ANAMNESE EM GINECOLOGIA

Identificação ​(Nome completo; idade, etnia, estado civil, escolaridade, profissão, naturalidade):
Idade:
Paridade​: G P A (especificar se parto vaginal – N ou V ou cesariana – C).
DUM ​(Data da última menstruação)
MAC ​(Método anticoncepcional)

QP (queixa principal) + História inicial (ou história da moléstia atual):

Queixas (demanda espontânea) – com descrição detalhada (Início, duração, situação e condições associadas).
Questionamentos específicos:
Apetite, dieta e sono // Hábitos urinário e intestinal (disúria? constipação?) // Corrimento vaginal (caracterizar - fisiológico?) //
Sexualmente ativa? (registrar possíveis queixas)

Anamnese especial (AE):

Queixas relativas ao demais aparelhos (sucintamente)

História patológica pregressa (HPP):

Doenças crônicas; medicamentos em uso; alergias
Cirurgias; Internações; Hemotransfusões

História gineco-obstétrica (HGO):

História menstrual e desenvolvimento puberal

Telarca (Início do desenvolvimento das mamas)

Pubarca (Início do surgimento dos pelos pubianos)
Menarca: X anos; Ciclos menstruais: regulares/ irregulares; duração do fluxo de X dias. Dismenorreia? Dispareunia?
Sintomas de TPM (tensão pré-menstrual)?
Menopausa: Idade; Houve sangramento após? ; Uso de Terapia de reposição hormonal.

História sexual
1ª relação sexual : X anos; número de parceiros (opcional); parceiro atual fixo há X anos OU sem parceiro fixo atualmente
OU número atual de parceiros. Frequência e satisfação sexual.
Doenças sexualmente transmissíveis prévias (DST);
Uso de método contraceptivo. Qual? Houve falha? Foi interrompido pelo desejo de engravidar? (MAC- Método
anticoncepcional);

História reprodutiva
Passado reprodutivo ou infertilidade (tratamentos?)
-G1 (primeira gravidez): Ano, PV(parto vaginal) ou PC(parto cesariana) (questionar o motivo) ou abortamento, termo? sem
intercorrências? Peso de nascimento? Amamentou o RN? Por quanto tempo? (para todas as gestações anteriores)

Outros aspectos importantes

Último exame citopatológico do colo uterino (data/resultado). Ultima mamografia (data/resultado).
Doenças ginecológicas pregressas e tratamentos.

História familiar:
Questionar sempre sobre a saúde de pai/ mãe e irmãos.
Perguntar sobre história de doenças familiares: hipertensão, diabetes, neoplasias, trombofilias, gemelaridade,
malformações fetais, abortamentos recorrentes.

História social:
Ocupação, jornada de trabalho, outras questões que julgarem relevantes.
Tabagismo; etilismo; uso de drogas ilícitas

Exame físico geral:

Peso; Altura; IMC
Aparência, corada, hidratada
Presença/ausência de varizes em MMII.
AR: Sons respiratórios normais, sem ruídos adventícios. FR: irpm
ACV: RCR em 2T. PA: mmHg FC: bpm
Abdome: descrever (p.ex.: normotenso, indolor, sem sinais de irritação peritoneal, timpânico, RHA+)

Exame ginecológico:
Mamas: descrição da inspeção estática, dinâmica e palpação (p. ex.: mamas simétricas, pendulares. Ausência de retrações
ou abaulamentos. Ausência de nódulos palpáveis. DP - descarga papilar negativa bilateralmente. Fossas supra claviculares,
infra claviculares e axilares livres.
Vulva: descrever inspeção vulvar (p.ex; vulva trófica, com pilificação normal, sem alterações aparentes)
Exame especular: descrever colo, vagina e secreção vaginal (p. ex.: vagina sem alterações, trofismo preservado, colo
uterino sem lesões aparentes, JEC visível, Schiller negativo, ausência de EAB - epitélio aceto-branco, secreção vaginal
fisiológica, colhido citologia oncótica)
Toque vaginal (BIMANUAL): descrever colo, útero, anexos e fundo de saco (p.ex.: colo ginecológico – cilíndrico, elástico, de
superfície lisa, indolor a mobilização, útero intrapélvico em AVF, anexos livres, fundo de saco livre)// AVF- ante fletido ou
RV- retrovertido

Exames:
CTO, MMG e USTV recentes
Demais exames conforme critério médico

Lista de problemas:

Hipóteses diagnósticas:

Conduta: