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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del derrame pleural
B. Díaz García, A. de Pablo Gafas, R. Laporta Hernández y C. López García-Gallo
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Introducción ..........................................................................................................................................................
Ante la sospecha clínica de derrame pleural (DP) se debe
efectuar una radiografía de tórax en diferentes proyecciones
(posteroanterior, lateral y/o decúbito lateral del lado del
derrame) que permita confirmar o descartar la presencia de
DP, así como caracterizar su distribución. En caso de duda
puede ser necesaria la realización de una ecografía o
tomografía axial computarizada (TAC) torácicas.
Una vez confirmada radiológicamente la presencia de
derrame, se deberá efectuar siempre la punción del mismo
o una toracocentesis, excepto cuando el DP es muy
pequeño o en caso de insuficiencia cardíaca congestiva que
se acompañe de DP bilateral y que curse sin fiebre y sin
...........................................................................................................................................................................................
Apariencia del líquido pleural
Si el líquido es pus franco estamos en presencia de un em-
piema. Si el aspecto es hemorrágico está indicada la determi-
nación del hematocrito en el líquido y si es superior al 50%
del hematocrito en sangre periférica el diagnóstico es de he-
motórax; un líquido sanguinolento sugiere malignidad, trau-
matismo o tromboembolismo pulmonar2. Cuando el líquido
tiene aspecto turbio o lechoso se debe sospechar la existen-
cia de un quilotórax y se realizará un estudio de lípidos en el
líquido pleural: una concentración de triglicéridos superior a
110 mg/dl es diagnóstica de quilotórax, mientras que niveles
inferiores a 50 mg/dl lo excluyen1.
Tinciones y cultivos del líquido
pleural
Incluyen tinciones de Gram y Ziehl y cultivos para bacterias,
micobacterias y hongos.
Recuento celular del líquido
pleural
Cuando predominan los polimorfonucleares, el paciente pa-
dece un proceso agudo. En el caso de predominio de linfoci-
tos se sospechará neoplasia o tuberculosis. Si se detecta más
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dolor torácico1. El paso inicial al valorar un DP es
determinar si se trata de un trasudado o de un exudado,
para lo cual se siguen aplicando los criterios de Light como
se comenta en otro lugar de esta monografía.
Cuando un paciente tiene un exudado pleural las siguientes
pruebas son útiles para averiguar la etiología del derrame:
apariencia del líquido pleural, tinciones y cultivos del
líquido pleural, hematocrito y recuento celular del líquido
pleural, niveles de glucosa, pH, adenosindeaminasa (ADA)
y amilasa en líquido pleural, citología del líquido pleural,
TC helicoidal de tórax, biopsia con aguja de la pleura,
broncoscopia, toracoscopia y toracotomía.
de un 10% de eosinófilos en el líquido pleural ello indica la
presencia de sangre o aire en el espacio pleural o bien que el
trastorno es debido a fármacos, exposición a asbesto o sín-
drome de Churg-Strauss.
ADA en líquido pleural
En presencia de un DP linfocitario, un nivel de ADA supe-
rior a 45 U/ml es muy sugestivo de tuberculosis pleural. No
obstante, esta enzima puede aparecer también elevada en el
caso de artritis reumatoide, lupus eritematoso, linfoma y em-
piema.
Glucosa en líquido pleural
Cuando el nivel de glucosa en líquido pleural es inferior a
60 mg/dl se debe pensar en malignidad, enfermedad reuma-
toidea, lupus, tuberculosis, rotura esofágica o derrame para-
neumónico complicado.
pH en líquido pleural
Un pH inferior a 7,20 puede verse en los mismos procesos
que se acompañan de glucosa baja. Cuando en un DP infec-
cioso el pH es menor de 7,20 indica la necesidad de drenaje
torácico.
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Sospecha clínica de derrame pleural

Técnicas de imagen: radiografía de tórax, ecografía, TAC

Derrame pleural

Toracocentesis

Quilotórax Microbiología Exudado Trasudado

Hemotórax Citología
Empiema Bioquímica
ADA Tratamiento
pH
AngioTAC tórax
Diagnóstico
¿Resuelto?

No Sí
No Sí

Biopsia pleural Tratar

Repetir
toracocentesis
Microbiología
Anatomía patológica

Diagnóstico

No Sí

Broncoscopia
Tratar

Toracoscopia

Diagnóstico

No Sí

Toracotomía Tratar

Diagnóstico

No Sí

Observación Tratar

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del derrame pleural.

TAC: tomografía axial computarizada; ADA: adenosindeaminasa.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)

Amilasa en líquido pleural cipal ventaja es su alta rentabilidad en el diagnóstico de la tu-

berculosis pleural y la patología neoplásica.
Se observan niveles elevados en casos de malignidad, rotura
esofágica o enfermedad pancreática3. Un 10% de los DP ma-
lignos tienen niveles elevados de amilasa en líquido pleural.
Broncoscopia
Indicada en aquellos casos en que la radiología sugiere la
existencia de masa pulmonar o pérdida de volumen, o en
Citología del líquido pleural presencia de hemoptisis3.
Si se procesan tres muestras separadas de líquido pleural la
rentabilidad de la citología para demostrar malignidad alcan-
za porcentajes del 60-70%. Si existe sospecha de linfoma la
Toracotomía
citometría de flujo en el líquido pleural es útil para estable-
No debe practicarse de forma sistemática. Será considerada
cer el diagnóstico.
en aquellos casos de DP no diagnosticado en los que no hay
posibilidad de realizar una toracoscopia, o cuando ésta es im-
practicable a causa de la obliteración del espacio pleural por
AngioTAC de tórax adherencias2,4.
A pesar de todos los procedimientos comentados existen
Ante un DP que se acompaña de síntomas tales como he-
en torno a un 15% de DP en los que la etiología no puede
moptisis, disnea o dolor torácico pleurítico estará indicada la
ser establecida2,3. Se recomienda la observación en caso de
realización de angioTAC torácica para descartar o confirmar
DP no resuelto o persistente, ya que muchos de estos derra-
el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. Permite asi-
mes demostrarán ser neoplásicos.
mismo detectar alteraciones a nivel del parénquima pulmo-
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proce-
nar, espacio pleural y órganos mediastínicos que pueden su-
so diagnóstico etiológico del derrame pleural.
gerir la etiología del DP2.

Biopsia pleural con aguja

Bibliografía
Indicada cuando con las técnicas arriba mencionadas no se
consigue establecer la etiología de un exudado pleural. Los dos • Importante •• Muy importante
diagnósticos que pueden ser establecidos con esta técnica son
la tuberculosis y la malignidad. En la pleuritis tuberculosa la ✔ Metaanálisis
biopsia con aguja es positiva para granulomas en el 50-80% de ✔ Ensayo clínico controlado
los pacientes. En la patología neoplásica la rentabilidad de la ✔ Epidemiología
biopsia pleural está en torno al 57% de resultados positivos3.
✔
1. Light RW. Diagnostic principles in pleural disease. Eur Respir J. 1997;
10: 476-81.
Toracoscopia ✔
2. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002;346(25):1971-7.
✔
3. • Markell NA, Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of
a unilateral pleural effusion in adults. Thorax. 2003;58Supl II:ii8-17.
Cuando la etiología del DP no se consigue establecer con ✔
4. Villena V, López A, Echave J, Álvarez C, Martín P. Estudio prospectivo
de 1.000 pacientes consecutivos con derrame pleural. Etiología del derra-
otras técnicas deberá realizarse una toracoscopia, cuya prin- me y características de los pacientes. Arch Bronconeumol. 2002;38:21-6.

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