Sunteți pe pagina 1din 3

Interelaţiile între bolile cardiace şi cele renale reprezintă probleme relativ vechi în medicină.

Frecvenţa şi
semnificaţia lor au devenit actuale în ultimii 10 ani, mai precis în ultimii 5 ani(1,2,3). Iniţial a fost formulat conceptul
de sindrom cardiorenal (SCR), definit ca agravarea (deteriorarea) funcţiei renale secundară insuficienţei cardiace
(IC)(1,2). Întrucât SCR, definit în acest fel se întâlneşte mai frecvent în formele severe de IC cu sindrom edematos,
tratate cu doze mari de diuretice, acesta a fost asociat cu rezistenţa la diuretice(2,4). În ultimii ani, conceptul de
SCR a căpătat noi sensuri şi conţinutul său s-a extins. Astfel, o conferinţă internaţională de consens întrunind
opiniile unor lideri şi experţi în nefrologie, cardiologie, medicină de urgenţă, cardiochirurgie a stabilit că există
“sindroame cardiorenale” şi a definit 5 subtipuri ale acestor sindroame (5). În sensul definiţiei largi a termenului de
sindroame cardiorenale, sunt incluse tulburările cardiace şi renale, în care disfuncţia acută şi cronică într-un organ
poate induce disfuncţie acută sau cronică în celălalt organ(5). Rezultă astfel natura bidirecţională a influenţei
injuriei sau disfuncţiei dintr-un organ (de exemplu inimă), care produce disfuncţie sau injurie secundară în celălalt
organ (rinichi). În sensul acestei definiţii largi, SCR cuprinde o varietate largă de condiţii patologice, rezultate din
intercorelaţia reciprocă cord-rinichi. Conferinţa de consens anterior semnalată a clasificat sindroamele
cardiorenale în cinci subtipuri:
§ Tip 1: SCR acut reprezintă agravarea acută a funcţiei cardiace, care conduce la injurie şi/sau disfuncţie renală.
§ Tip 2: SCR cronic constă în tulburări cronice ale funcţiei cardiace care conduc la injurie sau disfuncţie renală.
§ Tip 3: SRC acut (sindrom renocardiac) reprezintă agravarea acută a funcţiei renale, care conduce la injurie
şi/sau disfuncţie cardiacă.
§ Tip 4: SRC cronic constă în boală cronică de rinichi, care conduce la injurie, boală şi/sau disfuncţie cardiacă.
§ Tip 5: SCR secundar constă în condiţii sistemice care conduc la injurie şi/sau disfuncţie simultană a inimii şi
rinichiului.
Cele cinci subtipuri de SCR anterior definite sunt importante sub aspect epidemiologic, clinic şi terapeutic şi sunt
utile pentru practica medicală. În fapt, separarea între ele este adesea dificilă şi există suprapuneri de situaţii;
adesea este greu de recunoscut care este organul primar disfuncţional şi care generează lanţul patogenic.
Pentru cardiologi, interniști şi intensivişti, primele două tipuri de SCR (SCR acut şi SCR cronic) sunt cele mai
importante sub aspectul diagnosticului, prognosticului şi tratamentului. Separarea între ele este în parte arbitrară.
În tipul 1 (SCR acut) apariţia sau agravarea funcţiei renale complică IC acută şi/sau SCA, pe când în tipul 2
disfuncţia renală este rezultatul unei tulburări cronice a funcţiei cardiace. În ambele situaţii, separarea între IC
acută şi IC cronică este dificilă, cel puţin la început, ca de altfel şi între disfuncţia renală acută şi cea cronică.
Evaluările diagnostice sunt de asemenea similare în ambele tipuri, astfel încât numai după încheierea explorărilor
se poate face o separare (didactică) între cele 2 tipuri.
În lumina acestor elemente, se prezintă unitar datele cele mai importante necesare cardiologului și internistului,
atunci când formulează diagnosticul de sindrom cardiorenal.

Epidemiologie

SCR tip 1 şi 2 sunt condiţii patologice frecvente la pacienţii cu IC acută sau cronică. La pacienţii cu IC acută sau
SCA, modificarea (agravarea) acută şi/sau subacută a funcţiei renale (SCR tip 1) are o incidenţă estimată între
19-45%(6). Aproximativ 33% din pacienţii cu IM recent şi disfuncţie de VS sau IC şi aproximatv 64% din pacienţii
cu IC decompensată acut, au rata filtrării glomerulare (estimată) mai mică de 60 ml/min(7). Mai mult, agravarea
disfuncţiei renale (creşterea creatininei serice peste 0,3 mg/dl faţă de valoarea iniţială) apare la 30-45% din
pacienţii spitalizaţi pentru IC decompensată acut.
În cazul SCR tip 2/ (sindrom cardiorenal cronic), între 45 şi 63,8% din pacienţii cu IC cronică (congestivă) au
elemente care definesc prezenţa bolii renale cronice (BRC) (6,7). Adesea, disfuncţia cardiacă cronică şi BRC
coexistă, ceea ce face dificilă precizarea afectării iniţiale (cardiace sau renale).
Disfuncţia renală preexistentă internării sau apărută în cursul spitalizării pentru IC este un predictor de prognostic
negativ pentru insuficienţa cardiacă, dar şi pentru mortalitatea cardiovasculară, creşterea reinternărilor sau durata
spitalizării. Unii cercetători au semnalat creşterea riscului de deces chiar pentru creşteri mici ale creatininei serice
şi apreciază că disfuncţia renală este un indicator de prognostic pentru IC, mai puternic decât clasa funcţională
NYHA şi fracția de ejecție a VS(7,8).

Condiţii etiopatogenice

SCR se poate prezenta, pentru cardiolog sau internist fie ca o disfuncţie renală apărută în condiţiile unei IC acute
– de novo sau IC decompensată acut -, fie ca disfuncţie renală progresivă (şi eventual accelerată) în evoluţia unei
IC cronice severe. Prima eventualitate – creşterea relativ rapidă a creatininei serice, eventual oligurie şi agravarea
semnelor de IC, se întâlneşte mai frecvent în practică şi este mai bine studiată.
Grupele de pacienţi cu IC la care se dezvoltă mai frecvent agravarea funcţiei renale în cursul tratamentului sunt
numeroase: IC clasele funcţionale III-IV NYHA, IC tratate cu doze mari de diuretice, IC prin disfuncţie sistolică, şi
în special cu sindrom de debit mic, IC tratată cu ACE –I (sau ARB), pacienţi cu diabet zaharat sau hipertensiune
arterială, disfuncţie renală în istoric, pacienţi vârstnici(2,6).
Severitatea IC este prima remarcă: ea poate fi acută sau poate fi IC cronică avansată, cu sindrom edematos,
progresiv nonresponsiv la tratamentul diuretic optim. SCR este mai sever la pacienţii cu IC şi fracție de ejecție
(FE) semnificativ scăzută, unde poate atinge o incidenţă de peste 50% la pacienţii cu sidrom de debit mic. Se
poate întâlni însă şi în IC cu FE conservată, la aproximativ 1/3 din cazuri(5,7). Scăderea răspunsului la diuretice,
până la refractaritate la dozele optime este un marker de IC severă, dar şi un factor de risc de dezvoltarea a
SCR(4,9). În IC cu congestie sistemică, expansiune volemică şi hiponatremie, sunt întrunite condiţiile fiziopatologice
ale SCR: scăderea debitului sangvin şi a presiunii de perfuzie renală, congestie renală prin creşterea presiunii
venoase centrale, activare intensă hormonală. Disfuncţia renală preexistentă SCR este relativ frecventă, ea
întâlnindu-se la aproximativ 25-30% din pacienţii cu IC cronică (clearance creatinină mai mic de 60 ml/min).
Diabetul zaharat, hipertensiunea arterială (HTA) sunt condiţii patologice care produc limitare funcţională renală şi
sunt factori potenţiali ai SCR.
Fiziopatologie
Fiziopatologia SCR cuprinde mai multe secvenţe care trebuie integrate într-un tot. Rinichiul este afectat parţial
diferit în IC acută şi în IC cronică; el este interesat funcţional şi lezional, în primul rând prin modificările
hemodinamice, activarea neurohormonală şi acţiunile medicaţiei(3,5).
Punctul de vedere acceptat ca principal în patogenia SCR subliniază că injuria renală şi disfuncţia renală sunt
rezultatul hipoperfuziei renale din IC. Scăderea debitului cardiac, a fluxului sangvin renal, vasoconstricţia arteriolei
eferente, activarea neurohormonală (SNS, SRA, AVP etc) sunt urmate de modificări subsecvente ale circulaţiei
intrarenale şi resorbţie tubulară de sodiu şi apă(1,5,10). Presiunea venoasă centrală crescută şi transmisă la nivelul
venelor renale, reduce suplimentar rata filtrării glomerulare şi este un determinant puternic al agravării afectării
funcţiei renale(1). În cazul IC cronice cu SCR tip 2, intervin scăderea cronică a DC şi hipoperfuzia cronică, cu
efecte atât hemodinamice, cât şi inflamatorii subacute, apoptoză, fibroză şi scleroză(1). În clinică, între 45 şi
63,3% din pacienţii cu IC cronică, au elemente care definesc prezenţa bolii cronice de rinichi (BCR).
Tratamentul medical al IC poate să contribuie la producerea SCR. Administrarea de doze din ce în ce mai mari de
diuretice pentru a reduce sindromul edematos din IC a fost implicată în agravarea disfuncţiei renale (4,9).
Diureticele de ansă folosite în doze progresive pentru reducerea sindromului edematos în IC severe devin mai
puţin eficiente instalându-se o stare de relativă refractaritate. Ele produc depleţie volemică, scăderea perfuziei
glomerulare şi creşterea creatininei serice; în plus induc activarea excesivă neurohormonală (în special SRA), cu
scăderea suplimentară a filtratului glomerular şi creşterea reabsorbţiei tubulare de sodiu. Scăderea răspunsului la
diuretice în condiţii de congestie sistemică poate rezulta, de asemenea, din retenţia de sodiu post diureză. Dovezi
ale efectelor negative ale rezistenţei la diuretice în IC avansată au fost aduse de studiul PREISE (1153 pacienţi cu
IC cronică severă). Dozele mari de diuretice s-au asociat independent şi semnificativ statistic cu mortalitatea (HR
1,37), moartea subită (HR 1,34) şi deces prin insuficienţă de pompă (HR 1,5). Studiul conchide că rezistenţa la
diuretice este un indicator de prognostic sever în IC cronică. În plus, alte tipuri de diuretice folosite în tratamentul
IC pot influenţa funcţia renală. Administrarea de antialdosteronice, adăugate la ACE-I (ARB) şi diureticele de ansă
poate creşte semnificativ potasiul seric, împreună sau nu cu agravarea disfuncţiei renale(11). Un studiu canadian
populaţional (2004) a semnalat, după introducerea spironolactonei pe scară mare în tratamentul IC, creşterea
ratei spitalizărilor şi a mortalitătii prin hiperkaliemie, în special la vârstnici cu rata filtrării glomerulare mai mică de
60 ml/min şi la cei cu creatinină serică 1,5-2,0 mg/dl(12).
În afară de diuretice, tratamentul IC cu ACE-I (ARB) poate contribui la apariţia unui SCR. Administrarea de ACE-I
în IC, este o indicaţie de grad 1A, dar în studiile clinice mari, includerea pacienţilor cu valori ale creatininei serice
> 2 ml/dl a fost sever limitată sau contraindicată. În clinică însă, administrarea de ACE-I poate conduce adesea,
temporar, la apariţia sau agravarea disfuncţiei renale(13). Creşterea nivelului creatininei serice cu aproximativ 30%
faţă de valoarea iniţială a fost semnalată la aproximativ 1/3 dintre pacienţii cu IC severă, iar întreruperea
medicaţiei a fost necesară la aproximativ 5%(1,4). De regulă, întreruperea terapiei cu ACE-I este necesară
(obligatorie) la valori ale creatininei serice > 3 mg/dl. Valorile creatininei pot reveni la nivelele anterioare în 7-10
zile şi, în aceste cazuri, administrarea de ACE-I poate continua, eventual cu doze mai mici(1).
Grupul de pacienţi la care poate apărea agravarea funcţiei renale şi SCR după administrarea de ACE-I (ARB)
cuprinde: IC cronice clasele III-IV NYHA, tratamentul diuretic intens, disfuncţia renală preexistentă (creatinină
>1,4 mg/dl), tendinţa la hipotensiune arterială, tratamentul cu AINS.
Mecanismele prin care medicaţia activă (diuretice şi ACE-I (ARB), contribuie la disfuncţia renală sunt predominant
hemodinamice. Diureticele de ansă induc hipovolemie, eventual hipotensiune, scăderea RFG şi hiperactivarea
SRA. ACE-I produc frecvent, în caz de IC cu disfuncţie sistolică, hipotensiune arterială şi, prin reducerea
vasoconstricţiei eferentei (mediate prin Ag II), scăderea filtratului glomerular.
Relaţia dintre disfuncţia cardiacă şi disfuncţia renală este bidirecţională, ambele având mecanisme patogenice
commune. Activarea SRA, activarea SNS, scăderea perfuziei de organe şi ischemia, inflamaţia, creşterea stresului
oxidativ sunt determinanţii principali ai injuriei cardiace şi renale. Activarea acestor mecanisme prin disfuncţia
unui organ (de exemplu, inima), produce sau exacerbează injuria sau disfuncţia în celălalt organ (respectiv
rinichiul)(5,10).

Diagnostic

Diagnosticul SCR se bazează în practică pe monitorizarea nivelului creatininei serice şi a RFG la pacienţii cu IC şi
risc de apariţie (agravare) a unei disfuncţii renale. Creşterea creatininei serice cu mai mult de 30% faţă de nivelul
iniţial, eventual reducerea diurezei la doze adecvate de diuretice, agravarea semnelor şi simptomelor de IC sau
absenţa regresiei tulburărilor hemodinamice, eventual modificări ale constantelor biologice sunt elementele
curente de diagnostic. Mai recent este subliniat rolul biomarkerilor în diagnosticul diverselor tipuri de SCR şi ca
“ţintă” pentru tratament(5).
Peptidele natriuretice (BNP şi NT-proBNP) sunt crescute semnificativ în IC acută şi cronică şi SCA. Ele sunt, de
asemenea, crescute la pacienţii cu SCR, urmare a unei IC acute. Valori crescute au fost însă semnalate în injuria
renală, chiar în absenţa IC clinice, posibil prin reducerea clearance-ului renal.
Sunt în studiu mai mulţi biomarkeri pentru condiţii asociate cu disfuncţie renală, ischemie sau nefrotoxicitate:
Cystatin C (estimarea funcţiei glomerulare), neutrophil gelatinase – associated lipocalin-NGAL (marker de injurie
renală ischemică sau nefrotoxică), kidney injury molecule-1 (KIM-1), N-acetyl-B-(D) glucosaminidase,
interleukina-18 (IL-18) – toţi markeri ai afectării tubilor proximali(1,5). Studiul şi monitorizarea biomarkerilor
semnalaţi poate ajuta la diagnosticul precoce al injuriei şi disfuncţiei renale, eventual la stratificarea riscului şi a
reversibilităţii tulburărilor renale, asociate diverselor tipuri de insuficienţă cardiacă.

Tratament

Tratamentul SCReste dificil şi incomplet definit(5,15). Esenţial este tratamentul corect al IC, adaptat la tipul IC
acute sau cronice şi reducerea sau eliminarea factorilor care potenţial produc injurie şi disfuncţie renală.
Prezervarea funcţiei renale este strâns corelată de ameliorarea tulburărilor hemodinamice şi neurohormonale ale
IC.
SCR este mai frecvent în IC acută, în special la pacienţii cu sindrom de debit mic, preşoc sau şoc cardiogen. În
aceste situaţii, creşterea debitului cardiac şi restaurarea fluxului sangvin renal şi periferic este primul obiectiv.
Medicaţia inotropă (dopamină, dobutamină, norepinefină) sau inodilatatoare (inhibitori de fosfodiesterază,
milrinonă, levosimendan) este prima alegere. În SCR constituit, în cazul IC decompensate acut, medicaţia
vasodilatatoare şi diureticele de ansă (de preferat în perfuzie intravenoasă) sunt recomandate şi de ghiduri.
Ultrafiltrarea extracorporeală este utilă în IC decompensată acut, asociată cu rezistenţa la diuretice.
Sub aspect practic sunt recomandate câteva măsuri:
1. suspendarea administrării medicaţiei antialdosteronice (spironolactonă, eplerenonă) şi eventual ACE-I, dacă K
seric este mai mare de 5,5 mEq/l;
2. reducerea dozelor de ACE-I, în speranţa reducerii creatininei serice la valorile iniţiale sau stabilizarea la valori
acceptabile (2,5-3,0 mg/dl);
3. reducerea dozelor diureticelor de ansă (hipovolemie) şi, de preferat, administrarea lor în perfuzie intravenoasă
în asocierea cu doze “renale” de dopamină;
4. reconsiderarea tratamentului farmacologic al IC, cu reajustarea dozelor medicaţiei inotrope, evitarea
hipotensiunii arteriale şi hipovolemiei;
5. corectarea altor factori nelegaţi de IC şi care pot contribui la disfuncţia renală (de exemplu, anemia)(5,15,16).
Sunt în studiu medicaţii noi care au drept ţintă activarea neurohormonală şi efectele sale deletere asupra
hemodinamicii renale şi eliminării de sare şi apă. Nesiritidul (produs recombinant de natriuretic tip B), ameliorează
natriureza şi rata filtrării glomerulare, dar induce hipotensiune şi se pare că are efecte adverse semnificative
asupra funcţiei renale. Antagoniştii receptorilor de vasopresină (V2) reglează excreţia apei libere. Tolvaptanul
folosit în studiul EVREST a ameliorat simptomele şi semnele de IC decompensată acut, a crescut moderat diureza,
dar nu a produs modificări ale funcţiei renale. El este eficace în tratamentul hiponatremiei în caz de retenţie
excesivă de apă. Antagoniştii receptorilor de adenosină (V1), blochează efectele adenosinei asupra fluxului renal
şi excreţiei de apă. Rolofylina, unul din agenţii de acest tip, pare a creşte diureza şi natriureaza în asociere cu
doze mai mici de diuretice şi cu prezervarea funcţiei renale(5,15).
Ultrafiltrarea este o metodă de tratament din ce în ce mai folosită pentru a elimina excesul lichidian, în cazurile de
IC severă, cu retenţie hidrosalină refractară şi rezistență la terapia optimă cu diuretice (17). Prin ultrafiltrare,
cantitatea de sodiu şi apă îndepărtată este mai mare decât prin diuretice. În plus, ultrafiltrarea nu produce
contracţia volumului intravascular şi activare neurohormonală. Sub aspect hemodinamic, ultrafiltrarea conduce la
reducerea presiunii în AD şi în AP, creşterea debitului cardiac şi ameliorarea schimburilor gazoase. Nivelul
creatininei serice rămâne neschimbat, similar ca în cazul tratamentului diuretic corect. Ultrafiltrarea agresivă
poate converti, însă, o disfuncţie renală non oligurică, într-o insuficienţă renală oligurică, prin scăderea presiunii
de perfuzie renală.
Indicaţiile UF în tratamentul IC sunt limitate, în practică, la pacienţii cu sindrom edematos refractar la doze
optime de diuretice, sau în prezenţa insuficienţei renale.
Cel mai bun mijloc de a controla SCR este prevenţia sa. Aceasta implică adaptarea terapiei IC la condiţiile sale
hemodinamice şi clinice, la prezenţa bolilor associate (BCI, DZ, HTA, etc) şi la folosirea de agenţi terapeutici care
să prezerve sau să amelioreze funcţia renală. O funcţie renală bună contribuie substanţial la întârzierea progresiei
IC şi la reducerea morbidităţii şi mortalităţii acesteia.