Sunteți pe pagina 1din 441

Ecocardiografia Doppler

Editori

Bogdan Alexandru Popescu


Şef de lucrări ,
Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti
Director al Laboratorului de Ecocardiografie Euroecolab
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare "Praf. Dr. C. C. lliescu"

Carmen Ginghină
Profesor universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti
Şef Clinica de Cardiologie
Institutul de U rgenţă pentru Boli Cardiovasculare "Praf. Dr. C. C. lliescu"

~~
EDITURA MEDICALĂ
Bucureşti, 2011
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
POPESCU, BOGDAN A.
Ecocardiografia Doppler 1 Bogdan A. Popescu, Carmen
Ginghină -Bucureşti: Editura Medicală, 2011
ISBN 978-973-39-0712-1

1. Ginghină, Cannen

616.12-008.3-073:534.321.9

Acest volum a fost tipărit cu sprijinul


Grupului de Lucru de Ecocardiografie
al Societăţii Române de Cardiologie

Redactor: Dr. Cosmin Călin


Tehnoredactare: Dr. Cosmin Călin, Dr. Andreea Călin
Coperta: Dr. Cosmin Călin

Toate drepturile aparţin autorilor.


Reproducerea parţială sau integrală a textului, tabelelor sau figurilor din această carte, sau folosirea filmelor video
de pe DVD-ul care însoţeşte cartea este posibilă numai după obţinerea permisiunii scrise a autorilor.
Pentru Andreea Catarina, Maria, Petru şi Ileana, a cărordragoste, Înţelegere şi nesfârşită răbdare
au făcut posibil acest proiect şi altele multe.
Lor, familiei mele, le dedic această carte.

Bogdan A. Popescu

Familiei mele, din cer şi de pe pământ.

Carmen Ginghină
Autori

Carmen Cristiana Beladan Denisa Muraru


Medic specialist cardiolog Medic specialist cardiolog
Asistent universitar Doctorand
Doctorand
Elena Popa
Andreea Călin Medic specialist cardiolog
Medic specialist cardiolog
Doctorand Bogdan Alexandru Popescu
Medic primar cardiolog
Roxana Enache Şef de lucrări

Medic specialist cardiolog Doctor în medicină


Doctorand
Monica Roşea
Carmen Ginghină Medic specialist cardiolog
Medic primar cardiolog
Profesor universitar Oana Savu
Doctor în medicină Medic rezident cardiolog
Doctorand
Ruxandra Jurcut
' Răzvan Ticulescu
Medic specialist cardiolog
Asistent universitar Medic specialist cardiolog
Doctor în medicină

VII
Ecacardiagrafia Dappler

VIII
CUPRINS
Introducere XIII
Abrevieri XV
Glosar de termeni XVII

1. Fizica ultrasunetelor: principii utilizate în ecocardiografia Doppler 1


Elena Popa, Oana Savu, Bogdan A. Popescu

2. Tipuri de examinare ecocardiografică Doppler 13


Oenisa Muraru, Elena Popa, Carmen Ginghină

3. Informaţii derivate din examinarea Doppler 23


Elena Popa, Monica Roşea, Bogdan A. Popescu

4. Examinarea ecocardiografică Doppler: abordare practică 37


Bogdan A. Popescu

5. Examinarea Doppler tisular 57


Ruxandra Jurcuţ, Carmen Ginghină

6. Evaluarea Doppler a funcţiei ventriculului stâng 69


6.1 Fun cţia sistolică 71
Bogdan A. Popescu
6.2 Fun cţia diastolică 81
Carmen C. Beladan, Bogdan A. Popescu
6.3 Fun cţia globală 103
Răzvan Ticulescu, Bogdan A. Popescu

7. Cardiomiopatii 109
7.1 Cardiomiopatia dilatativă 111
Carmen C. Beladan, Carmen Ginghină

7.2 Cardiomiopatia hipertrofică 121


Carmen C. Beladan, Bogdan A. Popescu
7.3 Cardiomiopatia restrictivă 135
Carmen Ginghină, Răzvan Ticulescu

IX
1

Ecocardiografia Dopp/er

8. Cardiopatia ischemică 141


Ruxandra Jurcuţ, Carmen Ginghină

9. Valvulopatii 149
9.1 Stenozele valvulare: aspecte generale 151
Andreea Călin, Carmen Ginghină

9.2 Stenoza mitrală 157


Roxana Enache, Bogdan A. Popescu
9.3 Stenoza aortică 171
Andreea Călin, Bogdan A. Popescu
9.4 Stenoza tricuspidiană 191
Carmen Ginghină, Oana Savu
9.5 Stenoza pulmonară 199
Oana Savu, Carmen Ginghină

9.6 Regurgitările valvulare: aspecte generale 203


Andreea Călin, Roxana Enache
9.7 Regurgitarea mitrală 209
Andreea Călin, Bogdan A. Popescu
9.8 Regurgitarea aortică 225
Roxana Enache, Andreea Călin

9.9 Regurgitarea tricuspidiană 237


Oana Savu, Carmen Ginghină

9.10 Regurgitarea pulmonară 247


Oana Savu, Carmen Ginghină

1O. Proteze valvulare 251


Monica Roşea, Bogdan A. Popescu

11 . Hipertensiunea pulmonară şi funcţia ventriculului drept 273


Carmen Ginghină, Denisa Muraru, Bogdan A. Popescu

12. Patologia pericardului 299


Carmen Ginghină, Roxana Enache

13. Boli ca rdiace congenitale 309


Carmen Ginghină, Monica Roşea, Bogdan A. Popescu

X
14. Manevre respiratorii în ecocardiografia Doppler 341
Carmen Ginghină, Carmen C. Beladan, Bogdan A. Popescu

15. Ecocardiografia Doppler în tulburările de ritm şi conducere 349


Oenisa Muraru, Bogdan A. Popescu, Carmen Ginghină

16. Evaluarea Doppler a asincronismului cardiac 369


Ruxandra Jurcuţ

17. Ecocardiografia Doppler transesofagiană 381


Bogdan A. Popescu

18. Ecocardiografia Doppler de stres 395


Monica Roşea, Andreea Călin, Bogdan A. Popescu

19. Valori normale în ecocardiografia Doppler 411

Oana Savu

XI
Ecocardiografia Doppler

XII
Introducere

Mai este nevoie în 2011 de o carte despre ecocardiografia Doppler?


Deşi în ultimii ani a crescut utilizarea imagisticii prin rezonanţă magnetică sau tomografie computerizată,
ecocardiografia rămâne tehnica imagistică de prim plan în cardiologie, iar examenul Doppler a preluat
multe din vechile atribute ale cateterismului cardiac.
Bogăţia informaţiilor hemodinamice care pot fi obţinute prin Doppler nu este egalată de nicio altă tehnică
neinvazivă, metoda fiind principala tehnică ecografică în acest sens, numită de altfel "cateterul Swan-Ganz
neinvaziv" al cardiologiei moderne.
Ecocardiografia Doppler, prin diferitele tipuri de examinare, oferă date funcţionale importante,
răspunzând întrebărilor clinicianului şi oferind, dincolo de imagini atrăgătoare, informaţii esenţiale pentru
decizia terapeutică.
Disponibilitatea largă, caracterul neinvaziv, portabilitatea la patul pacientului şi în sala de cateterism/
operaţie, ca şi repetabilitatea fără risc a examinării reprezintă caracteristici care, alături de acurateţea
dovedită, fac din ecocardiografie cea mai practică şi mai larg utilizată modalitate imagistică din
cardiologie.
în plus, apariţia ecografelor "de mână" dotate mai nou inclusiv cu facilităţi Doppler va extinde şi mai mult
utilizarea acestei tehnici dincolo de laboratorul de ecocardiografie, în cele mai diverse scenarii clinice.
Pe de altă parte, folosirea metodei necesită cunoştinţe teoretice solide, înţelegerea noţiunilor, avantajelor
şi limitelor metodei, antrenament şi învăţare, practică sub supravegherea unui mentor experimentat
în scopul de a reduce variabilitatea măsurătorilor şi de a beneficia în cel mai înalt grad de potenţialul
metodei.
Acestea sunt principalele motive pentru care am considerat că o carte dedicată ecocardiografiei Doppler
este un proiect util atât pentru practician cât şi pentru medicul în formare, atât pentru cardiologi cât şi
pentru colegi de alte specialităţi implicaţi în tratamentul pacienţilor cu boli cardiovasculare .

Cartea prezintă la început premisele examinării Doppler, date despre fizica ultrasunetelor, diferitele
tipuri de examen Doppler şi informaţiile care pot fi astfel obţinute, apoi modul practic de examinare, pentru
a discuta în continuare, detaliat, rolul examinării Doppler în majoritatea patologiilor cardiovasculare.
Cartea cuprinde atât capitole "clasice", adresate celor mai frecvente patologii cardiace, prezentate în
lumina celor mai noi date din literatură şi încorporând cele mai recente recomandări ale societăţilor de
ecocardiografie, cât şi capitole rar tratate ca atare: ecografia Doppler în tulburările de ritm şi de conducere,
manevrele respiratorii, ecografia Doppler de stres.
Am încercat să ilustrăm imagistic cât mai bogat informaţiile teoretice, inclusiv prin discutarea şi
prezentarea unora din cele mai frecvente greşeli întâlnite în practică. Am inclus în carte peste 1300 de
imagini ecografice şi 140 de scheme, ca şi peste 200 de filme ecografice pe DVD-ul care însoţeşte cartea
(filme marcate în carte cu simbolul O).

XIII
În plus, am considerat utilă introducerea pe DVD a unor filme care demonstrează "pe viu", în laboratorul
de ecocardiografie, modul în care trebuie obţinute secţiunile standard ale examenului transtoracic şi modul
de mişcare a transductorului pentru trecerea dintr-o secţiune în alta şi pentru obţinerea celor mai calitative
imagini. Aceste filme originale (marcate în carte cu simbolul ) sunt incluse în capitolul "Examinarea
ecocardiografică Doppler: abordare practică" şi însoţite de comentarii audio explicative.

Credem că punctul forte al cărţii este reprezentat de echipa de autori , toţi cardiologi, ecografişti cu
experienţă, şcoliţi într-o Clinică cu tradiţie în ecocardiografie, primul loc în care aceasta s-a dezvoltat ca
tehnică aplicată şi obiect de predare.
În acest sens, cartea apare ca o continuare firească a tradiţiei publicistice a Clinicii.
Toţi autorii s-au format în acelaşi laborator, Euroecolab, primul laborator de ecocardiografie din România
care a obţinut acreditare europeană .
Toţi sunt autori de articole originale de ecocardiografie şi cardiologie în reviste de prestigiu , au experienţa
didactică a cursurilor de ecografie naţionale sau internaţionale, au prezentat lucrări originale sau conferinţe
la congrese importante, iar majoritatea au şi experienţa unor stagii de cercetare în imagistică în centre de
elită din Europa.
Fiind o carte scrisă de autori care fac zilnic ecografii folosind informaţiile ecografice pentru decizia
clinică la pacienţii pe care îi tratează, datele imagistice sunt prezentate cel mai adesea din perspectiva
utilităţii lor clinice.

În ultimă instanţă , cartea îşi propune să descrie modalitatea practică prin care utilizarea unei importante
tehnici imagistice poate ameliora calitate<;~ diagnosticului şi a îngrijirii pacienţilor cu boli cardiovasculare.
În ce măsură am reuşit în acest demers rămâne să aflăm de la cititori.

Bogdan A. Popescu Carmen Ginghină

XIV
Abrevieri

AAo aria aortei ascendente RVS rezistenţa vasculară sistemică


AAV asincronism atrioventricular s strain- deformare m iocardică
AO atriul drept SAM systo/ic anterior movement- mişcarea sistolică
AIV acceleraţia miocardică în tirnpul contracţiei izovolumice anterioară a valvei mitrale

AlnterV asincronism interventricular SIA septul interatrial


AlntraV asincronism intraventricular SIV septul interventricular
AOR aria orificiului regurgitant SR strain rate- rata deformării miocardice
AP artera pulmonară sv sinus venos
AS atriul stâng TA timpul de accelerare
AVA aria valvei aortice TAP timpul de ascensiune la pulmonară
AVC aortic va/ve c/osure- închiderea va Ivei aortice TAPSE tricuspid annular plane systo/ic excursion
-mişcarea sistolică a inelului tricuspidian lateral
AVM aria valvei mitrale
TCIV timpul de contracţie izovolumică
AVO aortic va/ve opening- deschiderea va Ivei aortice
TOO timpul de decelerare a undei O a fluxului pulmonar
CAS complianţa arterială sistemică
TOE timpul de decelerare a undei E a fluxului transmitral
CIV contracţie izovolumică
TE timpul de ejecţie
Ea elastanţa arterială
TEVO tractul de ejecţie al ventriculului drept
Ees elastanţa ventriculară telesistolică
TEVS tractul de ejecţie al ventriculului stâng
FC frecvenţă cardiacă
TPEA timpul preejecţional aortic
FEVO fracţia
de ejecţie a ventriculului drept TPEP timpul preejecţional pulmonar
FEVS fracţia
de ejecţie a ventriculului stâng
TRC terapie de resincronizare cardiacă
FOP foramen ovale patent TRIV timpul de relaxare izovolumică
FR fracţia regurgitantă
us urechiuşa stângă
1/H indicele izovolumic/heterovolumic
VB volumul bătaie
IC index cardiac ve vena contracta
lOT imagistica de tip Ooppler tisular vena cavă inferioară
VCI
IMI V interval mecanic interventricular vcs vena cavă superioară
IPM indice de performanţă m iocardică
VO ventriculul drept
IVT integrala velocitate timp
VIV velocitatea maximă a contracţiei izovolumice
MVC mitra/ va/ve c/osure - închiderea val vei mitra le
ventriculare
MVO mitra/ va/ve opening- deschiderea valvei mitrale
VM valva mitrală
PAO presiunea atrială dreaptă
VMA valva mitrală anterioară
PAPd presiunea diastolică în artera pulmonară
VMP valva mitrală posterioară
PAPm presiunea medie în artera pulmonară
PAPs presiunea sistolică în artera pulmonară VP valva pulmonară
PCP presiunea capilară pulmonară Vp velocitatea de propagare a fluxului diastolic în
PSVO presiunea sistolică ventricu lară dreaptă ventriculul stâng
PTOVS presiunea telediastolică ventriculară stângă VR volumul regurgitant
Qp debit pulmonar vs ventriculul stâng
Qs debit sistemic VTA valva tricuspidă anterioară
RFC rezerva de flux coronarian VTS valva tricuspidă septală
RVP ZVA impedanţa valvulo-arterială
rezistenţa vasculară pulmonară

XV
Ecocardiografia Doppler

XVI
Glosar de termeni

fenomen care apare la examinarea Doppler pulsat şi Doppler color la velocităţi ce depăşesc o anumită limită, constând
Alias ing în codificarea velocităţilor respective ca îndreptându-se în direcţia opusă celei reale

trunchiere; semnul "cut-off' se referă la trunchierea anvelopelor de regurgitare atrioventriculară severă, din cauza
Cut-off
presiunilor mari în camera de primire. Aspectul spectral al acestor anvelopa este asimetric, cu pantă ascendentă lentă,
intensitate grafică mare şi velocităţi reduse

cw continuous wave =Doppler spectral continuu


reprezintă diferenţa de frecvenţă generată de efectul Doppler, care constă în modificarea frecvenţei unei unde emise
Doppler shift în funcţie de direcţia şi de viteza relativă de deplasare între emiţător şi receptor. În cazul ecocardiografiei Doppler,
transductorul este emiţător de ultrasunete şi este fix, iar ţinta poate fi reprezentată de fluxul sangvin sau de ţesut.
Frecvenţa ultrasunetelor emise este modificată proporţional cu velocitatea de deplasare a ţintei şi este crescută în cazul
apropierii ţintei de transductor şi scăzută în caz contrar. Diferenţa de frecvenţă ("Doppler shift') poate fi exprimată prin
ecuaţia Doppler şi permite afiarea velocităţii şi a sensului de deplasare a ţintei

Energy loss index (ELI) este un parametru de severitate a stenozei aortice, care nu face parte din examinarea de rutină şi care reprezintă
coeficientul de pierdere a energiei, ca măsură a postsarcinii ventriculului stâng în condiţiile unui recuperări semnificative
a presiunii în aorta ascendentă

fps frames per second (cadre pe secundă); vezi şi frame rate

Frame cadru, secvenţă statică din examinarea ecocardiografică

numărul de cadre pe secundă din care este compusă imaginea ecocardiografică în mişcare , exprimat în fps. Cu cât
Frame rate acest număreste mai mare, cu atât creşte rezoluţia temporală a imaginii. Factorii principali care influenţează rezoluţia
temporală sunt adâncimea şi lărgimea sectorului analizat; cu cât acestea sunt mai mici, cu atât se obţine un frame rate
mai înalt

amplificarea semnalului recepţionat. in cazul imaginii bidimensionale, creşterea acestuia creşte vizualizarea elementelor
Gain
de la periferia fasciculului de ultrasunete, cu preţul scăderii rezoluţiei laterale. În cazul ecografiei Doppler spectral şi
color, valoarea sa trebuie să fie reglată la un optim pentru a nu sub- sau supraestima velocităţile interogate

Ghosting "imagine fantomă"; artefact ce poate apărea la examinarea Doppler color, în general din cauza unei valori prea mari a
gain-ului color, care constă în prezenţa unor semnale cedate color în regiuni în care nu ar trebui să apară (de ex. în zona
miocardului când setarea este făcută pentru examinare de tip Doppler sangvin)

filtru aplicat velocităţilor receptate în ecografia Doppler pentru a selecta velocităţile ce au o valoare peste un anumit
High pass filter prag. Utilizarea sa principală este în examinarea de tip Doppler sangvin, când sunt astfel selectate velocităţile mai mari
corespunzătoare fluxului sangvin şi respinse cele inferioare, generate de ţesut. Această noţiune are aceeaşi semnificaţie
cu cea de "/ow ve/ocity reject"

filtru aplicat velocităţilor receptate în ecografia Doppler pentru a respinge velocităţile ce au o valoare peste un anumit prag.
High velocity reject Acest filtru se utilizează în ecografia Doppler sangvin pentru a respinge velocităţile foarte înalte, ce reprezintă zgomot
termic, iar în ecografia Doppler tisular se utilizează pentru a respinge velocităţile corespunzătoare fluxului sangvin, ce
sunt mai ridicate decât velocităţile tisulare. Această noţiune are aceeaşi semnificaţie cu cea de "/ow pass fi/ter"

High Pulse Repetition reprezintă o variantă de Doppler pulsat, în care sunt interogate mai multe eşantioane pe direcţia fasciculului de
Frequency (HPRF) ultrasunete, cu avantajul unei limite Nyquist crescute şi cu dezavantajul ambiguităţii localizării velocităţii obţinute

limita maximă a diferenţei de frecvenţă ce poate fi reprezentată prin Doppler pulsat sau color fără apariţia fenomenului
Limită Nyquist
de a/iasing; valoarea sa este jumătate din frecvenţa de repetiţie a pulsuri lor

filtru aplicat velocităţilor receptate în ecografia Doppler pentru a selecta velocităţile ce au o valoare sub un anumit prag .
Low pass filter Acest filtru se utilizează în ecografie Doppler sangvin pentru a selecta velocităţile mai mici decât cele ce reprezintă
zgomot termic, iar în ecografia Doppler tisular se utilizează pentru a selecta velocităţile , ce sunt mai scăzute decât
velocităţile corespunzătoare fluxului sangvin . Această noţiune are aceeaşi semnificaţie cu cea de "high velocity reject"

XVII
Ecocardiografia Doppler

filtru aplicat velocităţilor receptate în ecografia Doppler pentru a respinge velocităţile ce au o valoare sub un anumit
Low velocity reject prag. Utilizarea sa principală este în examinarea de tip Doppler sangvin, când sunt astfel respinse velocităţile mai mici
generate de ţesut şi păstrate cele corespunzătoare fluxului sangvin. Această noţiune are aceeaşi semnificaţie cu cea
de "high pass filter"

este un parametru de severitate a stenozei aortice , care nu face parte din examinarea de rutină şi care reprezintă
LV percentage stroke work
cantitatea de energie pe care ventriculul stâng o pierde în fiecare sistolă din cauza existenţei obstacolului reprezentat
loss (%SWL) tie stenoza aortică

Mirroring "oglindire"; artefact întâlnit la examinarea Doppler spectral, care constă în replicarea anvelopei Doppler "în oglindă" de
cealaltă parte a liniei de zero; de obicei acest artefact se diminuează sau dispare prin reducerea gain-ului spectral.

Offline obţinut prin post-procesare, cu ajutorul unor programe specializate

Online obţinut în timp real, în timpul examinării ecocardiografice

proxima/ isove/ocity surface area - metodă de evaluare cantitativă a valvulopatiilor, bazată pe principiul conservării
PISA
masei , utilizănd fenomenul de formare a unor fronturi concentrice hemisferice în apropierea orificiului regurgitant sau
stenotic, al căror flux este egal cu cel prin orificiul respectiv

Pressure half-time (PHT) timpul in care gradientul de presiune scade la jumătate din valoarea sa iniţială

reprezintă frecvenţade repetiţie a pulsurilor de ultrasunete în examinarea Doppler pulsat şi color. Valoarea maximă a
Pulse repetition frequency velocităţilor
ce pot fi evaluate depinde de valoarea frecvenţei de repetiţie , iar determinantul principal al acesteia este
(PRF) adâncimea la care se realizează interogarea - cu cât adâncimea este mai mică, cu atăt se pot evalua velocităţi mai
mari

PW pulsed wave- Doppler spectral pulsat

"zonă de interes"; pentru analiza deformării miocardice se poate alege o anumită zonă de mici dimensiuni pentru
Region of interest (ROl) imagistica de tip Doppler tisular sau miocardul unei întregi cavităţi pentru ecocardiografia de tip speckle tracking

Rocking dehiscenţă de proteză

strain postsistolic = deformare ventriculară caracteristică sistolei ce are loc după inchiderea -valvei ventriculoarteriale ,
SPS ineficientă pentru ejecţia sistolică şi dezavantajoasă pentru umplerea diastolică

deformare miocardică- parametru procentual ce reprezintă deformarea (alungi rea sau scurtarea) unui segment raportat
Strain la dimensiunea sa iniţială, parametru ce nu ia în considerare mişcările pasive ce pot fi redate de velocitatea miocardică

rata deformării miocardice, parametru exprimat in s·' ce descrie viteza cu care se produce deformarea - între două
Strain rate segmente care se alungesc sau se scurtează cu acelaşi procent, segmentul cu o performanţă superioară este cel care
atinge dimensiunea finală mai rapid

.distanţa bătaie" - reprezintă distanţa pe care o străbate fluxul sangvin la fiecare bătaie cardiacă şi este evaluată prin
Stroke distance măsurarea integralei velocitate timp de la nivelul respectiv

Tissue Doppler imaging imagistica de tip Doppler tisular


(TDI)
timpul până la "vârful" unei unde de pe anvelopa Doppler; de ex. in cazul velocităţii tisulare sistolice S, acest interval se
Time-to-peak măsoară de la debutul complexului QRS până la momentul atingerii velocităţii maxime a undei S

Tissue synchronicity metodă bazată pe imagistica Doppler tisular color, ce codifică diferenţele temporale între momentele atingerii velocităţii

imaging (TSI) maxime sistolice a diferitelor segmente miocardice, oferind astfel o măsură a asincronismului contracţiei ventricul are

"reprezentarea vectorială a fluxurilor sangvine"; este o tehnică derivată din examinarea Doppler color care permite prin
Vector flow mapping (VFM) intermediul unor programe dedicate reprezentarea flu xurilor sangvine independent de direcţia lor faţă de fasciculul de
ultrasunete

zona cea mai îngustă a fluxului sangvin printr-un orificiu stenozant sau regurgitant, care corespunde ariei efective a
Vena contracta orificiului, respectiv cu dimensiuni mai mici decât aria anatomică a orificiului

Zoom magnificare a imaginii

filtru aplicat velocităţilor receptate in ecografia Doppler sangvin pentru a respinge velocităţile cauzate de ţesut ("perete")
Wall filter şi a selecta astfel informaţiile relevante legate de fluxul sangvin. Elementele care caracterizează semnalul tisular şi pe
care acest filtru le recunoaşte şi respinge sunt în principal velocităţile mici şi amplitudini mari, provenite de la structuri
hiperreflective

XVIII
EFECTUL DOPPLER ŞI UTILIZAREA SA ÎN
ECOCARDIOGRAFIE

Efectul Doppler reprezintă modificarea frecvenţei unei unde


percepute de un observator aflat în mişcare relativă faţă de
sursa undei. Astfel, efectul Doppler apare dacă se modifică
poziţia sursei faţă de observator sau invers; frecvenţa undei
creşte când cele două se apropie şi scade când cele două se
îndepărtează (Fig. 1). Un exemplu clasic al efectului Doppler în
cazul sunetelor este modificarea frecvenţei semnalului sonor
emis de sirena unei ambulanţe care trece cu viteză constantă Figura 2. Christian Andreas Doppler
pe lângă un observator. Când ambulanţa se apropie, semnalul (1803 - 1853), matematician şi fizician
austriac care a descoperit efectul ce ii
sonor auzit are o tonalitate mai înaltă decât atunci când se
poartă numele.
îndepărtează.

Acest efect a fost descris în 1842 de către matematicianul şi


Ueb« dus
fizicianul austriac Christian Andreas Doppler (Fig. 2), teoria
sa "Despre lumina colorată a stelelor binare şi a altor corpuri
farbige Lithi der Doppelsteme
cereşti" fiind prezentată în faţa Societăţii Regale de Ştiinţă din
Bohemia (doar cinci ascultători fiind prezenţi la acel moment!)
şi publicată în anul1843 (Fig. 3). 1 În lucrarea originală, plecând Gestirne des Hinunels.
de la premisa că anumite proprietăţi ale luminii emise depind
de mişcarea relativă dintre observator şi sursă, Doppler a l"<'I'>~Urll ~i ner d.,. Brlldley'lioche AIHlrnUJoa - T6"eorea at. lnte-
sugerat că mişcarea relativă a stelelor (care în mod normal grlren<ltll Tltell In sicli ecbli<'-d"o all~ciaere-. Tbeoric.
emit lumină albă) le determină un aspect colorat- albastru în
cazul apropierii şi roşu în cazul îndepărtării, prin modificarea ,....
(JllrJstlin -Doppler

Figura 3. Coperta lucrării "Despre lumina colorată a stelelor binare şi a altor


corpuri cereşti" la prima sa apariţie in 1843.

lungimii de undă . Deşi exemplificarea respectivă s-a dovedit


incorectă, principiul este valid, iar efectul a fost verificat ulterior
în 1845 pentru undele sonore de către Buys Ballot, care a
aşezat muzicieni (suflători) pe marginea unei căi ferate şi pe o
platformă ataşată unei locomotive, toţi emiţând aceeaşi notă .
În timp ce în cazul muzicienilor în repaus se percepea nota
cântată, în cazul apropierii trenului sunetul era perceput ca
fiind mai înalt, în timp ce în momentul îndepărtării lui sunetul
era perceput mai grav.

Figura 1. Reprezentare grafică a efectului Doppler. Sursa undei se afiă in mişcare Efectul Doppler se aplică în cazul oricărei unde, acustice sau
de la dreapta la stânga şi este figurată printr-un cerc. Primul observator, spre electromagnetice, având utilitate în nenumărate domenii , cum
care se îndreaptă sursa undei, receptează o frecvenţă crescută a undelor, iar ar fi : astronomie, fizică, aviaţie, meteorologie şi med i cină.
pentru observatorul din dreapta, de care sursa undei se îndepărtează, frecvenţa
undelor este mai mică (sursâ: Wikipedia).

1
Ecocardiografia Doppler

direcţie de propagare
IJ Figura 5. La interfaţa dintre
două

şi
medii cu densităţi diferite,
o parte din ultrasunetele em ise
de transductor vor fi reflectate
o altă parte refractate.
Reflexia reprezintă întoarcerea
·ultrasunetelor sub acelaşi unghi
(a) faţă de perpendiculara
pe acea interfaţă cu cel pe
ca re îl face unda incidentă.
O altă parte a ultrasunetelor
pătrunde în mediul urm ător prin
fenomenul de refracţie , prin
care ultrasunetele îşi schimbă
direcţia, făcând un nou unghi
(13) faţă de perpendiculara pe

-
direcţie de propagare
interfaţă .

f= 4 MHz
 = 0,38 mm
ţesuturile moi şi
sânge, viteza medie (v) este de 1540 m/s.
Figura 4. Reprezentare grafică a unei unde acustice. Cele două sinusoide Relaţia matematică dintre lungimea de undă, frecvenţa undei
reprezintă două unde acustice cu frecvenţe diferite. Un ciclu complet este format
şi viteza de propagare este dată de formula:
dintr-un "vârf' şi o "vale" şi distanţa corespunzătoare este lungimea de undă (Â).
"Vârfurile" reprezintă zone de compresie a mediului prin care se transmite unda
acustic ă , pe când "vă ile'' reprezintă zone de rare facţie . Amplitudinea oscilaţiei (A) A.=v/f
este ex primată în decibeli şi, pentru o undă acustică, reprezintă "tăria " sunetului.
Se observă că unda de sus are o frecvenţă mai mi că decât cea de jos, ceea ce
unde: Â =lungimea de und ă a ultrasunetelor
v = viteza de propagare a ultrasunetelor în ţesut
corespunde unei lungimi de und ă mai mari.
f = frecvenţa ultrasunetelor emise de transductor

De la aproximarea vitezei de expansiune a universului şi


determinarea momentului "big bang"-ului şi până la limita Astfel poate fi calculată lungimea de undă pentru orice frecventă
rezoluţiei spectroscopiei, de la radarele aviaţiei până la cele a transductorului, dacă se cunoaşte viteza de propagare 'a
ale poliţiei, toate se bazează pe efectul Doppler. 2 Începând cu ultrasunetelor în ţesut.
1955 s-au efectuat primele cercetări asupra efectului Doppler
Ultrasunetele emise sunt reflectate şi refractate la interfaţa dintre
în ecocardiografie , iar recunoaşterea utilităţii sale clinice s-a
2 medii cu densităţi diferite (Fig. 5), ceea ce stă la baza formării
datorat studiilor publicate în 1979 de grupul condus de Holen,3
imaginii ecocardiografice. Pe măsură ce distanţa străbătută
urmat la scurt timp de cel al lui Hatle, 4 care au arătat rolul său
creşte , ultrasunetele sunt atenuate. Când ultrasunetele
în evaluarea hemodinamică neinvazivă a valvulopatiilor.
întâlnesc structuri foarte mici raportate la lungimea lor de
Undele utilizate în ecocardiografie sunt ultrasunetele, unde undă (cum ar fi hematiile), apare un fenomen de difuziune a

acustice cu o frecvenţă de peste 20.000 Hz, superioară ultrasunetelor (Fig. 6), amplitudinea semnalului ce se întoarce
spectrului audibil de către urechea umană . Cel mai frecvent la transductor fiind de 100-1 000 de ori mai mică decât cea a
în examinarea adulţilor se folosesc transductori ce emit semnalului obţinut prin reflexie. Fenomenul de difuziune este
ultrasunete cu frecvenţa de 2 sau 2,5 MHz, în situaţii speciale esenţial în ecocardiografia Doppler.

utilizându-se frecvenţa de 5 MHz. 5


În cazul ecocardiografiei, efectul Doppler descrie modificarea
Pentru a înţelege principiile generale ale ecocardiografiei frecvenţei ultrasunetelor atunci când întâlnesc structuri aflate
Doppler sunt necesare câteva noţiuni despre fizica în mişcare (hematiile în cazul exammar11 Doppler sangvin,
ultrasunetelor. Ca orice altă undă acustică, ultrasunetele sunt respectiv miocardul în cazul interogării Doppler tisular) ,
caracterizate de zone de rarefacţie şi de compresie şi sunt
reprezentate intuitiv printr-o sinusoidă . Fiecare "vârf' şi respectiv
"vale" reprezintă o zonă de compresie, respectiv rarefacţie
a mediului prin care se transmite unda; un ciclu complet de
compresie şi rarefacţie este- exprimat ca distanţă -o lungime
de undă (A - în general în milimetri) şi - exprimat în timp - o
perioadă (T- în secunde). Inversul perioadei este frecvenţa,
reprezentând numărul de cicli pe secundă (f=1 IT, exprimată în
Hertz - 1 Hz=1 s· 1 ). Cu cât este mai mare frecvenţa, cu atât
este mai mică lungimea de undă şi invers, dacă viteza de
deplasare a undei se păstrează constantă. "Înălţimea vârfului", Figura 6. La întâlnirea dintre ultrasunetele emise de
respectiv "adâncimea văii " reprezintă amplitudinea oscilaţi ei transductor şi structuri foarte mici raportate la lungimea lor
sau, în termeni acustici, cât de "tare" este sunetul şi se exprimă de undă apare fenomenul de difuziune a ultrasunetelor,
ceea ce reprezintă împrăştierea acestora în toate
în cazul unei unde acustice în decibeli (dB) (Fig. 4). direcţiile . În această situaţie amplitudinea semnalului ce
se întoarce la transductor este mult mai mică (de aprox .
Viteza cu care ultrasunetele emise de transductor se propagă 100 - 1000 de ori) decât cea a semnalului obţinut prin
prin ţesuturi este proporţională cu densitatea acestora; pentru reflexia dată de stru cturi de dimensiuni mari.

2
Fizica ultrasunetelor

ca produsul dintre viteza cu care se deplasează observatorul şi


timpul până la întâlnirea frontului de undă:

d =V X !J.t (a)

Dar mişcarea observatorului şi a frontului de undă au avut loc în


acelaşi interval de timp !J.t. Astfel, lungimea de undă percepută
A a fost parcursă în timpul !J.t, deci !J.t este chiar perioada acestei
unde. Perioada unei unde este inversul frecvenţei sale, astfel :

----a - nJV\____
e !J.t=1 /f (b)

---..J -- (\j\j\jl Înlocuind !J.t din formula (b) în formula (a) rezultă că:

d = v/f (c)

Diferenţa dintre A0 şi A este dată de apropierea observatorului


de sursă şi este chiar d, distanţa parcursă de el:

Figura 7. Reprezentare grafică a efectului Doppler in cazul ecocardiografiei. in


Aplicând formula legată de parametrii unei unde, care stipulează
prima situaţie ţinta interogată cu ajutorul ultrasunetelor este nemişcată şi astfel
că lungimea de undă este raportul dintre viteza de propagare
ultrasunetele reflectate au aceeaşi frecvenţă cu cele incidente. În a doua situaţie
ţinta se apropie de transductor, iar ultrasunetele refiectate au o frecvenţă mai şi frecvenţa undei, şi înlocuind distanţa d din formula (c) în
mare decât a celor emise de transductor. in ultima situaţie ţinta se îndepărtează formula (d), rezultă că:
de transductor, iar ultrasunetele refiectate de aceasta au o frecvenţă mai mică
decât a celor incidente. clf0 = clf + vlf (e)
frecvenţă care creşte dacă acestea se apropie de transductor
şi scade dacă acestea se îndepărtează (Fig . 7) . Din această ecuaţie se poate exprima diferenţa de frecvenţă
dintre frecvenţa iniţială f0 şi frecvenţa percepută de către
Ecuaţia care cuantifică efectul Doppler poartă acelaşi nume şi observator fdupă cum urmează :
derivarea ei este ilustrată cu ajutorul Figurii 8.

Figura 8 reprezintă
o sursă (O) care emite unde cu lungimea de
undă A0 , căreia
îi corespunde frecvenţa f0 la viteza de propagare f - f0 reprezintă diferenţa de frecvenţă a undei dată de
c (celeritatea undei). Un observator, aflat iniţial în punctul A, se deplasarea observatorului faţă de sursă (Doppler shift) şi este
apropie de sursă cu viteza v. Astfel , observatorul va întâlni frontul notată în general ca fD, iar ecuaţia de mai sus este ecuaţia
de undă mai devreme, în punctul B, când acesta a parcurs Doppler.
distanţa A, care este lungimea de undă percepută , căreia îi
corespunde frecvenţa f la aceeaşi viteză de propagare c. În cazul ultrasunetelor efectul Doppler se aplică de două ori :
ţinta interogată (hematiile sau ţesutul cardiac) se comportă ca
un observator în mişcare faţă de sursă (transductorul) şi astfel

LJ

Figura 9. Reprezentarea unor elemente componente ale ecuaţiei Doppler.


Transductorul emite un fascicul de ultrasunete cu frecvenţa Fe (frecvenţa emisă) ,
care întâlnesc fiu xul sangvin , ce se deplasează cu viteza v sub un unghi 8. Aceste
Figura B. Reprezentare grafică a derivării ecuaţiei Doppler - exp licaţ ii in text ultrasu nete sunt refiectate cu o frecve n ţă mod ifica tă, Fr (frecvenţa refie ctată- in
(d up ă
[6]) cazul fiuxului sangvin , sub formă de difuziune).

3
Ecocardiografia Doppler

determină modificarea frecven ţei ultrasunetelor, iar când ţinta Tabelul 1. Valorile erorii procentuale introduse in calcularea vitezei ţinte i prin
ecuaţia Doppler pentru câteva valori reprezentative ale unghiului de incid e nţă.
reflectă ultrasunetele ea se comportă ca o sursă în mişcare faţă
Se re m a rcă din nou creş te rea se mn i ficativă a erorii procentuale pentru valori
de un observator (transductorul de această dată) şi determină
de peste 20° ale unghiului. Astfel , ·sunt recomand ate unghiuri de interogare cât
a doua modificare a frecvenţei . ma i mici, care să nu depăş ească valoa rea de 20°. Unghiurile de in cid e nţă ca re
d e piişesc a ceastă valoare introduc erori inacceptabile in evaluarea vitezei de
Astfel , ecuaţia Doppler devine: deplasare a ţintei şi de aceea nu sunt de utilizat in practica clin i că.

Unghi de oo
fD = 2 f0 X vie incidenţă
w 15° 20° 30° 40° 60° 90o

De asemenea , la aplicarea sa în ecocardiografie în ecuaţia Cosinus 1,00 0,98 0,96 0,94 0,87 0,77 0,50 0,00
Doppler intervine şi unghiul dintre fluxul sangvin şi fasciculul
de ultrasunete 8 (Fig. 9). Eroare
4% 6% 13% 23% 50% 100%
0% 2%
proce ntual ă

Ecuaţ ia Doppler finală , aplicată în ecocardiografie, este:


Rearanjând ecuaţ ia de mai sus poate fi calculată velocitatea
ţintei :
fD = Fr- Fe = 2 x Fe x v x cos 9/c,

unde: fD = diferenţa de frecve n ţă dintre ultrasunetele emise ş i cele v= fD X c/(2 X Fe x cos e)


receptate datorată efectului Doppler (Doppler shift)
Fr = frecvenţa ultrasunetelor refl ectate de către ţintă În cazul îndepărtării ţintei de transductor rezultatul ecuaţiei va
Fe = frecvenţa ultrasunetelor emise de că tre transductor fi negativ (frecvenţa reflectată va fi mai mică decât cea emisă
v = viteza de deplasare a ţin te i
- Dopp/er shift negativ), iar în cazul apropierii rezultatul va fi
8 = unghiul dintre fasciculul de ultrasunete ş i direcţia de deplasare
a ţi nte i pozitiv (Doppler shift pozitiv) .
c =viteza de propagare a ultrasunetelor in mediul respectiv (in cazul
flu xului sangvin- 1540 m/s ) Din ecuaţia Doppler reiese rolul foarte important al unghiului
dintre flu xul sangvin şi fasciculul de ultrasunete în calculul
valorii Doppler shift şi al vitezei fluxului, cosinusul lui fiind inclus
la numărător (Fig . 1O, 11 ).
Cosinus al unghiului de inc i denţă
1,0
Astfel , în cazul unei orientări perpendiculare a fasciculului de
0,9 ..............
0,8 ............ ultrasunete pe direcţia de deplasare a ţintei (8=90°), cos 8

0,7 .......... devine O, neînregistrându-se efect Doppler. Acest principiu este


foarte important în practica clinică şi unul dintre exemple este
~ 0,6
-~
80A
0,5

0,3
" "' '·,, legat de investigarea defectelor septale interatriale de tip ostium
secundum, a căror comunicare poate să nu fie vizualizată cu
ajutorul ecocardiografiei Doppler color în secţiune apicală
0,2
0,1
~,

,....., 4 camere, unde fasciculul de ultrasunete este perpendicular


pe direcţi a şuntului interatrial. în această situaţie , în secţiune
subcostală 4 camere , în care fasciculul de ultrasunete
0,00
10 20 30 40 50 60 70 80 90 este paralel cu direcţia şuntului interatrial , comunicarea se
Unghi de incidenţă (grade) vizualizează cu uşurinţă prin intermediul ecocardiografiei
Figura 1 O. Reprezentare grafică a rezulta telor funcţiei cosinus pentru valori ale Doppler (Capitolul Boli cardiace congenitale) . De aceea,
unghiului de incidenţă intre O şi 90°. Se rem a rcă valori ale funcţiei cosinus cu
cunoaşterea acestui principiu este esenţială pentru a putea
puţin sub 1 (peste 0 ,9) până la valori ale ung hiului de incidenţă de 20°, după care
scăderea valorilor funcţiei cosinus devine tot mai ab ruptă.
pune diagnosticul ecocardiografic corect într-o multitudine de
situaţii clinice.
Eroar e procen t ua l ă
100,00 Această dependenţă de unghiul de incidenţă duce la o deose-
90,00 / bire fundamentală faţă de ecocardiografia bidimensională ,
'"' 80 ,00
/' unde orientarea optimă a fasciculului de ultrasunete este

. /~'
~ 70 ,00 perpendiculară pe structura ţintă , pe când în ecocardiografia
]j 60 ,00 Doppler se urmăreşte o aliniere paralelă cu fasciculul de
ec.o so,oo / ultrasunete, astfel încât unghiul 8 să fie cât mai aproape
~ 40,00 / de 0° (cos 0°=1 ). Unghiuri cu valori de până la 20° sunt
:g 30,00 / acceptabile în practica clinică, erorile induse de ele în calculul
w 20,00 ./' vitezelor fiind considerate neglijabile (s;6%) .7 Valori mai mari
10,00
0,00
.-.---../'. ale unghiului determină însă grade diferite de subestimare
a Doppler shift şi a vitezelor calculate ale ţintei interogate,
o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 cu implicaţii clinice (Tabelul 1). Acest lucru este explicat de
Unghi de i nciden ţă (grade)
faptul că ultrasonografele nu includ în calcul acest unghi ,
Figura 11 . Reprezentare g rafică a erorii procentuale introduse in ecu aţi a presupunând că 8=0. Deşi ex istă în toate aparatele de
Doppler de unghiuri de inciden ţă intre O ş i 90°. Se re marcă faptul că unghiul ecocardiografie funcţi i de corecţie a unghiului, utilizarea lor
de 0° nu introdu ce nicio eroare; pe m ăs ură ce unghiul c reş te, eroarea i n trod u să
nu este recomandată datorită erorilor ce pot fi introduse prin
c reşte, fiin d se mnificativă la valori ale ung hiului de peste 20° (eroare peste 6%)
ş i ajungând pâ nă la 100% - neinregi strându-se efect Doppler când orientarea
aprecierea bidimensională a direcţiei unui flu x tridimensional. 8
fasciculului de ultrasunete este perp e ndicul a ră pe direcţia de deplasare a ţin te i.

4
Fizica ultrasunetelor

Procesul de analizare a spectrului de frecvenţe din semnalul


Doppler shift în funcţie de frecvenţa transductorului recepţionat se realizează în general prin transformarea
Fourier rapidă, o metodă matematică ce identifică frecvenţele
şi amplitudinile ce compun un semnal (analiza domeniului de

N 3D - - f - l t-.!Hz
frecvenţă) . Ulterior pe baza diferenţei dintre semnalul emis şi
~ - e - lf\ [Hz cel reflectat (Doppler shift) pentru fiecare frecvenţă ce compune
t; ls - -•-~ MHz semnalul recepţionat este calculată velocitatea ţintelor pe
~" -~G ~IHz baza ecuaţiei Doppler. Spre deosebire de frecvenţele emise
...
~151------------~~C--------------------=~~ de transductor care sunt deasupra spectrului audibil de către
g. urechea umană, între 2 şi 5 MHz, valorile Doppler shift sunt în
0 10 ~------~~----------~~~~----------~
intervalul audibil , de obicei între 5 şi 20 kHz. Ecocardiografele
sunt prevăzute cu difuzoare pentru a putea auzi acest sunet,
, care este un sunet sintetic şi nu corespunde unui sunet fiziologic,
Velocitate (m/s) cum ar fi în cazul unei fonocardiograme. Totuşi, sunetul auzit
Figura 12. Reprezentare grafică a valorilor Doppler shift rezultate din interogarea poate da informaţii despre semnalul recepţionat- sunetele mai
unor fluxuri cu velo cităţi cres căto a re , cu ajutorul unor transductori cu diferite înalte sunt expresia unor valori mai mari ale Dopp/er shift şi
frecvenţe ale ultrasunetelor emise. Se re m a rcă faptul că frecvenţele mai reduse deci a unor velocităţi mai mari ale ţintelor interogate, pe când
utilizate pentru interogare permit cu u ş urin ţă receptarea valorii Doppler shift
sunetele mai joase reflectă velocităţi mai scăzute .
co respunzătoare unor velocită ţi crescute , pe că nd transductorii cu frecvenţe
inalte au limite in evaluarea acestor flu xuri (după [9]) .
Pentru un semnal Doppler se aplică mai multe transformări
Fourier secvenţiale , existând câte o transformare în fiecare
În afara unghiului de incidenţă vitezele maxime detectabile prin
unitate de timp.10 Reprezentarea grafică a rezultatului unei
ecuaţia Doppler depind şi de frecvenţa ma x imă emisă (Fe),
analize spectrale este realizată într-un sistem de referinţă
deci de frecvenţa transductorului. Astfel , cu cât un transductor
ce reprezintă timpul pe axa orizontală şi velocitatea pe axa
are o frecvenţă mai mică , cu atât velocităţile înregistrate
verticală. Astfel, fiecare set vertical de puncte este rezultatul
vor fi mai mari. 9 ·1° Figura 12 arată interdependenţa dintre
unei transformări Fourier. Fiecare punct reprezintă o creştere
transductorul utilizat şi velocităţile maxime detectate. Şi în
foarte mică, sub 10 cm/s, a velocităţii . 1 1
această privinţă ecocardiografia bidimensională se deosebeşte
de ecocardiografia Doppler, în prima situaţie o frecvenţă mai În funcţie de ţinta aleasă pentru interogare, semnalul este filtrat
mare a transductorului fiind asociată cu o rezoluţie mai bună. corespunzător. Fluxul sangvin are velocităţi mari de deplasare,
însă amplitudinea semnalului reflectat este mică, pe când
Ecuaţia Doppler se referă la interacţiunea dintre o undă
structurile tisulare se deplasează cu velocităţi mici, dar din cauza
şi o ţintă aflate în mişcare relativă una faţă de cealaltă ; în
proprietăţilor reflectogene semnalul reflectat are amplitudine
ecocardiografie însă sunt interogate . simultan multiple ţinte
mare. Pentru evaluarea caracteristicilor flu xului sangvin şi
(de exemplu , hematiile dintr-o anumită zonă sau pe o anumită
eliminarea zgomotului şi a ecourilor tisulare semnalul este
direcţie a fluxului sangvin), semnalul recepţionat înglobând
prelucrat cu ajutorul a două filtre : primul filtru, pentru velocităţi
informaţii despre toate ţintele interogate. Astfel , procesarea
înalte (high pass filter sau /ow velocity reject) păstrează doar
semnalului recepţionat de transductor şi generarea în final a
semnalele cu velocităţi mari, fără a mai afişa semnalele cu
unei anvelope Doppler presupune mai multe etape (Fig . 13).
velocităţi mici corespunzând ţesutului miocardic. Un al doilea
În momentul receptării semnalului de către transductor, filtru pentru velocităţi joase (low pass filter sau high ve/ocity
spectrul de frecvenţe recepţionat este interpretat prin "analiză reject) respinge semnalul ce reprezintă zgomotul termic, care
spectrală ". are o velocitate mai înaltă decât cea a fluxului sangvin (Fig .
14A). Pentru a analiza velocităţi tisulare , se renunţă parţial
sau total la filtrul pentru frecvenţe înalte. Când este menţinut,
Semnal complex, compus dintr-un acesta este folosit pentru a evita ecourile venind din partea
Ultrasunetele reflectate spectru de frecvenţe provenit
de la diferite ţinte
unor structuri aproape staţionare . Filtrul pentru velocităţi joase
este păstrat şi setat astfel încât să nu înregistreze velocităţile
fluxului sangvin (Fig . 148). Aceste setări pentru a analiza viteze
tisulare se pot face şi manual, prin scăderea scalei de velocităţi
Transformare Fourier rapidă
şi prin scăderea gain-ului , pentru a suprima velocităţile înalte
ale fluxului sanguin cu amplitudini mici ale semnalului reflectat.
Pe ecografele moderne însă aceste setări se fac automat, prin
Descompunere in frecvenţe selectarea modului de operare "Doppler tisular".6
individuale, cu amplitudim difente

În urma acestor analize rezultă reprezentarea grafi că finală a


spectrului de velocităţi având pe cele 2 coordonate viteza şi
Calculul velocităţii ţintelor pe baza timpul- anvelopa Doppler spectral. În fiecare moment mişcarea
ecuaţie1 Doppler
eritrocitelor este neuniformă, majoritatea deplasându-se cu
o anumită velocitate (velocitatea punctelor cu intensitatea
grafică cea mai mare); restul eritrocitelor, numeric mai puţine ,
Reprezentarea fiecărei velocităţi cu intensitatea grafică
ce corespunde amplitudinii sale
se deplasează cu alte velocităţi , reprezentate ca puncte mai
puţin intense (Fig. 15).
Figura 13. Reprezentare schemati că a procesă rii semnalului recepţi o n at in
ecocardiografi a Doppler

5
Ecocardiografia Doppler

A B
zgomot. termic
Figura 14. Reprezentare grafică a filtrării semnalului
filtru pentru velocităţi joase
obţinut prin analiză spectrală pentru a reprezenta
doar semnalul de interes. A. Filtrare corespunzătoare
evidenţierii fiuxului sangvin . Se folosesc două filtre:
primul păstrează doar velocităţile înalte şi respinge
astfel semnalul cu velocităţi mici şi amplitudini
mari provenit de la ţesuturi ("filtru pentru velocităţi
înalte"). Un al doilea filtru respinge velocităţile înalte,
"zgomotul" semnalului , şi păstrează doar velocităţile
sub un anumit prag ("filtru pentru velocităţi joase").
B. Filtrare corespunzătoare evidenţierii velocităţilor
filtru pentru velocităţi înalte filtru pentru velocităţi joase miocardice. Principalul rol îl joacă în această situaţie
filtrul pentru velocităţi joase, care este "coborât"
astfel încât să suprime semnalul cu velocităţi
corespunzătoare fiuxului sangvin şi să păstreze doar
semnalul cu velocităţi mici şi amplitudini mari provenit
amplitudine amplitudine de la ţesuturi {după [6]).

În practică, în funcţie de ceea ce dorim să evaluăm cantitativ, fizica fluidelor, care facilitează înţelegerea deplasării fluxului
vom analiza fie semnalul cu intensitatea grafică cea mai mare sangvin în interiorul aparatului cardiovascular.
- velocitatea modală (Fig . 16)- fie pe cel cu velocitatea
maximăY În mod normal, curgerea sângelui se efectuează într-un
mod laminar, ceea ce înseamnă că există mai multe straturi
Pe baza anvelopei Doppler spectral se pot obţine pe lângă sangvine paralele în interiorul aceluiaşi vas, particulele din
informaţiile legate de velocitate şi de intensitate grafică a
semnalului şi date legate de cronologia evenimentelor din o ~~~ ---
ciclul cardiac, datorită rezoluţiei temporale foarte bune. De 1 MV VnH1X 3 06 m <.

asemenea , pe baza anumitor principii fizice se pot deriva infor- 1


MVVrn._.,.Jn 24lm\

maţii hemodinamice foarte utile în practica clinică (Capitolul MV m<lxPG 37 40 mmHg


MV m•:o::~nPG 24 55 mrnHq
Informaţii derivate din Doppler).
MVVTI Q87cm

NOTIUNI DE HEMODINAMICĂ
'
TIPURI DE CURGERE A SÂNGELUI: FLUX LAMINAR ŞI
FLUX TURBULENT

Pentru a interpreta informaţiile obţinute din examinarea


Doppler este necesară cunoaşterea unor noţiuni legate de

Figura 15. Anvelopă Doppler spectral pulsat în tractul de ejecţie VS. Pe axa Figura 16. Exemplificare a diferenţei induse de trasarea velocităţii maxime faţă
orizontală este reprezentat timpul, pe axa verticală sunt figurate velocităţile . de trasarea velocităţii modale in cazul calculului gradienţilor transmitrali mediu
Velocitatea maximă în acest exemplu este de 1,06 m/s (3), însă intensitatea şi maxim, situaţie in care este recomandată trasarea velocităţii modale. A.
grafică a anvelopei nu este maximă la acest nivel (intensitatea culorii galbene Trasarea velocităţii maxime a anvelopei Doppler continuu a fiuxului transmitral ,
in acest caz). Velocitatea de 0,94 m/s (2), figurată cu nuanţa cea mai intensă, cu calculul gradientului maxim de 37 mmHg şi a gradientului mediu de 24 mmHg.
reprezintă velocitatea majorităţii eritrocitelor in momentul respectiv (velocitatea B. Trasarea corectă a velocităţii modale pe aceeaşi anvelopă de la punctul A,
modală) . Culoarea galben pal din interiorul anvelopei reprezintă un număr mic cu alegerea conturului cu intensitatea grafică cea mai mare, care reprezintă
de eritrocite ce se deplasează cu o velocitate scăzută - in exemplul prezentat, majoritatea eritrocitelor. Astfel se calculează: gradientul maxim transmitral de
simultan cu velocităţile descrise anterior, o mică parte a fiuxului sangvin se aproape 25 mmHg şi gradientul mediu de 17,5 mmHg, diferenţă semnificativă
deplasează cu velocitatea de 0,60 m/s (1 ). faţă de trasarea velocităţii maxime.

6
Fizica ultrasunetelor

Re= p xV d X

IJ
unde: p =densitatea fluidului
v = viteza medie a fluidului
d =diametru! tubului
1J = vâscozitatea fluidului
Figura 17. Reprezentare grafică a unui flux laminar, cu straturi sangvine paralele,
cu velocităţi mai mari în centrul vasului şi velocităţi mai mici la periferie, rezultând
un flux cu front de înaintare parabolic.
Ecuaţia stabileşte un raport între forţele inerţiale şi forţele
de frecare, legate de vâscozitatea fluidului. Forţele inerţiale
conferă rezistenţă la accelerare, iar vâscozitatea conferă
fluidului rezistenţă la mişcarea particulelor din interiorul său
una faţă de cealaltă sau, altfel spus, face ca mişcarea fluidului
~ 1 să fie mai omogenă şi să se dezorganizeze mai greu. De
exemplu un fluid mai vâscos, cum ar fi mierea, are o mişcare
--------------------------~ ~ mai omogenă decât apa, care este mult mai puţin vâscoasă,
mai fluidă. Parametrul cel mai important de care depinde
apariţia turbulenţei pentru un fluid anume (cu densitate şi
vâscozitate constante) este velocitatea -cu cât aceasta este
Figura 18. Reprezentare schematică a unui flux turbulent după traversa rea unei mai mare, cu atât probabilitatea de apariţie a fluxului turbulent
stenoze, cu velocităţi neomogene, cu direcţii diferite de deplasare. este mai mare. De exemplu, după traversarea unei stenoze,
fluxul sangvin are o viteză crescută şi probabilitate foarte mare
interiorul fiecăruistrat deplasându-se cu aceleaşi velocităţi, iar
de a dezvolta turbulenţă.
diferenţele dintre straturile adiacente fiind mici, cu velocităţile
mai mari în centrul vasului şi cele mai mici la periferia sa (Fig. Fluxul turbulent evidenţiat prin metode Doppler este un semn
17). Rezultă astfel un flux cu front de înaintare parabolic; pe foarte valoros pentru evidenţierea unor situaţii patologice.
măsură ce sângele înaintează în interiorul unui vas, diferenţele Turbulenţa se poate evidenţia prin examinarea Doppler color,
de vei ocitate se măresc, continuând însă deplasarea "ordonată" prin mozaicul de culori ce exprimă neomogenitatea de viteze
pe straturi paralele. În anumite condiţii fiziologice sau patologice, sau prin culoarea verde atribuită adesea fluxului neomogen
cum ar fi la bifurcaţii sau după traversarea unei stenoze, fluxul (Fig . 19), reprezentare exemplificat§ în cazul unei regurgitări
poate deveni turbulent, cu pierderea omogenităţii vitezei mitrale (Fig. 20).
de deplasare, rezultând fluxuri dezorganizate, cu direcţii şi
velocităţi diferite, unele circulare sau cu componentă retrogradă De asemenea, cu ajutorul examinării Doppler pulsat se poate
(Fig. 18)_9 deduce un flux laminar sau mai dezorganizat după aspectul
anvelopei. O anvelopă cu un contur "subţire" este dată de un
Ecuaţia de mai jos prezice tipul de flux şi are ca rezultat un flux cu viteză omogenă, pe când o anvelopă cu contur "gros"
număr, denumit Reynolds, care în cazul curgerii sângelui în relevă velocităţi multiple şi flux turbulent (Fig . 21 ).
sistemul cardiovascular prezice apariţia turbulenţei la o valoare
de peste 2300, pe când valori sub 1200 sunt caracteristice Valorile Oopp/er shift codificate sonor aduc la rândul lor
fluxului laminar. 10 informaţii despre natura fluxului - sunetele "melodioase"

t limita de aliasing A t limita de alias ing 8


creşterea velocităţii fluxurilor ce creşterea velocităţii fluxurilor ce
se îndreaptă spre transductor se îndreaptă spre transductor

Figura 19. Reprezentarea codificării


în examinare Doppler color a fluxurilor
--1--------l~ v=O --1--------l~ v=O turbulente. Astfel, în bara de culori ce
reprezintă setarea pentru examinarea
Doppler color a ecocardiografului,
jumătatea stângă arată codificarea
color a direcţiei de deplasare a fluxului
creşterea velocităţii fluxurilor ce se creşterea velocităţii fluxurilor ce se sangvin, în mod standard roşu pentru
îndepărtează de transductor îndepărtează de transductor fluxul anterograd şi albastru pentru
fluxul retrograd, iar jumătatea dreaptă

limita de aliasing
l limita aliasing
arată codificarea color a varianţei.
Culoarea verde reprezintă în general
varianţa fluxurilor, fie ca atare (A), fie
în amestec cu culoarea ce reprezintă
direcţia de deplasare a fluxului sangvin
codificarea vitezelor fluxurilor cu varianţă codificarea vitezelor fluxurilor .cu varianţă
(B), rezultând galben-portocaliu pentru
codificarea vitezelor fluxurilor fără varianţă codificarea vitezelor fluxurilor fără varianţă fluxul anterograd şi turcoaz pentru
fluxul retrograd.

7
Figura 20. Ecografie transtoracică, secţiune apicală 4 camere. Codificarea color a varianţei la examinarea Doppler color în cazul unei regurgitări mitra le. A. Codificare
color prin culoarea verde atribuită varianţei ce caracterizează fluxul turbulent. B. Codificarea varianţei prin intermediul culorilor turcoaz şi galben. Culoarea turcoaz
semnifică flux variant ce se îndepărtează de transductor, pe când culoarea galben semnifică în acest caz tot un flux variant ce se îndepărtează de transductor, dar a
cărui velocitate foarte mare face să fie depăşită limita de a/iasing.

reflectă velocităţi uniforme şi un flux laminar, pe când sunetele LIMITELE EXAMINĂRI! DOPPLER
"aspre" reflectă o multitudine de velocităţi şi un flux turbulent,
iar sunetele foarte înalte, "siflante", reprezintă velocităţi foarte
mari şi cel mai adesea turbulenţă. LIMITE LEGATE DE PRINCIPIUL EXAMINĂRI! DOPPLER

O limită esenţială a examinării Doppler este dată de însuşi


principiul pe care se bazează . Informaţiile Doppler se referă la
viteze de flux şi nu la fluxul sangvin ca atare. Acest lucru are
foarte importante consecinţe practice. De exemplu, atunci când
este evaluată cu ajutorul tehnicii Doppler- color o regurgitare
valvulară trebuie avut mereu în minte faptul că nu se vizualizează

Figura 21. Ecografie transtoracică, secţiune apicală 4 camere, examinare Figura 22. Reprezentare schematică a vizualizării fluxurilor sangvine prin
Doppler pulsat a fluxului transmitral la subiect normal şi la pacient cu stenoză intermediul examinării Doppler. A. in cazul unei regurgitări mitra le moderate, este
mitrală. A. Subiect normal, cu anvelopă Doppler spectral pulsat cu contur net şi codificat Doppler color atât fluxul din ventriculul stâng (cu culoare mai închisă),
"s ubţire" reprezentând velocităţi omogene de deplasare a fluxului sangvin, aspect cât şi sângele atrial antrenat de fluxul regurgitant (cu culoare mai deschisă). B.
caracteristic fluxurilor !aminare. B. Pacient cu stenoză mitrală extrinsecă largă , cu În cazul unei regurgitări mitrale excentrice, deşi fluxul regurgitant are acelaşi
anvelopă Doppler spectral pulsat cu contur "gros" şi intensitate crescută a culorii volum ca cel din exemplul anterior, flu xul atrial antrenat de fluxul regurgitant este
din interiorul anvelopei, care relevă velocităţi multiple, neomogene, specifice unui semnificativ mai scăzut din cauza aderenţei flu xului regurgitant la peretele atrial
flux sangvin turbulent. prin efectul Coandă.

8
Fizica u/trasunetelor

dincolo de care încep din nou să scadă (Fig. 24). Astfel, o


regu rgitare "liberă " poate prezenta la examinarea Doppler color
velocităţi mici, fără turbulenţă şi să ne inducă astfel în eroare
cu privire la severitatea regurgitării. 9
_ _..., _____ _
LIM ITE TEHN ICE ALE EXAM I NĂRI! DOPPLER

O altă limitare importantă a · examinării Doppler este una


tehnică, legată de modul de interogare a structurilor ţi ntă.
Ultrasunetele pot fi emise şi recepţionate simultan şi continuu,
rezultând astfel examinarea de tip Doppler continuu, sau pot
exista pauze între emisia şi recepţia semnalului reflectat,
rezultând examinarea de tip Doppler pulsat. Avantajele unei
---- ... _____",._----
--
tehnici sunt dezavantajele celeilalte, fără a putea combina
într-o singură tehnică toate beneficiile. Examinarea de tip
Doppler pulsat obţine informaţii despre o arie bine delimitată,
dar velocităţ i le maxime înregistrate sunt mici (la velocităţi mari
existând ambiguitate), pe când examinarea de tip Doppler
continuu poate înregistra viteze mari, pe care le colectează de
Figura 23. Reprezentare schematică a efectului Coandă, ilustrând faptul că
încercarea de a antrena alte particule într-un jet în apropierea unei suprafeţe pe întreaga direcţie interogată, cu preţul ambiguităţii localizării.
solide are ca rezultat curbura jetului şi aderarea la suprafaţa respectivă. Când o Există o combinaţie a celor două modalităţi , examinarea de tip
suprafaţă este situată în apropierea originii jetului, antrenarea fluxului stagnant Doppler pulsat HPRF, cu care se poate detecta o velocitate
este redusă în vecinătatea structurii respective , creând un strat asimetric de
crescută cu preţul unui anumit grad de ambiguitate a localizării ,
forfecare între suprafaţa respectivă şi jet. Velocităţile jetului sunt astfel mai mari
înspre suprafaţa respectivă decât pe partea liberă, ducând la aderarea fluxului
existând mai multe eşantioane de interogare de-a lungul
la suprafaţă (după [13]). direcţiei investigate (Capitolul Tipuri de examinare Doppler).

fluxul sangvin regurgitant ca la o investigare invazivă, ci sunt Fenomenul care apare la examinarea Doppler pulsat dacă
reprezentate velocităţi de flux care pot să aparţină fluxulu i se interoghează un flux cu o velocitate superioară celei
regurgitant sau sângelui "antrenat" de regurgitarea respectivă . maxime detectabile se numeşte aliasing şi poate fi explicat
Acest lucru are o importanţă aparte în cazul regurgitării cu jet prin analogie cu mişcarea minutarului unui ceas (care ar avea
excentric, la care se vizualizează prin Doppler color o arie a doar minutarul). Dacă se filmează 'mişcarea unui minutar cu
jetului ce poate reprezenta doar 40% din aria jetului unei un cadru la 15 minute, redarea cadrelor va reflecta corect
regurgitări cu jet central, cu acelaşi volum regurgitant (Fig . mişcarea minutarului în sens orar. Dacă în schimb se filmează
22).13 Explicaţia este dată de fenomenul Coandă - descris de cu un cadru la fiecare 45 minute, înregistrarea ar sugera o
inventatorul român Henri Coandă - care constă în faptul că un mişcare antiorară a minutarului. Dacă se filmează un cadru la

fluid care ajunge în vecinătatea unei suprafeţe tinde să adere fiecare 30 minute, nu se poate preciza direcţia mişcării (Fig.
de aceasta şi în felul acesta antrenează mult mai puţine alte 25). De aceea, pentru a putea reda corect direcţia de mişcare
particule în mişcarea sa (Fig . 23). este necesar ca frecvenţa cu care se înregistrează mişcarea
- în cazul examinării Doppler pulsat, frecvenţa de repetiţie a
O altă consecinţă a vizualizării velocităţilor şi nu a fluxului ca emiterii ultrasunetelor- să fie cel puţin de două ori mai rapidă
atare este legată tot de regurgitările valvulare, la care vitezele decât un ciclu complet al frecvenţei ţintă . Dacă frecvenţa
de flux cresc odată cu severitatea regurgitării până la un punct, interogată este superioară acestei limite, denumite limită

Figura 24. Reprezentare schematică a ariei


jetului la examinarea Doppler color în cazul
regurgitării de diferite grade de severitate.
A. Regurgitare mitrală u ş oară, cu orificiu
regurgitant mic, flux regurgitant cu velocităţi
mari şi volum scăzut, ce antrenează puţin
sânge atrial şi generează o arie a jetului mică
la examinarea Doppler color. B. Regurgitare
mitrală cu orificiu regurgitant de dimensiuni
moderate, flu x regurgitant cu velocităţi
mari şi volum moderat, ce antrenează
mult sânge atrial şi generează o arie a
jetului semnificativă la examinarea Doppler
color. C. Regurgitare " liberă ", ce duce la
diminuarea semnificativă a gradientului
dintre cavităţi şi astfel la un flux regurgitant
cu velocităţi mici, care antrenează puţin
sânge atrial şi generează o arie a jetului la
examinarea Doppler color mai redusă decât
cea a regurgitării moderate.

9
Ecocardiografia Doppler

Frecvenţa cadrelor Mişcarea reală Mişcarea aparentă

la 15'
)
la 45'
) c
la 30'

Figura 25. Exemplificarea efectului generat de frecvenţa cadrelor unei filmări asupra perceperii direcţ iei de mişcare a unui minutar, efect similar celui dat de frecvenţa
de repetiţie a ultrasunetelor asupra perceperii mişcării ţintei in cazul examinării Doppler pulsat. E x plicaţi i in text.

Nyquist (care este deci egală cu frecvenţa de repetiţie/2), ceea sangvin poate fi suficientă pentru a se vizua_ljza întregul spectru
ce depăşeşte această limită va fi figurat ca venind din direcţie al velocităţii interogate (Capitolul Examinarea ecografică
opusă, fenomen denumit a/iasing. Acest lucru este valabil atât Doppler).
pentru reprezentarea spectrală a examinării Doppler pulsat
(Fig. 26), cât şi pentru interogarea Doppler color, care este un Teoretic, pentru evitarea fenomenului de a/iasing s-ar mai
tip de Doppler pulsat, cu aceleaşi limite tehnice (Fig. 27). putea creşte unghiul de insonaţie şi astfel reduce velocitatea
înregistrată . Totuşi, acest lucru nu este recomandat. După
Pentru a evita fenomenul de a/iasing, se poate scădea frecvenţa cum s-a menţionat anterior, având în vedere faptul că fluxurile
transductorului , deoarece, după cum s-a precizat anterior, la o intracardiace au un traiect complex tridimensional nu se poate
frecvenţă mai mică a ultrasunetelor emise de transductor se estima corect unghiul pe care îl creăm astfel şi nu se poate
pot înregistra velocităţi mai mari ale fluxului sangvin (Fig. 12). deduce ulterior în mod corect velocitatea reală interogată .
În unele situaţii , deplasarea liniei de zero către direcţia fluxului

Figura 26. Ecografie transtoracică, secţiune parasternală ax scurt la baza marilor


vase. Examinare Doppler pulsat la nivelul valvei pulmonare , care relevă un flux Figura 27. Ecografie transtoracică , secţiune apicală 4 camere. Regurgitare mitrală
diastolic de ambele părţi ale liniei de zero, cu o velocitate ce depăşeşte limita de severă evidenţiată prin examinare Doppler color, reprezentată printr-o culoare
a/iasing şi a cărei valoare reală nu poate fi determinată . Acest flux reprezintă o predominant albastră , corespunzătoare direcţiei jetului ce se îndepărtează de
regurgitare pulmonară moderată . De asemenea , se remarcă anvelopa sistolică transductor, cu zone de albastru deschis şi turcoaz, datorită velocităţilor mari
cu contur gros. ce reprezintă flu xul turbulent transvalvular datorat debitului retrograde, care se învecinează cu zone de culoare galben-portocalie, ce
crescut. corespund velocităţilor încă şi mai mari, ce depăşesc limita de a/iasing.

10
Fizica ultrasunetelor

Figura 28. Exemplificarea efectului de "oglindire" a anvelopei Doppler spectrale. Ecocardiografie transtoracică , secţiune apicală 4 camere. A. Flux transmitral la
examinare Doppler continuu, vizualizat atât deasupra liniei de zero (anvelopa "reală") , cât şi , cu intensitate scăzută , "in oglindă" sub linia de zero. B. După reducerea
gain-ului color se observă reducerea marcată a densităţii spectrale a anvelopei "oglindite" şi păstrarea anvelopei "reale".

SETAREA ECOCARDIOGRAFULUI • În cazul unor reflectori puternici, care lasă să treacă o proporţie
foarte mică din ultrasunetele emise, poate apărea şi fenomenul
În afară de limitele principiului Doppler şi de limitele tehnice ale de con de umbră posterior, neputând fi efectuată adecvat
metodelor de interogare, există şi numeroase probleme care pot
examinarea Doppler color în zona respectivă. Exemplul clasic
fi generate de setarea incorectă a aparatului - legate de gain ,
este dat de protezele valvulare metalice, care ecranează
scala Doppler color etc. (ex. în cazul regurgitărilor valvulare
spaţiul din "spatele" lor; de notat că e xi stă şi alte structuri care
-Capitolul Regurgitările valvulare : aspecte generale). pot avea acest efect (Fig . 30).
• Un alt artefact care poate apărea la examinarea Doppler color
ARTEFACTE ÎN EXAMINAREA DOPPLER este cel de ghosting - imagine fantomă, în care culoarea
apare şi în zone în care nu ar trebui să apară, de exemplu în
În afara limitelor menţionate anterior, pentru a putea interpreta
zona miocardului când setarea este făcută pentru examinare
corect rezultatele obţinute trebuie cunoscute şi recunoscute
de tip Doppler convenţional. Aceste artefacte sunt recunoscute
artefactele care pot apărea în timpul examinării Doppler.
ca atare când imaginea ecocardiografică este în mişcare,
• În cazul examinării Doppler spectral poate apărea un efect însă în cazul unor evaluări pe imagini statice sunt mai dificil
de "oglindire", în care anvelopa Doppler apare de ambele de recunoscut. De aceea, nu se face niciodată o evaluare pe
părţi ale liniei de zero (Fig . 28), efect diferit de cel de a/iasing un singur cadru static, fără a fi văzut contextul în care a fost
discutat anterior. Anvelopa " reală" este de obicei mai intensă , înregistrat (de exemplu , întreg ciclul cardiac). Uneori acest
iar cunoaşterea fiziopatologiei poate diferenţia decisiv între fenomen este cauzat de mişcarea unor reflectori puternici sau
cele două anvelope prin aprecierea direcţiei fluxului respectiv. poate apărea când gain-ul color este prea mare, caz în care
De asemenea, scăderea gain-ului poate reduce semnificativ acesta trebuie diminuat până când efectul dispare (Fig. 31 ). 9
mai mult anvelopa "oglindită". 9
• Reverberaţiile apar datorită unei structuri ce reflectă intens
ultrasunetele, iar uneori anumite elemente sunt duplicate atât
ca imagine bidimensională, cât şi ca imagine Doppler color
(Fig. 29).

Figura 30 . Ecografie trans esofag iană , secţiune 3 camere. Fenomen de con


de umbră posterior la pacient purtător de inel mitral care "ecranează" distal
Figura 29. Ecografie transesofagiană , secţiune în ax scurt la nivelul aortei semnalul Doppler color. Se poate observa ace la ş i fenomen ş i asupra imag inii
descendente toracice. Din cauza reverberaţiei se remarcă o imagine duplicată a bidimensionale, culoarea gri mozaicată de la nivel intraventricular fiind de
aortei descendente, distal de aceasta , ce cuprinde şi codarea Doppler color. asemenea întreruptă de conul de umbră posterior.

11
Ecocardiografia Doppler

Figura 31. Ecografie transtoracică, secţiune parasternală ax lung. Exemplificarea efectului de ghosting generat de gain color excesiv. A. Se vizualizează cu ajutorul
ex amin ă rii
Doppler color atât fluxul de culoare albastră ce reprezintă regurgitarea mitrală , cât şi un flu x mozaica!, predominant la nivelul peretelui posterior al ventriculului
stâng şi şanţului atrioventricular, generat de efectul de ghosting. B. După reducerea gain-ului color la valori optime se remarcă dispariţia fluxului mozaica! şi păstrarea
informaţiilor utile legate de fluxul de regurgita re mitrală.

Bibliografie

1. Doppler CA. Uber das farbige Lichi der Doppelsterne und einiger anderer 8. Pellett AA, Tolar WG , Merwin DG. Spectral Doppler instrumentation.
Gestirne des Himmels. Abh Kănigl Băhm Ges Wiss 1843;2:465-82. Echocardiography 2004;21 :759-761.
2. Coman IM. Christian Andreas Doppler - the man and his legacy. Eur J 9. Armstrong WF, Ryan T. Physics and instrumentation. in: Armstrong WF,
Echocardiogr 2005;6:7 -1 O. Ryan T. Feigenbaum's Echocardiography, Seventh Edition . Lippincott
3. Holen J, Simonsen S. Determin alian of pressure gradient in mitra! stenosis Williams & Wilkins 201 0;9-38.
with Doppler echocardiography. Br Heart J 1979;41 :529-535. 10. Kerut EK, Mcllwain EF, Plotnick GD. Principles of lnstrumentation and Echo-
4. Hatle L, Angelsen B, Tromsdal A. Noninvasive assessment of aortic stenosis Doppler Modalities. in : Kerut EK, Mcllwain EF, Plotnick GD. Handbook of
by Doppler ultrasound. Br Heart J 1979;43:284-292. Echo-Doppler lnterpretation, second edition. Blackwell Futura 2004:7-25.

5. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. Doppler echocardiography and color flow 11. Pellett AA, Kerut EK. The Doppler velocity waveform. Echocardiography
imaging. in: Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. The Echo Manual , 3rd Edition. 2006;23:528-530 .
Lippincott Williams & Wilkins 2007;59-79. 12. Quinones M, Otto C, Stoddard M, el al. Recommendations for Quantification
6. http://folk.ntnu.no/stoylen/strainrate/Uitrasound/index.htmi#The_ Doppler_ of Doppler Echocardiography: A Repar! From the Doppler Quantification
effect Task Force on the Nomenclature and Standards Committee of the American
Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:167-184.
7. Otto CM . Textbook of Clinica! Echocardiograhy, 3rd ed. Elsevier Saunders
2004;277. 13. Ginghină C. The Coandă effect in cardiology. J Cardiovasc Med
(Hagerstown) 2007;8 :411-4 13.

12
Ecocardiografia Doppler reprezintă o componentă indispensabilă
a oricărei examinări ultrasonografice de rutină. Avantajul principal A
îl constituie posibilitatea furnizării unor informaţii hemodinamice
de importanţă vitală pe cale neinvazivă. Deşi poate fi considerată
o modalitate complementară ecocardiografiei bidimensionale,
principiile teoretice şi instrumentele utilizate diferă în mod
substanţial între cele două (Tabelul 1).

Acurateţea rezultatelor este strict dependentă de aplicarea


unei tehnici minuţioase şi de o bună înţelegere a principiilor
hemodinamicii şi ale ecocardiografiei Doppler.

Examinarea Dopplersangvin, aplicaţia clasică a ecocardiografiei


Doppler, evaluează velocitatea fluxurilor sangvine şi cuprinde
mai multe tipuri de examinare: Doppler spectral, reprezentat
prin anvelopa Doppler, care poate fi de tip pulsat sau continuu,
şi Doppler color, reprezentat prin codificarea color a velocităţilor,
ce poate fi suprapusă peste imaginea bidimensională sau peste
8
cea de mod M.
Figura 1. Aspectul spectrogramei in funcţie de alinierea fluxului sangvin in raport
cu transductorul. A. Fluxul sangvin se îndreaptă spre transductor şi anvelopa
Examinarea Doppler tisular evaluează velocitatea de mişcare Doppler rezultată este situată deasupra liniei de zero. B. Prin angularea
a ţesuturilor (cel mai adesea a miocardului). Imagistica Doppler transductorului ace la şi flux sangvin se poate îndepărta de transductor, generând
tisular cuprinde examinări de tip Doppler pulsat şi Doppler o anvelopă Doppler sub linia de zero. Modificat după [3] .
color.
negru pe fond alb: negru - reprezintă amplitudini înalte; alb
- reprezintă amplitudini reduse, apropiate de zero; diversele
DOPPLER SANGVIN nuanţe de gri - amplitudini intermediare). Amplitudinile înalte
reflectă un număr mare de hematii cu velocitatea respectivă,
pe când amplitudinile scăzute semnifică un număr scăzut de
DOPPLER SPECTRAL
hematii. Velocitatea (axa y) este reprezentată grafic în funcţie
Velocităţile în Doppler spectral au o reprezentare grafică de timp (axa x-secvenţa temporală a ciclului cardiac).
tipică (numită spectrogramă/sonogramă 2). Aceasta se bazează
Semnul velocităţilor depinde de sensul de deplasare a ţintei
pe o scală de tonuri de gri (de exemplu în reprezentarea
(ex: fluxul sangvin) faţă de transductor:
Tabelul1. Comparaţie intre ecocardiografia bidimensională şi cea Doppler (după [1]) - velocităţile situate deasupra liniei de zero (pozitive): ţinta
(fluxul sangvin) se apropie de transductor (Fig. 1A)
Ecocardiografia Ecocardiografia
- velocităţile situate sub linia de zero (negative): ţinta se
bidimensională Doppler
îndepărtează de transductor (Fig. 18).
Ţinta Ţesut Sânge
Anvelopa de Doppler spectral oferă 3 tipuri de informaţii:
Scopul diagnosticului Anatomia Fiziologia
1. velocitate - estimare cantitativă
Tipul informaţ iei Structurală Funcţională
2. timp (moment, respectiv durată)- estimare cantitativă
Alinierea optimă intre fascicul
Perpendiculară Paralelă 3. intensitate a semnalului- estimare calitativă (Fig . 2).
şi tintă

Frecvenţa transductorului Înaltă Joasă

13
Ecocardiografia Doppler

Figura 2. Două anvelopa Doppler de regurgitare tricuspidiană. A. Exemplu de anvelopă Doppler continuu a unei regurgitări tricuspidiene uşoare. B. Exemplu de
anvelopă Doppler continuu a unei regurgitări tricuspidiene severe ("libere"). Deşi au velocitate comparabilă, in cazul B densitatea grafică crescută a anvelopei şi
aspectul asimetric cu pantă ascendentă lentă reprezintă semne specifice unei regurgitări tricuspidiene severe.

Doppler Pulsat (PW) distanţadintre transductor şi punctul exact în care se realizează


interogarea (unde se plasează eşantionul).
Definiţie: Examinarea Doppler pulsat constă în emisia
discontinuă de "pulsuri" scurte şi repetitive de ultrasunete. Din cauza timpului necesar pentru ca ultrasunetele să parcurgă
Acelaşi cristal piezoelectric emite şi receptează ultrasunetele, distanţa până la ţintă, să fie reflectate şi să se întoarcă la
iar "pulsurile" sunt emise cu o anumită frecvenţă de repetiţie transductor, PRF nu poate depăşi limita acestei latenţe de
(pul se repetition frequency- PRF). timp. Din moment ce viteza de propagare a ultrasunetelor este
constantă, PRF este practic dependent de adâncimea la care se
A nu se confunda PRF cu frecvenţa propriu-zisă a realizează interogarea, fiind invers proporţional cu adâncimea
ultrasunetelor! Făcând analogie cu apăsarea unei clape de interogare (PRF crescut la adâncimi mici - eşantionul situat
de pian, frecvenţa reprezintă tonalitatea sunetului produs, mai aproape de transductor permite înregistrarea frecvenţelor
în timp ce PRF reprezintă cadenţa apăsării repetate a mai mari fără aliasing). 5
clapei .4
Limita Nyquist = PRF/2 este limita maximă a diferenţei de
frecvenţă ce poate fi înregistrată cu Doppler pulsat; la frecvenţe
Sursa emiţătoare (cristalul piezoelectric din interiorul
peste limita Nyquist apare fenomenul de aliasing (Capitolul
transductorului) aşteaptă întoarcerea fiecărui semnal; acest
Fizica ultrasunetelor).
lucru permite atât analiza timpului de tranzit în ţesut/
sânge, cât şi a Doppler shift (diferenţa de frecvenţă dintre Aliasing: întreruperea curbei Doppler, cu afişarea velocităţilor
ultrasunetele emise şi cele recepţionate) . Pe baza timpului maxime dincolo de linia de zero, deasupra/dedesubtul acesteia
scurs între emisia şi recepţia aceluiaşi semnal se apreciază (Fig. 3), făcând imposibilă analiza cantitativă a curbei spectrale
la velocităţi superioare limitei Nyquist.

Pentru a elimina fenomenul de a/iasing la Doppler pulsat


(până la limita Nyquist, dincolo de care se recomandă
utilizarea examinării Doppler continuu), pe majoritatea
ecocardiografelor se creşte automat valoarea PRF prin
mărirea scalei de velocităţi, fiind utilă de asemenea şi
deplasarea liniei de zero în sens opus semnalului Doppler
analizat.

Prin folosirea examinării Doppler pulsat, există posibilitatea


alegerii unui anumit punct de interes pentru a fi interogat, prin
plasarea eşantionului ghidată de imaginea ecocardiografică
bidimensională (Fig. 4).

De obicei înregistrarea Doppler pulsat este afişată de aparat


în modalitatea denumită duplex (spectrogramă însoţită de
Figura 3. Ecocardiografie transtoracică, secţiune apicală 4 camere. Examinare imaginea 2D care indică poziţia eşantionului Doppler).
Doppler pulsat la nivelul valvei mitrale. Se observă un fiux sistolic, reprezentat
de ambele părţi ale liniei de zero, din cauza fenomenului de aliasing. Acest Deoarece semnalul Doppler sangvin este mai slab în comparaţie
flux corespunde regurgitării mitrale cu velocitate mare, care depăşeşte limita
cu cel produs de ţesut, care are frecvenţă şi respectiv velocităţi
Nyquist.

14
Tipuri de examinare Doppler

Figura 4. Alegerea punctului de interes pentru interogare Doppler pulsat. A. Reprezentare schematică a poziţionării eşantion ului. care permite diferenţierea a două
flu xuri situate pe aceeaşi direcţie . B. Înregistrare Doppler pulsat a fluxului in vena pulmonară superioară dreaptă , fără a detecta fluxurile intracavitare (transmitral,
tractul de ejecţie al ventriculului stâng etc.).

inferioare, prin aplicarea unui "filtru de perete" sunt afişate doar (pentru orientarea pe baza imaginii 20 a plasării cursorului şi
semnalele de înaltă frecvenţă . 6 eşantionarea continuă ghidată 20 în timp real), utilitatea sa
actuală pe sistemele ultrasonografice moderne fiind redusă.
High pulse repetition frequency (HPRF) reprezintă o variantă
de Ooppler pulsat în care multiple eşantioane (tipic între 2
Utilitatea exa m i n ă rii Doppler pulsat:
şi 5) se plasează în mod simultan pe direcţia fasciculului de
ultrasunete. 7 Scopul este augmentarea PRF şi implicit a limitei - estimarea flu xului sangvin la nivelul valvelor normale sau
Nyquist. Reprezintă o modalitate intermediară între Ooppler intravascular (la nivelul coronarelor, venelor pulmonare,
pulsat şi continuu, în sensul reducerii posibilităţii localizării venelor suprahepatice, aortei descendente etc.)
velocităţii maxime, dar cu abilitatea de a înregistra velocităţi
superioare, apropiate de cele măsurabile doar cu Ooppler - estimarea tipului de curgere a fluxului sangvin {laminar
continuu. versus turbulent - Fig. 5): în cazul fluxurilor lamina re rezultă
anvelope "goale" cu contur evident, dat de velocităţi le
A fost dezvoltat în echipamentele precedente care nu maxime majoritare, spre deosebire de fluxurile turbulente cu
ofereau posibilitatea imaginii duplex în Ooppler continuu anvelope "pline", în care spectrul velocităţilor este larg {de

Figura 5. Aspect comparativ al fluxului in tractul de ejecţie VS la un subiect normal şi la un pacient cu stenoză aortică . A. Anvelopă Doppler pulsat .,goală " , cu contur
net şi fin , reprezentând velocităţi omogene ale hematiilor la subiectul normal. B. Anvelopă Doppler pulsat .,plină " , reprezentând multiple velocităţi cauzate de turbulenţa
prestenotică .

15
Ecocardiografia Doppler

reţinut faptul că anvelopele Doppler continuu sunt mereu


"pline", din cauza eşantionării unei direcţii în întregime, care Avantajul examinării Doppler continuu faţă de examinarea
duce la colectarea unui spectru foarte larg de velocităţi) Doppler pulsat este reprezentat de posibilitatea înregistrării
de velocităţi mari (până la 9 m/s), ce ar depăşi limita Nyquist
- localizarea şi precizarea sensului unui flu x sangvin (de şi ar induce fenomenul de aliasing în examinare Doppler
exemplu în cazul unui şunt) pulsat. Dezavantajul constă în lipsa localizării precise
a fluxurilor interogate, fiind reprezentate toate fluxurile
- calculul de debite şi raportul a·cestora întâlnite pe direcţia eşantionării (Tabelul 2).

- cuantificarea asincronismulului interventricular (intervale


de preejecţie)
velocităţile
întâlnite pe direcţia de propagare a fasciculului de
- estimarea de presiuni (prin măsurarea unor intervale de ultrasunete (Fig. 6).
timp -timpul de accelerare a fluxului pulmonar)
Poate fi înregistrat şi cu ajutorul unui transductor dedicat doar
- evaluarea funcţiei diastolice. înregistrării semnalului Doppler continuu (Pedof) neghidat de
1
imaginea bidimensională, cu dimensiune redusă, ce permite
Examinarea Doppler pulsat nu este utilă pentru velocităţi accesul facil în spaţiile intercostale sau în fosa suprasternală
înalte, ci doar pentru velocităţi joase (< 2 m/s), sub limita pentru înregistrarea cu acurateţe superioară a velocităţilor
Nyquist, care însă sunt localizate strict la nivelul locului de maxime (Fig. 7).
plasare a eşantionului .

Utilitatea examinării Doppler continuu :


Doppler Continuu (CW) - măsurarea velocităţilor maxime prin valve/vase stenotice
sau defecte intracardiace
Definiţie: Constă în emisia şi recepţia continuă de ultrasunete
prin existenţaa două cristale piezoelectrice; înregistrarea -estimarea severităţii regurgitărilor valvulare pe baza formei
frecvenţelor receptate are loc concomitent cu emiterea undelor şi intensităţii anvelopei
către ţintă, fără aşteptarea întoarcerii semnalului.
- măsurarea gradientului maxim dintre 2 cavităţi pentru
Permite analiza doar a Doppler shift (M), nu şi a timpului de estimarea neinvazivă de presiuni (Qf exemplu calculul
tranzit. presiunii sistolice în ventriculul drept pe baza velocităţii
maxime a regurgitării tricuspidiene)
Consecinţa: nu poate aprecia localizarea exactă a fluxului
eşantionat corespunzător velocităţilor afişate, ci afişează toate - calculul dp/dt etc.

Figura 6. Fluxuri interogate prin Doppler continuu. A. Reprezentare schematică a recoltării informaţiilor prin Doppler continuu , incluzând toate fluxurile sangvine
întâlnite pe direcţia de interogare. B. inregistrare Doppler continuu a flu xului de regurgitare tricuspidiană. Din cauza alinierii incorecte cu intersectarea flu xului din
regiunea apicală a ventriculului stâng (vezi poziţia oblică a cursorului în imaginea 20), se înregistrează concomitent un flu x anterograd (anvelopa pozitivă) , sugerând
în mod eronat stenoza valvei tricuspide la un pacient cu stenoză mitrală şi hipertensiune pulmonară .

16
Tipuri de examinare Doppler

Tabelul 2. Comparaţie între examinarea de tip Doppler pulsat şi Doppler continuu (după [1])

Doppler pulsat (PW) Doppler continuu (CW)

Măsoară velocităţi sangvine Doar în zona de interes (în regiunea eşantionului) Pe direcţia fasciculului de US, pe toată lungimea acestuia

Rezoluţie spaţială Da - Nu

Amplitudinea maximă a velocităţilor măsurabile Joasă (de obicei< 2m/s) Înaltă (până la 9 m/s)

Transductor tip Duplex (2D+Doppler) Duplex sau Pedof

Destinat Fluxurilor lente, cu localizare determinată Fluxurilor cu velocitate mare prin valva/defecte restrictive

Estimează cu precădere Debile, funcţie diastolică , intervale de timp Presiuni, gradienţi , funcţie sistolică (dp/dt)

Prin convenţie , roşu semnifică apropierea de transductor,


albastru înseamnă îndepărtarea de transductor.

Examinarea Doppler color a fost dezvoltată pentru a putea


estima simultan velocităţi multiple în cadrul unei imagini
bidimensionale cu menţinerea numărului de cadre pe secundă
(frame rate) la o valoare rezonabilă. Astfel, în Doppler color
se transmit 3-7 pulsuri pentru fiecare linie componentă a
imaginii bidimensionale şi din semnalele înregistrate se obţine
o medie, utilizată apoi pentru estimarea valorii Ooppler shift
corespunzătoare fiecărei localizări. 2

Figura 7. Căutarea gradientului maxim în stenoza aortică folosind transductori


de tip Duplex şi Pedof. A. Înregistrare Doppler continuu cu sondă Duplex din
apical 5 camere la o pacientă cu stenoză aortică severă, gradient maxim VS-
Ao=BO mmHg, gradient mediu=56 mmHg. B. Înregistrare Doppler continuu cu
sondă Pedof din incidenţă parasternală dreaptă la aceeaşi pacientă cu stenoză
aortică severă, gradient maxim VS-Ao=162 mmHg, gradient mediu=98 mmHg.

DOPPLER COLOR

Foloseşte o tehnologie similară examinării Doppler pulsat,


având în consecinţă aceleaşi limite legate de existenţa limitei
Nyquist şi de aliniere.

Reprezentarea sa este sub forma unei imagini codate color


suprapuse fie peste imaginea bidimensională (Fig . SA), fie
peste înregistrarea de mod M (examinare mod M color- Fig.
88). Prelucrarea semnalului receptat pentru reprezentarea
Doppler color este diferită faţă de cea utilizată pentru imaginea
Figura 8. Utilizarea examinării Doppler color suprapuse peste imaginea
bidimensională şi cea de mod M şi din această cauză
bidimensională şi de mod M. A. Înregistrare 2D şi Doppler color la un pacient
suprapunerea imaginilor nu este în timp real. Având în vedere cu regurgitare mitrală severă excentrică prin prolaps de valvă mitrală anterioară.
că acest decalaj este mic, se poate realiza o bună corelare a B. Acelaşi caz, înregistrare mod M color, cu vizualizarea fluxului turbulent
datelor morfologice cu cele hemodinamice. holosistolic, confirmând severitatea regurgitării mitrale.

17
Ecocardiografia Doppler

flu xul sangvin, cu cât creşte acest unghi, cu atât scad velocităţile
înregistrate (Fig. 9).

Dacă velocitatea fluxului este foarte mare şi se depăşeşte


limita Nyquist, apare fenomenul de a/iasing, fluxul sangvin
fiind codificat în culoarea opusă direcţiei sale reale. Astfel ,
un flux foarte rapid anterograd va fi codificat albastru, iar
unul foarte rapid retrograd va. fi codificat roşu, dând impresia
că fluxul sangvin se întoarce cu 180°. Diferenţierea dintre
un flux cu velocitate sub limita de aliasing cu codificare color
normală şi un flux foarte rapid, ce depăşeşte limita de a/iasing
şi este codificat invers se face destul de uşor în practică,
luând în considerare semnificaţia clinică a fluxului respectiv şi
velocităţile înconjurătoare . De exemplu, dacă în mijlocul fluxului
de regurgitare mitrală, vizualizat din secţiune apicală 4 camere,
incidenţă în care fluxul se îndepărtează de transductor şi este
codificat albastru, apare spre centrul zonei de regurgitare o
Figura 9. Ecografie transtoracică, secţiune suprasternală . Codificarea Doppler culoare albastră tot mai deschisă (deci velocităţi tot mai mari),
color a velocităţilor ce ilustrează principiul Doppler - acelaşi flux sangvin este care se învecinează cu culoare roşie foarte deschisă, aceasta
reprezentat în culori şi nuanţe diferite în funcţie de modificarea permanentă a
din urmă semnifică velocităţi mult crescute care depăşesc
unghiului dintre fluxul sangvin şi fasciculul de ultrasunete. Astfel, fluxul sangvin
prin aorta ascendentă , care se îndreaptă spre transductor, este codificat roşu,
limita de a/iasing şi nu semnifică schimbarea direcţiei fluxului
culorile devenind tot mai închise (pe măsură ce unghiul dintre fluxul sangvin sangvin.
şi fasciculul de ultrasunete creşte), din cauza subestimării progresive a vitezei
reale. Similar, fluxul prin aorta descendentă este codificat albastru, îndepărtându­ Codificarea cu culoare verde ilustrează multitudinea de
se de transductor, cu aceeaşi progresie a intensităţii culorii. De remarcat zona velocităţi din cadrul eşantionului sau "varianţa ", facilitând
fără culoare de la nivelul crosei, unde fluxul sangvin devine perpendicular pe
identificarea fluxurilor turbulente, cu velocităţi foarte diferite,
direcţia fasciculului de ultrasunete.
neomogene (Fig. 10).6 Fluxurile anterograde turbulente sunt
reprezentate de amestecul dintre roşu şi verde, rezultând o
Examinarea Doppler color oferă o reprezentare intuitivă culoare cu tentă galben-portocalie, pe când fluxurile retrograde
a fluxului sangvin (de obicei roşu sau albast~u) în funcţie turbulente sunt codificate prin amestecul de albastru şi verde,
de direcţia de curgere a fluxului sangvin în raport cu rezultând culoarea turcoaz.
transductorul.
Examinarea în modul M color
Valoarea Doppler shift, ce arată componenţa velocităţilor
aliniate cu fasciculul de ultrasunete, este codificată prin gradul Suprapunerea informaţiilor cod9te color, care prezintă o bună
de saturare a culorii afişate. Reducerea gradului de saturare rezoluţie spaţială, peste modul M cu excelenta sa rezoluţie
color (cu creşterea cantităţii de "alb") indică valori ridicate ale temporală poate avea o utilitate clinică deosebită, cele mai
Ooppler shift.6 Astfel, cu cât o culoare este mai închisă, cu atât importante informaţii fiind legate de evaluarea funcţiei diastolice
velocitatea codificată este mai mică şi invers. În plus, din cauza VS şi a. regurgitărilor valvulare .
limitării legate de alinierea dintre fasciculul de ultrasunete şi
Velocitatea de propagare a fluxului protodiastolic în ventriculul
stâng (VP) , evaluată prin examen mod M color (Fig. 11) este
un parametru foarte util pentru evaluarea funcţiei diastolice
a ventriculului stâng, având o corelaţie inversă semnificativă
cu constanta tau a relaxării VS. Raportul E!VP, combinând
velocitatea ma x imă a undei E a fluxului transmitral cu VP se
corelează semnificativ cu presiunile de umplere ventriculare
stângi (Capitolul Funcţia diastolică) .

Evaluarea regurgitărilor valvulare prin examen mod M color


are două aspecte: aprecierea duratei regurgitării şi momentului
apariţiei, ceea ce poate da informaţii asupra mecanismului şi
severităţii regurg itării (Fig. 12) şi evaluarea cantitativă , prin
metoda PISA, putând evidenţia variaţia razei PISA şi astfel
alege valoarea ei max imă, având grijă ca determinările legate
de jetul regurgitant să fie făcute în acelaşi moment al ciclului
cardiac (Fig . 13).

Reprezentarea vecto ria l ă a fl uxuril or sangvine


Figura 1O. Ecocardiografie transtoracică, secţiune apicală 5 camere.
Exemplificarea aspectului Doppler color al fluxului sangvin cu velocităţi crescute
şi varianţă . Stenoză aortică strânsă cu vizualizarea fluxului sangvin poststenotic
O nouă tehnică derivată din Doppler color depăşeşte limitele
cu velocităţi crescute şi varianţă, rezultând un flux cu contur albastru , dat de legate de alinierea faţă de fasciculul de ultrasunete şi permite
direcţia fluxului ce se îndepărtează de transductor şi zonă centrală cu aspect reprezentarea vectorială a fluxurilor sangvine independent
mozaica!, predominând culoarea verde generată de varianţa crescută a de direcţia lor, derivând cu ajutorul unor programe dedicate
velocităţilor sangvine şi culoarea roşie generată de fenomenul de aliasing. O
18
Tipuri de examinare Doppler

Figura 11. Ecocardiografie transtoracică , secţiune apicală 4 camere. Exemplificarea velocităţii de propagare a fluxului protodiastolic in ventriculul stâng (V,) in două
situaţii
clinice. A. Velocitatea de propagare la un subiect normal (V,=96 emis), cu pantă abruptă a fluxului protodiastolic. B. Velocitate de propagare cu valoare scăzută
la un pacient cu cardiomiopatie dilatativă (V,=22 emis).

componenta de velocitate perpendiculară pe direcţia


ultrasunetelor din distribuţia velocităţilor evaluate cu ajutorul
examinării Doppler color (vector f/ow mapping, VFM). 10
Aplicaţiile acestei tehnici sunt încă în fază de cercetare, fiind
promiţătoare în ceea ce priveşte studiul mecanicii ventriculare
stângi, prin analiza vortexurilor create de fluxurile sangvine la
subiecţii normali şi în situaţii patologice (Fig . 14). O altă posibilă

Figura 14. Ecocardiografie transtoracică , secţiune apicală 5 camere.


Reprezentare vectorială a fluxului sangvin telediastolic in ventriculul stâng la un
subiect normal. O
aplicaţie este legată de evaluarea valvulopatiilor, tentându-se
evaluări cantitative precise şi în situaţiile dificile, de exemplu la
pacienţii cu regurgitări cu jeturi multiple sau excentrice. 11

Figura 12. Ecocardiografie transtoracică , secţiune apicală 4 camere. Regurgitare


mitrală prin prolaps de valvă mitrală anterioară. Modul M color evidenţiază durata
scurtă, strict telesistolică a regurgitării, ceea ce pledează pentru un impact DOPPLER TISULAR
hemodinamic mai scăzut.'

Spre deosebire de examinarea Doppler convenţională , care


înregistrează semnale de amplitudine joasă şi velocitate
înaltă (caracteristice sângelui), imagistica Doppler tisular (IDT)
(denumit şi miocardic atunci când interoghează miocardul)
detectează semnale de amplitudine înaltă şi velocitate joasă
ce caracterizează deplasarea miocardului, folosind acelaşi
principiu fizic (Tabelul 3) (Capitolul Fizica ultrasunetelor)Y
Se interoghează velocităţile de deplasare (activă şi pasivă)
a miocardului în direcţia de propagare a fasciculului de
ultrasunete, ceea ce în practică se realizează de obicei în sens
longitudinal (bază - apex) din secţiunea apicală 4 camere la
Figura 13. Regurgitare mitrală ischemică la pacient cu infarct miocardic acut nivelul segmentelor bazale ale ventriculului stâng sau drept
inferior. Se evidenţiază accentuarea telesistolică a regurgitării atât in mod M color (Capitolul Examinarea Doppler tisular).
(săgeţi), cât şi prin Doppler continuu •

19
Ecocardiografia Doppler

Tabelul 3. Comparaţie intre examinarea de tip Doppler sangvin şi Doppler - prin post-procesarea pe ecocardiograf sau pe o staţie de
tisular. analiză dotată cu software special a imaginilor preînregistrate,
Doppler sangvin
se pot obţine velocităţi tisu lare medii şi se poate efectua
Doppler tisular
analiza deformării şi a ratei deformării miocardice (Capitolul
Ţinta Flux sangvin Miocard
Examinarea Doppler tisular)
Înalte (până la 150
Joase
Velocităţile înregistrate emis in circulaţia - velocităţile obţinutepentru acelaşi segment miocardic la
(până la 20 emis)
arterială normală)
acelaşi pacient prin Doppler tisular color sunt cu circa 20%
Amplitudinea semnalului Joasă Înaltă inferioare celor înregistrate cu Doppler tisular pulsat datorită
Transductor Duplex sau Pedof Duplex manierelor diferite de postprocesare, drept urmare nefiind
Doppler spectral superpozabile (Figura 16). 12
Doppler spectral
Tipuri (pulsat, continuu)
(pulsat) şi color
şi color
Raportul E/e' pentru estimarea presiunilor de umplere VS ia
Profilul velocităţilor miocardice poate fi obţinut prin două
în calcul velocităţile măsurate prin Doppler tisular pulsat, aşa
modalităţi: Doppler tisular pulsat şi Doppler tisular color. încât valorile prag {de 8 şi respectiv 15) nu pot fi extrapolate
pentru examinarea Doppler tisular color.

DOPPLER TISULAR PULSAT


Obţinerea unui frame rate cât mai înalt (recomandabil >100 fps,
- măsoară velocităţi tisulare maxime optim >140 fps- în general însă inferior celui obţinut cu Doppler
tisular pulsat), poate fi realizată prin scăderea adâncimii şi
-înregistrează în timp real (online) velocităţile de deplasare a îngustarea sectorului .13 Practic, sectorul va fi ajustat astfel încât
miocardului să cuprindă structurile analizate, cu adâncimea şi dimensiunea
sectorului setate la minimul necesar pentru a le cuprinde . În
-are rezoluţie temporală foarte ridicată- 3-4 ms, corespunzând
cazul dilatării ventriculare semnificative, înregistrarea întregului
unui frame rate de 250-300 fps (frames per second- cadre pe
ventricul din secţiunile apicale ar duce la obţinerea unui
secundă}. 2
frame rate inacceptabil de mic, soluţia fiind reprezentată de
În practică se utilizează de obicei un eşantion de 6-8 mm, înregistrarea secvenţială a fiecărui perete utilizând un sector
plasat în centrul regiunii de interes, după îngusta r-ea prealabilă mult mai îngust, cu un frame rate înalt.
a sectorului şi ajustarea adâncimii pentru obţinerea unui frame-
Principiile care stau la baza examinării Doppler color (destinat
rate maxim. 13
fluxului sangvin) sunt identice cu cele ale examinării Doppler
tisular color (destinat velocităţilor miocardice).
DOPPLER TISULAR COLOR Diferenţa între cele două constă în modalitatea de filtrare:
- codarea color este suprapusă peste imaginea bidimensională -la examinarea Doppler sangvin color structurile hiperreflec-
şi reprezintă atât sensul de deplasare în raport cu transductorul,
tive cu velocitate joasă sunt eliminate
similar examinării Doppler sangvin color (Fig . 15), cât şi
velocitatea medie de deplasare - velocităţile mari fiind -la examinarea Dopplertisular color sunt eliminate elementele
reprezentate cu nuanţe de galben-verde din cauza fenomenului cu velocitate înaltă şi proprietăţi reflectogene reduse. Acesta
de aliasing este motivul pentru care uneori în examinarea Doppler tisular
color pot fi vizualizate fluxurile sangvine lente şi microagregatele

Figura 15. Examinare Doppler tisular color in secţiune apicală 4 camere la un subiect normal. A. Cadru sistolic care demonstrează sensul de deplasare a septului
interventricular şi velocităţile progresiv descrescătoare de la bază spre apexul ventriculului stâng, codificate conform aceleaşi scale de culori utilizate pentru examinarea
Doppler color sangvin. B. Cadru diastolic ce demonstrează sensul opus de deplasare a septului interventricular şi aceeaşi gradaţie a velocităţilor de la baza spre apexul
ventriculului stâng, cu nuanţe de albastru mai deschis la bază . O

20
Tipuri de examinare Doppler

Figura 16. înregistrări Doppler tisular la nivelul inelului mitral septal, din secţiune apicală 4 camere. A. inregistrare Doppler tisular pulsat la nivelul inelului mitral septal
la un subiect normal- velocitate sistolică maximă: 7,9 emis. B. inregistrare Doppler tisular color la nivelul inelului mitral septalla acelaşi subiect- velocitate sistolică
medie: 6,29 emis, cu 20% mai scăzută decât velocitatea sisto l ică maximă m ăsu rată prin Doppler tisu lar pulsat.

sangvine hiperecogene, corespunzătoare contrastului spontan


din imaginea bidimensională (Fig. 17). 2

Tabelul 4. Comparaţie între examinarea de tip Doppler tisular pul sat şi Doppler
tisular color

Doppler tisular Doppler tisular


pul sat color

Velocităţimedii
Velocităţi măsurate Velocităţi maxime (cu aprox. 20% mai scăzute
decât cele maxime)
Analiză cantitativă in timp real Prin post-procesare

Foarte bună Mai scăzută (recomandabil


Rezoluţie temporală
(aprox. 250-300 fps) peste 100 fps)

Comparaţie între
Posibilă doar în
diferite seg mente Posibilă simultan
succesiune
miocardice

Avantajele e x aminării
Doppler tisular color sunt rapiditatea
înregistrări i ,
posibilitatea analizei offline, inclusiv a mai
multor segmente aparţinând aceluiaşi perete sau pereţilor
opuşi în mod simultan (în cadrul aceluiaşi ciclu cardiac)
pentru analiza comparativă a amplitudinii velocităţi l or
regionale şi evaluarea sincron ismului sistolic şi diastolic.

Dezavantajele ex aminării Doppler tisular color sunt frame


rate-ul inferior şi evidenţele provenite din studii comparativ
mai reduse faţă de Doppler tisular pulsat (Tabelul 4 ).

Figura 17. Ecocardiografie transesofagiană , secţiune 3 camere. A. Doppler


tisular color suprapus peste imaginea bidimension a l ă la o pacientă cu stenoză
mitrală şi contrast spontan intens în atriul stâng. Se vizualizează fluxul sangvin
din atriul stâng codificat color la setarea corespunzătoare examinări i Doppler
tisular, aspect neobişnuit datorat velocităţilor mici şi hipe recogen i tăţi i fiuxului
sangvin. B. La suprapunerea Doppler tisular color peste examinarea în mod M
se vizualizează atât codificarea color a septului interventricular (în partea de jos
a imaginii ), cât ş i a fiuxului sangvin lent, localizat la nivelul atriului stâng , strict
delimitat de valva mitrală . O

21
Ecocardiografia Doppler

Bibliografie
1. Popescu BA. Ecocardiografia. În: Ginghină C. Mic tratat de cardiologie. 8. Apetrei E, Popescu BA. lnsuficienţa mitrală . În: Apetrei E, Popescu BA.
Editura Academiei Române 201 O; 105-11 O. Cardiologie în imagini. Ecocardiografie. Valvulopatiile. Editura lnsei Print
2. D'hooge J, Bijnens B. The principles of ultrasound based motion and 2002;19-28.
deformation estimation. În: Sutherland GR el al. Doppler Myocardiallmaging. 9. Schwammenthal E, Popescu AC, Popescu BA, el al. Mechanism of mitra!
A Textbook. BSWK bvba 2006;27-44. regurgitation in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol
3. Boehmeke T, Doliva R. M-mode and Doppler echocardiography. În: Pocket 2002 ;90:306-309.
Alias of Echocardiography. Thieme 2006;51 . · 1O. Ohtsuki S, Tanaka M, el al. The Flow Distribution !rom the Doppler lnformation
4. Solomon SD. Echocardiographic instrumentation and principles of Doppler an a Plane in Three-Dimensional Flow. Journal of visualization 2006;9:69-
echocardiography. În: Essential Echocardiography. A Practica! Handbook 82.
With DVD. Humana Press 2007;3-18. 11. Li C, Zhang J, Li X, et al. Quantification of chronic aortic regurgitation by
5. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. Doppler echocardiography and color flow vector flow mapping: a navei echocardiographic method. Eur J Echocardiogr
imaging. în: The Echo Manual, 3rd Edition. Lippincott Wllliams & Wilkins 201 0;11 :119-124.
2007;59-79. 12. KuKulski T, Voigt JU, Wilkenshoff UM, el al. A comparison of regional
6. Mitche,ll DG . Color Doppler lmaging: principles, limitations and artifacts. myocardial velocity information derived by pulsed and color Doppler
Radiology 1990;177:1-10. techniques: an in vitro and in vivo study. Echocardiography 2000; 17:639-
651.
7. Armstrong WF, Ryan T. Physics and instrumentation. În: Feigenbaum's
Echocardiography, Seventh Edition. Lippincott Williams & Wilkins 201 0;9- 13. Van de Veire VN , De Sutter J, Bax JJ et al. Technological advances în tissue
38. Doppler imaging echocardiography. Heart 2008;94: 1065-1074.

22
Examinarea Doppler este o componentă esenţială a examenului Integrala velocitate timp reprezintă de fapt distanţa parcursă
ecocardiografic, completând informaţiile morfologice aduse de coloana de sânge la fiecare ciclu cardiac, "distanţa bătaie"
de examinarea bidimensională cu parametri hemodinamici. (unitatea de masură = velocitate x timp= cm/s x s = cm). Astfel ,
Acurateţea datelor obţinute a fost validată cel mai adesea prin volumul bătaie poate fi exprimat prin volumul unui cilindru, cu
raportarea lor la explorarea invazivă. aria egală cu cea a orificiului valvular şi lungimea egală cu IVT
(Fig. 1):
Utilizarea optimă a examinării Doppler presupune o cunoaştere
amănunţită a Volumul bătaie =Aria x IVT
- tehnicii de examinare
Teoretic, se poate calcula debitul la nivelul oricărui orificiu
- informaţiilor furnizate de interpretarea anvelopelor Doppler valvular, însă cele mai fidele măsurători ale ariei se obţin la
- erorilor şi limitelor metodei. 1 nivelul tractului de ejecţie VS (TEVS), a cărui arie poate fi
asimilată unui cerc:
Cele mai utilizate date obţinute cu ajutorul examinării Doppler
se referă la calculul debitului sangvin, evaluarea cantitativă a Volumul bătaierEvs =ariarEvs x IVTrEvs•
stenozelor şi regurgitărilor valvulare, calculul gradienţilor de
presiune dintre diferite cavităţi şi al presiunilor intracardiace şi
evaluarea cronologiei evenimentelor cardiace.
aşadar:

În acest capitol sunt prezentate principiile pe care se bazează


aceste determinări, formulele de calcul utilizate, aplicaţiile şi Volumul bătaierEvs =rr x DrEv/14 x IVTrEvs
limitele fiecărei metode, iar exemplificarea lor prin imagini unde: RrEvs = raza TEVS
ecografice se regăseşte la capitolele de patologie respective.
DrEvs = diametru! TEVS
IVTrEvs= integrala velocitate timp la nivelul TEVS.

CALCULUL DEBITULUI SANGVIN ŞI AL


RAPORTULUI DE DEBITE
Debitul la nivelul unui orificiu poate fi calculat ca produsul Distanţa
dintre aria orificiului şi velocitatea fluxului la acel nivel: bătaie
Debit = Arie x Velocitate (IVT)
Deoarece într-un sistem pulsatii, precum sistemul cardio-
vascular, velocitatea fluxului nu este constantă în timp, se IVT
iau în calcul toate valorile velocităţilor instantanee ale fluxului
ce traversează respectivul orificiu într-o anumită perioadă de
timp (ex. sistolă) cu ajutorul integralei velocitate timp (IVT) ,
echivalentul ariei de sub anvelopa Doppler pulsat a fluxului. Flux sistolic
Integrala velocitate timp se măsoară
prin trasarea conturului Figura 1. Reprezentare schematică a volumului bătaie calculat la nivelul tractului
velocităţii modale.2 Velocitatea modalăeste figurată pe anvelopa de ejecţie VS. Fluxul sangvin porneşte de la nivelul tractu lui de ejecţie VS , a
cărui arie poate fi calcu l ată pornind de la diametru! TEVS . şi se deplasează la
Doppler pulsat ca zona cu intensitatea grafică cea mai mare şi
fiecare sistolă pe o d istanţă egală cu integ rala velocitate timp măsurată la ace l aşi
reprezintă cel mai mare număr de eritrocite care se deplasează
nivel ("distanţa bătaie''). IVT se măsoară utilizând anvelopa sistolică obţinută
cu o anumită velocitate (Capitolul Fizica ultrasunetelor). prin Doppler pu lsat la nivelul TEVS prin trasarea conturu lui extern al zonei cu
intensitatea grafică cea mai mare (velocitatea modală) .

23
Ecocardiografia Doppler

E E E
(.)
.u E (.)
o_ 10 cm 20 cm (.) 7,5 cm 15,5 cm
'<:!"_
(") N" '<:!"_
N
(")

VMi VAo VT VP

TT X 32 /4 X 10 = TT X 2,1 2 /4 X 20 = TT X 3,42 /4 X 7,5 = TT X 2,4 2/4 X 15,5 = 69 mi (Cm 3 )

Figura 2. Reprezentare schematică a calculului debitului bătaie la nivelul tuturor valvelor, prin intermediul formulei : debit bătaie = arie x IVT. Sunt figurate diametrele
valvulare la inel şi anvelopele Doppler pulsat cu valorile IVT corespunzătoare. Valoarea debitului bătaie este aceeaşi la toate nivelurile (Modificat după [3]) . (VMi=valva
mitrală, VAo=valva aortică, VT=valva tricuspid ă , VP= valva pulmonară) .

Pornind de la volumul bătaie se pot calcula debitul cardiac şi În cazul defectelor septale interatriale şi interventriculare
indexul cardiac: raportul de debite OP/Os se calculează prin raportul dintre
debitul la nivel pulmonar şi cel de la nivel aortic (O/ Os =
Volumul bătaie (mi) =Arie x IVT 0 / 0 Ao), pe când în cazul persistenţei de canal arterial modul
de calcul este inversat (O/Os = OA/OP) (şuntarea circulaţiei
Debitul cardiac (mllmin) = Volumul bătaie x frecvenţa
sistemice având loc distal de valva aortică şi încărcarea de
cardiacă
volum a circulaţiei pulmonare distal de valva pulmonară) .
Indexul cardiac (mll(min x m2 )) = Debitul cardiac/suprafaţă
corporală Conform noilor recomandări pentru evaluarea şi tratamentul
bolilor cardiace congenitale, calculul raportului de debite nu
Debitul cardiac este un parametru hemodinamic esenţial
mai are un rol central în decizia terapeutică în cazul şunturilor
corelat cu funcţia sistolică a ventriculului stâng . Deoarece
intracardiace, subliniindu-se importanţa decelării consecinţelor
ariaTEvs este constantă în timp , reducerea IVT este un semn
hemodinamice ale defectului respectiv. 4
al disfuncţiei sistolice VS , al s căderii capacităţii cordului de
a genera un debit normal (Capitolul Funcţia sistolică). Atunci când e x istă consec i n ţe hemodinamice decelabile ale
şuntului intracard iac (prin dilatare de cavităţi , hipertensiune
pulmonară etc.) şuntul trebuie considerat semnificativ,
În mod normal, în absenţa regurgitărilor şi a şunturilor, debitul
bătaie este acelaşi prin toate valvele (Fig. 2).
independent de raportul de debite (Capitolul Boli cardiace
congenitale ).
În prezenţa unui şunt intracardiac stânga-dreapta semnificativ
va avea loc o creştere a debitului pulmonar (Op) comparativ
cu cel sistemic (0 5 ), calculul raportului de debite O/Os APLICATIILE PRINCIPIULUI CONSERVĂRII
fiind o măsură a magnitudinii şuntului. Dacă însă şuntul se '
MASEI
inversează, raportul va deveni subunitar (Capitolul Boli cardiace
congenitale ). Principiul conservării masei postulează că într-un sistem
închis, fără pierderi, cum este sistemul cardiovascular,
Pentru calcularea raportului de debite se folosesc cel mai masa este constantă . Având în vedere faptul că sângele nu
adesea debitele de la nivelul tractului de ejecţie VS şi de la
este compresibil, volumul şi implicit debitul sangvin sunt de
nivel pulmonar, astfel încât, pentru defectele septale interatriale asemenea constante, aşadar fluxul sangvin care intră într-o
şi interventriculare OP şi Os se calculează astfel:
cavitate este egal cu cel care iese din acea cavitate. Principiul
de conservare a masei se aplica mai ales in domeniul
valvulopatiilor, existând chiar mai multe metode derivate din
acesta care permit cuantificarea leziunilor valvulare.

CALCULUL ARIEl VALVELOR STENOTICE PRIN ECUAŢIA


DE CONTINUITATE
Prin simplificarea ecuatiei raportului de debite se ajunge la
formula : Una dintre aplicaţiile principiului conservării masei constă în
cuantificarea stenozelor valvulare prin ecuaţia de continuitate .
Conform acestei ecuaţii, volumul sangvin printr-o valvă
stenotică , cu arie necunoscută , este egal cu volumul sangvin
proxima! de stenoză, care poate fi calculat. Exprimând aceste
volume sangvine prin aplicarea formulei prezentate anterior

24
Informaţii derivate din Doppler

Deci: AVA= rr x RrEvs 2 x IVTrEvs/ IVTAo

sau, în funcţie de diametru! tractului de ejecţie VS:

AVA= rr X DTEVS 2 /4 X IVTTEVS/ IVTAo

Aria stenotică ce rezultă


din acest calcul nu este însă aria
anatomică valvulară, ci aria funcţională, mai mică decât cea
anatomică , diferenţa dintre cele două fiind determinată de
geometria orificiului valvular. Aria funcţională corespunde
fluxului sangvin care are zona de contracţie maximă distal de
stenoză , la nivelul venei contracta (Fig. 4 ).
Figura 3. Reprezentare schematică a principiului conservării masei , care stă la
baza ecuaţiei de continuitate pentru calculul ariei valvulare aortice. Volumul de Avantajul esenţial al evaluării stenozei aortice prin această
sânge de la nivelul tractului de ejecţie VS este acelaşi cu cel de la nivelul valvei metodă comparativ cu o metodă bazată pe velocităţi şi gradienţi
aortice stenotice şi cele două volume pot fi exprimate cu ajutorul ariei şi valorii presionali este faptul că rezultatele sunt valide şi în prezenţa
IVT de la nivelul respectiv.
unei regurgitări valvulare asociate şi , într-o anumită măsură, în
cazul prezenţei disfuncţiei sistolice ventriculare stângi .
pentru calculul volumului bătaie se poate determina aria valvei
stenotice. Acurateţea metodei este foarte bună. Aplicarea corectă a
acesteia necesită însă cunoaşterea principalelor surse de
Ecuaţia de continuitate este cel mai frecvent utilizată în calculul
eroare în cazul determinării ariei valvulare aortice: (Capitolul
ariei valvei aortice la pacienţi cu stenoză aortică (Fig. 3). 5
Stenoza aortică)
Particularizând pentru cazul stenozei aortice, ecuaţia de - măsurarea inadecvată a diametrului TEVS - cu cel mai mare
continuitate poate fi exprimată astfel: impact asupra calculului ariei, deoarece diametru! este ridicat
la pătrat în formulă şi eroarea este astfel amplificată
AVA x IVTAo =AriaTEvs X IVTTEvs• - alinierea deficitară cu fluxul la nivelul stenozei aortice, cu
de unde rezultă că: subestimarea IVTAo
-poziţionarea deficitară a eşantionului Doppler pulsat la nivelul
AVA= AriaTEvs x IVTTEvs/IVTAo TEVS cu eroare în măsurarea IVTrEvs - este foarte important
ca eşantionul Doppler pulsat să fie situat la acelaşi nivel la care
unde: AVA= aria valvei aortice
a fost măsurat diametru! TEVS, pentru o determinare corectă a
fluxului de la nivelul TEVS
AriarEvs = TT x ~Evs 2 = TT x DrEvs2f4
- situaţiile în care fluxul în TEVS nu este laminar, cu velocităţi
IVTrEvs = integrala velocitate timp la nivelul TEVS omogene, deoarece în această situaţie variaţia velocităţilor în
(măsurată pe anvelopa Doppler pulsat de la nivelul cadrul TEVS limitează acurateţea măsurătorii (ex.: regurgitare
TEVS) aortică asociată, obstacol subaortic asociat)

- scăderea
ariei valvulare funcţionale în cazul debitului cardiac
IVTAo = integrala velocitate timp a fluxului transaortic
scăzut - diferenţierea faţă de o stenoză organică propriu-zisă
(măsurată pe anvelopa Doppler continuu de la nivelul
stenozei aortice). se poate face cu ajutorul ecografiei de stres cu dobutamină .

EVALUAREA CANTITATIVĂ A REGURGITĂRILOR PRIN


METODA VOLUMETRICĂ

Acelaşi principiu al conservării masei stă la baza calculului


volumului regurgitant (VR), fracţiei regurgitante (FR) şi
ariei orificului regurgitant (AOR) în cazul unei regurgitări
valvulare prin metoda volumetrică (Capitolul Regurgitările
valvulare : aspecte generale).

Volumul anterograd printr-o valvă incompetentă este egal cu


suma dintre volumul bătaie la nivelul unei valve competente şi
volumul regurgitant (Fig. 5):

Vtotal =V bătaie + VR,


unde: V10131 = volumul total anterograd la nivelul valvei
Figura 4. Reprezentare schematică a ariei anatomice şi funcţionale la nivelul incompetente
unei stenoze. Aria anatomică este aria ce corespunde zonei de maxi mă îngustare
a structurii cardiovasculare respective, pe când aria funcţională este mai mică Vbătaie = volumul bătaie la nivelul valvei competente
decât cea anatomică , rezultând din contracţia maximă a fluxului sangvin ce apare
distal de stenoză, la nivelul venei contracta. VR = volumul regurgitant.
25
Ecocardiografia Doppler

doilea diametru valvular în secţiune apicală 2 camere pentru


derivarea unei arii valvulare eliptice. Totuşi, s-a demonstrat că
acest demers introduce o eroare mai mare în calcul , astfel încât
recomandările actuale menţin presupunerea unui inel mitral
circular pentru calculul volumului sangvin transmitral, în ciuda
inexactităţii sale inerente. 2 ·6 Pentru a evita această posibilă
sursă de eroare, o altă metodă de a calcula volumul anterograd
total de la nivelul valvei mitrale se bazează pe determinarea
volumelor ventricul are stângi telediastolic şi telesistolic:

Vtotal: vtelediastolic VS- vtelesistolic VS

Această metodă de calcul necesită validare prin studii pe scară


largă. 6

În cazul regurgitării aortice volumul regurgitant este egal cu


diferenţa dintre volumul anterograd la nivelul valvei aortice şi
volumul bătaie la nivelul unei valve competente (calculat la
nivelul valvei mitrale):

vtotal =AriaTEVS X IVTTEVS


V bătaie = A ria Mi X IVTMi
VRAo =(AriaTEvs x IVTTEvsl - (Ari aMi x IVT MJ

Figura 5. Reprezentare schematică a evaluării regurgitărilor prin metoda


În cazul oricărei regurgitări fracţia regurgitantă este procentul
volumetrică , exemplificare in cazul regurgitării mitrale. A. Cadru diastolic ce
evidenţiază volumul anterograd prin valva mitrală (V " 1 =1 00 mi). B. Cadru pe care-I reprezintă volumul regurgitant din volumul total ce
10
sistolic cu reprezentarea volumului bătaie la nivelul valvei competente (in cazul traversează valva anterograd:
de faţă, valva aortică, cu V,,.,,, .= 70 mi). Se poate calcula volumul regurgitant
mitral scăzând v,..,,,
din V10" 1, rezultând un volum regurgitant de 30 mi. FR =VR/Vtatal x 100
Fracţia regurgitantă este mai puţin dependentă de debit
de unde rezultă că:
decât volumul regurgitant.
VR = V total - V bătaie

În cazul regurgitării mitrale volumul regurgitant este egal cu Cunoscând volumul regurgitant se poate calcula aria orificiului
diferenţa dintre volumul anterograd la nivelul valvei mitraleşi
regurgitant (AOR) pornind de la aceeaşi formulă utilizată pentn:J
volumul bătaie, determinat la nivelul TEVS, volume calculate calculul volumelor anterograde, cu menţiunea că integrala
cu ajutorul formulei prezentate anterior: velocitate timp se obţine de această dată pe anvelopa Doppler
continuu a regurgitării respective, din cauza velocităţilor mari
V total=A riaMi X IVT Mi evaluate:

V bătaie =AriaTEVS X IVT TEVS, VR = AOR x IVT,e 9

de unde rezultă că: de unde rezultă că:

VRMi = (Aria Mi x IVT M) - (AriarEvs x IVTrEvsl AOR = VR/IVT,e 9

unde: IVTreg = integrala velocitate timp a anvelopei


Doppler continuu a fluxului regurgitant de la nivelul valvei
IVTMi = integrala vei o citate timp la nivelul va ivei mitra le incompetente.
(măsurată pe anvelopa diastolică Doppler pulsat de la
nivelul mitralei, cu eşantionul plasat la nivelul inelului
mitral)
Limitele metodei volumetrice pentru evaluarea regurgitărilor
sunt următoarele:
- presupunerea faptului că inelul mitra! este circular
IVTTEvs = integrala
velocitate timp la nivelul TEVS
- în prezenţa regurgitării aortice semnificative prin creşterea
(măsurată pe anvelopa sistolică Doppler pulsat de la
fluxului sistolic la nivelul TEVS, VR mitra! va fi subestimat
nivelul TEVS).
- în prezenţa regurgitării mitrale semnificative prin creşterea
Inelul mitra! se măsoară în secţiune apicală 4 camere, în fluxului sistolic la nivelul mitralei, VR aortic va fi subestimat
momentul deschiderii maxime a valvei, presupunându-se - VR este dependent de debit. 6
un orificiu valvular circular. Deoarece orificiul valvular mitral
este de fapt eliptic, există posibilitatea de a se măsura un al

26
Informaţii derivate din Doppler

70 A

70
30
l
c
Figura 6. Reprezentare schematică a metodei PISA pentru evaluarea
regurgitărilor valvulare. A. Reprezentarea straturi lor concentrice de izovelocitate
ce se formează in apropierea orificiului regurgitant. Velocităţile sunt crescătoare
spre orificiul regurgitant. Stratul1 are velocitatea de 30 emis şi stratul 2 velocitatea
de 50 emis; fiind sub limita de aiiasing, setată la 70 emis, sunt reprezentate
cu culoare albastră tot mai deschisă. Al treilea strat depăşeşte puţin 70 crpis şi
este reprezentat cu culoare portocalie. B. Reprezentare schematică a măsurării
V IVT reg
AOR=
razei PISA. Se ajustează limita de aliasing (V,,) intre 20 şi 40 emis (in exemplul
prezentat, la 30 emis). Deplasarea liniei de zero a scalei Doppler color se face
in direcţia flu xului regurgitant. Se măsoară raza hemisferei (R) până la limita de
VR = AOR x IVT,. 9
aliasing. C. Pe anvelopa Doppler continuu a regurgitării mitrale se determină
velocitatea maximă a regurgitării (V",) şi se trasează integrala velocitate timp
(IVT", ). Parametrii astfel măsuraţi vor fi incluşi in formulele de calcul ale ariei
orificiului regurgitant (AOR) şi volumului reg urgitant (VR) (Modificat după [3,9]).
AOR = aria orificiului regurgitant, IVT,., = integrala velocitate timp a jetului de
regurgitare, R = raza zonei de convergenţă, v., = velocitatea de aliasing, v,., =

'
METODA PISA
velocitatea maximă a jetului de regurgitare, VR = volumul regurgitant.

Aria hemisferei se calculează conform formulei geometrice:

Evaluarea cantitativă a regurgitărilor prin metoda PISA Ariahemlsferei =2TTR 2

Aria orificiului regurgitant, volumul regurgitant şi fracţia regurgi- şi se introduce în formula anterioară , obţinându-se astfel
tantă pot fi calculate şi cu ajutorul metodei PISA (proxima! AOR:
isovelocity surface area), metodă bazată pe studiul zonei de
convergenţă a fluxului de regurgitare şi care porneşte de la AOR = 2TTR 2 x V./ V,. 9
acelaşi principiu al conservării masei într-un sistem închis. 7 ·8
unde: AOR = aria orificiului regurgitant
Pe măsură ce fluxul sangvin se apropie de orificiul regurgitant,
velocitatea sa creşte şi se formează straturi concentrice de R = raza zonei de convergenţă (raza PISA)
izovelocitate, cu formă hemisferică (Fig. 6). Conform principiului
conservării masei, debitul la nivelul zonei hemisferice de V. 1 = velocitatea de aliasing la care s-a măsurat raza
izovelocităţi este egal cu debitul la nivelul orificiului regurgitant. PISA
Astfel , calculând debitul din zona de convergenţă se pot
determina debitul, respectiv volumul şi aria orificiului regurgitant v,.9 velocitatea ma x imă a jetului de regurgitare ,
(Capitolul Regurgitările valvulare: aspecte generale). măsurată pe anvelopa Doppler continuu.

Pentru utilizarea metodei PISA este necesară examinarea Acest mod de calcul pleacă de la presupunerea că raza maximă
Doppler color a fluxului regurgitant, cu evidenţierea zonei a zonei de convergenţă apare atunci când fluxul regurgitant are
de convergenţă . Pentru a obţine un contur net al unei zone velocitatea maximă, ceea ce nu este întotdeauna valabil.
de izovelocitate şi maximizarea razei hemisferei se scade
AOR variază în timpul ciclului cardiac.10 Utilizarea metodei
velocitatea de aliasing până la o valoare între 20 şi 40 cm/s
prin deplasarea liniei de zero în direcţia fluxului regurgitant. 6 PISA presupune măsurarea razei PISA şi a velocităţii
flu xului regurgitant în acelaşi moment temporal. Cu ajutorul
Astfel, debitul la nivelul zonei hemisferice de izovelocităţi este examinării mod M color se poate evidenţia variaţia razei
egal cu debitul la nivelul orificiului regurgitant: PISA şi se poate măsura valoarea maximă a acesteia
având grijă apoi să se măsoare în acelaşi moment al ciclului
Ariahemisferei X v.l = AOR X v,.g cardiac şi velocitatea jetului de regurgitare .

27
Ecocardiografia Doppler

hemisferă completă, ci doar o porţiune dintr-o hemisferă (Fig.


7). De aceea, în calculul ariei se va introduce o corecţie de
unghi: 11
AVM = 2rrR 2 X V./ vstenoză X a/180
unde: AVM = aria valvei mitrale

R = raza zonei de convergenţă (raza Pisa)


Figura 7. Reprezentare schema- V. 1 = velocitatea de aliasing la care se obţine o vizualizare
tică a zonei de convergenţă în
cazul stenozei mitrale. Avănd în
a zonei de convergenţă
vedere unghiul dintre cuspele
mitrale (a), zona de convergenţă vstenoză = velocitatea maximă a fluxului anterograd mitral,
este o porţiune dintr-o hemisferă. măsurată pe anvelopa Doppler continuu.
Se vizualizează două zone
concentrice de izovelocitate. Cea Această metodă are avantajul de a fi independentă de flux
mai apropiată de valva mitrală şi astfel de a putea fi utilizată în cazul asocierii regurgitării
are velocităţi mai mari, care
mitrale şi aortice. Limitele metodei sunt similare utilizării pentru
depăşesc limita de aliasing.
evaluarea regurgitărilor valvulare.
Pornind de la AOR se pot calcula, pe baza aceloraşi formule
ca în cazul metodei volumetrice, volumul regurgitant şi fracţia
regurgitantă: ECUATIA BERNOULLI- DE LA VELOCITATE
'
LA PRESIUNE
VR = AOR x IVT,. 9

FR = VR/ Vtotal x 100 DETERMINAREA GRADIENŢILOR DE PRESIUNE PRIN


ECUAŢIA BERNOULLI
unde: VR = volumul regurgitant
Informaţia principală obţinută direct pe baza anvelopei Doppler
FR = fracţia regurgitantă
spectral este velocitatea instantanee de deplasare a ţintei
interogate, calculată pe baza Doppler shift (Capitolul Tipuri de
Vtotal este volumul anterograd prin valva mitrală şi se
calculează conform formulei : examinare Doppler). 9 Velocităţile instantanee pot fi convertite
în gradienţi instantanei de presiune cu ajutorul ecuaţiei
Vtotal =Ari aMi X IVTMi Bernoulli .

Evaluarea regurgitărilorvalvulare prin metoda PISA îşi păstrează Ecuaţia Bernoulli se bazează pe principiul conservării energiei,
acurateţea şi în prezenţa altor valvulopatii asociate şi este foarte care stipulează că într-un sistem închis energia totală rămâne
puţin dependentă de factori hemodinamici. Limitele metodei constantă. În cazul hidrodinamicii, la trecerea unui fluid printr-
sunt legate de faptul că zona de convergenţă are uneori o altă un tub ce se îngustează brusc are loc o conversie a energiei
formă decât cea hemisferică, iar orificiul regurgitant poate să dintr-o formă în alta (Fig. 8), conversie descrisă matematic de
nu fie circular. De asemenea, este o metodă dificilă tehnic. ecuaţia Bernoulli.

Când un vas îşi scade brusc diametru!, velocitatea creşte,


Calculul ariei valvulare mitrale prin metoda PISA deoarece fluxul trebuie să rămână constant, conform principiului
conservan1 masei. De asemenea , conform principiului
Metoda PISA a fost validată şi pentru calculul ariei valvulare conservării energiei şi energia trebuie să rămână constantă
mitrale la pacienţii cu stenoză mitrală. Datorită anatomiei - astfel, dacă energia cinetică (respectiv velocitatea) creşte
valvei mitrale, cu existenţa unui unghi între foiţele valvulare în în zona stenotică, va scădea energia potenţială, respectiv
diastolă (privite dinspre atriu) , zona de convergenţă nu va fi o presiunea la acest nivel. Având în vedere caracterul pulsatii
al curgerii sangvine în interiorul aparatului cardiovascular, se
pierde o parte din energie la accelerarea şi decelerarea fluxului
din cauza forţelor inerţiale. De asemenea, o mică parte din
energie se disipează sub formă de căldură din cauza forţelor
de frecare. 3

Expresia matematică a ecuaţiei Bernoulli este:

Figura 8. Reprezentare simplificată a elementelor principale incluse în ecuaţia


Bernoulli. În cazul unei stenoze (d 2<d 1 ), velocitatea creşte, conform principiului ~
conservării masei (v2>v 1). De asemenea, conform principiului conservării energiei, ·
energie energie cinetică forţe inerţiale forţede
dacă energia cinetică (respectiv velocitatea) creşte la nivelul stenozei, energia
potenţială frecare
potenţială, respectiv presiunea la acest nivel, scade (p <p ).
2 1

28
Informaţii derivate din Doppler

unde: p1 = presiunea prestenotică Discrepanţele între gradienţii determinaţi ecocardiografic şi cei


p2 = presiunea intrastenotică măsuraţi prin cateterism au o serie de e x plicaţii :
V 1 = velocitatea prestenotică
- gradientul "vârf la vârf' măsurat
la cateterism (în stenoza
v2 = velocitatea intrastenotică
aortică) reprezintă diferenţa
dintre presiunea maximă din
p = densitatea fluidului
R = rezistenţa vâscoasă ventriculul stâng şi presiunea maximă din aortă, înregistrate în
iJ = vâscozitatea. momente diferite de timp, fiind astfel un gradient "nefiziologic",
mai mic decât gradientul maxim instantaneu Doppler (Capitolul
La utilizarea ecuaţiei pentru evaluarea fluxurilor sangvine în Stenoza aortică)
ecocardiografie, forţele inerţiale şi de frecare sunt neglijabile
şi, având în vedere conversia gradientului în mmHg şi valoarea -fenomenul de recuperare a presiunii la nivelul aortei, dincolo
densităţii sângelui, Yz p devine aproximativ 4, astfel încât de vena contracta, cu înregistrarea invazivă a presiunii la acest
ecuaţia Bernoulli modificată devine: nivel, duce la măsurarea unor gradienţi mai mici la cateterism.
În această situaţie gradientul de presiune "fiziologic" este cel
Llp = 4 (v/- v/) măsurat invaziv, deoarece impactul hemodinamic al stenozei
aortice este dat de gradientul final, ce include fenomenul de
unde: Llp = p 1 - p2 (diferenţa de presiune sau gradientul
recuperare a presiunii 14 (Capitolul Stenoza aortică)
de presiune) .

Deoarece în general velocitatea prestenotică este mult scăzută - gradientul transmitral măsurat la cateterism prin utilizarea
în comparaţie cu velocitatea intrastenotică , iar diferenţa dintre în calcul a presiunii capilare pulmonare blocate în locul
cele două se amplifică prin ridicarea la pătrat, v 12 fiind neglijabilă presiunii din atriul stâng poate fi semnificativ mai mic decât
faţă de v/, ecuaţia Bernoulli simplificată este:
gradientul determinat prin Doppler. Gradientul transmitral
Doppler se corelează foarte bine cu determinarea invazivă
Llp =4 v 2 2 directă, simultană, a presiunii atriale ş i ventriculare stângi prin
cateterizare transseptală, care prezintă însă un risc crescut.
Astfel, obţinând velocităţile sangvine pe baza anvelopelor De aceea, dacă nu se realizează cateterizare transseptală,
Doppler pot fi determinaţi gradienţii de presiune între diferite estimarea prin ecografie Doppler a gradientului transmitral este
cavităţi cardiace sau la nivelul valvelor stenotice. superioară evaluării cu ajutorul presiunii capilare pulmonare
blocate determinate invaziv 15 (Capitolul Stenoza mitrală).
Există însă situaţii în care ecuaţia Bernoulli simplificată nu
reprezintă o măsură exactă a diferenţei de presiune la nivelul Măsurarea invazivă a gradienţilor în valvulopatii nu mai
unui obstacol: 12 este indicată, evaluarea Doppler fiind în cele mai multe
- stenoze tubulare lungi (în care forţele de frecare devin cazuri suficientă pentru diagnostic şi gradarea severităţii 16
semnificative) în condiţiile efectuării de către persoane cu competenţă
- stenoze seriate adecvată , în laboratoare cu control al cal i tăţiiY

- velocităţi proxima le > 1,5 m/s


-în anemii sau policitemii, deoarece prin modificarea densităţii Media gradienţilor instantanei de presiune înreg i straţi pe toată
şi vâscozităţii sângelui pot apărea erori în calculul gradienţilor durata anvelopei (ex: ejecţie sistolică sau umplere diastolică),
de presiune, fiind importantă mai ales supraestimarea lor realizată automat de către ecograf după trasarea conturului
înregistrată în anemii severe, când valoarea Yz p poate deveni anvelopei Doppler respective permite estimarea gradientului
2 în loc de 4. mediu.

În afara acestor situaţii principala limită tehnică este dată de Gradientul mediu , determinat după trasarea conturului
necesitatea obţinerii unei anvelope Doppler corecte, cu aliniere anvelopei Doppler reprezintă media gradienţilor instantanei
optimă a fasciculului de ultrasunete cu direcţia fluxului sangvin şi nu poate fi calculat prin ecuaţia Bernoulli simplificată pe
şi înregistrarea cu cât mai mare acurateţe a velocităţii maxime, baza velocităţii medii .18
pentru a nu subestima severitatea obstacolului. Dacă anvelopa
Doppler este incompletă , se poate utiliza ecocardiografia de
contrast pentru a ameliora vizualizarea anvelopei.
V
Gradientul de presiune dintre două ca vită ţi nu poate fi măsurat
direct cu ajutorul e x aminării Doppler, ci este estimat pe
baza velocităţii măsurate Doppler, folosind ecuaţia Bernoull i
simplificată care implică o serie de presupuneri .

Între gradienţii de presiune obţinuţi la Doppler şi cei măsuraţi la


cateterism există o corelaţie bună. 13 Mai mult, în anumite situaţii
gradientul de presiune instantaneu Doppler reflectă mai corect
diferenţa de presiune dintre cavităţi decât gradientul măsurat
Figura 9. Cele două anvelope din figură prezintă acelaşi gradient maxim
la cateterism (adesea obţinut în practică prin măsurarea (velocitatea maximă fiind aceeaşi), dar gradientul mediu şi respectiv severitatea
presiunilor în momente diferite de timp). obstacolului sunt mai mari în cazul celei de-a doua anvelope, cu formă rotunjită ,
deoarece semnifică velocităţi mai mari pentru o perioadă mai lungă de timp.

29
Ecocardiografia Doppler
Gradientul mediu măsurat prin examinarea Doppler se
corelează bine cu gradientul mediu măsurat la cateterism. 19

Gradientul mediu este o măsură mai exactă a severităţii · 4 mmHg - · - .J.-


unei stenoze decât gradientul maxim instantaneu.
dp a 32mmHg
1
La aceeaşi valoare a gradienţilor maximi şi aceeaşi durată a 1
traversării obstacolului de către flux, prezenţa unor gradienţi 36mmHg - - -r~ · -
instantanei crescuţi pentru o perioadă mai lungă de timp, 1 1
deci a unui gradient mediu mai mare, semnifică o stenoză 1 1
mai importantă (Fig. 9). Această diferenţă se reflectă în forma 1 1
1 1 dpldt •
32 mmHgtms =
anvelopei Doppler; cu cât aceasta este mai rotunjită, cu atât 1 1 dt
velocităţile instantanee, respectiv gradienţii instantanei de _J r- = 32000 mmHgls
presiune sunt mai mari, iar gradientul mediu este mai important. 1dt' dt
În cazul stenozei aortice , acest lucru poate fi cuantificat prin
raportul dintre gradientul maxim şi gradientul mediu, care este Figura 1O. Reprezentare schemat ică a modalităţii de calcul al dp/dt la nivelul
cu atât mai mic, cu cât anvelopa este mai rotunjită , existând anvelopei Doppler continuu a jetului de regurgita re mitral ă, cu alegerea reperelor
pe panta descendentă a anvelopei la ve l ocităţi le de 1, respecliv 3 m/s şi
şi valori prag pentru estimarea severităţii stenozei valvulare 20
mă s urarea intervalului de timp dintre acestea {dt), exprimat în milisecunde.
(Capitolul Stenoza aortică).

ESTIMAREA PRESIUNILOR INTRACAVITARE PRIN RATA DE CREŞTERE A PRESIUNII INTRAVENTRICULARE


INTERMEDIUL ECUAŢIE! BERNOULLI (dp/dt)

Estimarea contractilităţii miocardice a ventriculului stâng


Estimarea presiunilor intracavitare este o altă informaţie
importantă care poate fi obţinută cu ajutorul ecuaţiei Bernoulli
Pe anvelopa Doppler continuu a fluxului de regurgitare mitrală
pornind de la velocităţile reprezentate pe anvelopa Doppler
se poate calcula rata de creştere a presiunii în ventriculul
spectral (Tabelul 1). Etapele succesive pentru a ajunge de
stâng (dp/dt) în timpul fazei de contracţie i zovo lumică , măsură
la velocităţi la estimarea presiunii intracavitare sau vasculare
a contractilităţii miocardice. E xistă studii care au arătat o
sunt următoarele: ·
bună corelaţie între valoarea dp/dt estim?tă Doppler şi cea
determinată invaziv, la cateterism .21 ·22

Rata de creştere a presiunii se reflectă în rata de creştere a


Velocitate ----l~ Gradient de------'~ Presiune gradientului dintre ventriculul stâng şi atriul stâng, gradient
presiune ce poate fi estimat cu uşurinţă aplicând ecuaţia Bernoullli
Ecuaţia Bernoulli Formulă de simplificată .
calcul

Se vor alege două repere pe anvelopa Doppler continuu a


fluxului de regurgitare mitrală (Fig. 10):

Tabelul 1. Estimarea presiunilor intracavitare şi vasculare

Velocitatea utilizată Gradientul estimat Presiunea estimată Formula de calcul utilizată

Velocitatea maximă a fluxului de Gradient sistolic VD-AD Presiunea sistolică VD = Gradient sist.,o.Ao + PA0
regurgitare tricuspidiană Presiunea sistolică AP (în lipsa SP) (unde PA0 este estimată prin observarea
VCI)

Velocitatea ma x imă a flu xului de Gradient protodiastolic AP-VD Presiunea medie AP Gradient protodiastAP-vo+ PAo
regurgitare pulmonară

Velocitatea teledi asto lică a fluxului de Grad ient telediastolic AP-VD Presiunea diastolică AP Gradient telediastAP-vo+ PA0 (unde PAo este
regurgitare pulmonară estimată prin observarea VCI)

Velocitatea telediastolică a fluxului de Gradient telediastolic Ao-VS Presiunea telediastolică VS TAD- Gradient telediastAo-vs
regurgitare aortică

Velocitatea ma x imă la nivelul unui şunt Gradient sistolic VS-VD Presiunea sistolică VD = TAS - Gradient sist.,s.vo
stânga-dreapta prin DSV Presiunea sistolica AP
(în lipsa SP)

Velocitatea ma x imă la nivelul unui şunt Gradient sistolic Ao-AP Presiunea sistolică AP TAS - Gradient sistAo-AP
stânga-dreapta prin PCA

(AD = atriu drept, Ao = ao rtă, AP = artera pulmonară , DSV =defect septal interventricular, P =presiune , PCA = persistenţă de canal arterial , SP =stenoză pulmonară ,
TAD =tensiune arterială diastolică , TAS =tensiune arterială sisto li că, VC I =venă cavă inferioară, VD = ventricul drept, VS =ventricul stâng)

30
Informaţii derivate din Doppler

- primul reper corespunzând unei velocităţi (v 1 ) de 1 m/s, scăderea semnificativă a dp/dt având semnificaţie prognostică
respectiv unui gradient VS-AS (G 1 ), calculat conform ecuaţiei negativă (Capitolul Funcţia sistolică) .
Bernoulli simplificate:

G1 =4 x V/= 4 mmHg Estimarea contractilităţii miocardice a ventriculului drept

- al doilea reper corespunzând unei velocităţi (v2 ) de 3 m/s, Rata de creştere a presiunii în ventriculul drept poate fi calculată
respectiv unui gradient VS-AS (G 2 ), calculat în mod similar: similar modalităţii descrise pentru ventriculul stâng pe anvelopa
Doppler continuu a fluxului de regurgitare tricuspidiană.
G2 =4 x V/= 36 mmHg
Pe panta descendentă
a anvelopei Doppler de regurgitare
Aceste gradiente VS- AS se pot exprima şi astfel: tricuspidiană se va măsura
timpul ce corespunde creşterii
velocităţii regurgitării tricuspidiene între 1 şi 2 m/s 23 ,
G1 = p1VS- p1AS corespunzând, conform ecuaţiei Bernoulli simplificate, unei
G2 = p2 VS- p2 AS creşteri de presiune (dp) de:
unde: p 1VS şi p 1AS reprezintă presiunea intraventriculară
şirespectiv atrială stângă în momentul corespunzător primului dp =4v22 - 4v/ = 4 x 22 -4 x 12 = 16-4 = 12 mmHg
reper ales, iar
Astfel raportul dp/dt devine:
p2 VS şi p2AS reprezintă
presiunea intraventriculară şi
respectiv atrială stângă în momentul corespunzător celui de-al dp/dt =12/dt mmHg/s
doilea reper ales.
unde dt este exprimat în secunde.
Astfel, presiunea intraventriculară în cele două momente poate
fi exprimată drept: Un studiu a arătat că determinarea valorii dp/dt prin alegerea
reperelor de velocitate la 0,5 m/s, respectiv 2 m/s, ar avea
p1VS = G1 + p1AS o acurateţe superioară metodei anterioare comparativ cu
determinările invazive. 24 Diferenţa de presiune corespunzătoare
p2 VS = G2 + p2AS
se poate calcula într-un mod similar:
Rezultă că diferenţa de presiune intraventriculară (dp) între
cele două momente este: dp =4v/- 4v/ =4 x 22 - 4 x 0,5 2 = 16- 1 = 15 mmHg,
iar în acest caz raportul dp/dt este:

Deoarece presiunea în AS este constantă în timpul contracţiei


dp/dt = 15/dt mmHg/s
izovolumice, putem afla valoarea dp:
unde dt este exprimat în secunde.
p 1AS = p2AS --. dp = G2 - G1 = 36-4 = 32 mmHg Ambele modalităţi prezentate pot fi utilizate pentru calculul
În concluzie, cele două repere alese marchează o creştere a ratei de creştere a presiunii în ventriculul drept, însă indiferent
presiunii VS de 32 mmHg în faza de contracţie izovolumică. care variantă este aleasă pentru calcul, este important să se
folosească valoarea corespunzătoare a diferenţei de presiune
Măsurând timpul (dt-în milisecunde) dintre cele două repere
alese, putem astfel calcula dp/dt: pentru un calcul corect al dp/dt.

Se remarcă faptul că reperul ales în ambele cazuri ca velocitate


dp/dt = 32/dt (exprimat în mmHg/ms),
superioară este de 2 m/s, valoare mai mică decât cea utilizată
iar pentru a ajunge la unitatea de măsură standard (mmHg/s) pentru calculul dp/dt în cazul ventriculului stâng, din cauza
se transformă dt din milisecunde în secunde, prin înmulţirea cu velocităţilor mai mici ale fluxului de regurgitare tricuspidiană.
10· 3 . Astfel, formula devine:

dp/dt = 32/( dt (ms) x 1o· 3 ), Estimarea relaxării miocardice a ventriculului stâng

de unde rezultă că: Într-un mod analog cu calculul dp/dt, pe panta ascendentă a
anvelopei Doppler continuu a fluxului regurgitării mitrale se
dp/dt = 32000/dt (exprimat în mmHg/s) poate calcula rata de scădere a presiunii în ventriculul stâng
(-dp/dt) în timpul fazei de relaxare izovolumică, ca măsură a
Practic, în formula de mai sus introducem valoarea dt în relaxării miocardice. Acurateţea acestui calcul este mai scăzută
milisecunde şi obţinem valoarea dp/dt în mmHg/s. decât cea a calculului dp/dt, din cauza faptului că există mai
multe variabile ce influenţează rata de scădere a presiunii în
Ecografele moderne fac acest calcul automat după alegerea
timpul relaxării izovolumice, cum arfi faptul că presiunea atrială
reperelor şi măsurarea intervalului de timp dintre acestea.
stângă nu este constantă în acest interval de timp.

Creşterea presiunii intraventriculare în faza de contracţie


Din punct de vedere practic, reperele alese sunt "în oglindă"
izovolumică se realizează cu atât mai rapid, cu cât
faţă de cele alese pentru calculul valorii dp/dt şi anume se
contractilitatea ventriculului stâng este mai bună . De aceea,
marchează intervalul de timp dintre aceleaşi velocităţi: 3 m/s
cu cât dt este mai lung , iar valoarea dp/dt mai mică, cu atât
şi respectiv 1 m/s, de această dată însă pe panta ascendentă
performanţa contractilă a ventriculului stâng este mai alterată,

31
Ecocardiografia Doppler

a aceleiaşi anvelope Doppler continuu a fluxului regurgitării de unde rezultă că : v2= vma/1/2
mitrale. Acest interval de timp corespunde în mod similar unui
gradient de 32 mmHg, reflectând de această dată rata de Astfel, ecocardiograful va determina timpul în care velocitatea
scădere şi nu rata de creştere a presiunii în ventriculul stâng. maximă scade până la vmax1--J2
.
(Fig . 11 ).

Formula de calcul utilizată este astfel similară: Indiferent până uride vom trasa panta de decelerare ecograful
va calcula automat gradienţii instantanei de-a lungul pantei
dp/dt = 32000/dt (exprimat în mmHg/s), respective şi va estima timpul până când gradientul maxim
va ajunge la jumătate . Nu este necesară trasarea pantei
formulă în care se introduce valoarea în milisecunde a de decelerare până la linia de zero, ci suficient de lungă
intervalului de timp descris mai sus . pentru o estimare corectă a ratei de scădere a gradienţilor
instantanei.
Ca şi în cazul calculului dp/dt, acest interval de timp este în
mod normal scurt. Cu cât relaxarea ventriculului stâng este
mai rapidă, cu atât durata intervalului măsurat este mai mică Determinarea PHT este utilizată în practică pentru calculul ariei
şi valoarea -dp/dt este mai mare, această valoare reflectând valvulare mitrale şi pentru evaluarea regurgitării aortice.
funcţia diastolică şi având semnificaţie prognostică (Capitolul
Funcţia diastolică). 25
CALCULUL ARIEl VALVULARE MITRALE PRIN METODA
PHT
UTILIZAREA TIMPULUI DE ÎNJUMĂTĂŢIRE Aria funcţională
a valvei mitrale (AVM) este determinată de
A PRESIUNII rutinăpe baza măsurării PHT, utilizând formula descrisă de Liv
Hatle26 în 1979:

"Pressure half time" (PHT) reprezintă intervalul de timp


AVM =220/PHT
în care gradientul de presiune între două cavităţi scade de La nivelul anvelopei Doppler continuu a fluxului anterograd
la valoarea maximă la jumătatea acesteia şi este calculat mitral cu cât PHT este mai lung , deci cu cât gradientul dintre
automat de către ecograf prin trasarea pantei dominante de AS şi VS persistă mai mult timp, cu atât stenoza mitrală este
decelerare a anvelopei Doppler continuu a fluxului dintre cele mai severă (Capitolul Stenoza mitrală).
două cavităţi.
Această metodă este mai puţin dependentă de flux şi de
Dacă anvelopa Doppler are două pante, se va alege frecvenţa cardiacă decât gradienţii transv·alvulari . Există însă
întotdeauna pentru calculul PHT panta dominantă, mai situaţii în care aria valvei mitrale este supraestimată, prin
lentă.
scăderea suplimentară a PHT din alte cauze asociate stenozei
mitra le:
Gradientul de presiune maxim corespunde velocităţii maxime - când presiunea din ventriculul stâng creşte mai rapid dintr-
conform ecuaţiei Berrioulli: · o cauză asociată, cum ar fi prezenţa unei regurgitări aortice
semnificative- astfel gradientul de presiune dintre AS şi VS se
.6.pmax =4 X V max 2

egalizează mai rapid


Velocitatea corespunzătoare scăderii gradientului de presiune - când presiunea din atriul stâng scade mai rapid dintr-o cauză
la jumătate din valoarea maximă (v2 ) poate fi exprimată după asociată , cum ar fi un defect septal interatrial semnificativ, iar
cum urmează : gradientul dintre atriu şi ventricul scade mai rapid
.6.pma.f2 = 4 XV/ - în cazul creşterii complianţei ventriculare sau atriale, care
conduc la creşterea, respectiv la scăderea mai rapidă a
Exprimând Pmax în funcţie de vmax conform ecuaţiei anterioare
presiunii în cavitatea respectivă şi la egalizarea mai rapidă a
rezultă că :
gradientului de presiune
4 X V max 2/2 =4 X V 2
2
-în primele 24-72 ore post-comisurotomie, din cauza timpului
necesar pentru adaptarea complianţei ventriculului şi atriulu i
V stâng la noile condiţii hemodinamice.

În stenoza mitrală există situaţii în care aria valvei mitrale


Vmax este supraestimată prin determinarea PHT (deci severitatea
stenozei subestimată), însă niciodată subestimată .

ESTIMAREA SEVERITĂŢII REGURGITĂRII AORTICE PRIN


METODAPHT

La nivelul anvelopei Doppler continuu a flu xului de regurgitare


aortică cu cât PHT este mai scurt (cu cât gradientul dintre aortă
t şi VS scade mai repede), cu atât regurgitarea aortică este mai
Figura 11. Reprezentare schematică a determinării timpului de înjumătăţire a
severă . 27 ·28
presiunii (PHT), care corespunde conform ecuaţiei Bernoulli timpului în care
velocitatea max imă scade la v hl2.

32
Informaţii derivate din Doppler

Valoarea PHT la acest nivel depinde însă nu doar de severitatea EVALUAREA REZISTENTELOR
regurgitării, ci şi de durata acesteia. În cazul regurgitării aortice '
cronice, cornplianţa ventriculului stâng poate să crească şi VASCULAREŞIVALVULARE
astfel PHT poate să fie destul de lung chiar şi în cazul unei
regurgitări severe. ESTIMAREA R EZ I ST E NŢ E I VASCULARE SISTEMICE

În cazul regurgitări i aortice acute, valoarea PHT are o relevanţă Determinarea rez is te n ţei vasculare sistemice (RVS) ,
crescută , deoarece modificările de complianţă VS menţionate importantă în monitorizarea tratamentului pacientului în şoc
nu au timp să apară . cardiogen , se realizează invaziv prin măsurarea raportului între
gradientul de presiune transsistemic şi debitul sangvin.
Un alt factor care influenţează PHT este valoarea tensiunii
arteriale , care trebuie cunoscută în cazul fiecărei ex aminări RVS poate fi estimată şi ecocardiografic, raportul dintre
ecocardiografice. velocitatea ma x imă a jetului de regurgitare mitrală şi integrala
velocitate timp la nivelul tractului de ejecţie VS dovedind o
bună corelaţie cu RVS determinată invaziv.
CRONOLOGIA EVENIMENTELOR DIN
Un raport vregMi/IVTTEVS > 0,27 identifică RVS > 14 uw cu o
CICLUL CARDIAC sensibilitate de 70% şi o specificitate de 77%.29

Rezoluţia temporală bună a tehnicilor Doppler spectral


foarte
ESTIMAREA REZI S T E NŢEI VASC ULARE PULMONARE
permite măsurarea fidelă a intervalelor de timp , care aduc
informaţii importante atât ca atare , cât şi prin utilizarea acestora În mod similar se poate estima şi reziste nţa vasc ul a ră
în diferite formule de calcul. Spectrul aplicaţiilor posibile este pu lm o n ară (RVP) folosind următoarea formulă obţinută din
foarte divers, iar detaliile despre utilizarea acestora se regăsesc analiza de regresie liniară dintre RVP determinată invaziv şi
în capitolele de patologie. În continuare vom enumera cele mai raportul vregT/IVTTEVD măsurat la Doppler: 30
importante determinări ale intervalelor de timp :
- în evaluarea funcţie i diastolice VS (Capitolul Funcţia RVP =(vregT/IVTTEVD) X 10 + 0, 16
diastolică) :

• timpul de decelerare a undei E (TDE)


unde: vregTr = velocitatea maximă a jetului de regurgitare
tricuspidiană
• durata undei A (durA)
• durata reflu xului atrial în venele pulmonare (durAR)
IVTTEVD = integrala velocitate, timp la nivelul tractului
de ejecţie VD.
• timpul de relaxare izovolumică (TRIV)
• timpul până la debutul umplerii diastolice precoce (E) la Pentru estimarea RVP a fost propusă şi o altă formulă care
Doppler pulsat transmitral include o serie de variabile Doppler precum :
• timpul până la debutul rela x ării miocardice (e') la Doppler -timpul de preejecţie pulmonar (TPEP) = distanţa de la debutul
tisular QRS până la debutul flu xului sistolic pulmonar
-în evaluarea funcţiei globale VS (Capitolul Funcţia globală): -timpul de accelerare a flu xului la pulmonară (TAP) = intervalul
de timp dintre debutul şi atingerea velocităţii maxime a fluxului
• indicele de performanţă miocardică (indicele Tei)
de ejecţie pulmonar
- în evaluarea presiunii pulmonare (Capitolul Hipertensiunea
- durata (timpul) sistolei (TS) = suma dintre TPEP şi timpul de
pulmonară):
ejecţie (TE).
• timpul de ascensiune a fluxului la pulmonară (TAP)
-în evaluarea asincronismului cardiac (Capitolul Asincronismul Ecuaţi a derivată din analiza de regresie liniară dintre RVP
cardiac): determinată invaziv şi (TPEP/TAP)/TS măsurată Doppler
este: 31
• durata umplerii VS raportată la durata ciclului cardiac
RVP = O, 156 + 1,154 x [(TPEP/TAP)/TS]
• timpul de preejecţie aortică (TPEA)
• timpul de preejecţie pulmonară (TPEP).
ESTIMAREA R EZ I S T E NŢEI VALVULARE AORTICE
Unele intervale de timp se măsoară având drept referinţă un
anumit moment de pe electrocardiogramă (de ex: debutul De asemenea, utilizând datele Doppler se poate estima
complexului QRS). rez is te nţa valv ul a ră ao rt ică (RVA) la pacienţii cu stenoză
aortică : 32 (Capitolul Stenoza aortică)
PHT şi dt pentru calculul dp/dt sunt intervale de timp care se
măsoară pe anvelope Doppler continuu, restul intervalelor RVA = GradientmediJDebitmediu X 1333
de timp enumerate mai sus măsurându-se pe anvelope
Doppler pulsat! Unde: Gradientmediu = gradient mediu transvalvular aortic
Intervalele de timp se măsoară întotdeauna pe înregistrări Debitmediu =Volum bătaie/T Ei = AriaTEvs x IVTTEvs/TEi
cu viteză de derulare mare (100 mm/s), pentru a minimiza
Iar: Volum bătaie = volumul bătaie la nivelul TEVS
erorile de măsurare! (Capitolul Examinarea ecografică
Doppler)

33
'
Ecocardiografia Doppler

IVTTEvs = integrala velocitate timp la nivelul TEVS evaluează impedanţa sistemului vascular, pe când elastanţa
(măsurată pe anvelopa Doppler pulsat de la nivelul TEVS) ventriculară telesistolică reprezintăpanta valorilor telesistolice
TEi = timpul de ejecţie la nivel aortic. ale curbelor presiune-volum determinate invaziv şi măsoară
rigiditatea telesistolică ventriculară, existând şi metode
Deşi iniţial s-a considerat a fi un parametru mai puţin dependent neinvazive pentru evaluarea acestora 35 ·36
de fluxul transvalvular în situaţiile cu debit cardiac scăzut,
acest lucru nu s-a confirmat în studiile ulterioare, iar valoarea Pentru determinarea elastanţei arteriale şi ventriculare se pot
prognostică a acestei determinări este limitată. 18 · utiliza următoarele formule validate prin măsurători invazive:

Elastanţa arterială. (E.): 35


E. = 0,9 x TASNolum bătaie
EVALUAREA FUNCTIEI ARTERIALE ŞI A
'
CUPLĂRII VENTRICULO-ARTERIALE Elastanţa ventriculară telesistolică (elastanţa "end-
sistolică " )(E.,): 36

E05 = 0,78 X Ees(sb) + 0,55


Datele ecocardiografice Doppler sunt utile în evaluarea
cuplării ventriculo-arteriale, interacţiunea cordului cu unde:
sistemul vascular fiind importantă atât în condiţii fiziologice,
cât şi în condiţii patologice. Dintre situaţiile patologice, funcţia Ees(sb) = [TAD- (ENd(est)X TAS X 0,9)]/(Volum bătaie X ENd(est)
arterială joacă un rol esenţial în insuficienţa cardiacă cu fracţie
de ejecţie păstrată, deoarece rigiditatea arterială crescută ENd(est) = 0,0275- O, 165 X FE + 0,3656 X {TAD/TAS) + 0,515 X
afectează funcţia diastolică atât prin creşterea tensiunii arteriale ENd(avg)
sistolice şi hipertrofia ventriculară consecutivă acesteia, cât şi
ENd(avg) = (0,35695 X tNd 0 ) + (-7 ,2266 X tNd 1 ) + (74,249 X tN/) +
prin scăderea tensiunii arteriale diastolice, ce duce la ischemie
(-307 ,39 X tN/) + (684,54 X tNd4) + (-856,92 X tNd 5 ) + (571 ,95 X
subendocardică şi fibroză. 33
tNd 6 ) + (-159,1 X tN/)
Din punct de vedere practic, pot fi estimaţi o serie de parametri
Ees(sbJ este E., evaluată prin metoda "single beat" (cu ajutorul
ce caracterizează rigiditatea arterială, capacitatea sistemului
unei singure bătăi cardiace)
arterial sau cardiac de a răspunde la creşterea frecvenţei
cardiace sau a presarcinii, de a se adapta şi de_a menţine o ENd(estJ = elastanţa ventriculară stângă normalizată în timpul
cuplare normală ventriculo-arterială . contracţiei izovolumice estimată neinvaziv

ENd(avgJ = elastanţa ventricul ară stângă medie în timpul contracţiei


COMPLIANŢA ARTERIALĂ SISTEMICĂ izovolumice

Complianţa arterială sistemică (CAS) se referă la capacitatea FE = fracţia de ejecţie


sistemului arterial de a primi un anumit volum sangvin cu o
creştere consecutivă a presiunii; cu cât complianţa este TAS = tensiunea arterială sistolică
mai mare, cu atât presiunea va creşte mai puţin ca răspuns
la încărcarea de volum. La fiecare sistolă, unda pulsului TAD = tensiunea arterială diastolică

se deplasează anterograd şi este reflectată atât la nivelul


tNd = raportul dintre timpul de preejecţie (măsurat de la unda R
bifurcaţiilor arterelor elastice, cât şi la nivelul arterelor
până la debutul fluxului aortic) şi timpul sistolic total (măsurat
musculare. În mod normal, vasele sunt compliante şi unda
de la unda R până la sfârşitul fluxului aortic), valori determinate
reflectată din periferie întâlneşte unda anterogradă în diastolă,
pe anvelopa Doppler pulsat la nivelul TEVS
ceea ce augmentează presiunea diastolică, asigurând o bună
perfuzie coronariană. Când elasticitatea şi complianţa arterelor Volum bătaie =volumul bătaie calculat la nivelul TEVS.
scad, velocitatea undei pulsului creşte, astfel încât timpul
necesar întoarcerii la cord a undei reflectate scade. Ca urmare, Atât elastanţa arterială , cât şi cea ventriculară se exprimă în
aceasta întâlneşte unda anterograda chiar în sistolă , ceea ce mmHg/ml.
augmentează presiunea sistolică şi o scade pe cea diastolică
şi astfel creşte presiunea pulsului. După determinarea elastanţei arteriale şi ventriculare tele-
sistolice poate fi calculat raportul de cuplare ventriculo - arterială ,
Complianţa arterială sistemică se exprimă în ml/mmHg şi poate ca raport al acestora:
fi estimată cu ajutorul formulei: 34
Raportul de cuplare ventriculo -arterială = Ea/Ees
CAS =Volum bătaie/presiunea pulsului
Valorile normale ale acestui raport sunt de obicei între 0,7-1 ,O
şi rămân nemodificate cu vârsta, prin creşterea atât a elastanţei
ELASTANTAARTERIALĂ ŞI VENTRICULARĂ, CUPLAREA
arteriale , cât şi a celei ventriculare.
VENTRICL.iLO-ARTERIALĂ ŞI VENTRICULO-VALVULO-
ARTERIALĂ La pacienţii cu insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie scăzută
valorile raportului de cuplare cresc de câteva ori, din cauza
Cuplarea ventriculo-arterială poate fi evaluată prin intermediul
rigidităţii arteriale crescute şi creşterii elastanţei arteriale pe de
raportului dintre elastanţa arterială şi elastanţa ventriculară
o parte şi a scăderii funcţiei sistolice, cu scăderea elastanţei
stângă telesistolică . Elastanţa arterială este un parametru ce
ventriculare, pe de altă parte.

34
DOTARE, PREGĂTIRE , PARTICULARITĂTI Un interesant studiu publicat recent a arătat că disfunctia
' transductorilor este mult mai frecventă decât se suspecteazi 4
ALE EXAMENULUI DOPPLER Astfel , testarea completă a unui număr de 676 de transductori
afl aţi în uz clinic în 32 de spitale din Suedia a arătat ex istenţa
Introducerea succesivă în practică a tehn icilor ecocardiografiei a cel puţin unei defecţiuni la 39,8% dintre transductori . Acest
Doppler (iniţial spectral , apoi color, apoi tisular) a reprezentat procent neaşteptat de mare şi riscul consecutiv al unor concluzii
un câştig major în cardiologie , realizând trecerea de la eronate şi al unor decizii medicale incorecte indică necesitatea
evaluarea limitată a anatomiei cordului la cea completă a testării periodice a tuturor transductorilor aflati în uz clinic,

funcţiei card iovasculare. acţiune adesea neglijată în practică. '

Ecocardiografia Doppler aduce informaţi i complementare Examinarea trebuie efectuată şi interpretată de un examinator
e x aminării 2D/3D şi mod M. Metoda , bazată pe aplicarea cu pregătire adecvată în acest sens , teoretică şi practică , în
principiulu i Doppler, permite măsurarea vitezei de curgere a conformitate cu recomandările în vigoare. 5
sângelui/de m i şcare a miocardului şi obtinerea cu acuratete
bună a informaţiilor legate de funcţia inimii. ' În particular, dobândi rea deprinderilorde a folosi corect şi eficient
tehn icile Doppler nece sită cunoaşterea detaliată a principiilor,
Examinarea ecocardiografică integrată, combinând datele avantajelor şi limitelor metodei, a setărilor ecocardiografului,
furnizate de diferitele modalităţi disponibile, este în prezent precum şi efectuarea unui număr minim de examinări sub
principala tehnică imagistică folosită în cardiologie , şi în supravegherea unui mentor cu e x perienţă . 5
multe cazuri suficientă deciziei terapeutice , inclusiv de
ind i caţie operatorie (ex. în valvulopatii sau în boli cardiace Durata e x aminării este un alt factor important pentru un examen
congenitale ).1·2 de calitate, corect şi complet, cu efectuarea şi înregistrarea
tuturor secţiunilor recomandate . Timpul alocat pentru un
Realizarea unei e xaminări ecocardiografice complete, care să examen transtoracic standard trebuie să fie de cel puţin
furnizeze informaţii corecte şi utile pentru alegerea tratamentului 30 de minute, în timp ce cazurile complexe (ex: valvulopatii
adecvat necesită însă îndeplinirea preliminară a unor conditii combinate, boli cardiace congenitale), care necesită evaluări
obligatorii: ' hemodinamice complete, pot dura până la 60 de minute. 6 •7

- dotare adecvată a laboratorului Este obligatorie introducerea înainte de începerea e x aminării


a datelor demografice ale pacientului , inclusiv data naşterii,
-pregătire adecvată (teoretică şi practică) a examinatorului, cu înălţimea şi greutatea (pe baza cărora se calculează suprafaţa
competenţă în efectuarea de ecocardiografii corporală) , ca şi a informaţiilor hemodinamice (tensiunea

- control periodic al calităţii rezultatelor fiecărui examinator/ arteri ală) . 6 · 7


laboratorului în ansamblu.
Este de asemenea obligatorie folosirea electrozilor, cu afişarea
Este foarte important ca examinarea să se facă utilizând simultană a electrocardiogramei pe ecranul ecografului. 6 •7
aparatură adecvată , verificată periodic şi testată tehnic. În Aceasta permite pe de o parte afişarea frecvenţei cardiace
acest sens sunt relevante cerin ţele Asociaţie i Europene de şi suprinderea unor eventuale tulburări de ritm, iar pe de altă

Ecocardiografie referitoare la dotarea standard a unui laborator parte stabilirea cu precizie a momentului din ciclul cardiac în
de ecocardiografie în vederea obţineri i acreditării . 3 care se înregistrează un anumit flu x/eveniment, lucru foarte
important mai ales în examinarea Doppler.
Astfel, ecografele în uz nu trebuie să fie mai vechi de 7 ani,
trebuie să fie dotate atât cu facilitate Doppler spectral/color, cât şi Deşi ecografia Doppler poate fi considerată o modalitate
cu sondă Doppler dedicată (Pedof) şi trebuie să existe verificare complementară ecocardiografiei bidimensionale , principiile
tehn i că p e riodică a diferitelor funcţii ale ecocardiografelor. teoretice şi instrumentele utilizate diferă în mod substantial
între cele două. 8 '

37
Ecocardiografia Dopp/er

- standard şi non-standard în achiziţia imaginilor

În cazul ecocardiografiei 2D este foarte importantă


standardizarea achiziţiei diferitelor secţiuni pentru ca aceasta
să se realizeze corect, în planurile de secţiune anatomică

Figura 1. Reprezentare standard, şi pentru ca imaginile obţinute să poată fi comparate


schematică a fasciculului cu cele de la examinările anterioare. Examinatorul trebuie să
de ultrasunete emis de fie capabil să obţină corect secţiunile 2D standard .
sonda duplex. Acesta are
forma unui evantai cu În cazul ecocardiografiei Doppler, deşi există de asemenea o
două dimensiuni principale:
una care se îndepărtează
modalitate standardizată de interogare şi înregistrare a unor
de transductor (săgeata fluxuri, examinatorul trebuie să fie capabil să obţină nu doar
albastră) şi a doua, de la imaginile standard, ci şi diferite secţiuni "modificate" în funcţie
o latură la alta , în planul de particularităţile pacientului, pentru alinierea cât mai paralelă
fasciculului (săgeata roşie).
a fasciculului de ultrasunete cu direcţia "ţintei" interogate.

Această abilitate necesită înţelegerea modului în care modificarea


Din punct de vedere practic, există importante diferenţe de poziţiei/angulaţieitransductorului influenţează imaginile obţinute.
principiu : Este de aceea necesar ca fiecare examinator să cunoască şi să
- unghiul optim de incidenţă dintre fasciculul ultrasonic şi "ţinta" înţeleagă diferitele tipuri de mişcare a transductorului şi să le
interogată exerseze până la crearea unui "arc reflex" propriu examinatorilor
experimentaţi, care să permită obţinerea celor mai relevante
Astfel, cea mai bună evaluare ecocardiografică în mod M/2D a imagini pentru patologia pacientului dat.
unei structuri date se obţine când fasciculul de ultrasunete este
orientat perpendicular pe structura respectivă .

Pe de altă parte, cea mai bună evaluare ecocardiografică


MIŞCAREA TRANSDUCTORULUI ÎN
Doppler a unui flux sangvin/mişcării unui ţesut se obţine ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICĂ
când fasciculul de ultrasunete este orientat paralel cu direcţia
fluxului/mişcării ţesutului (unghiul dintre ultrasunete şi direcţia
Fasciculul de ultrasunete emis de sonda duplex are forma unui
"ţintei" interogate este cât mai apropiat de zero). 9 •
evantai căruia i se pot descrie două dimensiuni principale: una
Datorită acestor principii, cele mai bune secţiuni pentru care se îndepărtează de transductor şi a doua, de la o latură la
vizualizarea structurilor cardiace în mod M/2D nu coincid cu alta, în planul fasciculului (Fig. 1).
cele mai bune secţiuni pentru interogarea fluxurilor sangvine
Există patru modalităţi principale de a mişca acest "evantai
(ex: valva aortică se vizualizează adecvat 2D din secţiuni
de ultrasunete" în spaţiu . Aceste mişcări trebuie cunoscute,
parasternale, dar se interoghează Doppler cel mai bine din
înţelese şi exersate, pentru obţinerea celor mai bune imagini şi
secţiuni apicale).9
realizarea unei examinări complete.

Figura 2. A. Schemă care figurează


planurile "baleiate" prin mişcarea
transductorului determinând obţine­
rea imaginilor de ax scurt de la bază
către apex; B. Secţiune parasternală
ax scurt la baza marilor vase; C.
Secţiune parasternală ax scurt la
nivelul valvei mitrale. D. Secţiune
parasternală ax scurt la nivelul
pilierilor.
Examinarea ecografică Doppler

Figura 3. A. Schemă care arată


modul în care se modifică planurile
examinate în urma mişcării de
"centrare". B. Secţiune parasternală
ax scurt la baza marilor vase
"standard", cu aorta în centru şi
cu fluxul Doppler color interogând
velocităţile din artera pulmonară.
C. Secţiune parasternală ax scurt
după mişcarea de "centrare", cu
aducerea în centrul imaginii a arterei
pulmonare.

1. "Baleierea" structurilor cardiace, clasic exemplificată de 3).10 Această mişcare oferă examinatorului un grad de libertate
mişcarea transductorului pentru a obţine imaginile de ax scurt la suplimentar, permiţând adesea în cazul examinării Doppler
diferite niveluri ale cordului, de la bază către apex. În acest caz obţinerea celei mai bune alinieri cu fluxul/mişcarea ţesutului.
fasciculul de ultrasunete traversează pe rând diferite structuri
cardiace, pe măsura mişcării transductorului, vizualizând cordul Primele două mişcări presupun păst(area constantă a locului
la diferite niveluri (Fig. 2). 10 în care "vârful" transductorului este plasat pe torace, cu mişcări
ale "bazei" transductorului prin care se modifică unghiul pe
2. "Centrarea" imaginii; în acest caz fasciculul de ultrasunete care acesta îl face cu toracele.
priveşte către aceleaşi structuri cardiace, dar mişcarea de
"centrare" permite aducerea în centrul ecranului, succesiv, a 3. "Rotaţia" transductorului presupune doar "învârtirea"
structurilor de la o margine sau alta a planului investigat (Fig. acestuia în jurul propriului ax, fără a modifica nici poziţia pe

Figura 4. A. Schemă care arată modul în care


se modifică planul examinat în urma mişcării
de rotaţie. B. Secţiune parasternală ax lung
normală, cu mitrala în centru. C. Secţiune
parasternală ax scurt la nivelul valvei mitrale,
după mişcarea de "rotaţie" a transductorului
cu 90° în jurul propriului ax .
' Ecocardiografia Doppler

Figura 5. A. Schemă care arată modul în


care se mod ifică planul examinat în urma
mişcării de translaţie. B. Secţiune apica l ă
4 camere "standard"; C. Secţiune apica lă
4 camere "modificată" în urma translaţiei
transductorului către anterior, pentru
aducerea în centrul imaginii a cavităţilor
drepte, cu vizualizarea clară la Doppler
color a unui jet de regurgitare tricuspidiană
u şoară plasat acum ideal pentru interogarea
Doppler continuu.

torace, nici unghiul pe care transductorul îl face cu toracele complete inclusiv în situaţii dificile (ex: pacienţi cu deformări
(Fig. 4). 10 toracice, dextrocardie, şamd).

Această mişcare permite obţinerea secţiunilor ortogonale: În afara acestor mişcări principale , sunt adesea necesare mici
trecerea de la imaginea de parasternal ax lung ia cea de ax ajustări de poziţie a transductorului (angulări de numai câteva
scurt sau trecerea de la o secţiune apicală la alta (ex.: de la 4- grade uneori) care să permită obţinerea imaginii optime şi pe
la 2- şi apoi la 3 camere). Ori de câte ori se doreşte vizualizarea care fiecare examinater le învaţă prin antrenament şi repetiţie.
planului ortogonal al unei structuri (ex.: trecerea de la axul ei
lung la cel scurt sau invers), structura trebuie mai întâi adusă în În afară de mişcarea transductorului există alte câteva aspecte
centrul imaginii (prin mişcarea de "centrare") şi apoi efectuată foarte importante pentru o examinare optimă , adesea neglijate
mişcarea de "rotaţie" . în practică .

Astfel , manevrele respiratorii pot juca un rol esenţial atât în


4. "Translaţia" transductorului este similară mişcării de
ameliorarea calităţii imaginii, cât şi în stabilirea unor diagnostice
"centrare", dar presupune "translarea" poziţiei transductorului
specifice (Capitolul Manevre respiratorii).
într-un spaţiu adiacent de pe torace. Exemplul practic cel mai
frecvent este trecerea dintr-o secţiune standard de apical 4 Modificarea uşoară a poziţiei pacientulu i pe patul de examinare
camere, prin "translarea" transductorului către anterior, într- are uneori un impact major asupra calităţii imaginii şi trebuie
o secţiune "modificată", în care cavităţile drepte sunt aduse încercată pentru căutarea celor mai corecte/adecvate secţiuni .
în centrul ecranului pentru interogarea optimă a jetului de
regurgitare tricuspidiană (Fig . 5B, 5C). Poziţia pacientului în pat pentru secţiuni precum cea
subcostală (cu genunchii flectaţi şi abdomenul relaxat) sau
Deprinderea mişcărilor descrise mai sus şi înţelegerea rolului cea suprasternală (orizontalizarea capului patului şi eventual
fiecăreia creşte libertatea ecografistului, care poate obţine plasarea unui sprijin sub umerii pacientului pentru hiperextensia
imaginile dorite în funcţie de particularităţile fiecărui caz. capului) trebuie să intre în rutina examinării , datorită impactului
Urmând principiile enunţate se pot realiza cu succes examinări dovedit asupra calităţii imaginilor astfel obţinute .

Figura 6. Ecocardiografie transtoracică ,


secţiun e apicală 4 camere. Imagine Doppler
pulsat a fluxului transmitral. A. Folosirea unui
exces de gain determină apariţia unor anvelope
foarte stră lucitoare , cu "supradimensionarea"
anvelopelor Doppler, ceea ce poate determina
supraestimarea m ăsurătorilo r. B. Reducerea
gain-ului la nivelul optim, cu înregistrarea
corectă a fluxului transmitral.

40
Examinarea ecografică Doppler

SETAREA ECOCARDIOGRAFULUI

O examinare ecocardiografică Doppler adecvată presupune


setarea adecvată a aparatului şi abilitatea de a modifica
setările pe parcursul examinării pentru obţinerea de măsurători
corecte , cu acurateţe bună .

Setările comune care influenţează cel mai frecvent calitatea


imaginilor Doppler obţinute şi acurateţea măsurătorilor sunt:
gain-ul, compresia , scala de velocităţi, viteza de derulare,
mărimea eşantionului de volum, setările filtrelor.

Ca principiu general, trebuie evitat excesul de gain . Acesta


nu ameliorează calitatea imagm11 şi poate determina
supraestimarea unor măsurători, datorită Jnfloririi" excesive a
anvelopelor de către gain-ul excesiv (Fig. 6).

Compresia influenţează .. zgomotul de fond" afişat pe ecran


în fundal. Astfel, o valoare ridicată a compresiei determină
creşterea semnalelor de fond (Fig. 7A), în timp ce o valoare
joasă a compresiei permite obţinerea unor margini net
delimitate ale anvelopelor, în special în registrul de amplitudini
joase (Fig . 7B).

Figura 8. Ecocardiografie transtoracică , secţiune apicală 4 camere. Imagine


Doppler continuu a fiuxului transmitralla pacient cu regurgitare mitrală. A. Setare
corectă a scalei de velocităţi, anvelopa Doppler diastolică ocupând cea. 60% din
spaţiul disponibil. B. Setare incorectă a scalei velocităţilor, cu înregistrarea unei
anvelope prea mici a fiuxi.Jiui diastolic transmitral, făcând măsurătorile dificile.

Scala de velocităţi în Doppler spectral trebuie astfel setată încât


anvelopa respectivă să ocupe cea mai mare parte a ecranului,
astfel încât o eroare de măsurătoare manuală să aibă o pondere
m i că în raport cu mărimea anvelopei respective (Fig. 8).

Pentru setarea vitezei de derulare se preferă viteza de


100 mm/s. Acest lucru este obligatoriu pentru măsurarea
intervalelor de timp (Fig . 9A), în timp ce pentru măsurarea
velocităţilor maxime se pot folosi şi viteze de 50-66,6 mm/s
(Fig . 9B). Atunci când se urmăreşte variaţia respiratorie a
unui flux trebuie utilizate viteze mici de derulare (ex: 25 mm/s)
pentru includerea pe un singur ecran a unui număr cât mai
mare de cicluri cardiace (Fig . 9C).

Mă rimea eşantionului de volum în cazul examinărilor


Doppler pulsat este de asemenea importantă şi trebuie
adaptată scopului. În general, folosirea unui eşantion de volum
de dimensiune mai mică permite optimizarea rezoluţiei axiale
şi laterale a fluxului (Fig. 10). 11

Fi ltrul de perete are rolul de a exclude din înregistrare


Figura 7. Ecocardiografie transtoracică, secţiune apicală 4 camere. Imagine velocităţile ·mici date de mişcarea pereţilor/ţesuturilor, pentru
Doppler pulsat a fiuxului transmitral. A. Folosirea unui exces de compresie claritatea semnalului Doppler şi obţinerea unor imagini de
determină creşterea "zgomotului de fond" din fundal. B. Reducerea compresiei calitate. Totuşi, atunci când este setat incorect, acesta poate
face ca anvelopele Doppler pulsat să apară clare, net delimitate pe ecran ,
duce la lipsa înregistrării unui întreg registru de velocităţi
contrastând cu fundalul şi făcând măsurătorile mai uşoare.

41
Ecocardiografia Doppler

În cazul examinării Doppler pulsat, scala maximă este limitată


de frecvenţa de repetiţie a pulsurilor (PRF)(Capitolul Tipuri de
examinare Doppler). Astfel, în cazul în care scala este redusă
poate apărea fenomenul de a/iasing, care poate determina
secţionarea părţii superioare a anvelopei Doppler la limita
Nyquist, cu afişarea ei în porţiunea inferioară a ecranului (Fig .
12A). Aceasta poate fi soluţionată prin deplasarea liniei de
zero în sens opus (Fig. 128) ·şi/sau prin creşterea scalei de
velocităţi.

Ca şi examinarea Doppler spectral, imaginea Doppler color


este de asemenea influenţată de gain. Atunci când acesta
este setat la un nivel prea jos există posibilitatea lipsei de
înregistrare a fluxului Doppler color (sau a subestimării extensiei
ariei interogate) (Fig. 13A). Prin comparaţie, setarea unui gain
excesiv în Doppler color duce la apariţia de culoare şi în zone
fără flux, culoarea acoperind ţesuturile din jur (Fig. 138).

De obicei în Doppler color se operează cu scala de velocităţi


cea mai mare permisă de mărimea sectorului de Doppler
color. Chiar şi la o scală de velocităţi de 80 cm/s pot apărea
turbulenţe la Doppler color, deoarece velocităţile intracardiace
normale depăşesc adesea această valoare (ex: fluxul în tractul
de ejecţie al VS). Scăderea scalei de velocităţi la valori mai

Figura 9. Ecocardiografie transtoracică, secţiune apicală 5 camere. Flux în


tractul de ejecţie VS , examinare Doppler pulsat. A. Setare corectă a vitezei de
derulare pentru măsurarea intervalelor de timp (-1-00 mm/s). Este măsurat timpul
de ejecţie (300 ms); B. Măsurarea velocităţii maxime a fiuxului în tractul de ejecţie
VS: 0,97 m/s (măsurătoare posibilă şi la o viteză de derulare de 50-66 ,6 mm/s);
C. Evaluarea variabilităţii respiratorii a fluxului din tractul de ejecţie VS (curba
respiratorie afişată în verde deasupra traseului ECG) la o viteză de derulare de
25 mm/s. Nu există o variabilitate semnificativă cu respiraţia în acest caz.

reduse şi la posibile erori în măsurarea intervalelor de timp


care necesită identificarea momentului de atingere a liniei de
zero (ex: timpul de decelerare a undei E) (Fig. 11 A). În astfel
de cazuri filtrul de perete trebuie setat la velocităţi mici, pentru Figura 1O. Ecocardiografie transtoracică, secţiune apicală 4 camere, subiect
a permite înregistrarea anvelopelor Doppler până la linia de normal. Examinare Doppler pulsat a fiuxului diastolic transmitral, cu eşantionul
de volum plasat la vărful cuspelor mitra le. A. Mărimea eşantionului de volum este
zero, măsurarea cu acurateţe a intervalelor de timp şi eventual de 2 mm; B. Mărimea eşantionului de volum este de 10 mm. Se poate observa
identificarea clară a momentului închiderii/deschiderii valvelor diferenţa dintre cele două înregistrări, cea din figura B fiind mai "zgomotoasă", cu
(Fig . 118). margini mai groase ale anvelopei datorită interogării unei arii mai mari decât în
cazul înregistrării din figura A.

42
Examinarea ecografică Doppler

Figura 11. Ecocardiografie transtoracică, secţiune apicală 4 camere. Imagine Doppler pulsat a fluxului transmitral. A. Folosirea unei valori înalte a filtrului de rejetare
a velocităţilor (coloana verde de pe scala de velocităţi indică valorile excluse) determină eliminarea velocităţilor joase; aceasta face ca semnalu l Doppler să nu ajungă
la linia de zero, iar intervalele de timp să fie dificil de măsurat corect; B. Folosirea unei valori mici a filtrului de rejetare a velocităţilor (a se vedea din nou coloana
verde de pe scala de velocităţi pentru comparaţie cu A) nu elimină din spectru velocităţile joase; acestea pot fi urmările până la linia de zero, astfel încât măsurarea
intervalelor de timp se poate face cu acurateţe, iar clicurile de deschidere şi închidere a valvei mitrale sunt vizibile (săgeţi).

Figura 12. Ecocardiografie transtoracică, secţiune apicală 4 camere. Flux


transmitral, examinare Doppler pulsat. A. Scală de velocităţi incorect setată.
Vârfu rile undelor E şi A apar "secţionate" şi sunt afişate în partea inferioară a Figura 13. Ecocardiografie transtoracică , secţiune parasternală ax lung,
ecranului; B. Deplasarea liniei de zero (baseline shift) determină afişarea corectă înregistrări Doppler color. A. Gain de Doppler color mult redus. Culoarea apare
a profilului fluxului transmitral. în măsură foarte redusă la nivelul sectoru lui Doppler color, subestimând extensia
ariei interogate. B. Gain excesiv de Doppler color. Culoarea apare în zone fără
flu x ale sectorului, de exemplu suprapusă peste pereţii ventricu lului stâng .
Ambele setări color din această figură sunt incorecte. în practică, se creşte gain-
ul color până la apariţia excesului de culoare , după care se reduce treptat până
la va loarea optimă .O

43
Ecocardiografia Doppler

Figura 14. Ecocardiografie transtoracică, secţiune parasternală ax lung, înregistrări Doppler color. A. Scala de velocităţi Doppler este mult redusă (41 emis), ceea ce
determină apariţia de turbulenţe la toate nivelurile. B. Scala de velocităţi este optimă (83 emis), ceea ce face ca fluxurile Doppler color să apară afişate adecvat. O

mici poate duce, prin setarea foarte joasă a vitezei de a/iasing, Utilizarea în succesiune a sondelor avute la dispoziţie şi în
la apariţia de turbulenţe la toate nivelurile (Fig. 14A), ceea ce principal obişnuinţa de a folosi în mod adecvat sonda Pedof,
poate fi corectat prin creşterea adecvată a scalei de velocităţi Doppler-dedicată, permite - prin dimensiunea sa redusă,
(Fig. 148). obţinerea celor mai mari velocităţi ale fluxului (Capitolul
Stenoza aortică) .
Alteori, acţionarea butonului .,lnvert" duce la inversarea codării
culorilor şi poate crea confuzii (Fig. 15). În mod ideal , înregistrările Doppler trebuie făcute în apnee
sau în timpul respiraţiei liniştite a pacientului, pentru a reduce
Ca regulă ge.nerală, obţinerea de imagini ecografi.ce adecvate mişcarea de translaţie a cordului în torace dată de respiraţie
necesită setări adecvate ale ecografului. Setă~ile trebuie (Capitolul Manevre respiratorii). Se recomandă raportarea
cunoscute în detaliu şi modificate adecvat în funcţie de mediei măsurătorilor efectuate pe 3 cicluri cardiace la pacienţii
patologia cazului examinat. De asemenea, trebuie folosit aflaţi în ritm sinusal, respectiv pe 5 cicluri cardiace consecutive
adecvat semnalul audio al fluxurilor Doppler, care furnizează la cei aflaţi în fibrilaţie atrială.
uneori informaţii adiţionale care ajută în ajustarea poziţiei
transductorului, de exemplu în cazul interogării cu sonda
Pedof a fluxului de stenoză aortică. Examinatorul trebuie să
se antreneze în acest sens şi să poată deosebi caracteristicile
fluxului în funcţie de tonalitatea, intensitatea şi timbrul
semnalului audio.

Figura 15. Ecocardiografie transtoracică, secţiune apicală 3 camere, înregistrări Doppler color, imagini sistolice (a se vedea valva mitrală închisă, valva aortică
deschisă şi markerul roşu de pe traseul ECG, indicând un moment mezosistolic. A. Codarea culorilor Doppler este corectă (fluxul care iese prin tractul de ejecţie VS
către aortă se îndepărtează de transductor şi este codat in albastru). B. Codarea culorilor Doppler este incorectă, inversată (fluxul care iese prin tractul de ejecţie VS
către aortă este codat in roşu , deşi se îndepărtează de transductor). O
44
Examinarea ecografică Doppler

Figura 16. A. S e cţiunea parastern a lă ax lung (AS, atriul stâng; AoA, aorta asce nd e ntă; AoD , aorta descendentă; SC , sinus coronar; VS , ventriculul stâng ; VD,
ventriculul drept) B. Ecocardiografie transtoraci că, s ecţiun e parasternală ax lung , imagine s i stolică, la un subiect normal. O

EXAMENUL ECOCARDIOGRAFIC • planul de "patru camere" este perpendicular atât pe axul


lung, cât şi pe axul scurt şi traversează inima de la apex
TRANSTORACIC către bază ; această secţiune include părţi din fiecare cavitate
cardiacă 9 (Fig . 18).
E x istă în esenţă trei planuri ortogonale principale:
Cele mai bune imagini ecocard iografice se obţin din punctele
• axul lung traversează inima de la rădăcina aortei la apexul
în care aceste planuri standard se intersectează. Astfel:
ventriculului stâng şi include valvele mitrală şi aortică 9 (Fig . 16);
acest plan este aproape perpendicular pe planul sternului - din parasternal stâng se pot examina axul lung şi axul scurt
- din apical se pot examina "patru camere" şi axul lung
• axul scurt este perpendicular pe axul lung şi "secţionează "
- din subcostal se pot examina "patru camere" şi axul scurt
inima în planuri circulare , la diferite niveluri 9 (Fig. 17)

Figura 18. S e cţiun e a apica lă 4 ca mere


(AS, atriul stâng ; VS , ventriculul
stâ ng; AD, atriul drept; VD, ventriculul
Figura 17. A. S ecţiunea parastern a l ă drept; VMA, valva mitral ă a nte ri oa ră;
ax scurt la nivelul valvei mitrale VMP, valva mitrală posterio a ră; VTA,
(VMA, valva mitrală anterioară ; valva tricuspidă anterioa ră; VTS ,
VMP, valva mitrală posterioară ; VD , valva tricuspidă septală; VPSS , vena
ventriculul drept). B. Ecocardiografie pulmonară superioară stâng ă; VPSD ,
tra nstoraci că, secţiune parasternal ă vena p ulmonară s uperioară dreaptă ) .
ax scurt la nivelul valvei mitrale, B. Ecoca rdiografie transto ra ci că, sec-
imagine sistolică , la un subiect ţiun e a pi ca lă 4 camere la un subiect
normal. O normal. O
Ecocardiografia Doppler

c Figura 20. Ecocardiografie transtoracică Doppler color, secţiune parasternală ax


lung, imagine sistolică la un pacient cu infarct miocardic infera-posterior vechi. Se
vizualizează regurgitare mitrală moderată, cu jet orientat posterior. Se observă
cordajele mitra le "in tensiune" in sistolă datorită remodelării regionale ventriculare
stângi, caracteristice etiologiei ischemice a regurgitării. O
Figura 19. Secţiunile ecografice cuprinse in examinarea standard:
Parasternal stâng (A) ax lung
Parasternal stâng ax scurt vase mari toracic. Markerul sondei este orientat către clavicula dreaptă
Parasternal stâng ax scurt prin ventriculul stâng (la nivelul valvei mitrale, a pacientului.
muşchilor papilari, apexului)
Apical (B) 2, 3, 4 şi 5 camere Secţiunea parasternală - ax lung (Fig. 16) include următoarele
Subcostal (C) structuri, traversate de fasiculul ultrasonic dinspre anterior spre
Suprasternal (D)
Parasternal drept (E) (uneori)
posterior: peretele anterior al ventriculului drept (VD) şi tractul
de ejecţie VD, porţiunea anterioară a septului interventricular,
cavitatea ventriculului stâng (VS) şi peretele inferior al VS. În
Locurile în care trebuie plasată pe torace sonda pentru obţinerea dreapta imaginii se poate vizualiza rădăGina aortei şi valva
principalelor secţiuni ecocardiografice sunt prezentate în aortică (anterior cuspa dreaptă iar posterior de obicei cuspa

schema din Figura 19. 9 non-coronară). Posterior de aortă se află atriul stâng (AS), iar
între AS şi VS se vizualizează ambele foiţe ale valvei mitrale.

SECŢIUNI PARASTERNALE Această secţiune trebuie achiziţionată în aşa fel încât


cavitatea VS să fie traversată pe linia mediană, pentru a obţine
Secţiunea parasternală - ax lung se obţine cu pacientul în dimensiunea maximă, reală , a VS. Poziţia transductorului
decubit lateral stâng, prin plasarea sondei în spaţiul 3, 4, sau trebuie ajustată astfel încât cavitatea VS să fie "maximizată"
5 intercostal stâng, parasternal, perpendicular pe peretele (pentru evitarea subestimării dimensiunii VS printr-o secţiune

Figura 21. A. Ecocardiografie transtoracică , secţiune parasternală a tractului de intrare in ventriculul drept, imagine sistolică la un subiect normal. Se vizualizează
cavităţiledrepte şi cuspele anterioară şi posterioară ale valvei tricuspide, iar în imaginea din dreapta un jet de regurgitare tricuspidianâ minimă , a cărui direcţie permite
o bună aliniere cu cursorul de Doppler continuu pentru estimarea presiunii sistolice din artera pulmonară. B. Ecocardiografie transtoracică , secţiune parasternal ă
longitudinală a tractului de ejecţie al ventriculului drept, imagine sistolică la un subiect normal. Se vizualizează fluxul sistolic laminar din tractul de ejecţie VD (codat in
albastru) care traversează valva pulmonară , cu velocitate sub limita de a/iasing. Aspectul indică lipsa unui obstacol la golirea VD. O
46
Examinarea ecografică Doppler

paramediană) . Ecografistul trebuie să aibă în permanenţă în Noile sonde ecografice 30 sunt utile în acest sens, permiţând
minte secţiunea ortogonală, pentru a integra mental cea de a urmărirea simultană pe ecran a două sau trei secţiuni, cu
treia dimensiune, absentă . într-o examinare 20. posibilitatea ajustării poziţiei transductorului pentru obţinerea
secţiunilor corecte.

Secţiunea parasternală - ax lung este foarte informativă,


A permiţând evaluarea anatomiei şi funcţiei valvelor mitrală şi
aortică (leziuni stenozante, regurgitante, vegetaţii, prolaps ,
etc.) şi a tuturor tipurilor de obstacol la golirea VS (Capitole
Valvulopatii) . Examinarea Doppler color are în această secţiune
rol de screening pentru detectarea regurgitărilor mitrală
sau aortică (Fig . 20), dar cuantificarea lor se face integrând
informaţia obţinută din secţiuni multiple.

Din parasternal ax lung .,clasic", prin angularea transductorului


către inferior şi media! se poate obţine axul lung al cavităţilor
drepte, secţiune numită .,tractul de intrare în VD", în care se
vizualizează atriul drept, sinusul coronar, valva tricuspidă şi
porţiunea proximală a tractului de intrare în VD (Fig. 21A).
Această secţiune poate permite o bună aliniere pentru
interogarea jetului de regurgitare tricuspidiană în vederea
estimării presiunii pulmonare. Prin angularea transductorului
în sens opus, către superior se poate obţine o secţiune de
ax lung a tractului de ejecţie al VD, foarte utilă uneori pentru

Figura 22. Secţiune parasternală ax scurt la nivelul vaselor mari. A. Reprezentare


schematică a secţiunii (AS, atriul stâng; AD, atriul drept; VTS, valva tricuspidă
septală ; VTA, valva tricuspidă anterioară; VD, ventriculul drept; AP, artera Figura 23. Ecocardiografie transtoracică, secţiune parasternală ax scurt la nivelul
pulmonară; CCS , cuspa coronară stângă , CCD , cuspa coronară dreaptă; CNC, marilor vase la un subiect normal. A. Examinare Doppler pulsat cu eşantionul de
cuspa noncoronară). B, C. Imagini ecografice ale acestei secţiuni în diastolă (B) volum în tractul de ejecţie al ventriculului drept; anvelopă normală, simetrică,
şi în sistolă (C). Numărul cuspelor aortice se apreciază optim în sistolă, atunci cu vizualizarea clară a clicului de închidere a valvei pulmonare; B. Examinare
când cuspele sunt deschise (C). Doppler continuu a fluxului din artera pulmonară , aspect normal cu o velocitate
maximă de aproximativ 1,2 m/s. O
47
Ecocardiografia Doppler

În această secţiune, datorită alinierii optime a fasciculului


ultrasonic cu fluxurile prin valvele tricuspidă şi pulmonară se
fac măsurători Doppler la aceste niveluri. Se poate înregistra
prin Doppler pulsat fluxul la nivelul va Ivei pulmonare (Fig. 23A),
prin Doppler continuu velocitatea maximă în a. pulmonară (Fig.
238) şi respectiv velocitatea maximă a jetului de regurgitare
tricuspidiană, pe baza căreia se poate estima presiunea
sistolică din a. pulmonară.

Secţiunea la nivelul valvei mitrale permite vizualizarea


în detaliu a valvei mitrale în ax scurt (Fig. 17) şi este foarte
utilă în localizarea patologiei mitrale (20) şi în localizarea
originii jetului de regurgitare mitrală (Doppler color)( Fig. 24 ).
Permite măsurarea ariei anatomice a VM (planimetric), fiind
foarte utilă în evaluarea severităţii stenozei mitrale (Capitolul
Stenoza mitrală). Această secţiune este de asemenea utilă
pentru evaluarea fezabilităţii reparării valvei mitrale la pacienţi
Figura 24. Ecocardiografie transtoracică, secţiune parasternală ax scurt la cu regurgitare mitrală cu indicaţie chirurgicală, permiţând
nivelul valvei mitrale. Imagine sistolică la pacientă cu regurgitare mitrală severă
analiza tuturor segmentelor (scallops) valvei mitrale (Capitolul
prin flail al cuspei posterioare (P1 ), jetul de regurgitare având originea la nivelul
comisurii laterale.O Regurgitarea mitrală).

Secţiunea la nivelul muşchilor papilari permite identificarea


alinierea optimă cu fluxul din tractul de ejecţie VD/trunchiul celor doi mm. papilari şi este foarte utilă pentru analiza cineticii
arterei pulmonare (Fig. 21 8). segmentare prin evaluarea mişcării şi îngroşării miocardului în
fiecare segment (Fig. 25). 9 Miocardul VS vizibil la acest nivel
Rotind transductorul cu 90° în sens orar faţă de poziţia
poate fi împărţit în 6 segmente, reprezentând teritorii miocardice
sondei din parasternal ax lung (fără a modifica unghiul pe
irigate de fiecare din cele trei artere coronare. Secţiunea
care transductorul îl face cu toracele) se obţine secţiunea
trebuie astfel obţinută încât VS să apară "cât mai circular", iar
parasternală de ax scurt. Din parasternal - ax scurt este
dimensiunea să nu fie supraestimată prin "secţionarea" oblică
posibilă "secţionarea" inimii la mai multe niveluri, prin
a cavităţii.
"baleierea" structurilor cardiace de la bază către apex (Fig.
2A). Se pot obţine astfel, succesiv, secţiuni la nivelul: vaselor
Rolul acestei secţiuni în examinarea Doppler este limitat la
mari (Fig. 28), valvei mitrale (Fig. 2C), muşchilor papilari (Fig .
examenul Doppler tisular, pentru evaluarea funcţiei radiale a
20), apexului VS.
ventriculului stâng (Capitolul Examinarea Doppler tisular).
La nivelul marilor vase se vizualizează valvele tricuspidă
(în stânga ecranului), aortică (central, secţionată transversal,
SECŢIUNI APICALE
permiţând analiza tuturor cuspelor) şi pulmonară (în dreapta
ecranului) (Fig . 22).9 Se mai pot vedea ventriculul drept Acestea se obţin cu pacientul în decubit sau semidecubit lateral
(anterior), porţiuni din ambele atrii şi septul interatrial, trunchiul stâng, prin plasarea sondei cât mai posterior, în vecinătatea
arterei pulmonare şi, modificând uşor angulaţia, bifurcaţia şocului apexian, în general în spaţiul cinci intercostal stâng, pe
arterei pulmonare. linia axilară anterioară (şocul apexian nu este de obicei dat de

Figura 25. Secţiunea parasternală ax scurt la nivelul muşchilor papilari (MPPM, muşchi
papilar posteromedial ; MPAL, muşchi papilar anterolateral; VS; ventriculul stâng; VD,
ventriculul drept). B. Ecocardiografie transtoracică, secţiune parasternală ax scurt la nivelul
muşchilor papilari, imagine sistolică la un subiect normal.

48
Examinarea ecografică Doppler

Se vizualizează în centrul imaginii septurile interventricular


(SIV) şi interatrial, în dreapta imaginii cavităţile stângi, iar în
stânga imaginii cavităţile drepte. Porţiunea din SIV care se
vede în această secţiune este porţiunea sa inferioară, în timp
ce porţiunea anterioară se poate vedea în secţiunile de ax lung
(parasternală sau apicală) . În această secţiune se pot aprecia
dimensiunile cavităţilor drepte în raport cu cele stângi şi se pot
măsura dimensiunile tuturor celor 4 cavităţi.

Datorită alinierii optime a fasciculului ultrasonic cu direcţia


de curgere a sângelui şi cu cea a mişcării longitudinale a
miocardului această secţiune permite evaluarea flu xurilor
sangvine şi a velocităţilor/deformării miocardului prin ecografie
Doppler.

Se pot înregistra:

Figura 26. Ecocardiografie transtoracică, secţiune apicală 4 camere. Examinare


- fluxul transmitral (Doppler pulsat pentru evaluarea funcţiei
Doppler pulsat a fluxului transmitral cu eşantionul de volum plasat la vărful diastolice VS , Doppler continuu pentru evaluarea severităţii
cuspelor, pentru evaluarea funcţiei diastolice a ventriculului stăng. Aspect normal stenozei mitrale) (Fig. 26)
la un subiect sănătos .
Tot din secţiunea de apical 4 camere se obţine prin examen
mod M color şi înregistrarea necesară măsurării velocităţii
mişcarea apexului, ci de cea a peretelui anterior al VS). de propagare a fluxului în ventriculul stâng (Capitolul Funcţia
diastolică).
Pentru obţinerea secţiunii apicale de "patru camere"
fasciculul de ultrasunete trebuie direcţionat către superior şi fluxul la nivelul venelor pulmonare (Doppler color, apoi
median, cu markerul sondei orientat spre ora 3. pulsat, de obicei în vena pulmonară superioară dreaptă, pentru
evaluarea funcţiei diastolice ventriculare stângi şi a presiunilor
În această secţi une ultrasunetele traversează toate cele 4 de umplere) (Fig. 27) (Capitolul Funcţia diastolică)
cavităţi cardiace (Fig. 18).
- fluxul transtricuspidian (Doppler continuu prin jetul de

Figura 27. Ecocardiografie transtoracică , secţiune apicală 4 camere. Examinare


Doppler a fluxului venos pulmonar. A. Doppler color, imagine sistolică (valvele mitra le
închise, vezi şi poziţia markerului roşu de pe ECG); flux codat în roşu la nivelul venei
pulmonare superioare drepte (vine către transductor); B. Examen Doppler color,
imagine diastolică (valvele mitrale deschise); flux codat tot în roşu, dar mai intens,
indicând o velocitate mai mare decât a undei sistolice ; C. Examen Doppler pulsat
arătănd cele două unde anterograde S şi D, cu S<D, aspect normal la un subiect
sănătos. O

49
Ecocardiografia Doppler

Se vizualizează suplimentar faţă de secţiunea apicală de 4


camere valva aortică şi tractul de ejecţie VS, astfel încât se
poate evalua prin Doppler color şi spectral fluxul transaortic şi
prin tractul de ejecţie VS.

Pentru obţinerea secţiuni iapicale de "două camere", din


poziţia necesară pentru obţinerea imaginii apical 4 camere, se
roteşte sonda în sens antiorar .cu aproximativ 45-60°.

Secţiunea trebuie astfel obţinută încât în imagine să nu apară


nici aorta , nici cavităţile drepte (Fig. 30). 9

În această secţiune se vizualizeazăAS, urechiuşa stângă (US),


aorta descendentă toracică, valva mitrală şi ventriculul stâng
(pereţii anterior şi inferior).

Din această secţiune se pot evalua:


- mărimea atriului stâng, existenţa trombilor în atriul/urechiuşa
stângă, uneori velocităţile din urechiuşa stângă
- morfologia şi funcţia valvei mitrale
- mişcarea inelului mitra! (mod M, Doppler tisular)
- contractilitatea segmentară VS (pereţii anterior şi inferior)
- funcţia sistolică globală
VS (complementară cu secţiunea
apicală 4 camere pentru un calcul corect al fracţiei de ejecţie
prin formula Simpson biplan).

Printr-o rotire suplimentară a sondei în sens antiorar cu încă


45-60° faţă de secţiunea apicală 2 camere se obţine secţiunea
apicală de 3 camere (de ax lung apicai)(Fig. 31 ).9

Figura 28. Ecocardiografie transtoracică, secţiune apicală 4 camere. Examinare În această secţiune se vizualizează aceleaşi structuri ca
Doppler tisular pulsat a velocităţilor miocardice la un subiect normal: A. în
segmentul baza! al septului interventricular; B. în segmentul baza! al peretelui
în secţiunea parasternală ax lung. În plus faţă de secţiunea
lateral VS. parasternală longitudinală, această secţiune permite şi
vizualizarea apexului VS . Este utilă pentru evaluarea prin
regurgitare tricuspidiană pentru estimarea presiunii sistolice Doppler color şi spectral a fluxului transaortic şi în tractul de
din artera pulmonară) ejecţie VS.

- velocităţile miocardului (Doppler miocardic/tisular)(Fig. Utilizarea secţiunilor apicale de 4-, 2-, şi 3 camere permite
28)(Capitolul Examinarea Doppler tisular). vizualizarea 20 a tuturor segmentelor miocard'ului VS dintr-o
singură poziţie a transductorului, doar prin modificările descrise
Pentru obţinerea secţiunii apicale de "cinci camere" se ale angulaţiei. Mai nou, folosirea sondei 30 cu opţiunea triplan
angulează sonda către anterior faţă de poziţia de apical 4 permite vizualizarea simultană a secţiunilor apicale de 4-, 2-,
camere, până la cuprinderea în imaginea de 4 camere a şi 3 camere, fără nicio modificare a poziţiei sondei (Fig. 32),
tractului de ejecţie VS şi valvei aortice (Fig. 29). 9 opţiune foarte utilă mai ales în situaţii în care este necesară

Figura 29. A. Secţiunea apicală


5 camere (faţă de secţiunea 4
camere , se vizualizează în centru
aorta ascendentă cu valvele
aortice). B. Ecocardiografie
transtoracică, secţiune apicală
5 camere la subiect normal.
Examinare Doppler pulsat cu
eşantionul de volum în tractul
de ejecţie al ventriculului stăng,
imediat proxima! de valva aortică.
Se vizualizează cu claritate clicul
de închidere a va ivei aortice. O

50
Examinarea ecografică Doppler

Figura 30 . S ecţiun ea a pi ca l ă
2 camere (AS , atriul stâng;
VS, ventriculul stâng ; VPS,
ve n ă pulmonară sup e rio a ră; se
vi zualizează peretele inferi or
ş i peretele anterior al VS ). B.
Ecoca rdiografie tra nstorac ică ,
se cţiu ne apica lă 2 camere la
subiect normal. Nu se vi zualizează
nici aorta, nici cavită ţile drepte.
Examinare Doppler color, imagine
sisto li că (valva mitra lă este în chi să ,
luxul din VS este codat albastru ,
indep ă rtâ ndu-se de transductor).
Nu se v iz ualize a ză regurgitare
mitral ă in această imagine. O

achiziţia rapidă a tuturor secţiunilor apicale (ex.: în cursul care nu au fereastră toracică bună datorită hiperinflaţie i
ecocardiografiei de efort). pulmonare şi este obligatorie în evaluarea pacienţilor cu boli
cardiace congenitale .

SEC Ţ IU NI SUBCOSTALE Secţ i unea subcostală de ax scurt la nivelul vaselor ma ri


Secţiunea subcostală de "patru camere" se obţine cu
Se obţine din secţiunea subcostală de patru camere prin rotirea
pacientul în decubit dorsal, cu genunchii în flexie pentru sondei cu aproximativ 90° antiorar, astfel încât markerul sondei
relaxarea musculaturii abdomenului, prin plasarea sondei
este orientat către ora 12 (Fig . 34).9
. subxifoidian, pe linia mediană a corpului (uşor către dreapta
pacientului). Sonda este angulată către anterior şi către Această secţiune este uneori utilă pentru interogarea adecvată
dreapta, astfel încât fasciculul de ultrasunete să fie orientat a flu xului pulmonar la pacienţii la care fereastra parasternală
către umăru l stâng al pacientului. Markerul sondei este orientat este suboptimală .
către ora 3.

Secţ iunea subcostală de ax lung prin vena cavă i nfer i oară


Se vizualizează aceleaşi structuri ca în secţiunea apicală 4
camere, dar cu optimizarea imaginii 20 a SIA şi SIV (beneficiu se obţine cu sonda plasată în regiunea sub x ifoidiană , angulând
dat de rezoluţia a x ială) şi a interceptării Ooppler a flu xurilor prin sonda către stânga şi rotind-o în sens antiorar atât cât este
aceste structuri (ex.: DSA, DSV), datorită alinierii optime (Fig . necesar pentru vizualizarea optimă a deschiderii venei cave
33}.9 inferioare în atriul drept.

Această secţiune permite adesea cea mai bună evaluare 20 şi Se vizualizează atriul drept, vena cavă inferioară, venele
Doppler a SIA şi SIV, dacă imaginea este de calitate adecvată . suprahepatice. Această secţiune este optimă pentru estimarea
De asemenea, reprezintă o alternativă la secţiunea apicală 4 presiunii dinAD, prin evaluarea (20 sau mod M) a dimensiunilor
camere atunci când aceasta este inutilizabilă, pentru evaluarea VCI şi a modificării lor în inspir. În plus , aceasta este sectiunea
dimensiunilor ca vita re sau a cineticii segmentare şi · globale. din care poate fi interogat prin Ooppler pulsat fluxul din ~enele
Secţiunea este foarte utilă la pacienţi cu emfizem pulmonar
suprahepatice, după ghidarea prin Doppler color a plasării

Figura 31. A. S ecţiunea api ca l ă 3 camere


(AS , atriul stâng; VS, ventriculul stâng;
Ao , aorta a scendentă ; se vizu a lizează
peretele inferolateral şi septul anterior
al VS). B. Ecocardiografie tran sto rac i că,
secţiun e ap i ca l ă 3 camere la subiect
normal, imagine si stoli că (valva mit ral ă
este închi să, valva a orti că este de schi să ) .
Se vizu a li zează fluxul de ejectie din
ventriculul . stâng (codat in albastru,
in de p ă rtâ ndu- se de transductor). Nu se
v izu a l izează reg urgita re mitra l ă in ace a stă
imagi ne. O

51
Ecocardiografia Doppler

Figura 32. Ecocardiografie transtoracică Doppler color, achiziţie apicală cu sondă tridimensională , examinare în timp real la un subiect normal. Afişarea în format
triplan , simultană , a celor trei incidenţe apicale standard: secţiune apicală 4 camere în stânga sus, apicală 2 camere în dreapta sus şi apicală 3 camere în stânga
jos. O

corecte a eşantionului de volum Doppler pulsat (Capitolul descendentă (dimensiuni, structură, pereţi, evaluarea fluxului
Patologia pericardului). prin Doppler color sau spectrai)(Fig. 35) 9 şi ramurile lor:
trunchiul brahiocefalic, a. carotidă comună stângă, a. subclavie
SECŢ I UNI SUPRASTERNALE stângă. De asemenea, se pot vizualiza artera pulmonară
dreaptă, atriul stâng, şi prin angulare, vena cavă superioară şi
S ecţi unea suprasternală longitudinală de arc aortic se vena brahiocefalică stângă.
obţine cu pacientul în decubit dorsal şi gâtui în hiperextensie,
plasând sonda în incizura suprasternală, cu angularea ei Secţiunea permite înregistrarea velocităţilor maxime în aorta
către inferior şi anterior, astfel încât să fie aproape paralelă cu ascendentă, respectiv în aorta descendentă (Fig . 36) , prin
traheea. Markerul sondei este orientat către ora 1. aceasta având un rol important în diagnosticul şi gradarea
severităţii coarctaţiei de aortă .
Se vizualizează : aorta ascendentă, crasa aortică , aorta

Figura 33. A. Secţiunea subcostală 4


camere (AS, atriul stâng; VS, ventriculul
stâng; AD, atriul drept; VD, ventriculul
drept; BM , banda moderatoare). B.
Ecocardiografie transtoracică , secţiune
subcostală 4 camere la un subiect normal.

52
Examinarea ecagrafică Dappler

Figura 34. A. Secţiunea subcostală ax


scurt la nivelul vaselor mari (AS, atriul
stăng ; AD , atriul drept; VD , ventriculul
drept; AoA, aorta ascendentă ; AP, artera
pulmonară ; VCI, vena cava inferioară ;
VE, valva Eustachio ). B. Ecocardiografie
transtoracică , secţiune subcostală de
ax scurt la nivelul vaselor mari, imagine
sistolică la un subiect normal. O

Această secţiune este foarte utilă în evaluarea pacienţilor cu : examinarea cordului prin plasarea transductorului pe toracele
· persistenţă de canal arterial (2D, Doppler color şi spectral) posterior, paraspinal, cu obţinerea în anumite situaţii a unor
imagini de mai bună calitate decât prin examinarea standard
· coarctaţie de aortă (2D, Doppler color şi spectral) (Capitolul
(Fig. 39). Aceste situaţii trebuie cunoscute şi exploatate, ele
Boli congenitale cardiace)
oferind uneori examinatorului experimentat oportunitatea unei
· disecţie de aortă (2D , Doppler; lumene, întindere a disecţiei ,
examinări optime chiar în situaţia unui pacient în stare gravă .
etc.) (Fig. 37).
Trebuie de asemenea subliniat faptul că secţiunile standard
Din secţiune supraclaviculară, plasând transductorul în descrise reprezintă "felii" foarte subţiri prin inimă, astfel încât
regiunea supraclaviculară dreaptă şi orientându-1 către inferior, simpla lor vizualizare nu cuprinde întregul volum al inimii
în direcţia traiectului anatomic al venei cave superioare, se ("suma" secţiunilor standard este mai mică decât volumul
poate vizualiza, ghidat prin Doppler color, adiacent aortei inimii).
ascendente , fluxul din vena cavă superioară, care poate fi
înregistrat şi cuantificat prin Doppler pulsat (Fig. 38). De aceea, pentru un screen ing adecvat (permiţând vizualizarea
întregului volum cardiac) este necesară "baleierea" ultrasonică
Toate secţiunile standard au fost incluse de Asociaţia Europeană a fiecărei structuri.
de Ecocardiografie în protocolul minimal de examinare
transtoracică (Tabelul 1) şi este recomandată achiziţionarea, Deşi în principiu orice examinare Doppler trebuie să ţintească
înregistrarea şi stocarea lor la orice examen ecocardiografic, alinierea paralelă a fasciculului de ultrasunete cu direcţia
chiar şi în cazul unui examen normal. 6 ·7 În cazuri patologice fluxului, acest lucru nu este absolut esenţial şi nici întotdeauna
examinarea va include, în plus, toate acele secţiuni şi modificări posibil în screening-ul pentru decelarea fluxurilor patologice
(ex: secţiuni modificate) necesare demonstrării în detaliu a (ex: de tip şunturi intracardiace). Odată identificat un astfel de
existenţei şi severităţii respectivei patologii. De asemenea , flux anormal se va încerca, desigur, alinierea optimă pentru a
documentul amintit precizează şi măsurătorile Doppler putea înregistra cu acurateţe cât mai bună velocităţile de la acel
recomandate a fi raportate în rezultatul ecografie final pentru nivel şi a cuantifica severitatea anomaliei. Pentru aprecierea
furnizarea de informaţii complete clinicianului (Tabelul 2). severităţii se vor combina informaţiile obţinute din secţiuni 2D
multiple (sau prin imagistică 3D) cu cele obţinute prin tehnicile
Uneori , în situaţii speciale , existenţa unei patologii poate oferi Doppler, pentru integrarea unei evaluări hemodinamice
o fereastră nouă pentru examinarea cordului. De exemplu, complete în tabloul clinic al pacientului.
existenţa unei colecţii lichidiene pleurale stângi poate permite

A
Figura 35. A. Reprezentare schematică
a structurilor anatomice vizualizate din
secţiunea suprasternală (Ao, aorta ; ACCS,
artera carotidă comună stângă ; ASS, artera
subclavie stângă; APD, artera pulmonară
dreaptă; TB , trunchiul brahiocefalic). B.
Ecocardiografie transtoracică, secţiune
suprasternală longitudinală de arc aortic,
imagine s istolică la un subiect normal. Este
ilustrat cel mai bine principiul codării color
a fluxurilor prin Doppler: acelaşi flu x este
codat în culori diferite (şi nuanţe diferite ale
aceleiaşi culori) în funcţie de modificarea
unghiului dintre direcţia fluxului (in continuă
schimbare la nivelul crosei aortei) şi direcţia
ultrasunetelor (neschimbată, transductorul
rămănănd fi x). O
53
Ecocardiografia Doppler

Figura 36. Ecocardiografie transtoracică , secţiune suprasternală longitudin ală de arc aortic la un subiect normal. A. Examinare Ooppler continuu a fluxului din aorta
ascendentă. Velocitatea sistolică maximă este de 1,6 m/s. B. Examinare Ooppler continuu a fluxului din aorta descendentă. Velocitatea sistolică maximă este de 1,4
m/s.

Figura 37. Ecocardiografie transtoracică , secţiune suprasternală longitudinală


de arc aortic la un pacient cu disecţie de aortă şi regurgitare aortică severă. În
imaginea 20 se vizualizează faldul de disecţie (săgeata), in timp ce la Ooppler
O
color se vizualizează i n roşu refluxul diastolic din aorta descendentă toracică .

Tabelul 1. Protocolul standard de achiziţie/stocare a imagin ilor pentru


ecocardiografia transtoracică: standard minimal (după [6,7])

Filme:
Parasternal ax lung VS: 20, Ooppler color; + mod M**
Parasternal ax scurt la nivelul valvei aortice: 20, Ooppler color**
Parasternal ax scurt la nivelul valvei mitrale: 20
Parasternal ax scurt la nivelul mm. papilari: 20; +mod M**
Parasternal modificat pentru traci de intrare VO: 20, Ooppler color**
Parasternal modificat pentru traci de ieşire VO: 20, Ooppler color**
Apical 4 camere: 20, Ooppler color**
Apical 5 camere: 20, Ooppler color**
Apical 2 camere: 20 , Ooppler color**
Apical 3 camere: 20 , Ooppler color**
Subcostal 4 camere: 20, Ooppler color**; sept interatrial Figura 38. Ecocardiografie transtoracică, secţiune supraclaviculară pentru
Subcostal pentru vizualizarea colapsului VCI (+mod M) inregistrarea fluxului din vena cavă superioară la un subiect normal. A. Examinare
Suprasternal ax lung: arc aortic- 20, Ooppler color** Ooppler color arătând fluxul codat color in albastru in această imagine sistolică
(fluxul se îndepărtează de transductor). B. Examinare Ooppler pulsat a fluxului din
Imagini statice : vena cavă superioară. Se viz ualizează cele două unde anterograde , sisto li că şi
Mod M prin VS (parasternal) diastolică (cu S>O), având velocităţi mici, sub 45 emis . Se ob servă de asemenea
Mod M prin rădăcina aortei şi AS (parasternal ax lung) o foarte scurtă undă retrogradă de reflux la contracţia atrială (săgeată) imed iat
Flux transmitral (apical 4C, Ooppler PW) după unda P de pe ECG (săgeată). O
Flux in tract de ej ecţie VS (apical 5C, Ooppler PW)
Flux transaortic (Ooppler CW)
Flux de regurgitare tricuspidiană (Ooppler CW)
Flux in tract de ejecţie VO (Ooppler PW)
lOT inel mitra! (Ooppler tisular PW, septal şi lateral )

**Ooppler-ul color poate fi efectuat la finalul exammării 20. Modul M nu este


obligatoriu din ambele ferestre parasternale (ax lung şi scurt).

54
Examinarea ecografică Doppler

Figura 39. Ecocardiografie transtoracică, secţiune paraspinală modificată, cu transductorul plasat pe toracele posterior (pacientă în poziţie şezândă, în insuficienţă
cardiacă severă, ortopneică, având lichid pleura! stâng în cantitate mare. A. Examinare Doppler color dintr-o secţiune tip apical 5 camere, demonstrând prezenţa
lichidului pleura! în proximitatea transductorului (săgeată) şi flux turbulent în tractul de ejecţie al ventriculului stâng, indicativ pentru stenoză aortică; B. Examinare
Doppler continuu la acest nivel, arătând dublă leziune aortică, cu stenoză aortică strânsă (gradient mediu de 62 mmHg chiar în condiţiile unei fracţii de ejecţie VS
reduse) şi regurgitare aortică asociată. O
Tabelul 2. Măsurătorile Doppler care trebuie incluse în rezultatul ecocardiografic
(după [6,7])

Funcţia diastolică a VS
Normală sau disfuncţie diastolică (3 grade: 1-3) (a)
Velocităţile: unda E, unda A {b)
Timpul de decelerare
Doppler tisular pulsat la nivelul inelului mi trai: velocitatea undei e· (c)

Boli valvulare cardiace: evaluarea valvei afectate


Valva mitrală
Gradient mediu {d)
Aria valvei mitrale prin PHT {d)
Regurgitare: fără, uşoară, moderată, severă (f)
Valva aortică
Velocitate maximă
Gradient mediu (d)
Aria (ecuaţia de continuitate: IVT la nivelul tractului de ejectie VS) (e)
Regurgitare: fără, uşoară, moderată, severă (f)
Valva tricuspidă
Gradient mediu diastolic (d)
Regurgitare: fără, uşoară, moderată, severă (f)
Gradient sistolic maxim VD-AD pentru estimarea presiunii sistolice în
artera pulmonară (g)
Valva pulmonară
Velocitate maximă
Gradient mediu (d)
Regurgitare: fără, uşoară, moderată, severă (f)

Comentarii (câmp deschis pentru introducerea textului)

a 1-3: "relaxare întârziată", pseudonormal şi restrictiv


b Evaluarea modificărilor cu respiraţia, când este necesar
c Pentru estimarea presiunii de umplere a VS se utilizează raportul E/e'. Dacă
raportul E/e' sugerează presiune crescută de umplere a VS, se recomandă esti-
marea presiunii sistolice în artera pulmonară
d Dacă se suspectează stenoză valvulară
e în mod particular, în cazurile de stenoză valvulară cu disfuncţie sistolică de VS
sau oricând sunt suspectate anomalii ale debitului cardiac
f Corect ar fi să se prezinte date cantitative (aria orificiului regurgitant, volumul
regurgitant, vena contracta, etc), dar se acceptă şi exprimarea prin gradarea
severităţii
g Pentru calculul presiunii sistolice estimate în artera pulmonară se va adăuga şi
valoarea estimată a presiunii din atriul drept.
Prescurtări: PHT(pressure half-time); VD, ventricul drept; VS, ventricul stâng; AD,
atriu drept; IVT, integrala velocitate timp.

55
Ecocardiografia Doppler

Bibliografie

1. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NMS, et al. ESC guidelines for the 7. Evangelista A, Flachskampf F, Lancellotti P, et al. Recomandările
management of grown-up congenital heart disease. Eur Heart J 201 0;31 :2915- Asociaţiei Europene de Ecocardiografie privind standardizarea efectuării
2957. ecocardiografiilor, stocarea digitală şi modalitatea de raportare a acestora. Rev
Rom Cardiol 2009;XXIV(4):308-321.
2. Vahanian A, Baumgartn~r H, Bax J, et al. ESC guidelines on the management
of valvular heart disease. Eur Heart J 2007;28:230-268. 8. Popescu BA. Ecocardiografia. În: Ginghină C. Mic tratat de cardiologie, Editura
Academiei Române 201 O: 105-11 O.
3. Nihoyannopoulos P, Fox K, Fraser A, Pinto F; Laboratory Accreditation
Committee of the EAE. European Assocation of Echocardiography laboratory 9. Popescu BA. Elemente de ecocardiografie transtoracică normală. În: Ginghină
standards and accreditation. Eur J Echocardiogr 2007;8:80-87. C, Popescu BA, Jurcuţ R. Esenţialul în ecocardiografie. Editura medicală
Antaeus, 2005:5-21.
4. Mârtensson M, Olsson M, Segall B, et al. High incidence of defective ultrasound
transducers in use in routine clinica! practice. Eur J Echocardiogr 2009;10:389- 1O. Cooper JW, Pinheiro L, Fan P, Nanda NC.Apractical approach to cardiovascular
394. Doppler ultrasound. In: Nanda NC. Doppler echocardiography, 2nd edition.
Philadelphia: Lea & Febiger 1993:59-68.
5. Popescu BA, Andrade MJ, Badano L, et al. European Association of
Echocardiography recommendations for training, competence and quality 11. Appleton CP, Jensen JL, Hatle LK, Oh JK. Doppler evaluation of leit and right
improvement in echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009;10:893-905. ventricular diastolic function: a technical guide for obtaining optimal fiow velocity
recordings. J Am Soc Echocardiogr 1997;1 0:271-291.
/ 6. Evangelista A, Flachskampf F, Lancellotti P, et al. European Association of
Echocardiography recommendations for standardization of performance,
digital storage and reporting of echocardiographic studies. Eur J Echocardiogr
2008;9:438-448.

56
Imagistica de tip Ooppler miocardic sau tisular (lOT, cunoscută Imagistica de tip Ooppler tisular poate oferi mai multe tipuri de
în literatură ş,i ca tissue Ooppler imaging, TOl, sau Ooppler informaţie:
myocardia/ imaging, OM/) utilizează principiul Ooppler pentru - imagistica tip Ooppler tisular color - prin care se poate
cuantificarea velocităţilor miocardice. vizualiza deplasarea ţesutului/miocardului prin codificarea
sa color: roşu pentru deplasarea către transductor, respectiv
Spre deosebire de utilizarea convenţională a tehnicii Ooppler
albastru pentru mişcarea care se îndepărtează de transductor
pentru înregistrarea velocităţilor fluxului de sânge la nivel
(Fig . 1A), fără a oferi informaţii cantitative
cardiac sau vascular, pentru care semnalul provenit de la
ţesuturi era considerat "artefact" şi eliminat, lOT presupune -imagistica tip Oopplertisular pulsat- prin care se vizualizează
utilizarea unor filtrări adaptate. Astfel , în comparaţie cu sângele şi se poate cuantifica în timp real velocitatea maximă a

care are velocităţi crescute (50-1 00 cm/s) şi reflectivitate deplasării regiunii de interes pe parcursul ciclului cardiac (Fig.

scăzută, miocardul se deplasează în timpul ciclului cardiac 18)


cu velocităţi mici (sub 20 cm/s), având o densitate . crescută - analiza cantitativă offline a velocităţilor tisularelmiocardice -
a semnalului 20. Astfel, lOT utilizează filtre care elimină care permite, după stocarea datelor brute de imagini codificate
structurile ce se deplasează cu viteze mari şi au reflectivitate pentru studiul velocităţilor miocardice~ analiza lor ulterioară şi
scăzută (Capitolul Tipuri de examinare Ooppler). cuantificarea velocităţii medii a deplasării regiunii de interes
pe parcursul ciclului cardiac (Fig . 1C)
În prezent, toate ecografele moderne au înglobate aplicaţii
- analiza deformării miocardice pe baza datelor de tip Ooppler
separate pentru lOT, care presupun optimizarea semnalului cu
tisular - pe baza imaginilor de tip Ooppler tisular color se
aplicarea filtrelor menţionate , astfel încât acestea nu trebuie
efectuează analiza · offline a deformării şi respectiv a ratei
ajustate manual de către utilizator.
deformării miocardice (Fig. 1O)

Figura 1. Moduri de vizualiza re şi analiză


în imagistica Doppler miocardică. A.
Imagistica tip Doppler color miocardică;
8. Imagistica velocităţilor miocardice
tip Doppler pulsat miocardic; C.
Analiza cantitativă offline a velocităţilor
miocardice; O. Analiza deformării
miocardice (strain) pe baza datelor de
tip Doppler tisular. AVO , deschiderea
valvei aortice; AVC , închiderea valvei
aortice ; MVO, deschiderea valvei
mitrale; MVC, închiderea valvei mitrale
o

57
Ecocardiografia Doppler

Figura 2. Etape de achiziţie a imag inilor pentru analiza Doppler


mioca rdică . A. Ach iz iţie sector ingust cu frame rate inalt (aici 232
fps), cu scala de velocită ţi setată la 20 emi s ; B. Poziţion a re cursor
aliniat cu peretele interogat (aici sept interventricular); C. Setare
m ă rime eşantion Doppler pulsat la 5-10 mm; D. An velopa Doppler
pulsat miocardic - stoca re 3 cicluri cardiace cu vi teză de derulare
de 100 emi s

ACHIZITIA IMAGINILOR PENTRU Prin imagistica tip Doppler tisular pulsat se analizează cel mai
'
IMAGISTICA TIP DOPPLER TISULAR frecvent mişcarea longitudinală a miocardului , pentru care se
utilizează secţiunile apicale. Se poate analiza fiecare segment
(bazal, mediu şi apical) pentru fiecare perete al VS , respectiv
În funcţie de direcţia de mişcare a ţesutului interogat prin peretele liber al VD , în funcţie de obiectivele ex aminării
Doppler tisular, se achiziţionează 1 : ecocardiografice. În mod clasic, se raportează velocităţile
-pentru studiul deplasării radiale : secţiuni parasternale ax lung , sistolice şi diastolice ale inelului mitral. 2 ·3
respectiv ax scurt la nivelul ventriculului stâng
În acest scop se efectuează achiziţia după următoarele reguli 4 · 6
- pentru studiul deplasării longitudinale la nivelul ventriculului (Fig. 2):
stâng (VS) sau ventriculului drept (VD): secţiuni apicale tip 4-,
3- sau 2 camere. -se achiziţionează o secţiune apical4 camere cu sector cât mai
îngust, eventual cuprinzând numai peretele interogat (astfel
În cazul imagisticii Doppler tisular color, se activează modulul încât să se obţină un frame rate înalt, optim peste 140 fps)
specific al ecografului, astfel încât să se obţină imagini în care
peste datele ecografice 20 în scală de gri se suprapune sectorul - se poziţionează cursorul de-a lungul peretelui interogat (cel
color, prin codificarea sa clasică : roşu pentru deplasarea către mai frecvent în apical 4 camere - sept interventricular sau
transductor, respectiv albastru dinspre transductor. În cazul perete lateral), cu angulaţie cât mai mică între fasciculul de
segmentelor care se deplasează cu velocităţi mai mari decât ultrasunete/cursorul Doppler pulsat şi direcţia de mişcare a
cele reglate prin scala velocităţilor (cel mai frecvent peste 20 peretelui interogat (unghi <15°)
cm/s), se observă apariţia efectului de aliasing. - se poziţionează eşantionul Doppler în interiorul miocardului
imediat ad iacent inelului mitral septal sau lateral (la distanţă de
De remarcat că în cazul VD , velocităţile miocardice sunt maxim 1 cm de acesta)
mai mari decât ale VS , achiziţia datelor necesitând uneori - se reg l ează mărimea volumului eşantionului de Doppler pulsat
stabilirea scalei de veloc i tăţi la valori de până la 30 cm/s. având ca lungime optimă 5-1O mm, în scopul de a cuprinde

58
Examinarea Doppler tisular

Figura 3. lnfiuenţa setărilor de gain asupra valorii măsurate a velocităţilor miocardice. Se observă că odată cu creşterea gainului, velocitatea sistolică măsurată creşte,
ca rezultat al introducerii unei erori de măsuratoare . Se va utiliza un gain optimal (B) , pentru a preintâmpina raportarea unor valori fals scăzute (A) sau crescute (C)

excursia longitudinală sistolică şi diastolică a inelului mitral în De menţionat că în cazul Dopplerului pulsat tisular, nu mai este
cursul ciclului cardiac posibilă nici o prelucrare postachiziţie a imaginilor.
- se reglează scala de velocităţi în aşa fel încât să se evite
fenomenul de a/iasing, la viteze maxime de 20 cm/s. În cazul
unei disfuncţii ventriculare severe poate fi necesară utilizarea
de velocităţi mai mici (<1 O cm/s) pentru a evita erorile de ANALIZA DATELOR DE DOPPLER
măsurare TISULAR
- achiziţia se efectuează în apnee, de obicei la finalul expirului
- se optimizează setările de gain , evitând utilizarea unui Principalele măsurători raportate în studiul IDT al VS sunt:
gain excesiv care ar conduce la supraestimarea velocităţilor velocitatea miocardică sistolică (S), velocitatea miocardică
măsurate (Fig. 3) diastolică precoce (e') şi respectiv tardivă (a ') (Fig. 5).

- se utilizează o viteză optimă


de derulare de 50-1 00 cm/s,
De menţionat că în literatură se utilizează mai multe simboluri
necesară delimitării optime a intervalelor măsurate (Fig. 4 ), iar
pentru velocităţile miocardice: astfel, velocitatea diastolică
achiziţia va cuprinde 3 cicluri cardiace consecutive, cu evitarea
precoce poate fi notată ca E', e', Em sau Ea. Vom utiliza în
bătăilor extrasistolice sau post-extrasistolice.

Figura 4. lnfiuenţa setări l or de viteză de derulare asupra valorii măsurate a


intervalelor temporale (ex. timpul de contracţie izovolumică). Se observă că o
dată cu scăderea vitezei de derulare, intervalele măsurate scad, ca rezultat al
introducerii unei erori de măsurătoare. Se va utiliza o viteză de derulare optim ă
de 50-100 cm/s(B) , pentru a preintâmpina raportarea unor valori fals modificate
(A,C)

59
Ecocardiografia Doppler

Figura 5. Principalele măsuratori în imagis-


tica tip Doppler pulsat miocardic. S, velocitate
maximă sistolică; e', velocitate precoce
diastolică ; a' , velocitate tardivă diastolică;
IV, timp de contracţie izovolumică; TRIV,
timp de relaxare izovolumică

acest material varianta e', conform recomandări lor Asociaţiei că velocităţile miocardice septale sunt măsurate cu mai
Europene de Eccicardiografie (EAE) şi ale Societăţii Americane mare acurateţe datorită obţinerii mai uşoare a paralelismului
de Ecocardiografie (ASE). fasciculului de ultrasunete cu mişcarea septului interventricular
şi influenţei mai mici a mişcărilor de translaţie cardiacă asupra
Este controversat dacă aceste măsurători trebuie efectuate la acestei structuri. 7 În alte publicaţii se raportează velocităţile
nivelul inelului mitra! septal sau lateral. Unii autori consideră măsurate la nivelul inelului mitrallateral. 5 Numeroase ghiduri şi
publicaţii sugerează însă efectuarea de măsurători atât la nivel
septal cât şi lateral, cu raportarea mediei celor două valori .3 .4

Este important de subliniat că velocităţile miocardice măsurate


la nivelul diferiţilor pereţi ai VS sunt diferite (ex: velocitatea
peretelui lateral este mai mare decât a septului interventricular
la subiecţii normali). Din acest motiv trebuie întotdeauna notat
în buletinul ecocardiografic locul/locurile în care s-au facut
măsurătorile, iar rezultatele obţinute trebuie interpretate în
contextul locaţiei respective (Capitolele Funcţia diastolică,
Patologia pericardului).

Este de remarcat şi faptul că profilul Doppler spectral la nivelul


septului şi peretelui lateral prezintă diferenţe la indivizii normali:
la nivel septului interventricular (şi peretelui inferior) se obţine
un profil sistolic monofazic, în timp ce la nivelul peretelui lateral
(dar şi anterior) se obţine un profil sistolic bifazic (Fig . 6). 8

Măsurătorile se pot efectua în două moduri:

- online, în timp real, înregistrând valori maxime ale acestor


velocităţi (procedeu cunoscut sub numele de Doppler tisular
pulsat). Avantajele metodei constau în simplitatea efectuării şi
în disponibilitatea sa pe toate ecografele de ultimă generaţie
(Fig. ?A)

- offline, prin post-procesare cu ajutorul unor softuri specializate,


reprezentând însă valori mediate pe parcursul ciclului cardiac,
mai apropiate valorilor medii ale velocităţilor tisulare şi ca atare
cu cea 20% mai mici decât cele obţinute prin Doppler pulsat în
timp real (Fig. 78) (Capitolul Tehnici de examinare Doppler).
Figura 6. Aspectul anvelopei Doppler pulsat miocardic la nivelul septului
Avantajul măsurătorilor offline este reprezentat în primul rând
interventricular- undă sistolică monofazică (A) , respectiv peretelui lateral - undă
sistolică bifazică (B)
de capacitatea de a interoga simultan mai multe segmente
miocardice în cadrul aceluiaşi ciclu cardiac (Fig . 8).9 ·10
60
Examinarea Doppler tisular

Figura 7. Diferenţe intre modalităţile de măsurare Doppler tisular. A. Imagistica velocităţilor miocardice tip Doppler pulsat miocardic (valoare măsurată velocitate
sistolică maximă inel mitral septal S'=9 emis). B. !l. naliză cantitativă offine a velocităţilor miocardice (la acelaşi pacient- valoare măsurată velocitate sistolică maximă
inel mitral septal S'=6.8 emis). AVO, deschiderea va Ivei aortice; AVC , inchiderea valvei aortice; MVO, deschiderea va Ivei mitrale; MVC, inchiderea valvei mitrale

contracţia atrială. Principalii determinanţi hemodinamici ai


Parametrii uzuali măsuraţi şi respectiv derivaţi sunt (Fig. 5):
magnitudinii undei a' sunt contractilitatea atriului stâng şi
- S (velocitatea miocardică sistolică maximă): se măsoară presiunea telediastolică din VS (PTDVS)3
cel mai înalt punct pozitiv al curbei spectrale de velocităţi din
perioada de ejecţie ventriculară (pe baza ECG cuprinsă între - raportul e'/a'
vârful undei R şi finalul undei T) - raportul E/e' joacă un rol important în estimarea neinvazivă a
- e' (velocitatea miocardică diastolică precoce): vârful negativ al presiunilor de umplere ale VS (Capitolul Funcţia diastolică)
primei unde diastolice, corespunzătoare mişcării miocardice din -uneori se poate vizualiza o undă pozitivă cuprinsă între finalul
timpul umplerii precoce a VS în diastolă. Magnitudinea e' este undei a' şi debutul undei S, unda corespunzătoare contracţiei
influenţată de rata relaxării VS şi presiunea diastolică minimă izovolumice. La nivelul său se poate măsura acceleraţia
din VS, dar si de funcţia sistolică VS, vârstă, sau presarcină 3 miocardică izovolumică, parametru de contractilitate inde-

- a' (velocitatea miocardică diastolică tardivă): vârful negativ pendent de pre- sau postsarcină 11 '

al celei de-a doua unde diastolice, corespunzătoare mişcării - TRIV (timpul de relaxare izovolumică) miocardic, măsurat de
miocardice din timpul umplerii tardive a VS în diastolă prin la finalul undei S până la debutul undei e'

Figura 8. Analiza cantitativă offine a velocităţilor miocardice in secţiune apical 2 camere: se observă capacitatea de a interoga simultan mai multe segmente miocardice
in cadrul aceluiaşi ciclu cardiac. AVO, deschiderea valvei aortice; AVC , inchiderea va Ivei aortice; MVO, deschiderea va Ivei mitrale; MVC, inchiderea valvei mitrale

61
Ecocardiografia Doppler

Figura 9. Imag istica velocităţilor miocardice tip Doppler pulsat la nivelul inelului tricuspidian lateral (A) indică valori ale ve locităţii sistolice miocardice maxime de 14
emis faţă de velocitatea sistolică maximă la nivelul inelului mitral septal de 9 emis (B) la ace l aşi individ normal

- TCIV (timpul de contracţie izovolumică) miocardic, măsurat VD. Aceste aplicaţii sunt detaliate în capitolele de patologie
de la finalul undei a' până la debutul undei S. care urmează.

De reţinut că în cazul VD, velocităţile miocardice sunt la subiecţii VALORI NORMALE


normali mai mari decât ale VS (Fig. 9), existând o variabilitate
respiratorie a acestor valori, influenţată de modificarea Valorile normale ale velocităţilor miocardice sistolice şi
presarcinii cu ciclurile respiratorii . diastolice, precum şi ale altor parametri derivaţi prin lOT, se
regăsesc în Capitolul Valori Doppler normale.
Principalele aplicaţii clinice ale parametrilor de Doppler tisular
sunt legate de detectarea precoce a disfuncţiei cardiace Sunt important de reţinut influenţele unor factori tehnici sau
sistolice sau diastolice 12-15 , evaluarea neinvazivă· a presiunilor fiziologiei asupra măsurătorilor lOT:
de umplere VS 16 , detectarea ischemiei miocardice 17 ·18 , studiul - gradientul bază-apex: este cunoscut "că în mod normal
asincronismului cardiac 19' 23 , diferenţierea patologiei miocardice velocităţile miocardice sistolice sunt mai mari la bază faţă de
restrictive de cea pericardică constrictivă. 7 cele înregistrate în segmentele medii, care la rândul lor sunt
mai mari faţă de cele apicale (Fig. 10)
De asemenea, lOT se poate utiliza pentru caracterizarea
- diferenţele interventriculare: velocităţile miocardice longi-
funcţiei
sistolice şi diastolice a VD 24 ·27 , în patologii ca infarctul
tudinale şi radiale înregistrate la nivelul VD la indivizi normali
de VD, hipertensiunea pulmonară, displazia aritmogenă de
sunt mai mari decât cele măsurate la nivelul VS 25 ·26 (Fig . 9)

.20 V(c rn s ) -2.71 1./8


V
1
(fll ';
MVC MVO MVC MVO MVC
h.O

5',

-.20
l.ll

01\

10-,, o / .rt

F~
) \

~ !V
t\11
11,(1

! li
.
1
1

1

. '~
o.J l r\, :(
r..,. . !. ;
1./
r'

1
i
/'\" 1
J

V
1.(1
J
1
1

i
1
:J
1
.
i
j
i Figura 1 O. Analiza cantitativă offline
a velocităţilor miocardice la nivelul
5 '. 1
septului interventricular. Se observă
,,_(1 r
că velocităţile miocardice sistolice din
• J \.,..: segmentele bazale (curba galbenă)
'..J sunt mai mari faţă de cele înregistrate

1 Q,_ o :Lo
în segmentele medii (curba verde), la
rândul său superioare celor apicale
(curba roşie) . AVO , deschiderea valvei
&: !J.ll u.:) u. l l_l_t; U.O 1.11 1.! 1.1
aortice; AVC , închiderea va Ivei aortice;
~· ~ 76 MVO, deschiderea valvei mitrale; MVC,
r~ 5l J~~:Jfl.> HR închiderea valvei mitra le
Examinarea Doppler tisular

Figura 11. Principiile imagisticii


L\1
Al deformării miocardice.
Strain (deformarea miocardică) se
Strain defineşte ca modificarea dimensiunii,
L'.l, relativ la dimensiunea iniţială, 10 , a
unui obiect.
Strain rate (rata deformării miocardice)
d reprezintă gradientul spaţial al
velocităţilor, la măsurarea prin
V1 - V2 im·agistica Doppler tisular.

Strain Rate = V,, V2 , velocităţi miocardice regionale;


d, distanţa intre punctele cu velocităţi
d v, şi v2(modificată după [31])

- influenţa vârstei asupra velocităţilor miocardice: mai multe Strain rate-ul (SR), sau rata deformării, defineşte viteza cu
studii au observat scăderea velocităţilor miocardice sistolice cu care se produce deformarea (Fig. 12). SR-ul este notat cu E
vârsta, precum şi comportamentul de sens opus al velocităţilor şi este exprimat drept s· 1 . SR-ul se corelează foarte bine cu
diastolice cu vârsta : scăderea progresivă a valorilor e' în paralel parametrii de contractilitate regională, furnizând informaţii mai
cu o creştere progresivă a valorilor a', determinând scăderea puţin dependente de condiţiile de încărcare hemodinamică . 36
semnificativă a raportului e'/a'. 28 · 30
La ora actuală două tehnici imagistice bazate pe principii
fizice diferite pot fi utilizate pentru extragerea parametrilor de
deformare miocardică: tehnica de Doppler tisular/miocardic şi
ANALIZA DEFORMĂRI! MIOCARDICE tehnicile de tip speckle tracking.

Pe baza principiului Doppler, imagistica Doppler miocardică


Analiza deformării miocardice este o tehnică modernă care
poate determina velocităţile diferitelor segmente ale miocardului.
permite o evaluare cantitativă a parametrilor de deformare
Determinarea SR se face utilizând Doppler-ul tisular color,
regională: strain (S) şi strain rate (SR).
prin alegerea unei zone de interes (region of interest, ROl) în
Strain-ul (notat şi S sau E) este definit drept deformarea segmentul studiat. Folosind metoda auto-corelării, se poate
unui obiect comparativ cu forma sa iniţială 1 2 · 31 - 34 (Fig. 11, 12), exprima SR ca fiind raportul dintre diferenţa de velocităţi între
exprimată în procente. Pe parcursul sistolei, miocardul se
2 puncte din zona de interes şi distanţa iniţială dintre aceste
deplasează pe cele trei axe ce corespund celor 3 mişcări :
2 puncte. Astfel, SR exprimă mişcarea unui segment relativ
scurtare longitudinală, scurtare circumferenţială şi îngroşare la alt segment, evitându-se înregistrarea unor mişcări pasive.
radială. Prin convenţie, scurtarea are valoare negativă în timp
Ulterior, prin integrarea temporală a valorilor SR se determină
ce alungirea (şi deci ingroşarea) sunt notate cu valoare pozitivă. valoarea S. Metoda a fost va]idată atât in vitro (pe fantome
Astfel, în sistolă, S va avea o valoare pozitivă pentru mişcarea de gel) cât şi în studii clinice , fiind comparată cu metode
radială (contracţia determină îngroşare) şi una negativă
considerate standard, precum sonomicrometria sau imagistica
pentru celelalte două mişcări (contracţia determină scurtare). prin rezonanţă magnetică (IRM). 37 ·38
În diastolă, curbele de S vor arăta o revenire a miocardului
Dacă cele mai importante aplicaţii ale IDT se referă fără
la starea iniţială. Datele experimentale au arătat că S local
îndoială la evaluarea funcţiei ventriculare, există în ultimul
telesistolic reflectă fracţia de ejecţie regională. 35
timp un interes crescut pentru evaluarea detaliată a funcţiei

SI (- 1 0.0 S f{l(1 '> l 1.05


V 20'·· V 3.0 11• ,.
A ~.wc MVO MVC Mvo· l(,~c
' r.~V6°
0
\wc 8 ~.wc r.wo M\'C '·"''il' J 1:\.J~ r.,!J()':J \wc

!\

J \ 1
i

_,
2:' .],!) Î!:
J,
\ ! V

IC ·-
\ ''.1''
''
V V
'
\ '/
V'· \

\../ '\; ( .-! '· '


J J " .../
'-
\
\,
lG

.~ ?
:i..: 9J
' HH i ' l \'
rtJ 21 ~
"' rtJ HR
Figura 12. Imagistica deformării miocardice longitudinale pe baza principiului Doppler. Imagine ecocardiografică cu sector ingust sept interventricular din secţiune
apical 4 camere cu codificare color a deformării miocardice. Markerul oval indică direcţia şi regiunea de interogare Doppler pentru deformarea miocardică longitudinală.
A. Curbă tipică de deformare (strain) miocardică longitudinala. B. Curbă tipică pentru rata deformării miocardice (strain rate) longitudinale. AVO, deschiderea valvei
aortice; AVC, inchiderea valvei aortice; MVO, deschiderea valvei mitrale; MVC, inchiderea valvei mitrale

63
Ecocardiografia Doppler

Figura 13. Imagistica deformării miocardice pe baza principiului Doppler (A,B,C), respectiv prin tehnica speckle tracking (D,E,F). A. Curbă de deformare miocardică
longitudinală la nivelul septului interventricular, obţinută din secţiune apical 4 camere. B. Curbă de deformare miocardică radială la nivelul peretelui posterior al VS ,
obţinută din secţiune parasternală ax scurt la nivelul muşchilor papilari. C. Curbă de deformare miocardică circumferenţială la nivelul peretelui lateral al VS, obţinută
din secţiune parasternală ax scurt la nivelul muşchilor papilari. D. Curbe de deformare miocardică longitudinală segmentară şi globală VS, obţinute din secţiune apical
4 camere. E. Curbe de deformare miocardică radială segmentară şi globală VS, obţinute din secţiune parasternal ax scurt la nivelul mu şchilor papilari. F. Curbe de
deformare miocardică circumferenţială segmentară şi globală VS , obţinute din secţiune parasternal ax scurt la nivelul muşchilor papilari. AVO , deschiderea valvei
aortice; AVC, inchiderea valvei aortice; MVO, deschiderea valvei mitrale; MVC, inchiderea valvei mitrale

atriului stâng (AS) şi chiar a altor structuri (ex. funcţia aortei la de segmente, datorită necesităţii alinierii)
pacienţi cu patologie relevantă în acest sens, cum ar fi cei cu - deformarea circumferenţială: la nivelul peretelui lateral sau
hipertensiune arterială sau cu coarctaţie de aorta - Capitolul septului, din secţiune parasternală ax scurt la nivelul muşchilor
Boli cardiace congenitale). papilari (număr limitat de segmente, ·datorită necesităţii
alinierii).
Din punct de vedere fiziologic, deformarea miocardică are trei
componente principale: longitudinală, radială şi circumferenţială. Pentru a elimina dependenţa de unghi a IDT, studiul deformării
Pe baza studiului prin IDT al deformării miocardice, datorită miocardice poate fi efectuat şi printr-o tehnică nouă de imagistică
dependenţei de unghi a tehnicii şi deci a necesităţii de aliniere de tip speckle tracking (speck/e tracking echocardiography,
a fasciculului de ultrasunete la structura studiată , se pot evalua STE) (Fig. 13 D,E,F). Metodologia se bazează pe urmărirea
la nivelul ventriculului stâng (Fig. 13 A,B ,C): cadru cu cadru a direcţiei şi distanţei deplasării unor markeri
- deformarea longitudinală: din secţiuni apicale 2, 3 sau 4 de ţesut, derivând astfel date privind velocităţile şi deformarea
camere (în toate segmentele} miocardică.

- deformarea radială: la nivelul peretelui posterior, din secţiune


Această tehnică fiind independentă de unghiul de incidenţă
parasternală ax scurt la nivelul muşchilor papilari (număr limitat
permite măsurarea deformării la nivelul tuturor segmentelor

Figura 14. Profil normal de deformare longitudinală atrială. Se observă deformarea sistolică pozitivă refiectănd umplerea atrială, urmată de scurtarea diastolică
rezultată din golirea atriului stăng (cu două etape: de conduc! şi de pompă contractilă) . A. Deformare longitudinală segmentară perete lateral bazal atrial stăng- curbă
rezultată din imagistica Doppler tisular; B. Deformare longitudinală globală a atriului stăng- curbă rezultată din imagistica de tip speckle tracking; AVO, deschiderea
valvei aortice; AVC, inchiderea valvei aortice; MVO, deschiderea valvei mitrale; MVC, inchiderea valvei mitrale.

64
Examinarea Doppler tisular

1
1
1
1
1
1
1
1
1
V 1C

~8
1
1
1
1
1
1
1
1
1
V
,
10

1
1 1
1 1
1 1
)] 1 10
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 ~ 1
1 1

,,
~
1

1
1
1
t 1
1
1
1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
~' H 5J
HR J•/ HR
Figura 15. Analiza cantitativă Doppler offline a velocităţilor miocardice - dependenţă de unghi. Velocităţile măsurate reprezintă numai componenta vectorială
a deplasării miocardice paralelă cu fasciculul de ultrasunete, corectă dacă fasciculul este paralel cu peretele (A), dar subapreciind net valoarea reală a mişcarii
longitudinala şi inglobând componenta sa radială la o angulaţie importantă (>15 ") (B)

miocardice. Deoarece tehnica nu este bazată pe principiul - funcţia de sucţiune (reumplerea atrială în sistola precoce a
Doppler nu o vom detalia în acest capitol. VS).

Astfel , pe baza datelor din literatură, evaluarea funcţiei regionale


a AS are utilitate în disfuncţia diastolică a VS, prognosticul
EVALUAREA PRIN IMAGISTICĂ DOPPLER recurenţei fibrilaţiei atriale după cardioversie, evaluarea după

TISULAR A FUNCTIEI ATRIULUI STÂNG închiderea percutană a unui defect septal atrial.
'
Este rareori utilizată în practica curentă, fiind în special folosită
în scop de cercetare. Pe baza datelor de Doppler tisular se pot LIMITELE ŞI CAPCANELE METODEI
deriva atât valori ale velocităţilor miocardice atriale stângi, cât
şi elemente de deformare miocardică atrială, mai multe studii -deoarece se bazează pe principiile Doppler pulsat, IDT oferă
dovedind fezabilitatea tehnicii şi la acest nivei.3 9 Astfel, IDT informaţii asupra unei regiuni miocardice specifice si este
a permis cuantificarea parametrilor ce caracterizează cele 4 influenţată nu numai de velocitatea deplasării, ci şi de direcţia
funcţii mecanice atriale stângi (AS) (Fig . 14 ): acesteia. De aceea , una dintre limitele IDT este reprezentată de
- funcţia de rezervor (colectarea fluxului venos pulmonar în dependenţa de unghi a tehnicii. Astfel, velocităţile măsurate
atriul stâng) reprezintă numai componenta vectorială a deplasării miocardice

- funcţia de conduct (pasajul sângelui către VS în diastola paralelă cu fasciculul de ultrasunete (Fig. 15, Fig. 16). Lipsa

precoce) unei alinieri corecte duce la subestimarea velocităţilor sau la


înregistrarea unor mişcări pe alte axe (de exemplu îngroşarea
- funcţia de pompă contractilă (15-30% din umplerea VS în
radială)
diastola tardivă)

Figura 16. Ana liza cantitativă Doppler offline a velocităţilor miocardice la nivelul peretelui inferior. Se observă că velocitatea miocardică sistol i că este net mai mare
dacă alinierea intre fasciculul de ultrasunete ş i peretele interogat este bună (A) decât dacă există o angulaţie intre ele (B). AVO, deschiderea valvei aortice ; AVC,
inchiderea valvei aortice.

65
Ecocardiografia Doppler

Figura 17. Imagistica Doppler tisular la pacient cu infarct miocardic anteroseptal vechi. Se observă că la nivelul segmentului apical al septului interventricular anterior
(zonă de miocard cicatriceal, subţire) există velocităţi miocardice sistolice de până la 4 cm/s (aparent normale) (A), deşi la acest nivel deformarea miocardică sistolică
este net redusă (-2.5%), cu componentă postsistolică importantă (B).

- rezoluţia spaţială limitată


a metodei împiedică diferenţierea măsurătorile efectuate la nivelul segmentului miocardic peste
velocităţilor subendocardice de cele subepicardice şi este care este suprapus. La acest nivel, valorile velocităţilor
influenţată şi de mişcarea translaţională a cordului, care poate miocardice se apropie de zero. De aceea, este importantă
aduce în sectorul vizualizat segmente miocardice noi evitarea artefactelor, reverberaţiilor şi lobilor laterali, din
imagine
- influenţa mişcării cardiace globale asupra mişcării unui
segment reprezintă o limită importantă asupra interpretării - variabilitatea metodei: studiile au arătat că pentru velocităţile
velocităţilor miocardice. Astfel, un segment miocardic cicatriceal miocardice sistolice măsurate prin Doppler tisular pulsat,
poate să aibă o deplasare longitudinală păstrată prin efectul variabilitatea intraobservator a fost de 15%, mai m i că pentru
de tracţiune (fenomen de "tethering'Î de către · segmentele velocităţile longitudinale (12-13%) decât pentru cele radiale
vecine normale. De aceea, un segment miocardic infarctat (15%). Variabilitatea interobservator a fost uşor mai mare,
poate prezenta velocităţi miocardice cvasinormale (Fig.17). până la 17% pentru velocităţile sistolice longitudinale. 40
Diagnosticul diferenţia! se va face în acest caz pe baza imagisticii
deformării miocardice, neinfluenţată de această limitare În plus, subliniem din nou diferenţele inerente metodei între
valorile obţinute prin Doppler tisular pulsat şi respectiv prin
- prezenţa de artefacte suprapuse imaginii miocardice (de post-procesarea offline, diferenţe de aproximativ 20%.
exemplu artefact dat de coastă , hiperecogen şi fix) influenţează

Bibliografie
1. Mor-AviV, Lang RM , Badano L, et al. Current and Evolving Echocardiographic 9. Van de Veire NR, V,De Sutter J, Bax JJ , Roelandt JR. Technological advances
Techniques for the Quantitative Evaluation of Cardiac Mechanics: ASE/EAE in tissue Doppler imaging echocardiography. Heart 2008;94:1065-1074.
Consensus Statement on Methodology and Jndications. Eur J Echocardiogr 10. Kukulski T, Voigt JU, Wilkenshoff UM, et al. A comparison of regional
2011 ;12:167-205.
myocardial velocity information derived by pulsed and color Doppler
2. Waggoner AD, Bierig SM. Tissue Doppler imaging: a useful echocardiographic techniques: an in vitro and in vivo study. Echocardiography 2000 ;17:639-
method for the cardiac sonographer to assess systolic and diastolic ventricular 651.
function. J Am Soc Echocardiogr 2001 ;14:1143-1152. 11. Vogel M, Schmidt MR, Kristiansen SB, et al. Validation of myocardial
3. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, et al. Recommendations for the acceleration during isovolumic contraction as a novel noninvasive index of
evaluation of Jeft ventricular diastolic function by echocardiography. Eur J right ventricular contractility: comparison with ventricular pressure-volume
Echocardiogr 2009;10:165-193. relations in an animal model. Circulation 2002;105:1693-1699.
4. · Quinones MA, Otto CM, Stoddard M, etaJ. Recommendationsforquantification 12. Jurcuţ R, Giuşcă
S, Popescu BA, et al. Imagistica deformării miocardice:
of Doppler echocardiography: a report from the Doppler Quantification Task metodă nouă
de diagnostic precoce şi monitorizare pentru afectarea
Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American miocardică subclinică . in: Societatea Română de Cardiologie, Progrese in
Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:167-184. cardiologie. 3rd ed. Media Med Publicis 2008;357 -375.
5. Galderisi M, Nistri S, Ansalone G, et al. Pulsed tissue Doppler illustrated to a 13. Rajiv C, Vinereanu D, Fraser AG. Tissue Doppler imaging for the evaluation
resident in cardiology. G Itai Cardiol2007 ;8:92-)01. of patients with hypertrophic cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol2004;19:430-
6. Ho CY, Solomon SD. A clinician's guide to tissue Doppler imaging. Circulation 436.
2006;113:e396-e398. 14. De Backer J, Matthys D, Gillebert TC, et al. The use of Tissue Doppler
7. Ha JW, Ommen SR , Tajik AJ, et al. Differentiation of constrictive pericarditis lmaging for the assessment of changes in myocardial structure and function
from restrictive cardiomyopathy using mitral annular velocity by tissue in inherited cardiomyopathies. Eur J Echocardiogr 2005;6:243-250.
Doppler echocardiography. Am J Cardiol2004;94:316-319. 15. Pieroni M, Chimenti C, Russo A, et al. Tissue Doppler imaging in Fabry
8. Sutherland G, Hatle L, Claus P, et al. Normal Data. In: Sutherland G, Hatle disease. Curr Opin Cardiol2004;19:452-457.
L, Claus P, et al. Doppler Myocardial lmaging. A Textbook. BSWK 2006;49- 16. Nagueh SF, Middleton KJ , Kopelen HA, et al. Doppler tissue imaging:
102. a noninvasive technique for evaluation of Jeft ventricular relaxation and

66
Examinarea Doppler tisular
estimation of fiii ing pressures. J Am Coli Cardiol 1997;30:1527-1533. a comparison with pulsed Doppler indexes of global function . J Am Soc
17. Strotmann JM, Richter A, Kukulski T, et al. Doppler myocardial imaging in the Echocardiogr 2001 ;14:959-969.
assessment of regional myocardial function in longitudinal direction pre- and 30. Yuda S, Short L, Leano R, Marwick TH. Abnormal left ventricular filling with
post-PTCA. Eur J Echocardiogr 2001 ;2: 178-186. increasing age reflects abnormal myocardial characteristics independent of
18. Strotmann JM, Hatle L, Sutherland GR. Doppler myocardial imaging in the ischemia or hypertrophy. Am J Cardiol 2003 ;91 :63-67.
assessment of normal and ischemie myocardial function--past, present and 31 . D'hooge J, Heimdal A, Jamal F, et al. Regional strain and strain rate
future. lnt J Cardiovasc lmaging 2001 ;17:89-98. measurements by cardiac ultrasound: principles, implementation and
19. Bank AJ, Kelly AS. Tissue Doppler imaging and left ventricular dyssynchrony limitations. Eur J Echocardiogr 2000;1: 154-170.
in heart failure. J Card Fail2006;12:154-162. 32. Citro R, Bossone E, Kuersten B, et al. Tissue Doppler and strain imaging:
20. Bax JJ, Ansalone G, Breithardt OA, et al. Echocardiographic evaluation of anything left in the echo-lab? Cardiovasc Ultrasound 2008;6:54.
cardiac resynchronization therapy: ready for routine clinica! use? A critica! 33. Maclaren G, Kluger R, Prior D, et al. Tissue Doppler, strain, and strain rate
appraisal. J Am Coli Cardiol 2004;44: 1-9. echocardiography: principles and potential perioperative applications. J
21. Galderisi M, Cattaneo F, Mondillo S. Doppler echocardiography and Cardiothorac Vase Anesth 2006 ;20:583-593.
myocardial dyssynchrony: a practica! update of old and new ultrasound 34. Voigt JU, Flachskampf FA. Strain and strain rate. New and clinically relevant
technologies. Cardiovasc Ultrasound 2007;5:28. echo parameters of regional myocardial function. Z Kardiol 2004 ;93:249-
22. Molhoek SG, Schalij MJ, van der Wall EE, Bax JJ. Myocardial tissue 258.
Doppler echocardiography and cardiac resynchronization therapy. Minerva 35. Weidemann F, Jamal F, Sutherland GR, et al. Myocardial function defined by
Cardioangiol 2003;51 :667-676. strain rate and strain during alterations in inotropic states and heart rate. Am
23. Vitarelli A, Franciosa P, Rosanio S. Tissue Doppler lmaging in the assessment J Physiol Heart Circ Physiol 2002;283:H792-H799.
of selection and response from cardiac resynchronization therapy. Eur J 36 . Greenberg NL, Firstenberg MS, Castra PL, et al. Doppler-derived myocardial
Echocardiogr 2007;8:309-316. systolic strain rate is a strong index of left ventricular contractility. Circulation
24. Gondi S, Dokainish H. Right ventricular tissue Doppler and strain imaging: 2002 ;105:99-1 05.
ready for clinica! use? Echocardiography 2007;24:522-532. 37. Urheim S, Edvardsen T, Torp H, et al. Myocardial strain by Doppler
25. Greaves K, Puranik R, O'Leary JJ , Celermajer OS. Myocardial tissue echocardiography. Validation of a new method to quantify regional myocardial
velocities in the normal left and right ventricle: relationships and predictors. function. Circulation 2000 ;102:1158-1164.
Heart Lung Circ 2004;13:367-373. 38. Edvardsen T, Gerber BL, Garot J, et al. Quantitative assessment of intrinsic
26. Kukulski T, Hubbert L, Arnold M, et al. Normal regional right ventricular regional myocardial deformation by Doppler strain rate echocardiography in
function and its change with age: a Doppler myocardial imaging study. J Am humans: validation against three-dimensional tagged magnetic resonance
Soc Echocardiogr 2000;13:194-204. imaging. Circulation 2002;1 06:50-56.

27. Lindqvist P, Calcutteea A, Henein M. Echocardiography in the assessment of 39. Sirbu C, Herbots L, D'hooge J, et al. Feasibility of strain and strain rate
right heart function. Eur J Echocardiogr 2008;9:225-234. imaging for the assessment of regional left atrial deformation: a study in
normal subjects. Eur J Echocardiogr 2006;7: 199-208.
28. Sun JP, Popovic ZB, Greenberg NL, et al. Designation of tissue Doppler
normal range. In: Marwick TH , Yu CM , Sun JP. Myocardial lmaging. Tissue 40. Vinereanu D, Khokhar A, Fraser AG. Reproducibility of pulsed wave tissue
Doppler and Speckle Tracking. Blackwell Futura 2007;36-52 . Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12:492-499.

29. Wilkenshoff UM, Hatle L, Sovany A, et al. Age-dependent changes in


regional diastolic function evaluated by color Doppler myocardial imaging:

67
\
Ecocardiografia Doppler

68
""
6.1 FUNCTIA SISTOLICA
'
""
6.2 FUNCTIA DIASTOLICA
'

6.3 FUNCTIA GLOBALĂ


'

------ ~

t.,. } 1
.,

-· --· ~-
1
· .~
".

1'• .........
• ,r,•
t/
, ,:/ 1
'
.
,,
1
1

'

69
Ecocardiografia Doppler

( OlS)flJNCTiA
)
Si STOL\CA

70
IMPORTANTA EVALUĂRII FUNCTIEI cu insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă de cei cu
' ' fracţie de ejecţie păstrată. În plus, acest parametru are rol
VENTRICULARE prognostic dovedit în numeroase studii 2 şi este larg răspândit,
fiind uşor de înţeles şi utilizat şi în afara lumii cardiologice .
Ventriculul stâng (VS) trebuie să dezvolte în sistolă, rapid şi
Cu toate acestea, fracţia de ejecţie VS nu reprezintă un parametru
eficient, o presiune care să permită ejecţia sângelui în aortă
de contractilitate intrinsecă, fiind dependentă de modificările
pentru irigarea adecvată a organelor şi să-şi reducă rapid şi
de presarcină şi postsarcină, dimensiunea ventriculului , funcţia
eficient presiunea intraventriculară în diastolă pentru a permite
valvulară, frecvenţa cardiacă. Este de aceea esenţial ca fracţia
umplerea ventriculară în condiţii de presiuni intracardiace
de ejecţie VS măsurată să fie interpretată în context clinic.
normale.
Parametrii ecocardiografici Doppler folosiţi în evaluarea funcţiei
Ecocardiografia Doppler reprezintă cea mai folosită tehnică
sistolice a VS pot fi grupaţi astfel:
imagistică în evaluarea funcţiei ventriculare datorită multitudinii
de informaţii pe care le poate furniza, acurateţei probate a
Parametri derivaţi din Doppler convenţional
metodei, caracterului ei neinvaziv, cost-eficient şi posibilităţii
urmăririi în dinamică a funcţiei cardiace prin repetarea fără
- integrala velocitate timp {IVT}
riscuri a examinării . -rata de creştere a presiunii în VS (dp/dt)

Evaluarea funcţiei ventriculare reprezintă actualmente Parametri derivaţi din Doppler tisular
principala indicaţie pentru efectuarea unei ecocardiografii - velocitatea sistolică S
transtoracice . În special în evaluarea pacienţilor cu suspiciune
- acceleraţia izovolumică {AIV}
clinică de insuficienţă cardiacă, ecocardiografia deţine rolul
-parametrii de deformare miocardică/rată a deformării.
central în decelarea disfuncţiei ventriculare, putând confirma
sau infirma suspiciunea clinică. 1

Informaţia obţinută prin ecocardiografie are rol diagnostic, PARAMETRI DE FUNCŢIE SISTOLICĂ VENTRICULARĂ
prognostic, în decizia terapeutică şi urmărirea efectului STÂNGĂ DERIVA ŢI DIN DOPPLER CONVENŢIONAL
tratamentului .
Funcţia sistolică globalăpoate fi evaluată apreciind eficienţa
Deşi întrucâtva artificială, împărţirea evaluării funcţiei VS în ejecţiei în circulaţia sistemică prin măsurarea integralei
evaluarea funcţiei sistolice, diastolice şi globale este utilă atât velocitate tim p (IVT) a fluxului din tractul de ejecţie VS
în scop practic, cât şi didactic. (TEVS).

Tehnica examinării:

EVALUAREA DOPPLER A FUNCTIEI - în secţiune apicală 5 camere se examinează prin Doppler


'
SISTOLICE A VENTRICULULUI STÂNG color fluxul din TEVS
-se plasează apoi cursorul de Doppler spectral cât mai paralel
Ecocardiografia Doppler poate furniza informaţii importante cu direcţia de flux
despre funcţia sistolică a VS atât global, cât şi segmentar. - se plasează eşantionul de volum Doppler pulsat imediat
Aceste informaţii sunt complementare celor furnizate de proxima! de cuspele valvei aortice şi se înregistrează anvelopa
examenele mod M şi 20 şi pot suplini o parte din neajunsurile obţinută (Fig . 1A). Este esenţială optimizarea reglajelor
acestora . Doppler (gain, scală, viteză de derulare, filtru de perete) pentru
acurateţea măsurătorii
Fracţia de ejecţie a VS rămâne un parametru foarte important al
- trasarea conturului extern al anvelopei rezultate furnizează
funcţiei sistolice, având rolul principal în diferenţierea pacienţilor
valoarea IVT (în cm) (Fig. 18), care exprimă de fapt distanţa

71
Ecocardiografia Doppler

Figura 1. Ecocardiografie transtoracică la un subiect normal. Secţiune apicală 5 camere, exam inare Doppler pulsat cu eşantionul de volum plasat imediat proxima!
de valva aortică. A. Se vizualizează profilul fluxului sistolic din tractul de ejecţie al ventriculului stâng (TEVS). Se observă clicul de închidere a va ivei aortice (săgeată)
şi atingerea rapidă a velocităţii maxime (de 1 ,O m/s), forma anvelopei fiind triunghiulară , cu vârf sistolic precoce; B. Măsurarea integralei velocitate timp a fluxului din
TEVS prin trasarea conturu lui extern al anvelopei: 19,3 cm, valoare normal ă.

parcursă de fluxul sangvin cu fiecare bătaie: "distanţa bătaie " În cazul prezentat în Fig . 4: aria TEVS (cm 2 ) = n x r2 = n x
(stroke distance) . d 2 /4=3,14 x 3,61/4=2 ,83 cm 2 . Multiplicând IVT (13,3 cm, Fig.
48) cu aria de secţiune a TEVS (2,83 cm 2 ) se obţine volumul
Integrala velocitate timp reprezintă o măsură de funcţie sistolică
bătaie , VB (exprimat în cm 3 =ml): VB = 13,3 x 2,83 = 37,7 mi,
globală independentă de suprafaţa corporală , iar valoarea valoare semnificativ redusă la acest pacient cu cardiomiopatie
normală a IVT este între 18-22 cm. 3 dilatativă şi disfuncţie sistolică severă VS .

Valoarea IVT poate fi sever redusă la pacienţii cu cardiomiopatie Multiplicând apoi VB cu frecvenţa cardiacă se obţine debitul
dilatativă (Fig. 2), reflectând disfuncţia sistolică globală VS, cu
cardiac (1/min); în cazul prezentat în Fig. 4, la o frecvenţă
debit bătaie redus. · cardiacă de 93 bpm, debitul cardiac calculat a fost de 3,51/min,
în limite normale.
Multiplicând "distanţa bătaie" (IVT în TEVS) cu aria de secţiune
a TEVS se obţine volumul bătaie (Fig . 3). Este de notat faptul că VB poate fi calculat şi prin ecocardiografie
20/30, ca diferenţa între volumul telediastolic şi cel telesistolic
Aria de secţiune a TEVS se poate calcula presupunând că
VS. Aceasta poate reprezenta şi o oportunitate de verificare
TEVS are formă circulară:
a datelor obţinute prin compararea rezultatelor, utilă atât în
Aria TEVS=n x r2 , unde r este raza TEVS (diametru! TEVS/2). perioada de învăţare, cât şi ulterior, mai ales în cazuri selectate,
dificile, cele două metode fiind complementare .
Se măsoară diametru! d al TEVS în secţiune parasternală ax
lung pe o imagine mărită (zoom) (Fig . 4A).

Distanţa
bătaie

Flux sistolic

Figura 3. Schemă reprezentând parametrii ecografici incluşi în calculul volumului


bătaie.Volumul bătaie se calculează ca produsul dintre " distanţa bătaie" şi
Figura 2. Ecocardiografie transto racică la un pacient cu cardiomiopatie dilatativă , aria TEVS . Integrala velocitate timp a flu xului sistolic din TEVS reprezintă
secţiu ne apicală 5 camere, examinare Doppler pulsat cu eşantionu l de volum distanţa bătaie (cm). Aria TEVS se ca l culează folosind formula ariei cercului şi
plasat imediat proxi ma! de valva aortică. Măsurarea integralei velocitate timp considerând raza TEVS ca fiind jumătatea diametrului TEVS măsurat în secţiune
a flu xului din tractul de ejecţie VS decelează o valoare sever redusă: 8,5 cm . parasternală ax lung.
Se observă atingerea tardivă a unei velocităţi maxime reduse (0,50 m/s), forma Aria de secţiune a TEVS se poate calcula presupunând că TEVS are formă
anvelopei fiind rotunjită , cu vârf sistolic tardiv. Acest aspect reflectă disfuncţia circulară:
sistolică semnificativă VS. Aria TEVS=n x r' , unde r este raza TEVS (diametru! TEVS/2).

72
Funcţia sistolică

Figura 4. Modalitatea de calcul a volumului bătaie. A. Măsurarea diametrului tractului de ejecţie VS din secţiune parasternală ax lung magnificată: d=1 ,9 cm; B.
Măsurarea IVT a fluxului din TEVS prin Doppler pulsat din secţiune apicală 5 camere: IVTTEV5 =13 ,3 cm.

Din debitul cardiac, prin indexare la suprafaţa corporală (SC), - nu poate fi folosit izolat, ci necesită integrare în contextul
se poate calcula indexul cardiac (llmin/m 2 ), parametru esenţial tuturor datelor existente.
pentru evaluarea performanţei cardiace.
Integrala velocitate timp este un parametru simplu , uşor de
Indexarea este foarte importantă mai ales la pacienţi cu utilizat, care nu necesită tehnologie modernă/sofisticată şi
suprafaţă corporală mare, la care o valoare "normală" a VB este mai puţin predispus la erori decât parametrii combinaţi ,
poate fi în realitate scăzută în raport cu necesarul unui organism care presupun măsurători multiple, sau decât parametrii
cu suprafaţă corporală mare, fapt care poate fi evidenţiat prin care sunt dependenţi într-o mai mare măsură de calitatea
calcularea VB indexat. Astfel, o valoare calculată a VB de 70 mi imaginii (ex: evaluarea cineticii segmentare sau măsu rarea
poate fi adecvată pentru o persoană cu o suprafaţă corporală fracţiei de ejecţie) .
de 1, 7 m2 (VB indexat = 41 ml/m 2 ), dar este in adecvată pentru
un pacient cu o suprafaţă corporală de 2,3 m2 (VB indexat= 30 În plus, IVT exprimă corect debitul anterograd eficient în situaţii
mllm 2 ) (Fig. 5). în care fracţia de ejecţie supraestimea~ă performanţa sistolică
globală.
În exemplele de mai sus, considerând o frecvenţă cardiacă de
70 de bătăi pe minut, ambii pacienţi vor avea un debit cardiac Exemplul clasic este regurgitarea mitrală severă (Fig. 6A), în
calculat de: 70 mi x 70/min = 4,9 1/min, valoare normală . care datorită uşurinţei cu care poate "ejecta" sângele în atriul
Pacientul cu SC de 1,7 m2 va avea o valoare normală a stâng, ventriculul stâng pare a avea o performanţă excelentă
indexului cardiac (IC): în examinarea 2D (contractilitate globală, fracţie de ejecţie VS
(FEVS) supranormală, film 6). În această situaţie însă, debitul
IC = 4,9/1,7 = 2,91/min/m 2 , în timp ce pentru pacientul cu SC de anterograd este adesea semnificativ redus (Fig. 68), FEVS
2,3 m2 valoarea va fi de 4,9/2,3 =2, 1 l/min/m 2 , valoare redusă .

Intervalul de valori normale pentru VB indexat este între 33-47


A Suprafaţă corporală mică 8 Suprafaţă corporală mare

ml/m 2 , iar pentru IC este între 2,5-4,0 l/min/m 2 (Capitolul Valori Dis t an ţa

normale în ecocardiografia Doppler). bă taie


VB indexat

Din aceste motive, valorile calculate ale volumului bătaie şi


ale debitului cardiac trebuie indexate la suprafaţa corporală,
normal
(\
Flux sistolic
în special la pacienţii cu dimensiuni extreme (foarte mari
sau foarte mici). În acelaşi timp, IVT este independentă de
c D
Distanţa
suprafaţa corporală, ceea ce constituie unul din avantajele bă t aie
VB indexat
acestui parametru .

Avantajele IVT:
- uşor de măsurat
scăzut

"'
Flux sistolic

Figura 5. Schemă ilustrând impactul suprafeţei corporale (Se) asupra valorii


~

volumului bătaie. În exemplele de sus (A, B) valoarea IVT (distanţa bătaie) este
- reproductibil aceeaşi, normală , în timp ce volumul bătaie măsurat (cilindrul albastru) este mai
mare în cazul B decât în cazul A (Se mai mare). Indexarea la se arată că VB
- independent de suprafaţa corporală
indexat (de valoare normală) este acelaşi în cele două cazuri, bine reflectat de
- indică performanţa sistolică "efectivă" la ejecţia în circulaţia valoarea IVT. În exemplele de jos (e, D), valoarea IVT este aceeaşi , redusă, în
sistemică . timp ce volumul bătaie măsurat este mai mare în cazul D decât în cazul e (Se mai
mare). Indexarea la se arată că VB indexat (de valoare redusă) este acelaşi în
cele două cazuri, reflectat corect de valoarea IVT. De notat că valoarea calculată
Dezavantaje:
a VB (cilindrul albastru) este aceeaşi în cazul D cu cea măsurată în cazul A (din
- nu este un parametru intrinsec al contractilităţii miocardice cauza se mai mari) , însă valoarea redusă a IVT detectează disfuncţia sistolică
a cazului D, confirmată şi prin calcularea VB indexat (mai mic în cazul D decăt
- nu oferă informaţii despre funcţia regională a VS
în cazul A).

73
Ecocardiografia Doppler

1 VnHtx O 73 m . ,
Vrn<-...:tn 047m..,
Pmqx 2 1 ') mrnHq
Pm ...~:ttl 1 06 mmHq
Env Tt 200 m'
VTI Q 3 rn
HR 301 BPN

Figura 6. Ecocardiografie transtoracică la un pacient cu regurgitare mitrală severă prin flail al cuspei anterioare. A. Secţiune parastemală ax lung arătând, în stânga,
pătrunderea cuspei anterioare in atriul · stâng, cu vizualizarea, in dreapta, a unui jet excentric de regurgitare mitrală, cu zonă de convergenţă proeminentă pe faţa
ventriculară a valvei. FEVS la acest pacient era de 70%. B. Examinare Doppler pulsat in secţiune apicală 5 camere: IVT a fluxului sistolic din TEVS măsoară numai
9,3 cm , reflectând debitul anterograd redus, in pofida FEVS supra normale (realizată pe seama volumului ejectat in atriul stâng). O

înaltă realizându-se pe seama ejecţiei în atriul stang (AS), nu Fiecărei velocităţi de pe anvelopa Doppler continuu de RM
în aortă . îi corespunde un gradient presional (dp) între VS şi AS,
calculabil prin ecuaţia Bernoulli. Astfel, unei velocităţi de 1 m/s
Măsurarea IVT permite în astfel de cazuri estimarea debitului
îi corespunde un gradient de 4 mmHg, iar unei velocităţi de
cardiac, precum şi calculul volumului şi fracţiei regurgitante 3 m/s, un gradient de 36 mmHg. Măsurând intervalul de timp
(Capitolul Regurgitarea mitrală). (dt) dintre punctele de pe anvelopa de RM corespunzătoare
velocităţilor de 1, respectiv 3 m/s, se află timpul necesar ca VS
Tot datorită simplităţii şi bunei reproductibilităţi, IVT este
să dezvolte o presiune de 36-4=32 mmHg şi se poate calcula
un parametru foarte util în urmărirea pacienţilor după
direct valoarea dp/dt. Figura 7 prezintă schematic cele descrise
resincronizare cardiacă, apreciind fidel măsura în care eficienţa
mai sus 3 (Capitolul Informaţii derivate din Doppler).
funcţiei ventriculare s-a ameliorat după procedură. 4

Tehnica examinării:
Rata de creştere a presiunii în VS
- din secţiune apicală 4 camere se vizualizează în Doppler
Rata de creştere a presiunii în VS (+dp/dt) reprezintă tot un
color jetul de regurgitare mitrală (Fig . SA)
parametru de Doppler convenţional care evaluează funcţia
sistolică globală a VS . - se aliniază cursorul de Doppler continuu cât mai paralel cu
jetul de regurgitare mitrală
Performanţa sistolică a VS este cu atât mai bună cu cât acesta
este capabil să dezvolte o anumită presiune intracavitară într- - se înregistrează anvelopa Doppler continuu de RM, cu
un timp cât mai scurt. Acest parametru a fost iniţial descris la ajustarea adecvată a tuturor setărilor (Capitolul Examinarea
cateterism şi măsurat invaziv. Doppler normală); viteza de derulare trebuie să fie de 100 mm/s
(Fig. SB)
Ecocardiografia Doppler permite măsurarea neinvazivă a dp/
- se măsoară intervalul de timp (dt) dintre punctele de pe
dt, 5 în condiţiile existenţei unui jet de regurgitare mitrală (RM)
anvelopa de regurgitare mitrală corespunzătoare vitezelor de
care poate fi interogat prin Doppler continuu, metoda fiind
1 şi respectiv 3 m/s (Fig. SB).
validată comparativ cu cea invazivă. 5 · 6
Majoritatea ecografelor moderne permit calculul şi afişarea
directă a dp/dt în condiţiile măsurării intervalului de timp (dt)
4mmHg -·-.J·- . .... . descris mai sus (Fig. 9B).

1 Dacă acest lucru nu este disponibil pe ecograf, se urmează


dp::: 32mmHg 1 paşii descrişimai sus , se măsoară intervalul de timp dt, iar
1 dp/dt (în mmHg/s) se calculează după formula: dp/dt=32/dt,
1
unde dt este exprimat în secunde .
36 mmHg -·- r +-·
1 1 Aspectul normal al dp/dt este al unei pante sistolice "abrupte",
1 1 aproape verticale a anvelopei de RM, cu creşterea rapidă a
1 1
1 1 dpldt "'
32 mmHglms = presiunii din VS (Fig.9).
1 1 dt
-.1 ~ ::: 32000 mmHgls
În mod normal, dt este foarte scurt (<0 ,02 s), iar dp/dt este
1dt ' >1200 mmHg/s.
cit Valori ale dp/dt<1000 mmHg/s sunt patologice, iar valori
Figura 7. Schemă reprezentând modul de calcul al dp/dt la nivelul anvelopei <600 mmHg/s sunt sever reduse, având şi semnificaţie
Doppler continuu a jetului de regurgitare mitrală. prognostică . 7

74
Funcţia sistolică

Figura 8. Ecocardiografie transtoracică la o pacientă cu cardiomiopatie dilatativă şi disfuncţie sistolică severă, cu FEVS măsurată de 20%. A. Secţiune apicală 4
camere arătând VS dilata!, cu sfericitate crescută şi regurgitare mitrală severă (secundară); B. Examinare Doppler continuu a jetului de regurgitare mitrală. Valoarea
măsurată a dt, între punctele de pe anvelopa corespunzătoare velocităţilor de 1, respectiv 3 m/s, este de 0,080 s. Calculul dp/dt la această pacientă: 32 mm Hg/0,080 s
=400 mmHg/s, valoare sever redusă, cu semnificaţie prognostică negativă. O
Acest parametru ar putea avea un rol important în cazul Anvelopa Doppler continuu trebuie analizată atent în astfel
pacienţilor la care fracţia de ejecţie nu reflectă adecvat de cazuri, deoarece uneori poate exista şi componenta
performanţa contractilă a VS. telediastolică a RM (Fig. 11 B). Componenta diastolică a jetului
de RM trebuie ignorată în măsurarea dp/dt, deoarece scopul
Astfel, de exemplu, în cazul pacienţilor cu stenoză aortică urmărit este analiza pantei sistolice a anvelopei. Atunci când

strânsă, fracţia de ejecţie redusă se poate datora imposibilităţii componenta telediastolică a anvelopei nu este clar "departajată"
VS de a-şi reduce semnificativ volumul în sistolă datorită de porţiunea sistolică a anvelopei, măsurarea dp/dt poate
obstacolului valvular critic. genera valori eronate şi trebuie evitată.

Rezerva contractilă miocardică poate fi însă evaluată în Acest indice poate fi folosit şi în dinamică, în urmanrea
asemenea cazuri prin măsurarea dp/dt, deoarece VS poate evoluţiei bolii sau în evaluarea efectului tratamentului . Astfel, în

ejecta cu uşurinţă în AS. Figura 1O prezintă cazul unui pacient urmărirea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă trataţi prin terapie

cu stenoză aortică strânsă (arie efectivă calculată a valvei de resincronizare, pe lângă FEVS sau IVT, măsurarea dp/dt
aortice de 0,35 cm 2/m 2 ), fracţie de ejecţie globală de 25% şi aduce informaţii importante despre modificarea performanţei
regurgitare mitrală severă (Fig. 1OA, film 10). Anvelopa Doppler sistolice a VS.(Fig. 12)
continuu de regurgitare mitrală a permis măsurarea unei valori
Avantaje dp/dt:
strict normale a dp/dt, de 1465 mmHg/s (Fig. 1OB), reflectând o
bună rezervă contractilă a VS (Capitolul Stenoza aortică). - simplu de măsurat

-validat faţă de indicele măsurat prin cateterism cardiac


În situaţii patologice, la pacienţi cu disfuncţie sistolică VS
-poate oferi informaţii complementare altor parametri de funcţie
severă (de ex. în cardiomiopatia dilatativă), valorile dp/dt pot
sistolică VS.
fi sever alterate (Fig. 11A), exprimând reducerea marcată
a performanţei sistolice a VS (Capitolul Cardiomiopatia
dilatativă).

Figura 9. Ecocardiografre transtoracică, examinare Doppler continuu din secţiune apicală 4 camere a jetului de regurgitare mitrală la o pacientă cu regurgitare mitrală
moderată şi funcţie sistolică globală VS normală. A. Scală de velocităţi uzuală, pentru înregistrarea întregii anvelope de regurgitare mitrală (velocitate maximă de 5
m/s); B. Scala de velocităţi a fost magnifrcată pentru optimizarea măsurării dp/dt. Valoarea măsurată a dp/dt este normală: 1538 mmHg/s.

75
Ecocardiografia Doppler

Figura 10. Ecocardiografie transtoracică la un pacient cu stenoză aortică strânsă, fracţie de ejecţie VS redusă (25%) şi regurgitare mitrală severă, secundară.
A. Examinare Doppler color din secţiune apicală 4 camere: regurgitare mitrală severă, cu jet central. B. Examinare Doppler continuu la nivelul jetului de RM. Valoarea
măsurată a dp/dt este de 1465 mm Hg/s, normală, indicând rezervă contractilă prezentă în pofida fracţiei de ejecţie reduse. O

Dezavantaje: permite o estimare acceptabilă a funcţiei globale a VS.8


- nu poate fi măsurat întotdeauna (necesită prezenţa unui jet
patologic) Evaluarea velocităţilor miocardice VS din secţiuni apicale
reflectă cel mai bine funcţia sistolică longitudinală a VS,
- nu există valori prag precise validate pentru diferenţierea mai
dată de contractilitatea fibrelor subendocardice, orientate
multor grade de severitate a disfuncţiei contractile
longitudinal, de la baza VS către apex. Stratul subendocardic
- valorile acestui parametru pot fi alterate de prezenţa unor al VS este cel mai vulnerabil în condiţii patologice . De aceea,
tulburări de cinetică segmentară bazale , adiacente aparatului funcţia longitudinală VS se alterează înainte de alterarea
valvular mitra!. funcţiei radiale, atât în ischemie cât şi în hipertrofie, reflectând
disfuncţia sistolică precoce, subclinică, înainte de scăderea
PARAMETRI DE FUNCTIE SISTOLICĂ VENTRI CULARĂ fracţiei de ejecţie. 9 · 1 0
STÂNGĂ DERIVAŢI DIN DOPPLER TISULAR
Măsurarea velocităţii sistolice maxime S şi a timpului până la
Examenul Doppler tisular permite evaluarea funcţiei sistolice vârful undei S (time-to-peak) pe anvelopa Doppler tisular aduce
regionale şi estimarea funcţiei sistolice globale (Capitolul informaţii importante despre funcţia subendocardică a VS.
Examinarea Doppler tisular) .
S-a descris o corelaţie directă, semnificativă statistic, între
Velocităţile miocardice velocitatea maximă a undei S şi FEVS la pacienţi fără tulburări
segmentare ale funcţiei VS .11 Într-un alt studiu, o valoare a
Deoarece în condiţii normale apexul VS este relativ fix, iar baza undei S > 8 cm/s (măsurată prin Doppler tisular pulsat la nivelul
are excursiile cele mai ample, deplasându-se ca un piston către peretelui lateral) a avut o sensibilitate de 80% şi o specificitate
apex în sistolă , măsurarea velocităţilor miocardice la baza VS de 92% în a prezice o valoare a FEVS > 50%. 8 Pe de altă

~-

l MRdp dt430 3 mmHg .,

Figura 11 . Ecocardiografie transtoracică , examinări Doppler continuu ale fluxului de regurgitare mitrală la doi pacienţi cu cardiomiopatie dilatativă. A. Valoarea
măsurată a dp/dt este de 430 mmHg/s, sever redusă; B. Valoarea măsurată a dp/dt este de 208 mmHg/s, foarte sever redusă. Datorită disfuncţiei VS severe şi presiunii
telediastolice crescute acest pacient are şi componentă telediastolică a RM (săgeată), care atinge velocitatea de 1 m/s, făcând dificilă măsurarea dp/dt în aceste
condiţii . Este de notat în ambele cazuri velocitatea sistolică maximă redusă a RM (<4 m/s), corespunzătoare unui gradient sistolic VS-AS <64 mmHg, care reflectă
valoarea scăzută a presiunii sistolice din VS/aortă şi valoarea crescută a presiunii din AS.

76
Funcţia sistolică

parte, atunci când există modificări de cinetică segmentară (ex:


postinfarct), unda S măsurată la nivelul segmentului afectat nu
mai descrie adecvat funcţia globală a VS.
Unda sistolică S măsurată prin Doppler tisular color (ca medie
a valorilor celor şase segmente bazale VS) s-a dovedit a avea
valoare prognostică independentă la pacienţi cu insuficienţă
cardiacă şi disfuncţie sistolică globală VS. 12

Velocitatea undei S scade semnificativ cu vârsta , chiar în


prezenţa unei FEVS normale. De aceea, pentru interpretarea
corectă a valorilor măsurate trebuie cunoscute valorile normale
pe decade de vârstă (Capitolul Valori normale în ecocardiografia
Doppler).

Tehnica examinării:

- din secţiune apicală(de ex: 4 camere) se vizualizează


mişcarea peretelui "ţintă" (de ex. peretele lateral) în Doppler
tisular color (Fig. 13.1\)
- se aliniază
cursorul de Doppler tisular cât mai paralel cu
direcţia mişcăriiperetelui şi se plasează eşantionul de volum
Doppler pulsat la baza peretelui
- se înregistrează anvelopa Doppler pulsat rezultată, cu ajus-
tarea adecvată a setărilor (Capitolul Ecocardiografia Doppler
tisular normală) (Fig. 138)
- se măsoară velocitatea sistolică maximă S şi intervalul de
timp de la debutul complexului QRS până la vârful undei S
(time-to-peak) (Fig. 14)
-pentru velocitatea sistolică maximă S se măsoară cel mai înalt
punct pozitiv al curbei spectrale de velocităţi din perioada de
ejecţie ventriculară (pe baza ECG cuprinsă între vârful undei
R şi finalul undei T) (Capitolul Ecocardiografia Doppler tisular
normală) .

Este recomandabil ca măsurătorile să fie efectuate cel


puţin la nivelul a doi pereţi (de ex: septul interventricular şi Figura 12. Ecocardiografie transtoracică, examinări Doppler continuu ale
peretele lateral din secţiune apicală 4 camere) , iar atunci când fluxului de regurgitare mitrală la o pacientă cu cardiomiopatie dilatativă , inainte
şi după terapie de resincronizare. A. Valoarea măsurată a dt este de 0,080 s,
există tulburări de cinetică segmentară (ex: postinfarct) este
corespunzănd unui dp/dt de 400 mmHg/s; B. Valoarea măsurată a dt după
recomandată măsurarea la nivelul mai multor pereţi (4 camere
resincronizare este de 0,060 s, corespunzătoare unui dp/dt de 533 mmHg/s,
şi 2 camere: septul interventricular, perete lateral, perete reflectănd ameliorarea performanţei contactile VS la această pacientă, tradusă şi
anterior şi inferior. prin ameliorare simptomatică.

Este esenţial să se realizeze o aliniere cât mai paralelă între - permite detectarea disfuncţiei VS precoce, în stadii sub-
cursorul de Doppler tisular şi direcţia de mişcare a peretelui clinice.
interogat pentru a nu subestima ve l ocităţ i le reale.
Dezavantaje:
Avantaje: - necesită calculul mediei măsurătorilor efectuate în mai multe
- uşor de măsurat segmente
- reproductibilitate bună - nu poate evalua funcţia sistolică globală decât cu aproxi-
maţie
- permite evaluarea funcţiei segmentare

Figura 13. Ecocardiografie transtoracică


la un subiect normal, secţiune apicală 4
camere modificată.
A. Examinare Doppler tisular color centrată
pe peretele lateral VS pentru obţinerea unei
alin ieri adecvate (imagine sistolică);
B. Înregistrarea velocităţilor miocardice după
plasarea unui eşantion de Doppler pulsat in
segmentul baza! al peretelui lateral.

77
Ecocardiografia Doppler

Acceleraţia izovolumică

Un alt indice de funcţie contractilă, considerat a avea avantajul


independenţei de condiţiile de umplere, este acceleraţia
izovolumică (AIV). 13 · 14 Acest indice poate fi măsurat la nivelul
anvelopei Doppler tisular, ca raport intre velocitatea maximă a
contracţiei izovolumice şi timpul pana la atingerea ei (Fig. 16).

Acceleraţia izovolumică se corelează bine cu indici invazivi


de contractilitate precum dp/dt sau elastanţa telesistolică. 13
Utilitatea acestui indice a fost demonstrată pentru diagnosticul
ischemiei miocardice 15 . şi în disfuncţii ventriculare de alte
cauze .16 · 17

Acceleraţia izovolumică este considerată un parametru regional


care poate da informaţii despre funcţia contractilă globală a VS.
Cu toate acestea, deşi util în cercetare, aplicabilitatea clinică a
acestui indice este afectată de o reproductibilitate suboptimală, în
special în cazul pacienţilor cu disfuncţie ventriculară stângă, adică
acolo unde utilitatea sa ar trebui să fie maximă. 18

Parametrii ecocardiografici ai deformării miocardice

Parametrii ecocardiografici ai deformării miocardice, măsurabili


prin Doppler tisular, au avantajul teoretic al independenţei de
mişcările de translaţie ale cordului în torace şi de efectul de
tracţiune exercitat de segmentele adiacente asupra segmentului
analizat, fenomene care influenţează valorile măsurate ale
velocităţilor miocardice.

Figura 14. Ecocardiografie transtoracică la un subiect normal, secţiune apicală 4


camere modificată, Doppler tisular pul sat (online) cu eşantionul de volum plasat
în segmentul bazal al peretelui lateral. A. Măsurarea velocităţii maxime a undei
sistolice S (9 emis); B. Măsurarea intervalului de timp dintre debutul complexului
QRS şi velocitatea maximă ("vârful") undei S.

- fiind afectat de tracţiunea segmentelor vecine (tethering) nu


descrie întotdeauna adecvat performanţa sistolică intrinsecă a
segmentului miocardic respectiv.

Velocităţile miocardice pot fi măsurate şi offline, prin post-


procesarea imaginilor înregistrate în Doppler tisular color, din
care pot fi apoi derivate vitezele miocardice.

Valorile astfel obţinute nu sunt însă identice cu cele măsurate


în timp real prin Doppler pulsat (Doppler-ul pulsat măsoară
velocităţile maxime, în timp ce valorile derivate din Doppler color
corespund velocităţilor medii). Astfel, velocităţile înregistrate în
Doppler pulsat (Fig. 15A) vor fi întotdeauna mai mari decât cele
derivate din Doppler color (Fig. 158) (de obicei cu aproximativ
20%, dar diferenţa nu este predictibilă) .

De aceea, când sunt folosite valori prag derivate din studii


pentru velocităţile Doppler tisular trebuie cunoscute exact
condiţiile în care au fost măsurate în acele studii (pulsat
online sau derivate din Doppler color prin postprocesare, care
anume segment miocardic a fost înregistrat, tipul de patologie, Figura 15. Ecocardiografie transtoracică la un subiect normal, secţiune apicală
4 camere centrată pe septul interventricular (SIV). inregistrarea velocităţilor
etc) (Capitolele Examinarea Doppler tisular normală şi Valori miocardice sistolice prin modalităţi Doppler tisular diferite. A. Doppler tisular
normale în ecocardiografia Doppler). pulsat în timp real, cu plasarea eşantionului de volum în segmentul bazal al SI V.
Unda S măsoară 9 emis; B. Doppler tisular color, cu derivarea prin post-procesare
a curbelor de velocităţi. Unda S măsoară în acest caz 7,2 emis (săgeată), cu 20%
mai puţin decât valoarea obţinută prin Doppler tisular pulsat.

78
Funcţia sistolică

Deformarea miocardică (strain) este definită ca modificarea


lungimii unui segment miocardic raportată la lungimea sa
iniţială, iar rata deformării strain rate) reprezintă derivata
temporală a ~eformării.

Principiile generale care descriu deformarea miocardică şi rata


deformării, ca şi modul de evaluare a diferitelor componente
ale deformării miocardice sunt descrise în capitolul Examinarea
Doppler tisular normală, iar valorile normale ale acestor
parametri sunt menţionate în capitolul Valori normale în
ecocardiografia Doppler.

Rata deformării reflectă contractilitatea miocardică relativ


independent de condiţiile hemodinamice şi se corelează foarte
bine cu parametrii de contractilitate regională. 1 9 Oeformarea
miocardică locală reflectă FEVS regională / 0 dar este influenţată
şi de condiţiile de umplere. 19 -21 Figura 16. Ecocardiografie transtoracică la un subiect normal, secţiune apicală
4 camere modificată, Doppler tisular pulsat (online) cu eşantionul de volum
Indicaţiile clinice ale imagisticii deformării miocardice pentru plasat in segmentul bazal al peretelui lateral. Este exemplificată modalitatea de
evaluarea funcţiei sistolice a VS pot fi încadrate în două măsurare a acceleraţiei izovolumice (A IV}, calculată ca raportul dintre velocitatea

categorii principale: maximă a contracţiei izovolumice (VIV) şi timpul de acceleraţie (TA).

- când imagistica deformării/ratei deformării este mai sensibilă Toţi


parametrii de Doppler tisular (inclusiv cei de deformare
în detectarea patologiei decât imagistica velocităţilor miocardice şi rată
a deformării) sunt derivaţi din velocităţile miocardice.
(ex: cardiomiopatii , amiloidoză, etc.) De aceea, acurateţea măsurătorilor depinde în mod esenţial
de înregistrarea optimă a velocităţilor.
- când evaluarea funcţiei miocardice segmentare este
mai importantă decât cea a funcţiei globale (ex: în boala
coronariană). Parametrii deformării miocardice au fost intens studiaţi în
cercetare, dar utilitatea lor clinică în practica curentă este
Astfel, analiza deformării miocardice şi a ratei deformării afectată de o reproductibilitate relativ redusă (mai ales pentru
creşte sensibilitatea detectării disfuncţiei precoce, subclinice rata deformării), de un timp de analiză lung şi de diferenţele
la pacienţii cu hipertensiune arterială, diabet zaharat sau de valori date de tipul ecocardiografului utilizat. din cauza
amiloidoză . 22 ·23 modalităţilor diferite de post-procesare.29

Analiza modificărilor deformării miocardice permite identificarea


ischemiei miocardice în timpul ecocardiografiei de stres şi, în Sunt necesare studii multicentrice pe grupuri mai mari de
plus, poate furniza date cu valoare prognostică . 24 - 27 Evaluarea pacienţi, după o metodologie unitară, în care achiziţia datelor şi
deformării miocardice permite şi definirea extensiei transmurale analiza lor să fie făcută standardizat, iar acurateţea diagnostică ,
a infarctului miocardic şi identificarea miocardului viabil. reproductibilitatea şi utilitatea clinică adiţională a parametrilor
de deformare miocardică să fie analizate în comparaţie cu
Deformarea miocardică şi rata deformării sunt adesea reduse parametrii convenţionali deja validaţi.
la pacienţii cu cardiomiopatii (Fig . 17) şi ar putea fi folosite
pentru monitorizarea evoluţiei şi evaluarea efectului terapiei. 28

Figura 17. Ecocardiografie transtoracică . Curbele de deformare miocardică longitudinală la nivelul septului interventricular, din secţiunea apicală 4 camere. A. Curbe de
deformare longitudinală la un subiect normal. Valoarea max imă , atinsă la momentul inchiderii valvei aortice (AVC- aortic va/ve closure) este in jur de- 20%; B. Curbe de
deformare longitudinală la un pacient cu cardiomiopatie dilatativă şi disfuncţie severă VS (FEVS : 30%). Se remarcă aspectul dezorganizat al curbelor de deformare, cu
,.intindere" iniţială paradoxală (săgeată albă) şi cu vârf tardiv, postsistolic (săgeată galbenă). Valorile maxime măsurate la nivelul fiecărui segment sunt intre -5-10% .

79
Ecocardiografia Doppler
Bibliografie
1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Fillipatos G, el al. ESC Guidelines for the echocardiography in predicting exercise capacity in heart failure patients .
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J Echocardiography 2009;26: 1050-1059.
2008;29:2388-2442. 17. Akar Bayram N, Ciftci B, Durmaz T, el al. Effects of continuous positive
2. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, el al. European Society of Cardiology airway pressure therapy on left ventricular function assessed by tissue
guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart Ooppler imaging in patients with obstructive sleep apnoea syndrome. Eur J
J 2005;26:1115-1140. Echocardiogr 2009; 10:376-378.
3. Ginghină C, Popescu BA, Jurcuţ R. Esenţialul în ecocardiografie. Editura 18. Mărgulescu AD , Thomas DE, lngr<;Jm TE, el al. Can isovolumic acceleration
Medicală Antaeus, 2005:23-37. be used in clinica! practice to estimate ventricular contractile function?
4. Thomas DE, YousefZR, FraserAG. A criticalcomparisonofechocardiographic Reproducibility and regional variation of a riew noninvasive index. J Am
measurements used for optimizing cardiac resynchronization therapy: stroke Soc Echocard iogr 201 0;23:423-431.
distance is best. Eur J Heart Fail 2009;11 :779-788. 19. Weidemann F, Jamal F, Sutherland GR, el al. Myocardial function defined
5. Bargiggia GS, Bertucci C, Recusani F, el al. A new method for estimating left by strain rate and strain du ring alterations in inotropic states and heart rate.
ventricular dP/dt by continuous wave Doppler-echocardiography: Validation Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002;283:H792-799.
studies at cardiac catheterization. Circulation 1989;80:1287. 20. Greenberg NL, Firstenberg MS, Castra PL, et al. Doppler-derived myocardial
6. Chung N, Nishimura RA, Holmes DR Jr, el al. Measurement of left systolic străin rate is a strong index of left ventricular contractility. Circulation
ventricular dp/dt by simultaneous Doppler echocardiography and cardiac 2002; 105:99-105.
catheterization. J Am Soc Echocardiogr 1992;5:147. 21. Weidemann F, Jamal F, Kowalski M, el al. Can strain rate and strain quantify
7. Kolias TJ, Aaronson KD , Armstrong WF. Doppler-derived dp/dt and -dp/dt changes in regional systolicfunction du ring dobutamine infusion, B-blockade,
predici survival în congestive heart failure. J Am Coli Cardiol 2000;36:1594- and atrial pacing-implications for quantitative stress echocardiography. J
1599. Am Soc Echocardiogr 2002;15:416-424.

8. Vinereanu D, Khokhar A, Tweddel AC, el al. Estimation of global 22. Marwick TH . Measurement of strain and strain rate by echocardiography:
left ventricular function from the velocity of longitudinal shortening. ready for prime time? J Am Coli Cardiol2006;47:1313-1327.
Echocardiography 2002; 19:177-185. 23 . Jurcuţ R, Giuşcă
S, Popescu BA, et al. Imagistica deformării miocardice:
metodă nouă de diagnostic precoce şi monitorizare pentru afectarea
9. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al. Differentiation between
pathologic and physiologic left ventricular hypertrophy by tissue miocardică subclinică. în: Societatea Romană de Cardiologie , editor.
Doppler assessment of long-axis function in patients with hypertrophic Progrese în cardiologie. 3rd ed. Bucureşti: Media Med Publicis 2008:357-
cardiomyopathy or systemic hypertension and in athletes. Am J Cardiol 375.
2001 ;88:53-58. 24. Bijnens B, Claus P, Weidemann F, et al. lnvestigating cardiac function using
1O. Bolognesi R, Tsialtas D, Barilli AL, el al. Detection of early abnormalities of motion and deformation analysis in the setting of coronary artery disease.
left ventricular function by hemodynamic, echo-tissue Doppler imaging, and Circulation 2007;116:2453-2464.
mitral Doppler flow techniques în patients with coronary artery disease and 25. Bjork IC, Rozis E, Slordahl SA, Marwick TH . Incremental value of
normal ejection fraction . J Am Soc Echocardiogr 2001;14:764-772. strain rate imaging to wall motion analysis for prediction of outcome in
11. Yamada H, Oki T, Tabata T, el al. Assessment of left vootricular systolic patients undergoing dobutamine stress echocardiography. Circulation
wall motion velocity with pulsed tissue Doppler imaging: comparison with 2007;115:1252-1259.
peak dP/dt of the left ventricular pressure curve. J Am Soc Echocardiogr 26. Kukulski T, Jamal F, Herbots L, el al. ldentification of acutely ischemie
1998; 11 :442-449. myocardium using ultrasonic strain measurements. A clinica! study in
12. Nikitin NP, Loh PH, Silva R, el al. Prognostic value of systolic mitral annular patients undergoing coronary angioplasty. J Am Coli Cardiol 2003;41 :810-
velocity measured with Doppler tissue imaging în patients with chronic heart 819 .
failure caused by left ventricular systolic dysfunction. Heart 2006;92:775- 27. Voigt JU, Exner B, Schmiedehausen K, et al. Strain-rate imaging during
779. dobutamine stress echocardiography provides objective evidence of
13. Vogel M, Cheung MMH , Li J, et al. Model using tissue Doppler-derived inducible ischemia. Circulation 2003; 107:2120-2126.
isovolumic acceleration: validation in an animal noninvasive assessment 28. Jasaityte R, Dandel M, Lehmkuhl H, Hetzer R. Prediction of short-term
of left ventricular force-frequency relationships. Circulation 2003; 107:1647- outcomes in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy referred for
1652. transplantation using standard echocardiography and strain imaging.
14. Dalsgaard M, Snyder EM, Kjaergaard J, et al. lsovolumic acceleration Transplant Proc 2009;41 :277-280.
measured by tissue Doppler echocardiography is preload independent in 29. Mor-AviV, Lang RM, Badano LP, etal. Currentand evolving echocardiographic
healthy subjects. Echocardiography 2007;24:572-579. techniques for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE
15. Shimizu M, Nii M, Konstantinov lE, Li J, Redington AN . lsovolumic but not consensus statement an methodology and indications. Eur J Echocardiogr
ejection phase Doppler tissue indices detect left ventricular dysfunction 2011; 12:167-205.
caused by coronary stenosis. J Am Soc Echocardiogr 2005 ;18:1241-1246.
16. Rubis P, Podolec P, Tomkiewicz-Pajak L, el al. Usefulness of the evaluation
of isovolumic and ejection phase myocardial signals during stress

80
DEFINITIE Relaxarea miocardică activă şi proprietăţile pasive ale peretelui
' ventricular stâng (VS) (rigiditate, complianţă) sunt principalii
Diastola reprezintă perioada ciclului cardiac cuprinsă între determinanţi ai funcţiei diastolice. Anomalii ale relaxării
închiderea valvei aortice şi închiderea valvei mitrale. ventriculare sau ale curbei diastolice pasive presiune-volum
conduc la apariţia disfuncţiei diastolice având ca principală
consecinţă fiziopatologică creşterea presiunilor de umplere
VS.
FIZIOLOGIE
Presiunile de umplere ventriculare stângi care pot fi
Diastola include o succesiune de evenimente active şi pasive măsurate invaziv:1
care au fost încadrate în patru faze (Fig. 1): -presiunea capilară pulmonară blocată (PCP), surogat
1. Relaxarea ventriculară izovolumică (scăderea presiunii al presiunii atriale stângi (PAS) (normal<12 mmHg),
intraventriculare fără modificarea volumului ventricular) măsurabilă prin cateterism drept
-presiunea telediastolică VS (PTDVS) (normal<16
11. Faza de umplere ventriculară rapidă
mmHg)
III. Faza de umplere ventriculară lentă- diastasis (dispare la -presiunea la debutul complexului QRS sau după unda
frecvenţe ventricul are înalte) A de presiune
IV. Faza de umplere diastolică tardivă datorată contracţiei -presiunea diastolică VS înaintea undei A (pre-A), ultimele
atriale (dispare la pacienţii în fibrilaţie atrială). trei măsurabile prin cateterism stâng.

Deşi uşor diferite în valoare absolută, aceste presiuni sunt


strâns corelate şi cresc într-o manieră predictibilă odată cu
progresia disfuncţiei diastolice, astfel încât creşterea PTDVS
precede creşterea PAS.

Contracţie

METODE DE EVALUARE A FUNCTIEI


'
DIASTOLICE PRIN ECOCARDIOGRAFIE
DOPPLER

Ecocardiografia Doppler este metoda cea mai utilizată în


practică pentru evaluarea funcţiei diastolice. Principalele tehnici
Doppler utilizate în evaluarea funcţiei diastolice ventriculare
stângi sunt menţionate în Tabelul 1. Parametrii de funcţie
diastolică ce pot fi evaluaţi cu ajutorul ecocardiografiei Doppler
sunt:
- Relaxarea ventriculară

- Complianţa ventriculară

- Presiunile diastolice ventriculare


- Umplerea diastolică precoce şi tardivă

- Umplerea atrială şi presiunile atriale


Figura 1. Reprezentarea schematică a fazelor diastolei (după [?]).

81
Ecocardiografia Doppler

Tabelul 1. Principalele metode de evaluare a funcţiei diastolice cu ajutorul ecocardiografiei Doppler

Tehnica ecocardiografică Parametrii de funcţie diastolică evaluaţi

- Relaxarea ventriculară
Doppler spectral pulsat - Complianţa ventriculară
- Evaluarea fluxului diastolic transmitral (în repaus şi la Valsalva) - Presiunile diastolice ventriculare
- Evaluarea fluxului venos pulmonar - Umplerea diastolică precoce şi tardivă
- Umple rea atrială şi presiunile atriale

Doppler color mod M - Relaxarea ventriculară


- Evaluarea velocităţii de propagare a fluxului în ventriculul stang - Presiunile diastolice ventriculare

Doppler tisular - Relaxarea ventriculară


- Velocităţile
precoce şi tardivă ale inelului mitra! - Presiunile diastolice ventriculare
- Deformarea miocardică - Umplerea diastolică precoce şi tardivă

Testul de stres diastolic


- Evaluarea fluxului diastolic transmitral
- Velocităţile precoce şi tardivă ale inelului mitra!
- Evaluarea presiunii sistolice în artera pulmonară pe baza velocităţii
maxime a jetului de regurgitare tricuspidiană

EVALUAREA FLUXULUI TRANSMITRAL

Evaluarea profilului fluxului diastolic transmitral se face din Modificarea poziţiei eşantionului Doppler pulsat în raport
secţiune apicală 4 camere, cu eşantionul de volum Doppler cu vârful foiţelo r mitrale conduce la modificarea profilului
pulsat poziţionat la vârful cuspelor mitrale 2 ·3 (Fig. 2). fluxului transmitral: velocităţile undelor E şi A scad cu
deplasarea eşantionului spre inelul mitral sau spre apex
Parametrii de funcţie diastolică care pot fi evaluaţi prin (Fig. 3)
evaluarea Doppler spectral a fluxului diastolic transmitral sunt
menţionaţi în Tabelul 2.
Timpul de decelerare a undei E se măsoară unind vârful undei
Tehnica examinării: E cu piciorul acesteia (se va intersecta obligatoriu linia de zero)
(Fig. 4).
-în secţiune apicală 4 camere se aliniază cursorul de Doppler
spectral cât mai paralel cu direcţia fluxului diastolic transmitral, Timpul de relaxare izovolumică (TRIV) se niasoară din secţiune
sub ghidaj Doppler color apicală 5 camere, cu eşantionul de volum Doppler pulsat
-se ajustează eşantionul de volum Doppler pulsat (1-3 mm) plasat între tractul de ejecţie al VS şi valvele mitrale (Fig. 5A).
şi se plasează între vârfurile cuspelor mitrale Măsurarea TRIV se efectuează de la semnalul de închidere a

- se înregistrează anvelopa Doppler pulsat a fluxului diastolic valvelor aortice până la debutul influxului mitral (Fig . 58).
transmitral, cu ajustarea adecvată a tuturor setărilor (Capitolul
Durata umplerii diastolice se măsoară de la debutul undei E
Examinarea ecografică Doppler)
până la sfârşitul undei A (punctul în care unda A întâlneşte linia
- înregistrarea se face iniţial cu o viteza de derulare de 25- de zero).
50 mm/s pentru aprecierea prezenţei variaţiilor respiratorii ale
fluxului transmitral Unde mezodiastolice cu velocităţi < 20 cm/s pot fi prezente
- dacă velocităţile nu prezintă variaţii respiratorii semnificative şi la subiecţii normali. Velocităţi mezodiastolice peste 20
se continuă înregistrarea cu o viteză de derulare de 100 mm/s cm/s indică relaxare VS întârziată şi presiun i de umplere
(Fig. 2). crescute (Fig . 6).4 •5

Tabelul 2. Parametrii derivaţi din evaluarea Doppler pulsat a fluxului diastolic


transmitral

Măsurători obligatorii Alte măsurători

• Velocitatea maximă a fluxului


• Durata undei A (DurA)
diastolic precoce (E)

• Velocitatea maximă a fluxului


• Durata diastolei*
diastolic tardiv (A)

• Raportul E/A • Durata umplerii diastolice

• Integrala velocitate timp a


• Timpul de decelerare a undei E
influxului mitra! şi a undei A
(TDE)
(fracţiunea umplerii atriale)

• Se va evalua prezenţa şi
• Timpul de relaxare izovolumică
velocitatea maximă a undei L
(TRIV)*
mezodiastolice
Figura 2. Profilul fluxului diastolic transmitral evaluat din secţiune apicală 4
camere, cu eşantionul de volum Doppler pulsat poziţionat la vârful cuspelor
mitrale
. ..
cu eşan tronul de volum Doppler pulsat pozrţronat rntre valva mrtrala- şr tractul
de golire VS

82
Funcţia diastolică

Figura 3. Modificarea profilului


fluxului diastolic transmitral in
funcţie de modificarea poziţiei
eşantionului de volum Doppler
pulsat in raport cu vârful foiţelor
mitrale.
A. Eşa ntion Doppler pulsat sub
planul inelului mitral. B. E şa ntion
Doppler pulsat in planul inelului
mitral. C. Eşantion Doppler pulsat la
vârful cuspelor mitrale. D. Eşantion
Doppler pulsat deplasat apical

Variabile care pot influenţa profilul fluxului transmitral În cazul pacienţilor cu disfuncţie sistolică VS (ex: cardiomiopatie
(Tabelul 3): dilatativă) profilul fluxului diastolic transmitral reflectă întocmai

- vârsta este principala variabilă care trebuie avută în vedere stadiul disfuncţiei diastolice (întotdeauna prezentă) . Un profil
la interpretarea profilului fluxului transmitral. Cu avansarea în
vârstă , ca urmare a alterării relaxării VS , velocitatea undei E şi
raportul EIA scad, în timp ce velocitatea undei A şi TDE cresc
- alte variabile care pot influenţa aspectul profilului transmitral
sunt: frecvenţa cardiacă, ritmul (Fig . 7), intervalul PR (Capitolul
Ecografia Doppler în aritmii), debitul cardiac, presarcina,
postsarcina , dimensiunea inelului mitra!, funcţia atrială .

Evoluţia raportului E/A pe parcursul progresiei disfuncţiei


diastolice este rezultatul a două procese de sens opus: alterarea
relaxării (determinând scăderea raportului E/A) şi creşterea
presiunilor de umplere (determinând creşterea raportului E/
A). Astfel , raportul EIA descrie o curbă parabolică, "în U", pe
măsura progresiei disfuncţiei diastolice a VS (Fig. 8, 9, 10). 6

Figura 4. Interogare Doppler pulsat a flu xului diastolic transmitral-măsurarea Figura 5. Metoda de măsurare a timpului de relaxare izovolumică (TRIV).
corectă a TDE se face unind vârful undei E cu piciorul acesteia cu intersectarea A. Poziţionarea eşa ntionului Doppler pulsat. B. Măsurarea TRIV de la semnalul
obligatorie a liniei de zero. de inchidere a valvelor aortice până la debutul influxului mitral (87 ms)

83
Ecocardiografia Doppler

Tabelul 3. Modele de variaţii patologice ale fluxului transmitral (după [7])

E şi A p_ot fuziona
Tahicardia/BAV grad 1
Creştere relativă a undei A care începe înainte ca unda E să atingă linia de zero

Presarcina L
Hipovolemie
- Diuretice, venodilatatoare N/j
- Manevra Valsalva

Presarcina j
Hipervolemie
Presiune AS j
Regurgitare mitrală semnificativă

Disfuncţia contractilă AS
Fibrilaţie atrială absentă
Flutter atrial
Ritm sinusal

de tip restrictiv care persistă şi după reducerea presarcinii este alterată şi presiuni de umplere crescute) cu aspect Doppler al
un element de prognostic prost. 4 fluxului transmitral identic, reprezintă principala limită a folosirii
fluxului transmitral în evaluarea funcţiei diastolice a VS. În
La pacienţii cu fracţie de ejecţie VS normală dificultatea de aceste situaţii este necesară folosirea unei tehnici adiţionale
a difemnţia între normal (funcţie de relaxare VS normală, pentru diferenţiere (Valsalva, flux venos pulmonar, Doppler
presiuni de umplere normale) şi pseudonormal (relaxare VS tisular, viteza de propagare a fluxului în VS prin mod M color).
Şi în cazul acestor pacienţi un profil transmitral de tip restrictiv
este indicator de prognostic prost. 9

Posibile erori/dificultăţi de interpretare în evaluarea fluxului


transmitral:

- Măsurarea incorectă a TDE prin lipsa intersectării liniei care


trasează panta descendentă
a undei E cu linia de zero. Nu
trebuie confundată metoda de măsurare a PHT (unde nu este
necesară prelungirea liniei care trasează decelerarea undei E
până la linia de zero) cu metoda de măsurare a TDE (unde,
prin definiţie, trebuie măsurat timpul necesar decelerării undei
E strict până la linia de zero). Această greşeală frecventă duce
adesea la subestimarea semnificativă a TDE (Fig. 11)
- Prezenţa regurgitării aortice excentrice orientate spre valva
mitrală anterioară face dificilă înregistrarea corectă a velocită­
Figura 6. Pe anvelopa Doppler pulsat a fluxului diastolic transmitralla pacient cu ţilor undelor Eşi A (Fig. 12). Asocierea poate determina un profil
cardiomiopatie hipertrofică se poate evidenţia unda L mezodiastolică (săgeată)
cu velocitate de 50 emis, semn de presiune de umplere VS crescută.

Figura 7. Evaluarea profilului Doppler pulsat al fluxului diastolic transmitral la


pacient cu flutter atrial cu bloc 4:1 . Se observă multiplele unde atriale (săgeţi) ce Figura 8. Curbă "în U" descrisă de raportul EiA pe măsura progresiei disfuncţiei
corespund undelor F de pe ECG. diastolice a VS (după [7,8]) .

84
Funcţia diastolică

Profil tip alterarea relaxări i Profil tip pseudonormal Profil tip restrictiv
E.J,, TRIVt, TDEt, E/A<1 E, A, TRIV, TDE ~. E/A>1 Et, A.J,, TRIV.J,, T DE.J,, E/A>2
A E E

Figura 9. Modificarea parametrilor


fiuxului transmitral în disfuncţia
diastolică (după [7])

transmitral de tip restrictiv. Se vor folosi pentru optimizarea


imaginii secţiunile apicale 2 camere/3 camere
- Pacienţii
tineri , sănătoşi , cu relaxare VS foarte activă, care
sucţionează sângele din VS către apex pot avea un profil
transmitral identic cu cel restrictiv, aflându-se pe panta din
stânga a curbei "în U"
-După conversia fibrilaţiei atriale la ritm sinusal, deşi activitatea
atrială electricăs-a reluat (există unde P pe ECG), amplitudinea
undei A a fluxului transmitral poate rămâne iniţial scazută sau
chiar absentă , prin fenomen de stunning atrial.

Manevra Valsalva standardizată "demască" prezenţa presiu-


nilor de umplere crescute atât la pacienţi cu profil de tip "alterarea
relaxării", cât şi la cei cu profil de tip "pseudonormal" (Fig. 13).
Scopul manevrei este de a creşte presiunea intratoracică şi
de a scădea temporar întoarcerea venoasă la cord. Astfel, se
"suspendă " temporar efectul presiunilor de umplere crescute

Figura 1 O. Profilul Doppler pul sat al fiuxului diastolic transmitral în cele trei tipuri
de disfuncţie diastolică. A. Disfuncţie diastolică grad 1cu profil Doppler pulsat de
tip "relaxare întârziată"; B. Disfuncţie diastolică grad 11 cu profil Doppler pulsat de
tip "pseudonormal"; C. Disfuncţie diastolică grad III cu profil Doppler pulsat de tip
,,restrictiv". Pentru a putea desemna un anumit profil de fiux ca fiind pseudonormal Figura 11. Exemplu de măsurare incorectă a TDE, cu obţinerea unei valori de
sau restrictiv nu este insă suficientă doar inregistrarea fiuxului transmitral , ci sunt 123 ms (A) faţă de valoarea corectă, de 133 ms, obţinută la intersectarea cu linia
necesare informaţii adiţionale pentru diagnosticul diferenţia! cu normalul. de zero (B).

85
Ecocardiografia Doppler

Figura 12. Evaluarea profilului Doppler pulsat al fiuxului diastolic transmitral


la pacient cu regurgitare aortică. Se observă unda mezodiastolică (săgeată)
indicănd presiune de umplere VS crescută

asupra fluxului transmitral şi se demască profilul de flux .


transmitral subiacent (Tabelul 4 ). 7
Manevra Valsalva are variabilitate mare şi este dificil de
efectuat corect dacă nu este standardizată . Standardizarea se
realizează însă uşor folosind un tensiometru cu mercur de la
care s-a detaşat para de cauciuc şi s-a ataşat o "piesă bucală",
cel mai simplu de folosit fiind tubul unei seringi de la care s-
a scos pistonul. Pacientul este solicitat să sufle continuu în
această piesă bucală astfel încât să menţină constant coloana
de mercur la 40 mmHg timp de 1O secunde, peripadă în care
se înregistrează permanent fluxul transmitral prin Doppler
pul saU

O scădere cu 20 cm/s a velocităţii undei E a flu xului


transmitral, în condiţiile în care poziţia eşantionului Doppler
pulsat nu s-a modificat în timpul manevrei, indică un efort
respirator adecvat la pacientul cu profil Doppler pulsat
transmitral nerestrictiv.4

·La calcularea raportului EIA se va folosi valoarea absolută


a undei A (velocitatea maximă a undei A minus velocitatea
undei E la debutul undei A)
• Scăderea raportului E/A cu <:: 0,5 faţă de valoarea iniţială
indică presiune de umplere crescută independent de funcţia Figura 13. Evaluarea răspunsului profilului Doppler pulsat transmitralla manevra
Valsalva. A. Profil diastolic transmitral spontan de tip "pseudonormal"; B. Profil
sistolică .
transmitral de tip "relaxare întârziată" demascat de manevra Valsalva; C.
•O scădere a raportului E/A< 0,5 nu indică întotdeauna o înregistrarea profilului Doppler pulsat transmitral în timpul manevrei Valsalva cu o
viteză de derulare mică (12,5 mm/s) permite o mai bună vizualiza re a răspunsului
funcţie diastolică normală
pozitiv (modificarea raportului EiA cu >0,5).
• Lipsa de răspuns a profilului fluxului transmitralla manevra
Valsalva este un indicator imperfect al ireversibilităţii EVALUAREA FLUXULUI VENOS PULMONAR
acestuia.
Evaluarea fluxului venos pulmonar se face din secţiune apicală
~ camere, cu eşantionul de vqlum Doppler pulsat la nivelul
orificiului de vărsare al venei· pulmonare superioare drepte
Tabelul 4. Interpretarea răspunsului la manevra Valsalva standardizată'· 50 (sub ghidaj Doppler color) (Fig.14 ). 4 ·10 · 11
EIA Răspuns la Valsalva PTDVS
Tehnica examinării
> 1 normal E 1 şi AL iar EIA ramâne > 1 normale

<1 E 1 şi A 1 normale
- din secţiune apicală · 4 camere se orientează transductorul
superior sub ghidaj Doppler color (uneori până la vizualizarea
<1 E 1 şi Ai crescute
valvei aortice), pentru a vizualiza optim fluxul continuu de la
> 1 pseudonormal
E 1, TDE j , A j , EIA devine< 1 (tip
crescute nivelul venei pulmonare superioare drepte (adiacentă septului
"alterarea relaxării") interatriai)(Fig . 14A)

86
Funcţia diastolică

Figura 14. Evaluarea fluxului venos pulmonar. A. Poziţionarea eşantionului Doppler pulsat pentru înregistrarea fluxului venos pulmonar. B. Aspect normal al fluxului
venos pulmonar. G. Parametrii evaluaţi prin examen Doppler pulsat

-se ajustează eşantionul de volum Doppler pu lsat (2-3 mm)


şi se poziţionează în interiorul venei pulmonare · superioare În prezenţa unui interval PR lung devin vizibile ambele
drepte, la mai mult de 5 mm faţă de orificiul de vărsare în atriul componente ale fluxului sistolic (S1, S2). În această situaţie ,
stâng, sub ghidaj Doppler color întrucât S1 este expresia relaxării atriale, se va folosi S2
pentru calcularea raportului S/D
- se reduc filtrele de pereţi pentru a optimiza vizualizarea
debutului şi terminării undei de reflux atrial (AR) În prezenţa regurgitării mitrale velocitatea S scade, poate
-înregistrarea se va face cu o viteză de derulare de 50-100 apărea reflux sistolic tardiv sau chiar inversarea fluxului
mm/s, în apnee post-expiratorie. sistolic în venele pulmonare (nu se mai poate aprecia
raportul S/D, dar aspectul este util pentru evaluarea
Profilul fluxului sistolic din venele pulmonare poate fi alcătuit din severităţii regurgitării mitra le) (Fig. 16, 17).
două componente, S1 şi S2 (Fig . 14C, 15). Aspectul bifazic al
fluxului sistolic venos pulmonar (S1 şi S2) şi refluxul atrial (AR)
se vizualizează mai bine în ecocardiografie transesofagiană, Parametrii care pot fi evaluaţi prin evaluarea Doppler pulsat a
care permite efectuarea măsurătorilor în vena pulmonară fluxului venos pulmonar sunt menţionaţi în Tabelul 5.
superioară stângă cu flux mai laminar decât vena pulmonară
superioară dreaptă . Variabile care pot influenţa profi lul fluxului venos pulmonar
(Tabelul 6):
Semnificaţia componentelor profilului Doppler pulsat al
fluxului venos pulmonar: - vârsta este principala variabilă care trebuie avută în vedere
- 51 - relaxarea atrială (adesea fuzionată cu S2 la ecografia la interpretarea profilului fluxului venos pulmonar. Subiecţii <
transtoracică) 40 de ani prezintă velocităţi mari ale undei D, concordante cu
velocităţile mari ale undei Ea fluxului transmitral. Cu avansarea
- 52 - deplasarea apicală sistolică a inelului mitral
în vârstă, ca urmare a alterării relaxării VS , raportul S/D şi
- D - relaxarea ventriculară (velocitate maximă şi timp de dece- velocitatea undei AR cresc. La subiectul normal, indiferent
lerare corelate cu unda E) de vârstă, velocitatea undei AR nu depăşeşte 35 cm/s. Valori
-AR- refluxul atrial (contracţia atrială) cu durată şi velocitate ale velocităţii AR peste 35 cm/s sunt sugestive pentru PTDVS
maximă corelate cu PTDVS. crescută 10

Tabelul 5. Parametrii derivaţi din evaluarea Doppler pulsat a fluxului venos


pulmonar

Măsurători obligatorii Alte măsurători

• Velocitatea maximă a fluxului


• Durata undei Ar (Dur A.)
sistolic (S)

• A• ·-A (diferenţa dintre durata


• Velocitatea maximă a fluxului
undei de reflux atrial şi durata
diastolic (D)
undei A a fluxului transmitral)

• Timpul de decelerare a undei


• Raportul S/D
D (TDD)

• Integrala velocitate timp a undei


S (IVT5 )
• Integrala velocitate timp a undei
D (IVT0 )

• Fracţia umplerii sistolice (IVT 5 1


(IVTS + IVTD))
Figura 15. Interogare Doppler pulsat în secţiune apicală 4 camere a fluxului
venos pulmonar în vena pulmonară superioară dreaptă - se observă cele două • Velocitatea maximă a undei de
componente (S1 şi S2) ale fluxului sistolic (săgeţi). reflu x atrial (A.)

87
Ecocardiografia Doppler

Figura 16. Ecocardiografie transesofagjană la pacient cu regurgitare mitrală moderată . A. in secţiune longitudinală 3 camere se vizualizează jet turbulent Doppler
color de regurgita re mitrală moderată (d}mensiunea jetului la vena contracte este de 4,6 mm). B. Profilul Doppler pulsat al fiuxului venos pulmonar înregistrat în vena
pulmonară superioară stăngă se caractEl rizează printr-o undă S cu velocitate redusă şi raport S/D <1.

- pierderea funcţiei mecanice afriale determină dispariţia undei dilatarea atriului stâng , profilul transmitral pseudonormal,
A . alungirea timpului de decelerare al undei E)
R

- alte variabile care pot influenţa aspectul profilului fluxului - acest parametru nu este influenţat de vârstă şi îşi păstrează
venos pulmonar sunt: frecvenţa cardiacă, ritmul , intervalul PR, valoarea predictivă la pacienţi cu funcţie sistolică VS normală
debitul cardiac, presarcina. sau redusă , la pacienţi cu boală mitrală sau cardiomiopatie
hipertrofică (Fig. 19, 20, 21) 9 •13 ·15
Pe parcursul evoluţiei stadiale a disfuncţiei diastolice raportul
S/D are o distribuţie parabolică, descriind o curbă cu aspect
de "U inversat"Y Scăderea complianţei şi creştere? presiunii în
atriul stâng determină scăderea velocităţii undei S şi creşterea
velocităţii undei D, inversarea raportului S/D, scăderea fracţiei
de umplere sistolică sub 40% şi scurtarea TDD sub 150 ms
(Tabelul 7, Fig. 18).
- scăderea complianţei VS şi creşterea presiunii atriale stângi
se corelează cu reducerea fracţiei de umplere sistolică sub 40%
doar la pacienţii cu disfuncţie sistolică VS . Această observaţie
nu se aplică pacienţilor cu FEVS >50%, fibrilaţie atrială, boală
mitrală sau cardiomiopatie hipertrofică 4

-creşterea diferenţei Du rAR- DurAMitral permite decela rea creşterii


PTDVS izolate, în stadiile iniţiale ale disfuncţiei diastolice
(înaintea creşterii presiunii medii atriale stângi reflectate de

Tabelul 6. Variabile care pot infiuenţa profilul fluxului venos pulmonar

Tabel 7. Profilul fiuxului în venele pulmonare în prezenţa disfuncţiei diastolice


Tip de disfuncţie diastolică VS Aspect flux venos pulmonar

S/D >1 (raportul S/D creşte paralel


Alterarea relaxării
cu scăderea raportului E/A)
Figura 17. Ecocardiografie transesofagiană la pacient cu regurgitare mitrală
Profilul restrictiv S/D<1 , ARŢ severă. A. in secţiune longitudinală 3 camere se vizual izează jet turbulent Doppler
color de regurgitare mitrală severă (raza zonei de convergenţă proximală este de
Profilul "pseudonormal" S/0<1, A">35 emis, 11 mm). B. Interogarea Doppler pulsat a fiuxului în vena pulmonară superioară
al fluxului transmitral DurA"> DurAMH~' stăngă permite vizualizarea refiuxului sistolic (săgeată).

88
Funcţia diastolică

Figura 18. Profilul fluxului trans-


mitral şi al celui venos pulmonar
in p rezenţa disfun cţi e i diasto/ice.
A. Profil diastolic transmitra l de
tip restrictiv (raport EiA >2);
B. Disfuncţia diastolicâ ava n sată cu
profil transmitral de tip restrictiv se
asoci ază cu reducerea raportului
S/D care devine subunitar ş i cu
creşte rea velocităţ ii ş i duratei
undei AR (Dur AR - Dur AM'"'' > 30
ms, semn de PTDVS cre scută ) .

- diferenţa Du rAR- DurA are o corelaţie directă semnificativă cu . EVALUAREA VELOCITĂTII DE PROPAGARE A FLUXULUI
PTDVS măsurată invaziv. Când PTDVS este normală , DurAR ÎN VENTRICULUL STÂNG
< DurAMitrat (atriul trimite cu uşurinţă sângele în VS) (Fig . 19).
Metoda permite evaluarea veloc i tăţii de propagare a flu xului în
La PTDVS crescute Du rARcreşte prog resiv (AS trimite sângele
interiorul VS de la inelul mitra! spre apex în diastolă (Vp), ca
mai uşor în venele pulmonare decât în VS) şi cu cât PTDVS
indice al relaxării ventriculare .16 ·17 Spre deosebire de Doppler-
este mai mare, cu atât diferenţa Du rAR- DurAMitrat este mai mare
ul transmitral convenţional , în care interogarea flu xului se face
(Fig. 20, 21) 15
într-un singur punct prin plasarea eşantionului la vârful valvelor
- diferenţa DurAR - AMitrat permite identificarea pacienţilor cu mitrale, ecografia mod M color permite interogarea fluxului în
relaxare VS anormală ş i presiuni de umplere crescute. VS de-a lungul întregii distanţe de la bază către apex, permiţând
astfel compunerea unei " hărţi " spaţio-temporale a propagării
Diferenţa DurAR - DurAMitrat > 30 ms este indicator de sângelui în VS (Fig. 22, 23).
PTDVS crescută.

Figura 20. Evaluarea presiunilor de umplere ventriculare stângi pe baza


profilului fiu xului diastolic transmitral şi a fiu xului venos pulmonar la subiect cu
Figura 19. Evaluarea presiunilor de umplere ventriculare stângi pe baza profilului cardiomiopatie di/atativă. A. An velopa Doppler pulsat a fiuxului venos pulmonar
fiu xului diastolic transmitral ş i a fiu xului venos pulmonar la subiect normal. A. (Dur AR = 165 ms) B. Flux transmitral la acelaşi pacient cu profil tip alterarea
An velopa Doppler pulsat a fiuxului venos pulmonar (Dur AR = 115 ms). B. Flux rela xă rii ş i Dur AM11 ,.,=1 1O ms. Presiunea te l edi asto/ică ve ntriculară stâng ă este
tran smitralla acela ş i subiect (Dur AM,.,,,= 130 ms). Presiuni de umplere ventriculare estimată ca fiind crescută, fapt confirmat la cateterism , valoarea m ă sura tă fiind
stângi interpretate ca normale. de 21 mmHg .

89
Ecocardiografia Doppler

Figura 21. Evaluarea presiunilor de umplere ventriculare stângi pe baza profilului fluxului diastolic transmitral şi a fluxului venos pulmonar la subiect cu stenoză aortică
stransă. A. Anvelopa Doppler pulsat a fluxului venos pulmonar (Dur AR = 196 ms) B. Flux transmitral la acelaşi pacient cu profil diastolic transmitral de tip alterarea
relaxării (Dur AM''"' = 139 ms ). Presiune de umplere ventriculară stângă crescută.

- se reduce gain-ul pentru a reduce cât mai mult zgomotul de


tangenta la linia
A de aliasing a fluxulu i
8 fond
1
/Vp - se deplasează linia de zero spre direcţia fluxului sangvin,
astfel încât jetul central cu velocitate maximă să depăşească
limita de a/iasing şi să fie codificat albastru
- Vp (metoda Brun) este măsurată ca panta (cm/s) segmentului
linear care identifică tranziţia de culoare (prima velocitate de
aliasing) pentru unda de umplere diastolică precoce de la
nivelul valvei mitrale până la 4 cm în interiorul VS (Fig. 228,
23C). Alternativ se poate măsura panta segmentului care
Figura 22. Metoda de măsurare a vitezei de propagare a undei de umplere a VS identifică tranziţia non-culoare - culoare
(Vp). A. Poziţionarea cursorului de mod M pe imaginea 2D în secţiune apicală
-Valoarea normală : Vp > 50 cm/s .
4 camere, sub ghidaj Doppler color, paralel cu influxul mitral la nivelul valvei
mitrale; B. Măsurarea pantei (emis) segmentului linear care identifică tranziţia de
culoare (prima velocitate de aiiasing) pentru unda de umplere diastolică precoce Profilul normal mod M color al velocităţii de propagare a
de la nivelul valvei mitrale până la 4 cm în interiorul VS (după [7]). fluxului în ventriculul stâng (Fig. 23):

Tehnica examinării: • E - prima undă de flux propagată de la inelul mitra! spre apex
în sensul gradientului diastolic intraventricular bazo-apical
- se poziţionează cursorul de mod M pe imaginea 20 în (recoi/ şi relaxare diastolică precoce ventriculară)- poate avea
secţiune apicală 4 camere, sub ghidaj Doppler color, paralel un aspect bifazic
cu influxul mitra! în interiorul jetului sanguin, la nivelul valvei
- etapa 1 - mişcarea iniţială a coloanei de sânge în interiorul
mitrale (Fig. 22A, 23A)
VS datorată transmiterii undei de presiune ·
- se îngustează sectorul , folosind adâncimea minimă care
-etapa 2 - propagarea velocităţii maxime datorată propagării
permite includerea inelului mitra! şi a apexului
vortexului inelar

Figura 23. Evaluarea velocităţii de propagare a undei


de umplere a VS (Vp) . A. Poziţionarea cursorului de
mod M pe imaginea 2D in secţiune apical 4-camere,
sub ghidaj Doppler color; B. Profilul normal mod M color
al velocităţii de propagare a fiu xului în ventriculul stâng ;
C. Aspect al propagării fiu xului in ventriculul stâng la un
subiect normal (Vp =67 emi s)
Funcţia diastolică

Tabelul 8. Determinanţii fiziologiei ai Vp şi efectul lor asupra Vp

• A - a doua undă de flux , corespunzătoare contracţiei atriale


- nu depăşeşte porţiunea mijlocie a VS .

Variabile care pot influenţa velocitatea de propagare a


fluxului (Tabelul 8):
• Vp are o bună corelaţie cu constanta tau a relaxării şi este
relativ independentă de condiţiile de umplere (hipervolemie,
Trendelenburg , inhalarea de nitrit de amil).
Evoluţia Vp în prezenţa disfuncţiei diastolice:

• Vp scade progresiv pe parcursul agravării disfuncţiei diastolice


(Fig. 24) şi nu suferă fenomenul de .. pseudonormalizare" (Fig .
25, Tabelul 9)

Vp poate fi utilizată în relaţie cu velocitatea max1ma a


fluxului diastolic transmitral pentru estimarea presiunilor de
umplere la pacienţi cu disfuncţie sistolică VS: un raport E/
Vp ~ 2,5 prezice cu bună acurateţe PCP >15 mmHg. 17•18

Valoarea predictivă a raportu lui E/Vp pentru PTDVS nu este


la fel de i mportantă în cazul pacienţilor cu FEVS normală.

Posibile erori în evaluarea Vp

-grad mare de variabilitate inter- şi intraobservator (semnal color


uneori neclar, cu absenţa unei limite clare de a/iasing). Această Figura 25. Evoluţia velocităţii de propagare a transmitral in paralel cu
din urmă limită se poate corecta modificând linia de zero şi astfel ag ravarea disfuncţiei diastolice. A. Profilul mod M color al velocităţii de propagare
viteza de apariţie a aliasing-ului astfel încât interfaţa culoare- a flu xului in ventriculul stăng la subiectul normal (Vp=67 cm/s); B. Velocitate de
nonculoare să devină cât mai liniară şi să fie uşor de trasat. propagare a flu xulu i in ventriculul stâng redusă la subiect cu cardiomiopatie
dilatativă si disfunctie sistolică severă Vs (Vp=38 cm/s).
Măsurarea Vp poate supraestima relaxarea diastolică în cazul

unui VS mic sau hipertrofie, respectiv în prezenţa unei funcţii


sistolice globale normale
RELAXARE "" · •· •· ••· · · · · •· · · · · · · · · ••· • - Vp poate fi influenţată de presarcină atât la pacienţi cu FEVS
normală cât şi la cei cu disfuncţie sistolică VS.

VELOCITĂŢILE PRECOCE ŞI TARDIVĂ ALE INELULUI


MITRAL

Tehnica Doppler tisular permite evaluarea funcţiei diastolice


prin înregistrarea velocităţilor diastolice precoce şi tardivă ale
inelului mitra! (Tabelul10). 19 .4

Tehnica examinării

- în secţiune apicală 4 camere se ajustează eşantionul de volum


Doppler pulsat (5-10 mm) şi se plasează la nivelul inelului
VE> Vp mitra! septal/lateral sau la aproximativ 1 cm de locul de inserţie
Figura 24. Reprezentarea schematică a evoluţiei velocităţii de propagare a a valvelor mitrale în segmentele bazale menţionate, având grijă
fluxului transmitral in paralel cu agravarea disfuncţiei diastolice. 7 ca eşantionul să ramână localizat în grosimea septului/peretelui
lateral pe toată durata excursiei sistolo-diastolice a inelului mitra!
Tabelul 9. Evoluţia Vp in prezenţa disfuncţiei diastolice (Fig. 26A)
- se reduce gain-ul Doppler spectral pentru a evita supra-
Normal Normal Alterarea Pseudo- Profil
tânăr adult relaxării normal restrictiv
estimarea velocităţilor măsurate
- se reduce scala de velocităţi la 20 cm/s deasupra şi sub linia
de zero sau chiar sub această valoare (10-15 cm/s) în cazul
pacienţilor cu disfuncţie sistolică severă de VS

91
Ecocardiografia Doppler

e'
Aliniere
Doppler
Figura 26. Metoda de înregistrare Doppler tisular. A. Poziţionarea eşantionului Doppler pulsat. B. Reprezentarea schematică a velocităţilor miocardice inregistrate .
C. Înregistrarea velocităţilor Doppler tisular ale inelului mitra! (versantullateral).

- alinierea fasciculului de ultrasunete cu direcţia de mişcare a Măsurarea velocităţilor miocardice anulare se poate face şi cu
segmentului examinat trebuie să fie cât mai bună, unghiul de ajutorul tehnicii Doppler tisular codat-color. Trebuie ştiut însă
insonaţie fiind < 20° că folosirea tehnicii Doppler tisular spectral permite măsurarea
velocităţilor miocardice maxime în timp ce cu ajutorul tehnicii
- înregistrarea se va face în apnee, la sfârşitul expirului, la o
codat-color măsurăm velocităţile miocardice medii, semnificativ
vitezăde derulare de 50-100 mm/s
mai mici. Acest lucru duce la supraestimarea semnificativă a
- se vor achiziţiona cel puţin 3 cicluri cardiace consecutive. raportului E/e 'ş i la aprecierea eronată a presiunilor de umplere
atunci când interpretarea acestui raport nu ţine cont de metoda
Aspectul velocităţilor
miocardice este similar cu cel al fluxului de achiziţie a velocităţilor tisulare (valori prag diferite).22
convenţionaltransmitral, dar "inversat" si cu valori mult reduse
comparativ cu cele ale undelor fluxului transmitral (Fig. 268,
Modificarea cu vârsta a raportului e'/a' e similară cu
26C, 27):
cea a profilului fluxului transmitral : velocitatea e' scade,
Faza sistolică: unda pozitivă S (deplasarea miocardului către velocitatea a' creşte, raportul e'/a' scade. Factorii care
apex în sistolă) influenţează vel o cităţile anulare diastolice sunt prezentaţi
în Tabelul11. 23•27
Faza diastolică: două unde negative
La pacienţi cu relaxare VS normală sau crescută , creşterea
• e' - velocitatea diastolică precoce , care corespunde
presarcinii determină creşterea velocităţii e'.
relaxării diastolice (concomitentă cu unda T pe ECG). Se
corelează invers cu constanta tau a relaxării şi reprezintă
un marker al relaxării ventriculare relativ independent de Profilul velocităţilor anulare în disfuncţia diastolică VS
presiunile de umplere. Nu reprezintă o măsură directă a
Pe parcursul evoluţiei disfuncţiei diastolice VS , e' scade
relaxării ventriculare (ex: în cardiopatia ischemică apare o
progresiv odată cu alterarea relaxării, fără a suferi însă
neuniformitate a relaxării). 20 · 2 1
fenomenul de "pseudonormalizare" în prezenţa unor presiuni
• a' - velocitatea diastolică tardivă, corespunzătoare crescute în AS şi respectiv a creşterii PTDVS (Fig. 28). 28
contracţiei atriale

Măsurarea velocităţilor diastolice ale inelului mitral la nivel


septal este mai reproductibilă, în timp ce peretele lateral
bazal e mai puţin expus anomaliilor de cinetică segmentară;
corelaţia între velocităţile anulare laterală şi septală este în
general bună . 2 1

Tabelul 1O. Evaluarea Doppler tisular a velocităţilor sistolice şi diastolice ale


inelului mitra!

/ Măsurători obligatorii Alte măsurători


• Intervalul de timp dintre debutul
• Velocitatea maximă sistolică (S) complexului QRS pe ECG şi
debutul undei e'

• Velocitatea maximă diastolică


precoce (e')

• Velocitatea maximă diastolică


tardivă (a ')
Figura 27. inregistrare Doppler tisular spectral a velocităţilo r inelului mitra!
• Raportul e'/a' (versantul septal): S=73 cm/s, e'=97 cm/s, a'=37 cm/s.

92
Funcţia diastolică

Tabel11 . Factori care influenţează velocităţile anulare diastolice Tabel12. Estimarea PTDVS pe baza raportului E/e' septal

E/e' < 8 PTDVS normală

E/e' > 15 PTDVS i

Sunt necesari parametri suplimentari pentru estimarea


E/e' intre 8 şi 15
PTDVS

Întrucât velocitatea diastolică precoce a fluxului transmitral (E) În condiţii normale umplerea VS protodiastolică începe odată
depinde de presiunea AS, relaxa rea VS şi vârstă, iar velocitatea cu relaxarea rapidă ventriculară fiind concomitentă cu unda
diastolică precoce a inelului mitra! (e') depinde în cea mai mare e'. Alterarea relaxării VS şi creşterea presiunii medii atriale
parte de relaxarea VS şi de vârstă , raportul celor doi parametri stângi determină debutul precoce al fluxului mitra! protodiastolic
(E/e') permite estimarea directă a presiunilor de umplere VS. 21 în raport cu velocitatea protodiastolică anulară. Intervalul
T E-e· crescut se corelează direct cu constanta tau a relaxării.
Pentru evaluarea funcţiei diastolice globale VS se recomandă Cum TRIV se corelează atât cu tau cât şi cu presiunea medie
utilizarea velocităţi i medii e' rezultată din media valorilor e' atrială stângă a apărut ideea utilizării raportului TRIV/ T E-e·
măsurate la nivel septal şi lateral. Acest lucru este obligatoriu pentru estimarea presiunii medii atriale stângi. Rivas-Gotz şi
în cazul pacienţilor cu tulburări de cinetică regională VS. 4 · 18 colaboratorii au demonstrat ca un raport TRIV/ T E-e· < 2 are o
sensibilitate de 80% şi o specificitate de 90% în prezicerea unei
Măsurarea velocităţii e' într-un singur punct (septal sau lateral)
presiuni capilare pulmonare blocate de peste 15 mmHg. 31 ·32
se poate utiliza pentru estimarea PTDVS în cazul pacienţilor
fără tulburări de cinetică regională. În acest caz trebuie ştiut Posibile e rori/difi cultăţi în evaluarea ve l oc i tăţ i lo r tisulare
că velocitatea e' măsurată la nivel septal este mai mică decât miocardice
cea măsurată pe versantul lateral al inelului mitra! astfel încât
raportul Ele' septal este de obicei mai mare decât raportul Ele' - plasarea eşantionului Doppler pulsat la nivelul planşeului
lateral. Valorile prag pentru raportul Ele' pe baza cărora se face atrioventricular face ca acesta să se situeze în atriu în momentul
estimarea PTDVS vor fi diferite în funcţie de locul măsurării deplasării apicale a inelului mitra!. De aceea trebuie atenţie
velocităţii e' (Tabelul 12). 29 pentru ca eşantionul Doppler să se afle la nivelul miocardului
pe toată durata ciclului cardiac
Studii recente au arătat că în cazul pacienţilor cu FEVS normală
- reglarea inadecvată a gain-ului poate conduce la supra- sau
raportul Ele' lateral se corelează mai bine cu PTDVS măsurată
subestimarea velocităţilor diastolice anulare
invaziv, recomandând în acest context măsurarea e' la nivelul
inelului mitra! lateral (la aceşti pacienţi influenţa presarcinii - lipsa alinierii corecte a fasciculului de ultrasunete cu peretele
asupra velocităţii e' măsurate la nivel septal este mai mare).30 lateral VS/septul interventricular duce la subestima rea velocităţii
e'
O altă modalitate de estimare a PTDVS, la pacienţii la care - tulburările de conducere atrioventriculară prin asincronismul
raportul Ele' nu poate fi folosit (stenoza mitrală - scăderea dintre contracţie şi .relaxare pot determina un profil de tip
velocităţii e' datorată calcificării inelului mitra!, regurgitarea "alterarea relaxării " . Cardiostimularea tip VVI poate produce
mitrală severă - creşterea velocităţii e' datorată creşterii unde e' şi a' disociate, în funcţie de ritmul subiacent
presarcinii) se bazează pe măsurarea intervalului de timp dintre
- dependenţa de presarcină a velocităţii e' la subiecţii normali
debutul undei E protodiastolice a fluxului mitra! şi debutul undei
limitează utilizarea raportului Ele' pentru estimarea PTDVS la
e' de velocitate protodiastolică a inelului mitra! (T E·e· l ·
această categorie

Normal Alterarea Pseudonormal


relaxarii

Flux mitral

Flux
v.pulmonare
L-------~~---4------~--~~---L------~~--,--L--~~--~---.M

s
Doppler
tisular

Figura 28. Profilul velocităţilor anulare in evoluţia disfuncţiei diastolice ventriculare stângi.

93
Ecocardiografia Doppler

- velocitatea e' e de obicei redusă la pacienţii cu calcificare corelează semnificativ cu constanta tau a relaxării VS)
importantă de inel mitra!, anuloplastie mitrală, stenoză mitrală,
proteză aortică sau mitrală. Velocitatea e' e crescuta la pacienţii Majoritatea pacienţilo r cu e' lateral < 8,5 cm/s sau e' septal
cu regurgitare mitrală moderată sau severă. La aceşti pacienţi < 8 cm/s prezintă relaxare VS anormală .
pentru estimarea PTDVS se poate utiliza raportul TRIV/ TE·•·
Se recomandă raportarea valorii e' măsurate la valoarea
- pacienţii cu pericardită constrictivă prezintă de obicei velocităţi medie pentru grupa de vârstă corespunzatoare.
e' crescute ca urmare a prezervării funcţiei longitudinale septale
care tinde să compenseze reducerea excursiei diastolice În prezenţa unei relaxări VS 'anormale intervalul T E-e' se
laterale şi anteroposterioare. Velocitatea e' lateral poate prelungeşte, corelându-se cu constanta tau a relaxării şi cu
fi mai mică decât cea septală la . aceşti pacienţi, iar raportul presiunea minimă VS. Întrucât variabilitatea acestui parametru
E/e' se corelează invers cu presiunile de umplere ("annulus este semnificativ mai mare comparativ cu măsurarea e', se
paradoxus"). 33 recomandă utilizarea sa doar în situaţii clinice selectate.

Evaluarea Doppler mod M color a velocităţii de propagare


METODE DE EVALUARE A RELAXĂRII VENTRICULARE
a fluxului în interiorul VS (Vp)
Velocităţile fluxului diastolic transmitral
Deşi Vp se corelează semnificativ cu constanta tau a relaxării

Relaxarea VS profund alterată se asociază cu o reducere a ventriculare în cazul pacienţilor cu volume VS si FEVS normale,
raportului E/A (<1) şi prelungirea TDE (>220 ms). Vp poate fi crescut în ciuda unei relaxări VS anormale.

Scăderea lentă, progresivă,


a presiunii diastolice VS ca Viteza de propagare a fluxului în interiorul VS este utilă ca
urmare a alterării relaxării face ca în prezenţa bradicardiei să parametru al relaxării VS la pacienţi cu volume VS crescute
se vizualizeaza o undă mezodiastolică cu velocitate joasă şi FEVS scăzută .

(care urmează undei de umplere rapidă).


METODE DE EVALUARE A RIGIDITĂŢII/COMPLIANŢEI
Creşterea presiunilor de umplere VS poate masca aceste
VENTRICULARE
modificări.

Timpul de decelerare a velocităţii undei E (TDE)


Un raport E/A <1 si TDE >240 ms are înaltă specificitate
pentru relaxarea VS anormală dar se poate însoţi de În prezenţa condiţiilor asociate cu creşterea rigidităţii VS creşte
presiuni de umplere VS normale sau crescute, în funcţie de rata de decelare a undei E a fluxului transm.itral şi se scurtează
severitatea alterării rela x ării VS. timpul său de decelerare TDE.
Întrucât alterarea relaxării este o modificare precoce ea Timpul de decelerarea velocităţii undei E este un parametru
e prezentă la majoritatea dacă nu chiar la toţi pacienţii cu important în aprecierea rigidităţii VS, mai ales în cazul
disfuncţie diastolică .
pacienţilor fără anomalii semnificative ale relax ării VS .

Anvelopa Doppler continuu a jetului de regurgitare


mitrală
TESTUL DE STRES DIASTOLIC

Rata de scădere a velocităţii jetului de regurgitare mitrală la


Numeroşi pacienţi cu disfuncţie diastolică devin simptomatici la
sfârşitulsistolei reflectă rata de scădere a presiunii în VS la efort ca urmare a creşterii presiunilor de umplere VS în scopul
începutul diastolei şi se corelează cu constanta tau a relaxării . menţinerii unei umpleri ventriculare şi a unui volum bătaie VS
Reprezintă un indice al relaxării VS (-dp/dt). 34 ·35
normale.
Determinarea -dp/dt se face pe segmentul telesistolic al
jetului de regurgitare mitrală, între punctele corespunzătoare Evaluarea raportului Ele' permite evaluarea funcţiei diastolice
velocităţilor de 3 m/s şi respectiv 1 m/s. VS la efort (Tabelul 13):38· 40
Valoarea normală a acestui indice este <:: 1100 mmHg/s. O
- TDE < 50 ms indică o creştere importantă a presiunilor de
valoare redusă indică o relaxare VS alterată reprezentând
umplere VS
un predictor de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară. O
valoare a -dp/dt < 450 mmHg/s indică disfuncţie diastolică - Raportul E/e' se corelează cu presiunile de umplere la efort
severă şi se corelează bine cu TRIV > 100 ms. 36 ·37 măsurate invaziv.

Utilizarea metodei este limitată de reproductibilitatea redusă. În Testul de stres diastolic se efectuează cu ajutorul bicicletei
plus, velocitatea jetului de regurgitare mitrală este influenţată ergometrice, cu pacientul în decubit dorsal/usor lateral stâng.
de presiunea atrială stângă care poate fi crescută în prezenţa
unei regurgitări mitrale importante chiar în absenţa disfuncţiei Velocitatea undei E creşte la efort şi rămâne crescută câteva
diastolice. minute postefort, permiţând achiziţia înregistrărilor Doppler
după achiziţionarea imaginilor 2D pentru analiza cineticii
Ve l ocităţile Doppler tisular ale inelului mitral regionale VS . În plus, prin înregistrarea traseelor Doppler
postefort se evită fuziunea undelor Eşi A care apare la frecvenţe
Velocitatea e' este un parametru al alterării relaxării VS mai
cardiace mari.
sensibil decât parametrii fluxului diastolic transmitral (e' se

94
Funcţia diastolică

Tabel 13. Evaluarea prin ecocardiografie Doppler a funcţiei diastolice la efort

Se va achiziţiona şi
anvelopa Doppler a jetului de regurgitare
tricuspidiană . atât
la debutul testului, cât şi la efort maxim pentru
aprecierea creşterii PAP s la efort.
Testul diastolic de stres se poate efectua şi cu dobutamină,
profilul restrictiv sub infuzia cu dobutamină având valoare
prognostică.

Testul diastolic de stres este util în cazul pacienţilor cu dispnee


de efort de cauză incertă care prezintă disfuncţie diastolică
uşoară şi presiuni de umplere normale în repaus.

Lipsa datelor clinice şi


limitele metodei în cazul pacienţilor cu
disfuncţie sistolică segmentară VS, boală mitrală şi fibrilaţie Figura 29. Evaluarea variabilităţii respiratorii a profilului Doppler pulsat transmitral.
Variabilitate respiratorie semnificativă a undei E la pacientă cu pericardită efuziv-
atrială fac testul impropriu pentru practica clinică curentă. constrictivă .

PARTICULARITĂTI PRIVIND APRECIEREA STENOZA MITRALĂ


'
DOPPLER A FUNCTIEI DIASTOLICE ÎN În mod tipic pacienţii cu stenoză mitrală prezintă presiuni
' diastolice VS normale sau scăzute, cu excepţia situaţiilor în
UNELE BOLI CARDIACE care aceştia prezintă boli asociate (miocardice sau valvulare).

PERICARDITA CONSTRICTIVĂ Ecocardiografia Doppler permite estimarea presiunii din AS:


- cu cât TRIV e mai scurt şi cu cât velocitatea undei E este mai
-creşterea presiunilor de umplere VS face ca profilul transmitral mare, cu atât presiunea în AS e mai mare
al pacienţilor cu pericardită constrictivă să fie de cele mai multe - presiunea în AS este semnificativ crescută la sfârşitul diastolei
ori de tip pseudonormal sau restrictiv (există un subset de dacă velocitatea fluxului transmitral se menţine >1 ,5 m/s la
pacienţi cu E<A în special în cursul fazei inspiratorii) acest moment
- pacienţii
cu pericardită constrictivă prezintă în mod tipic va- -raportul TRIV/ T E-e· se corelează bine cu PCP şi presiunea din
riaţii
respiratorii ale velocităţii undei E: scăderea inspiratorie AS: TRIV/ TE·e·< 4,2 indică cu acurateţe presiuni de umplere>
a undei E cu ;::: 25% (Fig. 29) (50% din pacienţi prezintă 15 mmHg 41
însă scăderi inspiratorii ale velocităţii E sub 25%. Pe de altă - raportul E/e' nu este util în acest context.
parte pacienţii cu astm, apnee în somn, bronhopneumopatie
cronică obstructivă, obezitate pot prezenta variaţii respiratorii
exagerate ale undei E ca urmare a variaţiilor importante de În prezenţa stenozei mitrale evaluarea funcţiei diastolice
presiune intratoracică) VS e dificilă .
TRIV, T E-e· şi undele E şi A ale fluxului transmitral pot fi utile
- venele hepatice sunt de obicei dilatate în pericardita
în evaluarea semicantitativă a presiunii medii AS (Fig.30).
constrictivă, cu reflux diastolic proeminent în expir

- în cazul pacienţilor aflaţi în fibrilaţie atrială identificarea


variaţiilor respiratorii descrise este mai dificilă şi necesită o
observare mai îndelungată a velocităţilor Doppler
Tabelul 14. Diagnosticul diferenţia! Doppler al pericarditei constrictive de
- spre deosebire de pacienţii cu cardiomiopatie restrictivă (a
cardiomiopatia restrictivă
căror relaxare ventriculară este alterată ducând la reducerea
Variabila Restricţie Constricţie
velocităţii undei e') , în cazul pacienţilor cu pericardită constrictivă
velocităţile inelului mitral evaluate prin Doppler tisular sunt Raportul EIA mitra! >1,5 >1,5
păstrate: velocitatea e' septal ;::: 8 cm/s permite diferenţierea TDE (ms) < 160 ms < 160 ms
cu acurateţe a pericarditei constrictive de cardiomiopatia
Variaţii respiratorii ale
restrictivă (Tabelul 14 ). Absente De obicei prezente
fluxului transmitral
Refiux diastolic Refiux diastolic
Fluxul venos hepatic
Profilul transmitral de tip restrictiv, refluxul diastolic expirator inspirator expirator
proeminent la nivelul venelor hepatice, velocităţile Doppler
Velocitatea e' septal De obicei < 8 emis De obicei >8 emis
tisular ale inelului mitral normale sau crescute trebuie să
ridice suspiciunea de pericardită constrictivă la pacienţii cu Mai mare decât e' Mai mică decât
Velocitatea e' lateral
FEVS normală chiar dacă variaţiile respiratorii ale fluxului septal e'septal
transmitral sunt absente sau nediagnostice. Strain septal ventricular Redus De obicei normal

95
Ecocardiografia Dopp/er

REGURGITAREA MITRALĂ ESTIMAREA PRESIUNILOR DE UMPLERE


Regurgitarea mitrală moderată/severă poate determina VENTRICULARE STÂNGI ÎN SITUATII
modificăriale parametrilor Doppler ai fluxului transmitral şi '
SPECIALE
venos pulmonar similare celor determinate de disfuncţia
avansată VS (cu posibila excepţie a diferenţei Ar-A):
FIBRILA ŢIA ATRIALĂ
- creşterea velocităţii undei E
- reducerea velocităţii componentei sistolice a fluxului Principalele dificultăţi în evaluarea Doppler a presiunilor de
venos pulmonar (S) şi a raportului S/D sau chiar inversarea umplere la pacienţii cu fibrilaţie atrială sunt legate de:
telesistolică a undei S.
- neregularitatea marcată a duratei ciclurilor cardiace
Raportul E/e' este util în estimarea presiunilor de umplere - absenţa unei activităţi atriale organizate
doar în cazul pacienţilor cu regurgitare mitrală secundară şi - dilatarea AS.
disfuncţie sistolică VS.
În general, în cazul pacienţilor cu fibrilaţie atrială si disfuncţie
TRIV şi raportul TRIV/TE·e· se corelează acceptabil cu
sistolică VS creşterea presiunilor de umplere poate fi sugerată
presiunea medie AS indiferent de FEVS. TRIV/T E·e· <3 este
un bun predictor al PCP>15 mmHg 41 de:
o TDE :5150 ms
În prezenţa fibrilaţiei atriale utilizarea raportului TRIV/TE·e·
în estimarea presiunii medii AS este posibilă cu condiţia • TRIV :5 65 ms
utilizării unor cicluri cardiace similare în vederea măsurării o TDD :5 220 ms
intervalelor de timp (se vor achiziţiona cel puţin 20 de cicluri o E/Vp 2! 1,4
în acest scop) .
o E/e'septat 2! 11 (prezice PTDVS 2! 15 mmHg). 42

O valoare e' < 8 emis prezice cu bună acurateţe o valoare tau


2! 50 ms.42

Ecocardiografia Doppler permite estimarea presiunilor de


umplere VS în prezenţa fibrilaţiei atriale.
Pentru efectuarea măsurătorilor se recomandă achizitiona-
rea a cel puţin 1O cicluri cardiace . .. '
Este recomandabil ca estimarea velocităţilor şi a duratei
intervalelor de timp să se efectueze ca medie a valorilor
măsurate pe 3 cicluri selectate, neconsecutive, cu durata
comparabilă cu valoarea frecvenţei cardiace medii.

Se acceptă şi măsurătorile efectuate pe un singur ciclu


cardiac cu un interval RR corespunzător unei frecvenţe
cardiace de 70-80 bătăi/min .

TAHICARDIA SINUSALĂ

În prezenţa tahicardiei sinusale (peste 100 bpm) valoarea


predictivă a parametrilor Doppler convenţionali ai fluxului
transmitral/venos pulmonar pentru estimarea presiunilor de
umplere VS la pacienţi cu FEVS normală scade .

În această situaţie se recomandă utilizarea raportului E/e'taterat:

o E/e'taterat >10 prezice o presiune medie AS> 12 mmHg cu

sensibilitate de 78% şi specificitate de 95%. 4

Valoarea predictivă a raportului E/e' lateral pentru estimarea


presiunii medii AS la pacienţii cu tahicardie sinusală se
men ţ ine indiferent de profilul fluxului transmitral sau FEVS .

Figura 30. Evaluarea presiunii de umplere ventriculare stângi la pacient cu În prezenţa tahicardiei sinusale utilitatea raportului E/e'
stenoză mitrală. A. Măsurarea intervalului de timp dintre debutul complexului
lateral în estimarea presiunii medii AS se menţine chiar în
QRS şi debutul undei E a fiuxului transmitral pe anvelopa Doppler continuu a
fi uxului diastolic transmitral (429 ms). B. Măsurarea intervalului de timp dintre p rezenţa unei unde diastolice unice rezultate din fuziunea
debutul QRS ş i debutul undei e' a inelului mitral septal (440 ms). Diferenţa TE·•· E-A 43.44
este de 11 ms. Pentru corectitudinea măsurării acestui parametru este esenţială
selectarea unor cicluri ca rdiace cu durata similară (R-R similar) pentru m ăsu rarea
duratelor QRS-E şi respectiv QRS-e'.

96
Funcţia diastolică

CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ

Parametrii care indică presiuni de umplere VS crescute la


pacienţii
cu cardiomiopatie restrictivă sunt (Fig. 31) : 2
' 00c T1m• 1 QQ 22 nH
1 v l 00 m '>
• TD E :o; 140 ms 45.47 p 404mmHg
Frq 2 5Q I<H:::
• E/A > 2,5
• E/e' ~ 15 (prezice PTDVS ~ 15 mmHg)
• TRIV :o; 50 ms indică presiuni AS crescute (deschiderea
precoce a valvei mitrale)Y

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ

La pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică variabilitatea


fenotipică marcată, masa VS , gradul dezorganizării
miofibrilelor, fiziologia obstructivă/neobstructivă determină o
mare heterogenitate a tipurilor de disfuncţie diastolică (diferite
combinaţii de anomalii ale relaxării şi/sau rigidităţii VS, diferite
profiluri transmitrale ).

Valoarea raportului E/A şi TDE pentru caracterizarea


presiunilor de umplere VS la această categorie de pacienţi
este extrem de redusă sau nulă .

Diferenţa Ar-A~ 30 ms poate fi utilă în prezicerea PTDVS


crescute (Fig . 32).48

La pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică estimarea PTDVS


impune o abordare multiparametrică incluzând valoarea
presiunii în artera pulmonară şi volumul AS (în special în
prezenţa regurgitării mitrale semnificative).

HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ

La pacienţii cu hipertensiune pulmonară ecocardiografia


Doppler joacă un rol esenţial în estimarea presiunilor pulmo-
nare, evaluarea funcţiei ventriculare drepte şi orientarea
diagnosticului etiologie (patologie cardiacă sau pulmonară)
(Capitolul Hipertensiunea pulmonară).

Dacă hipertensiunea pulmonară este cauzată de o afecţiune


parenchimatoasă sau vasculară pulmonară presiunile de
Figura 31. Evaluarea presiunilor de umplere VS la pacientă cu amiloidoză
umplere VS sunt de obicei normale sau scăzute iar profilul
cardiacă şi fibrilaţie atrială. A. Evaluarea Doppler pulsat a profilului diastolic
transmitral de tip relaxare întarziată este mai degrabă o transmitral evidenţiază o velocitate protodiastolică precoce E de 100 emis cu
consecinţă a reducerii presarcinii decât a disfuncţiei diastolice timp de decelerare a undei E scurt, de 109 ms; B. Evaluarea Doppler tisular a
VS per se. velocităţii protodiastolice a inelului mitral e' ,.,,,, indică o va loare sever redusă ,
de 3 emis ; C. Evaluarea in mod M color a velocităţii Vp de propagare a flu xului
În mod tipic aceşti pacienţi prezintă valori normale ale in cavitatea VS indică o valoare de 51 emis. Valorile raportu lui Ei e' = 33 şi a
raportului E/Vp = 1,9 sunt indicative pentru PTDVS crescute.
velocităţii anulare e' 1aterat şi un raport E/e' 1aterat
< 8 49
În cazul pacienţilor cu hipertensiune pulmonară secundară Utilizarea raportului E/e'septat în cazul pacienţilor cu
disfuncţiei diastolice VS, raportul E/e' lateral creşte ca urmare hipertensiune pulmonară de cauză necardiacă este limitată
a creşterii velocităţii undei E (prin presiune AS crescută) şi a de scăderea velocităţii e'septat ca o consecinţă a contri buţiei
scăderii e' 1aterat în contextul afectării miocardice. ventricul are drepte la generarea semnalului Doppler tisular
septal 49
Reducerea terapeutică a rezistenţelor vasculare pulmonare şi
creşterea debitului cardiac conduce la scăderea raportului E/
Valoarea prognostică a parametrilor Doppler de funcţie
e' , fenomen important în evaluarea eficacităţii tratamentului la
diastolică este rezumată în Tabelul 15.
această categorie de pacienţi.

97
Ecocardiografia Doppler

Tabelul 15. Valoarea prognostică a parametrilor Doppler de funcţie diastolică

Populaţie Parametru

- Profilul transmitral
-Raportul Ei A
- TDE (ms)
INSUFICIENŢA CARDIACĂ
-AR-A
-S/D
- E/e'

-TDE
INFARCT MIOCARDIC ACUT - E/e' septal
- E!Vp

HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ, FEVS - e' (Doppler tisular codat color)


NORMALĂ -Vp

-TDE
FIBRILATIE ATRIALĂ - S/D
NONVALVULARĂ - TDD
- E/e' septal

- Parametrii fiuxului mitral/venos


pulmonar
BOALĂ RENALĂ STADIUL IV
- E/e'
-Vp

-TDE
ICC CU RM SEVERĂ SECUNDARĂ
- E/e'mediu (septal şi lateral)

• Grad 11- moderată- profil de tip pseudonormal


·Grad III- severă- profil de tip restrictiv

Profilul disfuncţiei diastolice reprezintă un important parametru


prognostic pentru mortalitatea de orice cauză
În evaluarea prezenţei disfuncţiei diastoliee trebuie avute în
Figura 32. Evaluarea presiunilor de umplere ventriculare stângi pe baza vedere în primul rand vârsta subiectului examinat şi frecvenţa
profilului fiuxului diastolic transmitral şi a fiuxului venos pulmonar la pacient cu cardiacă (variabile fiziologice care influenţează în mod
cardiomiopatie hipertrofică neobstructivă. A. Anvelopa Doppler pulsat a fiuxului specific parametrii Doppler ai fluxului transmitral şi velocităţile
diastolic transmitral cu profil de tip restrictiv (Dur A = 87 ms); B. Flux venos
pulmonar la acelaşi pacient (Dur AR= 185 ms ). Ar-A= 98 ms, indicând presiune
miocardice evaluate prin Doppler tisular).
de umplere ventriculară stângă crescută .
• La subiecţii > 60 ani, fără istoric de boală cardiovasculară
ALGORITM PRACTIC DE EVALUARE A valori ale raportului EIA< 1 şi TDE > 200 ms în absenţa altor
semne de afectare cardiacă (ex: hipertrofie ventriculară)
FUNCTIEI DIASTOLICE pot fi considerate normale.
'
ESTIMAREA PRESIUNILOR DE UMPLERE • Pacienţii cu disfuncţie diastolică uşoară (EIA< 0,8) prezintă
VENTRICULARE STÂNGI în general presiuni AS normale. Există însă şi situaţii în
care în condiţiile alterării severe a relaxării VS (HTA de
Disfuncţie sistolică ventriculară stângă prezentă (Anexa 1) lungă durată, CMH) raportul EIA rămâne subunitar în ciuda
creşterii severe a presiunilor de umplere. Manevra Valsalva
• Profilul fluxului transmitral este suficient pentru estimarea cu
standardizată permite identificarea pacienţilor cu profil
acurateţe a presiunilor de umplere la pacienţii cu disfuncţie
transmitral tip "relaxare întârziată" şi presiuni de umplere
sistolică VS
sever crescute (creşterea undei A în timpul manevrei) so
• Evoluţia sub tratament a profilului fluxului transmitral este un
• Pacienţii cu disfuncţie diastolică moderată prezintă în
important parametru prognostic.
general o creştere uşoară-moderată a presiunilor de
Funcţie sistolică ventriculară stângă normală (Anexa 2) umplere.
• În cazul pacienţilor cu disfuncţie diastolică severă, se va
• Estimarea presiunilor de umplere la pacienţi cu funcţie urmări răspunsul profilului transmitral la tratament.
sistolică globală VS normală e mai dificilă şi începe cu
evaluarea raportului E/e' • Trecerea de la un profil de tip restrictiv la un profil de tip
relaxare întârziată defineşte o subcategorie de pacienţi cu
• Ulterior, prezenţa a cel puţin 2 din celelalte măsurători prognostic bun (disfuncţie diastolică grad llla).
anormale pledează pentru presiuni de umplere VS crescute.
• Lipsa reversibilităţii profilului de tip restrictiv sub tratament
GRADAREA DISFUNCŢIEI DIASTOLICE (Anexa 3) optim , la evaluări repetate , indică un subgrup de pacienţi cu
prognostic rezervat (disfuncţie diastolică grad lllb).
Tipurile de disfuncţie diastolică :
• Grad 1- uşoară - profil de tip relaxare întârziată

98
Funcţia diastolică

PAS crescută

ANEXA 1. Algoritm de evaluare a presiunilor de umplere ventriculare la pacienţii cu fracţie de ejecţie ventriculară stângă scăzută din ghidul de evaluare a funcţie i
diastolice ventriculare stângi prin ecocardiografie elaborat de Societatea Americană de Ecocardiografie şi Asociaţia Europeană de Ecocardiografie 4

PAS crescută

ANEXA 2. Algoritm de evaluare a presiunilor de umplere ventriculare la pacienţii cu fracţie de ejecţie ventricul ară stângă normală din ghidul de evaluare a
funcţiei
diastolice ventriculare stângi prin ecocardiografie elaborat de Societatea Americană de Ecocardiografie şi Asociaţia Europeană de Ecocardiografie'

99
Ecocardiografia Doppler

e' septal ;::: 8 e' septa l ;::: 8

e' lateral ;::: 1o e' lateral ;::: 1o


Volum AS < 34 ml/m 2 Volum AS <:: 34 ml/m 2

ANEXA 3. Algoritm degradare a disfuncţiei diastolice din ghidul de evaluare a funcţiei diastolice ventriculare stângi prin ecocardiografie
elaborat de Societatea Americană de Ecocardiografie şi Asociaţia Europeană de Ecocardiografie'

100
Funcţia diasto/ică · .

Bibliografie
1. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic diastole. A study using colour m-mode tissue Doppler imaging . Eur J
heart failure. Eur Heart J 1998;19:990-1003 . Echocardiogr 2002 ;3:52-58 .
2. Cohen Gl, Pietrolungo JF, Thomas JD , Klein AL A practica! guide to 26. Oki T, Fukuda K, Tabata T, el al. Effect of acute increase in alterload on
assessment of ventricular diastolic function using Doppler echocardiography. leit ventricle regional wall motion velocity in healthy subjects. J Am Soc
J Am Coli Cardiol1996;27:1753-1760. Echocardiogr 1999; 12:476-483.
3. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. Assessment of diastolic function in: The Echo 27. Galderisi M, Casa P, Severino S, el al. Myocardial diastolic impairment
Manual. Second edition. Lippincott Williams & Wilkins, 1999:45-56. caused by leit ventricular hypertrophy involves basal septum more than other
4. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, et al. Recommendations for the walls: analysis by pulsed Doppler tissue imaging. J Hypertens1999;17:685-
evaluation of leit ventricular diastolic function by echocardiography. Eur J 693.
Echocardiogr 2009;1 0:165-193. 28. Farias CA, Rodriguez L, Garcia MJ , et al. Assessment of diastolic function
5. Ha JW, Oh JK, Redfield MM, et al. Triphasic mitra! infiow velocity with by tissue Doppler echocardiography : comparison with standard transmitral
middiastolic filling: clinica! implications and associated echocardiographic and pulmonary venous fiow. J A m Soc Echocardiogr 1999;12:609-617.
findings . J Am Soc Echocardiogr 2004;17:428-431. 29. Ommen SR , Nishimura RA, Appleton CP, et al. Clinica! utility of Doppler
6. Garcia MJ , Thomas JD , Klein AL New Dopple r echocardiographic echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of
applications for the study of diastolic function . J Am Coli Cardiol1998;32:865- leit ventricle filling pressures . A comparative simultaneous Doppler -
75. catheterization study. Circulation 2000 ; 102:1788-1794.
7. Ginghin ă C, Popescu BA, Jurcuţ R. Esenţialul in ecocardiografie. Editura 30. Kasner M, Westermann D, Steendijk P, el al. Utility of Doppler
Medicală Antaeus, Bucureşti, 2005:39-57. echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of diastolic
function in heart failure with normal ejection fraction: a comparative Doppler-
8. Popescu BA, Beladan C, Ginghina C. Ecl1ocardiographic Assessment of
conductance catheterization study. Circulation 2007;11 :637-647.
Diastolic Heart Failure. European Cardiology 2010;6:13-17.
31. Hasegawa H, Little W , Ohno M, el al. Diastolic mitra! annular velocity du ring
9. Kuperstein R, Feinberg MS, Rosenbl at S, et al. Prevalence, etiology, and
the development of heart failure. J Am Coli Cardiol 2003;41 :1590-1597.
outcome of patients with restrictive leit ventricular filling and relatively
preserved systolic function. Am J Cardiol 2003;91 :1517-1519. 32. Rivas-Gotz C, Khoury OS , Manolios M, el al. Time interval between onset
of mitra! infiow and onset of early diastolic velocity by tissue Doppler: a
1 O. Klein AL, Tajik AJ. Doppler assessment of pulmonary venous fiow in
navei index of leit ventricular relaxation . Experimental studies and clinica!
healthy subjects and patients with heart disease. J Am Soc Echocardiogr
application. J Am Coli Cardiol 2003;42 :1463-1470.
1991 ;4:379-392.
33 . Ha JW, Oh JK , Ling LH , et al. Annulus paradoxus: transmitral fiow velocity to
11 . Basnight MA, Gonzalez MS, Kershenovich SC , Appleton CP. Pulmonary
mitra! annular velocity ratia is inversely proportional to pulmonary capillary
venous flow velocity: relation to hemodynamics, mitra! fiow velocity and leit
wedge pressure in patients with constrictive pericarditis. Circulation
atrial volume and ejection fraction. J Am Soc Echocardiogr 1991 ;4: 547-
2001 ; 104:976-978.
558.
34 . Chen Ch, Rodriguez L, Levine RA , et al. Noninvasive measurement of the
12. Tasneem ZN. Diastolic function assessment incorporating new techniques
time constant of the leit ventricular relaxation using the continuous wave
in Doppler echocardiography. Rev Cardiovasc Med 2003;4:81-99.
Doppler velocity profite of mitra! regurgitation. Circulation 1992;86:272-
13. Kuecherer HF, Muhiudeen IA, Kusumoto FM, et al. Estimation of mean leit 278.
atrial pressure Iram transesophageal pulsed Doppler echocardiography of
35. Chen Ch, Rodriguez L, Guerrero JL, et al. Noninvasive estimation of the
pulmonary venous fiow. Circulation 1990;62:1127-1139.
instantaneous first derivative of leit ventricular pressure using continuous
14. Pozzoli M, Traversi E, Roelandt JRTC. Non-invasive estimation of wave Doppler echocardiography. Circulation 1991 ;83: 21 01-211 O.
leit ventricular filling pressures by Doppler echocardiography. Eur J
36. Kolias TJ , Aaronson KD, Armstrong WF. Doppler derived dP/dt and -dP/dt
Echocardiogr 2002;3:75-79.
predici survival in congestive heart failure. J Am Coli Cardiol 2000;36: 1594-
15. Rossvoll O, Hatle LK. Pulmonary venous fiow velocities recorded by 1599.
transthoracic Doppler ultrasound : relation to leit ventricular diastolic
37. Valocik G , Rosochova 1. Diastolic function of the leit ventricle assessed by
pressures. J Am Coli Cardiol1993;2 1 :1687-1696.
echocardiography. Bratisl Lek Listy 2003 ;104:134- 136.
16. Brun P, Tribouilloy C , Duval AM , et al. Leit ventricular fiow propagation
38. Ha JW, Lulic F, Bailey KR, el al. Effects of treadmill exercise on mitra! infiow
during early filling is related to wall relaxation: a color M-mode Doppler
and annular velocities in healthy adults. Am J Cardiol 2003;91: 114-115.
analysis. J Am Coli Cardiol 1992;20:420-432.
39. Ha JW, Oh JK, Pellikka PA, et al. Diastolic stress echocardiography: a navei
17. Garcia MJ, Ares MA, Asher C, et al. An index of early leit ventricular filling
noninvasive diagnostic test for diastolic dysfunction using supine bicycle
that combined with pulsed Doppler peak E velocity may estimate capillary
exercise Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18:63-
wedge pressure. J Am Coli Cardiol 1997;29:448-454.
68.
18. Rivas-Gotz C, Manolios M, Thohan V, Nagueh SF. Impact of leit ventricular
40 . Burgess MI, Jenkins C, Sharman JE, Marwick TH. Diastolic stress
ejection fraction on estimation of leit ventricular filling pressures using tissue
echocardiography: hemodynamic validation and clinica! significance of
Doppler and fiow propagation velocity. Am J Cardiol 2003; 91 :780-784.
estimation of ventricular filling pressure with exercise. J Am Coli Cardiol
19. WaggonerAD , Bierig SM. Tissue Dopplerimaging : a useful echocardiographic 2006;47:1891-1900.
method for the cardiac sonographer to assess systolic and diastolic leit
41 . Diwan A, McCulloch M, Lawrie GM, el al. Doppler estimation of leit
ventricular function. J Am Soc Echocardiogr 2001 ;14: 1143-1152.
ventricular fiii ing pressures in patients with mitra! valve disease . Circulation
20. Oki T, Tabata T, Yamada H. Clinica! application of pulsed Doppler tissue 2005;111 :3281-3289.
imaging for assessing abnormal leit ventricle rela xa tion. Am J Cardiol
42 . Sohn DW, Song JM , Zo JH , el al. Mitra! annulus velocity in the evaluation of
1997;79:921-928.
leit ventricular diastolic function in atrial fibrillation . J Am Soc Echocardiogr
21. Nagueh SF, Middleton KJ , Kopelen HA, el al. Doppler tissue imaging 1999;12:927-931.
: a noninvasive technique of evaluation of leit ventricular relaxation and
43. Nagueh SF, Mikati 1, Kopelen HA, et al. Doppler estimation of leit ventricular
estimation of fiii ing pressures. J Am Coli Cardiol 1997;30:1527-1533.
filling pressure in sinus tachycardia . A new application of tissue Doppler
22. McCulloch M, Zoghbi WA, Davis R et al. Color tissue Doppler myocardial imaging. Circulation 1998;98: 1644-1650.
velocities consistently underestimate spectral tissue Doppler velocities:
44. Sohn DW, Kim YJ, Kim HC , et al. Evaluation of leit ventricular diastolic
Impact on calculation peak transmitral pul sed Dopplervelocitie/early diastolic
function when mitra! E and A waves are completely fused: ro le of assessing
tissue Doppler velocity (E/Ea). J Am Soc Echocardiogr 2006;19:744-748.
mit rai annulus velocity. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12:203-208.
23. Wilkenshoff UM , Hatle L, Sovany A , et al. Age dependent changes in
45 . Klein AL, Hatle LK , Taliercio CP, el al. Serial Doppler echocardiographic
regional diastolic function evaluated by color doppler myocardial imaging :
follow -up of leit ventricular diastolic function in cardiac amyloidosis . J Am
A comparison with pulsed Doppler indexes of global function. J Am Soc
Coli Cardiol1990;16:1135-1141 .
Echocardiogr 2001 ; 14:959-969.
46 . Klein AL , Hatle LK, Taliercio CP, et al. Prognostic significance of
24 . Sutherland GR, Hatle L Pulsed Doppler myocardial imaging . A new
Doppler measures of diastolic function in cardiac amyloidosis. A Doppler
approach to regional longitudinal function? Eur J Echocardiography
echocardiography study. Circulation 1991 ;83 :808-816.
2000 ;1;8 1-83.
47. Appleton CP, Hatle LK, Popp RL Demonstration of restrictive ventricular
25 . Ohte N, Narita H , Akita S, el al. Striking effect of leit ventricle high filling
physiology by Doppler echocardiography. J Am Coli Cardiol1988;11:757-
pressure with mitra! regurgitation on mitra! annular velocity during early
768.

101
Ecocardiografia Doppler

48. Nagueh SF, Lakkis NM , Middleton KJ, et al. Doppler estimation of left 50. Schwammenthal E, Popescu BA, Popescu AC, et al. Nonivasive assessment
ventricular filling pressures in patients with hypertrophic cardiomyopathy. of left ventricular end-diastolic pressure by the respons of the transmitral A-
Circulation 1999;99:254-261. wave velocity to a standardized Valsalva maneuver. Am J Cardiol2000;86:169-
174.
49. Ruan Q, Nagueh SF. Clinica! application of tissue Doppler imaging in patients
with idiopathic pulmonary hypertension. Chest 2007;131 :395-401.

D\ASTDLICA

l .-1
"'(

1 r.J
1-
:t.

?<
:::i
--'
\'--

·: : rl

J ·r~- : : 1 '
:5
"""',....

\
' '
O[
1 i !
i.U
.....]
i : · A' 0..
tViZI-~~ , : ~
t E :
'
J
H

l
/
~: 1
'l o
,'1 7:.
1) w
;..
( )<

j .3
u.

ECG

N 1i l" RE51 R. IC T I V ; f\'ES Tii! JC.TIV IJ( !OVf.R 51Bll

l----- c,~~ <;~. c.L


Ti P RESl i? ir1 1V .
j 0R t1 i\L . - ____J_ ~-
9 .~ . - j-.. ,.. " • ·- · - . . ;- ---. · -·· -· -· · - .J- . . - -
1
- - - - - - ·
'
f/ A 1-2 d\8 0,5 --2_ >2
TDE 1'50 - 2.00 ,,, ~; )- 200 rns \ f:JO - 200 '"' 5 <. 15'0 li\5
1 'R T 50 ·- 100 ~ \'>'\ > .\00 ,." ·~ 60 -- lOO rn .; -< 50 rn s

E/ E' ;;,8 ~2 8- 12.. >12,


c:yo c .: ti, { )~ <1 Z<i
AR <'31- <.ron./'-' <:)i) ._,.,.._ h )J~)crn /s >'5~~""' /s
duyAI>- o
clurA~ - ~ut·Aro; : <D )0 >O
'
~~
.
- ::------

~r~.J 111
(•• J,., GJ~ c, cl.._,.,.(lf '-'P

102
Scopul ultim al inimii ca pompă este asigurarea unui debit iese de la nivel cardiac. Acestea sunt contracţia izovolumică şi
corespunzător al sângelui la nivelul diverselor organe şi ţesuturi, relaxa rea izovolumică. Timpul de contracţie izovolumică (TCIV)
ceea ce presupune atât umplerea adecvată a ventriculilor, cât reprezintă timpul necesar contracţiei cordului pentru a atinge o
şi ejecţia eficientă a sângelui către vasele mari (aorta şi artera energie suficientă (exprimată prin presiunea intraventriculară)
pulmonară), ambele procese fiind consumatoare de energie. pentru a deschide valvele semilunare (aortică şi pulmonară).
Cele două componente majore ale ciclului cardiac (sistola şi Un miocard sănătos va dezvolta această energie rapid, în
diastola) au fost descrise cu multă acurateţe, tehnicile moderne timp ce în condiţii patologice asistăm la o prelungire a TCIV.
imagistice permiţând identificarea fiecărei etape a acestora În mod analog, la începutul diastolei, relaxarea activă precoce
(contracţie izovolumică, ejecţie, relaxare izovolumică, umplere determină scăderea bruscă a presiunii din ventriculi, care în
diastolică). Un buletin de examinare ecocardiografică va acest moment sunt cavităţi închise ce conţin încă 35-40%
conţine obligatoriu date privind funcţia sistolică şi cea diastolică, din volumul de sânge telediastolic, rămas post-ejecţional.
considerate separat. Cel mai frecvent, afectarea miocardului Presiunea intraventriculară va scădea în condiţii izovolumice
determină alterarea atât a funcţiei contractile, cât şi a relaxării, până va deveni mai mică decât presiunea din atrii, determinând
cele două tipuri de disfuncţie, sistolică şi diastolică, coexistând . deschiderea valvelor atrio-ventriculare (mitrală şi tricuspidă).
Astfel, odată cu posibilitatea examinării dinamicii miocardice Timpul necesar miocardului pentru a scădea presiunea
a devenit evident că până şi în patologiile considerate ca intraventriculară în condiţii de volum constant reprezintă timpul
afectând exclusiv funcţia diastolică (cardiomiopatia restrictivă de relaxare izovolumică (TRIV). În condiţii normale miocardul
sau hipertrofia de diverse cauze) există o interesare şi a funcţiei va putea realiza o relaxare promptă (utilizând eficient energie
sistolice longitudinale, aspect .,pierdut" prin folosirea exclusivă pentru acest proces), în timp ce în condiţii patologice TRIV va
a fracţiei de ejecţie. De asemenea, este de neconceput o fi prelungit.
disfuncţie sistolică semnificativă dublată de o funcţie diastolică
normală. De aici, necesitatea unui parametru care să aprecieze Privit din punctul de vedere al randamentului (.,performanţei")
funcţia globală a inimii, sistolică şi diastolică . cordului, TCIV şi TRIV constituie timpi .,morţi", în care cordul
consumă energie fără a .,mişca" sângele. Din această
Ecocardiografia Doppler, beneficiind de avantajul unei rezoluţii perspectivă, efectul dorit al activităţii cardiace este reprezentat
temporale excelente, se pretează în mod ideal la măsurarea cu de ejecţia la nivelul vaselor mari. Un miocard sănătos va fi
acurateţe a intervalelor de timp . Cum majoritatea parametrilor capabil să susţină ejecţia un timp cât mai îndelungat, acesta
de funcţie globală se bazează pe astfel de măsurători, constituind timpul de ejecţie (TE). Aşadar, raportând suma
rolul acestei tehnici în evaluarea funcţiei globale este unul TCIV şi TRIV la TE se poate obţine un aşa-numit indice
important. de performanţă miocardică (IPM), propus de către Tei şi
colaboratorii în 1995. 1
Pe de altă parte, generalitatea unui astfel de parametru de
funcţie globală presupune inevitabil şi limitele sale. Astfel,
parametrul poate spune că ceva se întâmplă la nivelul funcţiei TCIV+ TRIV
globale a cordului, dar nu poate întotdeauna să spună cu
IPM =
TE
exactitate ce anume (neprecizând care componentă, de
contracţie sau de relaxare, este afectată).

După cum se observă, cei trei termeni ai formulei acoperă exact


timpul dintre închiderea valvelor atrioventriculare la sfârşitul
sistolei atriale şi deschiderea ulterioară a acestora la începutul
INDICELE DE PERFORMANTĂ umplerii ventriculare rapide (în succesiunea TCIV-TE-TRIV).
'
MIOCARDICĂ Acest interval de timp poate fi măsurat cu ajutorul anvelopelor
Doppler pulsat la nivelul valvelor menţionate în secţiune
Privind secvenţa evenimentelor temporale din timpul ciclului apicală 4-camere (intervalul a din Fig. 1, între sfârşitul undei A
cardiac se observă că există momente în care inima este o şi începutul undei E succesive). TE (intervalul b din Fig. 1) se
cavitate ermetic închisă, timp în care sângele nu intră şi nu măsoară prin plasarea eşantionului de Doppler pulsat la nivelul

103
Ecocardiografie Doppler

IPM a-b
b
a

FLUX DIASTOLIC
MITRAL
b

TRIV

ECG

Figura 1. Măsurarea indicelui de performanţă miocardică (IPM) pe baza examenului Doppler pulsat la nivelul valvei mitrale şi tractului de ejecţie VS. TCIV=timp de
contracţie izovolumică, TE=timp de ejecţie, TRIV=timp de relaxare izovolumică.

tractului de ejecţie VS , imediat sub valva aortică (secţiune sa cea mai importantă pentru practica cureAtă ar fi la pacienţii
apicală 4 camere) , respectiv la nivelul tractului de ejecţie VD cu afectare minimă a funcţiei cardiace sistolice sau diastolice
(secţiune parasternală ax scurt la baza marilor vase) . sau doar cu risc de a dezvolta insuficienţă cardiacă (stadiile
A şi B din clasificarea americană) , la care creşterea IPM a
Se observă că numărătorul din formula IPM poate fi obţinut fost demonstrată a se corela cu evoluţia către insuficienţă
scăzând intervalul b din intervalul a (Fig . 1). cardiacă congestivă . IPM ar putea deci identifica pacienţii cu
afectare miocardică subclinică. 6 Există în acest sens studii care
IPM (indicele Tei) reprezintă aşadar un indice al funcţiei cardiace
afirmă un potenţial rol al indicelui Tei în detectarea precoce a
globale, sistolice (TCIV, TE) şi diastolice (TRIV). Fiind un raport
cardiotoxicităţii la antracicline. 7
de intervale de timp, este independent de forma ventriculilor,
vizibilitatea endocardului sau asumarea anumitor modele De asemenea, în cazurile neclare, IPM poate fi util pentru
geometrice (cum se întâmplă în cazul fracţiei de ejecţie). De diagnosticul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă uşoară­
asemenea, indicele Tei s-a dovedit a fi independent de valorile moderată (un IPM > 0,47 identifică pacienţii cu insuficienţă
tensiunii arteriale, 2 ale frecvenţei cardiace 3 sau de vârstă (factor cardiacă cu o sensibilitate de 86% şi o specificitate de 82%) B
ce poate influenţa evaluarea funcţiei diastolice).4
La pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă, indicele Tei nu
Valorile normale ale indicelui Tei sunt 0,38±0,05 pentru aduce neapărat un plus diagnostic faţă de studiul funcţiei
ventriculul stâng 1 şi 0,28±0,04 pentru ventriculul drept. 5 sistolice şi diastolice luate separat (Fig. 3).

Există însă date care susţin valoarea prognostică a acestuia,


IPMvs= 0,38±o,os independent de fracţia de ejecţie , clasa NYHA, regurgitarea
IPMVD =0,28±0,04 mitrală , sau timpul de decelerare a undei EB Astfel, o valoare
a IPM > 0,77 se corelează cu o mortalitate crescută la 1,3 şi 5
ani , dincolo de factorii de prognostic tradiţionali . 10
Prezenţa unui ritm neregulat (fibrilaţie atrială , extrasistole
frecvente), tulburările de conducere atrio-ventriculară (inclusiv În amiloidoză , situaţie clinică ce presupune în principal
cardiostimularea permanentă) fac inaplicabilă determinarea afectarea funcţiei diastolice, dar în care şi funcţia sistolică (în
indicelui Tei. special cea longitudinală) este afectată, aprecierea funcţiei
globale a VS prin IPM, alături de clasa funcţională NYHA,
Indicele Tei este relativ uşor de determinat în practică, rezultatul au constituit singurii parametri independenţi de prognostic ai
fiind mai puţin condiţionat de experienţa utilizatorului (Fig. 2). mortalităţii . 1 1

În diverse studii IPM a fost identificat ca având valoare Sunt cunoscute dificultăţile de apreciere a funcţiei ventriculului
prognostică la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. Poate utilitatea drept, din cauza formei spaţiale particulare, neasimilabile

104
Funcţia globală

Figura 2. Determinarea indicelui Tei al ventriculului stâng la un subiect normal. A. Măsurarea intervalului a=411 ms (între sfârşitul undei A şi începutul undei E succesive
- Doppler pulsat la nivelul valvei mitrale). B. Măsurarea intervalului b=300 ms (timpul de ejecţie- Doppler pulsat la nivelul tractului de ejecţie VS). Indicele Tei va fi deci
(a-b)/b=0,37. O

niciunui model geometric. Evident că un parametru simplu, mai bună corelaţie cu IPM măsurat convenţional o are media
cum este indicele Tei, ar aduce beneficii importante în celor două valori. Alinierea eşantion ului Doppler cu direcţia de
acest sens. Există dovezi, bazate deocamdată pe studii cu mişcare a miocardului se obţine de obicei uşor din secţiune
număr mic de pacienţi, că indicele Tei ar putea constitui un apicală 4 camere. Obţinerea unor anvelope utilizabile nu este
surogat pentru funcţia VD, util în practică pentru stratificarea legată neapărat de calitatea ferestrei ecografice.
prognosticului pacienţilor cu patologie de cord drept 1213
(Capitolul Hipertensiunea pulmonară). În mod analog, valoarea indicelui Tei poate fi determinată
măsurând intervalele A între sfârşitul undei a' şi unda e'
succesivă şi B ca durată a undei S (Fig. 4, 5). Indicele Tei se
va calcula deci ca:
Determinarea indicelui de performanţă miocardică cu
ajutorul imagisticii Doppler tisular
IPM = A-B
Dezvoltarea tehnicii Doppler tisular a făcut posibilă descrierea B
în amănunt a cineticii miocardice, în toate etapele ciclului
cardiac. Intervalele temporale ce intră în alcătuirea indicelui Rezultatele obţinute nu sunt perfect superpozabile cu cele
Tei pot fi măsurate nu doar ţinând cont de dinamica sângelui obţinute prin Doppler pulsat convenţional, 14 · 15 fluxul de sânge
în interiorul cordului, ci şi de mişcarea miocardului, pe baza intracardiac şi mişcarea peretelui miocardic nefiind complet
anvelopelor obţinute la Doppler tisular pulsat. Avantajul major simultane. Astfel, mişcarea anterioară a planului inelului mitra!
al metodei constă în determinarea tuturor intervalelor de timp (debutul undei S), precede de obicei ejecţia propriu-zisă a
în cadrul aceluiaşi ciclu cardiac, pe o singură imagine şi nu sângelui în aortă, motiv pentru care durata undei S este ceva
în cicluri. cardiace diferite ca în metoda clasică. Se pot folosi mai mare decât TE măsurat convenţional. Acesta este motivul
înregistrările obţinute prin plasarea eşantionului Doppler pulsat pentru care IPM măsurat prin IDT are valori în general mai
atât la nivelul inelului mitra! media! (septal), cât şi lateral. Cea mici decât cel măsurat prin Doppler obişnuit. Nu există până

Figura 3. Determinarea indicelui de performanţă miocardică la un pacient cu disfuncţie sistolică şi diastolică severă (FE=20% şi profil de umplere diastolică restrictiv).
TRIV+ TCIV+ TE= a= 375 ms (A); b =TE= 235 ms (B). Indicele Tei se calculează ca IPM=(a-b)/b=0,59. O

105
Ecocardiografie Doppler
În condiţii de afectare miocardică severă, timpul necesar
s miocardului pentru a creşte presiunea intraventriculară peste
presiunea din aortă (TCIV) va fi prelungit, iar timpul în care
ventriculul poate susţine ejecţia (TE) va fi mai mic.

Formula IPM se poate scrie şi:


IDT

a' IPM= 1'TCIV + -J,. TRIV


IPM = A-B -J,. TE -J,. TE
A B

Creşterea marcată a presiunilor de umplere va ·determina


creşterea primei componente a sumei şi scăderea celei de a
ECG doua, efectul asupra IPM ca întreg fiind de fapt imprevizibil
(de la pseudo-normalizare la creştere uşoară). Astfel, indicele
este inutilizabil la pacienţii cu creşteri severe ale presiunilor de
Figura 4. Măsurarea indicelui de performanţă miocardică cu ajutorul imagisticii
Doppler tisular. Intre sfârşitul undei a' şi unda e' urmatoăre au loc contracţia umplere.16
izovolumică, ejecţia şi relaxa rea izovolumică (intervalul A). Scăzând din A durata
ejecţiei (durata undei S, intervalul B), se obţine numărătorul formulei indicelui Tei, De asemenea, folosind timpul de ejecţie, IPM nu oferă o
calculat ca IPM=(A-B)/B. informaţie directă privind cantitatea de sânge ejectată efectiv
în timpul sistolei de către ventriculi (în acelaşi interval de
în momentul de faţă valori prag general acceptate pentru timp poate fi ejectată o cantitate mai mică sau mai mare). De
IPM determinat cu ajutorul imagisticii Doppler tisular (lOT), altfel, fiind un raport de timpi, IPM nu este un marker sensibil
fiind necesare studii populaţionale mai ample în acest sens. al modificării contractilităţii. Administrarea de dobutamină la
Comparat cu IPM clasic, IPM-IDT ar avea o reproductibilitate pacienţii cu disfuncţie sistolică a determinat scăderea TCIV, TE
mai mare şi chiar o valoare prognostică mai mare în populaţia şi TRIV, fără variaţii semnificative ale IPM .
generală pentru apariţia insuficienţei cardiace .15
Astfel, Schwammenthal et al., urmărind 417 pacienţi cu infarct
miocardic acut examinaţi în primele 24 de ore de la debut,
a găsit că fracţia de ejecţie şi TDE sunt- ·singurii predictori
Li mitele indicelui de performanţă miocardică
independenţi ai prognosticului, în timp ce IPM nu s-a corelat cu
evoluţia ulterioară a pacienţilor.
Limitele indicelui Tei sunt impuse de limitele parametrilor care îl
compun. Astfel, atât TCIV, cât şi TRIV sunt înalt dependenţi de Ţinând cont de fenomenul de pseudonormalizare descris mai
condiţiile de umplere. Cea mai cunoscută este evoluţia TRIV
sus, care apare odată cu scăderea TRIV, autorul a propus
în funcţie de creşterea presiunilor de umplere de la nivelul introducerea în formulă a timpului de umplere diastolică (TU)
VS, odată cu progresia disfuncţiei diastolice. Astfel , după o (Fig. 6), care va fi de asemenea scăzut în stadiile avansate de
creştere iniţială a TRIV în stadiul de "relaxare întârziată", în
disfuncţie diastolică, "temperând" practic efectul scăderii TRIV
stadiile cele mai avansate (pseudonormal şi restrictiv), însoţite asupra IPM la aceşti pacienţi.
de creşteri semnificative ale presiunii de umplere, are loc o
scădere a TRIV (secundară creşterii presiunilor intraatriale şi Noul indice va avea la numărător suma timpilor în care
nu ameliorării relaxării). ventriculii nu îşi modifică volumele (TRIV + TCIV) şi la numitor

Figura 5. Măsurarea indicelui de performanţă miocardică cu ajutorul lOT. Figura 6. Măsurarea timpului de umplere (intervalul c din formula 1/H) la pacientul
1PM=(A-B )/8=(383-214 )/214=0, 78. prezentat în Figura 3. TU=c=314 msec. 1/H în acest caz va fi (a-b)/(b+c)=0,25.

106
' Funcţia globală

Tt;
a-b
1/H
b+c

MITRAL

~
ECG

Figura 7. Măsurarea indicelui izvolumic/heterovolumic (1/H) pe baza examenului Doppler pulsat la nivelul valvei mitrale şi tractului de ejecţie VS. TCIV=timp de
contracţie izovolumică, TE=timp de ejecţie. TRIV=timp de relaxare izovolumică, TU=timp de umplere.

pe cea a timpilor caracterizaţi de o modificare permanentă a În concluzie, se poate spune că determinarea funcţiei globale
volumelor ventriculare (TE+ TU). Noul indice a fost denumit 1/H a cordului nu aduce un plus diagnostic faţă de evaluarea
(izovolumic/heterovolumic) 16 (Fig 6, 7). separată a funcţiei sistolice şi diastolice, cu posibila excepţie
a funcţiei ventriculului drept. O posibilă utilitate practică poate
fi găsită mai degrabă în cazurile limită, cu afectare minimă
TCIV+ TRIV sau subclinică a miocardului, cum ar .fi de pildă monitorizarea
1/H cordului în timpul tratamentului chimioterapic. De asemenea,
TE+ TU
IPM îşi păstrează utilitatea pentru evaluarea prognosticului în
diverse patologii cu afectare complexă a funcţiei cordului (ex.
amiloidoză).

S-a demonstrat că indicele 1/H se corelează semnificativ cu Un avantaj cert îl constituie uşurinţa determinării acestuia
FE, presiunile de umplere şi variaţia IPM . Studii prospective chiar în lipsa unei aparaturi performante şi a unui operator cu
ulterioare pe un număr mai mare de subiecţi sunt necesare experienţă deosebită în ultrasonografie. Limitările menţionate,
pentru validarea acestui indice şi stabilirea unor valori de prag legate în special de condiţiile de umplere, vor trebui întotdeauna
cu semnificaţie prognostică. avute în vedere.

Bibliografie

1. Tei C, Ling LH, Hodge DO, et al. New index of combined systolic and 6. Arnlov J, lngelsson E, Riserus U, et al. The myocardial performance index, a
diastolic myocardial performance: a simple and reproducible measure of Doppler-derived index of globalleft ventricular function , predicts congestive
cardiac function - a study in normals and dilated cardiomyopathy. J Cardiol heart failure in men. Eur Heart J 2004;25:2220-2225.
1995;26:357 -366. 7. lshi M, Tsutsumi T, Himeno W, et al. Sequential evaluation of left ventricular
2. Moller J, Sondergaard E, Poulsen S, et al. Serial Doppler echocardiographic myocardial performance in children after anthracycline therapy. Am J
assessment of left and right ventricular performance after a first myocardial Cardiol 2000;86:1279-1281.
infarction. J Am Soc Echocardiogr 2001 ;14:249-255. 8. Sutton J, Wiegers S. The Tei index- a role in the diagnosis of heart failure?
3. Poulsen S, Nielsen J, Andersen H, et al. The infiuence of heart rate an Eur Heart J 2000;21:1822-1824.
the Doppler derived myocardial performance index. J Am Soc Echocardiogr 9. Harjai K, Scot! L, Vivekananthan K, et al. The Tei index: A new prognostic
2000; 13:379-384. index for patients with symptomatic heart failure. J Am Soc Echocardiogr
4. Eto G, lshii M, Tei C, et al. Assessment of global left ventricular function 2002; 15:864-868.
in normal children and in children with dilated cardiomyopathy. J Am Soc 1O. Dujardin K, Tei C, Yeo T, et al. Prognostic value of a Doppler index combining
Echocardiogr 1999;12:1058-1064. systolic and diastolic performance in idiopathic-dilated cardiomyopathy. Am
5. Tei C, Dujardin K, Hodge D, et al. Doppler echocardiographic index for J Cardiol1998;82:1071-1076.
assessment of global right ventricular function. J Am Soc Echocardiogr 11. Tei C, Dujardin K, Hodge D, et al. Doppler index combining systolic and
1996;9:838-847.

107
Ecocardiografie Doppler
diastolic myocardial performance: Clinica! value in cardiac amyloidosis. J Doppler: a comparison study in healthy subjects and subjects with heart
Am Coli Cardiol 1996;28:658-664. failure. J Am Soc Echocardiogr 2005;18:1270-1276.
12. Schiller NB, Kwan OM. The Tei Index as an Expression of Right Ventricular 15. Harada K, Tam ura M, Toyono M, el al. Assessment of globalleft ventricular
lmpairment and Recovery: lnvestment Grade or Subprime? J Am Coli function by tissue Doppler imaging. Am J Cardiol 2001 ;88:927-932.
Cardiol lmg 2009;2; 150-152.
16. Schwammenthal E, Adler Y, Amichai K, el al. Prognostic value of global
13. Blanchard DG, Malouf PJ, Gurudevan SV, et al. Utility of right ventricularTei myocardial performance indices in acute myocardial infarction: comparison
index in the noninvasive evaluation of chronic thromboembolic pulmonary to measures of systolic and diastolic left ventricular function. Chest
hypertension before and after pulmonary. thromboendarterectomy. J Am 2003;124;1645-1651.
Coli Cardiollmg 2009;2:143-149.
14. Gaibazzi N, Petrucci N, Ziacchi V. Left ventricle myocardial performance
index derived either by conventional method ar mitra! annulus tissue-

~- - - (D15)FLINC.T IA D IA~TOL\CA.
f' \G2.

108
~

7.1 CARDIOMIOPATIA DILATATIVA

7.2 CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ

7.3 CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ

109
Ecocardiografia Doppler

DIL..An\TI VA

'!D E > 22 0 ,.""


TR IV > wo \'\1 ~
E;I-'\ <Ot-5
E/ e ' <t:'
AH <:. 35 "-•" h
ciu~'"AR - Jc~ rA =M >O
5/D ~t~ 1
S,n >TS,..";~

TDE < .! OO rn~


Tl<. lv' < 50 ""~'
F-Jl\ >2
f /k'' >6 -20
t\p., ;- '5G,", ;~
durAR- dLu ?\ ~ !J.i\ >J0rn:; ;
S/D > .\
S,n < T,iJ m/c;
e' (

110
Cardiomiopatia dilatativă (CMD) se caracterizează prin dilatare Înregistrarea clicului de închidere a valvei aortice confirmă
ventriculară stângă (VS) sau biventriculară însoţită de disfuncţie poziţionarea corectă a eşantionului Doppler la nivelul inelului
sistolică prin reducerea contractilităţii miocardice. Scăderea aortic. Pentru a optimiza vizualizarea anvelopei Doppler pulsat
debitului cardiac şi disfuncţia diastolică cu creşterea cronică se recomandă reducerea gain-ului spectral şi creşterea vitezei
a presiunilor de umplere, regurgitarea mitrală funcţională , de derulare a înregistrării (100 mm/s). Integrala velocitate timp
regurgitarea tricuspidiană şi hipertensiunea pulmonară se obţine trasând conturul anvelopei Doppler pulsat (Fig 1A).
secundară afectării cordului stâng sunt frecvent întâlnite la
pacienţii cu CMD. Calcularea volumului bătaie VS şi a debitului cardiac se poate
face cu ajutorul formulei:
Ecocardiografia Doppler permite evaluarea :
Volum bătaie= ariarEvs x IVTrEvs ·
• funcţiei sistolice VS
• funcţiei diastolice VS şi a presiunilor de umplere
• funcţiei globale VS
(R = raza TEVS; D = diametru! TEVS)
• prezenţei asincronismului intra , inter şi atrioventricular
• prezenţei şi severităţii regurgitării mitrale funcţionale , regur- Măsurarea diametrului TEVS se face în secţiune parasternală

gitării tricuspidiene şi a hipertensiunii pulmonare. ax lung , paralel şi imediat adiacent sigmoidelor aortice, în
mezosistolă (Fig 18 ).

Pornind de la volumul bătaie se pot calcula debitul cardiac şi


EVALUAREA FUNCTIEI SISTOLICE indexul cardiac:
'A
VENTRICULARE STANGI Debitul cardiac (Q) = Volumul bătaie x frecvenţa cardiacă

Indexul cardiac (IC) = Q 1 Suprafaţă corpora lă


Principalele tehnici Doppler utilizate în evaluarea functiei
sistolice ventriculare stângi sunt menţionate în Tabelul 1.

Disfuncţia sistolică VS din CMD conduce la scăderea


INTEGRALA VELOCITATE TIMP LA NIVELUL TRACTULUI velocităţii de ejecţie aortică şi
a IVT subaortic (sub 15 cm)
DE EJECŢIE VS cu scăderea consecutivă a volumului bătaie şi a debitului
cardiac.
Măsurarea integralei velocitate timp (IVT) la nivelul tractului
de ejecţie
VS (TEVS) se face în secţiune ap i cală 5 camere, Dilatarea importantă a cavităţilor cardiace poate funcţiona
poziţionând eşantionul Doppler pul sat în centrul inelului aortic, · compensator, menţinând un volum bătaie normal în ciuda
imediat sub sigmoidele aortice (Capitolul Funcţia sistolică) . unei funcţii sistolice globale reduse (Fig 2).
Tabelul 1. Principalele metode de evaluare a funcţiei sistolice VS cu ajutorul
ecocardiografiei Doppler

Tehnica ecocardiografică Parametrii evaluaţi

- Integrala velocitate timp (IVT) la nivelul


• Calcularea debitului cardiac cu ajutorul tehnicii Doppler la
tractului de ejecţie VS; volumul bătaie şi debitul
cardiac nivelul unei valve presupune absenţa regurgitării la acel nivel
Doppler spectral

- dp/dt pe anvelopa Ooppler continuu a jetului • Metoda are la bază urmatoarele prezumţii: flux laminar, tract
de regurgitare mitrală de ejecţie circular cu diametru constant în timpul ejecţiei.
- Velocitatea sistolică a inelului mitral
Doppler tisular
- Deformarea mio ca rdică

111
Ecocardiografia Doppler

Figura 1. Evaluarea integralei velocitate timp la nivelul tractului de ejecţie ventricular stâng, calcularea volumului bătaie şi a debitului cardiac la un pacient cu
cardiomiopatie dilatativă şi disfuncţie sistolică severă de VS (FEVS 15%). A. Integrala velocitate timp în tractul de ejecţie VS este de 6,7 cm. B. Diametru! tractului de
ejecţie VS măsurat în secţiune parasternală ax lung este de 2,2 cm. Frecvenţa cardiacă = 97 bătăilmin. Suprafaţa corporală= 1,81 m 2 . Volumul bătaie= 25 mi, debitul
cardiac = 2,4 1/min, indexul cardiac = 1,32 mi/minim' .

RAPORTUL dp/dt CALCULAT PE ANVELOPA DE


Raportul dp/dt scade nu numai ca urmare a scăderii
REGURGITARE MITRALĂ contractilităţii
miocardice intrinseci , ci şi în prezenţa
asincronismului intraventricular (de exemplu în prezenţa
Raportul dp/dt calculat pe anvelopa de regurgitare mitrală
blocului de ramură stângă) .
exprimă rata creşterii presiunii intraventriculare în protosistolă
(în perioada contracţiei izovolumice ). Este un parametru de Măsurarea corectă a raportului dp/dt presupune vizualizarea
funcţie sistolică VS independent de condiţiile de umplere. 1
optimă a pantei descendente a anvelopei de regurgitare
mitrală .
Măsurarea dp/dt se face pe anvelopa Doppler -continuu de
regurgitare mitrală înregistrată într-o secţiune apicală cu o
viteză de derulare de 100 mm/s. Se măsoară timpul necesar (dt, VELOCITATEA SISTOLICĂ A INELULUI MITRAL
măsurat în milisecunde) creşterii vitezei jetului de regurgitare
MĂSURATĂ PRIN DOPPLER TISULAR
mitrală de la 1 m/s (gradient VS-AS=4 mmHg) la 3 m/s (gradient
VS-AS=36 mmHg) (Fig. 3). Acest interval de timp reprezintă Modul de măsurare a velocităţilor sistolice ale inelului mitral
timpul necesar dezvoltării unei presiuni intraventriculare de 32 prin Doppler tisular a fost descris în Capitolul Examinarea
mmHg în perioada contracţiei izovolumice. 2 ·3 Doppler tisular.

La pacienţii cu funcţie sistolică globală VS normală raportul Velocitatea miocardică sistolică (S) a inelului mitral e redusă în
dp/dt este peste 1000 mmHg/s, valori ale dp/dt sub 1000 mm CMD (sub 7,5 cm/s) (Fig 4). A fost descrisă o corelaţie directă
Hg/s semnifică disfuncţie sistolică iar dp/dt sub 600 mmHg/s între scăderea fracţiei de ejecţie şi reducerea funcţiei sistolice
semnifică disfuncţie sistolică severă şi are valoare prognostică longitudinale VS 5· 7 .
independentă. 4

Figura 2. Ecocardiografie 20 şi Doppler spectral pulsat ghida! 20 la pacient cu cardiomiopatie dilatativă. A. Calcularea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng cu
ajutorul formulei Simpson biplan în secţiuni apicale (4 şi aici 2 camere) indică disfuncţie ventriculară sistolică globală severă (FEVS=22%) şi volume ventriculare sever
crescute (VS telediastolic=342 mi şi VS telesistolic=267 mi). B. Integrala velocitate timp în tractul de ejecţie ventricular stâng măsurată pe anvelopa Doppler pulsat
este de 17,2 cm. O

112
Cardiomiopatia dilatativă

Figura 3. Exemplificarea calculării raportului dpidt la pacienţi cu diverse grade de disfuncţie sistolică VS. A. Raport dpidt=330 mmHgis; B. Raport dpidt=586 mmHgis;
C. Raport dpidt=971 mmHgis.

Măsurarea velocităţilor sistolice ale inelului mitral la pac i enţii Funcţia sistolică). Importanţa adiţională a măsurării prin lOT a
cu CMD este adesea dificilă în condiţiile remodelării VS parametrilor de deformare miocardică regională la pacienţicu
importante, cu creşterea sfericităţii, care nu permite o bună disfuncţie sistolică ventriculară importantă este încă neclară.
aliniere a fasciculului de ultrasunete cu direcţia de mişcare a
miocardului ventricular (Fig 5).
EVALUAREA FUNCTIEI
,_ DIASTOLICE
DEFORMAREA MIOCARDICĂ
VENTRICULARE STANGI

Parametrii de deformare miocardică regională (strain şi strain Principalele tehnici Doppler utilizate în evaluarea funcţiei
rate) sunt extrem de utili în demonstrarea disfuncţiei sistolice diastolice ventriculare stângi sunt menţionate în Tabelul 2.
subclinice la pacienţi cu funcţie ventriculară sistolică globală
păstrată {hipertensivi, diabetici, cardiomiopatie hipetrofică ,
ataxia Friedreich) (Capitolele Examinarea Doppler tisular şi EVALUAREA FLUXULUI TRANSMITRAL

Disfuncţia diastolică nu este o trăsătură definitorie în CMD, dar


are valoare prognostică. 8 · 9

Precoce în evoluţia bolii profilul fluxtJiui diastolic transmitral


poate fi de tip "relaxare întârziată": raport între velocitatea
maximă a fluxului diastolic precoce (E) şi velocitatea maximă a
fluxului diastolic tardiv (A) EIA< 1, timp de decelerare a undei
E (TDE) > 240 ms şi timp de relaxare izovolumică VS (TRIV) >
100 ms (Fig . 6).

În evoluţie, odată cu creşterea presiunilor de umplere VS apare


"pseudonormalizarea" profilului: raport E/A>1, TDE şi TRIV
scăzute (Fig. 7)

Figura 5. Ecocardiografie Doppler tisular la pacient cu cardiomiopatie dilatativă.


Remodelarea ventricu/ară cu creşterea indicelui de sfericitate VS face dificilă
alinierea fascicului de ultrasunete cu direcţia de mişcare a miocardului.
Figura 4. Ecocardiografie Doppler tisular la pacient cu cardiomiopatie dilatativă Mici ajustări ale poziţiei transductoru/ui şi repoziţionarea pacientului permit
A. Velocitatea sistolică a inelului mitra/ septal este de 4 emis; B. Velocitatea optimizarea unghiului dintre direcţia fasciculului de ultrasunete şi direcţia de
sistolică a inelului mitra/ lateral este de 4 emis. mişcare a miocardului.

113
Ecocardiografia Doppler

Tabelul 2. Principalele metode de evaluare a funcţiei diastolice VS cu ajutorul


ecocardiografiei Doppler
Tehnica ecocardiografică Obiective

- Evaluarea fluxului transmitral


Doppler spectral
- Evaluarea fluxului venos pulmonar

- Evaluarea velocităţii de propagare a fluxului


Doppler mod M color
in interiorul VS

- Evaluarea velocităţilor diastolice precoce şi


Doppler tisular
tardivă ale inelului mitral

În stadiile avansate de disfuncţie diastolică profilul fluxului


diastolic transmitral are aspect "restrictiv" prin scăderea
complianţei ş i creşterea presiunilor de umplere VS: E/A>2,
TDE<150 ms, TRIV < 60 ms (Fig . 8).
În cazul pacienţilor cu disfuncţie sistolică VS profilul flu xului
transmitral reflectă întocmai stadiul disfuncţiei diastolice
(întotdeauna prezentă) . Demascarea unui profil de tip
pseudonormal se poate face şi în acest caz cu ajuto rul
manevrei Valsalva (Fig . 9).

Un profil de tip restrictiv care persistă şi după reducerea


presarcin ii (prin tratament diuretic sau prin manevra
Valsalva) este un element de prognostic prost.

Figura 8. Evaluarea fluxului diastolic transmitral prin ecocardiografie Doppler


pulsat la pacient cu cardiomiopatie dilatativă şi disfuncţie sistolică severă de VS:
profil diastolic transmitral de tip "restrictiv". A. Pacient in ritm sinusal: E/A=2,36,
TDE=131 ms; B. Pacient in fibrilaţie atrială: TDE=110 ms.

EVALUAREA FLUXULU I VENOS PULMONAR

Profilul fluxului Doppler pulsat în venele pulmonare se


Figura 6. Evaluarea fluxului diastolic transmitral prin ecocardiografie Doppler caracterizează prin scăderea progresivă a undei S şi creşterea
pulsat la pacient cu cardiomiopatie dilatativă şi disfuncţie sistolică severă de VS:
progresivă a undei AR de reflux atrial odată cu creşterea
profil diastolic transmitral de tip "relaxare intârziată".
gradului disfuncţiei diastolice şi a presiunilor de umplere (Fig .
10, Fig . 11).

Reducerea fracţiei de-amplere sistolică sub 40% se corelează


cu scăderea complianţei şi creşterea presiunii atriale stângi.

Diferenţa Du rAR -DurA permite identificarea pacienţilor cu


relaxare VS anormală şi presiuni de umplere crescute. Diferenţa
Du rAR -DurA > 30 ms este indicator de PTDVS crescute 10 (Fig.
12)(Capitolul Funcţia diastolică).

EVALUAREA VELOC IT Ă TII DE PROPAGARE A FLUXULU I


ÎN INTERIORUL VS '

Velocitatea propagării fluxului (Vp) în interiorul VS este un


parametru al relaxării VS relativ independent de presarcină, a
cărui valoare scade progresiv, pe măsura agravării disfuncţiei VS .
Figura 7. Evaluarea flu xului diastolic transmitral prin ecocardiografie Doppler Metoda de măsurare a Vp a fost detaliată în cadrul Capitolului
pulsat la pacient cu cardiomiopatie dilatativă şi disfuncţie sistolică severă de VS :
Funcţia diastolică (Fig. 13 A).
profil diastolic transmitral de tip "pseudonormal".

114
Cardiomiopatia dilatativă

Figura 9. Evaluarea răspunsului profilului fluxului diastolic transmit(al la manevra Valsalva la pacient cu cardiomiopatie dilatativă. A. Profil diastolic "spontan" de tip
"pseudonormal". B. Profil diastolic de tip "relaxare intârziată" inregistrat in timpul manevrei Valsalva. C. Înregistrarea traseului Doppler pulsat al fluxului diastolic transmitral
pe parcursul manevrei Valsalva; se observă scăderea progresivă a velocităţii undei E însoţită de creşterea velocităţii undei A, cu inversarea raportului EiA.

În afara utilităţii sale ca parametru al relaxării VS, Vp poate EVALUAREA FUNCTIEI GLOBALE
fi utilizat în relaţie cu velocitatea maximă a fluxului diastolic '
transmitral şi pentru estimarea presiunilor de umplere la pacienţi
VENTRICULARE STÂNGI
cu disfuncţie sistolică VS : un raport E!Vp <:: 2,5 prezice cu bună Indexul de performanţă miocardică (IPM) cunoscut şi ca
acurateţe PCP >15 mmHg 11 · 12 (Fig. 13, Fig. 14).
indice Tei este un indicator al funcţiei ventriculare globale
(sistolică şi diastolică)(Capitolul Funcţia globală). La pacienţii

VELOCITĂŢILE DIASTOLICE PRECOCE ŞI TARDIVĂ ALE


INELULUI MITRAL .

Pe parcursul evoluţiei disfuncţiei diastolice VS, e' scade progresiv


odată cu apariţia alterării relaxării, fără a suferi însă fenomenul
de "pseudonormalizare" în prezenţa unor presiuni crescute în
AS şi respectiv a creşterii PTDVS.

Măsurarea velocităţii e' într-un singur punct (de ex: septal


sau lateral) se poate utiliza pentru estimarea PTDVS în cazul
pacienţilor cu CMD. În acest caz trebuie ştiut că velocitatea
e' măsurată la nivel septal este de obicei mai mică decât cea
măsurată pe versantul lateral al inelului mitral, astfel încât
raportul E/e' septal este de obicei mai mare decât raportul E/
e' lateral. Măsurarea velocităţilor tisulare diferenţiază aspectul
"pseudonormal" al fluxului Doppler transmitral de aspectul
normal prin e'< 8 cm/s şi raport e'/a'<1 în cazul aspectului
pseudonormal. Valorile prag pentru raportul E/e' pe baza cărora
se face estimarea PTDVS vor fi diferite în funcţie de locul
măsurării velocităţii e'. Un raport E/e' <:: 20 este indicator specific
al unor presiuni capilare pulmonare peste 25 mmHg 13 ·14 (Fig
15).

Figura 11. Ecocardiografie Doppler pulsat ghida! 2D la un pacient cu


cardiomiopatie dilatativă. A. Interogarea fluxului venos pulmonar- durata undei A
de reflux pulmonar= 137 ms. B. Flux transmitralla acelaşi subiect- durata undei A
= 118 ms. Diferenţa DurA"- DurA =19 ms (<30 ms) este sugestivă dar insuficientă
pentru diagnosticul ecocardiografic de presiuni de umplere ventriculare stângi
crescute atunci când nu există alte argumente ecocardiografice in acest sens. În
Figura 10. Interogare Doppler pulsat ghida! 2D a fluxului venos pulmonar la cazul prezentat profilul fluxului transmitral de tip "restrictiv" in prezenţa disfuncţiei
pacient cu cardiomiopatie dilatativă . Velocitatea undei 8=33 emis, velocitatea sistolice ventriculare stângi este un argument puternic pentru presiuni de umplere
undei D=79 emis. ventriculare stângi crescute.

115
Ecocardiografia Doppler

Figura 12. Ecocardiografie Doppler pulsat ghida! 2D la un pacient cu Figura 13. Metode de evaluare a funcţiei diastolice la pacient cu cardiomiopatie
cardiomiopatie dilatativă. A. Flux venos pulmonar - durata undei A de reflux dilatativă.
A. Ecocardiografie mod M color- aspect al propagării fluxului transmitral
pulmonar = 165 ms. B. Flux transmitral la acelaşi pacient cu profil tip "alterarea cu velocitate redusă (Vp=36 emis). B. Profil restrictiv al fluxului transmitral cu
relaxării" şi durata undei A= 110 ms. Diferenţa DurA"- DurA= 55 ms (>30 ms) raport EiA=2 la acelaşi pacient. Valoarea calculată a raportului E!Vp în acest caz
indică presiuni de umplere ventriculare stângi crescute. Presiune telediastolică este de 74i36=2,05, sugestivă'pentru presiuni de umplere VS crescute.
VS măsurată la cateterism de 21 mmHg.

cu CMD scăderea eficienţei performanţei miocardice se iniţial de Tei şi colab.) sau cu ajutorul tehnicii Doppler tisular
reflectă în creşterea timpilor izovolumici obiectivată prin spectrai1 8 ·19 (Fig. 16) . .
creşterea indexului de performanţă miocardică la valori peste
0,40. Indicele Tei se corelează la această categorie de pacienţi Indicele performanţei miocardice se calculează şi pentru
cu clasa funcţională NYHA, cu FEVS şi volumele ventriculare VD, fiind un indicator al funcţiei globale a VD cu importanţă
şi are valoare prognostică independentă. 15 - 17 prognostică, şi pentru diagnosticul diferenţia! cu cardiomiopatia
ischemică în care VD are de obicei funcţie normală (Capitolul
Măsurarea timpilor de contracţie şi relaxare izovolumetrică, Hipertensiunea pulmonară) .
respectiv a timpului de ejecţie ventriculară stângă se poate face
cu ajutorul ecocardiografiei Doppler spectral (metoda propusă

Figura 14. Metode de evaluare a


presiunilor de umplere VS la pacient
cu cardiomiopatie dilatativă şi
fibrilaţie atrială. A. Ecocardiografie
mod M color - aspect al propagării
fluxului transmitral cu velocitate
redusă (Vp= 37cmis); B. Profil
"restrictiv" al fluxului transmitral cu
velocitatea undei E de 116 emis
şi timp de decelerare (TDE) scurt,
11 O ms. Raportul E!Vp este de 3,1
indicând presiuni de umplere VS
sever crescute.

116
Cardiomiopatia dilatativă

Figura 15. Evaluarea presiunilor de umplere ventriculare stângi la pacient cu cardiomiopatie dilatativâ. A. Profil Doppler pulsat transmitral de tip .,restrictiv" cu velocitatea
maximă a undei E de 91 emis, velocitatea undei f\ de 39 emis, timp de decelerare al undei E de 102 ms şi raport EiA de 2,34; B. Ecocardiografie Doppler tisular pulsat
cu mâsurarea velocitâţilor miocardice protodiastolice (e' = 3 emis) şi telediastolice (a ' = 7,5 emis) pe versantullateral al inelului mitral. Raportul Eie'=34 indică presiuni
de umplere VS sever crescute, confirmate de măsurătorile de la cateterismul cardiac (presiune capilară pulmonară blocată de 25 mmHg).

EVALUAREA PREZENTEI EVALUAREA PREZENTEI ŞI SEVERITĂTII


'
ASINCRONISMULUI CARDIAC '
VALVULOPATIILOR ASOCIATE '

Remodelarea marcată a VS şi prezenţa blocului de ramură Modificările


dimensiunilor, funcţiei şi formei VS cu deplasarea
stângă, frecvente la pacienţii cu CMD, se asociază cu grade apicală şi laterală
a muşchilor papilari - marker al geometriei
variabile de asincronism intra, inter şi/sau atrioventricular. modificate a VS ("sfericizare") - alterează fl,mcţionalitatea
Prezenţa asincronismului reprezintă o verigă fiziopatologică aparatului valvular mitra! contribuind la apariţia regurgitării
importantă în progresia insuficienţei cardiace, contribuind mitrale funcţionale, frecvent întâlnită la pacienţii cu CMD
la deteriorarea suplimentară a performanţei VS, a statusului (Capitolul Regurgitarea mitrală) (Fig. 17).
funcţional al pacienţilor şi crescând astfel riscul de morbiditate
şi mortalitate. Terapia de resincronizare cardiacă s-a dovedit
Ecocardiografia Doppler color permite vizualizarea jetului de
un instrument terapeutic cu efecte favorabile asupra statusului regurgitare mitrală funcţională, de obicei cu direcţie centrală
simptomatic, a morbidităţii legate de insuficienţa cardiacă (Fig. 17). Evaluarea mod M color oferă informaţii utile legate
şi a mortalităţii la această categorie de pacienţi. Evaluarea
de durata regurgitării mitrale în raport cu durata şi momentele
parametrilor ecocardiografici de asincronism şi utilitatea lor ciclului cardiac (caracter holosistolic, accentuare proto şi
clinică din perspectiva răspunsului la terapia de resincronizare
telesistolică sau componentă presistolică) (Fig. 18).

cardiacă sunt prezentate în detaliu în Capitolul Asincronismul


Ecocardiografia Doppler continuu permite evaluarea intensităţii
cardiac.
semnalului (element de apreciere calitativă a severităţii),
aprecierea aspectului şi duratei anvelopei, precum şi măsurarea
velocităţii maxime a jetului de regurgitare (redusă în cazul
pacienţilor cu disfuncţie sistolică severă VS, valori scăzute

Figura 16. Măsurarea indicelui de performanţă miocardică {Tei). A. Pe inregistrarea Doppler pulsat cu eşantionul plasat intre tractul de ejecţie şi tractul de intrare VS
se măsoară timpii de umplere şi rela xare izovolumică, a căror sumă (200 ms) se raportează la durata ejecţiei VS (207 ms) obţinându-se astfel un indice Tei de 0,96 ; B.
Calcularea indicelui Tei, la acelaşi pacient, pe anvelopa Doppler tisular obţinută prin plasarea eşantionului Doppler pul sat pe versantul septal al inelului mitral relevă o
valoare de O, 78 , ambele valori indicând o performanţă globală alterată a VS .

117
Ecocardiografia Doppler

Figura 17. Ecocardiografie Ooppler color ghida! 20 în secţiune apicală 4 camere Figura 18. Evaluarea mod M color evidenţiază severitatea mai mare a regurgită rii
cu evidenţierea unei regurgitări mitrale severe , funcţionale, cu jet central. O mitrale funcţionale în protosistolă şi în telesistolă la pacient cu CMO.

Figura 19. Evaluarea Ooppler a regu rgitări i


mitrale la pacient cu cardiomiopatie
dilatativă. A. Ecocardiografie Ooppler color
ghida! 20 în secţiune apicală 4 camere cu
ev id enţierea unei regurgitări mitrale severe ,
funcţionale , cu jet orientat spre peretele
lateral al AS. B. Ecocardiografie Ooppler
continu u - anvelopa de regurgitare mitrală
cu velocitate maximă de 4 m/s în contextul
disfuncţiei sistolice .severe VS. O

ale presiunii sistolice din VS şi crescute ale presiunii din AS) În calcularea presiunii maxime sistolice în artera pulmonară
(Fig.19, Fig. 20)(Capitolul Funcţia sistolică) . pe baza velocităţii maxime a jetului regurgitării tricuspidiene
la pacienţii cu CMD trebuie avute în vedere ca posibile surse
Dilatarea ventriculului drept şi a inelului tricuspidian în CMD cu de eroare: prezenţa disfuncţiei semnificative ventriculare
afectare biventriculară sau ca urmare a apariţiei hipertensiunii drepte şi dilatarea importantă a inelului tricuspidian cu
pulmonare secundare afectării VS conduc la apariţia regurgitării regurgitare tricuspidiană masivă , ambele putând duce la
tricuspidene funcţionale (Fig . 21). subestimarea gradientului maxim sistolic dintre ventriculul
şi atriul drept (Fig . 21 ).
Apariţia hipertensiunii pulmonare este un semn de prognostic
negativ. Astfel, o velocitate sistolică maximă a fluxului de
regurgitare tricuspidiană peste 3 m/s se asociază cu creşterea
mortalităţii. 20

Figura 21 . Ecocardiografie Ooppler continuu ghida! 20 în secţiune apicală


Figura 20. Ecocardiografie Ooppler continuu la pacient cu cardiomiopatie 4 camere în cardiomiopatie dilatativă . Anvelopa de regurgitare tricuspidiană
dilatativă . Se observă debutul precoce al fluxului de regurgitare mitrală iniţial cu .. triunghiulară", cu velocitate ma x imă de 3,6 m/s şi gradient VO-AO de 53 mmHg
gradient scăzut VS-AS (în telediastolă)(săgeată) apoi cu creşterea gradientului care permite calcularea unei presiuni sistolice în artera pulmonară de aproximativ
în sistolă 70 mmHg (posibil subestimată în condiţiile dilatării ş i disfuncţiei semnificative VO).

118
Cardiomiopatia dilatativă

Bibliografie
1. Bargiggia GS, Bertucci C, Recusani F, et al. A new method for estimating left 11 . Brun P, Tribouilloy C, Duval AM , et al. Left ventricular flow propagation during
ventricular dP/dt by continuous wave Doppler-echocardiography. Validation early filling is related to wall relaxation : a color M-mode Doppler analysis. J
studies at cardiac catheterization. Circulation 1989;80:1287-1292. Am Coli Cardiol1992;20:420-432.
2. Ginghină C, Popescu BA, Jurcuţ R. Esenţialul în ecocardiografie . Editura 12. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC , et al. Recommendations for the
Medicală Antaeus, Bucureşti , 2005:29. evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Eur J
3. Feigenbaum H. Cardiomyopathies. In: Feigenbaum's Echocardiography, 6!11 Echocardiogr 2009 ;10:165-193.
Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2005:524. 13. Garcia MJ, ThomasJD, KleinAL. New Dopplerechocardiographicapplications
4. Nishimura RA, Schwartz RS, TajikAJ, Holmes DR. Noninvasive measurement for the study of diastolic function. J Am Coli Cardiol 1998;32:865-875.
of rate of left ventricular relaxation by Doppler echocardiography: validation 14. Rossi D, Pinna GD, La Rovere MT, Traversi E. Prognostic significance of
with simultaneous cardiac catheterization . Circulation 1993;88:146 -155. tissue-Doppler imaging in chronic heart failure patients on transplant waiting
5. Yuda S, lnaba Y, Fujii S, et al. Assessment of left ventricular ejection fraction list: a comparative study with right heart catheterization. Eur J Echocardiogr
using long-axis systolic function is independent of image quality: A study of lis 2011; 12:112-119.
tissue Doppler imaging and M-mode echocardiography. Echocardiography 15. Dujardin KS , Tei C, Yeo TC, et al. Prognostic Value of a Doppler Index
2006;23:846-852. Combining Systolic and Diastolic Performance in ldiopathic-Dilated
6. Vinereanu D.'Khokhar A, Twedde!AC , et al. Estimation of globalleft ventricular Cardiomyopathy. Am J Cardiol 1998;82 :1071-1076.
function from the velocity of longitudinal shortening . Echocardiograpy 16. Su HM, Lin TH, Voon WC, etal. Correlation ofTei Index Obtained from Tissue
2002;19:177-185. Doppler Echocardiography with lnvasive Measurements of Left Ventricular
7. Akpinar O, Bozkurt A, AcartOrk E. Reliability of Doppler methods in the Performance. Echocardiography 2007 ;24:252-257.
evaluation of the left ventricular systolic function in patients with idiopathic 17. Harjai KJ , Scot! L, Vivekananthan K, et al. The Tei index: a new prognostic
dilated cardiomyopathy. Echocardiography 2007 ;24:1023-1 028. index for patients with symptomatic heart failure. J Am Soc Echocardiography
8. Vanoverschelde JL, Raphael DA, Robert AR , Cosyns JR. Left ventricularfilling 2002;15:864-868 .
in dilated cardiomyopathy: relation to functional class and hemodynamics. J 18. Tekten T, OnbasiliAO , Ceyhan C, etal. Navei approach to measure myocardial
Am Coli Cardiol1990;15:1288-1295. performance index: pulsed-wave tissue Doppler echocardiography.
9. Whalley GA, Doughty RN , Gamble GD, el al. Pseudonormal mitra! filling Echocardiography 2003 ;20:503-51 O.
pattern predicts hospital re-admission in patients with congestive heart 19. Tei C, Ling LH, Hodge DO, et al : New index of combined systolic and
failure. J Am Coli Cardiol2002 ;39:1787-1795. diastolic myocardial performance:A simple and reproducible measure of
1O. O'Leary PW, Durongpisitkul K, Cordes TM , et al. Diastolic ventricular function cardiac function - a study in normals and dilated cardiomyopathy. J Cardiol
in children : a Doppler echocardiographic study establishing normal values 1995;26:357- 366 .
and predictors of increased ventricular end-diastolic pressure. Mayo Clin 20. Abramson SV, Burke JF, Kelly JJ , et al. Pulmonary hypertension predicts
Proc 1998;73:616-628. mortality and morbidity in patients with dilated cardiomyopathy. Ann Intern
Med 1992;116:888-895 . ·

CA R D \OMIO PAT!;},

119
Ecocardiografia Doppler
Cardiomiopatia hipertrofică (CMH) este o afecţiune miocardică însă că la momentul apariţiei SAM velocitatea fluxului în
cu determinism genetic, caracterizată prin hipertrofie TEVS este joasă, ceea ce contrazice rolul efectului Venturi
miocardică inadecvată, frecvent asimetrică, neexplicată de alte în apariţia obstrucţiei. 3 În prezent se consideră că este vorba
cauze (hipertensiune arterială, stenoză aortică). Hipertrofia despre o forţă exercitată de fluid în direcţia jetului sangvin care
ventriculară cu fibroză interstiţială şi dezorganizarea arhitecturii împinge cuspa mitrală anterioară către septul interventricular3
miofibrilare şi miocardice contribuie la alterarea performanţei La apariţia obstrucţiei subaortice contribuie şi anomaliile
ventriculare stângi (VS) şi în unele cazuri la obstrucţie dinamică congenitale ale valvei mitrale, frecvent întâlnite la pacienţii
subaortică sau/şi medioventriculară. 1 cu CMH, cu valva mitrală posterioară (VMP) elongată care
determină deplasarea punctului de coaptare a cuspelor mitrale
În funcţie de prezenţa sau absenţa obstrucţiei subaortice sau/ către septul interventricular, favorizând obstrucţia (Fig. 1).
şi medioventriculare, în repaus sau latentă (la manevre de
provocare), există forme obstructive/neobstructive de CMH. Obstrucţia subaortică are un caracter dinamic:
Obstrucţia semnificativă la golirea VS, definită ca gradient VS- - apare de obicei în mezosistolă
aortă > 30 mmHg, reprezintă pe termen lung un determinant al
-atinge un maxim în telesistolă
evoluţiei spre insuficienţă cardiacă şi deces. 2
- este influenţată de pre/postsarcină şi de contractilitatea VS:
Mecanismele incriminate în apariţia obstrucţiei subaortice scade cu creşterea presarcinii sau postsarcinii şi cu diminuarea
VS sunt multiple şi includ nu numai funcţia hiperdinamică a contractilităţii

VS dar şi modificări ale geometriei şi morfologiei cavitare. - se asociază frecvent cu regurgitarea mitrală prin deficitul de
S-a demonstrat reducerea sistolică a ariei de secţiune a coaptare secundar deplasării anterioare a VMA.
tractului de ejecţie VS (TEVS) prin asocierea hipertrofiei
septale cu deplasarea anterioară a aparatului valvular mitral Ecocardiografia Doppler permite evaluarea:
şi apoziţia sistolică a valvei mitrale anterioare (VMA) la septul
- prezenţei, localizării şi severităţii obstacolului dinamic intra-
interventricular (systo/ic anterior motion, SAM). Apariţia SAM ventricular
a fost explicată iniţial prin creşterea velocităţii jetului la nivelul
- regurgitării mitrale asociate
TEVS cu exercitarea unei forţe (perpendiculare pe direcţia
jetului) asupra cuspei mitrale şi tracţionarea acesteia înspre - performanţei sistolice VS, globală şi longitudinală
jet printr-un efect de sucţiune (efect Venturi). S-a demonstrat - performanţei diastolice şi a presiunilor de umplere VS
- hipertrofiei VS din CMH vs. hipertrofia VS secundară (din
hipertensiunea arterială şi din cordul atletului).

EVALUAREA OBSTACOLULUI DINAMIC


INTRAVENTRICULAR

EXAMINAREA DOPPLER COLOR

Figura 1. Reprezentarea schematică Permite identificarea şi localizarea obstrucţiei dinamice VS 4 ·5


a mecanismului obstrucţiei dinamice
subaortice la pacienţii cu cardiomiopatie Tehnica examinării:
hipertrofică obstructivă. Forţa exercitată
de fiuid in direcţia jetului sangvin (săgeţi) -în secţiune parasternală ax lung sau apicală (3 sau 5 camere)
impinge aparatul valvular mitrei in tractul se interoghează Doppler color tractul de ejecţie al ventriculului
de ejecţie VS, către septul interventricular
stâng şi cavitatea ventriculară
(modificată după [3]).

121
Ecocardiografia Doppler

Figura 2. Ecografie transtoracică la un pacient cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă (CMHO), secţiune parasternală ax lung. A. in prezenţa obstrucţiei dinamice
subaortice se vizualizează în sistolă fiux Doppler color turbulent în tractul de ejecţie VS. in interiorul cavităţii atriale stângi se vizualizează jelui turbulent de regurgitare
mitrală, frecvent întâlnită la pacienţii cu CMHO. B. Ecografie Mod M color prin planul valvelor mitrale: se observă jelui turbulent, sistolic, localizat între valva mitrală
anterioară cu SAM şi septul interventricular (săgeată). O
în prezenţa obstrucţiei dinamice intraventriculare se Coroborarea informaţiilor 2D (localizarea hipertrofiei VS,
vizualizează în sistolă flux turbulent la Doppler color în TEVS localizarea SAM) cu cele Doppler (color şi pulsat) permite
şi/sau medioventricular (Fig . 2-4) identificarea existenţei obstrucţiei şi localizarea cu acurateţe a
nivelului acesteia.
- plasarea unui cursor mod M la nivelul TEVS concomitent cu
interogarea acestuia prin Doppler color permite localizarea - Această abordare permite diferenţierea gradientului
temporală şi spaţială a jetului turbulent generat de gradientul intraventricular produs de hipertrofia apicală sau de apoziţia
dinamic (Fig. 28). muşchilor papilari la septul interventricular de gradientul
subaortic din cardiomiopatia hipertrofică obstructivă
Uneori obstrucţia poate fi prezentă atât în zsna medio- (CMHO)
ventriculară, cât şi în tractul de ejecţie al VS (Fig. 4 ).
-În CMHO informaţia astfel obţinută este foarte importantă
în decizia alegerii procedurii de ablaţie septală cu alcool ca
EXAMINAREA DOPPLER PULSAT metodă terapeutică (indicată doar atunci când obstacolul
este subaortic). 6
Permite localizarea obstrucţiei dinamice.

Tehnica examinării: EXAMINAREA DOPPLER CONTINUU


-în secţiune apicală 5 camere (sau 3 camere) se deplasează
treptat eşantionul Doppler pulsat de la apex către bază Permite aprecierea severităţii obstrucţiei .

înregistrând curbele de velocitate corespunzătoare (Fig . 5)


Tehnica examinării:
- această modalitate permite identificarea zonei din VS în
care apare "accelerarea" fluxului, prin identificarea apariţiei -în secţiune apicală (5 sau 3 camere) se începe cu examinarea
fenomenului de aliasing (Fig. 6). Doppler color; se plasează apoi cursorul Doppler continuu

Un i CU iinminn:otiP cu
hipertrofică, secţiune apicală 5 camere. Evidenţierea unui fiux Doppler color secţiune apicală5 camere . Se observă fiux turbulent Doppler color atât în zona
turbulent, sistolic, în zona medioventriculară indică velocităti crescute la acest medioventriculară cât şi în tractul de ejecţie VS, indicând obstrucţie dinamică
n~~. o ' medioventriculară şi subaortică. O

122
Cardiomiopatia hipertrofică

Figura 5. Interogarea Doppler pulsat, in incidenţă apicală 5 camere, a flu xului


intraventricular stâng la pacient cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă
medioventriculară. A. la nivel apical; B. medioventricular; C. la intrarea in tractul
de ejecţie al VS. Se observă creşterea progresivă a velocităţii maxime a anvelopei
Doppler pulsat de la 0,6 în prima imagine la 1,4 m/s în ultima.

prin zona de turbulenţă (sub ghidaj Doppler color), realizând Anvelopa Doppler continuu a flu xului de obstrucţie dinamică
o aliniere cât mai paralelă a cursorului cu direcţia fluxului în subaortică trebuie diferenţiată de:
Doppler color (Fig. 7, 8).
• anvelopa Doppler a flu xului transaortic din stenoza
Anvelopa Doppler continuu înregistrată
la nivelul zonei de valvulară aortică

obstrucţie dinamică subaortică are aspect de .,iatagan", cu · anvelopa Doppler a fluxului de regurgitare mitrală (frecvent
maxim atins în telesistolă (Fig. 7). asociată)

O reducere mezosistolică a velocităţii de ejecţie VS poate fi


observată la pacienţii cu obstrucţie severă la golire, aspectul
anvelopei Doppler continuu fiind de .,cleşte de crab" 7 (Fig. 8).

Figura 7. Examinare Doppler continuu (ghidată 20) a fluxului din tractul de


Figura 6. Interogare Doppler pulsat a tractului de ejecţie ventricular stâng la ejecţieventricular stâng la pacient cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă .
pacient cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă . Creşterea ve locită ţii flu xului in Anvelopa Doppler continuu înregistrată la nivelul zonei de obstrucţie dinamică
tractu l de ejecţi e VS duce la apariţia fenomenului de aliasing. are aspect tipic, cu velocitate maximă in telesistolă (3 m/s).

123
Ecocardiografia Doppler

CMHO , putând fi întâlnită şi în cazuri de HVS importantă


de altă cauză (cardiopatia hipertensivă , HVS severă din
stenoza aortică strânsă) .

Atunci când în prezenţa aspectului 20 sugestiv pentru CMH nu


sunt identificate semne de obstrucţie la golirea VS în repaus
sau ex istă un grad mic de obstru.cţie dinamică , se poate recurge
la manevre de "provoca re" care să demaşte sau să amplifice
gradientul (Tabelul 1).

Scopul acestor manevre este:

- precizarea diagnosticului şi corelarea aspectului ecocardio-


grafic cu simptomele pacientului

-evaluarea prognostică .
Figura 8. Anvelopa Doppler continuu a flu xului in tractul de ejecţie ventricular
stâng , in se cţiune apicală 5 camere , la pacient cu cardiomiopatie hipertrofică Toate manevrele/situaţiile menţionate mai sus au drept rezultat
obstructivă cu gradient dinamic subaortic de 67 mmHg. Se observă reducerea scăderea volumului ventricular şi/sau creşterea contractilităţii ,
mezosistolică a ve locităţii de ejecţie VS (s ă g eată ) . De notat ş i prezenţa anvelopei
ceea ce favo r izează apariţia mai precoce a SAM, cu accentuarea
sistolice de regurgitare mitrală cu densitate grafică scăzu tă .
obstrucţiei .
Fluxul din stenoza valvulară aortică atinge velocitatea ma x imă
mai precoce în sistolă decât fluxul de obstrucţie dinamică din
MANEVRA VALSALVA PENTRU DEMASCAREA
CMHO (Fig. 9) .
GRAD IENTULUI DINAMIC SUBAORTIC
Fluxul de regurgitare mitrală are o durată mai mare comparativ
Manevra Valsalva constă într-un expir cu glota închisă . Ea poate
cu cea a fluxului sistolic transaortic, deoarece include şi
fi utilizată în cursul examenului ecocardiografic ca metodă de
perioadele de contracţie şi relaxare izovolumică (Fig. 10).
manipulare hemodinamică, având drept principală consecinţă
în prezenţa cardiopatiei hipertensive, mai ales când se creşterea presiunii intratoracice si scăderea temporară a
asociază şi hipovolemie, combinaţia dintre hipertrofia întoarcerii venoase la cord .8 ·9
ventriculară stângă (HVS) şi funcţia hiperdinamică a VS
Au fost descrise 4 faze în cursul manevrei Valsalva 8 :
poate duce la apariţia unei anvelope Doppler continuu a
fluxului sistolic transaortic cu velocitate mare şi maxim atins -faza 1: debutul "forţării" (strain) , asociat cu creşterea bruscă a
tardiv, similară celei din CMHO . În acest caz însă obstrucţia presiunii intratoracice şi a tensiunii arteriale
este de obicei mai aproape de zona medio-ventriculară - faza 2: "forţarea " asociată cu scăderea întoarcerii venoase
decât de tractul de ejecţie VS (Fig . 11 ). la cord şi a volumului bătaie şi creşterea compensatorie a
rezistenţei vasculare periferice şi reducerea presiunii pulsului
Existenţa unei obstrucţiidinamice în tractul de ejecţie
- faza 3: întreruperea "forţării " asociată cu scăderea bruscă a
VS evidenţiabilă Doppler NU este patognomonică pentru
presiunii intratoracice

Figura 9. Interogarea Doppler continuu a tractului de ejecţie ventricular stâng


in cazul unui pacient cu stenoză aortică s trâ n să . Se vizu a lizează in sistolă o
anvelopă cu gradient maxim atins in pro tosistolă (70 mmHg) datorat obstacolului
valvular fix (săgeată a lb ă) şi o a doua anvelopă cu vârf tardiv telesistolic, cu Figura 10. D iferenţierea anvelopei de regurgitare mitrală de cea de ob strucţie
gradient maxim de aproxi mativ 40 mmHg, datorat ob stru cţiei dinamice secundare s u b a o rtică . A. in secţiune api ca lă 5 ca mere se observă 2 anvelope: de regurgitare
hipertrofiei ventriculare stângi (săg ea tă galb e nă ). in d i a s to l ă se obs ervă ex istenţa m i tral ă ş i de o bstru cţie dinami că s ubaortică. Anvelopa Doppler continuu a flu xului
re gurgită rii aortice asociate stenozei ş i profilul de tip "relaxa re intârziată" al de reg urgitare mi tral ă are o durată mai mare (541 ms) comparativ cu cea a
flu xului di astolic transmitral. flu xului sistolic transaortic (340 ms).

124
Cardiomiopatia hipertrofică

Tabelul1. Manevre/circumslanţe care determină creşterea gradientului în tractul


de ejecţie VS

Manevra Valsalva
. Trecerea în ortostatism
. Postextrasistolic
. Tahicardie
. Efortul
. Hipovolemia
. Nitrit de am il
. Nitroglicerina
. lzoprotenerol
. Digitala

Figura 12. Dispozitiv utilizat pentru standardizarea


- faza 4: creşterea disproporţionată a volumului bătaie şi a manevrei Valsalva , constând dintr-un tensiometru
tensiunii arteriale cu scăderea concomitentă a rezistenţei cu mercur de la care s-a detaşat para de cauciuc
vasculare periferice. şi s-a ataşat o "piesă bucală" de plastic.

Manevra Valsalva este dificil de efectuat corect dacă nu este aparatul subvalvular se prelungeşte determinând apariţia sau
standardizată. Standardizarea se realizează uşor folosind un creşterea gradientului dinamic în tractul de ejecţie VS.
tensiometru cu mercur de la care s-a detaşat para de cauciuc şi
Tehnica examinării:
s-a ataşat o "piesă bucală", cel mai simplu de folosit fiind tubul
unei seringi de la care s-a scos pistonul (Fig. 12). Pacientul - se poziţionează cursorul Doppler continuu la nivelul tractului
este solicitat să sufle continuu în această piesă bucală astfel de ejecţie VS
încât să menţină constant coloana de mercur la 40 mmHg - se achiziţionează câteva anvelope Doppler continuu ale
timp de 1O secunde. 10 Această modalitate certifică creşterea fluxului sistolic transaortic ajustând poziţia cursorului Doppler
constantă a presiunii intratoracice pe toată durata manevrei şi astfel încât să se obţină anvelopa cea mai "curată" , care nu
face rezultatul uşor interpretabil. subestimează velocitatea maximă a fluxului (Fig . 13)

Evaluarea Doppler continuu a fluxului din tractul de ejecţie - pacientul este solicitat să efectueze manevra Valsalva
VS în timpul manevrei Valsalva poate demasca prezenţa -se înregistrează anvelopele Doppler continuu pe tot parcursul
obstrucţiei dinamice la pacienţii cu CMHO fără gradient de manevrei şi câteva anvelope (cel puţin 5) după încetarea
repaus . În timpul fazei de creştere a presiunii în căile respiratorii manevrei (Fig. 14).
a manevrei Valsalva, ca urmare a scăderii presarcinii, a
volumului telesistolic ventricular ş i a postsarcinii, deplasarea Gradientul maxim dinamic subaortic se calculează cu ajutorul
sistolică anterioară a valvei mitrale (SAM) se produce precoce velocităţii maxime a fluxului transaortic, folosind ecuaţia
în sistolă, iar contactul dintre sept si valva mitrală anterioară/ Bernoulli simplificată:

G= 4 V max

unde Vmax reprezintă velocitatea maximă a fluxului din tractul de


ejecţie
VS obţinută în repaus sau la manevre de provocare .

Modificarea poziţiei transductorului la nivelul toracelui


pacientului în timpul efectuării manevrei poate duce la
pierderea alinierii cursorulu i Doppler cu fluxul din tractul de
ejecţie VS, cu subestimarea gradientului dinamic maxim

Ecuaţia Bernoulli nu poate fi aplicată în forma ei s i mplificată


atunci când există obstacole intraventriculare seriate:
obstrucţie medio-ventriculară şi obstrucţie dinamică
subaortică

Gradientul VS-aortă nu se poate calcula cu ajutorul ecuaţiei


Figura 11. Ecocardiografie Doppler continuu în secţiune apicală 5 camere la Bernoulli simplificate nici în cazul asocierii gradientului
pacientă cu hipertensiune arterială esenţială severă şi hipertrofie ventriculară
dinamic subaortic cu stenoza valvulară aortică la pacienţii
stângă severă tratată energic cu diuretice. Examinarea Doppler continuu a
tractului de ejecţie VS evidenţiază o velocitate maximă telesistolică de 2,89 m/s
cu CMHO şi stenoză aortică (Fig. 9).
prin obstrucţie dinamică subaortică (aspect morfologic şi funcţie valvulară aortică
normale). După reechilibrarea volemică viteza maximă în tractul de ejecţie VS
s-a normalizat.

125
Ecocardiografia Doppler
elongate lungimea VMP pare să prezinte o corelaţie inversă
cu severitatea regurgitării mitrale. Cu cât VMP este mai scurtă
coaptarea cu o VMA elongată şi împinsă în tractul de ejecţie
VS este mai dificilă şi regurgitarea mai importantăn- 15

Dacă jetul de regurgitare mitrală are direcţie anterioară sau


centrală sau dacă sunt prezente mai multe jeturi trebuie
suspectată existenţa unor anomalii intrinseci adiţionale ale
valvei mitrale (Fig. 16)

O regurgitare mitrală atipică, mezotelesistolică, cu


velocitate maximă atinsă tardiv în sistolă, poate pune
probleme de diagnostic diferenţia! cu anvelopa Doppler
a fluxului cu velocitate mare de obstrucţie subaortică
dinamică (Fig. 17)

Velocitatea maximă a fluxului de regurgitare mitrală poate


Figura 13. Ecografie transtoracică, secţiune apicală 5 camere. Achiziţionarea
anvelopei Doppler continuu a fluxului transaortic în cursul respiraţiei normale la fi folosită pentru a determina indirect gradientul din tractul
pacient cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă. Velocitatea maximă măsurată de ejecţie VS 16 (Fig. 17)
(în telesistolă) este de 3,7 m/s, gradientul maxim calculat fiind de 56 mmHg.

EVALUAREA REGURGITĂRII MITRALE EVALUAREA FUNCTIEI SISTOLICE


'
VENTRICULARE STÂNGI
Regurgitarea mitrală din CMH, cauzată de mişcarea sistolică
anterioară din a doua parte a sistolei cu deplasarea anterioară Funcţia sistolică globală este normală sau "supranormală" în
a planului de coaptare , se caracterizează printr-un jet orientat CMH atunci când se utilizează ca parametri de evaluare fracţia
în mod tipic postero-lateral. Datorită acestei direcţii, interogarea de ejecţie VS (FEVS) sau fracţia de scurtare (FSVS, expresie
jetului se poate face adesea corect chiar din secţiune a funcţiei radiale VS)Y De aceea, evaluarea funcţiei sistolice
parasternală ax lung (prin obţinerea unei alinieri adecvate), sau VS doar prin măsurarea FEVS sau FSVS are importante limite
din secţiuni apicale (Fig. 15). în CMH deoarece aceşti parametri scad doar tardiv în evoluţia
bolii. În acest context evaluarea prin Do'ppler tisular poate
decela mai precoce alterarea funcţiei VS.
Dacă iniţial s-a crezut că regurgitarea mitrală observată la
pacienţii cu CMHO, fără patologie valvulară reumatismală, O reducere semnificativă a funcţiei longitudinale VS evaluată
degenerativă sau prin prolaps, este direct legată de prezenţa prin tehnica Doppler tisular a fost observată la pacienţii cu CMH
şi severitatea obstrucţiei la golirea VS, studii ulterioare au chiar în segmentele nehipertrofiate, sau în formele cu genotip
demonstrat anomalii structurale primare ale valvei mitrale pozitiv dar fără hipertrofie VS manifestă . 18
care contribuie la apariţia şi severitatea regurgitării mitrale.
Grade diferite de elongare şi mobilitate ale VMA şi/sau VMP EXAMINAREA DOPPLER TISULAR
influenţează diferit mecanismul coaptării valvulare mitrale
explicând diferenţele interindividuale observate în severitatea Evaluarea funcţiei sistolice longitudinale VS prin Doppler tisular
regurgitării mitrale pentru grade similare de obstrucţie
permite evaluarea următorilor parametri (Capitolul Funcţia
sistolică VS):
dinamică la golirea VS. Astfel, în prezenţa unei VMA frecvent

- velocitatea miocardică sistolică a inelului mitra!

- valorile de deformare (strain, E) longitudinală măsurate în


diferite segmente ventriculare şi strain-ul global longitudinal
(SGL)

-valorile ratei deformării (strain rate, SR) longitudinale măsurate


în diferite segmente ventricul are (Capitolul Examinarea Doppler
tisular) .

Valorile velocităţii sistolice a inelului mitra!, ca şi valorile strain şi


strain rate sunt semnificativ reduse şi prezintă o heterogenitate
marcată în cazul pacienţilor cu CMH comparativ cu subiecţii
normali 19 (Fig. 18, 19).

Utilitatea clinică a măsurării parametrilor de funcţie


longi tu dinală VS prin Doppler tisular la pacienţii cu CMH
Figura 14. Ecografie transtoracică, secţiune apicală 5 camere. Achiziţionarea
anvelopelor Doppler continuu în tractul de ejecţie VS pe parcursul manevrei -o velocitate sistolică longitudinală măsurată prin Dopplertisular
Valsalva la pacient cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă. Se constată pulsat la nivelul inelului mitra! lateral mai mică de 13 cm/s (<
creşterea velocităţii maxime a fluxului transaortic de la 3 la 4 m/s.

126
Cardiomiopatia hipertrofică

Figura 15. Evaluare ecocardiografică a regurgitării mitrale la pacient cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă. A. in secţiune parasternală ax lung. in sistolă , se
vizualizează fiux Doppler color turbulent in tractul de ejecţie VS, datorat obstrucţiei dinamice subaortice, precum şi fluxul turbulent de regurgitare mitrală, orientat
posterior (efectul deplasării anterioare a planului de coaptare a valvelor mitrale). 8. Examen mod M prin tractul de ejecţie VS in secţiune parasternală ax lung: se
observă contactul sistolic al valvei mitrale anterioare cu septul interventricular (săgeata). C. in secţiune apicală 4 camere jelui de regurgitare mitrală orientat lateral
poate fi interogat Doppler continuu (in acest caz o bună aliniere se poate obţine şi din secţiune parasternală ax lung). D. Anvelope Doppler continuu suprapuse obţinute
din secţiune apicală 5 camere: gradientul dinamic subaortic cu maxim atins tardiv (săgeata albă) şi anvelopa regurgitării mitrale cu debut precoce (săgeată galbenă)
şi maxim mezosistolic.

12 cm/s în cazul versantului septal) identifică cu o sensibilitate - o valoare a velocităţii sistolice longitudinale măsurate prin
de 100% şi o specificitate de 93% pacienţii cu genotip de CMH Doppler tisular color (analiza offline) la nivelul inelului mitra!
chiar în absenţa hipertrofiei VS decelabilă ecocardiografic 20 lateral sub 4 cm/s a avut valoare predictivă independentă
pentru agravarea insuficienţei cardiace şi deces.23
- velocitatea sistolică a inelului mitra! măsurată prin Doppler
tisular pulsat poate diferenţia hipertrofia VS patologică de cea Tardiv în evoluţia bolii se produce deteriorarea funcţiei sistolice
fiziologică (de exemplu: o valoare medie a velocităţii sistolice sub globale a VS, cu scăderea FE şi creşterea volumului ventricul ar.
9 cm/s, evaluată în 4 segmente bazale, diferenţiază hipertrofia Deteriorarea funcţiei sistolice globale reprezintă un important
VS patologică din CMH sau HTA de hipertrofia fiziologică din indicator de mortalitate. 24
cordul atletului caracterizată prin velocităţi sistolice longitudinale
normale- acurateţe diagnostică de 92%)21

- valoarea strain-ului sistolic longitudinal permite diferenţierea


hipertrofiei din CMH de cea din HTA: E > -10,6% are o EVALUAREA FUNCTIEI DIASTOLICE
sensibilitate de 85%, specificitate de 100% şi valoare predictivă '
VENTRICULARE STÂNGI
de 91,2% pentru diagnosticul de CMH 19

-în CMH există o heterogenitate marcată a funcţiei miocardice Creşterea masei VS cu reducerea volumului cavităţii şi
regionale: zone focale sau regionale de expansiune sistolică fibroza miocardică determină alterarea relaxării şi creşterea
paradoxală (frecvent descrise în segmentul mediu al septului rigidităţii miocardului VS . Alte mecanisme care contribuie la
interventricular) şi scurtare postsistolică sau continuare a disfuncţia diastolică VS sunt: asincronismul regional, scurtarea
contracţiei Jongitudinale după închiderea va ivei aortice în unele postsistolică şi heterogenitatea relaxării regionale VS .25
segmente miocardice 22

127
Ecocardiografia Doppler

Figura 16. Evaluare Doppler a jetului de regurgitare mitrală la pacient cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă cu gradient dinamic subaortic. A. in secţiune apicală 4
camere se observă prezenţa a două jeturi turbulente în interiorul atriului stăng . in acest caz cuspa mitrală posterioară şi inelul mitra! sunt intens calcificate. B. Gradientul
diastolic transmitral mediu de 4,87 mmHg, evaluat prin Doppler continuu din aceeaşi secţiune, indică şi prezenţa unei stenoze mitra le largi (datorate calcificării severe
de inel mitra!).

EXAMINAREA DOPPLER PULSAT VS şi undă mezodiastolică L (Fig. 21 ). Diagnosticul diferenţia!


se face prin corecta localizare temporală a celor 3 unde în
Evaluarea fluxului transmitral raport cu traseul ECG concomitent, cu anvelopa de RM sau cu
cea de ejecţie aortică .
Evaluarea fluxului transmitral se face din secţiune apicală 4
camere, cu eşantionul de volum Doppler pulsat poziţionat Timpul de decelerare a undei E nu scade foarte mult nici în
între vârfurile cuspelor mitrale (Fig. 20) (Capitolul Funcţia prezenţa unor presiuni de umplere sever crescute, datorită
diastolică). gradului sever de alterare a relaxării , care tinde să menţină
TDE la valori crescute
Particularităţile parametrilor fluxului diastolic transmitral la
pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică sunt prezentate în Similar, raportul EIA nu creşte foarte . rnult nici în cazurile
Tabelul2. cu presiuni de umplere sever crescute, deoarece
alterarea relaxării este atât de severă încât nici chiar
Posibile erori la interpretarea fluxului diastolic transmitral presiuni de umplere mari nu determină întotdeauna
"pseudonormalizarea" profilului de flux transmitraP 0 (Fig.
În CMH relaxarea miocardică asincronă poate determina 22).
redistribuirea fluxului intraventricular în perioada de relaxare
izovolumică cu apariţia unei unde suplimentare orientate către De aceea, valoarea raportului E/Aşi a TDE pentru caracterizarea
baza sau apexul VS, care precede unda E. presiunilor de umplere VS este extrem de redusă în CMH .

În acest caz profilul fluxului transmitral poate fi confundat cu


profilul trifazic întâlnit la pacienţii cu alterarea severă a relaxării

Figura 17. Pacient cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă cu gradient dinamic subaortic. A. secţiune apicală 5 camere anvelopa Doppler continuu a fluxului
sistolic transaortic are aspect de "iatagan". Gradientul maxim dinamic, atins tardiv, este de 65 mmHg. B. Interogarea Doppler continuu a fluxului sistolic de regurgitare
mitrală din secţiune apicală 4 camere evidenţiază o anvelopă cu debut în perioada contracţiei izovolumice şi velocitate maximă de 5,64 m/s cu vârf în mezosistolă.
Gradientul maxim VS-AS este în acest caz de 127 mmHg. Presiunea sistolică VS = Gradientul VS-AS +Presiunea din AS (valoare arbitrară)=127 + 15=142 mmHg.
Pentru o valoare a TA sistolice de 85 mmHg gradientulla nivelul TEVS =Presiunea sistolică VS - TA sistolică =142-85=57 mmHg , valoare similară cu cea măsurată
direct (65 mmHg).

128
Cardiomiopatia hipertrofică

Figura 18. Examinare ecocardiografrcă la pacient cu cardiomiopatie hipertrofică Figura 19. Examinare ecocardiografică la pacient cu cardiomiopatie hipertrofică
obstructivă cu gradient dinamic medioventricular. A. În secţiune apicală 5 camere obstructivă cu gradient dinamic medioventricular. A. Analiza cantitativă offline
flux Doppler color turbulent indicănd prezenţa obstrucţiei dinamice la nivel (Doppler tisular color) a velocităţilor miocardice ale inelului mitra! in secţiune
medioventricular. B. Velocitatea sistolică maximă a inelului mitra!, măsurată apicală 4 camere evidenţiază valori reduse ale velocităţilor maxime sistolice
prin Doppler tisular spectral la baza septului interventricular indică o valoare atât la nivel septal (4 ,1 emis), cât şi lateral (4 ,5 emis). B. Evaluarea deformării
semnificativ redusă : 5 emis. miocardice longitudinale in secţiune apicală 4 camere prin Doppler tisular color
evidenţiază strain longitudinal paradoxal (pozitiv) in segmentul mediu al septului
Evaluarea fluxului venos pulmonar interventricular (curbele verde şi roşie) .

Evaluarea fluxului venos pulmonar se face din secţiune apicală O diferenţă DurAR - DurA <'= 30 ms are o bună acurateţe în
4 camere, cu eşantionul de volum Doppler pulsat în interiorul identificarea pacienţilor cu presiune telediastolică VS crescută 27
venei pulmonare superioare drepte, la mai mult de 5 mm faţă (Fig. 24).
de orificiul de vărsare în atriul stâng, sub ghidaj Doppler color
(Capitolul Funcţia diastolică VS). '
EXAMINAREA DOPPLER COLOR MOD M
Particularităţi ale parametrilor fluxului venos pulmonar în
CMH Evaluarea velocităţii de propagare a fluxului în interiorul
vs
Durata şi velocitatea undei AR de reflux atrial sunt crescute Metoda permite evaluarea velocităţii de propagare a fluxului în
la pacienţii cu CMH ca urmare a alterării relaxării şi creşterii interiorul VS de la bază către apex în diastolă (Vp), ca index al
presiunilor de umplere VS (Fig. 23). relaxării ventriculare (Capitolul Funcţia diastolică VS).

Tabelul 2. Particularităţi ale parametrilor fluxului diastolic transmitral in cardiomiopatia hipertrofică


Măsuratori Modificări in CMH

• Velocitatea maximă a fluxului protodiastolic (unda E) L


• Velocitatea maximă a fluxului telediastolic (unda A) Î
·Raportul EiA <1

Creşte mult iniţial (alterarea relaxării VS), apoi scade (VS necompliant, presiune
·Timpul de decelerare a undei E (TDE)
AS crescută)

·Timpul de relaxare izovolumică (TRIV) Î


Velocităţi
peste 20 emis ale undei L indică relaxare VS intârziată şi presiuni de
• Velocitatea maximă a undei mezodiastolice L
umplere crescute" (Fig. 21)

129
Ecocardiografia Doppler

!
1
'
1
"'-....

,\ '1
1
,,·/ .._1
-. ,.,, î·

' l'~ ~~
1

Figura 20. Evaluarea fluxului diastolic transmitral la pacient cu cardiomiopatie Figura 21. Evaluarea fluxului diastolic transmitral la pacient cu cardiomiopatie
hipertrofică neobstructivă. Examinare Doppler pulsat in secţiune apicală 4 hipertrofică
neobstructivă. Examinare Doppler pulsat in secţiune apicală 4
camere. Se observă raportul EiA subunitar (0,6) şi timpul de decelerarea undei camere. Se observă prezenţa undei L mezodiastolice cu velocitatea maximă de
E prelungit, indicând alterarea relaxării VS. 54 emis.

- Deşi raportul E/Vp se corelează rezonabil cu presiunea chiar în absenţa hipertrofiei VS decelabile ecocardiografic 18
telediastolică la pacienţii cu CMH el nu poate fi utilizat izolat - e'septat <15 cm/s şi FEVS >68% au identificat cu o sensibilitate
în evaluarea presiunilor de umplere la această categorie de de 44% şi o specificitate de 100% pacienţii cu genotip de CMH
pacienţi 28 (supraestimează frecvent relaxarea VS - Fig . 25) chiar în absenţa hipertrofiei VS decelabile ecocardiografic.30
- Heterogenitatea temporală si regională marcată a relaxării
VS în CMH impune efectuarea mai multor măsurători Vp în Raportul E/e' poate fi folosit pentru evaluarea presiunilor de
vederea calculării raportului E/Vp. umplere VS (Capitolul Funcţia diastolică VS), dar corelaţia cu
presiunile de umplere este mai puţin strânsă la pacienţii cu
EXAMINAREA DOPPLER TISULAR CMH .

Evaluarea velocităţilor diastolice ale inelului mitral Într-un singur studiu raportul E/e'taterat <': 1Os-a corelat rezonabil
cu presiunea VS pre-A. 31
Velocitatea protodiastolică e' a inelului mitral este redusă la
pacienţii cu CMH comparativ cu subiecţi normali de aceeaşi La pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică estimarea pre-
vârstă şi se corelează cu gradul hipertrofiei VS 29 (Fig. 26). siunii telediastolice VS impune o abordare multiparametrică
incluzând valoarea presiunii din artera pulmonară şi
În plus, velocitatea protodiastolică a inelului mitral poate fi utilă volumul AS (în special în prezenţa regurgitării mitrale
şi în identificarea pacienţilor cu genotip CMH înaintea apariţiei semnificative).
hipertrofiei. Astfel:
- e'taterat <14 cm/s şi e'septal <13 cm/s au identificat cu o sensibilitate
de 100% şi o specificitate de 90% pacienţii cu genotip de CMH

A B
Figura 22. Evoluţia naturală a raportului EiA pe parcursul evoluţiei disfuncţiei diastolice. A. Evoluţia .,in U" a raportului EiA pe parcursul progresiei disfuncţiei diastolice
este consecinţa a două procese care acţionează in sens opus: alterarea relaxării (scade raportul EiA) şi creşterea presiunilor de umplere (creşte raportul EiA). B. in
situaţia in care alterarea relaxării este extrem de importantă şi devine dominantă , aceasta menţine raportul EiA subunitar (curba 2) chiar la un nivel al presiunilor de
umplere ca re in general ar determina un profil transmitral de tip .,pseudonormal" sau chiar .,restrictiv" (curba 1). in ambele situaţii manevra Valsalva demască presiunile
de umplere crescute prin scăderea raportului EiA şi creşterea velocităţii undei A in timpul manevrei. 10

130
Cardiomiopatia hipertrofică

Figura 23. Examinare transtoracică, secţiune apicală 4 camere. Profilul fiuxului


venospulmonar evaluat prin Doppler pulsat la pacient cu cardiomiopatie hipertrofică
predominant septală, cu gradient dinamic subaortic. Se observă unda de refiux
atrial cu velocitate şi durată crescute (AR vmax=44 cm/s, DurAR=155 ms)

ROLUL ECOCARDIOGRAFIEI DOPPLER


ÎN URMĂRIREA PACIENTILOR CU
'
CARDIOMIOPATIE HIPERTROFICĂ
Tratamentul medicamentos reprezintă prima opţiune de
tratament în cazul pacienţilor cu CMH cu sau fără obstrucţie
dinamică subaortică. Ecocardiografia Doppler permite evalua-
rea efectelor terapiei asupra parametrilor de funcţie VS, a
gradientului dinamic subaortic, a regurgitării mitrale atunci
când ea este prezentă .
Figura 24. Examinare transtoracică Doppler din secţiune apicală 4 camere la
Ablaţia septală cu alcool şi miectomia chirurgicală reprezintă un pacient cu cardiomiopatie hipertrofică neobstructivă. A. Profilul fluxului venos
pulmonar evaluat prin Doppler pulsat evidenţiază unda A de refiux atrial (AR)
opţiuni terapeutice în cazul pacienţilor cu CMH obstructivă,
cu durată şi velocitate crescute (DurAR=179 ms; AR vmax=53 cm/s). B. Profilul
cu insuficienţă cardiacă severă refractară la terapia fiuxului transmitral, de tip relaxare intârziată, arată unda A cu durata de 113 ms.
medicamentoasă şi gradient dinamic subaortic semnificativ Diferenţa DurAR- DurA de 66 ms indică presiune de umplere VS crescută.

(>30-50 mmHg). Localizarea precisă prin eşantionaj Doppler


pulsat a sediului obstrucţiei dinamice intraventriculare este a gradului regurgitării mitrale (atunci când ea este consecinţa
foarte importantă în cursul procedurii de ablaţie septală cu modificării geometriei valvulare în cadrul CMH obstructive) 32-34
alcool. Astfel, dacă la injectarea intracoronariană de substanţă (Fig. 27, 28).
de contrast în artera septală aleasă ca "ţintă" se opacifiază
miocardul septal imediat adiacent zonei de obstacol (identificat Studii recente au demonstrat utilitatea ecocardiografiei Doppler
ca turbulenţă la Doppler color) şi nu se observă opacifierea tisular în evaluarea funcţiei atriale la pacienţii cu CMH. S-a
altor zone ",a distanţă", artera respectivă poate fi utilizată demonstrat reducerea strain-ului longitudinal atrialla pacienţi cu
pentru embolizare. 6

Studii observaţionale au arătat reduceri ale obstrucţiei de la


nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng şi ameliorare
simptomatică subiectivă prin cardiostimulare bicamerală .
Astfel , recomandările actuale 32 indică această alternativă
terapeutică la persoanele în vârstă (peste 65 ani) cu CMH
obstructivă refractară la tratamentul medicamentos care
pot beneficia în urma reducerii gradientului şi a ameliorării
capacităţii de efort şi la care sunt de dorit strategii alternative
intervenţiei chirurgicale .

Ecocardiografia Doppler joacă un rol important în optimizarea


relaţiei dintre asincronismul VS indus de stimularea bicamerală ,
cu rol în reducerea obstrucţiei dinamice VS, şi întârzierea atrio-
ventriculară respectiv durata umplerii VS.

Figura 25. Examinare transtoracică mod M color din secţiune apicală 4 camere
Ulterior, examinarea Doppler permite evaluarea efectului la un pacient cu cardiomiopatie hipertrofică neobstructivă. Aspect al propagării
acestui tip de terapie asupra gradientului dinamic subaortic şi fiuxului transmitral cu velocitate normală (Vp =62 cm/s).

131
Ecocardiografia Dopp/er

apicală 5 camere 1 acelaşi


Figura 26. Examinare transtoracică din secţiune apicală 4 camere la un pacient
cu cardiomiopatie hipertrofică. Evaluare prin Doppler tisular pulsat a velocităţilor pacient prezentat in Figura 27. A. Examinare Doppler continuu : măsurarea
miocardice: se observă valorile reduse ale velocităţii maxime protodiastolice e' a gradientului maxim in tractul de ejecţie al ventricului stâng după implantarea
inelului mitra! atât la nivel septal (3 emis, A) , cât şi lateral (7 emis , B). stimulatorului bicameral : 1O mmHg. B. Examinare Doppler color: severitatea
regurgitării mitrale s-a redus semnificativ după implantarea stimulatorului
bicameral, fiind acum uşoară . O

Figura 27. Ecoca rdiografie transtoracică, secţiune apicală 5 camere, la pacient cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă. A. Examinare Doppler continuu: măsurarea
gradientului maxim (telesistolic) în tractul de ejecţie al ventricului stâng inainte de implantarea stimulatorului bicameral: 81 mmHg. B. Creştere postextrasistolică a
O
gradientului dinamic subaortic (săgeată). C. Examinare Doppler color: severitatea regurgitării mitrale inainte de implantarea stimulatorului bicameral: moderată .

CMH faţă de pacienţi cu alte tipuri de HVS (hipertensivi, atleţi). Aceşti


parametri, în asociere cu parametrii ecocardiografici
Tehnici ecocardiografice noi, non-Doppler, permit evaluarea convenţionali,au dovedit valoare prognostică în diferenţierea
parametrilor de deformare miocardică (strain bidimensional) 35 CMH de alte tipuri de HVS. 36
cu avantajul independenţei de unghiul de insonaţie .

132
Cardiomiopatia hipertrofică

Bibliografie
1. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review. JAMA 20. Nagueh SF, McFalls J, Meyer O, et al. Tissue Ooppler imaging predicts the
2002;287 : 1308-1320. development of hypertrophic cardiomyopathy in subjects with subc/inical
disease. Circulation 2003; 108:395-398.
2. Maron MS, Olivotto 1, Betocchi S, et al. Effect of left ventricular outflow tract
obstruction on clinica! outcome in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J 21. Vinereanu O, Florescu N, Sculthorpe N, et al. Oifferentiation between
Med 2003;348:295-303. pathologic and physiologic left ventricular hypertrophy by tissue
Doppler assessment of long-axis function in patients with hypertrophic
3. Sherrid MV, Gunsburg DZ, Moldenhauer S, Pearle G. Systolic anterior
card1omyopathy or systemic hypertension and in athletes . Am J Cardiol
motion begins at low left ventricular outflow tract velocity in obstructive
2001 ;88:53-58.
hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coli Cardio/2000;36 :1344-1354.
22. Ilo T, Suwa M, Tonari S, et al. Regional postsystolic shortening in patients
4. Panza JA, Petrone RK, Fananapazir L, Maron BJ. Utility of continuous
with hypertrophic cardiomyopathy: its incidence and characteristics
wave Doppler echocardiography in the noninvasive assessment of left
assessed by strain imaging. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:987-993.
ventricular outflow tract pressure gradient in patients with hypertrophic
cardiomyopathy. JAm Coli Cardio/1992;19:91-99. 23 . Bayrak F, Kahveci G, Mutlu B, et al. Tissue Oopp/er imaging to predici clinica/
course of patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur J Echocardiogr
5. Sasson Z , Yock PG , Ha tie LK, et al. Doppler echocardiographic determination
2008;9:278-283.
of the pressure gradient in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coli Cardiol
1988;11 :752-756. 24. Harris KM, Spirite P, Maron MS, el al. Prevalence, clinica! profi/e, and
significance of left ventricular remodeling in the end-stage phase of
6. Lakkis NM, Nagueh SF, Kleiman NS, et al. Echocardiography-guided
hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2006 ;114:216-225.
ethanol septal reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy.
Circulation 1998;98: 1750-1755. 25. Afonso LC, Berna/ J, Bax JJ,Abraham TP. Echocardiography in hypertrophic
card1omyopathy: the role of conventional and emerging technologies . JACC
7. Sherrid MV, Gunsburg DZ, Pearle G. Mid-systolic drop in left ventricular
Cardiovasc /mag ing 2008; 1 :787-800.
ejection velocity in obstructive hypertrophic cardiomyopathy-the lobster
claw abnormality. J Am Soc Echocardiogr 1997;10:707-712. 26. Ha JW, Ahn JA, Maon JY, et al. Triphasic mitra! infiow velocity with mid-
diastolic flow: the presence of mid-diastolic mitra/ annular velocity indicates
8. Nishimura RA, Tajik AJ. The Valsalva maneuver and response revisited.
advanced diastolic dysfunction. Eur J Echocardiogr 2006;7:16-21.
Mayo Clin Proc 1986;61:211-217.
27. Rossvoli O, Hatle LK . Pulmonary venous fiow velocities recorded by
9. Ginghină C, Beladan CC , Iancu M, et al. Respiratory maneuvers in
transthoracic Doppler ultrasound: relation to /eft ventricular diastolic
echocardiography: a review of clinica! applications . Cardiovasc Ultrasound
pressures . J Am Coli Cardio/1993;21 :1687-1696.
2009;26:7 -42.
28. Nagueh SF, Appleton CP, Gi/lebert TC, el al. Recommendations for the
1O. Schwammenthal E, Popescu BA, Popescu AC, et al. Noninvasive
evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Eur J
assessment of left ventricular end-diastolic pressure by the response of
Echocardiogr 2009; 10:165-193.
the transmitral a-wave velocity to a standardized Valsalva maneuver. Am J
Cardiol 2000;86: 169-174. 29. Matsumura Y, Eliiott PM , Virdee MS, et al. Left ventricular diastolic function
assessed using Ooppler tissue imaging in patients .with hypertrophic
11. Schwammenthal E, Nakatani S, He S, et al. Mechanism ofmitral regurgitation
cardiomyopathy: re/alian to symptoms and exercise capacity. Heart
in hypertrophic cardiomyopathy: mismatch of posterior to anterior leaflet
2002;87:247-251 .
length and mobility. Circulation 1998;98:856-865.
30. Ha CY, Sweitzer NK, McOonough B, et al. Assessment of diastolic function
12. Jiang L, Levine RA, King ME, Weyman AE. An integrated mechanism for
with Doppler tissue imaging to predici genotype in preclinical hypertrophic
systolic anterior motion of the mitra! valve in hypertrophic cardiomyopathy
cardiomyopathy. Circulation 2002; 105:2992-2997.
ba sed on echocardiographic observations. Am Heart J 1987; 113:633-644.
31. Nagueh SF, Lakkis NM, Middleton KJ, et al. Doppler estimation of /eft
13. Klues HG , Maron BJ, Doliar AL, Roberts WC . Diversity of structural mitra!
ventricular filiing pressures in patients with hypertrophic cardiomyopathy.
va/ve alterations in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1992;85 : 1651-
Circulation 1999;99:254-261.
1660.
. 32. Maron BJ, McKenna WJ , Oanielson GK, et al: American Ca/lege of
14. Klues HG , Proschan MA, Doliar AL, et al. Echocardiographic assessment
Cardiology/European Society of Cardiology Clinica/ Expert Consensus
of mitra! valve size in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: anatomical
Document on Hypertrophic Cardiomyopathy. Eur Heart J 2003;24:1965-
validation from mitra! va/ve specimen. Circulation 1993;88:548-555.
1991.
15. Klues HG, Roberts WC , Maron BJ . Morphologic determinants of
33 . Ginghină C, Popescu BA, Jurcuţ R. Esenţialul in ecocardiografie . Editura
echocardiographic patterns of mitra! valve systolic anterior motion in
Medicală Antaeus, Bucureşti 2005:161-168.
hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Circu/ation 1993;87:1570-1579 .
34. Ginghină C. Cardiomiopatia hipertrofică. În Ginghină C. Mic tratat de
16. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. Cardiomyopathies in: The Echo Manual.
cardiologie. Editura Academiei Române, Bucureşti, 2010:345-355.
Second edition. Lippincott Wiliiams & Wilkins, 1999, p 160.
35. Roşea M, Popescu BA, Beladan CC, et al. Left atrial dysfunction as a
17. Wigle ED, Rakowski H, Kimball BP, Williams WG. Hypertrophic
correlate of heart failure symptoms in hypertrophic cardiomyopathy. J Am
cardiomyopathy. Clinica! spectrum and treatment. Circu/ation 1995;92: 1680-
Soc Echocardiogr 201 0;23:1 090-1098.
1692.
36. Paraskevaidis IA, Panou F, Papadopoulos C,et al. Evaluation of /eft atrial
18. Nagueh SF, Bachinski LL , Meyer O, et al. Tissue Ooppler imaging
longitudinal function in patients with hypertrophic cardiomyopathy: a tissue
consistently detects myocardial abnormalities in patients with hypertrophic
Doppler imaging and two-dimensional strain study.Heart 2009;95:483-489.
cardiomyopathy and provides a navei means for an early diagnosis before
and independently of hypertrophy. Circulation 2001; 104:128-130.
19. Kato TS, Noda A, lzawa H, el al. Oiscrimination of nonobstructive
hypertrophic cardiomyopathy from hypertensive left ventricular hypertrophy
on the basis of strain rate imaging by tissue Ooppler ultrasonography.
Circulation 2004; 110:3808-3814.

133
Ecocardiografia Doppler

~- - ~-- -- - ~ - - - -:.:--

CAR DiOtvl\OPATIA H\PE RTR OF!CA ( OBS TI=<UCT IVA)

"[-e'J "

/l\
l!~ .
( 1

d:J

134
Cardiomiopatia restrictivă (CMR) reprezin t ă un tip de afectare excluse de clasificările recente , dar cu expresie clinico-
miocardică ce se caracterizează prin alterarea severă a ecocardiografică de tip restrictiv). 1
umplerii diastolice în conditiile unei functii sistolice normale
sau doar uşor deprimate, 'astfel încât ~reşteri minime ale Diversitatea etiologiilor are drept consecinţă un tablou ecografie
volumului sangvin intraventricular determină creşteri marcate mai degrabă polimorf, cuprins în trei subtipuri mari (Fig. 1),
ale presiunii. 1·2 subtipul A fiind cel mai des întâlnit în practică .

Delimitarea nosologică a CMR a cunoscut multiple modificări Practic, fiziopatologia restrictivă trebuie suspicionată încă de
de-a lungul timpului , cu clasificări succesive , expresie la examenul ecografie bidimensional , înainte de efectuarea
ş i a patologiilor diverse reunite sub aceeaşi manifestare interogării Doppler a umplerii diastolice.
fiziopatologică . O descriere amănun ţ ită a etiologiei CMR este
Aspectul clasic este acela al unui cord cu ventriculi de
dincolo de scopul acestui capitol.
dimensiuni normale sau scăzute şi atrii mult dilatate (Fig. 2).
Trebuie subliniat faptul că, deşi amiloidoza constituie cea mai
Examenul Doppler aduce date esenţiale cu privire atât
ilustrativă etiologie a hemodinamicii de tip restrictiv, ea nu este
la identificarea umplerii diastolice de tip restrictiv, cât şi
cea mai frecventă patologie întâlnită în practică . 3 De altfel,
la evaluarea funcţiei miocardice (prin Doppler tisular) .
CMR reprezintă o patologie mai degrabă rară , ea constituind
Identificarea unui aspect Doppler sugestiv pentru restrictie nu
forma finală de evoluţie a mai multor boli printre care , alături de
bolile infiltrative şi de depozit, sunt întâlnite diverse forme de
înseamnă automat prezenţa unei CMR , diagnosticul nece~itând
întotdeauna integrarea unor date multiple anamnestice, clinice
mutaţii sarcomerice (în fapt tipuri speciale de cardiomiopatie
ş i imagistice.
hipertrofică - CMH), cordul fibrotic al vârstnicului şi chiar
anumite forme de evoluţie a cardiopatiei hipertensive (ultimele

TIPURI CMR CONSECINŢE EXEMPLE


ANATOMO-CLINICE

Atrii dilatate, ventricu li Fib ro ză idiopa t ică


TipA

'ii
mici Amilo i doză
Interesa re congestie sistemică şi Endocardită Loffler
bive ntriculară pulmona ră

simet rică

Fibroză

\i
Tip B VSde dimensiuni
reduse, AS şi cavităţ i endomiocardică
Interesa re drepte dilatate
prepond erent a congestie pu l mona ră
vs
TipC VD de d imensiun i Fib roză

\IJ·
reduse, AD di latat, en d o m iocardică
Interesa re congest ie sistemică Figura 1. Clasifi carea a natomo-fun cti on a l ă
preponderent a a CM R (d upă [4,5]). ,
VD AS-a triu l stâ ng , VS-ventricu lul stâng,
AD-atriul dre pt, VD-ventriculul drept

135
Ecocardiografia Doppler

superficiale , cu extensia fibrozei la acest nivel (afectarea


extensivă a miocardului evidenţiabilă prin tehnici de tomografie
computerizată şi rezonanţă magnetică constituind de altfel o
contraindicaţie de intervenţie chirurgicală în PC). 9 Ca urmare,
scurtarea longitudinală va fi păstrată , în timp ce strain-ul radial
şi circumferenţial (determinabile mai ales prin tehnici de speck/e
tracking) vor fi scăzute (Capitol.ul Patologia pericardului).

FUNCŢIA DIASTOLICĂ

Caracterele fluxului diastolic transmitral

În cond iţii le creşterii marcate a rigidităţii ventriculare, umplerea


diastolică este restricţionată, fiind caracterizată de creşterea
rapidă a presiunii ventriculare în protodiastolă, cu anularea
precoce a gradientului presional atrio-ventricular, sistola
atrială nemaifiind capabilă să trimită decât o cantitate mică de
sânge în ventriculii ajunşi la capacitatea maximă de distensie.
Modificările descrise determină apariţia la cateterismul cardiac
a traseului clasic de "dip-plateau", al cărui echivalent la
interogarea Doppler pulsat a fluxului diastolic transmitral este
profilul restrictiv (Fig. 5, 6).

Consecinţele restricţieiumplerii ventriculare la examenul


Figura 2. Ecocardiografie transtoracică , secţiune apicală 4 camere , examinare Doppler pulsat sunt reprezentate de:1.3. 10
20: dilatare importantă biatrială , ventriculi de dimensiuni normale. cu grosime a
pereţilor uşor crescută. O
- creşterea velocităţii protodiastolice - unda E (frecvent
peste 1 m/s), sângele fiind "împins" rapid în ventriculul
EVALUAREA INIMII STÂNGI stâng rigid de presiunea crescută din atriul stâng (AS)

FUNCŢIA SISTOLICĂ - scăderea timpului de decelerare a uncfei E (TDE) sub 160


ms, datorată opririi bruşte a umplerii după atingerea precoce
În mod caracteristic în CMR funcţia sistolică globală (evaluată a capacităţii de distensie maximă a ventriculului stâng (VS)
pe baza fracţiei de ejecţie) este păstrată sau doar marginal şi egalizarea presiunilor din AS şi VS. De altfel, TDE este un
afectată până tardiv în cursul evoluţiei bolii , când se instalează marker foarte bun al rigidităţii ventriculare , în condiţiile unei
disfuncţia sistolică francă. presiuni constante în AS acesta variind invers proporţional
cu rădăcina pătrată a indicelui de rigiditate a VS 11
Dezvoltarea teh nicilor de Doppler tisular a permis descrierea
adecvată a dinamicii miocardice în CMR, oferind în acelaşi - scăderea marcată a velocităţii de umplere telediastolică -
timp şi date importante referitoare la diagnosticul diferenţia! cu unda A (frecvent sub 0,5 m/s), datorată incapacităţii atriului
pericardita constrictivă (PC). de a mai ejecta sânge într-un ventricul destins maximal.

Astfel, s-a putut demonstra faptul că nu doar funcţia diastolică


este afectată, existând elemente de disfuncţie sistolică încă
din etapele iniţiale, chiar în condiţiile unei fracţii de ejecţie
păstrate .

Fibrele miocardice sunt dispuse anizotrop la nivelul ventriculilor,


stratul longitudinal subendocardic determinând în special
mişcarea de scurtare longitudinală , în timp ce straturile circular
intermediar şi oblic subepicardic sunt în principal responsabile
pentru mişcarea de contracţie radială şi pentru cea de
torsiune. 3

În CMR, atât procesul infiltrativ din anumite patologii, cât


şi dezvoltarea fibrozei , afectează preponderent stratul
subendocardic, 6·7 consecinţa fiind afectarea contracţiei longi-
tudinale , exprimată prin scăderea velocităţii undei S la Doppler
tisular, dar şi a deformării longitudinale (Fig. 3, 4). Astfel,
velocitatea maximă a undei S la nivelul inelului mitral septal în
CMR este cel mai adesea mai mică de 8 cm/s .8

Spre deosebire de CMR , în PC procesul patologic de Figura 3. Doppler tisular pulsat la nivelul septului interventricular bazal. Ve l oci tăţi
la nivelul pericardului interesează straturile miocardice miocardice scăzute atât in sistolă (S=6 cm/s), cât şi in protodiastolă (e'=5 cm/s).

136
Cardiomiopatia restrictivă

Figura 4. Ecocardiografie transtoracică la un pacient cu cardiomiopatie restrictivă. Sectiune apicală 4 camere, centrată pe septul interventricu lar. Măsu ra rea deformării
miocardice longitudinale prin Doppler tisular la acest nivel arată valori semnificativ reduse (mai mici de 12%). AVO-desch iderea valvei aortice, AVC-închiderea valvei
aortice.

Scăderea undei A se poate datora şi infiltrării peretelui atrial Aceasta poate fi determinată prin suprapunerea cursorului de
în anumite patologii (ex. amiloidoză, în care îngroşarea mod M peste imaginea Doppler color a fluxului de umplere VS
septului interatrial este un semn caracteristic)Y (secţiune apicală 4 camere)- modul M color. Cu cât relaxarea
VS este mai bună, ventriculul va sucţiona eficient sângele
-tipic, raportul EIA în CMR devine mai mare decât 2 din atriu , astfel încât acesta va ajunge mai repede la nivelul
- în general, timpul de relaxare izovolumică (TRIV) scade apexului. Detaliile tehnice ale utilizării acestei metode sunt
sub 60 ms - presiunea crescută din AS deschizând rapid descrise în cadrul capitolului referitor la evaluarea funcţiei
valva mitrală. TRIV este un parametru influenţat de condiţiile diastolice.
de umplere, aceasta reprezentând una din limitele sale.
Dato r ită afectării directe a miocardului, cu alterarea relaxării VS,
velocitatea de propagare a fluxului sangvin în VS este redusă în
O altă metodă de evaluare a funcţiei diastolice o reprezintă CMR (sub 45 cm/s), spre deosebire de PC, unde aceasta este
măsurarea velocităţii de propagare a fluxului de sânge la nivelul
VS în timpul diastolei, de la bază spre apex. t' ., V
..
-"-:

'
. ·~

·E
,, •1
f,
. 1, 1
rl
; l't ..
1
. 1
J\• \' ~ J\
.
~
,. 1. .,
11 ('
. .J·
-
i'r ·" ( ,.., t ~
:... "'
;1 ,. 1

Figura 6. Ecocardiografie transtoracică , secţiune apica l ă 4 camere, la un pacient


cu cardiomiopatie restrictivă în fibrilaţie atria l ă. Exa minare Doppler pulsat la nivel
Figura 5. Ecocardiografie transtoracică, secţiune apica l ă 4 camere. Examinare mitra! care arată creşterea velocităţii undei E (133 emis), TDE scăzut (94 ms) şi
Doppler pu lsat a fluxului transmitral. Raport EiA =2, 13; TDE=144 ms. absenţa undei A.

137
Ecocardiografia Doppler

Figura 7. Ecocardiografie transtoracică, secţiune apicală 4 camere. Examinare mod M color. Velocitate de propagare a fiuxului in ventriculul stâng net scăzută la un
pacient cu cardiomiopatie restrictivă: 22 ,5 emis (A); velocitate de propagare a fiuxului normală la un pacient cu pericardită constrictivă : 81,6 emis (B).

de obicei normală (obstacolul la umplerea VS fiind "extrinsec"), AS spre VS face ca golirea venelor pulmonare în AS să fie
acesta constituind unul din elementele Doppler importante ale facilitată,
ducând la creşterea velocităţii undei D. Raportul S/D
diagnosticului diferenţial 3 · 10 (Fig. 7). este cu atât mai mic cu cât presiunea în AS este mai mare,
ajungând tipic în CMR mai mic de 0,5 (Fig . 8).
Vp poate fi fals normal în ventriculii de dimensiuni mici, cum
este frecvent cazul în CMR. După cum s-a arătat deja, rigiditatea ventricul ară crescută face
ca sistola atrială să reuşească să împingă în VS o cantitate
Raportul E/Vp nu are suficientă acurateţe în estimarea modestă de sânge. În aceste condiţii, complianţa crescută a
presiunilor de umplere la pacienţii cu funcţi e sistolică patului venos pulmonar va determina refluarea cu uşurinţă
păstrată . a unei cantităţi mai mari de sânge înspre venele pulmonare,
având ca expresie Doppler creşterea amplitudinii undei Ar
Dincolo de caracterele mişcărilor fluidelor în condiţii de
(peste 35 cm/s) şi a duratei acesteia (diferenţa durată Ar-durată
rigiditate ventriculară crescută, însăşi mişcarea protodiastolică
A?. 20 ms).10
a miocardului (unda e' la IDT) este mult redusă (Fig . 3), fiind
vorba de o afectare intrinsecă a miocardului, spre deosebire de Principalele caracteristici ale examenului Doppler în CMR sunt
PC unde mobilitatea miocardului nu este alterată (constricţie sintetizate în Tabelul 1 şi în Figura 8.
extrinsecă). Caracteristic CMR sunt valori ale e' sub 8 cm/s,
valori ce pot diferenţia restricţia de constricţie cu o specificitate
de 100% şi o sensibilitate de 89%. 13 Asocierea unei velocităţi a DIAGNOSTIC D I FERENŢIAL
undei S sub 6 cm/s cu o velocitate a undei e' < 8 cm/s permite
o şi mai bună discriminare între cele două patologii. 14 În cazul subiecţilor tineri, funcţia diastolică "supranormală", cu
relaxare ventriculară foarte activă determină sucţiunea rapidă
De menţionat este faptul că disfuncţia diastolică îmbracă un a sângelui în protodiastolă, cu creşterea velocităţii undei E
spectru evolutiv continuu, de la profilul de tip "relaxare întârziată" şi scăderea TDE, ceea ce creează un aspect similar celui
(ce poate fi întâlnit în stadiile incipiente inclusiv în amiloidoză) restrictiv. Contextul clinic si restul datelor ecocardiografice care
până la profilul restrictiv clasic descris. În fapt, identificarea sunt în limite normale clarifică diagnosticul.
disfuncţiei diastolice în stadiul restrictiv influenţează într-o
manieră minimă prognosticul pacienţilor, terapia fiind limitată în
Cardiomiopatia dilatativă (CMD) cu ventriculi mm1m dilataţi
această fază a evoluţiei bolii.
poate asocia aspect al examenului Doppler pulsat al fluxului
transmitral de tip restrictiv, secundar presiunilor de umplere
mult crescute (Capitolul Cardiomiopatia dilatativă) . 1 Funcţia
Fluxul venos pu lmonar sistolică deprimată ce caracterizează această entitate poate fi
întâlnită şi în fazele evolutive avansate ale CMR. Este de luat
Fluxul venos pulmonar este direct influenţat de jocul presional
de la nivelul AS, motiv pentru care descrierea acestuia permite
Tabelul1 . Principalele modificări Doppler întâlnite in CMR
aprecierea hemodinamicii intraatriale. În CMR , presiunea
la nivelul AS este crescută în timpul sistolei ventriculare • EiA?.2
(diastola atrială) din cauza volumului sangvin rezidual după • TDE < 160 ms Doppler pulsat mitra!
diastola ventriculară (golire deficitară a AS în timpul diastolei • TRIV < 60 ms
ventriculare datorită complianţei ventriculare scăzute). • Lipsa variaţiilor respiratorii

Trecerea sângelui dinspre venele pulmonare spre AS, o • Vp < 45 emis - mod M coior fiux transmitral
cavitate închisă în acest moment al ciclului cardiac, aflată la • S/0 < 0,5- fiux venos pulmonar
presiune crescută , se va face cu dificultate, velocitatea undei • Creşterea fluxurilor retrograde in inspir la nivelul venelor hepatice
S fiind aşadar redusă. În momentul deschiderii valvei mitrale • S < 8 emis, e'< 8 emis , Doppler tisular la nivelul inelului mitra! septal
(diastola ventriculară) , deplasarea unei cantităţi de sânge din

138
Cardiomiopatia restrictivă

În astfel de situaţii, aspectul umplerii diastolice va fi asemănător


cu cel mitral. În aprecierea fluxului diastolic transtricuspidian se
NORMAL CMR va ţine cont de posibila prezenţă a unei regurgitări tricuspidiene
importante (datorate atât afectării ventriculare şi valvulare
primare, cât şi prezenţei unei presiuni sistolice crescute în
ECG ~
. - MA
artera pulmonară), care poate determina creşteri ale undei E.

_ -1~
Lipsa variaţiilor respiratorii ale umplerii transtricuspidiene (vezi
mai sus), reprezintă un criteriu de diagnostic diferenţia! cu
FLUX MITRA_
L 1 PC. Creşterea marcată a presiunii la nivelul AD va determina
dilatarea venei cave inferioare, care va avea un colaps
O M IVM DVM IVM
inspirator incomplet.
FLUX Modificările fluxului venos hepatic sunt în mare măsură similare
PULMONAR~~----~- celor de la nivelul venelor pulmonare, velocitatea undei S fiind
mai mică decât a undei O. Fluxul venos hepatic este singurul
flux Doppler influenţat sensibil de manevrele respiratorii ,
IDT
fluxurile retrograde sistolic şi diastolic fiind crescute în inspir
(modificări în sens invers faţă de modificările din PC)(Fig. 9).

Disfuncţia diastolică ventriculară stângă determină stază


modM retrogradă la nivelul AS şi patului venos pulmonar. Aceasta ,
color coroborată cu o funcţie ventriculară dreaptă prezervată ,
conduce la o creştere a presiunii în artera pulmonară.
Figura 8. Aspectul anvelopelor Doppler in CMR (DVM-deschiderea va Ivei mitrale,
IVM-inchiderea valvei mitra le, lOT-imagistica de tip Doppler tisular). În CMR, severitatea hipertensiunii pulmonare este de obicei
moderată, cu o presiune sistolică în artera pulmonară în jurul
valorilor de 40-50 mmHg.2 ·16 De remarcat că PC nu se asociază
în considerare posibilitatea ca cele două să constituie o singură de regulă cu creşteri ale presiunii pulmonare.
entitate patologică surprinsă în etape evolutive diferite.
Pacienţii cu CMR , spre deosebire de cei cu pericardită Interesant este că afectarea funcţiei sistolice a VD, factor
constrictivă, asociază frecvent regurgitare mitrală, care dacă de prognostic foarte important în întreg spectrul insuficienţei
este importantă hemodinamic poate conduce la o creştere a cardiace şi implicit în CMR, pare să depindă mai degrabă de
velocităţii undei E peste 1,2 m/s; informaţiile trebuie integrate: afectarea cordului stâng , fiind mai frecventă la pacienţii cu
aspectul Doppler de la nivelul venelor pulmonare, dimensiunile ventriculi mici şi cu pereţi mult îngroşaţi, cu disfuncţie diastolică
VS, grosimea pereţilor, etc.2 ·3 de tip restrictiv. Disfuncţia sistolică a VD s-ar datora aşadar
suprasarcinii de presiune (secundar hipertensiunii pulmonare),
I nfluenţa manevrelor respiratorii asupra umplerii şi într-o măsură mai mică afectării intrinseci a miocardului VD
ventriculare stângi (nefiind de pildă corelată cu grosimea peretelui liber VD).

Spre deosebire de pericardita constri ctivă, în care volumele Datorită conformaţiei spaţiale particulare, neasim i labilă niciunei
relative ale celor doi ventriculi variază reciproc prin deplasarea forme geometrice cunoscute, funcţia sistolică a VD este dificil
septului interventricular (SIV), suma acestora fiind mereu de cuantificat. Un rol prognostic s-au dovedit a avea doar
constantă (impusă de volumul maxim al "carcasei" fixe valorile reduse ale excursiei inelului tricuspidian (TAPSE < 7
pericardice), rigiditatea SIV în CMR face ca influenţa mm) 17 şi valori ale indicelui Tei (indice al funcţiei globale) peste
m i şcărilor respiratorii să fie minimă asupra umplerii diastolice, 0,4.
nepermiţând creşterea volumului unui ventricul pe seama
compresiei celuilalt. 15 Lipsa influenţei respiraţiei asupra
velocităţilor diastolice mitrale şi tricuspidiene constituie un
important element de diagnostic diferenţia! între cele două
patologii (pentru o discuţie mai amănunţită privind diagnosticul
ECG
diferenţia! Doppler pe baza răspunsului la manevrele respiratorii
vezi Capitolul Patologia pericardului, Tabelul 1).

Aesp
FUNCTIA VENTRICULULUI DREPT ÎN CMR
'
Umplerea diastolică a ventriculului drept (VD) depinde venE:..
de tipul de afectare ventriculară (Fig. 1). Şi în acest caz,
aspectul cordului la ecografia bidimensională poate anunţa hepatice
hemodinamica intracardiacă . Dincolo de dimensiunile şi funcţia
ventriculară, o grosime a peretelui lateral VD de peste 7 mm D
se corelează cu e x istenţa unui profil restrictiv de umplere
Figura 9. Modificarea cu mişcăril e respiratorii a flu xului venos hepatic in
ventriculară dreaptă. 9
cardiomiopatia restrictivă.

139
Ecocardiografia Doppler

Din punct de vedere al examenului Doppler, velocitatea sistolică


a peretelui liber VD prin Doppler tisular mai mică de 9,5 cm/s
ar corespunde unei fracţii de ejecţie VD de aproximativ 40% 18
(Fig .10).

În co'ncluzie, se poate spune că examenul Doppler aduce


date esenţiale pentru diagnosticul fiziopatologiei restrictive, nu
doar în ceea ce priveşte mişcar.ea fluxurilor de sânge la nivelul
cordului, dar şi în privinţa dinamicii specifice a miocardului
(lOT) . Informaţiile obţinute prin examinarea Doppler ajută la
stabilirea diagnosticului pozitiv în CMR şi la diferenţierea de
cealaltă patologie caracterizată de restricţia la umplere şi anume
pericardita constrictivă . Nu trebuie uitat însă că diagnosticul
CMR presupune integrarea tuturor datelor clinice şi imagistice,
şi nu doar simpla identificare la examinarea Doppler a unui
profil diastolic de tip restrictiv.

Figura 1O. Doppler tisular pulsat la nivelul peretelui liber al ventricului drept bazal
în CMR. Velocităţi miocardice sistolice scăzute S =8 emis.

Bibliografie

1. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, el al. Classification ofthe cardiomyopathies: 11 . Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, el al. Recommendations for the
a position statement Iram the European Society of Cardiology Working Group Evaluation of Leit Ventricular Diastolic Function by Echocardiography, Eur J
on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J 2008;29:270-276. Echocardiogr 2009; 10:165-193.
2. Coman 1, Enache R. Cardiomiopatia restrictivă. În : Ginghina ·c . Mic Tratat de 12. Falk RH, Diagnosis and Managementofthe CardiacAmyloidoses, Circulation
Cardiologie. Editura Academiei Române 201 0;367 -378. 2005 ;112:2047-2060.
3. Wiliam F, Ryan T. Cardiomyopathies . În Feigenbaum's Echocardiography, 13. Ha JW, Ommen SR, Tajik AJ, el al. Differentiation of constrictive pericarditis
61h Edition, Lippincott Williams & Wilkins ,2005; 541-546. Iram restrictive cardiomyopathy using mitral annular velocity by tissue
Doppler echocardiography. Am J Cardiol2004;94:316- 319.
4. Ginghină C, Mihalache R, Popescu BA, Jurcuţ R. Restrictive Cardiomyopathy
-an Outdated Concept? Rom J Intern Medici ne 201 0;48:293-298. 14. Choi EY, Ha JW, Kim JM, el al. Incremental value of combining systolic mitral
annular velocity and time difference between mitral infiow and diastolic mitral
5. GuadalajaraJ , Vera-DelgadoA, Gaspar-HernandezJ,etal. Echocardiographic
annularvelocity ta early diastolic annularvelocity for differentiating constrictive
Aspects of Restrictive Cardiomyopathy. Echocardiography 1998;15:297-
pericarditis from restrictive cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr
311.
2007;20:738-743.
6. Maceira AM, Joshi J, Prasad SK, el ai.Cardiovascular magnetic resonance in
15. Ginghină C, Beladan CC, Iancu M, el al. Respiratory maneuvers in
cardiac amyloidosis. Circulation 2005; 111 :186-193.
echocardiography: a review of clinica! applications. Cardiovascular Ultrasound
7. Henein MY, Gibson DG. Abnormal subendocardial function in restrictive leit 2009;7:42.
ventricular disease. Br Heart J 1994;72:237-242.
16. Topai EJ, Califf RM, Diseases ofthe Pericardium, Restrictive Cardiomyopathy
8. McCall R, Stoodley PW, Richards DA, Thomas L. Restrictive cardiomyopathy and Diastolic disfunction. In: Topai E.J. Textbook of Cardiovascular Medicine,
versus constrictive pericarditis: making the distinction using tissue Doppler 3th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 423-450.
imaging. Eur J Echocardiogr 2008; 9: 591-594.
17. Ghio S, Perii ni S, Palladini G. lmportance of the echocardiographic evaluation
9. Sengupta PP, Krishnamoorthy VK, Abhayaratna WP el al. Disparate Patterns of right ventricular function in patients with AL amyloidosis. Eur J Heart Failure
of Leit Ventricular Mechanics Differentiate Constrictive Pericarditis From 2007; 9: 808-813.
Restrictive Cardiomyopathy. J Am Coli Cardiollmg 2008;1 :29-38.
18. Triantafyllou K, Kranidis A, Karabinos E, Clinica! lmplications of the
1O. Ginghină C, Popescu BA, Jurcuţ R. Cardiomiopatia Restrictivă . În: Esenţialul Echocardiographic Evaluation of Right Ventricular Function on the Long Axis
în ecocardiografie. Editura Medicală Antaeus, 2005:169-171. Using Newer Techniques. Hellenic J Cardiol201 O; 51: 42-48 .

140
Evaluarea ecocardiog rafică în boala coronariană ischemică EVALUAREA FUNCŢIEI DIASTOLICE ŞI A
se bazează clasic pe evidenţierea tulburărilor de cinetică
PRESIUNILOR DE UMPLERE VS
ventriculară . Este ştiut însă că scorurile de cinetică parietală
sunt semicantitative, subiective şi dependente de experienţa
ecografistulu i. Pentru a depăşi aceste limite, au fost propuse Aspectul profilului fluxului transmitral şi departajarea tipului
mai multe abordări cantitative bazate pe studiul Doppler al de disfuncţie diastolică la pacienţii cu cardiopatie ischemică
fluxului sangvin (ex: evaluarea funcţiei diastolice a ventriculului reprezintă un element important de diagnostic şi prognostic
stâng, a severităţii regurgitării mitrale ischemice), respectiv a (Capitolul Funcţia diastolică).
funcţiei miocardice (cu măsurarea velocităţilor şi deformări i
miocardice).

EVALUAREA COMPLICATIILOR
'
CARDIOPATIE! ISCHEMICE
ROLUL IMAGISTICII DOPPLER ÎN
CARDIOPATIA ISCHEMICĂ
Interogarea Doppler a fluxului sangvin în cardiopatia ischemică
poate aduce date despre:
Imagistica Doppler a fluxului sangvin are numeroase roluri în - regurgitarea mitrală (RM) ischemică (Capitolul Valvulopatii)
evaluarea pacienţilor cu boală coronariană ischemică: (Fig. 1); cuantificarea acesteia poate integra:
- evaluarea funcţiei diastolice şi a presiunilor de umplere VS • aprecierea severităţii în Doppler color sangvin (ex: vena
contracta)
- evaluarea complicaţiilor cardiopatiei ischemice
• metoda PISA cu măsurarea velocităţii maxime şi a integralei
- evaluarea ecografică Doppler a fluxului coronarian în repaus
velocitate timp (IVT) a fluxului regurgitant
şi la stres.
• calculul raportului IVT mitrai!IVT aortic (o valoare peste 1,3-
De asemenea, dezvoltarea tehnicilor de tip imagistică Doppler 1,5 se corelează cu o RM severă atunci când valva aorti că
miocardică a permis evaluarea miocardului ischemie prin studiul este normofuncţională)
velocităţilor şi respectiv a deformării tisulare la acest nivel. • evaluarea vizuală a intensităţii anvelopei de RM în Doppler
continuu

Figura 1. Regurgitare mitrală ischemică la un pacient coronarian. La începutul ecografiei în secţiune apical 4 camere se observă aspect Doppler color de regurgitare
mitrală uşoară-medie (A), agravată în timpul apariţiei durerii anginoase (B) şi ameliorată după remisia anginei (C). O

141
Ecocardiografia Doppler

• interogarea prin Doppler pulsat (transtoracic sau trans- jos de Doppler pulsat, iar mărimea recomandată a eşantionul
esofag ian) a fluxului din venele pulmonare pentru stabilirea de Doppler pulsat este de 3-5 mm 2 . Studiul Doppler pulsat al
prezenţei reflu xului sistolic (Capitolul Valvulopatii) fluxului coronarian necesită o aliniere optimizată a fascicul ului de
ultrasunete la fluxul coronarian detectat în prealabil prin Doppler
- defectul septal ventricular post-infarct cu localizare musculară: color. Profilul fluxului coronarian este în mod normal bifazic,
localizarea lui necesită utilizarea de Doppler color (care cu predominanţă diastolică (Fig. 2) a Utilizarea de substanţă
identifi că turbulenţă la nivelul defectului) şi încercarea de de contrast este uneori necesară pentru ameliorarea calităţii
aliniere în Doppler continuu pentru măsurarea velocităţi i fluxului imaginii şi a anvelopei Doppler: Cuantificarea fluxului coronarian
transseptal şi estimarea presiunii pulmonare (Capitolul Boli se efectuează prin trasarea anvelopei fluxului coronarian cu
cardiace congenitale) raportarea velocităţii medii din ciclul cardiac (Fig. 3).
- reducerea debitului bătaie/cardiac: prin măsurarea IVT
subaortic şi calculul debitului bătaie , respectiv al debitului
cardiac (Capitolul Funcţia sistolică).

EVALUAREA ECOGRAFICĂ DOPPLER A


FLUXULUI CORONARIAN ÎN REPAUS ŞI LA
STRES

EVALUARE CORONARIANĂ DE REPAUS

Ecografia transtoracică permite în principiu vizualizarea tuturor


celor 3 artere coronare, segmente proximale , medii sau
distale, în secţiuni ecografice modificate, folosind presetări
adecvate acestui scop . Fezabilitatea obţinerii prin examinare
transtoracică a unor imagini Doppler interpretabile ale fluxului
coronarian este variabilă, fiind cea mai mare pentru segmentul
distal al arte rei descendente anterioare (ADA) (până la 100%
la ecografişti experimentaţi) şi cea mai mică pentru artera
circumflex ă şi ramurile ei. Secţiunile de vizualizare şi aliniere
transtoracică optimă a arterelor coronare sunt prezentate în
Tabelul1.

Pentru studiul fluxului coronarian se utilizează sonde cu


frecvenţă de 3,5-5 MHz (putând fi necesare şi frecvenţe
de până la 8 MHz pentru ADA) , folosind a doua armonică ,
PRF Doppler color de 15-25 emis, filtru de perete înalt şi filtru

Tabelul 1. S ecţiuni ecocardiografice transtoracice utilizate pentru evaluarea


arterelor ecranare. Secţiunile cu vizualizare optim ă sunt evidenţi ate (după [1])
Figura 2. Aspect normal al fluxului coronarian la nivelul arterei descendente
ADA TCI~DAI" ADA medie ADA distală anterioare in Doppler color (A, săg eată ) şi la interogarea Doppler pulsat (B ). O
proxtma a
PSAX modificat PSAX modificat AP3C
PLAX modificat PLAX modificat APSC modificat
APSC modificat APSC modificat
AP3C modificat AP3C modificat
SubLAX modificat SubLAX modificat
ACx ACx proximală ACx medie ACx distală

PSAX modificat PSAX modificat


PLAX modificat PLAX modificat
APSC modificat AP5C modificat
ACO ACO proximală ACO medie ACO distal (RVP*)
PSAX modificat SubSAX modificat AP4C modificat
PLAX modificat AP~C modificat
AP5C modificat Sub LAX modificat
Prescurtări: ACO, arteră coronară dreaptă; ACx, arteră circumflexă; ADA, arteră
descendentă an terioară; AP2C, apical 2 camere; AP3C, apical 3 camere; AP4C,
apical 4 camere; APSC, apical 5 camere; PLAX, parasternal ax lung; PSAX,
parasternal ax scurt; RVP, arteră re tro ventriculară posterioară; SubLAX, subcostal Figura 3. Cuantificarea flu xului coronarian normal de la nivelul arterei
ax lung; SubSAX, subcostal ax scurt; *RVP este de obicei ra mură distală a ACO, descendente pe baza anvelopei Doppler pulsat; se ra po rtează viteza medie a
dar poate proveni din ACx in caz de dominan ţă stăngă flu xului coronarian in dia sto l ă .

142
Cardiopatia ischemică

Figura 4. Diagnostic ecografie transesofagian de stenoză de trunchi comun al


arte rei coronare stăngi confirmat la coronarografie (stenoză tubulară de cea 60% ).
Se observă aspectul 20 sugestiv pentru reducerea lumenului cu aproximativ
50% (A); prin utilizarea examinării Doppler color se evidenţiază turbulenţă la
nivelul TC (B) şi se poate delimita mai bine placa stenozantă (C); la examinarea
Doppler spectral stenoza semnificativă este confirmată prin apariţia fenomenului
de aliasing la interogarea Doppler pulsat a arterei descendente anterioare (O) şi
de înregistrarea de viteze înalte de până la 2 m/s la acelaşi nivel prin utilizarea
HPRF (E). 0

Deşi nu există încă criterii clare pentru identificarea stenozelor topografia regiunii, structurile anatomice şi tipul de flux, arterele
coronariene, se consideră că o dublare a vitezei la nivelul extracardiace având flux predominant sistolic).
segmentului interogat faţă de un segment imediat proxima!
semnifică o scădere de cea 50% a diametrului luminal, iar Evaluarea Doppler a fluxului coronarian în repaus este uneori
velocităţi coronariene de peste 1 ,5 m/s sugerează existenţa utilă la pacienţii postinfarct pentru evaluarea permeabilităţii
unor stenoze semnificative 1 . arterei responsabile de infarct (Fig. 5) .

Observarea unei zone de turbulenţă a fluxului sangvin


EVALUAREA REZERVEI DE FLUX CORONARIAN
intracoronarian la Doppler color, eventual corelată cu prezenţa
de calcificări sau cu îngustarea lumenului coronarian în 20 Evaluarea rezervei de flux coronarian (RFC) presupune
este de asemenea sugestivă pentru stenoză (Fig . 4). aprecierea velocităţilor fluxului coronarian înainte şi după
administrarea de substanţe vasodilatatoare.
Este de evitat interogarea Doppler a altor structuri vasculare
toracice, în special artere extracardiace (trebuie recunoscută
143
Ecocardiografia Dopp/er

Figura 5. Rolul evaluării ecografice coronariene la un pacient cu infarct miocardic


anterior recent, care a dezvoltat un anevrism antero-apical (A) , la care examinarea
Doppler color a decela! fiux coronarian la nivelul ADA distal (B ), cu velocităţi
normale la Doppler pulsat la acest nivel (C), aspect confirmat la coronarografie
unde s-a decela! ADA patentă cu flux TI MI 3 până în distalitate (D). O

Cele mai utilizate substanţe vasodilatatoare pentru determi- O altă variantă de calcul este raportul dintre măsurătorile
narea RFC sunt: obţinute prin trasarea anvelopei fluxului coronarian sistolo-
- adenozina în doză de 0,14 mg/kg/min intravenos (procedură diastolic dintr-un ciclu cardiac în acelaşi segment, înainte şi
de scurtă durată datorită timpului de înjumătăţi re de numai 1O s, după administrarea de vasodilatatoare (Fig. 6).
cu efect maxim obţinut în 40-50 s)
Studiul RFC nu poate însă deosebi boala coronariană
- dipiridamol: se preferă doza de 0,84 mg/kg intravenos (efect microvasculară de cea macrovasculară . 4 Se consideră că
maxim obţinut la 12-14 min după administrare) evaluarea RFC aduce informaţii complementare în ecografia
de stress, deoarece alterarea RFC poate apărea şi în absenţa
Din punct de vedere practic, evaluarea RFC se efectuează mai
tulburărilor de cinetică induse de stres. 5
ales la nivelul ADA. Fezabilitatea evaluării Doppler a RFC este
foarte înaltă pentru ADA în cazul ecografiştilor cu experienţă
în domeniu 3 , ajungând până la 90% si putând fi crescută
până la 100% prin administrarea de substantă de contrast.
ROLUL IMAGISTICII DOPPLER TISULAR ÎN
Fezabilitatea este net mai mică în cazul arterei r~troventriculare CARDIOPATIA ISCHEMICĂ
posterioare.

Rezerva de flux coronar se calculează în general ca raportul Principiile imagisticii Doppler miocardic împreună cu aspectul
dintre viteza maximă diastolică din timpul hiperemiei faţă de normal al curbelor de velocitate şi deformare miocardică au
viteza maximă diastolică de repaus. Valoarea normală a fost explicate în Capitolele Tipuri de examinare Doppler şi
acestui raport măsurat la ecografia de stres este peste 2,5, Examinarea Doppler tisular.
la valori sub 2 putându-se discuta despre o posibilă stenoză
coronariană.

144
Cardiopatia ischemică

Figura 6. Modificarea fluxului coronarian după administrarea de substanţe vasodilatatoare. A. Flux coronarian nativ în artera descendentă anterioară; B. Flux cu viteze
crescute la acelaşi nivel după administrarea de dipiridamol.

IMAGISTICA VELOCITĂŢILOR MIOCARDICE miocardice sunt reduse în cursul ischemiei, există mai multe
dezavantaje ale metodei 9 :
Măsurătorile velocităţilor miocardice se pot efectua fie online, în
- capacitate limitată de a diferenţia între grade diferite de
timp real, rezultând valori maxime ale acestorvelocităţi (procedeu
ischemie sau de transmuralitate a ischemiei, între acut şi
cunoscut sub numele de Doppler pulsat miocardic), fie offline,
cronic
prin post-procesare cu ajutorul unor softuri specializate.
- segmentele ischemice/infarctate pot prezenta velocităţi
în segmentele de miocard ischemie velocităţile miocardice aproape normale prin influenţa rezultată din tracţionarea de
sistolice sunt scăzute faţă de valorile normale ale segmentului către segmentele adiacente normale (mişcare pasivă) sau din
respectiv. De asemenea, în pofida unei funcţii sistolice normale, mişcările de translaţie cardiacă (Fig. 7).
miocardul ischemie poate prezenta un profil diastolic de umplere
anormal, detectabil prin Doppler pulsat miocardic. 6 •7

Velocitatea sistolică maximă măsurată la nivelul segmentului IMAGISTICA DEFORMĂRI! MIOCARDICE


bazal al peretelui liber al VD reprezintă un marker de diagnostic
Cele mai utilizate sunt curbele de deformare miocardică
şi prognostic în infarctul de VD. 8 Pacienţii cu velocităţi sistolice
longitudinală înregistrate în apical 4, 3 şi 2-camere.
anulare ~8 cm/s au o supravieţuire la 1 an fără evenimente
Fezabilitatea imagisticii deformării miocardice prin TOl în
cardiovasculare mai bună decât pacienţii cu velocităţi sistolice
ventriculii ischemici a fost raportată ca fiind de 91-95% pentru
anulare <8 cm/s.
rata deformării şi 87-95% pentru deformare. 10
Deşi măsurarea velocităţilor miocardice regionale prin ambele
Faţă de aspectul curbelor normale, caracteristicile deformării
metode este uşor de realizat şi disponibilă, iar velocităţile
miocardice (strain) în segmentele ischemice sunt (Fig. 78):

Figura 7. Imagistică Doppler tisular la pacient cu infarct miocardic anteroseptal vechi. Se observă că la nivelul segmentului apical al septului interventricular anterior
(zona de miocard cicatriceal, subţire) există velocităţi miocardice de până la 4 emis (aparent normale) (A), deşi la acest nivel deformarea miocardică sistolică este net
redusă (-2,5%), cu componentă postsistolică importantă (B). AVO, deschiderea valvei aortice ; AVC, închiderea valvei aortice; MVO, deschiderea valvei mitrale; MVC,
inchiderea valvei mitrale.

145
Ecocardiografia Doppler

- scădereadeformării sistolice (în segmentele infarctate Introducerea în ultimii ani a tehnicilor de imagistică a deformării
până la valori negative foarte mici sau chiar valori pozitive, miocardice de tip .,speckle tracking" a facilitat utilizarea pe
semnificând alungire sistolică)- identificată ca deformarea ce scară largă a tehnicii (datorită fezabilităţii mai mari conferită de
are loc înainte de închiderea valvei aortice programele actuale), dar sunt de menţionat diferenţele notabile
- apariţia deformării postsistolice (strain postsistolic, SPS, dintre cele 2 tehnici (Tabelul 3).
identificat ca deformarea ce are loc după închiderea valvei
aortice).

Kukulski şi colaboratorii au arătat că alterarea deformării


miocardice identifică segmente ischemice care vizual sau
pe baza velocităţilor miocardice au aspect normal, 11 gradul
de modificare a deformării miocardice fiind dependent de
extensia ischemiei şi de gradul colateralizării segmentelor
afectate. Transmuralitatea cicatricii în infarctul miocardic vechi
ar putea fi şi ea apreciată cu ajutorul imagisticii deformării
miocardice.12

O altă aplicaţie a deformării miocardice în diferenţierea


patologiei ischemice de variantele normalului o găsim în blocul
major de ramură stângă (BRS major). În faţa unui pacient
cu BRS major nou descoperit şi cu simptomatologie atipică,
prezenţa îngroşării sistolice a septului interventricular (element
calitativ, care necesită experienţa observatorului) poate fi
completată de măsurarea unei deformări miocardice normale
la acest nivel, putându-se astfel elimina cauza ischemică a
BRS (Fig . 8).

Diferenţiere strain post-sistolic normal versus patologic

Voigt şi colaboratorii au arătat că poate exista deformare minoră


post-sistolică şi în miocardul normal (Tabelul 2). 13 Deformarea
post-sistolică devine patologică atunci când depăşeşte o
anumită magnitudine relativ la scurtarea miocardică sistolică
(> 20%).

Tabelul 2. Criterii de diferenţiere intre strain-ul postsistolic (SPS) patologic şi


normal (după [13])

Criterii de diagnostic ale SPS patologic

SPS tranzitoriu (apare in timpul şi dispare după dispariţia ischemiei)


Funcţie sistolică sever redusă (strain sistolic maxim > -7%)
Funcţie sistolică moderat redusă (-7% > strain sistolic maxim > -18%)
împreună cu:
• SPS depăşeşte 20% din strain total
• scurtarea continuă după sistolă sau vârful SPS se afiă la >90 ms
după inchiderea valvei aortice

Tabelul 3. Evaluarea deformării miocardice prin metode Doppler versus metode


tip "speckle tracking"

Doppler tisular Speckle tracking

Independenţă de unghi
Rezoluţie temporală înaltă
Posibilitatea analizării tuturor
Acurateţe superioară pentru
segmentelor miocardice
detectarea ischemiei Figura 8. Diagnostic ecografie al etiologiei non-ischemice a unui bloc major de
Fezabilitate bună
(Sn/Sp mai inalte) ramură stângă prin Doppler tisular. A. Secţiune apical 4 camere la un pacient
Post-procesare uşoară
cu BRS major nou depistat cu fracţie de ejecţie VS in limite normale (B). C.
Unidimensională
Imagistica deformării miocardice bazată pe Doppler tisular refiectă existenţa
Dependenţă de unghi Rezoluţie temporală scăzută unei deformări normale la nivelul septului interventricular (curbe galben şi bleu),
Ql
"iii' Imposibilitatea analizării tuturor Dependenţă crescută de calitatea sugestivă pentru absenţa ischemiei la acest nivel. O
"E segmentelor miocardice imaginii
"'> Timp de achiziţie prelungit Algoritm de regularizare
o
~ Artefacte Sn/Sp mai scăzute pentru
Analiză consumatoare de timp; detectarea ischemiei
curbă de învăţare

146
Cardiopatia ischemică

ECOGRAFIA DE STRES CU DOBUTAMINĂ Diferenţierea miocardului viabil de regiunile non-viabile are


relevanţă prognostică şi de decizie terapeutică. Date din
literatură au arătat că, în cadrul unui test cu dobutamină doză
Ecografia de stres cu dobutamină, ca tehnică de detectare a mică, miocardul viabil prezintă velocităţi sistolice miocardice
ischemiei miocardice, prezintă aceleaşi limitări ale dependenţei semnificativ mai înalte decât regiunile non-viabile 17 . în acelaşi
de operator (evaluare subiectivă, calitativă, curbă de învăţare studiu , în repaus, velocităţile diastolice precoce (e') au fost mai
prelungită) . Utilizând Doppler miocardic pulsat, s-a arătat mari la nivelul miocardului viabil faţă de cel non-viabil.
că o valoare a velocităţilor miocardice sistolice <5,5 cm/s
identifică cu acurateţe segmentele ischemice. 14 Rezultatele În concluzie, în evaluarea ecografică a pacienţilor cu boală
studiului multicentric MYDISE (Myocardia/ Doppler in Stress coronariană este necesară o abordare integrată, folosind toate
Echocardiography Study) au arătat că, aplicând un model datele disponibile, 2D/3D si Doppler (sangvin/tisular), în repaus
care includea velocităţile miocardice sistolice maxime la stres şi în timpul stres-ului, pentru creşterea acurateţei diagnosticului
în segmentele subiacente fiecărei artere coronare, se poate şi optimizarea deciziei terapeutice.
diagnostica cu acurateţe afectarea coronariană. 15 Fezabilitatea
măsurătorilor· velocităţilor sistolice miocardice maxime în
timpul testului de stres cu dobutamină a fost peste 90% , cu
o bună reproductibilitate în studiul MYDISE, în laboratoare cu
experienţă . 1 6

Bibliografie
1. Krzanowski M, Bodzori W, Dimitrow PP. lmaging of ali three coronary regional strain and strain rate imaging in quantifying dobutamine stress
arteries by transthoracic echocardiog raphy. An iliustrated guide. Cardiovasc echocard iography. Eur J Echocard iogr 2003;4:81-91.
Ultrasound 2003;1 :16.
11. Kukulski T, Jamal F, Herbots L. et al.: ldentification of acutely ischemie
2. Rigo F, Murer B, Ossena G. Favaretto E. Transthoracic echocardiographic myocardium using ultrasonic strain measurements: a clinica! study in
imaging of coronary arteries : tips , traps, and pitfalls. Cardiovasc Ultrasound patients undergoing coronary angioplasty. J Am Coli Cardiol 2003, 41 :810-
2008 ;6:7. 819.
3. Meimoun P. Tribouilioy C. Non-invasive assessment of coronary flow and 12. Weidemann F, Dommke C. Bijnens B, et al. Defining the transmurality of a
coronary flow reserve by transthoracic Doppler echocardiography: a magic chronic myocardial infarction by ultrasonic strainrate imaging: lmplications
tool for the real world. Eur J Echocardiogr 2008 ;9:449-457. for identifying intramural viability: An experimental study. Circulation 2003;
4. Caiati C, Monta ido C, Zedda N, Bina A, liiceto S. New noninvasive method 107:883-888.
for coronary flow reserve assessment: contrast-enhanced transthoracic 13. Voigt JU, Lindenmeier G. Exner B, et al. lncidence and characteristics of
second harmonic echo Doppler. Circulation 1999;99:77 1-778. segmenta! postsystolic longitudinal shortening in normal, acutely ischemie,
5. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, et al. Stress echocardiography and scarred myocardium. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:415-423.
expert consensus statement: European Association of Echocardiography 14. Katz WE , Gulati VK, Mahler CM, Gorcsan J 3rd. Quantitative evaluation
(EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr 2008 ;9:415- of the segmenta! left ventricula r response to dobutamine stress by tissue
437. Doppler echocardiography. Am J Cardiol 1997;79: 1036-1042.
6. Derumeaux G, Ovize M, Loufoua J, et al. Doppler tissue imaging quantitates 15. Mădler CF, Payne N, Wilkenshoff U, et al. on behalf of Myocardial
regional wali motion during myocardial ischemia and reperfusion. Circulation Doppler in Stress Echocardiography (MYDISE) Study lnvestigators.
1998, 97:1970-1977. Non-invasive diagnosis of coronary artery disease by quantitative stress
7. Bach OS , Armstrong WF. Donovan CL. et al. Quantitative Doppler tissue echocardiog raph y: optimal diagnostic models using off-line tissue Doppler
imaging for assessment of regional myocardial velocities during transient in the MYDISE study. Eur Heart J 2003;24: 1584-1594.
ischemia and reperfusion. Am Heart J 1996,132:721-725. 16. Fraser AG, Payne N, Mădler CF, et al. Feasibility and reproducibility of off-
8. Dokainish H, Abbey H, Gin K, et al. Usefulness of tissue Doppler imaging in line tissue Doppler measurement of regional myocardial function during
the diagnosis and prognosis of acute right ventricul ar infarction with inferior dobutamine stress echocardiog raphy. Eur J Echocardiogr 2003;4:43-53.
wali acute left ventricu lar infarction. Am J Cardiol2005;95:1039-1042. 17. Bountioukos M, Schinkel A, Bax J, et al. Pulsed-wave tissue Doppler
9. Smiseth OA, Stoylen A, lhlen H. Tissue Doppler imaging for the diagnosis quantification of systolic and diastolic function of viable and nonviable
of coronary artery disease. Curr Opin Cardiol 2004;19:421-429. myocardium in patients with ischemie cardiomyopathy. Am Heart J
2004; 148:1079-1084.
1O. Kowalski M, Herregods MC, Herbots L, et al. The feasibility of ultrasonic

147
Ecocardiografia Doppler

148
9.1 STENOZELE VALVULARE: ASPECTE GENERALE

9.2 STENOZA MITRALĂ

9.3 STENOZA AORTICĂ

9.4 STENOZA TRICUSPIDIANĂ

9.5 STENOZA PULMONARĂ

9.6 REGURGITĂRILE VALVULARE: ASPECTE GENERALE

9. 7 REGURGITAREA MITRALĂ

9.8 REGURGITAREA AORTICĂ

9.9 REGURGITAREA TRICUSPIDIANĂ

9.10 REGURGITAREA PULMONARĂ

149
Ecocardiografia Doppler

150
Ecocardiografia Doppler reprezintă principala metodă pentru mecanismului stenozei valvulare . Indirect se poate aprecia
evaluarea leziunilor valvulare, 1 în scop diagnostic, pentru prezenţa sau absenţa calcificărilor valvulare, gradul de
evaluarea severităţii şi a prognosticului, urmărirea evoluţiei, deschidere a cuspelor, impactul asupra cavităţilor cardiace, iar
stabilirea momentului operator optim şi a tipului de intervenţie. în cazul stenozei mitrale mai ales, se poate folosi măsurarea
planimetrică a ariei valvulare mitra le. Examinarea Doppler este
În cazul pacienţilor cu leziuni valvulare cateterismul cardiac esenţială pentru stabilirea gradului de severitate a stenozei.
este în prezent indicat doar în cazuri foarte rare, când există
discrepanţe între prezentarea clinică şi datele ecocardiografice Cunoaşterea profilului de curgere a sângelui pre- şi
sau dacă ecocardiografia este nediagnostică. transstenotic este important pentru înţelegerea metodelor
de cuantificare Doppler a stenozelor valvulare .
Evaluarea pacienţilor cu leziuni valvulare necesită integrarea
tuturor informaţiilor obţinute din examinarea bidimensională şi
Doppler şi interpretarea datelor în context clinic. PROFILUL DE CURGERE ÎN STENOZELE
Un singur parametru ecocardiografic nu este suficient VALVULARE
pentru stabilirea severităţii leziunii valvulare!
Profilul de curgere prestenotic este de regulă plat, laminar,
Stenozele valvulare reprezintă îngustarea orificiului valvular ca cu o zonă mică de accelerare situată în imediata proximitate
urmare a unor Iezi uni congenitale, inflamatorii sau degenerative a valvei, la intrarea în orificiul stenotic. Acest profil de curgere
şi se caracterizează prin apariţia unui obstacol la golirea uneia
este însă influenţat de gradul de accelerare a fluxului, de
dintre cavităţile cordului. geometria orificiului stenotic şi a cavităţii situată proxima!
de obstacol, ceea ce face ca el să difere în cazul stenozelor
Consecinţa directă a prezenţei stenozei valvulare este valvelor atrioventriculare faţă de cele ventriculoarteriale.
reprezentată de răspunsul cavităţilor cardiace supuse creşterii
cronice de presiune, hipertrofia ventriculară în stenozele În cazul stenozei aortice, tractul de ejecţie al ventriculului
valvelor ventriculoarteriale şi dilatarea atrială în stenozele stâng se îngustează progresiv către valva aortică iar sistola
valvelor atrioventriculare. În cazul stenozei mitrale patul ventriculului stâng produce o accelerare a fluxului prestenotic,
contribuind la apariţia unui profil de curgere plat, cu velocităţi de
vascular pulmonar reacţionează de asemenea la creşterea
cronică de presiune, cu apariţia hipertensiunii pulmonare.
curgere relativ egale pe toată suprafaţa de secţiune a tractului,
proxima! de valva aortică modificată (Fig. 1A). 4 Imediat înainte
La majoritatea pacienţilor cu stenoză aortică sau mitrală de intrarea în orificiul stenotic velocitatea creşte şi se formează
ecocardiografia Doppler oferă toate datele hemodinamice o zonă de convergenţă de mici dimensiuni pe faţa ventriculară
necesare în evaluarea preoperatorie. 2 ·3 a cuspelor aortice. Zona de convergenţă a fluxului prestenotic
poate fi mai mare în cazul stenozei aortice congenitale cu valve
Evaluarea ecocardiografică completă a unei stenoze valvulare pliabile, cu deschidere în dom.
cuprinde: 4
Profilul de curgere prestenotică în cazul stenozei mitrale
- vizualizarea valvei pentru precizarea mecanismului stenozei
sau tricuspidiene este diferit. Curgerea transvalvulară
- aprecierea severităţii stenozei prin planimetrie şi examen artioventriculară se realizează în mod normal în cea mai mare
Doppler parte a diastolei conform unui gradient presional pasiv, gradient
- evaluarea leziunilor valvulare asociate care în cazul existenţei unei stenoze valvulare trebuie să
- evaluarea consecinţelor stenozei valvulare (răspunsul cavi- asigure umplerea ventriculară printr-un orificiu valvular îngust.
tăţilor cardiace şi al patului vascular pulmonar). Accelerarea fluxului se produce în atriu pe o zonă mare înainte
de orificiul stenotic, profilul fluxului proxima! de obstacol fiind
Ecocardiografia bidimensională oferă date despre structura hemieliptic, diferit de cel plat întâlnit în stenoza aortică (Fig. 1
şimobilitatea valvei, fiind utilă pentru stabilirea etiologiei şi şi 2).

151
Ecocardiografia Doppler

Figura 1. Ilustrarea profilului de curgere în stenoza aortică . A. Ilustrare schematică - profilul de curgere în tractul de ejecţie al ventriculului stâng este relativ plat,
cu zonă mică de accelerare adiacentă valvei, imediat înainte de orificiul valvular stenotic. in orificiul stenotic velocitatea creşte , fiuxul este laminar, cu zona cea mai
îngustă a fluxului imediat distal de orificiul stenotic, la nivelul venei contracta (VC) . Distal de obstacol, în aorta ascendentă fiuxul este turbulent (modificată după [4]).
B. Ecocardiografie transtoracică, examen Doppler color din secţiune parasternală ax lung în cazul unui pacient cu stenoză aortică strânsă cu valve aortice calcificate.
in practică se vizualizează bine în sistolă turbulenţa ce începe imediat după valva aortică , primul semn Doppler al prezenţei stenozei valvulare .

Importanţa acestor profiluri diferite de curgere se reflectă în Lungimea jetului transstenotic este variabilă în funcţie de
practică în modul în care se calculează de regulă volumul geometria orificiului valvular stenozat şi de regulă jetul este
bătaie proxima! de orificiul stenotic pe baza ariei de secţiune foarte scurt în cazul stenozei aortice cu valve îngroşate,
a jetului şi a velocităţii medii a fluxului, util pentru apl icarea calcificate şi mai lung în cazul unei stenoze aortice sau
ecuaţiei de continuitate (în cazul profilului plat al fluxului pulmonare congenitale sau în cazul unei stenoze mitrale
proxima! de o stenoză aortică) şi pentru folosirea metodei PISA reumatismale .4
(ce utilizează zona de convergenţă proximală a fluxului în cazul
stenozei mitrale). Distal de orifici ul valvular stenotic există o zonă de
dezorganizare a curgerii, cu direcţii şi velocităţi de curgere
Fluxul prin orificiul stenotic este un flux laminar, cu velocitate diferite, distanţa pe care se propagă această turbulenţă fiind
crescută , maximă la nivelul venei contracta- zona cu cea mai variabilă în funcţie de severitatea stenozei. Apariţia turbulenţei
mică arie de secţiune a jetului, imediat distal de orificiul stenotic distal de stenoză este primul semn al existenţei unei stenoze
(Fig . 1). Aria jetului la nivelul venei contracta reprezintă aria valvulare la examinarea Doppler color, ajutând în practică la
efectivă a stenozei valvulare care este întotdeauna mai mică stabilirea sediului obstacolului.
decât aria anatomică a stenozei, diferenţa dintre cele două
depinzând de geometria orificiului şi de numărul Reynolds
(care include variabile ce caracterizează proprietăţile fizice ale
sângelui).

Figura 2. Ilustrarea profilului de curgere în stenoza mitrală. A. Ilustrare schematică- accelerarea fiuxului se produce în atriul stâng proxima! de stenoză, cu formare
de straturi concentrice de izovelocitate, hemieliptice, cu velocităţi care cresc progresiv spre orificiul stenotic. Lungimea jetului transstenotic este de regulă mai mare
în cazul stenozei mitrale decât în cazul stenozei aortice (modificată după [4]). B. Ecocardiografie transtoracică examen Doppler color din secţiune apicală 4 camere
în cazul unui pacient cu stenoză mitrală strânsă reumatismală. Se vi zualizează bine în diastolă zona de convergenţă a fluxului proxima! de stenoză şi turbulenţa ce
începe după valva mitrală.

152
Stenoze valvulare

EVALUAREA DOPPLER A SEVERITĂ TII Dacă în schimb velocitatea prestenotică este de 0,8 m/s
' folosind ecuaţia "extinsă", gradientul transvalvular este de 4 x
STENOZELOR VALVULARE (1 0,24-0,64) = 38,4 mmHg, cu doar 1,6 mmHg mai mic decât
cel obţinut folosind ecuaţia simplificată.
ESTIMAREA GRAD I E N ŢILOR TRANSVALVULARI
La pacienţii cu stenoză mitrală, în cazul în care velocităţile
Consecinţa imediată a prezenţei stenozei , atât în cazul steno- transvalvulare sunt relativ mici, ecuaţia Bernoulli simplificată
zelor valvelor atrioventriculare cât şi în cazul stenozelor valvelor tinde de asemenea să supraestimeze gradientul real în
ventriculoarteriale, este reprezentată de creşterea presiunii condiţiile în care diferenţa dintre v 2 şi V 1 este mică.
proxima! de obstacol cu creşterea gradientului de presiune
transvalvular şi creşterea velocităţii fluxului transstenotic. Aceste consideraţii teoretice trebuie avute în vedere în
special la pacienţii cu stenoză aortică şi accelerare a
Astfel, măsurarea velocităţii maxime transstenotice şi estimarea fluxului prestenotic în contextul unei hipertrofii a septului
Doppler a gradienţilor transvalvulari (maxim şi mediu) sunt utile interventricular, ecuaţia Bernoulli simplificată putând
pentru evaluarea severităţii stenozei. conduce la supraestimarea gradientului transvalvular.

Pentru măsurarea velocităţii maxime se foloseşte examenul Ecuaţia Bernoulli simplificată permite la majoritatea pacienţilor
Doppler continuu, deoarece velocitatea depăşeşte în estimarea cu acurateţe a gradienţilor transvalvulari. Gradientul
majoritatea cazurilor 1 ,5 m/s. Examenul Doppler pulsat poate fi maxim se calculează pe baza velocităţii maxime, iar gradientul
util în anumite cazuri pentru stabilirea sediului obstacolului (de mediu se calculează automat de către soft-ul ecografului, ca
exemplu la pacienţii cu stenoze ale valvelor ventriculoarteriale medie a gradienţilor instantanei de presiune înregistraţi pe toată
care asociază obstacol subvalvular). durata anvelopei Doppler, după trasarea conturului acesteia.

Estimarea gradienţilor transvalvulari se face folosind ecuaţia Gradientul mediu este o măsură mai bună a severităţii unei
Bernoulli, care se bazează pe principiul conservării energiei: stenoze valvu lare comparativ cu gradientul maxim instantaneu,
întrucât el ex primă diferenţa de presiune pe toată durata
b.P =% p (v/-v/) + p f(dv/dt) dx + R(v), sistolei - în cazul valvelor ventriculoarteriale sau diastolei -
în cazul valvelor atrioventriculare. Gradientul mediu este un
unde .b.P este gradientul de presiune transvalvular, p este
parametru obligatoriu de menţionat în buletinul ecocardiografic
densitatea sângelui , v2 este velocitatea intrastenotică , v1
al pacienţilor cu stenoze valvulare .
este velocitatea proxima! de stenoză, (dv/dt)dx este variaţia
în timp a velocităţii în funcţie de distanţă de-a lungul fluxului Există mai multe limite ale esti mării prin ecocardiografie Doppler
transvalvular (exprimând accelerarea locală a fluxului), iar R(v) a gradienţilor transvalvulari (subestimâie prin lipsa unei alin ieri
este rezistenţa vâscoasă (expresie a pierderilor de energie corecte, discrepanţe între gradienţii estimaţi prin Doppler şi
datorate vâscozităţii sângelui). 4 cei măsuraţi prin cateterism cardiac, influenţa fenomenului de
recuperare a presiunii) care vor fi discutate separat în cadrul
Această ecuaţie a fost pentru prima dată aplicată în evaluarea
Capitolelor Stenoza aortică şi Stenoza mitrală.
Doppler a stenozei mitrale de către Holen în 1976 şi a stenozei
aortice de către Liv Hatle în 1979. Este foarte important de menţionat faptul că gradienţii de
presiune transvalvulari depind nu numai de severitatea
Eliminând ultimii doi termeni ai ecuaţiei - care ţin de pierderile
stenozei , ci şi de debitul transvalvular. Velocitatea maximă
de energie prin accelerarea locală a fluxului şi cele datorate
şi gradienţii transvalvu lari cresc odată cu creşterea fluxulu i
vâscozităţii- şi înlocuind în formulă valoarea densităţii sângelui,
transvalvular şi scad în condiţii de debit transvalvular scăzut,
ecuaţia Bernoulli devine:
chiar în condiţiile unei arii valvulare fixe .
b.P = 4 (v/-V/)
Condiţiile hemodinamice trebuie luate întotdeauna în

Dacă velocitatea proxima! de obstacol (v 1 ) este <1 m/s, ridicarea considerare, ele influenţează velocităţile şi gradienţii
la pătrat îi reduce valoarea (de exemplu v 1 =0,7 m/s; V/ = presionali transvalvulari.
0,49). Acest lucru face ca în practica clinică această velocitate Ritmurile neregulate, tahicardice fac dificilă evaluarea
proximală să fie ignorată, ecuaţia Bernoulli simplificată Doppler a stenozelor valvulare.
devenind :
EVALUAREA PRIN ECOCARDIOG RAFI E DOPPLER A
b.P= 4 v/ ARII LOR VALVULARE
Cu cât diferenţa dintre velocitatea maximă transvalvulară Evaluarea ariilor valvulare are la bază legea conservării masei
şi velocitatea proxima! de obstacol este mai mică, cu atât care afirmă că într-un sistem închis masa este constantă .
eroarea pe care o introducem folosind ecuaţia Be