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Mecanica en Pediatria
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Características funcionales de los
circuitos anestesicos.
Resistencia.
Capacidad.
Compliance.
Reinhalación.
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Clasificación
ABSORCIÓN DE CO2
REINHALACIÓN DE GASES
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CLASIFICACIÓN
Moyers, JA (Nomenclature for methods of inhalation of
anesthesia. Anesthesiology) se basa en la presencia o
ausencia de bolsa reservorio y la existencia o no de
reinhalación:
ABIERTO NO NO
SEMIABIERTO SÍ NO
SEMICERRADO SÍ PARCIAL
CERRADO SÍ SÍ
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CLASIFICACIÓN
Collins BJ, (Principles of anesthesiology) añade a los
criterios necesarios para clasificar los sistemas
ventilatorios el contacto que existe con la atmósfera:
Insp Esp
ABIERTO NO NO SÍ SÍ
SEMIABIERTO SÍ NO SÍ SÍ
SEMICERRADO SÍ PARCIAL NO SÍ
CERRADO SÍ SÍ NO NO
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Clasificación de los circuitos
anestésicos.
Dripps, Echenhoff, y Vandam definen:
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Clasificacion según FGF
(Couto da Silva, Aldrete y Orkin):
CA CERRADO:
cuando el FGF es ≤ 25 ml/kg
CA BAJOS FLUJOS:
Límites FGF entre 25-60 ml/kg
CA FLUJOS INTERMEDIOS:
FGF entre 60 – 150 ml/kg.
INSUFLACIÓN
T DE AYRE
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SISTEMA VENTILATORIO SEMIABIERTO
CIRCUITOS DE MAPLESON
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Entrada de FGF
Bolsa reservorio
Tubo corrugado
Válvula de ajuste de
sobrepresión
Máscara facial
Paciente
CIRCUITO DE MAGILL: Ineficiente para eliminar CO2.
Necesita FGF mayores a 20L/min. Para ventilación espontánea.
• Bolsa reservorio
• Tubo corrugado
• Entrada de FGF
• Válvula de ajuste de
sobrepresión
• Máscara facial
12 • Paciente
•Bolsa reservorio
•Entrada de FGF
•Tubo corrugado acortado
•Válvula de ajuste de
sobrepresión
• Máscara facial
• Paciente
De ida y vuelta (vaivén) o de Waters, similar al B, la longitud
del tubo permite buena mezcla de gases exhalados.
• Bolsa reservorio
• Válvula de ajuste de
sobrepresión
• Tubo corrugado acortado
• Entrada de FGF
• Máscara facial
• Paciente
13 Puede describirse como pieza en T de Ayre con válvula
espiratoria.
CIRCUITO DE BAIN JACKSON REES
Ventajas: Desventajas:
Portátiles. No conservan calor ni
Diseño sencillo. humedad.
Fáciles de manejar. FGF altos.
No hay re inhalación con Puede haber reinhalación
FGF adecuado. de CO2 con FGF
inadecuados.
Fácilmente se cambia el
plano anestésico.
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SISTEMA VENTILATORIO SEMICERRADO
CIRCUITO CIRCULAR
Este sistema es el más usado como circuito respiratorio; debe su nombre a la
configuración circular que forman sus componentes, a saber:
1. El absorbedor de CO2
2. La entrada de flujo de gas fresco
3. Válvulas unidireccionales
4. Una válvula de sobrepresión o sobreflujo (APL)
5. Mangueras para conectar al paciente con las partes del sistema.
6. Conector (o pieza) en “Y” que une las mangueras con la máscara o con el tubo
endotraqueal.
7. Bolsa reservorio
8. Equipo opcional como manómetro para medir la presión del sistema, vaporizadores
dentro del circuito, filtro para las bacterias, sensor de oxígeno, monitores de gases
exhalados e inhalados y adaptadores para ventilador.
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CIRCUITO CIRCULAR
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EL ABSORBEDOR DE CO2:
El circuito circular garantiza que los gases exhalados y los que se inhalan
estén libres de CO2 haciéndolos pasar por un canister que contiene un
absorbedor de CO2.
Principio básico de la neutralización de un ácido por una base, siendo en este
caso el ácido, ácido carbónico, producto de la reacción química entre CO2 y
H2O.
Hay dos tipos de absorbentes de uso común:
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Humidificación de los circuitos
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CIRCUITO CIRCULAR
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CARACTERÍSTICAS DEL CIRCUITO DESVENTAJAS DEL CIRCUITO
CIRCULAR CIRCULAR
Requerimiento de gas fresco, incluso Mayor tamaño que otros sistemas.
a flujos bajos <1L/min. Difícil transporte.
Espacio muerto distal a la pieza en Y. Mayor complejidad: conduce a
Aumento de la resistencia con las mayor riesgo de fugas,
válvulas unidireccionales y el desconexión y funcionamiento
absorbedor. deficiente.
Conservación de humedad y calor. Aumento de la resistencia al flujo
Necesidad de incorporar filtros mayor dificultad en casos
bacterianos para evitar la pediátricos.
contaminación del circuito.
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Generalidades según edad y
peso
RESISTENCIAS MUY
ELEVADAS
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COMPLIANCE MUY BAJO
Bolsa reservorio según edad
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Causas de la gran tendencia a la obstrucción
de la vía aérea durante la anestesia en el
lactante?
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Causas de la gran tendencia a la obstrucción
de la vía aérea durante la anestesia en el
lactante?
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PREVENIR EL VOLUTRAUMA
Y EL ATELECTRAUMA
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HIPOVENTILADO
¿Qué características debería tener
el respirador pediátrico?
> + 7 años (>40 kg) puede aplicarse prácticamente
cualquier respirador de uso adulto.
> 3 y 7 años (15 a 40 kg)
ajustar bajos volúmenes
compliancia despreciable
preferible trabajar en verdadero abierto(sistemas circulares tienen
grandes volúmenes en el circuito (mucho mayores que el propio
sistema pulmonar del paciente) que retardarán mucho los cambios a
efectuar)
Elementos que se añadan entre al pieza en Y y el paciente, ya que
aumentan el espacio muerto cuya afectación en pacientes tan
pequeños no es nada despreciable
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Inferiores a 3 años (< 15 kg)
> Técnicas Específicas.
La técnica de elección es la VENTILACION FLUJO CONTINUO,
puesto que permite ajustar con facilidad los pequeños volúmenes
necesarios. Evita cualquier mínima reinhalación que pueda darse,
facilitando la abertura de las válvulas. Prácticamente, traslada el
generador de flujo a la boca del paciente, ya que presuriza levemente el
circuito.
Minimiza el efecto de su compliancia interna y genera unos flujos de
insuflación mínimos para garantizar la entrega del volumen a través
de las altas resistencias de las vías de los neonatos, consiguiendo las
presiones más bajas posible y reduciendo las compresiones de
volúmenes en el circuito.
> Una conexión acodada 22/15 presenta 10 ml de volumen,.
Estos 10 ml no son nada despreciables si los volúmenes
que se administran al paciente son de alrededor de 30 o 50
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ml
¿Qué modo ventilatorio debemos elegir en cada
caso, volumen controlado, presión controlada o
flujo continuo?
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Debemos tener en cuenta
> Las pérdidas por volumen compresible y compensarlas. En estos
casos como si fuera de presión, ya que partiendo del volumen
corriente prefijado una fracción se atrapa por la compliance y
debemos incrementar para compensar, hasta conseguir una buena
expansión torácica.
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>VENTILACIÓN MECANICA
CONTROLADA POR VOLUMEN:
Se programa un volumen tidal (VC) o
corriente fijo
La presión alcanzada es variable
Menor riesgo hiper o hipoventilar
Riesgo de barotrauma
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VENTILACIÓN MECANICA
CONTROLADA POR VOLUMEN:
Programación inicial:
• VC: 6-10 ml/kg
• Frecuencia respiratoria:
> 0-6 meses 30-40 resp./min
> 6-24 meses 25-30 resp./min
> Preescolar 20-25 resp./min
> Escolar 15-20 resp./min.
• Tiempo inspiratorio: total, 25-35% del ciclo
> Lactante: 0,5-0,8 s
> Preescolar, 0,8-1 s
> Escolar, 1-1,5 s.
• Pausa inspiratoria: 0,1-0,3 s, o 10 % del ciclo.
• Relación I/E: 1/2-1/3.
• Sensibilidad: anulada.
• PEEP: 0-2 cmH2O o mayor según la enfermedad del
paciente.
• Alarma de presión: 35-40 cmH2O.
38 • Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO2.
¿Podemos utilizar bajos
flujos en niños?
> Reinhalación parcial o total reside en una serie de beneficios
para el paciente como el aporte de calor y humedad y un
ahorro de Sevofluorano.
> estas ventajas se van reduciendo a medida que el paciente es
más pequeño ya que el volumen administrado es cada vez
menor.
> por razones de seguridad y no podemos reducir el flujo de gas
fresco en la misma proporción que el volumen necesario para
ventilar, por lo que se requiere una estricta monitorización de
los gases inspirados y espirados.
EXISTEN TRABAJOS
PUBLICADOS EN
LACTANTES NO
RECOMENDAMOS SU
EMPLEO EN LA
PRÁCTICA CLÍNICA
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> VENTILACIÓN MECANICA
CONTROLADA POR PRESION:
Se programa el pico de presión que debe alcanzar
el respirador en cada inspiración, varia según
compliance y resistencia pulmonar
Indicaciones:
• Esta modalidad es más utilizada
en recién nacidos y lactantes
pequeños.
• También se utiliza con frecuencia
en los pacientes con enfermedad
pulmonar grave.
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VENTILACIÓN MECANICA
CONTROLADA POR PRESION
Programación inicial:
• Pico de presión: prematuros, 12-20 cmH2O; lactantes, 20-
25 cmH2O, y niño, 25-30 cmH2O.
• FR: 0-6 meses, 30-40 resp./min.; 6-24 meses, 25-30
resp./min.; preescolar, 20-25 resp./min, y escolar: 15-20
resp./min.
• Tiempo inspiratorio/pausa (Ti 25-35% del ciclo):lactante,
0,5-0,8 s; preescolar, 0,8-1 s, y escolar: 1-1,5 s.
• Relación I/E: 1:2-1:3.
• Flujo: onda desacelerada.
• PEEP: 0-2 cmH2O o mayor según la patología del paciente.
• FiO2: según enfermedad.
• Sensibilidad: anulada.
• Alarma de presión: 35-40 cmH2O (menor en recién
nacidos).
41 • Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO2, etc.
>VENTILACIÓN ASISTIDA
CONTROLADA:
Uno de los modos más empleados de soporte respiratorio
total. Se programan en el respirador el volumen de cada
respiración, la frecuencia y el flujo inspiratorio que
generará el respirador (puede ser constante o decelerado).
La variable dependiente es la presión, que depende de las
características del sistema respiratorio del paciente.
Indicaciones:
• Pacientes sin sedación profunda y no relajados.
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> VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE:
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VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE
(regimenes ventilatorios):
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VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE
(Parametros a fijar):
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VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE
Ventajas:
• Se asegura unas ventilaciones
controladas
• Disminuye el riesgo de barotrauma.
• Menor compromiso hemodinámico
• La sincronización mejora la adaptación
del paciente
Inconvenientes y complicaciones:
• Hiperventilación
• Hipoventilación
• Barotrauma
• Fatiga muscular
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