Curs opţional SVPB 2018 Conf. Dr.

Tatiana Ciomârtan

SUPORTUL VITAL PEDIATRIC DE BAZĂ

În populaţia pediatrică, supravieţuirea după stop cardiac care survine în spital s-a
ameliorat în ultimii 10 ani, de la 24 la 39%. Prelungirea resuscitării cardiopulmonare nu este
întotdeauna inutilă – 12% dintre cei care au fost resuscitaţi peste 35 minute au supravieţuit
până la externarea din spital şi 60% dintre aceştia cu prognostic neurologic favorabil.
În schimb, în cazurile în care stopul cardiac survine în afara spitalului, supravieţuirea
până la externare este de numai 3% la sugari, 9% la copii şi adolescenţi.

Prognosticul imediat, ca şi cel pe termen lung, depinde în mare măsură de momentul în

care se intervine (cu cât se întârzie mai mult, cu atât mai mici sunt şansele de supravieţuire),
de calitatea manevrelor de resuscitare şi de accesul la îngrijiri post-resuscitare de calitate. În
acest sens a fost descris

“Lanţul de supravieţuire”

http://cpr.heart.org/AHAECC/CPRAndECC/AboutCPRFirstAid/CPRFactsAndStats/UCM_475731_CPR-
Chain-of-Survival.jsp
Componente:
1. Recunoaşterea gravităţii stării pacientului şi activarea sistemului de urgenţă,
2. Resuscitare cardio-pulmonară imediată şi de calitate,
3. Defibrilare rapidă – acces la defibrilatoare electrice automate – în cazul unei aritmii care
beneficiază de tratament electric (mai rare la copil decât la adult),
4. Acces la servicii medicale de urgenţă de bază şi avansate – tranport în condiţii de siguranţă
pentru pacient,
5. Suport vital pediatric avansat şi îngrijiri postresuscitare în secţia de terapie intensivă.

Primele 3 etape pot să fie efectuate de persoane fără calificare medicală: rezultatele
resuscitării sunt, evident, mai bune, atunci când aceste persoane au fost instruite în acordarea
primului ajutor (suportului vital de bază).

1
Curs opţional SVPB 2018 Conf. Dr. Tatiana Ciomârtan

Particularităţi anatomice ale aparatului respirator

al copilului vs al adultului
Capul (vezi fig. 1)
La copil – în comparaţie cu adultul, capul este mare în raport cu corpul (aproximativ 25% din
totalul lungimii corporale şi 10% din greutate, la adult = 1/8 din lungime şi 2% din
greutate), cu occiput proeminent, gâtul este flasc și scurt, scheletul facial este imatur și
moale.
Nazofaringele este mai mic şi se obstruează mai uşor în infecţii. Ţesutul limfatic
(vegetaţiile adenoide şi amigdalele) este mai bine reprezentat şi se atrofiază către vârsta de
12 ani. Narinele sunt mai mici şi se obstruează mai usor. Cavitatea bucală este mai mică şi
limba proporţional mai mare creşte riscul de obstrucţie.
Gâtul (vezi fig. 1)
Epiglota este mai lungă şi mai moale, se poate inflama mai uşor şi astfel poate duce la
obstruarea căilor respiratorii superioare.
Laringele este mai sus şi mai anterior situat, ceea ce creşte riscul de aspiraţie.
Cartilajul tiroid, cricoid şi inelele traheale sunt imature şi pot fi mai uşor comprimate la
flexia gâtului. Laringele are formă de pâlnie, vs cilindric la adult. Zona de maximă
îngustare este situată la nivelul cartilajului cricoid, vs glota la adult.
Glota este situată la nivelul vertebrei C2-C3, vs C6 la adult.
Caile respiratorii sunt mai înguste: muşchii din structura căilor aeriene au funcţionalitate
redusă, ceea ce le scade capacitatea de a compensa îngustarea în condiţii de edem, spasm
sau traumatism; cantitatea mai mare de ţesut moale şi mucoase mai slab ancorate la nivelul
căilor aeriene creşte riscul de edem şi obstrucţie (Vezi fig 2.).

Fig. 1 Anatomie comparativă a capului şi gâtului – adult vs copil

Torace – este circular vs adult care are diametrul antero-posterior ½ din cel transvers.
Carina este situată la nivelul vertebrei T3 la copil (la adult este la T5-T7).
2
Curs opţional SVPB 2018 Conf. Dr. Tatiana Ciomârtan

Fig. 2 Anatomie comparativă a căilor respiratorii ale sugarului vs cele ale adultului – efectele edemului.

Particularităţi funcţionale ale aparatului respirator

al copilului vs al adultului
Respiraţia:
• externă – schimburile de O2 si CO2 cu mediul ambiant
• celulară – mitocondriile consumă O2 şi produc CO2

Volume şi Capacităţi pulmonare

Fig. 3 – Volume şi capacităţi pulmonare - http://clinicalgate.com/pulmonary-disorders-2/

3
Curs opţional SVPB 2018 Conf. Dr. Tatiana Ciomârtan

• Volumul curent / tidal (VT) = volumul de aer care este deplasat între un inspir şi un
expir N (respiraţie liniştită)
Adult = 0,5 l / 7 ml/kg; nou-născut 6 – 8 ml/kg; copil 6 – 7 ml/kg
• Volumul inspirator de rezervă (VIR) = vol. de aer care mai poate fi introdus în
plămân la sfârşitul unui inspir N – M/F 3,1 / 1,9 l
• Volumul expirator de rezervă (VER) = volumul de aer care mai poate fi eliminat din
plămân la sfârşitul unui expir N – M/F 1,2 / 0,7 l
• Volumul rezidual (VR) = volumul de aer care rămâne în plămân la sfărşitul unui
expir maxim (forţat) = 20% din CPT – M/F 1,2 / 1,1 l

• Capacitatea vitală (CV) = cantitatea de aer care poate fi eliminată după un inspir
maximal = VC + VIR + VER – M/F 4,6 / 3,1 l
• Capacitatea inspiratorie (CI) = cantitatea de aer care poate fi inspirată după un expir
normal = VC + VIR - M/F 3,5 / 2,4 l
• Capacitatea reziduală funcţională (CRF) = cantitatea de aer care rămâne în plămân
după un expir liniştit = VER + VR = 45% din CPT - M/F 2,3 / 1,8 l
• Capacitatea pulmonară totală (CPT) = CI + CRF = VC + VIR + VER + VR - M/F
5,8 / 4,2 l
CPT este controlată de muşchii inspiratori. VR este controlat de muşchii expiratori.
La nou-născut şi sugar, principalul muşchi respirator este diafragmul (vezi fig. 4).

Fig. 4 Muşchii respiratori http://www.colorado.edu/intphys/Class/IPHY3430-200/image/17-1.jpg

4
Curs opţional SVPB 2018 Conf. Dr. Tatiana Ciomârtan

Inspir - Expir
Frecvenţa respiratorie – la nou-născut este de 40 – 50/min, ea scade odată cu vârsta: sugari –
20 – 40/min, copii – 18 – 30/min, până la adult, care are 12-20/min.
Raportul inspir – expir – nou-născuţi: 1:1,5 – 1:2; sugari: 1:2, copii şi adulţi – 1:2 – 1:2,5.

Managementul de bază al căilor aeriene

1. Permeabilizarea căilor respiratorii superioare (CRS) (vezi fig. 5 şi 6)
Este esenţială pentru a realiza o ventilaţie eficientă
Constă în:
a. Poziţionarea capului şi gâtului – în vederea rectilinizării CRS, prin uşoară extensie a
capului + ridicarea bărbiei (poziţia de adulmecare “sniffing”) + împingerea mandibulei
anterior, cu deschiderea gurii (utilă mai ales atunci când cele 2 manevre anterior
menţionate nu pot fi realizate – ex suspiciune de traumatism de coloană cervicală).

Fig. 6 Împingerea mandibulei anterior + deschiderea

gurii

Fig. 5 Extensia capului + ridicarea

bărbiei

Pentru a preveni căderea posterioară a

limbii se pot folosi adjuvanţi precum
cale orofaringiană (pipa Guedel – Fig. 7) Fig. 7 Pipă Guedel
sau cale nazofaringiană.
La victimele la care se suspectează leziune de coloană cervicală, pentru a rectiliniza
calea aeriană pentru a introduce o mască laringiană / SET: cel de al doilea salvator
stabilizează coloana cervicală, împingeţi mandibula anterior, ridicaţi bărbia şi
deschideţi gura fără să faceţi manevra de extensie ca capului. Această manevră poate fi
utilă şi la pacienţii la care limba este căzută posterior şi la care vreţi să introduceţi o
cale oro-faringiană (pipa Guedel).

5
Curs opţional SVPB 2018 Conf. Dr. Tatiana Ciomârtan

b. Extragerea unor eventuali corpi străini / secreţii – este importantă pentru a preveni
împingerea acestora mai profund în CRS odată cu ventilaţia gură-la-gură. Se face prin
inspecţie vizuală a cavităţii bucale. Dacă se observă corpi străini vizibili, se extrag; dacă
victima are secreţii în gură, capul este întors într-o parte pentru a le permite să se scurgă
în exterior şi, eventual, se facilitează manual scurgerea lor.
2. Ventilaţia gură-la-gură / gură-la-gură-şi-nas
Asigură expansionarea toracelui victimei şi deci oxigenarea.
➢ Pensaţi nasul victimei,
➢ Inspiraţi normal,
➢ Puneţi buzele pe gura copilului / gura şi nasul sugarului,
➢ Expiraţi timp de 1 secundă – fracţia inspirată de O2 (FiO2) este de numai 16 – 17%, dar
asigură o presiune alveolară a O2 de 80 mmHg, suficientă pentru supravieţuire;
verificaţi că toracele se ridică,
➢ Lăsaţi toracele să revină la poziţia iniţială - pentru a facilita eliminarea CO2,
➢ Repetaţi de mai multe ori – până ce victima începe să respire spontan şi eficient.

ERC guidelines. Resuscitation 2010; 81:1219–1276

Fig. 8 Ventilaţia gură -la-gură Fig. 9 Ventilaţia gură-la-gură-şi-nas

6
Curs opţional SVPB 2018 Conf. Dr. Tatiana Ciomârtan

Particularităţi anatomice ale aparatului cardio-vascular

al copilului vs al adultului

Nou-născutul
La naştere: se secţionează cordonul ombilical, întrereupându-se astfel circulaţia placentară. Se
închid comunicările dintre ciculaţia pulmonară şi cea sistemică existente în viaţa intrauterină:
foramen ovale, canalul arterial, precum şi ductul venos al lui Arantius (vezi fig 10).

Fig. 10 Circulaţia fetală şi la naştere http://higheredbcs.wiley.com

7
Curs opţional SVPB 2018 Conf. Dr. Tatiana Ciomârtan

Particularităţi funcţionale ale aparatului cardio-vascular

al copilului vs al adultului
Nou-născutul
La naştere:
• se întrerupe circulaţia placentară, cresc brusc presiounea arterială şi rezistenţa
vasculară sistemică;
• rezistenţa vasculară şi presiunea pulmonară scad treptat, creşte fluxul sanguin
pulmonar şi întoarcerea venoasă pulmonară;
Sugar şi copil
Odată cu vârsta, scade frecvenţa cardiacă (vezi fig. 11) şi cresc presiunea arterială şi rezistenţa
vasculară sistemică.

Fig. 11 Frecvenţa cardiacă la copii sănătoşi de diferite vârste

Presiune arterială sistolică – valori normale

❖ 0 – 28 zile =  60 mmHg
❖ 1 – 12 luni =  70 mmHg
❖ 1 – 10 ani =  70 mm Hg + (2 x vârsta în ani)
❖ > 10 ani =  90 mmHg

Debitul cardiac depinde de frecvenţa cardiacă şi de volumul bătaie:

DC = FC x VB
Volumul bătaie depinde de:
• presarcină (întoarcerea venoasă)
8
Curs opţional SVPB 2018 Conf. Dr. Tatiana Ciomârtan

• inotropism
• postsarcină (rezistenţa vasculară periferică)

Traseul ECG variază în funcţie de vârstă:

• frecvenţa cardiacă variază în funcţie de vârstă (vezi fig. 11)
• nou-născut – are voltaj medioprecordial mare (secundar solictării mai mari a
ventricului drept în viaţa intrauterină – vezi fig 12),

Fig. 12 Voltaj medioprecordial mare la nou-născut

• copil – unda T este inversată în derivaţiile precordiale drepte (până la adolescenţă),

punctul J este frecvent supradenivelat (fără să existe ischemie miocardică) – vezi fig.
13.

Fig. 13 Unda T inversată în derivaţiile precordiale drepte

Șocul la copii:
▪ Șocul vasodilatator este mai puțin frecvent
▪ Hipotensiunea este o caracteristică tardivă
▪ Volum circulator absolut redus
▪ Debitul cardiac depinde mai mult de frecvența cardiacă (și nu de volumul bătaie)
▪ Accesul vascular poate fi dificil

9
Curs opţional SVPB 2018 Conf. Dr. Tatiana Ciomârtan

Compresiile toracice / Masajul Cardiac extern

Principii ale compresiilor toracice

• comprimarea cordului între două elemente anatomice dure: coloana vertebrală şi stern –
vezi fig. 14;
• victima în decubit dorsal, pe o suprafaţă plană şi rigidă, care să permită accesul
salvatorilor la toracele şi capul victimei (podea / paviment).
Atenţie!!! dacă MCE se face în pat, între acesta şi victimă trebuie să existe o placă rigidă
– vezi fig. 15, altfel compresiile sunt ineficiente!)

Fig. 14 Compresiile toracice

Fig. 15 Reliable Medical Company

Caracteristici ale MCE de calitate:
❖ localizare - ½ inferioară a sternului,
❖ frecvenţă de 100 – 120*/min,
❖ profunzime de minimum 1/3 din diametrul antero-post. toracic (4 cm la sugari, 5 cm la
copii / adolescenţi),
❖ după fiecare compresie lăsaţi toracele să revină - – astfel se facilitează umplerea
cordului în diastolă (ceea ce favorizează perfuzia coronariană) şi apoi sistola,
❖ minimalizaţi întreruperile – acestea pot duce la compromiterea eficienţei MCE;
* dacă salvatorul nu vrea sau nu poate face respiraţie, MCE continuu este mai bine decât nimic
(recomandare din 2015)

10
Curs opţional SVPB 2018 Conf. Dr. Tatiana Ciomârtan

MCE la sugar
Compresiile se fac cu 2 degete aplicate pe ½ inferioară a sternului – dacă este un singur
salvator, acesta se aşează lateral şi foloseşte degetele 2 – 3 sau 3 – 4 (vezi fig. 16); dacă sunt
doi salvatori, cel care face MCE se aşează la picioarele victimei şi foloseşte vârfurile policelor
orientate spre capul victimei, înconjurând cu degetele 2 – 5 toracele sugarului (vezi fig. 17).

Berg M et al. Circulation 2010;122:S862-S875

Fig. 16 Compresiile toracice la sugar – 1 salvator Fig. 17 Compresiile toracice la sugar – 2 salvator

MCE la copilul mic

• Compresiile se fac cu podul palmei aplicat pe ½ inf. a sternului (la 2 cm*), deasupra
xifoidului, cu degetele orientate spre braţ şi ridicate, pentru a nu comprima coastele – vezi
fig. 18;
• Braţul salvatorului este orientat perpendicular pe suprafaţa toracelui victimei;
• Braţul salvatorului se menţine cu cotul în extensie în timpul compresiilor.
* În 2015 nu se mai menţionează decât că se aplică podul palmei deasupra xifoidului

Fig. 18 MCE la copilul mic Nolan et al – ERC guidelines. Resuscitation 2010; 81:1219–1276

MCE la copilul mai mare > 7 ani

• Compresiile se fac cu podul palmei mâinii dominante pe ½ inf. a sternului (la 2 cm*),
deasupra xifoidului, cu degetele orientate spre braţ – vezi fig. 19;
• Cealaltă mână are degetele strânse pe mâna dominantă, a.î. degetele acesteia să rămână
ridicate, pentru a nu comprima coastel ;
• Braţul salvatorului este orientat perpendicular pe suprafaţa toracelui victimei;
• Braţul salvatorului se menţine cu cotul în extensie în timpul compresiilor.
* În 2015 nu se mai menţionează decât că se aplică podul palmei deasupra xifoidului

11
Curs opţional SVPB 2018 Conf. Dr. Tatiana Ciomârtan

Fig. 19 MCE la copilul mai mare

Criterii de întrerupere a compresiilor toracice

➢ Momentele în care se aplică respiraţiile salvatoare;
➢ Victima se trezeşte, se mişcă, deschide ochii şi respiră normal,
➢ Sosesc membrii echipei de resuscitare (ex SMURD);
➢ Salvatorul este singur şi epuizat (ideal este ca el să fi chemat ajutoare cărora să le arate ce
să facă) – în ţările occidentale orice persoană adultă şi chiar şi copiii capătă noţiuni de
suport vital de bază!

Aritmiile
Sunt mai frecvente la copiii cu malformaţii cardiace congenitale.
Cea mai frecventă aritmie pre-stop cardiac la copil este bradicardia, sinusală sau nu.
Spre deosebire de adult, cauza stopului cardiac la copil sunt afecţiunile respiratorii, nu
artimiile, foarte rar fiind vorba de fibrilaţuie ventriculară (aritmia cea mai frecventă cauză de
stop cardiac la adult).
Chiar şi în cazul suportului vital de bază, este posibil ca salvatopul să aibă acces la un
defibrilator extern automat şi deci va putea vedea pe ecran traseul ECG. Orice medic ar trebui
să poată identifica aritmiile ameninţătoare de viaţă, fie că acestea beneficiază de tratament
electric sau nu.
Ori de câte ori salvatorul are în faţă un pacient cu aritmie, înainte de a interveni,
trebuie să răspundă la următoarele întrebări:
▪ Pacientul este conștient, are puls palpabil?
▪ Ritmul este regulat sau neregulat?
▪ Există undă P?
▪ Unda P este asociată în mod regulat cu complexul QRS?
▪ Complexul QRS este îngust sau larg?

12
Curs opţional SVPB 2018 Conf. Dr. Tatiana Ciomârtan

Bradicardia sinusală – vezi fig. 20

Fig. 20 Bradicardie sinusală

Caracteristici: ritm regulat, sinusal (unda p prezentă care precedă fiecare complex QRS),
frecvenţă cardiacă mai mică decât cea corespunzătoare percentilei 5 pentru
vârstă, QRS îngust;
Cauze:
• Hipoxie – apare tardiv; cea mai frecventă cauză,
• Hipotermie,
• Hipovolemie;
Tratament:
➢ ABC-ul resuscitării
➢ Tratamentul cauzei
➢ Adrenalină – dacă pacientul este instabil (suport vital avansat)

Tahicardia sinusală – vezi fig. 21

Fig. 21 Tahicardie sinusală

Caracteristici: ritm regulat, sinusal (unda p prezentă care precedă fiecare complex QRS),
frecvenţă cardiacă mai mare decât cea corespunzătoare percentilei 95 pentru
vârstă, QRS îngust;
Cauze:
• Durere, anxietate, febră
• Hipoxie - precoce,
• Şoc,
Tratament: al cauzei

Tahicardia supraventriculară

Fig. 22 Tahicardie supraventriculară

Caracteristici: ritm regulat, undă p absentă, frecvenţă cardiacă mai mare decât cea
corespunzătoare percentilei 95 pentru vârstă, QRS îngust
Cauze:
• Sindrom Wolff-Parkinson-White

13
Curs opţional SVPB 2018 Conf. Dr. Tatiana Ciomârtan

Diagnostic diferenţial între tahicardia sinusală şi cea supraventriculară (vezi tabel)

Tahicardie sinusală Tahicardie supraventriculară

Istoric vag de alimentaţie deficitară,

Istoric de afecțiune care cauzează pierdere
iritabilitate, letargie, tahiapnee,
volemică, durere sau anxietate
transpirație, paloare sau hipotermie

Frecvență cardiacă între 160 și 220 bpm Frecvență cardiacă > 220 bpm

Undele P sunt absente sau au

Undele P prezintă axă normală
Frecvența cardiacă variază
Creștere și descreștere treptată a frecvenței
rezolvare prin administrarea calmantelor
sau fluidelor IV, sedare, terapie antipiretică
Tabel Elemente de diferenţiere a tahicardiei sinusale de cea supraventriculară
configurație anormală dacă sunt
prezente
Frecvență, de obicei, fixă
Tahicardiile ectopice sunt sensibile
la catecolamine; frecvență variabilă
Instalarea și dispariția abrupte
răspund la cardioversie

Tratament – vezi fig. 23

Manevre vagale -
▪ Sugari
▪ aplicați o cârpă rece cu gheață timp de 15 secunde, fără a obstrucționa respirația
▪ Copii mai mari
▪ tuse, ținerea respirației, aplecarea (manevra Valsalva)
▪ mișcări de vomitare
Atenţie! Masajul sinusal carotidian și aplicarea de presiune pe globii oculari (utilizate la
adulţi) NU sunt recomandate.

Fig. 23 Algoritmul de tratament al TSV

14
Curs opţional SVPB 2018 Conf. Dr. Tatiana Ciomârtan

Tahicardia ventriculară – vezi fig. 24

Caracteristici: ritm de obicei regulat, unde p absente, QRS lărgit

Fig. 24 Tahicardie ventriculară

Cauze:
▪ Anomalii electrolitice sau metabolice
▪ Expunere la medicamente sau substanțe toxice
▪ Anomalii miocardice – miocardită, cardiomiopatie, malformaţii cardiace congenitale,
tumori miocardice
Tratament: vezi fig. 25 Dacă pacientul are puls – cardioversie, dacă nu are puls - defibrilare

Fig. 25 Algoritmul de tratament al TV

Fibrilaţia ventriculară – vezi fig. 27

Caracteristici: ritm neregulat, unde p absente, complexe QRS largi, puls absent, pierderea
stării de conştienţă

Fig. 27 Fibrilaţie ventriculară

Cauze:
▪ Anomalii electrolitice sau metabolice
▪ infarct miocardic
▪ Expunere la medicamente sau substanțe toxice
Tratament: – defibrilare – vezi mai sus. În general, stopul cardiac determinat de aritmii,
tratarea cauzei este esenţială pentru supravieţuire.
15
Curs opţional SVPB 2018 Conf. Dr. Tatiana Ciomârtan

Tratamentul electric al aritmiilor cardiace

A. Dacă pacientul are puls, se face cardioversie:
1. monitor ECG - se aplică electrozi de ECG / padele de defibrilator extern automat
(DEA) – pentru identificarea ritmului;
2. padele nn / pediatrice – se scot cele de adult de pe defibrilatorul manual vezi fig. 26;
3. mod sincron – se alege automat (la DEA) sau prin apăsarea butonului “sync” la cel
manual – vezi fig. 26;
4. energie 0,5 – 1 J/kg – se selectează valoarea corespunzătoare greutăţii estimate a
copilului (automat cu DEA / cu butonul 1 de pe defibrilatorul manual) şi se încarcă
padelele prin apăsarea butonului 2 – vezi fig. 26;
5. aplicarea padelelor corect (după aplicarea de gel) – una parasternal drept
infraclavicular şi cealaltă laterotoracic, infra-axilar stg; la nou-născut se poate folosi şi
poziţia antero-posterioară: anterior - parasternal drept infraclavicular, posterior -
infrascapular stg;
6. toţi “clear” (nimeni în contact cu pacientul) – cel care face cardioversia trebuie să se
asigure că, în afară de el, nico altă persoană nu este în contact cu victima;
7. descărcare – salvatorul apasă butonuil de pe DEA / concomitent butoanele de pe
padele sau al doilea salvator apasă pe butomul 3 de pe defibrilatorul manual (vezi fig.
26).

Fig. 26 Defibrilatorul manual HeartStream Philips

B. Dacă pacientul nu are puls, se face defibrilare: paşii sunt asemănători cu cei pentru
cardioversie, doar că şocul electric este aplicat asincron, indiferent de faza ciclului cardiac
şi energia este mai mare:
1. monitor ECG
2. padele nn / pediatrice
3. energie 2 - 4 J/kg
4. aplicarea padelelor correct – după aplicarea de gel
5. toţi “clear” (nimeni în contact cu pacientul)
6. descărcare

16