CURS 7

Imagistica in implantologie

Reconstructia zonei edentate sau partial edentate cu diverse implante ce

constituie o baza pentru diferite proteze a inceput sa fie in ultimii ani un procedeu
medical frecvent. Apare, prin urmare, o adevaarata subspecializare in medicina
dentara, care foloseste implantologie odontologica ca metoda chrirgicala de
reabilitare a unor sectoare edentate. Aceasta metoda e cunoscuta de oeste 30 de ani
datorita lucrarilor lui Branemark, referitoare la implantele osteointegrabile.
Se pot realize astfel la pacientii edentati partial sau total proteze fixe,
constituite din:
- un support endoosos ( implantul/implanturile) plasate la nivelul osului si o
suprastructura proteza fixa propriu-zisa
-
Bilantul preimplantar

Realizarea corecta a acestui bilant esential pentru succesul in timp a

implantului presupune:
-un examen clinic corect,
-un bilant imagistic preimplantar adecvat, care un rol esential si in urmarirea in
timp a reusitei sau a eventualelor complicatii postimplant.
Vom urmari la bilantul imagistic preimplantar:
-morfologia volumetrica a regiunii unde se face implantul,
-structura osului spongios,
-densitatea componentelor parodontale, in deosebi a corticalei osoase de sprijin,
-relatii cu dintii vecini si dintii antagonisti,
-starea “structurilor critice” din vecinatate: sinusuri maxilare, canalul nazo-palatin,
fosele nazale, canalul dentar inferior,
-prezenta unor afectiuni locale associate,
-starea articulatiilor temporo-madibulare,
-analiza calitativa a osului alveolar,
-densitatea osoasa prin evaluarea corticalelor si a spongioasei (spatiilor
trabeculare).
-analiza cantitativa a osului susceptibil pentru a primi un implant:
- dimensiunile pe orizontala (vestibulo-linguala/palatine);

1
 - dimensiunile pe verticala, inaltimea osului disponibil (distanta dintre
creasta alveolara si “o structura critica”)
- grosimea corticalelor osoase;
- cuantificarea denstiatii osoase (computer tomografie cantitativa).

Metode radio-imagistice
Metodele radio-imagistice foloste usual in bilantul imagistic sunt:
- filme periapicale;
- ortopantomogragia;
- computer tomogragia;
- Cone beam CT-ul.
Filmele endobucale, periapicale
Folosirea imaginilor mandibulare de referinta impartite in trei clase, definite
de modelele osoase trabeculare este posibila in evaluarea structurii trabeculare
osoase cu o mare precizie diagnostica (clasificarea Lindh).
Se pot folosi radiografii dentare obtinute prin diferite tehnici:
-radiografii periapicale (retrodentoalveolare) sunt utile in identificarea
topografiei aproximative a structurilor anatomice invecinate precum si in evaluarea
paralelismului relative al radacinilor adiacente zonei edentate;
- avantaje: sunt ieftine si permit o evaluare precisa calitativa a
structurii osoase;
-radiografiile ocluzale ( cu film muscat) pot da informatii privind grosimea
vestibulo-linguala a marginii alveolare a mandibulei;
- dezavantaje: imagini deformate, prezinta doar latimea maxima
a procesului alveolar.
Trebuie sa retinem ca precizia masuratorilor este redusa pe filmele
endobucale din cauza maririlor si deformarilor inerente.

Radiografie periapicala cu 3 suporturi endoosoase in mandibula fara contact

radiographic evident in canalul dentar inferior

2
 Ortopantomografia

Aceasta metoda de explorare este utilizata de obicei in prima instanta pentru

evaluarea globala, in sens mezio-distal a regiunii in care se doreste amplasarea
implantelor.
Avantaje:
- Permite evaluarea volumului osos rezidual
- Relatia cu dintii vecini si antagonisti
- Aspectul radioimagistic a ATM-uri
- Evalueaza planul de retractile a crestei alveolare
- Relatia cu structurile critice invecinate: sinusuri, fose nazale, canalul dentar
Dezavantaje:
- Realizeaza o deformare si marire a imaginilor (sabloane de ocluzie cu bile
radioopace)

OPT preimplant realizeata cu marcheri radioopaci la nivelul zonei centrale a

mandibulei

OPT postmplant cu implantele endoosoase situate mandibular median

Computer Tomografia
3
 Aceasta metoda de diagnostic este cea mai importanta modalitate radio-
imagistica de evaluare preimplantlogica datorita preciziei, lipsei deformarilor
geometrice, imaginilor cu contrast foarte inalt, posibilitatilor de vizualizare
multiplanara si utilizare a unor softuri speciale de prelucrare a imaginilor.
Noile generatii de aparate pot realize o scanare complete a mandibulei si/sau
maxilarelor in cateva secunde cu o rezolutie spatiala excelenta cu posibilitatea de a
oferi o rezolutie spatiala foarte buna, atat pe imaginile axiale cat si pe cele
reconstruite.
Sectiunile axiale prelucrate cu softuri dedicate sunt utilizate pentru:
-evaluarea preoperatorie a pacientilor care sunt candidati la mai multe implante, la
reconstructii ale crestei edentate si rezorbite.
-prelucrarea 2 D si 3 D a imaginilor obtinuite cu marker radioopaci
-stabilirea planului de tratament
Pentru a putea fi realizate aceste obiective trebuie sa fie realizate protocoale
stricte pentru regiunea de examinat cu o pozitionare riguroasa a pacientilor.
Imaginile obtinute sunt prelucrate cu softuri speciale de obicei instalate pe CT,
statii grafice dedicate sau chiar calculatorul personal.
Pregatirea si pozitionarea pacinetilor sunt esentiale pentru a pastra o
simetrie si o imobilitate perfecta care sunt vitale pentru a nu avea artefacte de
miscare sau artefacte ale calitatii imaginilor.
Avantaje:
Examenul CT permite calcularea densitatii osoase pe baza densitatilor Housefield
si clasificarea densitatii osoase conform clasificarilor: Misch, Lekholm si Zarb.

Clasificarea Misch
Imparte tipurile de os in cinci clase:
- D1 > 1250 UH os cortical dens
- D2 850-1250 UH os cortical gros, sau poros la nivelul crestei alveolare si os
trabecular dens in interior
- D3 350-850 UH os cortical subtire, poros la nivelul crestei alveolare si os
trabecular dens in interior
- D4 150-350 UH os trabecular fin
- D5 > 150 UH os imatur nemineraliat

Clasificarea Lekholm si Zarb

Imaparte tipurile de os in:
- Tipul I = os compact omogen

4
- Tipul II=os compact in strat gros cu o spongioasa trabeculara densa, cu o
buna rezistenta
- Tipul III=strat subtire de os cortical cu o spongioasa trabeculara densa, cu o
buna rezistenta
- Tipul IV=corticala subtire si o spongioasa cu densitate scazuta.

Imaginle CT obtinute pot fi prezentate ca:

- Imagini axiale, care sunt imaginile originale, ce pot fi prelucrate prin
programe dedicate si care stau la baza realizarii celorlate tipuri de imagini
- Imaginile panoramice, rezultate dupa o prelucrare computerizata a
imaginilor axiale directe, care realizeaza sectiuni intr-un plan panoramic pe
toata grosimea arcadelor dentare, de la marginea vestibulara, la cea
palatina/linguala. Medicul traseaza pe sectiunile axiale referinte, plecand de
la dreapta spre stanga, folosind niste puncte trasate la mijlocul distantei
corticalei, care se unesc intr-o linie curba.
- Programul dental CT presupune 2-7 linii curbe pornind de la prima,
considerata de referinta, care sunt paralele la distant de 1-2 mm una de alta
la nivelul maxilarului sau mandibulei, care au fost denumite “panoscanuri”.

a b
Imagini axiale, la care se realizeaza manual, punctat o linie curba de
referinta, ce trece prin mijlocul arcadelor, paralela cu corticala, la nivelul
maxilarului. a) si corticala externa b)a mandibulei

5
 a b

Linii curbe denumite panoscanuri, care se obtin la distanta variabila intre

0,5 si 1 mm una de alta, paralele cu corticala externa a maxilarului sau a
mandibulei si care trec prin a)corticalele arcadelor paralele cu corticala
maxilarului b)permitand obtinerea de imagini panoramice

a
b

Reconstructii panoramice,a) panoscanuri postprocesare la hemimaxilarul

drept si b) hemiarcada dreapta cu edentatii partiale

- Imagini sectionale la diferite planuri coronal, sagital, oblic, radiar. Aceste

reconstructii 2D aduc cea mai bogata cantitate de informatii despre calitatea
osului, marimea implantului si angulatia necesara, imaginile sunt denumte
paraxiale, cand sunt obtinute pe un plan perpendicular pe linia mediana a
arcadelor dentare

6
 a b

c d
Dental CT, reconstructii paraxiale cu masuratori reale ale inaltimii si
grosimii si ale densitatii crestei dentare la maxilar a), c) si la mandibula b)
si d).
- Imagini 3D care ofera informatii privind pozitia markerilor radioopaci,
anatomia suprafetelor osoase si dintii restanti.
Aceste imagini CT pot fi prezentate implantologilor in doua moduri:
- Imprimate pe un suport solid, film radiologic
- Baza computerizata de date, care poate fi prelucrata cu programe dedicate,
specifice.

7
 Reconstructii 3D de suprafata, prin analiza aspectului exterior, sau a)
suprafetei externe a ½ inferiorare a masivului facial tip surface shaded
display SSD b) tip MIP care evidentiaza forma dintilor, aspectul
postoperator al mandibulei si c) d) volum rendering VRT, care permite
analiza in profunzime si pe un anumit sector al formei dintilor, absenta
incisivului lateral si dintii fixate la nivelul bracketului d)
Programele dedicate, desi au costuri intiale ridicate, ofera reconstructii
tip panoscanuri, panaxial, 3D, capacitatea de masurare pe ecran a
dimensiunilor, densitatilor osoase, unghiurilor de interes si modalitatii
interactive de evaluare a imaginilor.
Dezavantaje
- Iradierea pacientului este relativ redusa la aparatele modern cu achizitie
spirala
- Efectul biologic calculat asupra pacientului determina o iradiere relative
redusa: CT, 20-100 MREM (0,200-1,00 mSv),
- RDA: 2,5-6 MREM (0,025-0,006 mSv)
- OPT: 0,6-1,2 MREM (0,06-0,012 mSv)
- Riscul de aparitie al unei tumori maligne letale: este maxim la un tanar intre
(1/20000 cazuri) si minima la o femeie de 65 de ani (1 la 200.000 cazuri)
- Artefactele metalice pot aparea din cauza unor lucrari metaloceramice,
opturatii mari de amalgam care pot cauza pierderea unor detalii la nivelul
8
 planului ocluzal, dar nu determina de obicei artefacte sub nivelul crestei
alveolare. Titanul si aliajele de titan nu produc de obicei artefacte.

Cone beam CT ( CBCT)

Explorarea CBCT reprezinta circa 40% din totalul investigatiilor.

Explorarea permite investigarea crestei edentate, analizeaza calitatea si
cantitatea tesutului osos, raporturile cu structurile invecinate, succesul
implantului, interfata cu osul, reusita integrarii si stadiul pentru incarcare.
Putem astfel :
- analiza creasta mandibulara rezorbita.
- Explorarea se realizarea inainte de refacerea crestei osoase in anodontii, iar
in caz de reconstructive osoasa, putem replanifica zona de reconstructie.
- Examenul este folosit la planificarea liftingului sinusului maxilar, sau pentru
augmentarea mandibulara.

CBCT la mandibula reconstruit 2D panoramic si permite o analiza a

crestei mandibulare resorbite in zona edentata

9
 a) b)
CBCT la mandibula a) reconstructie panoramic cu marker la nivelul limitei
superioare a canalului dentar, b) CBCT la maxilar, cu sectiuni oblic transversal
pe arcada partial edentate

CBCT la mandibula reconstruit in mod panoramic care evidentiaza edentatia

partiala redusa din regiunea mandibulara dreapta
Reconstructia 3D vizualizeaza tridimensional volumul explorat.
Alaturi de aceste tehnici utilizate frecvent in diagnosticul preimplantar mai
pot fi folosite si alte metode de diagnostic: teleradiografia, tomografia
clasica plana, imagistica prin rezonanata magnetica.

Teleradiografia
Este tehnica radiografica care ne permite sa evaluam:
- Inaltimea osului disponibil
- Inaltimea procesului alveolar
- Avantaj: nu deformeaza si nu mareste imaginile
- Dezavantaj: poate fi folosita doar pentru regiunea molari, premolari.

Tomografia clasica plana

Permite evaluarea:
- corticalei osoase,
- mineralizarii osului spongios
- tramei osoase
- inalitimii diametrelor transversale
10
 Avantajul: este fara suprapuneri osoase.
Dezavantaj: iradiere importanta, analliza unei zone limitate.

Rezonanta magnetica
Se foloseste foarte rare IRM cu camp mediu (1-1,5 T) sau camp scazit (0,4-
0,5 T) care identifica précis – pachetul vasculo-nerovos alveolar inferior
-imaginea inferioara a sinusului maxilar
-structura osoasa de interes (corticala, spongioasa)
- eventuala patologie asociata

Dezavantaje: pretul de cost si accesibilitatea dar si artefactle date de materialele

fero-magnetice.

Examenul radio-imagistic in cadrul algoritmului implantar

Un examen radioimagistic etapizat include:
- etapa diagnostica
- etapa preimplantara (suprapusa partial cu etapa diagnostica)
- examenului intraoperator
- examenului postimplantar

Etapa diagnostica
Reusita unui examen depinde de starea generala si locala a pacientului, de
aceea este necesar un examen clinic minutios care sa elimine conditiile care pot
afecta prognosticul pe termen scurt sau lung al implantului.
Examenul radioimagistic poate determina contraindicatii locale:
- resturi radiculare in grosimea oaselor alveolare
- unele procese inflamatorii locale
- patul osos deficitar din punct de vedere calitativ
Investigatiile includ: OPT, radiografie intraorala, date suplimentare ofera
tomografia si CT-ul.
Etapa preimplantara
Examenul radio-imagistic trebuie sa ofere raspunsuri:
- unde va fi localizarea fiecarui implant
- cat de gros si de lung va fi fiecare implant
- care este unghiul de insertie
- este calitatea osoasa sufiecienta
- care este cel mai potrivit sistem de protezare
- care este topografia structurii anatomice “fizice”

11
 a) b)
Sectiune oblic transversala la maxilar cu masuratori la nivelul sectorului
anterior ce releva posibilitatea realizarii unui implant
La toate aceste intrebari poate raspunde examenul CT si cu programul Dental
–CT care pot analiza:
- morfologia volumetrica a regiunii unde se face implantul, dezvoltare,
neregularitatile post extractionale;
- structura osului spongios si densitatea componentelor parodontale, in mod
deosebit a corticalei osoase de sprijin.

b)

Reconstructii paraxiale la mandibula a) care evidentiaza o corticala densa cu

densitate de 1628 UH si os trabecular fin in interior cu o densitate medie de 374
UH sau la maxilar b) o corticala densa dar un os trabecular fin cu o densitate
foarte scazuta de 165 UH.

12
 - Relatia cu dintii vecini si dintii antagonisti
- Structura “structurilor cristice” din vecinatate ( sinusuri maxilare, canalul
nazopalatin, fosele nazale, canalul dentar inferior, gaura mentoniera);
- Prezenta unor eventuale afectiuni locale asociate.
Se poate realiza o analiza calitativa a osului alveolar masurand densitatea
osoasa a corticalelor, a spongioasei si o analiza cantitativa a osului susceptibil de a
primi un implant masurand:
- dimensiunea pe orizontala – grosimea corticalei
- dimensiunile pe verticala, inaltimea osului disponibil
- densitatea osoasa.
Regula de baza folosita in implantologie este “ se creeaza un model cu
rezultatele dorite si apoi se determina modul in care se poate ajunge la acest
model”. Pozitia implantelor se determina prin plasarea la nivelul edentatieia unei
placi ghid cu repere radioopace, ce pot fi:
- markeri mici radioopaci la nivelul bridei bucale; indica pozitia meziodistala
a fiecarui implant propus;
- suprafata externa a placii ghid poate fi pensulata cu o substanta radioopaca;
- si spatiile aerice libere pot fi folosite ca markeri ai zonelor edentate.
Aceasta placa ghid poate fi realizata si automat prin procedeul numit
stereolitografie, care poate genera un model fizic din date de calculator prin
intarirea unei rasini acrilice lichide sub actiunea unei raze laser ghidata de
computer.
In implantologia dentara folosirea examenului CT, a soft-urilor interactive de
planificare chirurgicala si a placilor ghid poate contribui la reducerea duratei
interventiei chirurgicale, poate imbunatati rezultatul estetic si poate contribui la un
prognostic favorabil al implantului.

Etapa intraoperatorie
Verificarea intraoperatorie a plasarii implanturilor se poate realiza: cu
radiografii dentare retrodentoalveolare, CT si un sistem computerizat de control al
implantarii in functie de imaginile Dental CT
Acest sistem denumit IGI – “ Image Guided Implantology” permite:
- incarcarea bazei de date a pacientului intr-un calculator;
- analiza acestor imagini’
- realizarea unui pla de tratament chirurgical;
- respectarea acestuia prin ghidarea in timp real a implantarii.
Chirurgul este ajutat sa realizeze o implantare corecta prin perceperea de catre
computer a miscarilor sistemului de forare si compararea acestor miscari cu cele
programate anterior.
13
 Controlul postimplantar
Poate fi realizat imediat pentru a urmari:
- topografia implantului
- eventualele complicatii precoce
Ca tehnici radiologice se pot folosi : radiografiile intraorale, OPT, examen CT.
Controlul la distanta analizeaza:
- aspectul osos, absenta / prezenta unui lizereu flou, aspectul omogen si
sanatos al osului periferic, axa implantului, integritatea sa;
- se pot evalua complicatiile postimplantare
Se prefera ca tehnici radiografice: radiografiile RDA, OPT sau examen CT.
Complicatiile post implant
- infectii / inflamatii
- suprasolicitare sau rejet
- ruperea / indoirea implantului
- pozitionarea corecta.

Infectii / inflamatii
Cele mai frecvente infectii ale implanturilor sunt determinate de :
- invazia bacteriana din vecinatate

Suprainfectarea materialului de comblaj maxilar de la o infectie vecina apexului

incisivului lateral stang vizibila la nivelul corticalei anterioare a maxilarului
drept

- accelerarea resorbtiei osoase peri-implantare;

- suprainfectarea materialului de comblaj de la nivelul sinusului maxilar.
Rejetul implantului poate sa apara prin:
- activarea mecanismelor imune de aparare ale organismului
- prin deficienta mecanismelor de cicatrizare;
- deficienta osteointegrarii.
Suprasolicitarea si solicitarea non-axiala a implanturilor, precum si numarul prea
mic de implanturi pentru suprastructura existenta determina micro-fracturi.
14
Ruperea / indoirea implantului – poate aparea in bruxism si in caz de fracturi
Radiografic apare o solutie de continuitate osoasa ce intereseaza:
- planseul foselor nazale;
- planseul antrului maxilar;
- canalul mandibular.
Pozitionare incorecta este explorata relativ rapid postimplant cautand la
examenul CT:
- pozitia implantului in raport cu : fosele nazale, sinus maxilar sau canalul
mandibular;
Putem considera ca:
- dezvoltarea continua a implantologiei odontologice impune explorarea
radioimagistica in faza preimplantara, faza de realizare a implantarii si
postimplantar pentru aprecierea eventualelor complicatii.
Trebuie sa fim atenti la iradierea pacientului, fapt care necesita o colaborare
utila intre implantolog si radiolog.
Programul de reconstructie Dental CT este simplu, usor de realizat si ofera
informatii care cresc substantial calitatea si fiabilitatea in timp a implantului.
Cone Blean CT-ul este un examen putin iradiant, rapid si util prin rapiditatea
cu care capteaza informatiile de calitate privind situsurile de implantare.

15