Sunteți pe pagina 1din 2

PROMOCIÓN DEL DESARROLLO DE SALUD Código: MPDS-GSP-VSP-FR-120

GESTIÓN DE LA SALUD PÚBLICA


Versión: 1
Formulario Único Solicitud Autorización Sanitaria Fecha de Aprobación:
Favorable 15/Sept/2017

1. DATOS DEL SOLICITANTE

1.1. Persona Natural

Persona Jurídica

1.2. Persona Prestadora para suministro de agua para consumo humano: Urbana Rural

1.3. Nombre o Razón Social: _______________________________________________________________________________

1.4. C.C. NIT. No. ___________________________________________________________________________

1.5. Dirección de Correspondencia: __________________________________________________________________________

Provincia :_______________________________ Municipio: _________________________________ Categoría: ________

Teléfono (s): ____________________________ E-mail:______________________________________________________

1.6. Representante Legal: __________________________________________________________________________________


C.C. No. __________________________ Dirección:________________________________________________________
Teléfono: ______________________ E-mail:_______________________________________________________________

1.7. Nombre otro contacto:_________________________________________ Dirección:________________________________


Teléfono: ________________________ E-mail:_____________________________________________________________

2. INFORMACIÓN FUENTE DE ABASTECIMIENTO

2.1. Tipo de fuente:


Superficial: Subterránea: Nacimiento Pozo
c Profundo

2.1. Nombre de la fuente:___________________________________________________________

2.2. Descripción de la fuente: ___________________________________________________________________________ _ __


________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

2.3. Otros acueductos que capten de la misma fuente:____________________________________________________________


________________________________________________________________________________________________________

3. INFORMACIÓN SISTEMA DE ABASTECIMIENTO

3.1. Si Tiene Planta de tratamiento de Agua para consumo humano

Caudal Diseño (L/s): __________ Caudal Tratado (L/s): __________

3.2. No Tiene Planta de tratamiento de Agua para consumo humano

Caudal captado (L/s):__________

3.3. Número de usuarios Urbanos :______________________Rurales: _________________________ Total: _______________

3.4. Población beneficiada Urbanos: _________________ Rurales: _________________ Total: ______________

Secretaría de Salud, Sede Administrativa.


Calle 26 No.51-53. Torre Salud Piso 4. Código Postal:
111321
Bogotá, D.C. Tel. (1) 749 1724 / 7491713 / 7491743
www.cundinamarca.gov.co
PROMOCIÓN DEL DESARROLLO DE SALUD Código: MPDS-GSP-VSP-FR-120
GESTIÓN DE LA SALUD PÚBLICA
Versión: 1
Formulario Único Solicitud Autorización Sanitaria Fecha de Aprobación:
Favorable 15/Sept/2017

4. DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD:

4.1. Copia simple de certificado de existencia, representación legal o Cámara de Comercio


4.2. Plano de localización de la fuente hídrica y de uso del suelo
4.3. Para nacimientos o pozos profundos, Plano geológico en donde se ubique captación y zona de recarga del acuífero.
4.4. Plano del sistema de abastecimiento o acueducto (red de distribución).
4.5. Uso de suelo donde está ubicada la fuente

Para Municipios 1 - 2 y 3 Adicional

- Acto Administrativo por el cual se adopta mapa de riesgos de la(s) fuente(s) de abastecimiento de los sistemas de suministro de
agua para consumo humano expedido por la Autoridad Sanitaria Municipal, con sus respectivos anexos (informe y concepto
técnico del proceso de elaboración del mapa de riesgo, Anexo técnico I, Anexo técnico II y demás soportes).

- Informe sobre la caracterización y análisis físico-químico y microbiológico del agua cruda que se va a utilizar para el consumo
humano

- Manual y planos del sistema de tratamiento propuesto de acuerdo con la Resolución No. 00549 de 2017 del Ministerio de Salud
y Protección Social, y el Ministerio de Vivienda, Ciudad y Territorio. Para personas prestadoras que suministran o distribuyan
agua para consumo humano.

- Sistema de tratamiento propuesto de acuerdo con la Resolución No. 1096 de 2000, por la cual se adopta el reglamento técnico
para el sector de agua potable y saneamiento básico (RAS 2000) del Ministerio de Desarrollo Económico. Para personas
prestadoras que suministran o distribuyan agua para consumo humano

5. DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRE DEL SOLICITANTE: _______________________________________ CEDULA: _____________________________

FIRMA DEL SOLICITANTE: _______________________________________

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO: DIA ________ MES ________________________ AÑO 20_____

Secretaría de Salud, Sede Administrativa.


Calle 26 No.51-53. Torre Salud Piso 4. Código Postal:
111321
Bogotá, D.C. Tel. (1) 749 1724 / 7491713 / 7491743
www.cundinamarca.gov.co