Subscrisa ........................................., cu sediul în ......................................, CUI
.........................., reprezentată legal prin.......................................................................... în calitate de ................................, legitimat cu CI/BI Seria ........ Nr. .................., eliberat de ...................., la data de ..........................., CNP ..................................., declar pe propria răspundere faptul că imobilul în care este situat laboratorul de radiologie dentară este destinat exclusiv spațiilor de birouri și cabinet. Întocmită într-un exemplar, pe propria răspundere, cunoscând că declaraţiile inexacte sunt pedepsite conform legii.
Data .................. Semnătura .........................