UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA
ASIGNATURA:

MEDICINA INTERNA– PLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO

ESTUDIANTE:

GUTIERREZ ANCO, ANEL

SEDE:

HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE

CICLO:

VIII

SEMESTRE:

2019-II

LIMA-PERU
 GUIÓN ERGE

DESCRIPCIÓN DE EXT / INT DÍA / NOCHE

LUGAR

CONSULTORIO INTERIOR DIA

EXTERNO

PREÁMBULO:
PACIENTE MUJER DE 35 AÑOS, GRADO DE INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA COMPLETA,
NATURAL Y PROCEDENTE DE LIMA. ANTECEDENTE: OBESIDAD. ACUDE A LA
CONSULTA POR PRESENTAR PIROSIS Y REGURGITACION.

DIÁLOGO:

Medico: Buenos días, soy la Dra. Gutiérrez, ¿En que la puedo ayudarle? ¿Cuál es su nombre?
Paciente: Buenos días doctora, mi nombre es Josefina. Siento quemazón desde mi estómago.
Medico: ¿Cuántos años tiene? ¿dónde vive usted señora Josefina?
Paciente: Tengo 34 años doctora y vivo en villa el salvador.
Medico: ¿en que trabaja señora Josefina?
Paciente: Soy secretaria Doctora.
Médico: ¿hace cuantos días presenta ese malestar? ¿En qué momento presenta el malestar?
Paciente: hace 3 días, Doctora me da por las mañanas, después de comer.
Médico: ¿Qué otro, malestar presenta?
Paciente: siento tipo nauseas, regreso de la comida parece Doctora.
Médico: ¿es la primera vez que presenta estos síntomas y ha llegado a vomitar?
Paciente: no doctora, no llegue a vomitar y es la primera vez en estos días que presento
estas molestias.
Médico: ¿del 1 al 10 cuanto es su quemazón, considerando 1 como leve y 10 como el más
intenso.?
Paciente: Ahora es como 7.
Médico: ¿tomo algún medicamento?
Paciente: no doctora
Medico: ¿Es alérgico a algún Medicamento?
Paciente: No doctora
Medico: ¿Ha tenido alguna Operación?
Paciente: No doctora.
Medico: ¿Consume alcohol, drogas o fuma?
Paciente: No Doctora, solo tomo un poco cuando hay reuniones con mi familia.
Médico: ¿le diagnosticaron de diabetes, hipertensión u otra enfermedad, a usted, papa o
hermana.?
Paciente: Si mi madre falleció de cáncer de colon
Medico: Por favor échese en la camilla para examinarla
Paciente: Esta bien doctora.

FUNCIONES VITALES:
 PA:110/60mmhg
 T°: 37°C
 FC: 80lpm
 FR: 19 rpm
 Saturación de Oxigeno: 97%

MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS
 Talla: 1,55cm
 Peso: 80 kg

ECTOSCOPIA:
Paciente mujer de 35 años, en AREG, AREN. quejumbrosa.
EXPLORACIÓN FÍSICA

En la exploración física se observó paciente en regular estado general, no ictericia en mucosa,

no adenopatías, mucosas hidratadas, no edemas, no dificultad respiratoria

EXAMEN REGIONAL:
INSPECCION: Abdomen no globoso.

AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos conservados

PALPACIÓN: no hay hernias ni masas

PERCUSION: timpanismo
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 Medición del pH, la medición ambulatoria de la pH-impedancia esofágica de 24 h
está indicada en los casos de ERGE refractaria con el objetivo de identificar el
papel del reflujo no ácido en los síntomas persistentes que no responden a IBP.
 Endoscopia esofágica
 Radiografía de Tórax
 Esofagograma

DIAGNOSTICO SINDROMICO:
Síndrome metabólico
Síndrome doloroso abdominal

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
 Modificaciones en el estilo de vida.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los medicamentos utilizados en el manejo de la ERGE son: los antiácidos, alginatos,
sucralfato, antagonistas de los receptores de histamina H2 (ARH2), procinéticos, IBP e
inhibidores de las Inhibidores de las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior.
(RTEII).
 GUIÓN ESOFAGITIS POR CAUSTICOS
MÉDICO: GUTIERREZ ANCO, ANEL

DESCRIPCIÓN DE EXT / INT DÍA / NOCHE

LUGAR

CONSULTORIO INTERIOR DIA

EMERGENCIA

PREÁMBULO:
PACIENTE MUJER DE 8 AÑOS, GRADO DE INSTRUCCIÓN: PRIMARIA
NATURAL Y PROCEDENTE DE LIMA.

DIÁLOGO:

Medico: Buenos días, soy la Dra. GUTIERREZ ANCO, ANEL, (se levanta y
extiende la mano invitando a sentarse). Dígame cual es el motivo de su
consulta
Paciente: Buenos días Dra. vengo, porque mi hija tomo acido, me siento mal
Médico: ¿hace cuánto tiempo y como paso?
Paciente: hace 4 horas será Doctora, le deje con mi sobrino de 10 años y
jugando tomo mi hija.
Medico: le dio alguna pastilla a su hija
Paciente: No doctora solo le di bastante agua.
Medico: ¿llego a vomitar su hija?
Paciente: no, Doctora.
Medico: ¿Sabe que cantidad del ácido tomo su hija?
Paciente: Es casi la mitad de la botella de gaseosa Doctora.
Medico: 2 vasos aproximadamente.
Paciente: Si Doctora.
Medico: Vamos a examinarla señora a su hija.

FUNCIONES VITALES:
 PA:110/80mmhg
 T°: 37.5°C
  FC: 120lpm
 FR: 28 rpm
 SATURACIÓN DE OXIGENO: 95%

ECTOSCOPIA:
Paciente mujer 8 años, en AREG, AREN, fascie dolorosa

EXAMEN REGIONAL:
 Inspección: Paciente decúbito dorsal, sin abultamientos abdominales.
 Auscultación: RHA disminuido
 Palpación: Pared abdominal dolorosa. No presencia de ascitis. No se
palpa tumoración.
 Percusión: Timpánico

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

 Endoscopia: La endoscopia constituye el “patrón oro” para

delimitar la topografía, extensión y gravedad de las lesiones,
permitiendo establecer un pronóstico y orientar la terapéutica
 Radiografía de Tórax y Radiografía de abdomen: La radiografía
simple del tórax y del abdomen permite excluir neumotórax,
neumomediastino o aire libre subdiafragmático, expresión
inequívoca de perforación. En los casos dudosos es lícito
administrar contraste hidrosoluble. Sin embargo, la administración
de bario no está indicada en la fase aguda.

DIAGNOSTICO SINDROMICO:
Síndrome doloroso abdominal

TRATAMIENTO:
Tres objetivos primordiales:
1) mantener al enfermo en ayunas;
2) asegurar la vía aérea y
3) estabilizar la situación hemodinámica.
 Lavado Gástrico
 Uso de corticoides: Gracias a sus propiedades inhibitorias de la
fibrogénesis. Sin embargo, se conoce bien que éstos influyen
negativamente sobre la reparación cicatricial, deterioran los
mecanismos de defensa inmune, y enmascaran los signos de
infección y perforación visceral
 Dieta
 Fármacos protectores de mucosa
 Pentazocina o demerol para el dolor intenso
 Bujias dilatadoras en caso de estenosis postcicatrizal
 Antibióticos