PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de la exacerbación asmática

J. Fernández Francés* y E. Fernández Martín
Servicio de Neumología. IDC Salud Hospital Sur. Alcorcón. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Exacerbación asmática
- Pico de flujo espiratorio
- Betaagonistas de acción
corta
- Corticoides sistémicos
La exacerbación asmática se define como un episodio de empeoramiento de la situación basal del pa-
ciente que requiere un cambio en el tratamiento. El paso inicial debe ser la evaluación de la gravedad en
base a parámetros objetivos. El tratamiento dependerá de la gravedad. Los fármacos empleados en las
exacerbaciones son fundamentalmente los beta2 agonistas de acción corta, anticolinérgicos de acción
corta, ambos por vía inhalada y en dosis altas, junto con corticoides sistémicos. Las crisis más graves de-
ben permanecer en una unidad con vigilancia estrecha para poder actuar con rapidez en caso de dete-
rioro ventilatorio.

Keywords:
- Asthmatic exacerbation
- Peak expiratory flow
- Short-acting beta2 agonists
- Systemic corticosteroids
Abstract
Therapeutic protocol for asthmatic exacerbation
An asthmatic exacerbation is defined as an episode when the patient’s baseline situation worsens that
requires a change of treatment. The initial step is to evaluate the severity based on objective parameters.
Treatment will depend on severity. The drugs used for these exacerbations are essentially the short-
acting beta2 agonists, short-acting anticholinergics, both of which are inhaled and at high doses, together
with systemic corticosteroids. More severe episodes will require admission to a unit where the patient
can be strictly monitored and rapid action taken in the event of ventilatory deterioration.

Introducción ción y la respuesta al tratamiento es más lenta; las segundas

se deben a alérgenos, fármacos (antiinflamatorios no esteroi-
deos o bloqueadores betaadrenérgicos), alimentos (por aler-
Las exacerbaciones o crisis asmáticas se definen como episo-
gia alimentaria) o estrés emocional; el mecanismo funda-
dios de empeoramiento de la situación basal del paciente que
mental es la broncoconstricción y, aunque tienen una mayor
requieren modificaciones en el tratamiento1,2. También po-
gravedad inicial, la respuesta al tratamiento es más rápida
drían identificarse por un incremento de la dosis del trata-
(fig. 1).
miento de mantenimiento durante al menos 3 días.
Según la rapidez de instauración se describen dos tipos:
las de instauración lenta, por lo común días o semanas, y las
de instauración rápida, en menos de 3 horas, cuyas causas,
Valoración de la gravedad
patogenia y pronóstico difieren. Las primeras, las más fre-
El primer paso es la valoración de la gravedad de la exacer-
cuentes, son debidas a infecciones respiratorias altas o a un
bación. En la tabla 1 se ven los distintos tipos de crisis según
mal control de la enfermedad por incumplimiento terapéuti-
la gravedad.
co; el mecanismo fundamental del deterioro es la inflama-

Tratamiento
*Correspondencia
Correo electrónico: Jjff06@gmail.com Dependerá de la gravedad de la crisis.

Medicine. 2018;12(63):3729-32 3729

 Asma

Evaluación inicial de la gravedad

Evaluación 1

Crisis leve Crisis moderada/grave Parada cardiorrespiratoria

PEF/FEV1 > 70% PEF/FEV1 < 70% inminente

Salbutamol 2-4 inh Oxigenoterapia si SpO2 < 92% Oxigenoterapia para mantener SpO2 > 92%
cada 20 min Salbutamol + ipratropio 4 inh cada 10 min Salbutamol + ipratropio 6 inh cada 2-5 min
Tratamiento 1

Hidrocortisona 200 mg Hidrocortisona 200 mg iv

o prednisona 40 mg vo Considerar VMNI/IOT y ventilación
mecánica
Fluticasona 250 mcg 2 inh cada 20 min o
budesonida 200 mcg 4 inh cada 20 min
(si mala respuesta)
Ingreso en UCI

Evaluación dinámica de la respuesta al tratamiento: clínica, PEF/FEV1, SpO2

Evaluación 2

Buena respuesta (1-3 horas) Mala respuesta (1-3 horas)

PEF > 60%, SpO2 > 92% PF/FEV1 < 40%, SpO2 < 92%
Asintomático Sintomático

Alta Ingreso
Tratamiento 2
Ingreso/alta

Prednisona 40 mg/día 7-10 días
Corticoides inhalados + LABA
Instrucciones de tratamiento por escrito
Cita para control en máximo una semana
Oxigenoterapia para mantener SpO2 > 92%
Salbutamol 2,5/ipratropio 0,5 mg neb. cada 4/6 h
Hidrocortisona 200 mg iv cada 6 h o
prednisona 40 mg vo cada 12/24 horas
Considerar Mg iv

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Valoración y tratamiento de la exacerbación asmática.

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; Inh: inhalaciones; IOT: intubación orotraqueal; IV: intravenoso; LABA: beta2 agonistas de acción larga; Neb: nebulizado; PEF: pico de
flujo espiratorio; SpO2: saturación periférica de oxígeno (pulsioximetría); UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VMNI: ventilación mecánica no invasiva; VO: vía oral.

TABLA 1
Clasificación de las crisis asmáticas según su gravedad

Leve Moderada Grave Riesgo vital

Habla Párrafos completos Frases completas Palabras
Frecuencia respiratoria < 20 20-30 > 30
Frecuencia cardíaca 60-100 100-120 > 120 Bradicardia
Uso de musculatura accesoria No Sí Sí Respiración paradójica
PEF > 70% 50-70% < 50%
Nivel de consciencia Normal Normal Normal Disminuido
Pulso paradójico No 10-25 mm Hg > 25 mm Hg Ausente
SpO2 < 95% 90-95% < 90%
pO2 60-80 mm Hg < 60 mm Hg
pCO2 < 40 mm Hg > 40 mm Hg
PEF: pico de flujo espiratorio.

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 PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
Crisis leve
El tratamiento de la crisis leve se basa en la administración
de beta2 agonistas de acción corta (short-actig beta2 agonist
–SABA–) en dosis altas: salbutamol, 200-400 mcg (2-4 inha-
laciones) cada 20 minutos la primera hora, posteriormente
cada 3-4 horas hasta la resolución del cuadro.
Los corticoides sistémicos aceleran la recuperación y
previenen las recaídas3. Salvo en las crisis más leves, se deben
administrar de forma precoz, especialmente en pacientes
bajo tratamiento esteroideo previo, falta de respuesta a trata-
miento con SABA o historia de exacerbaciones tratadas con
esteroides. Se emplea prednisona o equivalente en dosis de
0,5-1 mg/kg/día durante 5 a 10 días; no es necesario reducir
la dosis de forma paulatina.
Crisis moderada-grave
El tratamiento se basa en la administración concomitante de
SABA junto con anticolinérgicos de acción corta por vía in-
halada. Pueden administrarse mediante cartucho presurizado
o, lo que es más común, mediante nebulización; en este caso
las dosis de salbutamol son 2,5-5 mg con la posología indica-
da en las crisis leves y las de bromuro de ipratropio 250-
500 mcg cada 6-8 horas. Este tratamiento se debe acompañar
de corticoides sistémicos. La vía distinta de la inhalada no
aporta beneficios y sí aumenta la toxicidad, y debe reservarse
para pacientes en ventilación mecánica o que no responden
a terapia inhalada.
En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, la pri-
mera medida será la administración de oxígeno mediante
cánulas nasales o, preferiblemente, mascarillas de efecto Ven-
turi con el objetivo de alcanzar una saturación de O2 del 95%
o superior. En pacientes más graves o con bajo nivel de cons-
ciencia se debe ser más cauteloso con la oxigenoterapia, en
cuyo caso el objetivo debe ser una saturación del 92-95% y
siempre mediante mascarilla de efecto Venturi, dada la ma-
yor probabilidad de que estos enfermos presenten hipercap-
nia que puede empeorar con el empleo de altas concentra-
ciones de oxígeno.
El empleo de corticoides inhalados en dosis altas de for-
ma precoz reduce la probabilidad de ingreso hospitalario,
pero no evita el uso de corticoides sistémicos, por lo que
deben administrarse de forma conjunta4.
Las teofilinas no se deben emplear en el tratamiento de
las crisis por su menor eficacia y mayor toxicidad comparadas
con los broncodilatadores inhalados5.
El sulfato de magnesio, dosis única de 2 g por vía intra-
venosa, no se debe utilizar de forma rutinaria, pero es útil en
pacientes con obstrucción muy grave al flujo aéreo (volumen
espiratorio forzado en el primer segundo –FEV1– 25-30%
del valor teórico) o con hipoxemia persistente bajo trata-
miento convencional6.
Los antagonistas de receptores de leucotrienos y los an-
tibióticos no están indicados en el tratamiento de la exacer-
bación asmática.
En caso de insuficiencia respiratoria refractaria o de exa-
cerbación muy grave a pesar del tratamiento, en especial pa-
cientes con bajo nivel de consciencia, existe la posibilidad de
utilizar la ventilación mecánica no invasiva o remitir al pa-
ciente a la Unidad de Cuidados Intensivos para intubación
orotraqueal y ventilación mecánica. La evidencia con la pri-
mera es escasa en el tratamiento de la crisis asmática, por lo
que no es posible hacer recomendaciones precisas acerca de
su indicación.
Criterios de ingreso
o alta hospitalaria
La decisión de ingreso hospitalario se debe tomar en las 3
primeras horas de tratamiento de la crisis, pues más allá de
este tiempo es improbable que se produzca broncodilatación
significativa. Los pacientes que tras un tratamiento correcto
permanezcan sintomáticos, con insuficiencia respiratoria o
muestren una alteración significativa de la función pulmonar
(FEV1 o pico de flujo espiratorio –PEF– menores del 40%
de su teórico) deben ser hospitalizados.
Los pacientes con buena respuesta al tratamiento, defini-
da como ausencia de síntomas o síntomas menores, ausencia
de insuficiencia respiratoria y FEV1 o PEF mayor del 60%
pueden ser dados de alta, asegurándose de que pueden tomar
la medicación en domicilio, con cita para seguimiento precoz
y con ajuste de la medicación controladora tras la exacerba-
ción.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
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