CHOQUE SÉPTICO EN

PEDIATRÍA
DR. DAVID ENRIQUE BARRETO GARCÍA
INTENSIVISTA PEDIATRÍA
JEFE DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS
HOSPITAL JUAREZ DE MÉXICO
ADSCRITO DE LA UTIP
CENTRO MEDICO NACIONAL - LA RAZA – IMSS
DEFINICIONES
SOBREVIVIENDO A LA SEPSIS 2012

CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 2

INFECCIÓN
•Estudios de imagen
•Cultivos
•Reacción en cadena de
polimerasa
CONFIRMACION •PCT –PCR
•Estudio citológico de
SOSPECHA
líquidos corporales

INFECCIÓN

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BACTEREMIA

• Es la presencia de bacterias
vivas en sangre y no es
sinónimo de sepsis.

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SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA

Cuenta Frecuencia
leucocitaria respiratoria
• Fiebre > 38.5 C • Taquicardia • Taquipnea
• Hipotermia < 36 c • Leucopenia • Bradicardia • Bradipnea
• Leucocitosis • Ventilación
Frecuencia mecánica
Temperatura
cardiaca

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CRITERIOS DE TAQUICARDIA

Que dure mas de 30 minutos

Sin estímulo que la genere, por ejemplo: dolor

Ausencia de medicación reciente que genere taquicardia

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CRITERIOS DE BRADICARDIA

Que dure mas de 30 minutos

Sin estímulo que la genere, por ejemplo: medicamentos beta bloqueadores

Ausencia de reflejo vagal

Que no sea por causa de cardiopatía congénita

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ALTERACIONES EN LA RESPIRACIÓN

FR > 2 SD
Bradipnea
edad

Requirió de
ventilación
mecánica
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ESPECTRO DE LA SEPSIS

CHOQUE
SRIS INFECCIÓN SEPSIS FOM
SÉPTICO

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SEPSIS GRAVE

DISFUNCION
SEPSIS HIPOPERFUSION
CARDIOVASCULAR

DISFUNCION
RESPIRATORIA

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SEPSIS QUE INDUCE HIPOPERFUSION
TISULAR

HIPOTENSION

HIPERLACTATEMIA

OLIGURIA

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CHOQUE SÉPTICO

SEPSIS CON HIPOTENSION

• A PESAR DE LA REANIMACIÓN
HIDRICA

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MANEJO DE LA VÍA AÉREA E INICIO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Tratamiento del choque séptico en pediatría

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TRIANGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

APARIENCIA

CIRCULACION RESPIRACION

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ALGORITMO DE MANEJO - AB

DECIDA
• Mascarilla INTUBACION • Osteoclisis
• Puntas nasales • Secuencia • Catéter central
• Casco rápida • Línea arterial
• Intubación
ADMINISTRE inmediata CANALIZE DOS
OXIGENO VIAS

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 Tienes 90 Osteoclisis
segundos para
• Tienes solo 90 • Cristaloides a goteo
canalizar a un • Por debajo de la
segundos continuo 20 mL kg
niño en choque tuberosidad de la
• NO PUDE… tibia
• Maléolo externo
• YA SE COLOCO…
Inicio reanimación
Canalizar
hídrica

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SECUENCIA RÁPIDA

PREMEDICACION ANALGESIA
YA CANALIZE A MI BEBE PREOXIGENACION Ketamina 2 – 3 mg kg
AHORA…PREPARO EL Atropina 0.01 mg kg
EQUIPO 3 – 5 min FIO2 al 100% dosis, dosis mínima 100 Fentanil 2 – 4 µg kg
mcg.

RELAJACION
SEDACION VERIFIQUE COLOCACION
Frecuentemente no es INTUBACION
DEL TUBO Y CONECTE A
Midazolam 0.2 mg kg dosis necesaria con la asociación ENDOTRAQUEAL
VENTILADOR
midazolam - fentanil

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VENTILACION MECANICA ASISTIDA MENOS
DE 10 KG

CPM FiO2 Sensibilidad

•Ajuste de 15 – 20 cm •3 – 5 cm H2O •Relación inspiración –
H2O •Ajuste de acuerdo a espiración normal.
•Frecuencia normal •De 60 – 100% •Preferimos
•Asegúrese que paO2 •Ajuste de acuerdo a
para la edad •Reduzca la FiO2 ventilación asistida
expanda el tórax niveles de pO2 y
•Ajuste de acuerdo a aumentando el PEEP que controlada
pCO2
PCO2 •Intente ajustar a •Ajuste de acuerdo a
Presión máximo 60% la edad
PEEP RIE
positiva (PIP)

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Ventilación por presión control

VENTILACIÓN MECÁNICA ASISTIDA MAYORES
DE 10 KG

CPM FiO2 Sensibilidad

•Ajuste de Vt de 6 – 10 •3 – 5 cm H2O •Relación inspiración –
mL kg •Ajuste de acuerdo a espiración normal.
•Frecuencia normal •De 60 – 100% •Preferimos
•Asegúrese que paO2 •Ajuste de acuerdo a
para la edad •Reduzca la FiO2 ventilación asistida
expanda el tórax niveles de pO2 y
•Ajuste de acuerdo a aumentando el PEEP que controlada
pCO2
PCO2 •Intente ajustar a •Ajuste de acuerdo a
Presión máximo 60% la edad
PEEP RIE
positiva (PIP)

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Ventilación por volumen control

REANIMACIÓN HÍDRICA

Colocar catéter Colocar línea

Osteoclisis
Canalizar dos central arterial
vías CUANDO NO
SOLO EN CASO SIEMPRE QUE
PUDE
SIEMPRE DE REQUERIR REQUIERA
CALAIZAR
AMINAS AMINAS

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REANIMACION HÍDRICA

Cristaloides 10 NEONATOS -20 mL kg en EL RESTO DE LOS NIÑOS para

10 – 15 minutos

Administrar las que sean necesarias para conseguir

metas, habitualmente si en 3 cargas no mejora pasar a colides e
iniciar aminas

Coloides 10 mL kg en 10 – 15 minutos

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REANIMACIÓN HÍDRICA - METAS

Lactato < 2 Déficit de base

FC normal TA normal
mmol/L < 5 mEq/L

Uresis de al Llenado Recuperación

menos 1 mL capilar < 3 del estado
kg hora segundos neurológico

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CRISTALOIDES EN REANIMACIÓN HÍDRICA

Los cristaloides son el fluido de elección

inicial en la resucitación durante la sepsis
severa y el choque séptico
•(Grado 1B).

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REANIMACIÓN HÍDRICA

Detener reanimación hídrica si hay estertores o

hepatomegalia
• Son signos evidentes de falla cardiaca izquierda

Iniciar tempranamente aminas, si después de 3 cargas no

se han cumplido los objetivos
• Inotrópico para choque frio, vasopresor para choque caliente
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 24
TIPOS DE CHOQUE SÉPTICO

Choque hiperdinámico Choque hipodinámico

Piel caliente Piel fría

Llenado capilar en flash Llenado capilar a > 5 s

Hipotensión arterial o normal Hipotensión arterial

Lactato normal o > 2 mmol/L Lactato > 2 mmol/L

Taquicardia o FC normal Taquicardia o bradicardia

ECG normal o discreto déficit neurológico Déficit estado de conciencia

Uresis normal u oliguria Oliguria o anuria

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AMINAS EN CHOQUE SÉPTICO
5. ¿Sigue
1. Tipo de
en
choque
choque?

4. Consiga 2.
los Optimice
objetivos precarga

CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 3. Titule 26

aminas
¿QUE HAGO SI EL NIÑO SIGUE CON DATOS DE
CHOQUE A PESAR DE LA REANIMACIÓN HÍDRICA?

Determino el tipo de choque: hiperdinámico o

hipodinámico

Tomo gasometría central y arterial

Calculo la diferencia arterio - venosa y el

índice de extracción de oxígeno
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 27
DIFERENCIA ARTERIO – VENOSA DE
OXÍGENO

CvO2
• Hb x 1.34mg/dL x • Hb x 1.34mg/dL x
saO2 + 0.003 x • CaO2- CvO2
svO2 + 0.003 x
pO2 pO2

CaO2 Da - v
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 28
DIFERENCIA ENTRE CHOQUE
HIPERDINÁMICO E HIPODINÁMICO

Choque hiperdinámico Choque hipodinámico

• Da-v O2 < 2 vol.% • Da-v O2 < 2 vol.%

• IEO2 < 15 % • IEO2 < 15 %
• SaO2 > 70% • SaO2 > 70%

CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 29

AMINAS EN CHOQUE SÉPTICO

Hiperdinámico
SvO2 > 70% Norepinefrina 0.1 µg kg
IEO2 < 15% minuto
Da – v < 2 vol%
Choque séptico
Hipodinámico
SvO2 < 70% Dobutamina 5 – 10 µg kg
IEO2 > 30% minuto
Da – v > 5 vol%

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EL PACIENTE SIGUE EN ESTADO DE
CHOQUE
Choque hiperdinámico Choque hipodinámico
(Caliente) (Frío)

Incrementar norepinefrina 0.1 – 1 Epinefrina 0.04 – 0.15 µg kg minuto

µg kg minuto

Valoración cardiorrespiratoria

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PERSISTE EL ESTADO DE CHOQUE
¿Persisten los datos de choque?

Choque refractario a aminas

Riesgo de insuficiencia suprarrenal

Hidrocortisona 50 – 100 mg m2sc

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dosis máxima 300 mg día para 24
horas, aforar en SSF
PERSISTE EL ESTADO DE CHOQUE
¿Persisten datos de choque?

Choque caliente Choque frío Choque frío

Hipotensión Normotensión Hipotensión
SVCS > 70% SVCS < 70% SVCS < 70%

Norepinefrina 0.05 – 1 Milrinona 0.5 - 1µg Titular volumen

µg kg minuto kg minuto Epinefrina 0.04 – 0.3
Vasopresina 0.001- Vasodilatador µg kg minuto
0.003UKgh o nitroprusiato de
terlipresina sodio o
nitroglicerina
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PERSISTE EL ESTADO DE CHOQUE
¿Persisten datos de choque?

¿Persisten datos de choque?

Llevar acabo optimización de

líquidos, aminas, terapia hormonal para
mantener un adecuado gasto cardiaco

Oxigenación por membrana

CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 34
extracorpórea