Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A. Definiţie
Anestezicele locale (AL) sunt medicamente care blochează funcţional, reversibil,
generarea şi conducerea influxului prin fibrele nervoase, cu pierderea temporară a
sensibilităţii, în primul rând a celei dureroase, într-un teritoriu delimitat al corpului.
B. Utilizări generale
Anestezicele locale se folosesc în numeroase specialităţi medicale şi chirurgicale pentru
calmarea durerii şi realizarea anesteziei.
În chirurgie, intra şi postoperator;
Pentru calmarea durerii în timpul travaliului, în obstetrică;
Calmarea durerii şi a pruritului, în specialităţile medicale;
Efectuarea unor manopere exploratorii diagnostice sau terapeutice (endoscopii,
intubaţie traheală, puncţii);
Întreruperea căilor unor reflexe patologice.
Structura chimică constituie şi un criteriu de clasificare (esteri, amide, mai rar eteri,
uretani, cetone).
Medicamentele AL au caracter bazic şi sunt insolubile în apă. Formează săruri
(clorhidraţii sunt cei mai obişnuiţi) hidrosolubile. Sărurile sunt stabile şi disociază în apă.
Cu excepţia benzocainei (pKa = 2.5) au constanta de disociere mare, în zona bazică,
între 7.5 şi 9.05. Derivaţii cuaternari de amoniu, ionizaţi complet indiferent de pH sunt
ineficace ca anestezice locale.
E. Farmacocinetică
Căi de administrare
Administrarea prin procedeele specifice anesteziei locale are ca obiectiv chiar o
biodisponibilitate sistemică redusă. Concentraţii serice mari se realizează de obicei prin
pătrunderea accidentală intravasculară.
Rar i.v., i.m. sau p.o. căi de obicei cu o bună biodisponibilitate
Absorbţie
AL se absorb bine de pe mucoasele respiratorii, urotelii. Nu se absorb prin
tegumentele intacte. După administrarea prin infiltraţie sau pentru bloc nervos, absorbţia
descreşte în ordinea: infiltraţie intercostală > bloc caudal > bloc peridural lombar > plex
brahial şi cervical > infiltraţie cutanată > bloc spinal.
Vasoconstrictoarele reduc absorbţia AL de la locul administrării.
Legarea de proteinele plasmatice
Esterii se leagă foarte puţin;
Amidele se leagă specific de α-glicoproteina acidă şi nespecific de albumine;
α-glicoproteina acidă prezintă variaţii importante fiziologice şi patologice, nivelul
ei seric influenţând şi fracţiunea liberă a amidelor.
Distribuţia
Are loc după un model tricompartimental;
Trec prin placentă, trec în lapte;
Traversează bariera hematoencefalică
Epurarea
Pentru esteri şi amide se face prin metabolizare şi eliminare renală;
Esterii sunt scindaţi rapid de esteraze serice (pseudocolinesteraze) şi tisulare
(hepatice), componenta amino-alcool poate fi metabolizată în continuare hepatic, iar
restul acid benzoic se elimină renal;
Amidele sunt dealchilate în sistemul microzomial hepatic, ulterior sunt
hidrolizate, metaboliţii sunt eliminaţi urinar. Administrarea repetată creşte timpul de
înjumătăţire. Afecţiunile hepatice diminuă metabolizarea, ca şi medicamentele care reduc
fluxul sanguin hepatic şi inhibitorii sistemului microzomial hepatic.
F. Mecanisme de acţiune
a. Mecanisme biofizice
Anestezicele locale (AL) acţionează prin blocarea canalelor de sodiu voltaj-
dependente. Aceste canale sunt de mai multe subtipuri, dar toate se găsesc în cel puţin 3
stări funcţionale: în repaus (închise, closed-C), active (deschise, O-open) şi inactivate (I).
Refacerea funcţională din starea inactivată se face numai prin trecerea în starea de
repaus, tranziţie relativ lentă comparativ cu durata stării active deschise. Canalele de
sodiu voltaj-dependente sunt situate în membrana neuronală şi a altor ţesuturi excitabile.
Sunt alcătuite dintr-o subunitate alfa şi unităţi anexe mai puţin importante. Subunitatea
alfa are 4 componente omoloage dar nu identice, fiecare alcătuită din 6 secvenţe
transmembranare. Cele 4 componente delimitează porul canalului pentru sodiu.
Conformaţia aminoacizilor determină formarea unor „porţi” ce influenţează
trecerea ionilor de sodiu. Sunt 2 asemenea porţi; una externă, închisă în repaus şi deschisă
în starea activă, şi o poartă internă deschisă în repaus şi închisă în starea inactivată.
Anestezicele locale blochează o regiune receptoare situată în porul canalului de sodiu pe
poarta internă, înspre citoplasmă. Anestezicele locale produc acest blocaj după ionizare în
citoplasmă.
Intracelular
H. Utilizări terapeutice
I. Anestezie locală
1. De suprafaţă
Tegumente: arsuri, arsuri solare, leziuni minime, ulcere varicoase, prurit, înţepături de
insecte, pregătire pentru puncţionarea venelor sau arterelor, leziuni diverse.
Mucoasa oculară: leziuni corneene, corpi străini, pregătire pentru tonometrie.
Mucoasa oro-faringiană şi respiratorie: afte bucale, faringite, pregătire pentru
bronhoscopii, intubaţie traheală
Mucoasa nazală: investigaţii ORL
Conduct auditiv extern: otite externe
Uretră: cistoscopie
Ano-rectal: fisuri anale, hemoroizi, prurit anal.
2. Infiltraţii locale:
câmp (operator),
paravertebral,
periarticular,
paracervical (obstetrică),
cutanată: dureri, recoltare grefe piele;
liposucțiune
Procaina (0,5% -1%) esre din ce în ce mai puțin folosită în infiltrațiile locale.
Lidocaina (0,5% -1%) este de departe anestezicul local preferat în procedeul prin
infiltrație. Ropivacaina (0,125% – 0,25 % ) are efecte mai intense și mai durabile.
Lidocaina este anestezicul local utilat de cele mai multe ori în anestezia locală
tumescentă, la concentrații de 0,05% - 0,15%, în doze de 7 mg/kg (sau chiar mai mari, 35
mg/kg). Soluția de anestezic în ser fiziologic conține de asemenea, adrenalină (diluție 1: 1
milion) și bicarbonat de sodiu.
II. Administrare i.v. pentru analgezie (dureri fantomă, dureri centrale, siclemie).
III. Administrare i.p. – stimulare peristaltism
IV. Administrare i. pleurală
V. Administrare i. articulară
VI. Antiaritmic – lidocaina
VII. Administrare i.v. (lidocaina) – status epilepticus, antispastic (colici), neuropatia
diabetică, tinnitus, sughiţ, cefalee.
VIII. Inhalaţie (neobişnuit) – antitusive.
IX. Per os – gastrite, reflux gastro-esofagian, tratament adjuvant în boala ulceroasă.
X. Asociate în acelaşi flacon cu alte medicamente, pentru reducerea durerii la
injectare.
K. Precauţii
Evitare – persoane cu boli grave
Precauţii – acidoză, diselectrolitemii, hipoxie
Prudenţă şi pregătirea tuturor mijloacelor de resuscitare (mai ales pentru blocul central).
L. Contraindicaţii
hipersensibilitate la medicament
M. Asocieri
între anestezice locale (lidocaina cu prilocaina-EMLA)
vasoconstrictoare (diluate) şi clonidină
glucoză sau dextrani (pentru anestezia spinală hiperbară)
asociere cu alte medicamente pentru evitarea durerii la administrare
N. Reprezentanţi
I. Esteri ai acidului benzoic
1. Cocaina.
Cocaina este singurul anestezic local natural. Efectul anestezic local este însoţit de
vasoconstricţie. Cocaina blochează recaptarea presinaptică a catecolaminelor, având
consecinţe periferice prin noradrenalină şi adrenalină (vasoconstricţie) şi centrale prin
dopamină (euforie, dependenţă). Fiind substanţă de abuz are utilizări restrânse ca
anestezic local. Se prescrie pe formulare în regim special pentru psihotrope. Atunci cînd
se recurge la cocaină, se aplică numai local, pe mucoasele căilor respiratorii superioare,
pentru anestezia timpanului şi eventual în sacul conjunctival. Prin vasoconstricţie,
cocaina are efecte distrofice pe aceste epitelii. În unele ţări se folosesc mixturi topice
cutanate ale cocainei cu alte anestezice locale.
AL cu structură amidică
1. Lidocaina
Lidocaina, primul AL amidic sintetizat este prototipul AL, utilizat în toate
situaţiile ce necesită anestezie locală; terminală, de infiltraţie şi tumescentă, pentru
blocurile nervoase periferice şi centrale. Concentraţiile utilizate sunt între 1% şi 4%. Se
poate asocia cu adrenalină. Durata de acţiune intermediară este mai lungă ca şi a
procainei, iar acţiunea mai rapidă şi mai puternică. A înlocuit practic procaina ca AL. Pe
lângă utilizarea ca anestezic local, lidocaina se administrează în unele situaţii parenteral,
în primul rând ca antiaritmic, dar şi pentru tratamentul status epilepticus (deşi în doze
mari poate produce convulsii). Este utilă în acufene, tinnitus şi sughiţ rebel.
În limitele biodisponibilităţii, lidocaina se metabolizează hepatic prin CYP450 la
glicin-xilidide, cu activitate AL încă prezentă şi ulterior la xilidide simple şi alţi
metaboliţi, care se elimină urinar.
Efectele adverse la administrare locală sunt în general limitate şi dependente de
amploarea absorbţiei sistemice. Predomină reacţiile pe sistemul nervos şi cele deprimante
cardiovasculare.
2. Bupivacaina
Bupivacaina este un potent AL, cu acţiune de lungă durată, folosit în concentraţii
de 2,5 mg/1ml, de 5 mg/1ml şi 7,5 mg/1ml. Utilizată frecvent în anestezia epidurală şi
spinală, în soluţii izobare şi hiperbare, în cursul travaliului şi în intervenţiile pelviene şi
pe membrele inferioare. Blocul senzitiv predomină faţă de cel motor. O analgezie de
lungă durată se poate obţine prin administrare continuă de doze mici, prin catetere
adecvate. Bupivacaina are o deosebit de intensă acţiune toxică pe cord. Deprimă
muşchiul inimii şi produce aritmii ventriculare şi supraventriculare severe şi greu de
tratat.
3. Levobupivacaina este mai puţin toxică la aceleaşi concentraţii ca şi bupivacaina
racemică.
4. Ropivacaina
Analog de bupivacaină, ropivacaina se utilizează ca izomer levogir (S), mai puţin
toxic ca şi enantiomerul R. Ropivacaina are potenţa uşor redusă comparativ cu
bupivacaina, dar este mai puţin cardiotoxică şi mai selectivă pentru blocul nervos
senzitiv. Pentru blocurile nervoase periferice şi centrale se folosesc concentraţii similare
bupivacainei (2,5 mg/1ml, 5 mg/1ml şi 7,5 mg/1ml).
5. Mepivacaina
Durata anesteziei locale prin mepivacaină este cu aproximativ 20% mai lungă ca
şi a lidocainei. Nu are efect anestezic pe suprafeţele epiteliale. Este toxică pentru făt şi
nou-născut şi nu se utilizează în anestezia obstetricală. Se indică în anestezia infiltrativă
şi prin bloc nervos mai ales în intervenţii stomatologice, în concentraţii de 30 mg/1ml.
6. Prilocaina
AL cu acţiune intermediară ca durată, are efecte vasodilatatoare reduse şi poate fi
utilizată fără adrenalină, fiind adecvată pentru producerea blocului intravenos regional.
Medicamentul produce methemoglobinemie, dependent de doză, de obicei peste 8 mg/kg.
Din acest motiv nu este utilă în obstetrică. Este limitată ca indicaţii în stomatologie.
7. Articaina
Articaina se distinge de alte AL prin prezenţa în aceeași moleculă, atât a legăturii
amidice, cât şi a celei esterice, rapid scindată în organism prin colinesteraze nespecifice.
Ca urmare efectul este rapid dar de scurtă durată,. De asemenea, gruparea aromatică,
tiofenică conferă liposolubilitate şi potenţă crescute. Articaina este folosită pentru
anestezia de conducere periferică şi centrală, pentru anestezia intravenoasă regională şi
mai ales în anestezia dentară, în concentraţii de 2% sau 4%, asociată cu adrenalină
1:100.000 sau 1:200.000. Reacţiile adverse constau în tulburări neurologice tranzitorii
după anestezia spinală şi parestezii după anestezia stomatologică.
Lidocaina
Mentol
Fenol aa
4. Levobupivacaina
Levobupivacaina Kabi 2,5 mg/ml soluţie injectabilă/perfuzabilă, f. 10 ml
Levobupivacaina Kabi 5 mg/ml soluţie injectabilă/perfuzabilă, f. 10 ml
Levobupivacaina Kabi 7,5 mg/ml soluţie injectabilă/perfuzabilă, f. 10 ml
5. Ropivacaina
Ropivacaina Kabi 2 mg/ml soluţie injectabilă, f. 10 ml; f. 20 ml
Ropivacaina Kabi 7,5 mg/ml soluţie injectabilă, f. 10 ml; f. 20 ml
Ropivacaina Kabi 10 mg/ml soluţie injectabilă, f. 10 ml; f. 20 ml
Naropin® 10 mg/ml soluţie injectabilă, f. 10 ml; f. 20 ml
6. Mepivacaina
Mepidental® 30 mg/ml soluţie injectabilă, cartuș sticlă incoloră 1,8 ml
Mepivastesin® 30 mg/ml soluţie injectabilă, cartuș sticlă incoloră 1,7 ml
Scandonest® 3% plaine, cartuș sticlă incoloră 1,8 ml
7. Articaina (combinații cu adrenalina)
Artidental® 40 mg/0,005 mg/ml, soluţie injectabilă, cartuș sticlă 1,8 ml
(clorhidrat de articaină 40 mg/ 1ml și 0,005 mg adrenalină)
Artidental 40 mg/0,01 mg/ml, soluţie injectabilă, cartuș sticlă 1,8 ml
®
8. Benzocaina
Almagel A®, susp.orală, flac. 170 ml; flac. 200ml
Benzocaină 2%
Hidroxid de aluminiu coloidal 4%,
Hidroxid de magneziu 1,38%
9. Oxibuprocaina
Benoxi®, pic.oftalmice, sol. 4 mg/1 ml, flac. 10 ml
Oftacain®, pic.oftalmice, sol. 4 mg/1 ml, flac 10 ml
COMBINAŢII:
EMLA ŞI EMLA CREAM®
Cremă sau plasture impregnat cu 1 g din emulsia
lidocaină/prilocaină (amestec eutectic)
Anexe. Consultativ
Clasificare
A. După caracteristici clinice:
a) potenţă redusă, acţiune de scurtă durată
Procaina, cloroprocaina
b) durată interemediară
Lidocaina, articaina
b) potenţă şi durată lungi (3 ore)
Tetracaina, cincocaina, etidocaina, bupivacaina, ropivacaina
B. După calea de administrare şi indicaţiile particulare
a) utilizare topică (mucoasă, cutanat)
Benzocaina, cocaina, dibucaina, pramoxina, lidocaina, tetracaina, butambena
b) utilizare oftalmologică
Cocaina (toxică pe cornee), proparacaina, oxibuprocainatetracaina, ambucaina,
proximetacaina
c) injectabile
Bupivacaina, cloroprocaina, etidocaina, lidocaina, mepivacaina, prilocaina,
articaina, procaina, tetracaina
C. După structura chimică:
Esteri- colorați albastru (cu excepția cocaine, a dicloninei și pramoxinei)
Amide- colorație roșie
DI BUCAINA DICLONINA
PRAMOXINA