Yasmin Nascimento – 5º Período – Perda de Sangue


– MEDULA ESPINHAL: a maioria dos nervos periféricos se comunica com o SNC via medula
espinhal – protegida pela coluna vertebral óssea;
o Organização segmentar: cada nervo espinhal consiste em axônios da raiz dorsal e da
raiz ventral, que passam através de um forame entre as vertebras da coluna.
 Existe o mesmo número de nervos espinhais que o de forames;
 A sensação somática permite que o corpo sinta o contato, dor, o frio, e que saiba reconhecer
quais partes dele está sendo estimulada;  Os 30 segmentos espinhais estão divididos em 4 grupos, e cada segmento
recebe a denominação da vertebra seguinte adjacente à origem do nervo:
 O corpo é sensível a muitos estímulos, sendo que se esses aumentam sua intensidade ao ponto
cervical (1 a 8), torácico (1 a 12), lombar (1 a 5) e sacral (1 a 5);
de se tornarem lesivos, a sensação somática também é responsável pelo desconforto – dor.
 A área da pele inervada pelas raízes dorsais direita e esquerda de um único
 Os receptores do sistema sensorial estão distribuídos por todo corpo; segmento espinhal é denominada dermátomo; logo, existe uma
 AXÔNIOS AFERENTES PRIMÁRIOS: transmitem a informação dos receptores correspondência 1:1 entre os dermátomos e os segmentos espinhais.
somatossensoriais à medula  Os dermatomos formam bandas na superfície corporal; são melhor
espinhal ou ao tronco visualizados no corpo em posição quadrúpede – reflexo de ancestralidade;
encefálico; eles entram na
 Quando uma raiz dorsal é seccionada, o dermátomo correspondente não
medula pelas raízes dorsais e
perde a sensação total, essa sensação residual é explicada devido que as
seus corpos celulares estão
raízes dorsais adjacentes inervam as áreas com sobreposição. Logo, para
nos gânglios da raiz dorsal.
perder a sensibilidade em todo um
o Esses axônios dermátomo, 03 raízes dorsais adjacentes
apresentam devem estar seccionadas.
diferentes
diâmetros e seus
tamanhos se correlacionam com o tipo de receptor sensorial do qual recebem a
sinalização;
o O diâmetro do axônio + quantidade de mielina que esse possui, determina a velocidade
de condução do potencial de ação;
 Sendo assim os menores axônios, fibras C, não
possuem mielina e possuem diâmetro menor que
1mm – transmitem a sensação de dor, temperatura e
prurido e são os axônios mais lentos (0,5 a 1 m/s);
 As sensações de tato são transmitidas pelos
mecanorreceptores cutâneos, são conduzidas pelos
axônios relativamente grandes; o Organização sensorial da medula: a medula é constituída de uma área central de
substancia cinzenta, circundada por substancia branca;
 Cada metade da substância cinzenta está dividida em um corno dorsal, uma
zona intermediaria e um corno ventral;

 Os neurônios que recebem sinalização sensorial dos aferentes primários são
denominados neurônios sensoriais secundários – maioria localizados nos
cornos dorsais;
 Os axônios calibrosos mielinizados A que conduzem a
informação tátil cutânea entram no corno dorsal e se
ramificam, um ramo faz sinapse com os neurônios
sensoriais secundários na parte profunda do corno
(respostas reflexas rápidas e inconscientes) e o outro
ascende diretamente ao encéfalo – responsável pela
percepção, capacidade de julgamento;
 VIA COLUNA DORSAL-LEMNISCO MEDIAL: é a via de seguimento sobre tato;
o O ramo ascendente dos axônios sensoriais calibrosos entra na coluna dorsal ipsolateral
da medula espinha, o tracto de substância branca medial ao corno dorsal;
o As colunas dorsais levam informações acerca da sensação tátil em direção ao encéfalo,
essas são constituídas de axônios sensoriais primários e os de segunda ordem da
substância cinzenta espinhal;
o Esses axônios terminam nos núcleos da coluna dorsal, que estão situados no limite
entre a medula e o bulbo;
o Até atingir esse ponto a informação é transmitida ipsolateralmente (lado direto do
corpo/ lado direito da coluna – exemplo), porém os axônios dos neurônios dos núcleos
da coluna dorsal fazem uma curva em direção ao bulbo ventral e medial, então
decussam – aqui o lado do encéfalo esta relacionado a sensação do lado oposto do
corpo;
o Os axônios da coluna dorsal ascendem por um
tracto denominado lemnisco medial, esse sobe
pelo bulbo, ponte e mesencéfalo e faz sinapse com
neurônios do núcleo ventral posterior do tálamo
(todas as vias sensoriais passam por esse órgão,
exceto olfato); esses neurônios se projetam a
regiões especificas do córtex somatossensorial
primário (S1);
o Os neurônios tanto dos núcleos do tálamo
como dos núcleos da coluna dorsal são
controlados por aferências do córtex cerebral.
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Consequentemente, a eferência do
córtex pode influenciar a
aferência para o próprio córtex.
 A VIA TÁTIL TRIGEMINAL: está
relacionada a sensação somática da face,
suprida principalmente pelo nervo trigêmeo
(V) e que entra no encéfalo pela ponte;
o O trigêmeo se divide em nervos
periféricos de cada lado que
inervam: face, região bucal, 2/3
distais da língua e a dura-máter.
 CÓRTEX SOMATOSSENSORIAL: é o local de processamento das informações sensoriais;
está localizado no lobo parietal;
o A área de Brodmann 3b, é reconhecida como córtex
somatossensorial primário (S1) – fácil de ser localizada, pois
está no giro pós-central (atrás do sulco central);
o As outras áreas são próximas e incluem 3ª, 1 e 2 no giro pós-
central e 5 e 7 no córtex parietal posterior;
o A área 3b é primária porque: recebe um grande número de
aferencias do núcleo VP do tálamo, seus neurônios são muito
responsivos aos estímulos somatossensoriais, lesões nessa área
prejudicam a sensação somática e quando essa área recebe
muitos estímulos resulta em experiências somassensoriais;
o A área 3A está relacionada a posição do corpo;
o A área 1 envia informações sobre textura e a 2 enfatiza tamanho e forma;
o O mapeamento de sensações na superfície do corpo em uma área do encéfalo é
chamado de somatotopia;
o Os mapas somatotópicos lembram um corpo, com suas pernas e pés no topo do giro
pós-central e sua cabeça do lado oposto na extremidade inferior
do giro – algumas vezes é chamado de homúnculo;
 O mapa não é continuo, mas fragmentado;
 Os mapas originais de Penfield indicavam que os
genitais masculinos estavam mapeados em partes
mais ocultas e afastadas de S1, porem estudos
recentes demonstram que está em uma área entre a

abdome e pernas. Os pesquisadores não investiram na pesquisa do corpo da
mulher;
 O mapa não está na mesma escala do corpo
humano – parece uma caricatura - o tamanho relativo
da área do córtex que processa cada parte do corpo esta
correlacionado à densidade de aferências sensoriais
recebidas naquela determinada parte;
 O tamanho do mapa também esta relacionado
à importância da aferência sensorial daquela parte do
corpo
 A somatotopia do córtex não está limitada a
um único mapa, existem vários mapas corporais;
 O mapa cortical apresenta plasticidade e o exemplo mais comum disso é a
relação dos amputados; Uma experiência comum entre os amputados é a
percepção de sensações que se originariam do membro que está faltando,
quando, na verdade, outras partes do corpo são tocadas. Essas sensações de
“membro fantasma” são comumente evocadas pela estimulação de regiões
da pele cujas representações somatotópicas são limítrofes àquelas do
membro amputado; por exemplo, a sensação pode ser provocada em um
braço fantasma pela estimulação da face. Métodos de obtenção de imagens
funcionais do cérebro revelam que as regiões corticais destinadas
originalmente aos membros faltantes passam a ser ativadas com a
estimulação da face. Ainda que essa plasticidade possa ser adaptativa, no
sentido de que o córtex não fique ocioso, a correlação equivocada entre a
estimulação e a percepção nos amputados indica que isso possa levar à
confusão na interpretação das sinalizações em S1.
 DOR: depende dos nociceptores, que são terminações nervosas livres, ramificadas, não
mielinizadas que sinalizam lesão ou risco de lesão ao corpo;
o A informação desses seque uma via distinta da via dos mecanorreceptores;
o A ativação seletiva dos nociceptores pode levar à experiência consciente de dor;
o A nocicepção e dor não são a mesma coisa – dor é percepção de sensações (irritação,
inflamação, fisgada, ardência, latejo), enquanto que a nocicepção é o processo
sensorial que fornece as sinalizações que disparam a experiência da dor;
o A dor agonizante pode acontecer sem atividade dos nociceptores;
o As qualidades cognitivas da nocicepção são em geral controladas pelo encéfalo;
o Nociceptores e a transmissão dos estímulos dolorosos:
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 Os nociceptores são ativados por estímulos que tem o potencial para causar
lesão nos tecidos;
 Danos aos tecidos podem resultar de estimulação mecânica, temperaturas
extremas, privação de oxigênio e exposição a certos agentes químicos, entre
outras causas;
 As membranas dos nociceptores possuem canais iônicos que são ativados
por esses estímulos;
 Por exemplo, os eventos que se sucedem quando você pisa sobre uma
tachinha. O simples estiramento ou dobramento da membrana do nociceptor
ativa os canais iônicos mecanossensíveis, que levam à despolarização da
célula e ao disparo de potenciais de ação. Além disso, as células danificadas
no local da lesão podem liberar uma série de substâncias que provocam a
abertura de canais iônicos nas membranas dos nociceptores. Como exemplos
de substâncias liberadas estão as proteases (enzimas que digerem proteínas),
trifosfato de adenosina (ATP) e K+. As proteases podem clivar um peptídeo
extra-celular abundante, chamado de cininogênio, para formar o peptídeo
bradicinina. A bradicinina liga-se a uma molécula receptora específica, que
aumenta a condutância iônica de alguns nociceptores. De modo similar, o
ATP causa a despolarização dos nociceptores por meio da ligação direta a
canais iônicos que dependem de ATP para sua ativação; o aumento de [K+]
extracelular despolariza diretamente as membranas neuronais
 Tipos de nociceptores: a transdução de estímulos dolorosos acontecem nas
terminações nervosas livres das fibras não mielinizadas C e pobremente
mielinizadas nas A; a maioria deles respondem a estímulos mecânicos,
térmicos e químicos – nociceptores polimodais. Estão presentes na maioria
dos tecidos corporais, como pele, ossos, músculos, a maioria dos órgãos
internos, vasos e coração; estão ausentes no sistema nervoso em si, mas
presentes nas meninges;
 Hiperalgesia e inflamação: Os nociceptores normalmente respondem
apenas quando os estímulos são suficientemente intensos para provocar
lesão tecidual. No entanto, todos nós sabemos que a pele, as articulações ou
os músculos que já estão lesionados ou inflamados estão mais sensíveis que
o normal. Um toque leve e condoído de uma mãe sobre uma área da pele
queimada de seu filho pode desencadear gritos devido a dor insuportável.
Esse fenômeno é conhecido como hiperalgesia e é o exemplo mais familiar
da capacidade corporal de autocontrole da dor. A hiperalgesia pode ser um

limiar reduzido à dor, uma intensidade aumentada dos estímulos dolorosos
ou, até mesmo, dor espontânea. A hiperalgesia primária ocorre na área do
tecido lesado, porém os tecidos que envolvem a região da lesão também
podem se tornar supersensíveis, pelo processo de hiperalgesia secundária.
 A bradicinina foi apresentada anteriormente como uma das
substâncias que despolariza diretamente os nociceptores. Além
desse efeito, a bradicinina estimula mudanças intracelulares de
longa duração, que tornam mais sensíveis os canais iônicos
ativados por calor. As prostaglandinas são substâncias produzidas
pela clivagem enzimática dos lipídeos da membrana celular.
Apesar de as prostaglandinas não causarem dor diretamente, elas
aumentam muito a sensibilidade dos nociceptores a outros
estímulos. O ácido acetilsalicílico e outros fármacos anti-
inflamatórios não esteroides são um tratamento utilizado para
tratar a hiperalgesia, uma vez que inibem as enzimas
necessárias à síntese de prostaglandinas.
 A substância P é um peptídeo sintetizado pelos próprios
nociceptores, causa vasodilatação e liberação histamínica dos
mastócitos – a sensibilização de outros nociceptores pela
substância P em torno do local é causa de hiperalgesia
secundária;
o Aferentes primários e mecanismos Espinhais: as fibras A e C levam
informação ao SNC com velocidades diferentes, em função das diferenças em
suas velocidades de condução dos potenciais de ação;
 A ativação de nociceptores cutâneos produz duas percepções de dor
distintas: uma primária (rápida e aguda - A) e uma secundária (lenta e
continua - C);
 Ao penetrarem na medula, as fibras se ramificam e percorrem uma curta
distância no sentido rostral e caudal na medula – tracto de Lissauer –
fazendo depois sinapse com neurônios da parte mais periférica do corno
dorsal na substância gelatinosa;
 O neurotransmissor aferente nociceptivo é o glutamato; porem temos a
substancia P, mas pata a liberação dessa o potencial de ação tem que ser de
alta frequência, logo só é necessária em dores moderadas a intensas;
 Os axônios de nociceptores viscerais entram na medula pelo mesmo trajeto
que os cutâneos e na medula ocorre uma mistura substancial de informação
Yasmin Nascimento – 5º Período – Perda de Sangue
dessas duas fontes de
aferência, essa linha
cruzada origina a dor
referida, onde um
nociceptor visceral é
percebido como uma
sensação cutânea;
o Vias ascendentes da dor:
 Via espinotalâmica: conduz informação sobre a dor corporal, é conduzida
pela medula espinhal ao encéfalo pela via espinotalâmica;
 Os axônios dos neurônios secundários decussam no mesmo nível
da medula espinhal em que ocorreu a sinapse e ascendem pelo
tracto espinotalâmico ao longo da superfície ventral da medula
espinhal; (ascendem contralateralmente).
 Elas se projetam pela medula, passam pelo bulbo, ponte e
mesencéfalo sem fazer sinapse até alcançar o tálamo;
 A medida que percorrem o tronco, se posicionam ao longo do
lemnisco medial, mas permanecem como um grupo axonal
distinto da via mecanossensorial;
 Se um lado da medula espinhal sofrer lesão, certos déficits de
mecanossensibilidade ocorrem no mesmo lado da lesão espinhal:
insensibilidade ao tato leve, às vibrações de um diapasão sobre a
pele e à posição de um membro. Por outro lado, déficits de
sensibilidade à dor e à temperatura ocorrerão no lado do corpo
oposto ao da lesão medular. Outros sinais, como a deficiência

motora e o mapeamento exato dos déficits sensoriais, fornecem
informações adicionais acerca do local da lesão medular. Por
exemplo, os movimentos ficarão dificultados no lado ipsolateral.
O conjunto de sintomas sensoriais e motores que se segue a uma
lesão unilateral na medula espinhal é chamado de síndrome
Brown-Séquard.
 Regulação descendente: emoções fortes, estresse ou determinação estoica
 Opióides endógenos: O ópio, os seus ingredientes narcóticos ativos e seus
 Via da dor trigeminal: é a via relacionada a sensação de dor e temperatura
na face e terço anterior da cabeça e segue por uma via ao tálamo, análoga à
via espinhal;
 As fibras de pequeno diâmetro do nervo trigêmeo fazem a
primeira sinapse com os neurônios sensoriais secundários no
núcleo espinhal do trigêmeo no tronco encefálico, esses decussam
e ascendem ao tálamo pelo lemnisco trigeminal;
 O tálamo e o córtex: a partir do tálamo (ou no núcleo VP/ núcleos
intralaminares) as informações prosseguem para o córtex e abrangem um
território mais extenso que as conexões corticais da via dorsal-lemnisco
medial;
o Regulação da dor: a percepção de dor é variável e dependendo da atividade
concomitante de aferências sensoriais não dolorosas e do contexto comportamental, o
mesmo nível de atividade do nociceptor pode produzir mais ou menos dor;
 Regulação aferente: existe uma hipótese para explica a intensidade de dor,
proposta por Meizack e Wall a Teoria do portão da dor sugere que certos
neurônios do corno dorsal, os quais projetam seus axônios pelo tracto
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espinotalâmico, são excitados tanto por axônios sensoriais de grande
diâmetro como por não mielinizados; o neurônio de projeção também é
inibido por um interneurônio e esse por sua vez e excitado pelo axônio
sensorial calibroso e inibido pelo nociceptivo. Por meio desse circuito, a
atividade apenas do axônio nociceptivo resultaria em excitação máxima do
neurônio de projeção – permitindo chegada ao encéfalo; contudo se os
mecanoreceptores dispararem conjuntamente, ativarão o interneuronio que
suprimirá a sinalização nociceptiva;
podem suprimir sensações dolorosas intensamente; várias áreas cerebrais
estão envolvidas, sendo que uma delas é a região de neurônios do
mesencéfalo - substância cinzenta periaquedutal (PAG), sua estimulação
pode causar analgesia profunda. Essa região recebe aferência de várias
estruturas do encéfalo, muitas das quais são responsáveis pela transmissão
de informações relacionadas ao estado emocional; eles disparam
principalmente para os núcleos da rafe (liberam serotonina) – projetam
axônios, que por sua vez, para os cornos dorsais e podem deprimir a
atividade nociceptiva;
análogos – incluindo a morfina, a codeína e a heroína – são hoje ampla-
mente usados e abusados, na maioria das culturas. Essas drogas, e outras
com ações similares, chamadas de opioides, produzem analgesia profunda
quando administrados de forma sistêmica. Os opioides também podem
produzir alterações de humor, sonolência, confusão mental, náusea, vômito
e constipação. A década de 1970 trouxe as impressionantes descobertas de
que os opioides atuam se ligando de forma firme e especificamente a vários
tipos de receptores opioides no sistema nervoso, e que o próprio sistema
nervoso produz substâncias endógenas semelhantes à morfina, chamadas
coletivamente de endorfinas. As endorfinas são proteínas relativamente
pequenas, ou peptídeos. As endorfinas e seus receptores estão amplamente
distribuídos no SNC, e estão particularmente concentradas em áreas que
processam ou modulam a informação nociceptiva. Pequenas quantidades de
morfina ou endorfinas injetadas na PAG, nos núcleos da rafe ou no corno
dorsal podem produzir analgesia. Pelo fato de esse efeito ser impedido pela
administração de um bloqueador específico de receptores opioides, a
naloxona, as drogas injetadas devem ter agido, ligando-se a receptores
opioides nessas áreas. A naloxona também pode bloquear os efeitos

analgésicos induzidos pela estimulação elétrica dessas áreas. No âmbito
celular, as endorfinas exercem múltiplos efeitos, os quais incluem supressão
da liberação de glutamato das terminações pré-sinápticas e inibição dos
neurônios pela hiperpolarização das membranas pós-sinápticas. Em geral,
os extensos sistemas de neurônios que contêm endorfinas na medula
espinhal e no tronco encefálico reduzem a passagem de sinais nociceptivos
no corno dorsal e nos níveis superiores encefálicos, onde é gerada a
percepção da dor.
Yasmin Nascimento – 5º Período – Perda de Sangue
 Dor rápida ou epicrítica
o bem localizada, qualificada e quantificada
o esta relacionada com o estímulo. Ex. a dor de uma alfinetada, ou de um beliscão.
o pode ser causada por estímulos químicos, térmicos ou mecânicos
o sensação começa e termina abruptamente.
o transmitida por fibras do tipo A delta (mielinizadas)
 Dor lenta ou protopática
o mal localizada, qualificada e quantificada↑
o estímulos químicos ou mecânicos.
o corresponde à sensibilidade visceral e estímulos profundos
o transmitida por fibras do tipo C (amielínicas)
o o mecanismo da dor lenta: o estímulo leva à lise celular – libera enzimas proteolíticas
no LEC – estas enzimas clivam globulinas plasmáticas que produzem vários
neuropeptídeos de cadeias curtas como p. ex. a bradicinina e a substância P, estas
substâncias ativam as terminações nervosas nociceptoras. Experimentos mostraram
que a injeção de bradicinina em pele saudável causa a dor. Certos polipeptídeos
liberados no veneno de picada de insetos são semelhantes à bradicinina.
 A anatomia da via da dor é constituída basicamente por fibras aferentes do tipo A e C, pouco
mielinizantes, sendo que a A é responsável pela dor rápida e a C pela dor crônica (lenta). Ambas
apresentam em suas extremidades periféricas, receptores do tipo terminações nervosas livres, que

captam da pele e das vísceras os estímulos nocivos térmicos, químicos e mecânicos – informar o
córtex sensitivo a agressão acometida (área 3, 2, 1 de Brodmann);
 Ao serem estimuladas percorrem um trajeto com inicio nas terminações nervosas livre, passam
pelos gânglios espinais, adentram na medula, ascendem ao tronco, formação reticular, tálamo,
áreas límbicas e por fim córtex;
 A dor aguda utiliza a via espinotalamica lateral e a crônica a espinorreticulotalâmica;
 Trato espinotalâmico lateral: é a mais recente via neoespinotalâmica;
o Iniciada por estímulos mecânicos ou térmicos e utiliza axônios com velocidade de
condução mais rápida – fibras Adelta;
o Via da dor aguda, em pontada, lacerante e bem localizada;
o Contem 3 neurônios da periferia ao córtex
o Neurônio 1: é um pseudounipolar, cordonal (longo), seu prolongamento periférico
segue as terminações livres ao nervos espinhais, em suas raízes dorsais, chegando aos
gânglios espinhais. Seu prolongamento central entra na medula pela divisão lateral da
raiz dorsal no sulco lateral posterior e na coluna posterior, faz sinapse com o neurônio
II.
o Neurônio II: na coluna posterior da medula, ocupa a lâmina I de Rexed. O axônio cruza
o plano mediano na comissura branca da medula e ganha o funículo lateral oposto,
uma vez nesse ascende como trato espinotalâmico lateral. Na ponte esse se une ao trato
espinotalâmico anterior (pressão) e passa a ser denominado lemnisco espinal. Ascende
ao tálamo no núcleo ventral posterolateral (VPL), onde faz sinapse com o neurônio III;
o Neurônio III: no tálamo a dor se torna consciente, forma-se as radiações talâmicas,
ganha a cápsula interna e a coroa radiada; chega ao córtex sensitivo do cérebro, no giro
pós-central e a partir dai aparecem as representações somatotópicas (em diferentes
partes do corpo – representa a área cortical comprometida);
Yasmin Nascimento – 5º Período – Perda de Sangue
 Trato espinorreticulotalâmico: embriologicamente é a via mais antiga – paleoespinotalâmica
– inicia-se por fatores químicos (produzidos pela própria lesão) e utiliza fibras tipo C. é
responsável pela dor crônica, mal localizada, difusa, continua em queimação. Conduz da periferia
ao SNC com no mínimo 4 neurônios e pode chegar a 16.
o Neurônio I: inicia da mesma forma que o neurônio I da via espinotalâmica lateral e é
um pseudounipolar, seu prolongamento segue terminações nervosas livres ate o corpo
celular nos gânglios espinais, onde ganha o prolongamento central e adentra a medula
na coluna posterior, ganha essa e faz sinapse com neurônio II;
o Neurônio II: ocupa a lamina V de Rexed e cruza o lado oposto pela comissura branca
ou não cruza. Seus axônios se dirigem ao funículo lateral do mesmo lado ou do lado
oposto e ascendem para construir o trato espinorreticular. Na medula se junta ao
espinotalâmico lateral, vai a formação reticular de todo tronco encefálico, onde faz
sinapse com os neurônios III, IV E V em vários níveis da formação reticular.
o Neurônios III, IV, V, VI...: Na formação reticular, dão origem às fibras
reticulotalâmicas, as quais terminam nos núcleos intralaminares do tálamo (lâmina
medular interna do tálamo), neurônio VI, com grande campo receptivo. Os neurônios
fazem sinapse a partir dessa área do tálamo, com neurônios que se dirigem para áreas
límbicas e núcleos da base, neurônios VII, VIII, etc. Neste nível, o estímulo doloroso
ganha respostas automáticas e emocionais a estímulos nocivos, por entrar em contato
com estruturas que fazem parte do sistema límbico (circuito de Papez). Projetam-se a
amplas áreas do córtex cerebral sensorial, neurônio IX, podendo chegar até XII.
 Via da dor visceral: iniciada nos viscero-receptores, terminações nervosas livres na parede das
vísceras. São fibras aferentes, originadas dos nervos esplâncnicos; utilizam dos gânglios
simpáticos para chegar ao SNC, ganham os nervos espinhais pelo ramo comunicante branco e
passam ao sensitivo onde estão os neurônios I. Seguem o trajeto das fibras sensitivas da dor –
dois tratos acima.
 A analgesia durante situações estressantes ou de perigo é desencadeada endogenamente para a
preservação do indivíduo, impedindo assim que a dor comprometa o seu desempenho durante
uma situação de risco;
 A primeira hipótese para explicar como o SNC modula a dor foi proposta em 1965 e é conhecida
como teoria da comporta espinal da dor, ela enfatiza os mecanismos centrais envolvidos no
controle da percepção do estimulo doloroso.

o Foi proposta a existência de um circuito no corno posterior da medula espinal em que
a estimulação de fibras grossas do tipo A-beta promoveriam a ativação de
interneurônios inibitórios presentes na substância gelatinosa que causariam a inibição
do neurônio de projeção responsável pela condução do estimulo nocivo para regiões
supraespinais.
o Em contrapartida as fibras A-delta e C quando estimuladas produziriam a inibição dos
interneuronios inibitórios – favorecendo a transmissão do estimulo doloroso.
o A intensidade de dor percebida pelo indivíduo depende do balanço entre a atividade
de fibras grossas A-beta e finas A-delta e C;
 A primeira evidência marcante da participação de uma estrutura do SNC na produção de
analgesia foi descrita em 1969, quando foi reportada que a estimulação elétrica do tronco
encefálico de ratos, permitiu a realização de cirurgia abdominal sem anestesia e sem
comportamentos dolorosos;
o Essas estruturas em 70 e 80 foram ainda mais fundamentais, e descobriu-se que quando
ativadas, enviam impulsos rostrocaudais que inibem a transmissão dos sinais de dor
nos neurônios do corno posterior da medula espinhal.
o As principais estruturas envolvidas são: substância cinzenta periaquidutal (SCP),
locus ceruleus (LC) e bulbo rostroventromedial (RVM). A primeira quando ativada
produz efeito analgésico por projeções excitatórias para o bulbo RVM ou LC, os
axônios desses por sua vez, via funículo dorsolateral, gera projeções rostrocaudais que
estabelecem sinapses inibitórias com os neurônios nociceptivos de segunda ordem no
corno posterior da medula e inibe a transmissão. O bulbo RVM é uma estrutura rica
em serotonina e suas projeções liberam esse mediador no corno posterior da medula e
produzem analgesia.
 A estimulação do locus ceruleus libera noradrenalina no corno posterior da
medula espinal produzindo analgesia noradrenérgica;
 A SCP pode ser ativada por informações provenientes da amígdala e do
hipotálamo desencadeadas durante medo ou estresse; é a via final comum
das respostas de defesa;
o Ainda tem-se a teoria dos endocanabinóides que podem ser liberadas em situações de
estresse e quando ligadas a receptores específicos tem propriedades analgésicas;
 Os receptores opióides foram classificados como μ, , ; porém o efeito da morfina ocorre
principalmente da ligação com os μ;
o Em 70 foram descritas substancias com capacidade de se ligarem a esses receptores e
com propriedades similares a morfina – endorfinas ou opióides endógenos
Yasmin Nascimento – 5º Período – Perda de Sangue
o São representados pela metil-encefalina, leucina-encefalina, dinorfina e beta-endorfina
(efeito analgésico mais duradouro pelo maior número de aminoácidos e junto a metil
encefalina se ligam aos μ)
o A analgesia decorre da ativação do sistema inibitório rostrocaudal antinociceptivo,
contudo o efeito final é uma inibição neural.
 O tratamento da dor envolve a utilização de analgésicos opioides, analgésicos comuns, AINH’s
(anti-inflamatórios não hormonais) e analgésicos adjuvantes. Tradicionalmente, estes fármacos
são administrados por via sistêmica ou no neuroeixo. Entretanto, quando aplicados por estas vias,
estão associados a efeitos colaterais importantes, os quais podem inviabilizar o seu uso.
Farmacologicamente, sabe-se que os analgésicos têm por mecanismo de ação principal a atuação
em sítios específicos localizados no sistema nervoso central e na periferia. Esta observação levou
à realização de trabalhos que propunham a administração tópica de fármacos como AINH’s,
anestésicos locais, capsaicina, antidepressivos tricíclicos, cetamina, clonidina, opioides e
canabinoides. A aplicação tópica destes fármacos possibilita elevadas concentrações nos sítios
efetores periféricos em contraposição a baixos níveis séricos dos mesmos.
 APLICAÇÃO TÓPICA X TRANSDÉRMICA: Existem medicações que são aplicadas
diretamente na pele, no entanto, exercem seus efeitos predominantes no sistema nervoso central.
Estas formulações utilizam a pele apenas como veículo de administração, a exemplo do fentanil
transdérmico. O que se pretende com isto é fornecer uma liberação lenta e gradual da medicação
para a corrente sanguínea, mantendo assim níveis séricos relativamente constantes por um
determinado período de tempo. Em contrapartida, os fármacos de administração tópica exercem
seus efeitos na periferia, próximo ao seu sítio de aplicação 1. Por definição, formulações tópicas
são aquelas que, quando aplicadas na proximidade da área afetada, exercem ação analgésica,
estando associadas ao aumento da concentração no tecido alvo e à reduzida concentração sérica.
 AINES: Os AINH’s são os agentes tópicos mais utilizados na prática clínica. Seu mecanismo de
ação consiste na inibição da enzima ciclo-oxigenase tipo 1 e tipo 2 com consequente redução da
síntese de prostaglandinas e da sensibilização de terminações nervosas nos tecidos periféricos,
sítio comum de dor e inflamação. Sua utilização sistêmica está associada a importantes efeitos
colaterais hepáticos, cardiovasculares, gastrointestinais e renais AINH’s tópicos produzem
elevada concentração na derme, na sinóvia, nos tecidos musculares e nas cartilagens articulares,
porém sua biodisponibilidade é baixa, variando entre 5% a 15% da observada após a
administração sistêmica 3.Diferen-ças na resposta analgésica e na exposição sistêmica podem

ocorrer, dependendo da origem da dor, das características da pele e do tecido musculoesquelético
de cada paciente. Não existem dados concretos que correlacionem a concentração sistêmica e
tecidual dos AINH’s, o que faz sua utilização ser feita ainda de forma empírica, de acordo com
a resposta de cada paciente. Formulações que facilitem sua penetração nos tecidos podem
melhorar a eficácia em sítios mais profundos, como articulações. No entanto, isso pode acarretar
maior absorção sistêmica deste grupo de fármacos 2.Diversos ensaios clínicos e revisões
sistemáticas têm comprovado a eficácia dos AINH’s tópicos nas diversas síndromes dolorosas
musculoesqueléticas. Além de reduzir a síntese de prostaglandinas no local da dor, estas
medicações suprimem o processo inflamatório através da inibição da aderência e da função
leucocitárias, da redução da agregação plaquetária, da modulação da resposta linfocitária, da
inibição da produção de citocinas, da supressão da síntese de proteoglicanas no tecido
cartilaginoso, da diminuição da lise celular mediada pelo sistema complemento e da inibição da
formação de radicais livres 1,2.As recentes descobertas de mecanismos periféricos im-plicados
na fisiopatologia da dor neuropática têm justificado o uso dos AINH ́s em pacientes com esta
condição. Sabe-se atualmente que a lesão neural estimula a liberação de fosfolipídios, que por
sua vez ativam a fosfolipase A2, geran-do protaglandina E2. Este produto se liga a fibras nocicep-
tivas primárias, induzindo a fosforilação de canais de sódio e, consequentemente, transmitindo o
sinal doloroso para o sistema nervoso central. Portanto, esta sensibilização periférica mediada
por prostaglandinas nos nociceptores aferentes primários periféricos poderia ser bloqueada por
agentes AINH’s tópicos. Medicações como indometacina, aspirina e diclofenaco, de aplicação
tópica, têm sido utilizadas para dor neuropática, apesar dos resultados inconsistentes
 ANESTÉSICOS LOCAIS: Os anestésicos locais aplicados topicamente podem aliviar a dor de
caráter neuropático através da redução das descargas ectópicas de nervos somáticos superficiais
em áreas de dor localizada. Eles se ligam a canais de sódio anormais que estão suprarregulados
nos nervos periféricos lesados, suprimindo assim sua atividade anormal e espontânea que pode
iniciar ou manter estados de dor neuropática. Estão disponíveis na forma de patch de lidocaína a
5% e como uma mistura eutética de anestésicos locais, Eutectic Mixture of Local Anesthetics
(EMLA), na forma de creme, contendo pri-locaína a 2,5% e lidocaína a 2,5. A administração
tópica deste grupo de fármacos tem se mostrado bastante segura e isenta de efeitos colaterais
importantes. Um estudo farmacocinético avaliou os efeitos do patch de lidocaína a 5% aplicado
continuamente por 72 horas em voluntários sadios. A concentração sérica mensurada foi 25 vezes
menor que a necessária para produzir efeitos tóxicos. Não foi observada perda de sensibilidade
no sítio de aplicação, porém a maioria dos pacientes apresentou leve eritema local.
 CAPSAICINA: A capsaicina é um composto proveniente do extrato da pimenta chilli 1. Seu
mecanismo de ação consiste na ligação a nociceptores, receptores específicos presentes na pele,
observando-se inicialmente um estado de excitação neuro-nal e período de aumento da
Yasmin Nascimento – 5º Período – Perda de Sangue
sensibilidade local. Nesta fase identificam-se sensações de queimação, picada e prurido, as-
sociados à vasodilatação cutânea. Estas manifestações são atribuídas à estimulação de fibras
aferentes do tipo C e a libe-ração de substância P. Em seguida, ocorre um período refra-tário,
com redução da sensibilidade, que se torna persistente após aplicações repetidas, em função da
depleção de substância P e da degeneração de fibras nervosas periférica. Esta degeneração pode
ser significativa em poucos dias de uso de capsaicina a 0,075%. Entretanto, com a interrupção
deste fármaco, há reinervação das fibras nervosa dentro de 6 semanas (após 3 semanas de
tratamento). Não se conhece os possíveis efeitos do seu uso prolongado 12.Os efeitos adversos
da capsaicina, cuja intensidade depende da concentração da formulação, decorrem
principalmente de sua aplicação local e são representados por queimação, ardência e eritema.
Estas reações podem comprometer a adesão ao tratamento.
 CLONIDINA: A clonidina é um fármaco agonista dos receptores α-2-adrenérgicos pré-
sinápticos, os quais estão presentes em estruturas do sistema nervoso periférico e central, mais
precisamente no cérebro, medula espinhal e gânglios das raízes dorsais. Todos estes sítios estão
potencialmente implicados nos efeitos antinociceptivos da clonidina. Sabe-se que sua ação
simpatolítica em estruturas espinhais e supraespinhais responsáveis pela modulação do estímulo
doloroso resulta em analgesia eficaz. Classicamente, a clonidina tem sido utilizada por via
sistêmica e no neuroeixo. Seu uso terapêutico, entretanto, tem sido limitado por efeitos adversos
como sedação, boca seca, hipotensão e hipertensão rebote 13.Sabe-se que receptores α-2-
adrenérgicos são expressados em neurônios sensoriais nociceptivos primários e que a
administração periférica destes receptores reproduz antinocicepção. Esta observação originou a
hipótese de que a administração tópica de clonidina tem efeito antinociceptivo, motivando o
desenvolvimento da mesma 4,13. Acredita-se que a clonidina, como uma substância lipofílica,
penetre facilmente na pele e alcance as vias antinociceptivas locais, propiciando analgesia.
 ANTIDEPRESSIVOS TRICICLÍCOS: Os antidepressivos tricíclicos estão bem-estabelecidos
como medicações analgésicas, exercendo seus efeitos em nível central, através da inibição da
recaptação da noradrenalina e serotonina e da ativação das vias descendentes inibitórias da dor.
O efeito analgésico periférico dos antidepressivos tricíclicos tem sido atribuído à diminuição do
AMP cíclico via ativação de receptores da adenosina e à inibição dos canais de sódio voltagem-
dependentes. Como efeitos colaterais sistêmicos, podem provocar sedação, hipotensão postural
e respostas anticolinérgicas. O uso tópico de formulação contendo amitriptilina a 4% e cetamina
a 2% foi eficaz em reduzir a dor neuropática após 3 semanas de tratamento 16.A formulação a
5%, no entanto não se mostrou eficaz, demonstrando a importância da associação de diferentes
fármacos com mecanismos de ação distintos para um melhor controle da dor 15.A doxepina, um
antidepressivo tricíclico com mecanismo de ação semelhante ao da amitriptilina, quando
administrado a 5%, foi eficaz em reduzir a dor após 2 semanas de uso em pacientes com dor
 Yasmin Nascimento – 5º Período – Perda de Sangue

neuropática, em pacientes com mucosite bucal relacionada ao câncer e em paciente com

síndrome dolorosa complexa regional tipo 1.
 CETAMINA: A cetamina é um fármaco antagonista não competitivo dos receptores N-metil-
D-aspartato (NMDA). Neurotransmissores como glutamato e aspartato são liberados em resposta
a estímulos nóxicos e se ligam aos receptores NMDA, aos receptores AMPA e aos receptores do
glutamato do tipo M, exercendo um papel importante no mecanismo de sensibilização central e
no fenômeno de wind-up, os quais estão implicados na perpetuação da dor. Apesar dos seus
potenciais benefícios no tratamento da dor, principalmente na dor neuropática, a administração
sistêmica da cetamina em nível ambulatorial tem sido limitada devido à inexistência de
formulações orais e à presença de efeitos adversos como alucinações, náuseas e vômitos. A
cetamina tópica em forma de gel é uma alternativa, já que é de fácil aplicabilidade e atua em
receptores opioides como antagonista dos receptores NMDA periféricos e no bloqueio de canais
de sódio e potássio. A cetamina tópica, quando aplicada em pacientes porta-dores de dor
neuropática crônica, é eficaz em reduzir a alo-dinia e a hiperalgesia.
 OPIÓIDES: Os opioides são fármacos já consagrados para o tratamento da dor de moderada a
forte intensidade. O potencial para efeitos adversos e o medo da dependência têm limitado o seu
uso. Eles atuam em receptores específicos que, ao serem ativados, interferem na transmissão de
impulsos dolorosos. Exercem efeitos inibitórios tanto no encéfalo, quanto através do aumento do
limiar nociceptivo das fibras da substância gelatinosa localizada no corno posterior da medula
espinhal. Estudos demonstram que os receptores opioides estão presentes também no sistema
nervoso periférico. Ao serem sintetizados nos gânglios das raízes dorsais da medula espinhal,
são transportados aos terminais periféricos dos neurônios aferentes primários via axonal, que,
quando estimulados, diminuem a liberação de substância P, contribuindo no controle da dor
1.Como base nestes conhecimentos, os opioides de formulação tópica têm sido estudados para o
tratamento da dor relacionada às úlceras de pressão, uma vez que alterações na perfusão local
impedem que opioides sistêmicos atinjam níveis satisfatórios no sítio de ação pretendido.
Ademais, os pacientes acometidos por este tipo de lesão frequentemente têm diversas outras
comorbidades e, portanto, estão mais propensos aos efeitos adversos sistêmicos dos opioides,
sobretudo depressão respiratória 22.Três estudos randomizados demonstraram a eficácia da
morfina e diamorfina gel para o tratamento da dor relacionada às úlceras de pressão, com a
melhora nos escores de dor através de escalas verbais. Porém, ainda não há recomendações claras
no que diz respeito à posologia e opioide ideal. A morfina em forma de solução para enxágue
bucal também tem se revelado eficaz para analgesia de pacientes com mucosite relacionada ao
câncer, sendo que a solução a 2% foi estatisticamente mais eficaz que a solução a 1%.