profunda, dichas fascias, tabiques y membrana
interósea delimitan, en la región posterior de la pierna, dos estuches:
Limites:
Al disecar la región encontramos los siguientes planos o capas: (Ver figs. 148 y 149).
1º Capa – Piel: Fina, poco distensible, pobremente irrigada. En ella hace relieve la
superficie de la cara ventromedial de la tibia. Se puede observar, además, en la piel
regional, folículos pilosos mayormente en el hombre.
4° Capa - Muscular:
Músculo Extenso Largo del dedo Grueso o Extensor Longus Hallux, su inserción
proximal es en la cara medial de la fíbula y en la cara anterior de la membrana
interósea. Su inserción distal en la falange proximal y distal del dedo grueso o Hallux.
Se relaciona en la parte inferior de la pierna medialmente con el músculo tibial
anterior y lateralmente con el extensor común de los dedos.
Músculo peronéo lateral largo o peronéo longus o primer peronéo: El más largo
de los tres peronéos, su inserción proximal, en cara ventral y lateral, es en borde
externo y anterior del peroné (parte superior) y en cabeza del peroné. Distalmente,
luego de cruzar diagonalmente la región plantar media se inserta en la base del primer
metatarsiano y atraviesa el canal calcáneo peronéo. (Ver figs. 152 a 154).
Arteria Tibial Anterior: Rama terminal de la poplítea, a nivel del anillo del sóleo.
Luego de su origen, se orienta a la celda anterior de la pierna a través de los arcos
fibrosos delimitados de una parte por el arco del músculo tibial posterior y de otra,
por el arco del borde superior de la membrana interósea. Ambos arcos están a nivel
del borde inferior del músculo poplíteo, descienden luego verticalmente, proyectada
a la piel, en la línea trazada desde la cabeza del peroné al punto medio de la línea
bimaleolar, pasando pegada a la cara anterior de la membrana interósea, lateral al
músculo tibial anterior, medial al músculo extensor común de los dedos en la parte
proximal de la pierna, y medial al músculo extensor longus hallux y lateral al tibial
anterior, en la parte distal de la pierna.
Asimismo, la arteria tibial anterior, se relaciona con el nervio peronéo profundo con
el que forma paquete neurovascular; situándose el nervio, en el tercio superior de la
pierna, por fuera de la arteria. En el tercio medio, por delante, y en el tercio inferior,
por dentro, en algunos casos, como lo hace el nervio mediano en el brazo con la arteria
braquial, en nervio tibial anterior o peronéo profundo se cruza por detrás de la arteria
a nivel del tercio medio de la pierna.
Ramas Colaterales
- Recurrente tibial anterior- se anastomosa con la genicular medial distal del círculo
arterial de la rodilla.
- Recurrente peronéa anterior o circunfleja fibular o circunfleja peronéa
anastomótica de la genicular lateral distal del círculo arterial de la rodilla.
- Ramos musculares para los músculos de la celda anterior de la pierna en el
compartimiento medio: Tibial anterior, extensor longus hallux, extensor digitorum
longus y peronéo anterior.
Nervio Peronéo Profundo o Tibial Anterior: Ramo del peronéo común o ciático
poplíteo externo, acompaña a la arteria del mismo nombre con sus dos venas satélites,
dentro del estuche anterior de la pierna. Reiteramos que el nervio inicialmente se
encuentra por fuera de la arteria, al descender la cruza en “X” por delante y en la parte
distal de la pierna el nervio se encuentra por dentro de la arteria.
Ramos Colaterales
El nervio para el músculo tibial anterior, extensor longus hallux, extensor común de
los dedos y peronéa anterior.
Arterias:
Con frecuencia, en las fracturas del cuello del peroné puede ser comprometido el
nervio peronéo común o sus ramos terminales antes mencionados. Veremos después
los efectos que produciría las lesiones de cada uno de los nervios mencionados, a
veces, por razones posturales en actos médicos quirúrgicos, es comprimido el nervio
contra el cuello del peroné produciendo una parálisis o paresia reversible del pie por
compromiso compresivo de la vasanervorum del nervio, el paciente tiene el pie del
lado lesionado, aducido y lo arrastra.
Nervios Peronéo Profundo o Tibial Anterior: Rama terminal del peronéo común, a
nivel del cuello del peroné, luego de atravesar entre las inserciones proximales
peroneales, perfora el tabique intermuscular lateral de la pierna y llega al
compartimiento anterior de la pierna, para iniciar su descenso. Se mencionó antes que
el nervio acompaña a la arteria tibial anterior, formando el paquete vascular nervioso
tibial anterior, sus relaciones con la arteria y los músculos regionales y la inervación
de los mismos. El nervio se relaciona con la arteria tibial anterior; en el tercio proximal
de la pierna, está por fuera de la arteria, en el tercio medio, por delante, y en el tercio
distal, por dentro. El cruce, reiteramos, puede hacerlo en algunos casos por detrás.
Linfáticos Regionales: Siguen los vasos peronéos y tíbiales anteriores para terminar
drenando en los linfonodos poplíteos del grupo medio o vascular.
Límites:
Al disecar la región encontramos las siguientes capas o planos de disección: (Ver figs.
152 y 153).
1º Capa - Piel: Fina, con vellosidades, elástica, movible sobre los planos subyacentes,
en ella hacen relieve los músculos gemelos de la pierna y distalmente el tendón
calcáneo.
2º Capa - Tejido Celular Subcutáneo: Con grasa dispuesta en dos capas: areolar y
laminar, en este tejido encontramos:
Vena Safena Externa: Se origina en el dorso del pie, en la unión de la vena marginal
lateral del pie con la vena dorsal del quinto dedo, asciende en la región del tobillo por
detrás del maleólo fibular, llega a la pierna por detrás y continúa en el celular
subcutáneo, entre los dos gemelos, acompañada medialmente por el nervio sural, hasta
llegar a la parte proximal de la pierna y al hueco poplíteo en situación profunda por
haber perforado la fascia sural y terminar desembocando en la vena poplítea. Antes
de hacerlo se une con la safena interna mediante la vena safena accesoria o safena
anastomótica, además la vena safena externa por venas perforantes, se anastomosa
con venas profundas de la pierna.
Se hace recordar además, que en la parte aplicada, en la safena interna a nivel del
tobillo, por delante del maleólo tibial se practica la flebotomía, y asimismo, se reitera
la referencia que en los casos de várices, las venas safenas y sus tributarias se dilatan
progresivamente conforme avanza la enfermedad llega las várices se hacen crònicas
y muy evidentes. En estados avanzados pueden convertirse en úlceras varicosas.
Asimismo, las válvulas sigmoideas llegan a la insuficiencia por no dilatarse o
distenderse simultáneamente como lo hacen las venas, siendo ésta es más intensa en
las venas profundas.
Linfáticos: Siguen el trayecto de las venas safena externa e interna y drenan en grupos
linfonodales poplíteos superficiales e inguinales superficiales, respectivamente.
3º Capa – Fascial:
Plantar Delgado: Inserción proximal en la parte superior del cóndilo lateral, medial
al gemelo lateral, el tendón del plantar mencionado, desciende diagonalmente
ubicándose entre el gemelo medial y el sóleo. Luego acompaña por dentro al tendón
calcáneo para insertarse juntos en la cara posteroinferior del calcáneo.
Los Músculos del Segundo Plano, ocupan la celda posterior profunda en la parte
superior, en este plano profundo de la región poplítea, el músculo poplíteo, que lo
vimos en dicha región, se prolonga a la región profunda de la pierna, los músculos
tibial posterior, flexor común de los dedos o flexor tibial, flexor largo del dedo grueso
o flexor peronéo o flexor longus hallux completan los músculos de esta celda y región.
Músculo Poplíteo - Inserción Proximal en cóndilo lateral por detrás y por fuera,
distalmente en cara posterior de la tibia y en línea oblicua de dicho hueso, se relaciona
por detrás con los gemelos y plantar delgado, por delante con la articulación de la
rodilla, a nivel de su borde inferior la arteria tibial anterior atraviesa el arco del tibial
posterior y de la membrana interósea e ingresa a la celda anterior de la pierna.
(Ver fig. 157).
Inervación: Por el nervio tibial posterior. Se reitera que en la línea oblicua de la tibia
se insertan los siguientes músculos: sóleo, flexor digitorum longus, tibial posterior y
poplíteo.
Flexor Largo del Dedo Grueso o Flexor Fibular o Flexor longus hallux: Inserción
próximal en la fíbula, cara posterior, en membrana interósea y en tabique
intermuscular lateral de la pierna, cruza en diagonal por detrás y arriba al flexor común
de los dedos, termina en falange distal del dedo grueso.
El paquete vascular nervioso tibial posterior transita por detrás de los músculos
posteriores profundos de la pierna dentro del estuche tibial posterior, delante de la
fascia tibial profunda. Se inicia en el anillo del sóleo y termina en el canal calcáneo.
Arteria tibial posterior, rama terminal de la poplítea, se inicia a nivel del anillo del
sóleo, sigue la proyección del eje de la poplítea, entre el flexor común de los dedos
por fuera y el tibial posterior por dentro y el sóleo por detrás, en la parte proximal, el
nervio por detrás y por fuera y las dos venas satélites una a cada lado de la arteria,
continúa su descenso entre las dos celdas de la región posterior de la pierna, por
delante de la fascia tibial profunda, el nervio la cruza por detrás estando en la parte
superior por fuera, en la media por detrás y en la inferior por dentro.
Ramas Colaterales
- Arteria Peronéa: Originada unos centímetros por debajo del anillo del sóleo,
recorre las dos capas musculares posteriores de la pierna, orientándose en dirección
oblícua hacia fuera pegada al tabique intermuscular lateral al que perfora en la parte
distal de la pierna y se introduce en la celda lateral e irriga a los músculos
regionales.
- Arterias musculares, para los músculos de la celda posterior profunda y el sóleo.
- Arteria maleolar lateral, originada en la peronéa.
- Arteria retromaleolar medial, rama de la tibial posterior.
Venas:
Acompañan a las arterias, en número de dos por cada una de las arterias, una se ubica
por dentro y la otra por fuera de la arteria.
Cada una de las venas recibe el drenaje de las venas que acompañan a las colaterales
de las arterias mencionadas.
Se originan en el nervio tibial, el que al atravesar en anillo del sóleo, toma el nombre
de tibial posterior, acompaña a la arteria del mismo nombre a la que cruza por detrás,
de fuera adentro y de arriba abajo. El nervio en la parte proximal de la pierna está por
fuera, en la parte media por detrás y en la distal por dentro. Inerva los músculos de la
región posterior de la pierna, como son el sóleo, mediante el nervio inferior de este
músculo, en la celda posterior superficial, y los músculos tibial posterior, flexor
digitorum longus y flexor hallux longus; en la celda posterior profunda de la pierna.
(Ver fig. 159).
Homóloga de la muñeca.
Limites:
Superior: Línea o plano horizontal que pasa a dos traveses de dedo por encima de la
parte más culminante de los maleólos.
Inferior: Plano oblicuo a un través de dedo por debajo de la parte más culminante de
los maleólos a la parte póstero inferior del talón.
Su estudio comprende:
1. Región anterior o garganta del pié propiamente dicha.
2. Región posterior.
3. Región central: Osteoarticular, referida básicamente a la articulación
tibioperoneoastragalina.
2º Capa – Tejido Celular subcutáneo: Escaso, denso y laminar a nivel maleolar por
el que transitan vasos y nervios superficiales:
- Vena Safena Interna: Se inicia en el dorso del pie por la unión de la marginal
medial del pie con la dorsal del dedo grueso, asciende por la garganta del pie,
pasando por delante del maleólo tibial a un centímetro en línea bimaleolar,
acompañada por dentro por el nervio safeno interno.
- Tributarias: Vena plantar medial y venas menores del dorso y garganta del pie.
La vena safena interna continúa su ascenso por la parte medial de la pierna, rodilla
y muslo según mencionamos antes.
Nervios Superficiales
Nervio Sural o Safeno Externo: Por fuera, ramo del nervio tibial del ciático, que
acompaña a la vena safena externa, medialmente por el dorso de la pierna y llega a la
región de la garganta del pie por detrás del maleólo peronéo y termina originando los
nervios colaterales digitales dorsal lateral del cuarto dedo, y dorsal lateral y medial
del quinto dedo del pie.
Nervio Safeno Interno: Ramo del nervio femoral del plexo lumbar, que acompaña
en el celular subcutáneo a la vena safena interna desde el tercio inferior del muslo,
rodilla, pierna y garganta del pie por dentro. En los dos tercios superiores del muslo
acompaña a la vena femoral común y superficial.
3º Capa – Fascial:
Por fuera, en la apófisis mayor del calcáneo, de ésta inserción el ligamento se proyecta
hacia adentro, y se abren en Y, en dos ramales de orientación oblicua ascendente y
descendente.
Mencionamos antes que están formadas por tabiques fibrosos que se originan en el
ligamento anular anterior del tarso o retináculo extensor y que se disponen siguiendo
el trayecto de los tendones de los músculos de la región anterior de la pierna, celda
anterior, compartimiento central o medio, y que de adentro hacia afuera son:
Venas: Acompañan a las arterias del mismo nombre, siempre en relación de dos venas
por cada arteria.
Nervios: El peronéo profundo o tibial anterior, ramo terminal del nervio peronéo
común, acompaña a la arteria tibial anterior en la pierna, la cruza por delante, estando
en su parte proximal, lateral a la arteria, en su parte media, por delante de la arteria y
en su parte distal, medial a la misma. Todos ellos forman el paquete vascular nervioso
tibial anterior, referencias que hicimos en la región anterior de la pierna,
proyectándose de la arteria a la piel, en la línea trazada desde la cabeza del peroné al
centro de la línea bimaleolar.
Límites:
Cefálico: Plano horizontal que pasa a dos traveses de dedo por encima de la parte
culminante de los maleólos.
Caudal: Línea curva, convexa hacia el dorso del pie que intercepta la eminencia del
talón cuyos extremos están de 4 a 5 cm., por debajo de la cúspide de los maleólos
lateral y medial, líneas verticales que pasan por la cúspide medial y lateral de los
correspondientes maleólos.
- La Celda Medial: Que contiene los tendones de los músculos: Tibial posterior,
flexor largo del dedo grueso o flexor longus hallux y flexor común de los dedos o
flexor digitorum longus. Dichos tendones se orientan al canal calcáneo. Por esta
celda medial transita el paquete vasculonervioso tibial posterior.
- La Celda Lateral: Contiene los tendones de los músculos peroneo lateral largo y
corto (primero y segundo peronéo).
Su inserción peronéa delimita una celda para los dos tendones, y su inserción calcánea
o inferior forma una vaina osteofibrosa para cada tendón, o retináculo de los peronéos.
Vasos y Nervios
En la celda lateral se encuentra la arteria peronéa, rama de la tibial posterior que luego
de su origen centímetros por debajo del anillo del sóleo, desciende por fuera de la
arteria tibial posterior dentro de la celda posterior profunda de la pierna, en la parte
distal de dicha celda perfora el tabique intermuscular póstero-lateral e ingresa a la
celda ventrolateral o lateral de la pierna y luego a la celda lateral de la garganta del
pie, ubicándose en situación dorsal a los tendones de los peronéos, llegando a la cara
lateral del calcáneo como arteria retromaleolar lateral.
Arteria Tibial Posterior: Rama terminal de la poplítea a nivel del anillo del sóleo,
desciende entre las dos celdas posteriores de la pierna, pero dentro de la celda
posterior profunda, delante de la fascia tibial posterior profunda de la pierna,
acompañada del nervio del mismo nombre que la cruza en “X”, por detrás y de fuera
adentro, y de sus dos venas satélites, pasa por el surco retromaleolar tibial, celda
medial, entre el tendón del flexor común de los dedos por dentro y el flexor largo del
dedo grueso por fuera. Llega al conducto calcáneo, siempre medial al flexor longus
hallux y se divide distalmente en arteria plantar medial y plantar lateral. Antes de dar
sus ramas terminales, origina las colaterales siguientes:
Nervios Profundos
Nervio Tibial Posterior: Ramo del tibial o ciático poplíteo interno, a la altura del
anillo del sóleo, acompaña a la arteria del mismo nombre, situándose en su sector
proximal por fuera de la arteria, luego la cruza en “X” por detrás y en su parte distal
está por dentro. Llega al conducto calcáneo y se divide en plantar medial y plantar
lateral. Antes de dividirse en sus ramas terminales origina las ramas colaterales
cutáneas siguientes:
PIE
El eje del pie se orienta por el eje del segundo metatarsiano y el del segundo dedo
contnuo al eje de la pierna.
En el pie normal, la planta se apoya sobre sus tres puntos básicos: Talón por detrás, la
cabeza de primer y quinto metatarsiano por delante. En otros casos, cuando la planta
del pie presenta deformaciones y no tiene estos tres puntos de apoyo, se le conoce
como pie bot o pie deformado.
Límites:
- Detrás y Arriba: Línea que une los maleólos y por debajo a 3 cm. de la interlínea
articular tibiotarsiana.
- Abajo y Adelante: Plano que pasa por la comisura de los dedos.
- Lateral: Sigue el borde lateral del pie.
- Medial: Sigue el borde medial del pie.
1º Capa – Piel: Fina, elástica, a través de ella se ven y hacen relieve venas del dorso
del pie y tendones musculares correspondientes a los músculos de la celda anterior de
la pierna que descienden por el retináculo extensor de la garganta del pie.
2º Capa – Tejido Celular Subcutáneo: Fino de aspecto laminar, en la mujer y el
niño con buena cantidad de grasa, en la que se encuentran vasos y nervios
superficiales. La grasa en mención conforma un tejido célulo adiposo laxo facilitador
de la retención de líquidos (Edema).
Venas
Las venas plexiformes que drenan en el arco venoso dorsal del pie, el borde lateral y
medial de este plexo forman la vena marginal lateral y medial del pie que se unen con
la vena dorsal del quinto dedo y dorsal del dedo grueso, respectivamente, formando
la vena safena externa y safena interna correspondientes. Una vez formadas estas
venas reciben como tributarias, la safena externa, la vena plantar lateral la safena
interna y la vena plantar medial. Mencionamos antes que la safena interna asciende
por la garganta del pie por delante y a 1 cm. por fuera del maleólo tibial, en la línea
bimaleolar. Este punto de reparo es utilizado en la práctica médica para la flebotomía
de la safena interna en los casos de pacientes críticos que requieran de una vía para
administrar fluidos, incluyèndose las transfusiones de sangre.
Mencionamos también que la safena externa asciende luego de su origen por la parte
o región posterior de la garganta del pie por detrás del maleólo peronéo. Esta vena en
cuanto a la parte aplicada es de menos uso que la safena interna. Ambas venas pueden
ser afectadas por las várices, más frecuentemente en mujeres multíparas (con muchos
partos e hijos), por compresión de la vena cava inferior por el útero grávido. En las
várices las venas se dilatan y se evidencian. Sus válvulas conservan su mismo tamaño,
producièndose la insuficiencia valvular que agrava las várices.
Linfáticos Superficiales: Los vasos linfáticos forman plexos que se observan bien al
comprometerse el sistema en las infecciones focales y en este caso sigue el trayecto
de la safena interna, hasta su drenaje en los ganglios inguinales superficiales. En su
compromiso se observan, a lo largo del trayecto venoso, linfangitis eritematosa que
asciende según la severidad del proceso, así mismo las linfangitis pueden ascender
por detrás de la garganta del pie y de la pierna hasta llegar a la región poplítea y drenar
en el grupo linfonodal superficial de la región, es decir en el safeno externo.
Nervios Superficiales
Nervio Peronéo Superficial o Músculo-Cutáneo: Rama terminal del peronéo
común o ciático poplíteo externo. Se inicia a nivel del cuello del peroné, se introduce
en la celda ventrolateral de la pierna entre los músculos peronéo laterales, en el tercio
inferior de la pierna perfora la fascia y se hace superficial, desciende en el celular
subcutáneo y llega a la garganta del pie por dentro del maleólo peronéo y se abre en
abanico en el dorso del pie, dando los nervios colaterales digitales dorsales medial y
lateral del primer, segundo y tercer dedo y el medial del cuarto.
Nervio Safeno Interno: Ramo del nervio femoral del plexo lumbar, acompaña por
delante y por dentro en el muslo a la arteria femoral común y femoral superficial y en
la parte distal del muslo, acompaña por dentro a la vena safena interna. De igual
forma, la acompaña por dentro en la rodilla, pierna, garganta y dorso del pie. Dicho
trayecto es superficial en razón de hacerlo en el celular subcutáneo de las regiones
mencionadas.
Nervio Safeno Externo o Sural: Ramo del nervio tibial, a nivel de la región poplítea;
en dicha región su trayecto es profundo por dentro de la fascia poplítea. En la pierna
es superficial, y acompaña por dentro a la vena safena externa, en el dorso de la pierna,
desciende por la garganta del pie detrás del maleólo peronéo y llega al dorso del pie
por fuera para terminar dando los nervios colaterales digitales dorsales, lateral del
cuarto dedo, y medial y lateral del quinto.
3º Capa – Fascial:
Fascia Dorsal del Pie: Es continuación de la fascia de la pierna y la garganta del pie,
fina, muy resistente, continúa distalmente con la fascia de los dedos, lateralmente se
inserta en el borde externo del quinto metatarsiano y medialmente en el borde interno
del primero, por dentro o interiormente repliega tabiques parasagitales que delimitan
correderas para los tendones de los músculos extensores de los dedos incluyendo a los
del músculo extensor corto de los dedos o pedio, con su fascículo que se inserta en la
base de la falange proximal del hallux denominado extensor brevis hallux.
Extensor Longus Hallux o Extensor Largo del Dedo Grueso: Luego de insertarse
proximalmente en la pierna lo hace distalmente en falange proximal, detrás de la
inserción del pedio y en el dorso de la falange distal del dedo grueso.
Peronéo Lateral Corto: Viene de la celda lateral de la pierna, luego de pasar por la
celda lateral de la garganta del pie, se inserta distalmente en la base del quinto
metatarsiano, por fuera.
Por debajo del plano tendinoso, en la región dorsal del pie se encuentra el músculo
pedio o extensor corto de los dedos del pie (extensor digitorum brevis), tapizado por
arriba por la fascia fina del músculo pedio. En este músculo se inserta en el ligamento
anular anterior del tarso y el apófisis mayor del calcáneo, distalmente, en la base de
la primera falange del dedo grueso y en la parte lateral del tendón del extensor del
segundo, tercer y cuarto dedo, se mencionó que el fascículo que se inserta en el hallux
se le denomina extensor brevis hallux.
5º Capa – Plano Óseo: Dado por los huesos del tarso y metatarso, revisados en la
parte correspondiente a los huesos del miembro inferior.
Músculos Interóseos
Ocupan los espacios que hay entre los metatarsianos, cuatro espacios interóseos y
están tapizados o revestidos por la cara dorsal por la fascia dorsal profunda y por la
cara plantar, por la fascia plantar profunda. (Ver fig. 159).
Según la línea de fuerza y las inserciones de estos músculos, tiene la siguiente función:
Los interóseos plantares y dorsales flexionan falanges proximales de los dedos sobre
los metatarsianos y extienden las falanges distales de los dedos del pie, es decir que
de manera similar son flexoextensores de los dedos, y además, los dorsales abren los
dedos y los plantares cierran los dedos del pie.
La arteria pedia está incluída en la fascia del pedio, sigue su borde interno, ocupando
el canal ubicado entre el tendón del extensor propio del dedo grueso, por dentro y el
extensor común de los dedos, por fuera. Este canal ocupado por la arteria pedia, sus
venas satélites (por dentro y por fuera) y el nervio pedio por dentro, es el canal del
pulso pedio, usado en la práctica médica para la evaluación de los pulsos periféricos,
durante el examen del paciente con fines diagnósticos y docentes. (Ver fig. 160).
Ramas Colaterales
Venas: Acompañan a las arterias del mismo nombre, dos venas por cada arteria.
Nervio peronéo profundo: Ramo del peronéo común, acompaña por dentro a la
arteria tibial anterior, luego se divide en ramo lateral y medial.
REGIÓN PLANTAR
Homóloga de la región palmar de la mano, llamada asì por ser la que se apoya sobre
el suelo, en posición anatómica y durante la marcha.
Límites: Los determina el perfil de la huella plantar, por detrás el perímetro del talón;
por delante el perímetro digitoplantar; por dentro el borde interno de la planta del pie
hasta el borde medial del dedo grueso, por fuera sigue el borde lateral plantar y llega
al borde externo del quinto dedo.
Al disecar la región encontramos los siguientes planos o capas: (Ver fig. 161).
1º Capa – Piel: Rugosa y gruesa en los puntos de apoyo, fina y suave en las partes
que no son puntos de apoyo, bien adherida a los planos subyacentes en las dos zonas.
La parte central y medial es abovedada. Al tomar la huella plantar, la impresión que
dejan el conjunto permite apreciar cuales son los puntos de apoyo donde el pie ejerce
más presión y que normalmente corresponden a la cabeza del primer y quinto
metatarsiano y al talón (calcáneo).
Las imágenes de las huellas plantares más exactas se logran con el fotopodograma de
Lelievre.
Venas Superficiales
Forman el plexo venoso plantar que drena en dos troncos venosos, los que a su vez
son tributarios, por dentro de la vena safena interna y por fuera de la vena safena
externa.
Linfáticos Superficiales
Se orientan por dentro para seguir junto a la vena safena interna y terminar drenando
en los linfonodos inguinales superficiales y por fuera acompañan a la vena safena
externa y terminar drenando en los linfonodos poplíteos superficiales o safenos.
Nervios Superficiales
Nervio Calcáneo Plantar Interno: Para la piel del talón, originado en el nervio tibial
posterior.
Nervio Plantar Interno: Homólogo del mediano, ramo terminal del tibial posterior,
inerva la piel de la región plantar medial y luego se abre en abanico, dando los nervios
colaterales digitales plantares mediales y laterales del primer, segundo y tercer dedo
y el medial del cuarto.
Nervio Plantar Externo o Lateral: Homólogo del cubital, ramo terminal del tibial
posterior, inerva la piel de la región plantar lateral y termina dando los nervios
colaterales digitales plantares: lateral del cuarto dedo y lateral y medial del quinto.
3º Capa – Fascial:
La fascia plantar media, fibrosa, fuerte, blanquecina, de forma triangular con la base
anterior termina en espacios interdigitales y articulaciones metatarsofalángicas, su
vértice posterior, a nivel de la tuberosidad dorsal del calcáneo, donde se inserta por
encima de ella el músculo flexor corto plantar. Por debajo, los planos superficiales de
la región plantar media. De su borde interno se desprende la fascia plantar medial o
interna que por dentro se inserta en el borde medial del primer metatarsiano y de su
borde externo se desprende la fascia plantar lateral o externa que por fuera se inserta
a lo largo del borde lateral del quinto metatarsiano.
Las cintillas longitudinales delimitan además arcos fibrosos de dos tipos: digitales,
por donde pasan los tendones de los dedos e interdigitales, por donde pasan los vasos
y nervios para los dedos del pie y los tendones de los músculos lumbricales e
interóseos, que distalmente se insertan en la base de la falange proximal
correspondiente y en el tendón del extensor.
De otro lado, la fascia plantar, repliega por su borde medial en profundidad un tabique
que se inserta a lo largo del borde lateral del primer metatarsiano y por su borde lateral
otro tabique que se inserta a lo largo del borde medial del quinto metatarsiano.
1. Celda Plantar Medial o Interna: Contiene a los músculos del dedo grueso del pie,
se comunica con la celda plantar media por el tabique intermuscular medial, y se le
homologa con la región tenar de la mano. Sus músculos regionales son los siguientes:
a) Extrínsecos:
Primer Plano:
Segundo Plano:
Flexor Corto o Flexor hallux brevis: Situado por encima del abductor del dedo
grueso, se inserta en el cuboides y el tercer cuneiforme, luego se divide en dos
fascículos que se insertan, el medial en el sesamoideo interno y cara interna de la base
de la falange proximal del dedo grueso, en tendón conjunto con el abductor hallux, y
el fascículo lateral, en el sesamoideo externo y en cara externa de la base de la falange
proximal del dedo hallux, en tendón conjunto con el fascículo oblicuo del aductor del
dedo grueso o hallux, pinzan a la base de la falange proximal del hallux..
Tercer Plano:
Aductor del Dedo Grueso (aductor de la NA): Con dos fascículos: oblicuo y
transverso.
El fascículo oblicuo se inserta en la vaina osteofibrosa del peronéo lateral largo, luego
en el sesamoideo externo y en la cara lateral de la base de la falange proximal del dedo
grueso, en tendón conjunto con el fascículo lateral del flexor corto del dedo grueso.
2. Celda Plantar Media: Situada entre la celda medial y lateral, por encima de la
fascia plantar, contiene músculos y tendones dispuestos en los siguientes planos:
Flexor Corto Plantar o Flexor Digitorum Brevis: Homólogo del flexor común
superficial de los dedos de la mano, se inserta en la tuberosidad póstero-medial del
calcáneo y en la fascia plantar, se dirige hacia delante y se inserta en pinza en segunda
falange de los últimos cuatro dedos, homólogo del flexor común superficial de los
dedos de la mano, y como este, es perforado por el flexor largo común de los dedos.
Segundo Plano: Los tendones del flexor largo común de los dedos o flexor tibial o
flexor digitorum longus que cruza en “X” por debajo al tendón del flexor largo del
dedo grueso o flexor peronéo, termina insertándose luego de perforar la pinza u ojal
dejado por el flexor corto plantar en la cara inferior de la base de la falange distal de
los cuatro últimos dedos.
En este mismo plano, por la parte lateral de los tendones del flexor tibial se le adhiere
el músculo accesorio del flexor largo o cuadrado carnoso plantar. Además, en el
mismo plano, los cuatro músculos lumbricales se insertan proximalmente. El primer
lumbrical, se inserta por dentro del primer tendón del flexor tibial, el segundo
lumbrical, entre el primero y el segundo tendón, el tercer lumbrical, entre el segundo
y tercer tendón, y el cuarto entre el tercero y cuarto tendón del mismo músculo;
distalmente, cada uno de los lumbricales, se insertan en la base de la falange proximal
y en el tendón del extensor del correspondiente dedo.
Tercer Plano: El fascículo oblicuo y transverso del aductor del dedo grueso, cuyas
inserciones mencionamos antes, y el tendón del peronéo lateral largo que termina en
la base del primer metatarsiano, se insertan en la base de la primera falange del dedo
grueso.
Se debe hacer referencia que por encima de la fascia plantar hasta el plano interóseo,
en la región plantar media se encuentran los siguientes espacios, de abajo para arriba,
en posición anatómica:
Primer Plano:
Segundo Plano:
Flexor corto del quinto dedo o flexor digiti mínimi pedís brevis: Por fuera se
inserta en el cuboides, en la fascia del peronéo lateral largo y en la base de la falange
proximal del quinto dedo.
Oponente del quinto dedo u oponen digiti mínimi: se inserta en el cuboides en
borde lateral del quinto metatarsiano y en base de la primera falange del quinto dedo.
Inervación: Igual que el flexor corto, el nervio plantar lateral.
Plano Interóseo: Comprende la cara plantar de los huesos del tarso y del metatarso.
(Cinco metatarsianos).
Entre los metatarsianos y las fascias plantar profunda y dorsal profunda, se encuentra
la celda interósea, ocupada por los músculos interóseos. (Ver los músculos interóseos
en la región dorsal del pie).
Las arterias plantares son ramas terminales de la arteria tibial posterior a nivel de la
parte distal del conducto calcáneo, en situación medial del flexor longus hallux, donde
la arteria se divide en plantar medial y plantar lateral.
Arteria Plantar Medial: La más delgada de las dos terminales de la tibial posterior,
luego de su origen trayecta hacia delante por la celda plantar medial, entre los
músculos abductor y flexor corto del dedo grueso, sigue el eje del flexor largo del
dedo grueso, emite ramas para los músculos de dicha celda y para el flexor corto
plantar, termina a nivel de la articulación metatarsofalángica del primer dedo, dando
la arteria colateral digital plantar medial de dicho dedo y la anastomótica del primer
espacio interóseo.
Arteria Plantar Lateral: Rama terminal de la tibial posterior, de mayor volumen que
la anterior, luego de su origen y de salir del conducto calcáneo, se orienta
oblicuamente hacia la celda plantar lateral, entre el flexor corto plantar y el cuadrado
carnoso, llega a la articulación metatarso falángica del quinto dedo y se orienta
transversalmente hasta llegar a la parte proximal del primer espacio interóseo,
ubicándose entre el abductor oblicuo y transverso del dedo grueso y la fascia plantar
profunda, acompañada del nervio plantar lateral situado por arriba y por detrás. En el
primer espacio interóseo se anastomosa con la arteria pedia que lo perfora, formando
el arco arterial plantar profundo, homólogo del arco palmar profundo.
El valor funcional de los arcos dorsal y plantar profundo es principalmente por irrigar
a los dedos. Enfermedades como la diabetes mellitus afecta progresivamente a las
arterias interóseas y a las colaterales digitales que con frecuencia comprometen el
riego de los dedos, disminuyen progresivamente el aporte de oxígeno y su nutrición,
lo que complica crónicamente, llegando en casos severos a la gangrena, la cual se
inicia en la punta de los dedos y progresivamente se extiende - de no mediar el
tratamiento oportuno- al pie, pierna, muslo, etc., motivando como medida extrema la
amputación parcial o completa del miembro.
Acompaña a las arterias del mismo nombre, siempre en una proporción de dos venas
por cada arteria, con excepción de las digitales que se acompañan de una sola vena.
Siguen los vasos tíbiales posteriores y drenan en los linfonodos poplíteos intermedios
o vasculares.
En el espacio plantar medio superficial, entre la fascia plantar y el flexor corto plantar
se encuentran los nervios plantar medial y plantar lateral.
Nervio Plantar Medial: Homólogo del mediano, acompaña por fuera a la arteria del
mismo nombre, continùa entre el flexor corto hallux, medial al nervio y el flexor corto
plantar, lateral al nervio, a la altura de la base (extremidad proximal), del primer
metatarsiano origina sus dos ramas terminales, de las que a su vez salen las colaterales
digitales plantares medial y lateral, para el primer, segundo y tercer dedo y la rama
medial del cuarto dedo, en su trayecto en la celda y región plantar medial da origen a
los nervios para los músculos abductor corto y flexor corto del dedo grueso y para el
músculo flexor corto plantar y primer lumbrical.
Nervio Plantar Lateral: Homólogo del cubital, ramo terminal del nervio tibial
posterior, inicialmente se proyecta por fuera del flexor largo común de los dedos entre
el flexor corto plantar y el cuadrado carnoso, medial a la arteria plantar lateral, en la
parte proximal del cuarto espacio interóseo origina sus dos nervios terminales.
A diferencia de los dedos de la mano, los del pie tienen algunas peculiaridades, por
ejemplo, el dedo grueso o hallux no realiza la oponencia con los demás dedos como
lo hace el pulgar de la mano, en cambio el dedo pequeño sí hace parcialmente la
oponencia.
Limites
Al disecarlo, como en toda región del cuerpo, encontramos los planos o capas de
disecciones superficiales y profundas.
1º Capa: Piel: Fina, con pliegues transversales, con pilosidades, en la parte anterior
la uña como una dependencia de la piel a partir de un tejido germinal, la matriz
ungüeal en la que se forma la uña.
2º Capa – Tejido Celular Subcutáneo: Con capa areolar donde se encuentran los
vasos y nervios superficiales:
Como sabemos, las interóseas dorsales a nivel del espacio interdigital originan las
arterias colaterales digitales dorsales, laterales y mediales por cada uno de los cuatro
últimos dedos, el dedo grueso tiene sus propias ramas dorsales dependientes de la
pedia.
Venas: Acompañan a su correspondiente arteria, pero una vena por cada arteria.
Nervios: Acompañan a la arteria digital por dentro. Cada dedo tiene por la cara dorsal
dos nervios denominados colateral digital dorsal lateral y medial, para los tres
primeros y un ramo medial para el cuarto, originados en el nervio peronéo superficial,
el lateral del cuarto, y el medial y lateral del quinto dedo se origina en el nervio sural
o safeno externo, ramo del tibial.
- En el dedo grueso, hay dos tendones que se superponen, el del extensor corto que
es el primer tendón o fascículo del pedio, se dispone en el plano profundo, se inserta
en la base de la falange proximal, por fuera, y el del extensor largo hallux,
superficialmente en la base de la falange distal, por dentro.
- En el quinto dedo un solo tendón, el del extensor común que lo hace en base de
falange media y distal.
- Los dedos centrales, el tendón del pedio y el del extensor común en un solo tendón
lo hace en la falange media y distal.
- Se agrega que la porción larga de inserción distal de los interóseos dorsales y
plantares se unen por fuera y por dentro respectivamente al tendón del extensor, y
asimismo, lo hace el tendón de inserción distal del lumbrical en el correspondiente
tendón extensor.
Al disecar al dedo por su cara plantar, encontramos los siguientes planos o capas:
1º Capa – Piel: Gruesa, también como en la mano con crestas papilares características
en la conformación de las huellas plantares de utilidades en la identificación del recién
nacido para fines de paternidad responsable (Fotopodograma de Lelievre).
Son arterias originadas en las interóseas plantares del arco arterial plantar, de cada
interósea salen las colaterales digitales plantares lateral y medial de los dedos
correspondientes al espacio interdigital: primero, segundo, tercero y cuarto, las
colaterales medial del dedo grueso y lateral del quinto dedo, se origina en la arteria
plantar interna y de la plantar externa, respectivamente.
Venas: Acompañan a las arterias del mismo nombre en relación una a una.
Linfáticos: Ascienden acompañando a la vena safena interna para drenar en los
linfonados inguinales superficiales organizados alrededor de la estrella venosa de
Scarpa en el cayado de dicha vena, y de otro lado, acompañando a la vena safena
externa y drena en los linfonados poplíteos superficiales.
Nervios: Se originan en los nervios plantar medial, homologo del mediano de la mano
y plantar lateral, homòlogo del cubital de la mano y son los nervios colaterales
digitales plantares, medial y lateral del primero, segundo y tercer dedo y medial del
cuarto, ramos del plantar medial, el lateral del cuarto dedo, y el medial y lateral del
quinto son ramos del plantar lateral.
- Dedo grueso, solamente tiene el tendón del flexor longus hallux que termina
insertándose en la base de la falange distal.
- Para los demás dedos hay dos tendones: el del flexor corto plantar perforado,
superficial, termina en pinza y formando un ojal en la base de la falange proximal,
y el tendón del flexor largo común de los dedos, perforante, profundo, que luego
de atravesar el ojal del anterior, termina insertándose en la base de la falange distal
de los cuatro últimos dedos en su cara plantar.