… alte tipuri de DURERE

A1/ DUREREA BRUSCA

Durerea brusca este durerea acuta tranzitorie care apare brusc si nu este
ameliorata de metodele normale de management al durerii care stau in abilitatile
naturale ale oricarui individ.
Acest tip de durere este un simptom comun al pacientilor cancerosi care au
adesea episoade de durere brusca, pe care, insa, sunt obisnuiti sa le controleze
prin medicatie. Dar, totodata, este foarte posibil sa apara apogeuri dureroase
extreme capabile sa „strabata” bariera analgetica oferita de medicatie.
Caracteristicile durerii canceroase bruste variaza de la persoana la persoana si, in
conformitate cu cauza determinanta, managementul durerii bruste poate
necesita utilizarea opiodelor.
 A2/ DUREREA DE MOMENT

Durerea de moment este durerea care apare ca rezultat al unei

activitati, cum ar fi durerea articulara de tip artritic, intinderea
musculara, sau supra-stimularea unei rani pre-existente: intinderea
unei rani cicatrizate, obosirea unui membru anterior fracturat, etc..
 A3/ ASIMBOLIA DURERII SAU
INSENSIBILITATEA (LA DURERE)

Abilitatea de a resimti durerea este esentiala pentru protectia individului de raniri, si

recunoasterea prezentei ranirii. Analgezi episodica poate sa apara in circumstante speciale,
cum ar fi supraexcitatia nervoasa datorata implicarii intr-un sport sau participarii la un
razboi: un soldat aflat pe campul de lupta este posibil sa nu simta durerea timp de mai
multe ore de la amputarea traumatica sau alt tip de ranire grava.
Chiar daca neplacerea este o parte esentiala a definitiei durerii, este posibil sa fie indusa o
stare descrisa ca fiind durere intensa lipsita de neplacere, la unii pacienti, care sunt sub
tratament injectabil cu morfina sau dupa psihochirurgie. Astfel de pacienti raporteaza ca
au dureri dar nu sunt deranjati de acestea; ei recunosc senzatia de durere, dar sufera putin,
sau deloc. Indiferenta la durere poate, de asemenea, foarte rar fi prezenta inca de la
nastere; aceste persoane nu prezinta anomalii nervoase in cadrul investigatiilor
medicale, considera stimulii durerosi ca fiind neplacuti, dar nu evita repetarea stimulilor
durerosi.
Insensibilitatea la durere poate avea ca rezultat aparitia unor tipuri de anomalii la
nivelul sistemului nervos. De obicei, acesta este rezultatul dobandit in urma traumei
nervoase, cum ar fi traumatisme medulare, neuropatia diabetica sau lepra, in tarile in
care aceasta boala inca mai exista. Acesti indivizi prezinta un risc crescut de afectare
tisulara prin ne-sesizarea traumelor. Persoanele care au afectare nervoasa diabetica, de
exemplu, sustin involuntar vindecarea dificila a ulcerelor varicoase situate la nivelul
membrelor inferioare, prin scaderea sensibilitatii.
Un numar mult mai redus de persoane sunt insensibile la durere datorinta unei
anormalitati congenitale a sistemului nervos, cunoscuta sub denumirea de
„insensibilitate congenitala”. Copiii care au aceasta boala se accidenteaza in mod
repetat si inconstient, muscandu-si limba, lovindu-si ochii, articulatiile, pielea si
muschii. Unii dintre ei mor inainte sa ajunga la varsta adulta, iar altii au o durata
presupusa de viata redusa. Majoritatea persoanelor cu insensibilitate congenitala la
durere au una dintre neuropatiile ereditare senzoriale si autonomice. Aceste afectiuni
conditioneaza senzitivitatea scazuta la durere, mai ales daca sunt asociate cu alte
anormalitati neurologice, cum ar fi afectarea sistemului nervos autonom.
Reperele Anatomice ale DURERII
Pentru producerea durerii fizice si realizarea perceptiei acesteia se
parcurg o serie de etape, si anume:
a) etapa periferica („sensibilizarea periferica”) tisulara;
b) etapa de transmisie prin structuri specializate;
c) etapa de integrare si organizare a durerii in plan temporo-spatial
cu sau fara constientizare si cu participarea functiei de atentie,
concentrare, memorie si afectiv-emotionala.
Suportul anatomic al durerii are trei segmente si anume:
• segmentul de receptie;
• segmentul de conducere;
• segmentul de perceptie.
1. Segmentul De Receptie
Cuprinde receptori pentru durere atat la nivel somatic, cat si la nivel visceral. Acesti
receptori, denumiti nociceptori saureceptori noxici, sunt considerati specifici (desi unii
autori contesta aceasta) (Wall, 1984), in timp ce stimulii noxici sunt nespecifici.
Receptorii sunt formati din terminatiile libere arborescente ale fibrelor aferente, fie cele
subtiri mielinizate, fie cele nemielinizate (Aδ, respectiv C).
Stimulii nocivi sunt definiti ca fiind acei stimuli a caror intensitate este
daunatoare sau potential daunatoare asupra integritatii tesuturilor. Se recunoaste
existenta unei legaturi intre leziune si durere, dar perceptia finala a senzatiei
dureroase este rezultatul unui mecanism complex in care un rol determinant il
detine procesarea la nivel central a informatiei legate de leziune.
Exista si cazuri in care unii stimuli pot produce frecvent o leziune, dar nu evoca
niciodata durere. De asemenea, este binecunoscut faptul ca starea emotionala a
subiectului sau prezenta unor circumstante stresante, influenteaza momentul in
care pacientul resimte durerea dupa producerea leziunii.
Stimulii algogeni care pot produce durerea sunt:
 excitantii mecanici;
 excitantii termici;
 excitantii chimici.
• Excitantii mecanici, sunt de natura variata si pot influenta suprafata
receptoare prin presiune, vibratie, intepatura, distensie, tractiune sau
sectionare. (Stamatoiu I.C. et al., 1997)
• Excitantii termici actioneaza prin valoarea temperaturii.
• Excitantii chimici sunt reprezentati de: histamina, serotonina, acetilcolina,
bradichinina, substanta P, prostaglandine, ionii de hidrogen, potasiu, unii ioni
metalici, hipoxie.
Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii (I.A.S.P.) considera ca definitia de
stimuli nocivi, care pot fi potentiali daunatori asupra integritatii tesuturilor, nu
poate fi aplicata la toate formele de durere, in special la cea viscerala.
In cazul sensibilitatii viscerale, stimulii nocivi sunt in numar mai mic si ei se refera
strict la cateva organe interne.
Unele viscere precum ficatul si rinichii, sunt insensibile la toate formele de
stimulare, astfel incat nici o senzatie nu poate fi evocata chiar si de cei mai puternici
stimuli algogeni. Alte organe precum: vezica urinara, ureterul, colonul, sunt foarte
sensibile la distensia lumenului sau la inflamatia mucoasei, dar sunt insensibile
complet la stimuli sub forma de taietura sau arsura. Taierea peretelui intestinului
subtire este un stimul nociv, dar nu si nociceptiv, in timp ce supradistensia vezicii
urinare, este atat nociva cat si nociceptiva. (Jänig W., et al., 1986)
In cazul durerii viscerale propriu-zise stimulii algogeni viscerali sunt reprezentati de:
– distensia si contractiile rapide si intense ale organelor cavitare (tract digestiv, vezicula
biliara, vezica urinara, uretere, uter)
De exemplu: la pacientii cu sindrom al colonului iritabil (IBS), pragul de perceptie si pragul
dureros sunt cu atat mai coborate, cu cat rata de distensie este mai rapida si cu cat
lungimea de distensie este mai mare.
Din punct de vedere fiziopatologic, se discuta despre activarea unor receptori senzoriali
polimodali, in conditiile distensiei prin coborarea pragului de perceptie si a celui dureros
si/sau activarea specifica, in acelasi mod, a unor “receptori silentiosi” nociceptivi.
• distensia capsulelor organelor parenchimatoase (ficat, pancreas, splina, rinichi,
ovare sau a fasciilor lor de acoperire (rinichi).
• tractiunea mecanica a mijloacelor de fixare ale organelor viscerale: mezenter ( pentru
intestin), ligamente (pentru uter).
• inflamatiile seroaselor (pleura, pericard, peritoneu), acestea avand o dubla inervatie
(foita viscerala, cu inervatie simpatica si foita parietala, cu inervatie somatica)
• ischemia (in special pentru miocard si musculatura neteda a organelor cavitare)
(Stamatoiu I.C. et al., 1997)
• In afara de durerea localizata strict la nivel visceral, pot exista:
• durere parietala provenita prin stimularea de obicei inflamatorie a foitei parietale a
seroaselor adiacente viscerelor(cu inervatie somatica) si avand caracteristicile durerii
proiectate.
• dureri pseudoviscerale determinate de procese neoplazice viscerale, proliferative, cu
invazia plexurilor sau a nervilor somatici si care favorizeaza aparitia de dureri cu
caracter somatic, in teritoriul de distributie a acestei inervatii. (Neamtu C., et al.,
2001b)
Terminologia Durerii
Dictionar
 Este durerea datorata unui stimul care normal nu provoaca
durere si poate fi fie termic sau mecanic. Este durerea de la
un stimul care normal nu conduce la senzatia de durere si
Alodinia
apare frecvent dupa leziunea unei zone. Alodinia este o
forma diferita de hiperalgezie, o reactie extrema la un stimul
care este normal dureros.
Perceptie a senzatiei dureroase intr-un teritoriu care este
Anestesia dolorosa
anesteziat
Senzatie neplacuta, ce poate fi sau nu considerata un tip de
durere. Termenul de dizestezie provine din cuvintele grecesti
Dizestezia
„dys” – anormal si „aesthesis” – senzatie, adica senzatie
anormala.

Hiperalgezia Sensibilitate exagerata fata de stimuli durerosi

Sindrom dureros caracterizat de reactii dureroase anormale,

in special in cazul cresterii intensitatii stimulului sau aplicarii
sale repetate.
Nota: poate fi asociata cu alodinia, hiperesthezia,
Hiperpatia hiperalgezia, sau dizestezia. Identificarea gresita si
localizarea vaga a stimulului, intarzierea sau iradierea
senzatiei pot fi prezente, alaturi de aparitia unei senzatii
post-aplicare de stimul, si o durerea care, cel mai adesea, un
caracter exploziv.
 Durere initiata sau provocata de o leziune dureroasa primara
Neuropatie
sau de o disfunctie a sistemului nervos

Un receptor sensibil in principal la stimuli negativi sau la

Nocioceptor
stimuli ce pot deveni negativi in cazul prelungirii actiunii lor.
O experienta senzoriala sau emotionala neplacuta asociata cu o
Durere reala sau potentiala afectara tisulara sau descrisa in termeni
asemanatori leziunii
O senzatie anormala care apare fie spontan fie sub forma de
Parestezia ecou (daca senzatia anormala este neplacuta folosim termenul
distezia )
Durere resimtita intr-o parte a corpului care a fost pierduta sau
Membru Fantoma de la care corpul nu mai primeste semnale. Este un tip de
neuropatie
Se mai numeste si psihalgie sau durere somatoforma si este
Durere Psihogenica cauzata, crescuta sau prelungita de factori mentali, emotionali
sau comportamentali
Este o durere tranzitorie care apare dintr-o data si nu este
Durere
ameliorata de metodele obisnuite de management al durerii ale
Strapungatoare
pacientului
Durere
Apare de obicei ca rezultat al activitatii
Intamplatoare
Evaluarea DURERII
Cuantificarea “cantitatii” de durere este dificila, dar fara aceasta
nu se poate face o terapie eficienta. Evaluarea si reevaluarea
cuprind metode care monitorizeaza toate componentele durerii.
Pentru ca examinarea clinica sa aiba eficienta este necesara examinarea prin:
• Anamneza – istoric durerii: cand a aparut, cum se manifesta, ce anume o
amelioreaza, ce anume o agraveaza
• Consultul pe aparate
• Investigatii paraclinice
In cazul in care avem de-a face cu o durere neuropata trebuie acordata o atentie
deosebita consulturilor neurologice si psihice. Se va evalua fiecare durere in parte,
extensia acesteia, a factorilor ce o influenteaza, intensitatea, efectul medicatiei si al
altor factori.
Evaluarea se poate face prin metode subiective si obiective.
Metodele obiective – examinari ale atitudinilor, pozitiilor, grimaselor, evaluarea
calitativa si cantitativa a miscarii, fortei, constantelor fiziologice legate de frecventa,
volum ale aparatului cardiovascular si respirator (frecventa cardiaca, respiratorie,
tensiunea arteriala s.a.).
Metodele subiective folosesc interviurile cu pacientul de catre un cadru medical sau
familie.
Pentru evaluarea intensitatii se folosesc mijloace simple, rutiniere, scarile si metode
sofisticate, chestionarele.
Cele mai utilizate scari sunt cea analog vizuala si cea numerica si scala analog
vizuala de evaluare a durerii
La multi pacienti terminali cu afectiuni grave psihice, neurologice care nu
colaboreaza cu personalul medical se utilizeaza scari comportamentale (pozitia,
grimase, tulburari de somn, refuzul hranei s.a.) si evaluarea unor constante
fiziologice de tipul:
1. frecventa cardiaca,
2. frecventa respiratorie
3. tensiunea arteriala.
In cazul unor evaluari mai complexe, cu scopul realizarii unor diagnostice
diferentiale precise, pentru studii clinice se utilizeaza chestionarele care cuprind
date complexe de suferinta fizica, psihica, comportamentala, sociala s.a.
Sunt cunoscute numeroase astfel de chestionare, unele special facute pentru
anumite afectiuni (cancer, dureri reumatice, dureri vasculare).
Cele mai cunoscute chestionare sunt
1. MMPI (Minnesota Multiphsic Personality Inventory),
2. MPQ (McGill Pain Questionnaire) forma largita sau prescurtata (mini MPQ).
In monitorizarea durerii trebuie apreciate evolutia in timp a acesteia, locul aparitiei,
iradierea, toleranta, aparitia unei dureri supraadaugate.
Evaluarea se va face in unitati sanitare, centre de ingrijiri paliative sau la domiciliu.
Personalul de ingrijire trebuie sa aiba un grafic al evaluarii dupa care se poate continua
sau schimba tratamentul aplicat.
Evaluarea durerii urmareste, in special, calitatea durerii (intensitate, localizare,
dinamica in timp), tulburarile psihice de insotire (anxietate, nevroza, tulburarile de
somn), raspunsul la tratament (calitatea si cantitatea de medicamente, asocieri) si
calitatea vietii (alimentatia, activitatea zilnica).
Aceste valori repetate ne pot da uneori date importante legate de evolutia bolii de baza
(metastaze), iar modificarile neurologice pot localiza aceste schimbari. Metastazele
cerebrale sau medulare sunt de obicei identificate prin trei simptome: durere lombara,
alterarea statusului mental sau cefalee.