Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Data Obyektif :
Klien rencana operasi hernioraphy jam 10.00 wib hari ini, klien tampak cemas, pucat,
Vital sign, TD 192/102 mmHg, Nadi 88 x permenit, RR 22 x per menit, Suhu 36.5 0C.
Klien juga kadang tampak meringis menahan sakit pada lipatan paha sebelah kanan,
skala 3. Benjolan dilipatan paha kanan klien hilang ketika ditekan, tapi kemudian
muncul kembali.
Pemeriksaan Fisik
- Kebersihan rambut : bersih, keramas setiap hari
- Kulit kepala : bersih, ketombe tidak ada
- Kebersihan kulit : Kulit bersih, lesi tidak ada, hanya sedikit bekas
operasi di abdomen bawah
- Higiene rongga mulut : rongga mulut bersih, karies gigi ada, karang gigi
ada
- Kebersihan genitalia : bersih
- Kebersihan anus : bersih
3. Pola Eliminasi
Data Subyektif
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x sehari konsistensi padat dan BAK klien
sehari 3-4x, warna jernih kekuningan
b. Sejak sakit
Klien mengatakan sejak sakit BAB dan BAK klien tidak menentu, kadang sehari
1x, kadang 2 hari sekali konsistensi padat dan air seni kekuningan
Data Obyektif
Selama di RS klien tidak ada gangguan pola eliminasi BAB maupun BAK
Pemeriksaan Fisik
- Peristaltik usus 8 x/menit
- Palpasi suprapubika teraba kosong
- Mulut urethra tampak bersih, tidak ada peradangan
- Anus tidak tampak adanya peradangan dan hemoroid
- Nyeri ketuk ginjal kiri dan kanan : negative
Perkusi: Sonor
Batas paru hepar : ICS 4 sternalis kanan. Kes : pengembangan paru
optimal
Auskultasi : suara napas vesicular, tidak terdengar suara napas
tambahan, ronchi (-), wheezing (-) , Rales (-)
- Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas jantung : ICS 2
Batas kanan jantung : linea sternalis kanan
Batas kiri jantung : linea mid clavicula sinistra
Auskultasi
BJ IIA = tunggal, BJ II P = tunggal
BJ I T = tunggal, BJ I M = tunggal
Bunyi jantung tambahan : tidak ada
- Lengan dan tungkai
Inspeksi : tidak ada edema, clubbing finger (-)
Rentang gerak : terbatas, jika timbul benjolan akan terasa sakit jika
dibawa jalan atau beraktivitas
Refleks fisiologi : Refleks patella (+), reflex babinski (+), reflex trisep
(+), reflek bisep (+)
Refleks patologi : (-)
C. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 15/11/2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI-RUTIN
Hemoglobin (HGB) 12.9 g/dl 13-16.8
LED 13 mm/jam < 10
Leukosit (WBC) 5.250 /µL 5.000-10.000
HITUNG JENIS
Basofil 0.2 % <= 1
Eosinofil 2.3 % 1-3
Batang - - -
Netrofil segmen 63.2 % 50 - 70
HITUNG JENIS
Limfosit 28.6 % 20 – 40
HEMATOLOGI
MONOSIT 5.7 % 1 – 10
Hematokrit (HCT) 38.1 Vol % 40 – 48
Trombosit (PLT) 268.000 /µL 150.000 – 400.000
Eritrosit 4.40 juta/µL 4.5 – 5.5
NILAI ERITROSIT
VER (MCV) 86.6 FI 82 – 92
HER (MCH) 29.3 Pg 27 – 31
KHER (MCHC) 33.9 g/dl 31 – 36
HEMOSTASIS
Masa Perdarahan 3 menit/dt 1–3
Masa Pembekuan 8 menit/dt 5 – 11
FUNGSI HATI
Albumin 3.5 g/dl 3.4 – 5.0
SGOT (AST) 22 µ/L 15 – 37
SGPT (ALT) 33 µ/L 16 – 63
FUNGSI GINJAL
Ureum 29.0 mg/dl 14.9 – 38.5
Creatinin 1.4 mg/dl 0.70 – 1.30
DIABETES
Glukosa Sewaktu 99 mg/dl 74 – 106
ELEKTROLIT
Natrium 140 mEq/L 135 – 155
Kalium 3.9 mEq/L 3.6 – 5.5
Chlorida 103 mEq/L 94 – 111
GOLONGAN DARAH AB
FAKTOR RHESUS Positif
Anti HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
Tanggal 15/11/2017
Jenis Pemeriksaan Hasil
RADIOLOGI
Foto Thorax PA Aortosclerosis
Pulmo tak tampak kelainan
15/11/2017
Jenis Pemeriksaan Hasil
Ekokardiografi LVH konsentrik dengan fungsi ventrikel kiri normal. Aorta
regurgitasi ringan
D. Terapi
Injeksi
Nama Obat Dosis Fungsi
Infus Ringer Lactat 40ml/ jam Untuk mengembalikan keseimbangan
(2 kolf ) elektrolit pada keadaan dehidrasi dan
syok hipovolemik
Infus D5% (1 kolf) 40ml/jam Untuk menyediakan cairan yang
membawa gula kedalam tubuh dan untuk
hidrasi ketika sedang operasi dan selesai
operasi
Livamin /24 jam Untuk nutrisi parenteral yang
mengandung asam amino dan elektrolit
Cefoferazon 2x1 gram Digunakan dalam perawatan, kontrol,
(sulbactam) pencegahan dan perbaikan penyakit,
kondisi dan gejala infeksi saluran
pernafasan dan infeksi bakteri (profilaksis
infeksi pre operasi), obat ini merupakan
antibiotik golongan ketiga
Amikasin 2x 500mg Untuk membunuh dan menghambat
perkembangan bakteri penyebab infeksi.
Antibiotik ini termasuk dalam antibiotic
golongan kedua.
Remopain 2x 1a Untuk perawatan nyeri pasca operasi
Plasminex 3x500mg Untuk mencegah, menghentikan ataupun
mengurangi perdarahan
Hypobac 2x100mg Digunakan dalam perawatan, control,
pencegahan dan perbaikan penyakit,
kondisi dan gejala infeksi intra abdomen,
infeksi tulang, infeksi saluran kemih,
infeksi jaringan lunak.
Omeprazole 2x40mg Untuk mengurangi sekresi asam lambung
Oral
Canderin 1x8 mg Untuk hipertensi dan gagal jantung
serta gangguan fungsi sistolik
ventrikel kiri
Losartan 1x50mg Untuk menurunkan tekanan darah
tinggi
E. Analisa Data
Tanggal Data Subjektif/Objektif Problem Etiologi
22 DS : Ansietas Krisis situasi
november - Klien mengatakan cemas
2017 mau operasi
Jam 07.00 - Klien mengatakan ini
operasi hernia yang
ketiga, tapi tetap merasa
cemas
- Klien dan keluarga
mengatakan klien tadi
malam susah tidur,
gelisah karena takut mau
operasi
DO :
- Klien tampak pucat dan
cemas
- Klien rencana operasi
hernia jam 10.00 wib
- Vital sign, TD 192/102
mmHg, Nadi 88 x
permenit, RR 22 x per
menit, Suhu 36.5 0C.
F. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi ditandai dengan gelisah
2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik ditandai dengan klien
mengatakan nyeri dlipatan paha
3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
G. Renpra
Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Ansietas NOC : anxiety level NIC :
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction
krisis situasi keperawatan 2 jam kecemasan
Mendengarkan penyebab
pada klien berkurang, dengan
kecemasan klien dengan penuh
kriteria hasil :
perhatian
- Menunjukkan wajah tenang
Observasi tanda verbal dan non
- TD dalam batas normal
verbal dari kecemasan klien
140/90 mmHg
Calming Technique
Menganjurkan keluarga untuk
tetap mendampingi klien
Mengurangi atau
menghilangkan rangsangan
yang menyebabkan kecemasan
pada klien
Coping enhancement
Meningkatkan pengetahuan
klien mengenai operasi hernia.
Menginstruksikan klien untuk
menggunakan tekhnik relaksasi
H. Implementasi
No
Waktu Implimentasi Respon
Dx
22/11/2017 Mengkaji Kondisi klien dan Kesadaran alert, TD 192/102
Jam 07.30
memonitor vital sign dan nyeri mmHg, Nadi 88 x/i, suhu 36.50C,
1&2
klien, menganjurkan keluarga RR 22 x/i, skala nyeri 4. Keluarga
untuk mendampingi klien selalu mendampingi klien
22/11/2017 - Melatih klien untuk teknik - Klien kooperatif dan berlatih
Jam 09.00
relaksasi untuk mengurangi cemas dan
nyerinya, skala nyeri 3
1, 2 - Mengantar klien ke UKO - Klien masih cemas, wajah
&3
tegang
- Memberi therapy antibiotik - Cefoferazon 1 gram iv
No
Waktu Implementasi Respon
Dx
23/11/2017 1,2 & - Melakukan vital sign, dan - TD 184/90 mmHg, Nadi 81 x/i,
Jam 14.00 3
menilai skala nyeri klien RR 20 x/i, Suhu 36.6 0C, Skala
nyeri 3
- Menganjurkan dan melatih - Klien kooperatif dan mengikuti
2
klien untuk melakukan teknik instruksi,, evaluasi 1 jam
relaksasi setelah itu skala nyeri 2
I. Evaluasi
No
Waktu SOAP
Dx
22/11/2017 1 S : Klien mengatakan sekarang tidak merasakan sakit, skala nyeri
Jam 14.00
0, Klien mengatakan tidak cemas lagi
O : - Klien Post operasi H-0, baru dijemput dari UKO, klien tidak
merasakan nyeri, skala 0 (efek anastesi), ekspresi wajah
tenang,
- Dari UKO klien terpasang DC, terpasang drain barofag
produksi darah ±5ml, terpasang infus RL 40 tetes per menit
di metacarpal dextra dengan iv cath no.18.
- Luka post op dan drain tertutup kasa, tampak bersih, tidak
ada rembes, lokasi penusukan infus tidak ada kemerahan atau
plebitis
- Vital sign TD 150/80 mmHg, Nadi 72 x/i, suhu 36.2 0C, RR
20 x/i
- Therapi analgetik dan antibiotic tetap diberikan
A : - Ansietas teratasi
- Nyeri akut
- Resiko infeksi
P : Jam 21.00 wib nyeri akut terkontrol dengan skala nyeri 1 dan
infeksi tidak terjadi, ditandai dengan suhu 36-37 0C
- Kaji keluhan nyeri, intensitas dan durasi, perhatikan petunjuk
verbal dan non verbal
- Ajarkan latihan teknik relaksasi dan distraksi kembali
- Observasi tanda-tanda infeksi
- Anjurkan klien, keluarga dan pengunjung untuk selalu
mencuci tangan
- Monitor vital sign
- Kolaborasi dalam pemberian antibiotic dan analgetik sesuai
advice dokter
23/11/2017 2&3 S : Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi, skala nyeri 3 nyeri
Jam 19.00
seperti disayat, durasi ±2-3 menit terutama saat bergerak.
O : - Klien post operasi H-1
- Klien tampak meringis menahan sakit pada daerah operasi
saat bergerak,skala nyeri 2
- Daerah operasi dan drain tertutup kasa, rembes tidak ada,
tampak bersih, tempat penusukan infus tidak ada tanda-tanda
phlebitis. Produksi drain tidak ada.
- TD 165/80 mmHg, nadi 72 x/i, RR 20 x/i, suhu 36.40C,
- Therapi analgetik, antibiotic dan antiperdarahan tetap
diberikan
A : Nyeri akut
Resiko infeksi
P : Jam 00.00 Nyeri berkurang pada skala 1, infeksi tidak terjadi
ditandai suhu 36-370C
- Observasi vital sign
- Observasi tanda verbal dan non verbal klien
- Lakukan teknik aseptic setiap melakukan tindakan
- Kolaborasi dalam pemberian antibiotic dan analgetik sesuai
advice dokter