KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama lengkap : Syarifah Nabila
Jenis kelamin : perempuan
Tempat tgl. Lahir :
Pekerjaan : mahasiswi
Alamat : desa melati
No Telpon :-

2. Keluhan Pasien
1. Keluhan Utama : pada gigi geraham besar pertama rahang atas sebelah kiri
sering terasa ngilu apabila meminum –minuman yang panas
2. Keluhan tambahan : pada gig geraham besar kedua sebelah kiri rahang bawah
,ketika mengunyah makanan yang agak keras akan terasa sakit

3. Riwayat Kesehatan Umum :

Materi Wawancara Ya Tidak

Pasien merasa dalam keadaan sehat 
selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami 
penyakit serius, menjalani operasi dan atau dirawat inap di rumah
sakit?
Kalau YA... sebutkan nama penyakit :.............................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah 
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut:
- Makan....................... 
- Obat-obatan................... 
- Obat yang di suntik (obat bius)................... 
 - Cuaca dan lain-lain....................
Pasien sedang dalam masa perawatan /mengkonsumsi obat yang
diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi

4. Riwayat Kesehatan Gigi :

Materi wawancara Ya Tidak
1. Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya 
2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman 
perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan
cemas/takut untuk diperiksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan 
gigi dan mulut yang baik dan benar
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari 
setelah makan pagi dan sebelum tidur malam
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan 
cermat
6. Pasien mengurangi makanan yang masis dan lengket 
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran 
yang berserat
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh atau kopi 
- Minum minuman yang beralkohol 
- Minum minuman yang bersoda 
- Merokok 
- Mengunyah satu sisi 
- Mengunyah sirih/tembakau 
- Menggigit-gigit benda keras 

5. Pemeriksaan Extra oral

a. Muka : Simetris / tidak simetris
 b. Kelenjar limpe : Kanan
Teraba / Tidak teraba
Keras / Lunak
Sakit / Tidak sakit

Kiri
Teraba / Tidak teraba
Keras / Lunak
Sakit / Tidak sakit

6. Pemeriksaan Intra Oral / Pemeriksaan Gigi geligi

a. Index pengalaman karies
def-t : DMF-T :
d= D =
e= M=
e= F =
def-t= DMF-T =

b. Index Kebersihan Mulut

Gig index untuk pemeriksaan OHI-S :

Debris Index

Kalkulus Index
 Skor OHI-S = DI + CI
= +
=

Kriteria OHI-S :

c. Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)

 Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobiliti Data/masalah

2.6 Adanya linu - - - - Kmd dengan

lubang gigi keluhan linu
yang
mengenai
dentin bagian
oklusal denga
keluhan linu
3.7 Adanya - - - - - Kpl dengan
lubang yang tidak adanya
sudah keluhan
mencapai
pulpa
1.1 Adanya - - - - - Kme dengan
karies yang tidak adanya
mengenai keluhan
email

d. Pemeriksaan mukosa mulut

1. Lidah : Normal
2. Pipi : Normal
3. Bibir : Normal
4. Palatum : Normal
5. Gusi : Abnormal
6. Kelainan yang ditemukan: Normal

Gigigig gigi lokasi kosistensi Bentuk papil bentuk margin

Warna Data/
 masalah
Buubbbukal palatal Labial lingual kenyal
lunalulunak runcing bulat normalAbnormal

e. Kelainan /anomali gigi

1. Bentuk : Normal
2. Jumlah : Normal
3. Ukuran : Normal
4. Posisi : Normal
5. Warna : Normal
 f. Informed Consent :
Yang bertanda tanda tangan di bawah ini :
Saya, pasien :
Nama : syarifah nabila
Umur : 21tahun
Alamat :

Orang tua/ wali pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan
dilaksanakan terhadap saya/ anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah
kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan
perawatan dimaksud.

Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang ditunjuk untuk
melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang
sudah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
 Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat
sampingan dari tindakan tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Banda Aceh, 2019-07-27

Yang menyatakan Orang tua/ Wali Pasien Saksi

Pasien

( ) ( ) ( )

Pernyataan pelaksanaan perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan
akibat yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang
tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak sadar/gangguan mental.

Banda Aceh, 2019-07-28

Yang menyatakan

Operator (perawat gigi / Mahasiswa)

 ( )

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN GIGI

DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB
2.6 KMD DENGAN keluhan Sehubungan 1. Pengetahuan tentang kes gilut kurang.
linu dengan 2. Pola makan yang mngandung
kariogenik.
3. Penumpukan plak/kalkulus
4. Akibat tidak dirawatnya karies
mencapai email
5. Factor mekanik cara menyikat gigi
yang salah
3.7 Kpl dengan keluhan Sehubungan 1.Pengetahuan tentang kes gilut kurang.
dengan 2.Pola makan yang mngandung
kariogenik.
3.Penumpukan plak/kalkulus
4.Karies pulpa yang tidak di rawat.

1.1 Kme dengan tidak Sehubungan 1. Pengetahuan tentang kes gilut kurang.
adanya keluhan dengan 2. Pola makan yang mngandung
kariogenik.
3. Penumpukan plak/kalkulus
4. Akibat tidak dirawatnya karies
mencapai email
5. Factor mekanik cara menyikat gigi
yang salah
 C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. RENCANA INTERVENSI
TINDAKAN KLINIS KONSELING KLINIS INSTRUKSI PERAWATAN GIGI DI
RUMAH
akan dilakukan Memberikan penyuluhan 1. Intruksi sikat gigi yang baik dan
penambalan pada satu tentang Bahayanya karies dan benar
bidang gigi 2.6 cara perawatannya 2. Intruksi pola makan yang tidak
kariogenik
3. Konsultasi 6 bulan sekali kedokter
gigi
akan dilakukan rujukan Memberikan penyuluhan 1. Intruksi sikat gigi yang baik dan
(perawatan saluran akar tentang Bahayanya karies dan benar
) pada satu bidang gigi cara perawatannya 2. Intruksi pola makan yang tidak
3.7 kariogenik
3. Konsultasi 6 bulan sekali kedokter
gigi
akan dilakukan Memberikan penyuluhan 1. Intruksi sikat gigi yang baik dan
penambalan pada satu tentang Bahayanya karies dan benar
bidang gigi 1.1 cara perawatannya 2. Intruksi pola makan yang tidak
kariogenik
3. Konsultasi 6 bulan sekali kedokter
gigi

2. TUJUAN PERAWATAN DAN KARTU PERAWATAN

TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN
dilakukan penambalan Diperiksa ulang setelah Kunjungan I tanggal 12
pada gigi 2.6 perawatan Agustus 2019
dilakukan rujukan ( Diperiksa ulang setelah Kunjungan II tanggal 18
perawatan saluran akar ) perawatan Agustus 2019
dilakukan penambalan Diperiksa ulang setelah Kunjungan III tanggal 22
 pada gigi 1.1 perawatan Agustus 2019

D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI

KUNJUNGAN KE PERAWATAN PENYULUHAN/ HASIL EVALUASI
: KLINIS KONSELING/
INSTRUKSI
Kunjungan I Penambalan untuk Penyuluhan tentang  Adanya tambalan
tanggal 12 Agustus gigi 2.6 karies yang baik
2019  Gigi dapat berfungsi
kembali
 Kembalinya bentuk
anatomi gigi
Kunjungan II Rujukan untuk gigi Penyuluhan tentang Gigi kembali seperti
tanggal 18 Agustus 3.7 karies anatomi semula dan
2019 dapat berfungsi kembali
Kunjungan III Penambalan untuk Penyuluhan tentang  Adanya tambalan
tanggal 22 Agustus gigi 1.1 karies yang baik
2019  Gigi dapat berfungsi
kembali
 Kembalinya bentuk
anatomi gigi