59

HUBUNGAN ANTARA INTERVENSI KEPERAWATAN DAN DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
1 2 3
Sugeng Mashudi , Supatmi , Isnur Laili
1 2
Bagian Keperawatan Komunitas, Bagian Keperawatan Maternitas
Fakultas Ilmu Kesehatan UMSurabaya
3
Perawat RSUD Pamekasan

Abstract
Documentation has an important role in the nursing process. One of the things
which should be documented in the nursing process is the direct nursing care to the
patient.
The treatment of this study is analyzing the correlation between direct nursing
interventions with the nursing care documentation. The research design uses
observational analytical inferential hypothesis. Out of the entire 15 nurses in the in-
patient ward of District General Hospital (RSUD) Pamekasan, 9 were taken as
respondents by using simple random sampling.
All the data was gathered using observation sheets, an then analyzed by using
sperman rank statistics test with the significance degree α ≤ 0,05.
The result of the statistics research show the value (r) of -0,800 and the value (p)
of 0,010. the (r) value demonstrates the degree of the correlation between the
correlations between direct nursing interventions to the client with the nursing care
documentation belongs to the high category. The negative (r) value demonstrates the
reverse correlation, meaning that if the direct nursing intervention increases, then
documentation decreases. The (p) value = 0.010 < α 0,005, which means there is
significant correlation between the amount of direct nursing intervention with the nursing
care documentation.
The time of the nurse to do direct nursing intervention belong to average to high
category. And the documentation. Of nursing intervention belong to adequate category.
This is caused by the high level of mobility, the unbalance ratio of nurse and patient and
the absence of a clear job description as well. Therefore, there should be further
quantity-based research on the direct nursing intervention ( the human resources and the
treatment).
Key words : Direct nursing, Documentation, Time.
LATAR BELAKANG Dokumentasi keperawatan yang baik dan
Semakin meningkatnya sesuai dengan standar meningkatkan
pendidikan, situasi dan informasi yang kualitas pelayanan yang dinikmati oleh
bisa diperoleh masyarakat dengan cepat klien, dan kualitas perawatan kesehatan
dan akurat maka masyarakat saat ini juga meningkat ketika tindakan perawatan dan
menuntut kualitas pelayanan kesehatan. staf cukup berimbang. Salah satu tindakan
Untuk menghadapi tuntutan masyarakat yang dilakukan perawat kepada pasien
tersebut bidang keperawatan dituntut untuk adalah tindakan perawatan langsung,
semakin sadar akan kedudukan, peran, dimana tindakan perawatan secara
fungsi dan tanggung jawabnya sehingga langsung pada klien merupakan semua
kualitas tenaga keperawatan dan kualitas kegiatan yang mungkin dilaksanakan oleh
keperawatan dapat ditingkatkan seoarang perawat terhadap pasien,
(Nursalam, 2007 ). Untuk melihat kualitas misalnya menerima pasien, anamnese
asuhan keperawatan juga dapat diketahui pasien, mengukur tanda vital, menolong
dari penulisan dokumentasi asuhan BAB/BAK, merawat luka, mengganti
keperawatan (Nursalam, 2001). balutan, mengangkat jahitan, kompres,
memberi suntikan/obat/imunisasi,
penyuluhan kesehatan (Ilyas, 2000 ).
Dari analisa situasi pada ruang
inap interna di RSUD Pamekasan
tempat
yang akan dilakukan penelitian
didapatkan
bahwa jumlah pasien bulan
september
2009 sebanyak ( 270 orang ) dan pada
bulan oktober 2009 sebayak ( 345 orang ),
dari semua pasien yang ada jika
dikelompokkan kasusnya rata-rata tiap
bulannya ada ( 50 sampai 55 kasus ).
Jumlah tenaga/perawat pelaksana yang ada
diruang inap interna sebanyak (16 orang)
terdiri dari laki-laki (10 orang), perempuan
(6 orang). Perawat jaga tiap shif 3 orang,
Padahal ruangan tersebut mempunyai
tingkat mobilitas yang tinggi dengan
Jumlah tempat tidur 43, BOR/hari rata-rata
88,4%, jumlah pasien yang membutuhkan
bantuan minimal 25 orang, parsial 8 orang,
total 5 orang. Dengan analisa tersebut
kalau didasarkan pada penetapan tenaga
keperawatan menurut (Ratna, 2006) sesuai
klasifikasi klien minimal (pagi 0,17, siang
0,14, malam 0,07), parsial ( pagi 0,27,
siang 0,15, malam 0,10 ), total ( pagi 0,36,
siang 0,30, malam 0,20 ) tentunya ada
ketidakseimbangan antara jumlah perawat
jaga dengan jumlah pasien yang harus
dilayani, secara otomatis juga akan
meningkatkan kegiatan perawat dalam
memberikan tindakan perawatan langsung,
yang juga akan berefek pada penulisan
dokumentasinya. Misalnya ditemukannya
oleh peneliti adanya tindakan yang belum
waktunya dikerjakan tetapi oleh petugas
ruang tersebut sudah
diparaf/ditandatangani, selain itu juga
ditemukan adanya tindakan yang sudah
dikerjakan tetapi pada rekam medik belum
tertulis dengan baik (Sumber data primer,
2009). Tujuan penelitian ini adalah
mengetahui hubungan antara tindakan
keperawatan langsung dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan
pada klien di ruang inap interna RSUD
Pamekasan.
METODE
Desain penelitian ini
croseksional,dengan jumlah
sebanyak 16 perawat di RSUD pamekasan.
Teknik pengambilan sampel menggunakan
simple randomsampling didapatkan 9
perawat. Dengan instrumen penelitian
ceklist di dapatkan data tindakan
keperawatan langsung dan dokumentasi
implementasi keperawatan. Analisis data
menggunakan uji statistik sperman rang
test untuk mengetahui hubungan antar
variabel. Variabel independen penelitian
ini adalah tindakan kerawatan langsung
dan variabel dependen adalah
pendokumentasi anasuhan keperawatan.

HASIL PENELITIAN
Tabel 1. Tabulasi Silang Antara Lama Tindakan Kerawatan Langsung Dengan
Pendokumentasian Implementasi Asuhan Keperawatan Diruang Rawat Inap
RSUD Pamekasan Pada Tanggal 11 - 25 Januari 2010
Tindakan Penulisan dokumentasi Total
perawatan implementasi ASKEP
langsung Kurang Cukup
jumlah jumlah jumlah %
Cukup
Tinggi
Total
Sper man rank (Rho) r = - 0,800 p = 0,01
Tabel di atas menunjukkan pendokumentasian impelementasi asuhan
adanya hubungan yang kuat antara lama keperawatan. Berdasarkan hasil analisa
tindakan perawatan langsung dengan dengan sperman rank (rho) diperoleh hasil
data dimana nilai koefisien korelasi ( r )
sebesar (- 0,800) dan nilai p = 0,01.
Dengan melihat p maka dapat disimpulkan
bahwa ada hubungan antara tindakan
keperawatan langsung dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan
pada klien, atau dengan kata lain nilai p =
0,01 kurang dari α = 0,05, maka Hi
diterima. Nilai (r) menunjukkan hubungan
antara tindakan keperawatan dengan
pendokumentasian anasuhan keperawatan
langsung pada klien adalah masuk
kategori sangat tinggi. nilai (r) yang
negatif menunujukkan hubungan terbalik
artinya apabila tindakan perawatan
langsung meningkat maka
pendokumentasian berkurang.
PEMBAHASAN
Tindakan Kerawatan Langsung
Sesuai dengan tujuan khusus dari
penelitian ini, yaitu mengidentifikasi
tindakan perwatan langsung maka
dilakukan observasi pekerjaan atau
lama
tindakan perawatan langsung
dimana
setiap perawat di lakukan dua kali
observasi, yang kemudian dilakukan
penghitungan yang didapatkan hasil rata-
rata dari lama tindakan perawat dalam
memberikan tindakan perawatan langsung
pada klien di ruang rawat inap interna
RSUD pamekasan, bahwa jumlah waktu
yang digunakan perawat untuk tindakan
perawatan langsung dalam tingkat sedang
dan berat. Perawat dengan jumlah waktu
berkategori tinggi sebanyak 5 orang
(55,6%) perawat dengan jumlah waktu
berkategori sedang sebanyak 4 orang
(44,4%).
Kondisi tersebut kemungkinan
disebabkan oleh tingginya kegiatan
tindakan perawatan langsung yang harus
diselesaikan. Tingginya kegiatan
perawatan langsung tersebut bisa
disebabkan oleh ketidak sesuaian antara
jumlah tenaga dengan jumlah pasien, hal
ini akan menyebabkan kualitas pelayanan
menurun. kualitas kesehatan meningkat
ketika tindakan perawatan dan staf cukup
berimbang (Ilyas, 2000). Selain hal
tersebut belum jelasnya job description
juga mempengaruhi hasil diatas. Job
description yang jelas akan memberikan
gambaran yang rinci dari tugas dan
tanggung jawabnya perawat (Aditama,
2003).
Ruang rawat inap interna RSUD
Pamekasan memiliki jumlah tenaga
perawat pelaksana sebanyak 15 orang.
Perawat jaga tiap shif 3 orang. Semua
perawat yang rata-tata berpendidikan D-III
keperawatan, yang mana kegiatan sehari-
harinya melakukan tindakan observasi
tanda-tanda vital, perawatan luka,
perawatan pernafasan, manegemen
pengobatan dan cairan, managemen pasien
( izin masuk, pelepasan, pemindahan ),
tindakan keamanan, komunikasi,
pengkajian dan lain-lain (Gilles 1996).
Tindakan perawatan meningkat disebabkan
oleh ketidak seimbangan rasio antara
perawat dan pasien menurut penelitian
yang dilakukan Douglas yang dikutip dari
Nursalam (2003), menentukan klasifikasi
derajat ketergantungan pasien menjadi 3
yaitu : minimal care, partial care dan total
care dari klasifikasi tersebut ditentukan
jumlah perawat berdasarkan tingkat
ketergantungan pasien setiap shift jaga.
Seharusnya jika saat penelitian
rata-rata pasien yang dirawat sebanyak 35-
38 pasien, dengan klasifikasi sebagai
berikut : total care 5 pasien, parsial care 8
pasien dan minimal care 25 pasien, maka
dibutuhkan perawat sebanyak 8 perawat
pada shift pagi, 6 perawat pada shif siang
dan 4 perawat pada shif malam. Jika
ditambah tenaga yang libur 5 orang, 1
kepala ruangan dan 3 PP, maka jumlah
tenaga yang dibutuhkan pada ruangan
tersebut sebanyak 27 orang. Dari data
tersebut dapat dilihat tindakan perawatan
secara kuantitas tidak seimbang dari segi
rasio perawat dengan pasien. Dari
penghitungan diatas dapat diambil
kesimpulkan bahwa diruangan tersebut
terjadi ketidak seimbangan rasio perawat
dengan pasien, hal ini akan berakibat
fungsi perawat sebagai pemberi pelayanan
kurang optimal.
Pendokumentasian Askep
Dalam mengidentifikasi penulisan
dokumentasi implementasi asuhan
keperawatan pada rekam medis di ruang
rawat ianap interna RSUD Pamekasan
didapatkan dari hasil dua kali observasi
terhadap 9 responden yang kemudian
dihitung rata- rata dimana
pendokumentasian asuhan keperawatan
masuk kategori cukup 5 orang (55,6%),
kurang (44,4%).
Sembilan responden yang semuanya
rata-rata D-III keperawatan memberikan
kotribusi terhadap hasil tersebut diatas,
karena semakin tinggi tingkat pendidikan
sesorang makin mudah orang itu
menerima informasi sehingga makin
banyak pengetahuan yang dimilikinya
(Kuncoroningrat, 1997 dikutip oleh
Nursalam 2001). Tapi ternyata perawat
dengan pengetahuan yang cukup mengenai
pengetahuan pendokumentasian asuhan
keperawatan masih belum maksimal
dalam melakukan pendokumentasian
asuhan keperawatan. Dokumentasi yang
baik akan mampu mencegah tumpang
tindih tindakan keperawatan karena
dokumentasi tindakan keperawatan
merupakan suatu alat komunikasi antar
tenaga keperawatan (Nursalam, 2001).
Dari data diatas menunjukkan
bahwa sebagian perawat belum mampu
mendokumentasikan perawatan langsung
sesuai standar. Dari hasil observasi yang
dilihat oleh peneliti sebagian responden
tidak menulis secara langsung setelah
tindakan dilakukan, kadang ada yang lupa
menanda tangani penulisan yang telah
dilakukan, dan sebagian besar responden
tidak menuliskan respon klien setelah
responden melakukan tindakan perawatan
langsung. padahal pengkajian ulang dan
evaluasi respon klien terhadap tindakan
keperawatan dan tindakan medis dapat
sebagai petunjuk dan kesinambungan
dalam proses keperawatan, dan dapat
sebagai petunjuk adanya perubahan dari
setiap tahap (Nursalam 2001).
Hubungan Tindakan Perawatan
Langsung Dengan Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan
Dari data yang telah terkumpul
dari ruang rawat inap interna RSUD
Pamekasan akan di uraikan hubungan
antara tindakan kerawatan langsung
dengan pendokumentasi asuhan
keperawatan dilakukan
dengan
pengolahan dihitung dengan “Spearman
Rho” menggunakan program SPSS for
windows dengan derajat kemaknaan α =
0,05. Dihasilkan data dimana nilai
koefisien korelasi (r) sebesar (-0,800) dan
nilai (p) sebesar (0,010). Nilai (r)
menunjukkan derajat hubungan antara
tindakan perawatan langsung dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan
pada klien adalah masuk kategori sangat
tinggi, nilai (r) yang negatif menunjukkan
hubungan terbalik artinya apabila tindakan
perawatan langsung meningkat maka
pendokumentasian berkurang. Dengan
melihat nilai p maka dapat disimpulkan
bahwa ada hubungan antara tindakan
perawatan langsung dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan
atau dengan kata lain nilai p = 0,010
kurang dari α = 0,05, maka Hi diterima.
artinya ada hubungan antara tindakan
perawatan langsung dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan.
Dikutip dari (Arijani 2007)“
Indonesian Psychiatric Quarterly”. (1998)
mengatakan semakin tinggi beban kerja
yang membutuhkan energi, waktu dan
pikiran semakin meningkatkan tingkat
stess yang berkaitan pada hasil kerja yang
optimal. Didukung oleh pernyataan Asaad
2001, dikutip dari (Arijani 2007) bahwa
beban kerja tinggi dapat mempengaruhi
secara fisik dan mental yang akan
memperngaruhi hasil kerja. Menurut
Hendro P. 2001 bahwa pendokumentasian
asuhan keperawatan dipengaruhi oleh
beban kerja, dikutip dari (Arijani 2007).
Dari uji statistik didapatkan
hubungan yang signifikan antara lama
waktu tindakan perawatan langsung
dengan pendokumentasian implementasi
asuhan keperawatan. Dengan kata lain
semakin tinggi waktu yang digunakan
untuk tindakan perawatan langsung pada
klien semakin kurang dalam
pendokumentasian implementasi asuhan
keperawatan. Hal ini dipengaruhi oleh
beberapa faktor diantaranya rasio tenaga
perawat pelaksana yang tidak seimbang
dengan jumlah pasien sehingga tingkat
mobilitas tindakan perawatan langsung jadi
tinggi yang menyebabkan kurangnya
waktu untuk melaksanakan
pendokumentasian. Belum adanya job dibuat uraian tugas (job description) dan
description yang jelas juga mempengaruhi mensosialisasikannya kepada perawat yang
hasil diatas. Kurangnya motivasi dari kemudian diikuti dengan supervisi ketat
penanggung jawab ruangan untuk dan kontinyu agar sesuai dengan tujuan.
memotivasi perawat pelaksana dalam Perlu dilakukan supervisi oleh kepala
melakukan pendokumentasian. Sebab jika ruangan melalui pengamatan langsung
dilihat dari segi pengetahuan, perawat dengan dibantu suatu darfar isian chek list
pelaksana yang merupakan sasaran yang telah dipersiapkan sesuai dengan
penelitian ini merupakan perawat dengan sasaran pengamatan yang bersifat pokok
latar belakang pendidikan DIII dan strategis saja selective supervision
keperawatan yang telah tahu tentang serta menggunakan pebdekatan secara
dokumentasi asuhan keperawatan. edukatif dan suportif bukan kekuasaan atau
Menurut peneliti dengan tingkat otoriter. Perlu dilakukan penelitian lebih
mobilitas yang tinggi mengakibatkan lanjut mengenai tindakan kerawatan
adanya poin yang ada dalam penulisan langsung berdasarkan kuantitas (tenaga
dokumentasi implementasi asuhan dan tindakan).
keperawatan yang belum sempat terisi.
DAFTAR PUSTAKA
SIMPULAN DAN SARAN Allen, Carol Vestal, (1998), Memahami
Waktu perawat untuk melakukan Proses Keperawatan dengan
tindakan perawatan langsung di ruang inap pendekatan latihan; alih bahasa
interna RSUD Pamekasan masuk kategori Cristantie Efendy, EGC, Jakarta.
sedang sampai berat. Pendokumentasian Arijani, Vera D, (2007), Hubungan Beban
tindakan keperawatan langsung di ruang Kerja Perawat Dengan
rawat inap interna RSUD Pamekasan Kelengkapan Penulisan
masuk dalam kategori cukup. Adanya Dokumentasi Asuhan
hubungan yang kuat antara tindakan Keperawatan Di Ruang Rawat
keerawatan langsung dengan Inap Marwah RSU Haji Surabaya,
pendokumentasian asuhan keperawatan Skripsi tidak dipulikasikan, PSIK-
pada klien, dimana apabila semakin FIK. UNMUH Surabaya.
banyak waktu yang digunakan untuk CRBNC,(2007) Nursing Documentation,
perawatan langsung semakin banyak maka https://www.cr nbc.ca/downloads/1
pendokumentasian semakin terabaikan. 51.pdf, 28 januari 2010
Perlu ditinjau ulang kembali Efendy, Nasrul, (1995), Pengantar
kebutuhan tenaga perawat di ruang rawat Proses Keperawatan, EGC,
inap interna RSUD Pamekasan, oleh Jakarta.
kepala bidang keperawatan dengan Gillies, D.A, (1989), Nursing Management
menghitung jumlah tenaga perawat a System Approach, W.B.Soundere
pelaksana. Perawat perlu diberi motivasi, Company, Philadelphia.
reward dan dukungan dengan mengadakan FIK UMS, (2009), Pedoman Penyusunan
kesepakatan secara intern dari kepala Tugas Akhir (Karya Tulis
ruangan baik secara internal maupun Ilmiah/Skripsi), UM Surabaya.
eksternal dan kepala bidang Guidelines, (2003), The Basic Care
keperawatan dalam membuat dokumentasi Process,
asuhan keperawatan yang baik dan benar. http://www.michigan.gov/documen
Tim komite keperawatan perlu meninjau ts/cis_bhs_fhs_fall_process_37041
ulang format dokumentasi asuhan _7.pdf. Tanggal akses 28 januari
keperawatan untuk ruangan dengan 2010
mobilitas tinggi, yang tidak memerlukan Hidayat, A. Azis Alimul, (2007),
banyak waktu dengan cara PIE yang telah Metode
di uji cobakan, cek list atau sistem Penelitian Keperawatan Dan
komputerisasi. Perlu dilakukan Tehnik Analisis Data, Salemba
peningkatan kemampuan perawat Medika, Jakarta.
mengenai dokumentasi. Perlu
 (2007), Riset Keperawatan dan
Teknik Penulisan Ilmiah (Edisi 2)
Salemba Medika, Jakarta.
Ilyas, Yaslis, (2000), Perencanaan SDM
Rumah Sakit ; Teoti, metode dan
Formula, Pusat Kajian Ekonomi
Kesehatan FKM UI Depok.
Joko Suwito, (2001), Penghitungan Jasa
Asuhan Keperawatan, makalah
disajikan dalam Pelatihan
Kepemimipinan dan Manajemen
Keperawatan Angkatan III, PPNI,
Surabaya, 11-17 Maret 2001.
Mansur, Ali M, (2004) hubungan beban
kerja perawat dengan kualitas
dokumentasi tindakan
keperawatan di ruang 25 dan 28
RSUD DR.saiful anwar malang,
Skripsi tidak dipulikasikan, PSIK-
FK UB, Malang.
Nur, Mohammad, (2004), Hubungan
Faktor-Faktor Internal Perawat
Dengan Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan Di RSUD
DR. Saiful Anwar Malang, skripsi
tidak dipublikasikan, PSIK-FK
UB, Malang.
Nursalam Dan Siti Pariani, (2000),
Pendekatan Praktis Metodologi
Riset Keperawatan, CV. Sugeng
Seto, Jakarta.
Nursalam, (2001), Proses Dokumentasi
Keperawatan, Salemba Medika, Jakarta.
(2002), Manajemen Keperawatan
Aplikasi Dalam Praktek
Keperawatan Profesional,
Salemba Medika, Jakarta.
(2003), Konsep Dan Penerapan
Metode Penelitian Ilmu
Keperawatan Pedoman Skripsi
Dan Instrumen Ilmu Keperawatan,
Salemba Medika, Jakarta.
(2007) Proses Dokumentasai
Keperawatan (edisi 2), Salemba
Medika, Jakarta.
PPNI. Tim Departemen Kesehatan RI.
1994, PPNI, Jakarta.
Sitorus, Ratna dan Yulia, (2006) Model
Praktek Keperawatan Profesional
di Rumah Sakit, EGC, Jakarta.
Sugiarto, dkk, (2001), Tehnik Sampling,
Gramedia Pustaka Utama, Jakarta
Sumlin, Robert, (2008), nursing
documentation standards,
http://upcoming.yahoo.com/group/
topic/58849. Tanggal akses 28
januari 2010
Tarwoto, Wartonah, (2005), Kebutuhan
dasar Manusia. Salemba Medika, Jakarta
Tyo, (2009), analisa-
dokumentasi-
keperawatan-pada.ht ml,
http://www. kuliah-
keperawatan.co.cc, tanggal akses 4
januari 2010.
Wilkinson, Judit M, (2007), Buku Saku
Diagnosis Keperawatan Dengan
Intervensi (NIC) Dan Kriteria
Hasil (NOC) (edisi 7), EGC,
Jakarta