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Persistencia del

Conducto
Arterioso

Dr. David Enrique Barreto García


Intensivista Pediatra
CMN La Raza IMSS
Antecedentes históricos
• 1564 Julio Cesare Aranzio
– Descripciones de Galeno del CA
• 1587 Leonardo Botallo
– Redescubrió el CA (“ductus Botalli”)
• 1757 Reinmann
– Describió la persistencia del CA
• 1800’s Carl von Rokitansky
– Publicó las descripciones anatómicas

The AJC. Vol 94. Nov, 2004.


Antecedentes históricos
• 1900 G. A. Gibson
– Describió las características del soplo (soplo de Gibson)
• 1907 John Munro
– Describió la viabilidad de la disección y ligadura del CA en el
cadáver de un niño.
• 1938 Robert E. Gross
– Ligadura de PCA en femenino de 7 años.
• 1967 Porstmann et al.
– Cierre PCA por cateterismo

The AJC. Vol 94. Nov, 2004.


¿Qué es el conducto
arterioso?

• Estructura arteriosa
que deriva del 6º arco
aórtico izquierdo
¿Qué es el conducto
arterioso?
¿Qué es el conducto
arterioso?

• Une la porción distal


del tronco de la arteria
pulmonar con la aorta
descendente
Conducto arterioso
Circulación fetal
Conducto arterioso
Circulación fetal
Conducto arterioso
• Dos etapas del cierre
del CA:
– El cierre funcional se
alcanza a las 12 a 15 h
por contracción
– Posteriormente hay
isquemia y
proliferación de
fibroblastos
convirtiéndose en el
ligamento arterioso
(cierre anatómico) a
los 21 días.
Conducto arterioso
• Factores que mantienen la
permeabilidad del CA
– Exposición a bajas
concentraciones de O2
– Prostaglandinas locales o
circulantes (PGE2)
– Producción local de óxido
nítrico
– Adenosina circulante
– inmadurez
Conducto arterioso
• Factores que
favorecen el cierre
del CA
– Oxígeno
– Endotelina- 1
– Norepinefrina,
acetilcolina y
bradiquinina
Persistencia del conducto
arterioso

• Falla en el cierre después del


nacimiento
Persistencia del conducto
arterioso

• Recién nacidos a término

• Recién nacidos pretérmino


Persistencia del conducto
arterioso

• Recién nacidos de término


– Incidencia:
• 1/2000 RN vivos (10% CC)
• Cardiopatía constante en la
Rubéola
• Cardiopatía frecuente en el
Sx. De Down
• Mayor frecuencia en sexo
femenino 2 a 3 :1
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos de término
– Fisiopatología
• Su comportamiento está íntimamente relacionado con las
resistencias pulmonares y sistémicas
• La repercusión hemodinámica está relacionada con el
tamaño del conducto
• Hay escape sanguíneo de la aorta a la pulmonar con lo que
disminuye la presión diastólica y aumenta la presión de
pulso (pulsos saltones)
• Sobrecarga diastólica de cavidades izquierdas
• Dilatación e hipertrofia ventricular izquierda
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos de término
– Fisiopatología
• Si el conducto es grande condiciona cambios en arteriolas
pulmonares (enf. Vascular pulmonar)
• Sobrecarga sistólica del ventrículo derecho
• Hipertrofia y dilatación de cavidades derechas
• Dilatación del tronco de la pulmonar
• Dilatación del anillo pulmonar con insuficiencia valvular
(soplo Graham Steell)
• Incremento de la presión incluso mayor a la sistémica
• Inversión del flujo (sx Eisenmenger)
Conducto arterioso
Circulación fetal
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos de término
– Cuadro clínico
• Manifestación generalmente después de la segunda a
tercera semanas de vida
• Diaforesis importante durante la lactancia
• En edad escolar son delgadas, no cianóticas, activas
• Antecedentes de infecciones respiratorias de repetición
Persistencia del conducto
arterioso

• Recién nacidos de término


– Cuadro clínico
• Palpación:
– Pulsos amplios
– Hiperactividad precordial
– Frémito paraesternal izquierdo
– Hepatomegalia de grado variable
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos de término
– Cuadro clínico
• Auscultación
– 2º EIC LPEI
– Generalmente los ruidos son
rítmicos
– Reforzamiento del segundo
ruido (2P)
– En el RN y lactante hay soplo
sistólico con refuerzo
telesistólico
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos de término
– Cuadro clínico
• Auscultación
– Soplo continuo al bajar las resistencias vasculares (soplo de
Gibson) con refuerzo telesistólico
– Si hay abundante turbulencia el soplo adquiere tonalidad áspera y
granulosa (soplo en máquina de vapor)
– Si la PSAP es elevada (igual o mayor a la sistémica) se pierde el
componente diastólico
– Hay escape pulmonar (soplo diastólico de Graham Steell)
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos de término
– Electrocardiograma
• Los datos varían de la repercusión
hemodinámica
• ECG normal
• Eje QRS entre 0 y 60
• Signos de crecimiento de cavidades
izquierdas
– S profunda en V1
– R o QR en V5 y V6
– P ancha en D1 o mas-menos en V1
– T altas en precordiales izquierdas
• En aumento de la presión pulmonar
– Signos de crecimiento biventricular
Persistencia del conducto
arterioso
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos de término
– Radiografía de tórax
• Puede pasar como normal
• Crecimiento del perfil izquierdo
• Con ápex hacia abajo
• Aumento del flujo pulmonar
• Si hay hipertensión pulmonar severa incrementa la silueta
de VD
Persistencia del conducto
arterioso
Persistencia del conducto
arterioso
Persistencia del conducto
arterioso
Persistencia del conducto
arterioso

• Recién nacidos de término


– Ecocardiografía
• Examen más importante para precisar el
diagnóstico
• Permite evaluar las características:
– morfológicas (posición, longitud, diámetro)
– Fisiológicas (características del corto circuito y
presiones pulmonares)
Persistencia del conducto
arterioso
Persistencia del conducto
arterioso
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos de término
– Cateterismo cardiaco
• NO se requiere
• Para evaluar las resistencias vasculares pulmonares
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos de término
– Historia natural
• No se manifiesta en los primeros días de vida por ser
cortocircuito “dependiente”
• Evolución variable
– Asintomáticos
– Disnea de esfuerzos, diaforesis, hipodesarrollo, enfermedades
pulmonares de repetición, insuficiencia cardiaca, choque
cardiogénico.
– Cianosis y disnea progresiva (síndrome de Eisenmenger)
Persistencia del conducto
arterioso
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos de término
– Conducta del médico
• Todo conducto persistente después de los 3 meses debe
ser cerrado
– Cirugía
– Cateterismo intervencionista
• Indicado el cierre antes de los 3 meses cuando hay
importante repercusión hemodinámica
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos de término
– Tratamiento quirúrgico
• Ligadura
• Sección
• Perfusión
• Toracoscopía
Persistencia del conducto
arterioso
• Ligadura
Persistencia del conducto
arterioso
• Sección y sutura
Persistencia del conducto
arterioso
• Toracoscopía
Persistencia del conducto
arterioso
• Cateterismo intervencionista

coil Nitt oclud

Amplatzer
Persistencia del conducto
arterioso
Persistencia del conducto
arterioso
Persistencia del conducto
arterioso
Persistencia del conducto
arterioso

Nitt oclud
Persistencia del conducto
arterioso
Persistencia del conducto
arterioso
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos pretérmino
– Incidencia
• Se manifiesta principalmente cuando mejora la EMH
• Mayor incidencia por la inmadurez estructural del
conducto
• Mas frecuente entre mas sea la prematurez
– 32% en edad gestacional de 36 semanas
– 77% entre las semanas 28 y 30
– 80% en RNPT de muy bajo peso (<1200 g)
• Ventilación mecánica
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos pretérmino
– Patología
• Conductos bastante dilatados
• Respuesta inadecuada a los estímulos que favorecen su
cierre
• Inmadurez de las arteriolas pulmonares que favorecen
disminución mas rápida de las resistencias vasculares
pulmonares produciendo precozmente el corto circuito de
izquierda a derecha
• Inmadurez miocárdica
• Reserva cardiaca disminuida
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos pretérmino
– Patología
• El escape sanguíneo de aorta a la pulmonar condiciona
menor irrigación coronaria
• Insuficiencia cardiaca severa
• Irrigación periférica insuficiente (riñón y vísceras
abdominales) favoreciendo la aparición de ECN
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos pretérmino
– Cuadro clínico
• Depende si se presenta de forma aislada o asociado a
trastornos pulmonares
• Deterioro del estado general
• Polipnea
• Pulsos saltones
• Hiperactividad cardiaca
• Hepatomegalia congestiva
• Soplo sistólico en tercio superior del BPI
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos pretérmino
– Cuadro clínico
• Asociado a trastornos pulmonares se dificulta el
diagnóstico
• Debe sospecharse ante la aparición de cualquier signo
sugestivo
• Puede no haber soplo debido a las resistencias vasculares
elevadas secundarias al proceso pulmonar
• Deterioro del estado clínico o difícil manejo del ventilador
Persistencia del conducto
arterioso

• Recién nacidos pretérmino


– Cuadro clínico
• Factores que propician la
apertura del conducto
arterioso
– Anemia
– Sobrecarga de líquidos
– hipoxia
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos pretérmino
– ECG
• Normal
• Trastornos inespecíficos
– Rx de tórax
• Normal desde el punto de vista cardiovascular
– ECOTT
• Confirma el diagnóstico clínico
Persistencia del conducto
arterioso
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos pretérmino
– Conducta del médico
• Manejo médico controvertido
• Corregir problemas que precipitan la apertura
– Mantener hematócrito arriba del 40%
– Evitar la hipoxia
– Evitar la sobrecarga de líquidos (70 ml/kg/d)
– Valorar la función renal
Persistencia del conducto
arterioso
• Recién nacidos pretérmino
– Conducta del médico
• La indometacina es el tratamiento de elección para el
cierre farmacológico del CA en pretérmino de muy bajo
peso (<1000 g )

• Debe usarse solo cuando existe repercusión


hemodinámica
Persistencia del conducto
arterioso
• Esquema de indometacina por peso
– Menores de 1,000 g : 0.1 a 0.15 mg/kg c 12 h x 3
dosis
– De 1,000 a 1,500 g: 0.15 a 0.2 mg/kg c 8 h x 3 dosis
– De 1,500 a 2,000 g: 0.2 a 0.25 mg/kg c 8 h x 3 dosis
– Mayores de 2,000 g: 0.25 g mg/kg c 8 h x 3 dosis
Persistencia del conducto
arterioso
• Esquema de indometacina por edad
– Menores de 8 días: 0.1 a 0.2 mg/kg, dosis según
peso
– 8 a 15 días: 0.2 a 0.25 mg/kg dosis según peso
– Mayores de 15 días: 0.25 mg/kg

• Posterior a la primera dosis incrementar líquidos


a 100-110 ml/kg o administrar furosemide
Persistencia del conducto
arterioso
• Contraindicaciones:
– Sepsis
– Hemorragia
– Enterocolitis
– Alteración de la función renal (Cr >1.5)
Persistencia del conducto
arterioso

• Riesgo de apertura con uso de indometacina


hasta 33 % en menores de 1,000 g.

J. Ped. 1995. 127(3) 466-471.


• Ibuprofeno (10 mg/kg)
– Cierre de conducto hasta en 70% de los casos en el
día 3 de vida
– Menor riesgo de oliguria

Eng J Med 2000; 343: 674-81