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Anatomía
Tubo digestivo
Hígado
Vesícula biliar
Páncreas
Bazo
Riñones y estructuras urológicas
Glándulas suprarrenales
En mujeres, ovario, trompa, y útero
4 cuadrantes
9 Cuadrantes
Regiones lumbares: son la continuación de los flancos se extiende desde la 12ava costilla hasta el
tercio posterior de las crestas iliacas
Antecedentes:
Edad
- Neoplasias (adultos y ancianos)
- Enf. Inflamatorias (jóvenes)
Sexo
- Hombres: neoplasia del labio, lengua y estomago
- Mujeres: ulcera gastroduodenal
Profesión:
- Patología rectoanal en pacientes que están mucho tiempo sentados
- Profesiones de mucho estrés producen ulceras y gastritis
Raza
Lugar de origen:
- climas cálidos riesgo de hepatitis
Médicos:
- Enfermedades de base
- Ingesta de medicamentos
Hábitos:
- Tabaquismo
- Alcoholismo
- Dietas
Familiares
- De ulcera
- De cáncer gástrico
- De problemas de colon
Motivos de consulta
1. Trastornos de la deglución
- Disfagia
2. Trastornos de la digestión
- Dispepsia
3. Náuseas y vómitos
4. Dolor abdominal
5. Diarrea
6. Constipación
7. Trastornos de la defecación
- Dolor al defecar
- Hemorragia
- Secreción
- Pujo
- Tenesmo
1. Trastornos de la deglución
1.1. Disfagia:
Dificultad para deglutir
Sensación de que el alimento se detiene en el trayecto de la boca al estomago
Acto de la deglución
- Fase oral (voluntaria)
- Fase faríngea
- Fase esofágica
En las últimas dos se hace la clasificación “orofaringea o esofágica”
Etiología de la disfagia
Orofaringea Esofágica
Enfermedades -Accidentes Trastornos motores -Acalasia
neuromusculares cerebrovasculares -Esclerodermia
-Parkinson -Espasmo difuso del
-Esclerosis múltiple esófago
-Miastenia grave
Anamnesis
- ¿Qué tipo de alimentos producen la disfagia? Líquidos o sólidos
- ¿Cómo es su evolución? Intermitente o progresiva
- ¿la dificultad es al inicio o a después de la deglución?
- ¿Cómo comenzó? Brusca o lenta
- ¿Dónde siente que se atasca el alimento?
- ¿Síntomas asociados? Dolor torácico, pirosis, Odinofagia, regurgitación
- ¿Síntomas neuromusculares? Diplopía, disfonía, debilidad
- ¿existe pérdida de peso?
- ¿Medicamentos? Aines, antiácidos
Examen físico
- Signos neurológicos de un ACV
- Signo de síndrome extrapiramidal
- Ptosis palpebral, debilidad muscular (miastenia gravis)
- Hiporreflexia, piel seca (hipotiroidismo)
- Adenopatía cervical o supracervicales (cáncer de esófago)
Exámenes complementarios
- Esofagograma con bario (inicio)
- Videofluroscopia (elección para disfagia orofaringea)
- Esofagoscopia
- Manometría esofágica
- Gammagrafía con alimentos sólidos marcados con tecnecio 99
- Nasofaringolaringoscopia
2. Trastornos de la digestión
2.1. Dispepsia
Dolor o malestar en el abdomen superior, crónico o recurrente de más de 1 mes de
duración a menudo desencadenado por la ingesta
Saciedad precoz
Distención abdominal
Eructos
Acidez
Ardor
Nauseas
Sintamos
Tratamiento (antihelmínticos)
Protozoos
Amebas
- Estamoeba coli
- Estamoeba hystolistica (más común)
- Entamoeba dispar (comensal)
- Guardia lamblia
Síntomas
Tratamiento
Los parásitos y protozoos se diagnostican por coproanalisis además hay que realizar prueba de
helicobacter pylori en toda la familia
Fisiopatología de la dispepsia
- Teoría de mayor sensibilidad a la acidez gástrica
- Teoría de los trastornos motores: hipomotilidad intestinal
- Teoría psiquiátrica (somatización de las molestias)
- Teoría de la percepción visceral aumentada: (disminución del umbral al dolor de la
distención gástrica)
- Teoría de la intolerancia alimentaria: alergias
Tipos de dispepsia
- Dispepsia tipo reflujo
Acidez
Regurgitación acida
- Dispepsia tipo ulcerosa
Dolor epigástrico
Calma con antiácidos
Aparición intermitente
Despierta al paciente en la noche
- Dispepsia tipo trastorno de la motilidad
Saciedad precoz
Distención postprandial
Náuseas y vómitos
Sin dolor
Enfoque diagnóstico de la
dispepsia
- Endoscopia
- USG abdominal
Centro del vómito: Porción distal de la formación reticular lateral del bulbo
- Corteza
Exposición a gustos u olores, dolor o visuales
- Tronco cerebral
Por movimientos
Infecciones
Tumores del laberinto
- Tubo digestivo
Distención antral, intestinal, colónica y biliar
Inflamación peritoneal
Oclusión vascular mesentérica
- Zona quimiorreceptora gatillo
- Otros: corazón y faringe
Clasificación por el tipo de vomito
Tipo Causas
Vómitos con alimentos sin Enfermedades esofágicas
digerir Estenosis grave
Acalasia: ausencia de epitelio normal del esófago
Divertículo de Zencker
Enfoque diagnostico
Exámenes de laboratorio
Anamnesis
Dependiendo de la
Características de los vómitos
sospecha diagnostica
Signos y síntomas acompañantes
Tiempo de evolución Estudios radiológicos
E/F Rx: (Perforación intestinal,
peritonitis)
Minucioso
USG: más importante
Buscar signos de deshidratación
SEGD:
Endoscopia: La ideal pero
cara
4. Dolor abdominal
Localización
Tipo
Duración
Periodicidad
Frecuencia
Intensidad
Irradiación
Síntomas acompañantes
Signos acompañantes
Factores agravantes
Factores atenuantes
Medicamentos
Características
- Más intenso que el visceral, por lo que los pacientes tienden a permanecer inmóviles
- Se localiza en el sitio de la lesión
- De aparición brusca
- Suele agravarse con los movimientos, la tos o la respiración
- Eje: apendicitis aguda, al inicio es visceral y luego parietal
Fisiopatología:
- Disminución de la absorción
Incapacidad del intestino para reabsorber solutos osmóticamente activos
Ausencia de contacto entre la superficie absortiva intestinal y el contenido
intraluminal
Inhibición del transporte activo de electrolitos en la pared del intestino
- Aumento de la secreción
Pasivo: aumento de la presión hidrostática tisular que origina exudación
paracélular hídrica
Activo:
Agentes que activan el AMP
Superficies aberrantes secretoras (adenoma velloso)
Lesión de la mucosa intestinal que origina un exudado inflamatorio
Clasificación:
- Aguda:
Menos de 2 semanas
No existen antecedentes de síntomas similares
Causas: agentes infecciosos, medicamentos
- Crónica:
Dura más de 4 semanas
Causas: diarrea inflamatoria, osmótica, malabsortiva, secretora y motora
- Mecanismo de daño
Mecanismo fisiopatológico Microorganismo
Enterotoxinas (intestino) Cólera
Alteración en la absorción de electrolitos E. colí enterotoxigénica
Secreción de líquidos a la luz intestinal Clastridium perfringens
Bacillus cereus
Neurotoxinas (sna) Stapylococcus aureus
Aumento del peristaltismo
Citotoxinas (colon) Salmonella
Daño directo de la mucosa intestinal Shigela disentería
Campylobacter
Clostridium difficile
Entero adherencia Criptosporidios
Adherencia a la mucosa intestinal E. coli enteroadherente
Giardia lamblia
Vibrio cholerae Diarrea abundante y perdida de líquido Diarrea secretora acuosa por
enterotoxinas
6. Constipación o estreñimiento
Presencia de 2 o más de los siguientes criterios, durante más de 3 meses y sin el uso de
laxantes.
- Menos de 2 evacuaciones por semana
- Materia fecal dura o escíbalos, en el 25% de las deposiciones
- Evacuaciones esforzadas o dificultosas en 25% de los casos
- Sensación de evacuación incompleta en el 25% de las deposiciones
Etiopatogenia
- Alteración de la consistencia de la materia fecal
- La motilidad
- Calibre del colon
- Evacuación rectal
Clasificación:
1. Extracolonica
- Cuando la función del colon o el recto se ve afectada por factores ajenos a ellos
mismos
- Hábitos alimenticios
Dieta pobre en fibra (causa no. 1)
+ consistencia y – volumen
Escaza ingesta de líquidos
- Medicamentos
Por disminución del tránsito colonico
- Endocrino-metabólicas
Por disminución del tránsito colonico (hipercalcemia o hipopotasemia)
Neuropatía autosómica asociada (diabéticos)
- Enfermedades neurológicas
2. Mecánica o estructural
- Cuando existen alteraciones estructurales del colon, recto o ano que dificultan el
pasaje de la materia fecal
Criterios que sugieren constipación
mecánica
Constipación reciente y persistente
Edad mayor de 50 años
Antecedentes familiares de CA de colon
Antecedentes de pólipos colónicos
Pérdida de peso
Hematoquezia
Heces acintadas
3. Funcional
- Cuando no se incluye en los dos tipos anteriores:
Transito colonico lento
Transito colonico normal 18 a 72 hrs. (media de 35h)
Transito lento por trastornos de los plexos mientéricos
Disfunción del piso pelviano
incoordinación de los músculos del piso pelviano con los músculos
puborrectales lo que dificulta el pasaje
síndrome de intestino irritable (más común)
disfunción de la regulación neuroenterica que produce constipación
Anamnesis
- Síntomas asociados
- Signos de neoplasia
Constipación reciente Pérdida de peso
Hematoquezia Anemia
Edad mayor de 50 años Antec. Personales de pólipos en colon
Antec. Familiares de Ca de colon
- Momento en el que empezó
- Maniobras para la defecación
- Uso de medicamentos
- Hábitos dietéticos
- Enfermedades sistémicas
Examen físico
- Distención abdominal
- Timpanismo
- Dolor
- Materia fecal en el colon
- Hemorroides
- Prolapso rectal
- Fisuras anales
- Perdida del reflejo cutáneo anal
Tacto
- Dolor del esfínter
- Dolor, masas, estenosis rectales
- Contracción voluntaria de músculos puborrectales
- Descenso del periné al esfuerzo
Diagnostico
- Exámenes:
Colon por enema con bario
Colonoscopia
Estudio del tiempo de transito colorrectal
Prueba de expulsión del balón
Disfunción del piso pelviano
Manometría anorrectal
Esfínter anal
Reflejo rectoanal inhibido
Defecografía
Disfunción del piso pelviano
Electromiograma anorrectal
Esfínter anal externo
Músculos puborrectales en reposo y simulando defecación
7. Trastornos de la defecación
La defecación es indolora
La materia fecal es formada
No tiene que tener sangre o secreciones
Trastorno Causas
Dolor Hemorroides
Fisura anal
Absceso anorrectal
Hemorragia Hemorroides
Fisura anal
Colitis ulcerosa
Interrogatorio:
Trastornos digestivos
Anorexia Reflujo o regurgitación
Náuseas y vómitos Borgborismo
Hematemesis Meteorismo
Dolor abdominal (característico) Flatulencias
Disfagia Eructos
Odinofagia Singulto
Estreñimiento Aerofagia
Diarrea (característico) Hematoquezia
Ictericia Melena
Pirosis Trastorno de la defecación
Inspección
- Abdomen en tabla:
Rígido
No depresible
Hipersensible
Sin movilidad respiratoria
Aparece en: peritonitis; procesos quirúrgicos abdominales
2. Movimientos respiratorios
- Se evalúa la parte alta del abdomen
- Normal: inspiración se abomba y en espiración se depresiona
- Respiración paradójica: insuficiencia respiratoria
3. Pulsaciones:
- Aorta descendente
5. Ombligo
- Hernia umbilical
- Onfalitis
- Signo de Halsted Cullen
- Sigo de Grey Turner
- Cava-cava
Se ve cuando existe una obstrucción de la vena cava inferior
La sangre fluye en sentido ascendente
Auscultación
- Borgborismo
Son ruidos producidos por el paso de líquidos a través de los intestinos
Existen entre 5 a 30 ruidos por minuto
No causa dolor
En la diarrea los ruidos intestinales están aumentados en frecuencia e
intensidad
Ruidos intestinales
Ileo paralitico Ileo mecanico
Parálisis intestinal Obstrucción intestinal
Ausencia de ruidos intestinales Cólicos
Silencio abdominal (más de 5 min) Ruidos intestinales aumentados
Tx. Medico Ruidos en lucha
Tx. Qx
Percusión
- Matidez:
Hepatomegalia Viceromegalia
Tumores Ascitis
- Espacio de Traube
Porción torácica de hipocondrio izquierdo
Normalmente es timpánico
Aparece matidez en
Esplenomegalia
Derrame pleural izquierdo
Hepatomegalia
Tumores del techo gástrico
- Superficial:
Puntos dolorosos
Es depresible o no
Masas o deformaciones
Resistencia muscular, que puede ser:
Voluntaria: tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frio, cosquillas
Involuntario: ileo adinámico, peritonitis, apendicitis aguda
Maniobra de chapoteo
Bazuqueo gástrico
Con el paciente en ayunas
Se deprime con movimientos rápidos y con la punta de los dedos
Desde el pubis hasta el epigastrio
Otros signos
Defensa abdominal
Inflamación de la serosa
Peritonitis
Abdomen en tabla
- Profunda: identifica:
Las vísceras huevas: ciego, colon ascendente, sigmoides
Vísceras solidas: hígado, bazo, riñón
Viceromegalia
Tumoración abdominal
Latido aórtico
Maniobras accesorias
Maniobra de Minkowsky:
Cuando una masa que desciende en inspiración puede ser
retenida en espiración
Tumores retroperitoneales
Tumores del riñón
Maniobra de Yodice Sanmartino
por medio del tacto rectal que produce la relajación de la pared
abdominal
localizar dolores generalizados
- Estomago:
Normalmente no se palpa
Maniobra de bazuqueo+: indica síndrome pilórico
Ca gástrico = tumoración
- Intestino delgado
Hernias, eventraciones
- Ciego
Maniobra de Galambos
Maniobra de Obrastzow
En Fosa iliaca derecha, elástico, móvil e indoloro
- Clon sigmoides
En fosa iliaca izquierda
Algo móvil
Ocupado
- Apendicitis aguda
Punto de Macburney
Signo de blumberg
Signo de gueneau de Mussy
Signo del obturador
Signo del psoas
Signo de Rosvin
Plastrón apendicular
- Palpación unimanual del hígado
Maniobra sencilla:
Con la punta de los dedos de la mano derecha mientras el paciente
efectúa una inspiración profunda por la boca
Maniobra de enganche:
Mano de cuchara. Con los dedos paralelos al reborde costal como
enganchándolo.
Maniobra de Gilbert
El medico se coloca al a derecha viendo a los pies del paciente
Colocarse las manos unidas por los dedos índice y medio
Se busca el borde del hígado en inspiración
Superficie:
Normal: lisa
Múltiples nódulos
Borde:
Normal: agudo
Romo
Consistencia
Dolor
- Palpación de la vesícula biliar
Normalmente no se palpa
Cuando esta grande pensar en:
Colecistitis (inflamación): se busca el signo de Murphy
Plastrón apendicular: podría palparse una masa de borde poco preciso.
Hidrops vesicular: por impactación de un cálculo biliar en el conducto
cístico que puede llevar a una vesícula palpable
Palpación de Murphy
Aparece en la colecistitis
Aparece más dolor cuando se hace una palpación profunda con el
paciente en inspiración
Maniobra de Middleton
Se hace la maniobra del enganche
Paciente con su brazo izquierdo flexionado por debajo de la espalda
Maniobra Naegueli
Paciente en decúbito intermedio lateral
Pierna izquierda flexionada sobre el tórax, el derecho extendido
La mano derecha del médico desplaza la parrilla costal hacia abajo
La mano izquierda palpa
Maniobra de Merlo
Misma posición que la anterior
La mano izquierda se presiona y levanta el abdomen desde la FID
La mano derecha palpa
- Palpación de los riñones
Generalmente no son palpables
Se ubican en la parte más posterior del abdomen
Cuando está grande pensar en:
Hidronefrosis
Riñón poliquistico
Tumor renal
Ptosis renal
Maniobra de Guyón: en sándwich es flanco y región lumbar