Universal Medical Record

Medical Record
What is a medical record
Sources of information
Uses
How is it maintained
What are its component parts
What is used for
By whom
How accessed
When accessed
Purposes of a MR
Record information from the patient
Record caregivers findings and (planned) treatments
Communicate information to other (subsequent careivers)
Coordinate the activities of caregivers
Serve as a formal (legal/financial) record
Provide data for studies and research
Clinical users
Want computer support to be “zipless”
Computers should help with noxious tasks but shouldn’t infringe on other activities
Want intuitive interfaces requiring no training like telephone or ATM
Need critical mass of functionality to use a workstation
Definitions
Patient record
Repository of information about a single patient
Generated by health care professionals
Information from direct interaction with a patient
Definitions
Internet resource
Computer-based patient record
Electronic patient record
Resides in a system designed to support users
Access to complete, accurate and legible data
Alerts, reminders, decision support
Links to medical knowledge
Definitions
Primary patient record
Maintained by health care professionals
Secondary patient record
Derived from primary record
Used to aid non-clinical workers for supporting evaluating, advancing patient care
Support = money
Evaluation = quality control, audits
Advancement = research
Data
Most people have many medical records
Some medical centers have up to 4 million records
Record must be stored by law for 25 years
Storage formats
Paper
Microfiche
Disks, computer cards, tapes
Average weight of a record 1.5 lbs
35-50% of clinician’s time is spent documenting in the record
Strength of the paper record
Familiarity to users
Portability
No downtime (?)
Flexibility in recording data
Paper records can be browsed through for patterns that aren’t explicitly available
Weakness of the paper record
Content
Format
Access, availability and retrieval
Linkages and integration
Content
Data
Missing
Never acquired, not recorded, lost
Illegible
Handwriting appalling, worse when hurried, not standardized, ? Intended to obscure
Inaccurate, incomplete
Anesthesia record
Format
Data fragmented and not designed for dealing with multiple problems over time
Usually organized chronologically NOT problematically
POMR: Lawrence Weed
POMR
Access, Availability and Retrieval
Records unavailable 10-30% of the time
Record movement
Simultaneous use impossible
ICU example
Linkages and integration
Discontinuity
Outpatient to inpatient
Interfaces to clinical data, other records, administrative info non-existent
Terminology
CPR – computerized patient record
EPR – electronic patient record
UMR – universal medical record
Disease coding formats
Specification of disease
Specification of procedures
Medical Record
Data formats
Traditional
Digital
Storage implications
Outpatient documents
Future
Personnel/administrative costs will continue to rise, while automation costs will decrease
Standardization of terminology and care
Maturing networking technology
Integration with decision support
Development of patient specific educational materials
Graphical interfaces, wireless networking and integrated workstations will enhance clinician acceptance
Rekam Medis Universal
Rekam medis
Apa itu catatan medis
Sumber informasi
Penggunaan
Bagaimana cara mempertahankannya?
Apa saja bagian komponennya
Untuk apa digunakan
Oleh siapa
Bagaimana diakses
Saat diakses
Tujuan MR
Catat informasi dari pasien
Catat temuan pengasuh dan perawatan (yang direncanakan)
Mengkomunikasikan informasi kepada yang lain (pengasuh selanjutnya)
Mengkoordinasikan kegiatan pengasuh
Berfungsi sebagai catatan formal (legal / finansial)
Berikan data untuk studi dan penelitian
Pengguna klinis
Ingin dukungan komputer menjadi "tanpa zip"
Komputer harus membantu tugas-tugas berbahaya tetapi tidak boleh melanggar aktivitas lain
Ingin antarmuka intuitif yang tidak memerlukan pelatihan seperti telepon atau ATM
Perlu massa fungsionalitas kritis untuk menggunakan workstation
Definisi
Catatan pasien
Penyimpanan informasi tentang satu pasien
Dihasilkan oleh para profesional perawatan kesehatan
Informasi dari interaksi langsung dengan pasien
Definisi
Sumber daya internet
Catatan pasien berbasis komputer
Catatan pasien elektronik
Berada di dalam sistem yang dirancang untuk mendukung pengguna
Akses ke data yang lengkap, akurat dan dapat dibaca
Peringatan, pengingat, dukungan keputusan
Tautan ke pengetahuan medis
Definisi
Catatan pasien primer
Dikelola oleh para profesional perawatan kesehatan
Catatan pasien sekunder
Berasal dari catatan primer
Digunakan untuk membantu pekerja non-klinis untuk mendukung evaluasi, memajukan perawatan
pasien
Dukungan = uang
Evaluasi = kontrol kualitas, audit
Kemajuan = penelitian
Data
Kebanyakan orang memiliki banyak catatan medis
Beberapa pusat medis memiliki hingga 4 juta catatan
Catatan harus disimpan oleh hukum selama 25 tahun
Format penyimpanan
Kertas
Microfiche
Disk, kartu komputer, kaset
Berat rata-rata rekor 1,5 pon
35-50% dari waktu dokter dihabiskan untuk mendokumentasikan dalam catatan
Kekuatan catatan kertas
Keakraban dengan pengguna
Portabilitas
Tanpa downtime (?)
Fleksibilitas dalam merekam data
Catatan kertas dapat ditelusuri melalui untuk pola yang tidak tersedia secara eksplisit
Kelemahan catatan kertas
Konten
Format
Akses, ketersediaan, dan pengambilan
Keterkaitan dan integrasi
Konten
Data
Tidak ada
Tidak pernah diperoleh, tidak dicatat, hilang
Tak terbantahkan
"Tulisan tangan mengerikan, lebih buruk ketika terburu-buru, tidak terstandarisasi," katanya.
Dimaksudkan untuk mengaburkan
Tidak akurat, tidak lengkap
Catatan anestesi
Format
Data terfragmentasi dan tidak dirancang untuk menangani berbagai masalah seiring waktu
Biasanya diatur secara kronologis TIDAK bermasalah
POMR: Lawrence Weed
POMR
Akses, Ketersediaan, dan Pengambilan
Catatan tidak tersedia 10-30% dari waktu
Rekam gerakan
Penggunaan simultan tidak mungkin
Contoh ICU
Keterkaitan dan integrasi
Pemegatan
Rawat jalan ke rawat inap
Antarmuka ke data klinis, catatan lain, info administrasi tidak ada
Terminologi
CPR - catatan pasien terkomputerisasi
EPR - catatan pasien elektronik
UMR - rekam medis universal
Format pengkodean penyakit
Spesifikasi penyakit
Spesifikasi prosedur
Rekam medis
Format data
Tradisional
Digital
Implikasi penyimpanan
Dokumen rawat jalan
Masa depan
Biaya personil / administrasi akan terus meningkat, sementara biaya otomatisasi akan berkurang
Standarisasi terminologi dan perawatan
Maturing teknologi jaringan
Integrasi dengan dukungan keputusan
Pengembangan materi pendidikan khusus pasien
Antarmuka grafis, jaringan nirkabel dan workstation terintegrasi akan meningkatkan penerimaan dokter