No.

Tanggal kunjungan NIK Nama Jenis Kelamin

1 4-May-19 Dude Satria Kinayungan Laki - laki

2 7-May-19 Srie Suhartini Perempuan

3 9-May-19 Elyza Noer Handayani Perempuan

4 13-May-19 Teti Rohaeti Perempuan

5 5/13/2019 Tirah Samiah Perempuan

6 5/21/2019 Erisca Sri Rezeki Perempuan

7 5/23/2019 Siti Rohaeti Perempuan

8 5/23/2019 Beti Ida Laelasari Perempuan

9 5/23/2019 Novi Rianty Perempuan

10 5/24/2019 Rukman Laki - laki

11 5/27/2019 Sevilia Djunaedi Perempuan

12 5/27/2019 Siti Rohaeti Perempuan

13 5/27/2019 Ayu Reza Salsabila Perempuan

14 5/28/2019 Atminah Perempuan

15 5/30/2019 Jesika Febriyani Perempuan

16 5/30/2019 Ika Sartika Perempuan

17 5/30/2019 Magdalena Hutagalung Perempuan

18 5/30/2019 H.B.S Tampubolon Laki - laki

19 5/31/2019 Indah Permatasari Perempuan

20
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
 PENCATATAN DAN PELAPORAN PAS
Bulan:
Puskesmas:

Umur Tanggal lahir Skor ACT Penyuluhan Status pasien

Kondisi pada saat

kunjungan

8 12-Dec-10 20 - 24 Ya Baru Konsultasi

61 7-Feb-58 ≤19 Ya Lama

38 22-Nov-80 25 Ya Baru Emergency

31 2/12/1988 ≤19 Ya Baru Konsultasi

35 4/4/1984 ≤19 Ya Lama

32 1/6/1987 25 Ya Baru Konsultasi

42 6/15/1976 ≤19 Ya Baru Emergency

43 10/10/1975 ≤19 Ya Lama

45 11/14/1973 ≤19 Ya Baru Konsultasi

56 5/22/1962 ≤19 Ya Lama

43 9/14/1975 ≤19 Ya Lama

42 6/15/1976 ≤19 Ya Lama

18 11/24/2000 20 - 24 Ya Baru Konsultasi

46 7/24/1972 ≤19 Ya Baru Konsultasi

9 2/22/2009 20 - 24 Ya Lama

50 8/15/1968 ≤19 Ya Lama

69 4/20/1949 ≤19 Ya Lama

83 11/30/1935 20 - 24 Ya Lama

32 1/24/1987 ≤19 Ya Baru Konsultasi

N PELAPORAN PASIEN ASMA
Bulan:
Puskesmas:

Tata laksana pasien asma

Pasien asma baru

Penanganan Pengobatan Keterangan Status rujukan Kunjungan terakhir

Lainnya Oral

1/23/2019

Lainnya Oral

Lainnya Oral

1/29/2019

Lainnya

Lainnya Inhaler

4/22/2019

Lainnya Oral

4/1/2019

3/5/2019

5/23/2019

Lainnya Oral

Lainnya Inhaler

2/4/2019

2/22/2019

2/19/2019

2/19/2019

Lainnya Inhaler
asma

Pasien lama

Kondisi pada saat Penanganan Pengobatan Keterangan Status rujukan

kunjungan

Konsultasi Lainnya Inhaler Dirujuk ke RS

Konsultasi Lainnya Inhaler Dirujuk ke RS

Konsultasi Lainnya Oral

Konsultasi Lainnya Oral

Konsultasi Lainnya Inhaler Dirujuk ke RS

Konsultasi Lainnya Inhaler Dirujuk ke RS

Konsultasi Lainnya Oral

Emergency Lainnya Inhaler Dirujuk ke RS

Konsultasi Lainnya Inhaler Dirujuk ke RS

Konsultasi Lainnya Inhaler Dirujuk ke RS

 DEFINISI OPERASIONAL

Skor ACT : Skor Asthma Control Test (ACT) pasien pada saat kunjungan
Penyuluhan : Komunikasi, informasi dan edukasi terkait asma yang diberikan ke pasien
Status pasien : Status pasien terkait penyakit asma
Pasien asma baru : Pasien yang baru teridentifikasi asma pada saat kunjungan ke Puskesmas
Pasien asma lama : Pasien yang sebelumnya sudah terindentifikasi asma baik di Puskesmas m
Kondisi pada saat kunjungan : Kondisi pasien asma pada saat kunjungan ke Puskesmas
Emergency : Pasien yang pada saat mengunjungi Puskesmas dalam keadaan serangan
Konsultasi : Pasien yang mengunjungi Puskesmas untuk berkonsultasi
Penanganan : Penanganan yang diberikan pada saat pasien mengunjungi Puskesmas
Nebulizer : Pasien yang ditangani dengan nebulisasi pada saat kunjungan
Lainnya : Pasien yang mendapatkan penanganan selain nebulisasi pada saat kunju
Pengobatan : Obat yang diberikan atau diresepkan pada saat pasien mengunjungi Pusk
Inhaler : Obat dalam bentuk sediaan inhaler
Oral : Obat dalam bentuk sediaan oral
Tanggal kunjungan terakhir : Tanggal terakhir kali pasien mengunjungi Puskesmas terkait penyakit asm
Status rujukan : Keterangan terkait riwayat rujukan Rumah Sakit dan PRB pasien
Dirujuk ke RS : Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit pada saat kunjungan
PRB : Pasien yang mengikuti Program Rujuk Balik (PRB)
RASIONAL

at kunjungan
a yang diberikan ke pasien pada saat kunjungan

t kunjungan ke Puskesmas
asma baik di Puskesmas maupun fasyenkes lain

s dalam keadaan serangan asma atau kegawatdaruratan lain terkait asma

rkonsultasi
mengunjungi Puskesmas
saat kunjungan
nebulisasi pada saat kunjungan
t pasien mengunjungi Puskesmas

esmas terkait penyakit asma

it dan PRB pasien
 Jawaban
Baru
Lama
Emergency
Konsultasi
Nebulizer
Lainnya
Ya
Tidak
≤19
20 - 24
25
Laki - laki
Perempuan
Dirujuk ke RS
PRB
Inhaler
Oral