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FECHA
Nombre CC.
A continuación se presenta una serie de ítems, por favor lea detenidamente antes de responder.
Marque con una X la opción que de acuerdo a su opinión sea la correcta.
B SEXO
femenino
masculino
C ESTADO CIVL
soltero
casado
Union libre
Divorciado
Viudo
Medico intensivista
Medico Anestesiologo
Jefe de enfermeria
Terapeuta Respiratoria
Auxiliar de Enfermeria
1 A 5 años
6 A 10 años
11 a 15 años
16 o mas años
Mañana
Tarde
Noche
Rotativo
Mixta
SI NO ESPECIFIQUE
RIESGO BIOLOGICO
RIESGO QUIMICO
SI NO ESPECIFIQUE
RIESGO FISICO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARTICIPANTE INVESTIGADOR
I Parte: Datos Sociodemográficos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A EDAD
18-30 año
31-40 años
41-50 años
51 -60 años
61 y mas años
B SEXO
femenino
masculino
C ESTADO CIVL
soltero
casado
Union libre
Divorciado
Viudo
D OCUPACION DEL PERSONAL
Medico intensivista
Medico Anestesiologo
Jefe de enfermeria
Terapeuta Respiratoria
Auxiliar de Enfermeria
E TIEMPO DE LABORAR EN EL HOSPITAL
1 A 5 años
6 A 10 años
11 a 15 años
16 o mas años
F TURNO O JORNADA EN QUE USTED LABORA
Mañana
Tarde
Noche
Rotativo
Mixta
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35